急诊科护理常规(2014年修订)

急诊科护理常规(2014年修订)（精选6篇）

急诊科护理常规(2014年修订) 第1篇

急诊科护理常规目录（2014年6月修订）

1.急诊一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2)2.一般创伤的救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(4)3.烧伤的救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(6)4.急腹症护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(7)5.休克护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(9)6.中暑救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(11)7.电击伤的救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(13)8.淹溺救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14)9.急性中毒救护„„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„(16)10.脑外伤救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(20)11.多发性创伤救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(23)12.化学灼伤急救护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„(28)13.高血压脑出血病人护理„„„„„„„„„„„„„„„„(29)14.呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„(31)15.急性心肌梗死护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„(33)16.急性心衰护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„(34)17.蛛网膜下腔出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„(36)18.上消化道出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„(37)

急诊科护理常规

一、急诊一般护理

急救护理是对急诊患者迅速、准确、有效的实施急诊护理措施,为患者进一步全面治疗赢得时间;同时也为患者的康复打下了基础,保证抢救的顺利进行,防止和减少并发症提高抢救成功率及降低死亡率,因此,具有极其重要的意义。

(一)预检分诊 1.原则

(1)预检分诊护士应有爱护伤员观念,态度和蔼,具有高度责任心和丰富临床经验。听到救护车铃声,立即出迎患者。

(2)预检分诊护士应熟悉急诊范围,对各种常见急诊症状有鉴别诊断的能力,迅速作出判断,按轻重缓急分科处置,对危重急诊患者必须护送到指定抢救地点,并立即通知有关医护人员进行抢救,做到先抢救后挂号。

(3)遇有成批伤员时,应立即通知有关科主任及医务处(科),组织抢救工作;对烈性传染病等按传染病报告制度及时汇报;涉及刑事、民事纠纷的伤员应向公安、保卫部门报告。

2.方法

看:患者的精神、神态、步态、表情、皮肤与面色。问:主要病史和接触史,症状和相关症状,听取患者主诉。查:根据不同病史查体温、脉搏、呼吸、瞳孔和必要的初步体格检查。

安排就诊:根据预检印象进行分科挂号,安排患者到有关科室就诊。

登记:内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、地址、就诊时间和初步诊断。

(二)急诊抢救室设置及管理要求

1.急救器械 按一般诊查室应有设备外,备有洗胃机、人工呼吸机、心电图、吸引器、胃肠减压器、人工气胸腹机、氧疗袋、气管插管用物、手术床、无影灯、紫外线灯、立灯等,有条件的医院可备有除颤器、心电监护、输液泵等急救设备。

2.急救治疗包 开胸包、气管切开包、静脉切开包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、中心静脉压测定、导尿包、外科扩创缝合包、各种引流管及敷料等,还需备有深、浅静脉置管包及各类注射器。

3.急救药品 应备有抗休克、强心、抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压、解毒、安定、镇静、止血、抗凝、抗惊厥、激素、调节水、电解质及酸碱平衡、降颅压等类的急救药品及外用药。

4.管理要求

(1)急诊抢救室为抢救危重患者的专用设施,不能作为他用。(2)一切抢救物品实行“四定”——定量供应、定点安置、定人管理、定期检查消毒及维修,各类器械要保证性能良好,呈备用状态。(3)药品、器械用后均需及时清理、消毒和补充,无菌物品需注明有效日期,过期应重新消毒。

(4)在抢救危重患者时护士应主动地观察病情、正确执行医嘱、协助留取标本俭查、维持秩序、加强患者的基础护理与心理护理,并做好 3

护理记录。在执行医师口头医嘱前护士要复述一遍,经核对无误后方可实施,同时把各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血空袋等用完后集中放在一起,便于查对与统计。

(二)急诊留观室护理常规

1.急诊留观室护士应当热情接待入室患者、办理入室手续、通知医师,妥善安排患者,并向患者及家属交代注意事项。

2.按各科护理常规,对患者实施基础护理、专科护理、心理护理严密观察病情、定期巡视患者,发现病情变化立即通知医师。并做好记录。

3.严格执行三查七对,及时正确执行医嘱,并记录执行时间(整理医嘱方法与病房相同)。

4.加强陪客管理,给患者一个安静的休养环境。对无家属陪伴的重症患者做到四到床边(送水、送药、送饭、送便器)。

5.按时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等,加强巡回及时更换补液。

6.做好消毒隔离(按卫生行政部门有关医院消毒管理办法实施细则)、防止交叉感染,保持室内外清洁、整齐、安静。

7.各种抢救仪器、器械、药品实施“四定”,呈备用状态。二、一般创伤的救护

(一)闭合性损伤的救护

应检查深部组织或脏器有无损伤。对皮下血肿,可压迫包扎,伤后数小时内不可热敷,24h后可以热敷;早期血肿也可穿刺抽吸后加压包扎,切忌切开引流,以防继发感染。

(二)开放性损伤的救护

1.擦伤 去掉擦伤表面异物,可用软刷刷洗后再用生理盐水冲洗,最后用1%氯己定(洗必泰)消毒液冲洗,表层涂以苯扎溴铵酊,必要时可采用暴露方法。

2.刺伤及穿通伤 去除异物及坏死组织,只作清创,不进行缝合。3.切割伤、撕裂伤及挫伤 根据污染程度、损伤种类、部位及伤后经历时间来决定清创,术后伤口缝合的适应证为伤后6h内可行一期缝合;被人或动物咬伤的伤口原则上不进行一期缝合。

4.伤口一期缝合处理的步骤 初步止血(一般压迫止血);剃毛和冲洗伤口(剃去伤口周围毛发,创口用无菌纱布以肥皂和生理盐水洗刷和冲洗);暴露创面,常规消毒,局部麻醉,以无菌镊子去除异物,检查伤口深度、宽度及有无肌腱、血管或神经损伤;创面经氯己定(洗必泰)液消毒和冲洗后,用手术刀、剪刀或镊子将坏死组织、异物清除,修整创缘(面部、眼睑、口唇、手、指、阴茎等要尽量减少去除组织),缝合皮肤(缝合时不留死腔,皮缘应紧密对合,皮损缺损大时,可游离植皮或作皮瓣移植,缝合前对明显的出血点应结扎止血);无菌纱布包扎固定伤口,四肢创伤者,应抬高患肢以减轻肿胀和疼痛。

5.开放伤术后处理及拆线 若留置引流管(条)在术后24～48h内去掉。术后2～3d 检查伤口。拆线时间应根据愈合情况、全身状态及局部因素来确定,一般面部伤口在缝合后3～5d ,头皮、躯干、手指等伤口拆线时间为7 ～14d , 足趾伤口为10～14d。

6.抗生素和破伤风抗毒素的应用 常规破伤风抗毒素1500u(皮试阴性后)肌内注射。伤口污染严重、被人或动物咬伤和可疑有异物残留时,可用抗生素预防感染。

三、烧伤的救护

(一)急救处理

去除致伤因素、处理严重合并伤(症)、镇静止痛、保护创面、补充液体及迅速护送。

1.新鲜烧伤者,应立即使之离开火源并脱去衣服;若20%以下Ⅰ～Ⅱ度烧伤,可用自来水冷敷烧伤皮肤,口服含盐饮料等。

2.头面部烧伤者,应保持呼吸道通畅,疑有吸入性损伤或呼吸道烧伤时尽快行气管插管或环甲膜穿刺(切开)或气管切开术等。

3.烧伤面积大于20%者,应立即建立静脉通道、备血、留置导尿管。4.烧伤体表以干净大单或消毒敷料覆盖创面后护送。所有烧伤患者均常规注射破伤风抗毒素。

(二)严重程度的估计

1.烧伤面积的估计 大面积烧伤的汁算用新九分表,小面积烧伤可用手掌法计算(患者手指并拢,每手掌面积相当于体表面积的1%)。

2.烧伤深度的估计 一般采用三度四分法来估计,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度和深Ⅱ度)和Ⅲ 度烧伤。

3.烧伤严重程度的分类

轻度烧伤:总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤:总面积在11%～3o%或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。重度烧伤:总面积在31%～50%或Ⅲ 度烧伤面积在10%～20%、或面积虽不足30%但有下列情况之一者:全身病情较重或已有休克者;有复合伤、合并伤或化学中毒者;中重度吸人性烧伤。

特重烧伤:总面积在50%以上或Ⅲ 度烧伤在20 %以上者。

(二)休克的防治

1.液体疗法 按医嘱执行,一般补液量可用下式计算:烧伤后第一个24h补液总量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×100%±1000ml,总量中以2000ml为基础水分补充,其余的1/3用胶体液,2/3用晶体液。补液速度:伤后8h给总量的一半,另一半于伤后16h补给。

2.留置导尿,测定中心静脉压,根据患者尿量、血压、脉搏、脉压、末梢循环状态及中心挣脉压来调整输液量。

(四)烧伤局部创面清创处理

剃除毛发、肥皂水清洗创面周围的正常皮肤,用无菌生理盐水或消毒液冲洗创面,用棉花或纱布轻拭污垢或异物,切忌洗刷或擦洗。浅Ⅱ度完整水泡皮予以保留,已脱落或深度创面的水泡皮均予以清除。吸干创面后选用l%磺胺嘧啶银霜等抗感染药物涂于患处,酌情予以包扎或暴露。酸烧伤创面可用5%NaCO3溶液中和,碱烧伤不主张用中和剂,最好采用暴露疗法(酸、碱烧伤均应用大量清水冲洗创面,持续时间不少于半小时,石灰烧伤者除外)。

四、急腹症护理

【病情观察】

1.病情判断 详细询问病史,了解腹痛的部位、性质、程度、放射部位及饮食的关系;协助医生鉴别腹部以外脏器的病变或全身性病变可有急腹症样的表现,如急性心肌梗死、胸膜炎、大叶性肺炎、尿毒症等;无需手术的腹腔内脏器官病变也可有急腹症的表现,如急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症等;需要手术的腹腔内脏器官病变属非外科性疾病,有与外科急腹症相同的临床表现,如妇科的宫外孕破裂、7

卵巢囊肿扭转等。

2.观察要点

(1)观察疼痛部位与性质:患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度,如梗阻性绞痛发生时,患者坐卧不宁或满床翻滚,但有时对青年人、经产妇、严重毒血症患者等体检时,须注意压痛、反跳痛、腹肌紧张的范围、程度、变化及肠鸣音的改变,对呕吐、腹泻者应注意观察其量、颜色、性质、气味等。

(2)严密观察病情变化:定时测量体温、脉搏、血压、呼吸、尿量及观察其量、颜色、性质、气味。

【急救护理要点】

1.在未诊断前,对急腹症患者应禁食,禁水,禁热敷,禁灌肠或禁用泻药,禁用止痛剂。但应实施抗感染、抗休克、抗水、电解质和酸碱失衡、抗腹胀。

2.建立有效的静脉通道。保持输液通畅,以维持水、电解质平衡,纠正休克、脱水、酸中毒。

3.放置胃管和导尿管。对腹胀明显,胃肠穿孔等患者,应尽早放置胃管行胃肠减压;对休克、酸碱失衡等危重患者,应及时留置导尿。

4.正确采取标本送检。如血型鉴定及血型交叉试验、血液生化捡查、血常规等。

5.需紧急手术者,应做好术前准备,包括备皮、各种药物试验、术前用药、心理护理

五、休克护理

【病情观察】

1.病情判断 根据引起休克的原因及临床表现(面色苍白或紫绀、四肢厥冷、血压下降、尿量减少、意识改变等),协助医生快速作出诊断并采取相应的救护措施.2.观察重点

(1)密切观察意识变化,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。

(2)注意皮肤、面色及末梢循环,有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。

(3)观察血压、脉搏、尿量及体温的变化。(4)抽取血标本监测血液生化。(5)有条件者进行心肺监测。【急救护理要点】

1.备齐抢救药品(如强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等)及急救器材(如氧气、呼吸机、气管插管等)。

2.患者取头高脚高位(头和躯干抬高20°～3O° ,下肢抬高15°～2O°),注意保暖。

3.保持呼吸道通畅,及时吸痰、给氧,必要时人工呼吸、气管插管或切开。

4.保持良好静脉通道,调整滴速,及时备血。5.针刺人中、足三里、涌泉等穴位。6.各种休克护理要点(表1-9-1): 9

表1-9-1 各种休克护理要点

休克 护理要点

(外伤性)1.出血性休克 3.(非外伤性)1.出血性休克 3.心源性休克 1.立即静脉输液,首选平衡液,加压输入

2.立即行血型交叉试验,尽早快速输血

迅速确定出血原因后控制出血。若外出

血，可用压迫止血法;若内出血,尽快进行确定性手术止血,并做好术前准备

立即静脉输液

2.查血型,各血尽快补充失血量

尽快确定出血部位。必要时作内窥镜检查,并根据原因及症状对症处理,如宫外孕应立即手术,食管静脉曲张应放三腔管等

迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因

和程度

2.立即行心电图检查,分析原因并对症处理 3.给氧

4.药物疗法,利多卡因、洋地黄、多巴胺、肾上腺素等按医嘱静脉给药

5.心包填塞者应进行心包穿刺术或心包手术

感染性休克 1.收集血、尿、痰、脓、脑脊液等标本做检

查,明确感染源,并尽早去除感染灶 2.对不同感染者根据医嘱给予最佳抗生素 3.血压下降者,根据医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素或间羟胺类药物

4.控制体温,可用解热镇痛药或物理降温法 5.检查凝血系统,防止DIC及其合并症

过敏性休克 1.立即肌注肾上腺素lmg。观察呼吸道有

无水肿并及时处理,如给激素类药物、吸氧等

2.输液用生理盐水或林格溶液,并加用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素药物维持血压

3.减轻支气管痉挛,给氨茶碱 4.给抗组胺类药物

神经源性休克 1.立即输液给生理盐水或林格溶液

2.给多巴胺及去甲肾上腺素药物

六、中暑救护

【病情观察】

1.病史 详询发病现象,当时所在环境的温度、湿度及辐射程度,通风情况以及停留时间、劳动强度。有无慢性病,是否长期卧床或产褥期等。

2.体检 应测口温及肛温、脉搏、血压。注意神志,皮肤颜色、温 11

度、湿度,瞳孔大小及对光反应,心、肺及腹部情况,有无肌内抽搐及病理反射等。

3.按病情轻重可分为

(1)先兆中暑:头昏、胸闷、疲乏。

(2)轻症中暑:出汗、恶心、呕吐、脉搏增快。

(3)重症中暑:循环衰竭型:以眩晕昏倒、冷汗、血压偏低为主。痉挛型:四肢骨骼肌痛性痉挛伴有明显失水。日射病:剧烈头痛、头昏、呕吐甚至昏迷、惊厥。高热型:以高热(肛温40℃)、神志模糊、谵妄为主。上述四型可混合出现。

4.排除其他引起高热、昏迷的疾病,如脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢、脑卒中、中毒等。

【急救护理要点】

1.立即移至阴凉通风处。解开衣服,安静休息。

2.仅有先兆表现或轻型者可给予清凉含盐饮料,口服人丹、十滴水等。疑有循环衰竭者,酌情给予葡萄糖生理盐水静滴。

3.痉挛型者 口服含盐清凉饮料或静滴葡萄糖生理盐水,也可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10～20ml。

4.循环衰竭者 从速补液扩容,纠正循环衰竭。5.日射病者头部置冰袋或冷水湿敷。6.高热型者(1)迅速降温

1)物理降温:扇风、冷水、冰水或乙醇擦身,至皮肤发红,头、颈、腋下及腹股沟等处放置冰袋。亦可将患者除头部外浸在4℃水浴中,并 12

不断按摩四肢皮肤,如放置冰块、冰水、电扇、吹风、空调等。

2)药物降温:可与物理降温并用。氯丙嗪25mg加入生理盐水 250m l ,1～2h内静滴。若在2～3h内体温无下降趋势,可按上述剂量重复给药。每日总量不宜超过5mg/kg体重。滴注过程中应密切注意血压变化,若体温下降应酌情减缓滴入速度或停止滴注,并作相应的处理。

3)在降温过程中除注意血压、心律外,应每5～10min测肛温1次,肛温降至38℃左右时,立即擦干身体,裹以布巾,暂停降温。

(2)支持疗法及防治各种并发症

1)维持呼吸道通畅,必要时气管插管以保证供氧。

2)纠正失水、低血容量及电解质紊乱,一般最初4h给予葡萄糖生理盐水或葡萄糖液1000ml左右,有心肾功能不全者酌情减量。有代谢性酸中毒时，同时滴注碳酸氢钠。

3)若有循环衰竭者,属高排血量型者可予洋地黄、胰高血糖素及多巴酚丁胺。洋地黄量宜小,-般为常用量的1/2。低排血量型者可选用异丙肾上腺素或多巴胺等。α-肾上腺素能缩血管药影响散热,不宜选用。有条件时进行血液动力学监护。

4)疑有肾功能衰竭、脑水肿、DIC或继发感染时,应予相应处理。(3)周密护理,严密观察,以防复发。

七、电击伤救护

【病情观察】

1.病史 注意电源种类、电压、触电时间及当时情况,触电后的感觉和表现。

2.体检 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及心肺情况,有无紫绀、烧伤、骨折、关节脱位、电流进口的位置等。

3.心电图检查及监护。【急救护理要点】

1.立即切断电源或用木棍、竹竿等非导电体使患者迅速脱离电源。

2.神志清醒的轻症患者,应予卧床休息数日,并对心率、心律、呼吸、血压等变化作严密观察。

3.重度电击者,立即建立静脉通路,查电解质、血气分析、血糖、留置导尿,维持水、电解质和酸碱平衡,积极抗休克。

4.呼吸、心跳停止或微弱者,立即按心肺复苏要求进行抢救。有时需持续数小时,直至复苏成功或尸斑出现,不可轻易放弃。

5.若有电灼伤、软组织伤或骨折等应同时处理。

八、淹溺救护

【病情观察】

1.病史 注意淹溺情况,淡水与海水,持续时间,打捞经过。2.注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、外伤,口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞,并详细检查心、肺及腹部情况。

3.除检查血、尿等常规,并测定动脉血气、血清电解质及心电图、X线胸片等。

【急救护理要点】 1.尽快恢复有效通气功能

(1)将患者从水中救出后,立即撬开口腔、除去口、鼻内的泥沙和 14

污物(包括假牙),用手指包纱布将舌拉出口外,以防回缩堵塞呼吸道。

(2)若呼吸已停,先在保持气道通畅条件下,立刻进行冂对口人工呼吸,并尽快做气管插管,进行间断正压控制呼吸(IPPV)或呼吸末期正压呼吸(PEEP)。若心跳停止,则立即按复苏要求抢救。

(3)若尚有心跳、呼吸、但有明显呼吸道阻塞时,可先倒水。动作要敏捷,切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法:①救护者一腿跪地,另一腿屈膝,将溺水者腹部置于救护者屈膝的大腿上,将头部下垂,然后按压其背部,使呼吸道及消比道内的水倒排出来。② 抱住溺水者两腿,腹部放在急救者的肩部并快步走动。

(4)疑有颈椎外伤者,应立即固定颈部。

(5)一旦自主呼吸恢复,应使用面罩给氧(高浓度),必要时加压呼吸。

2.进一步处理

(1)根据患者的临床表现和动脉血气分析结果,决定呼吸道通气方式。如果无自主呼吸或在PaO2＜6.66kPa,应使用呼吸机进行呼吸末正压通气,使PaO2在短时间内升至正常或接近正常水平。

(2)出现严重代谢性酸中毒(pH＜7.2),先静脉注射5%碳酸氢钠120～150ml,待通气改善后,根据血气分析结果再决定用量。

(3)酌情补液及注意电解质及酸碱平衡,有条件进行血液动力学监护。

(4)放置胃管排除胃内容物,吞入大量水分时应予胃肠减压引流,以防止呕吐及呕吐物误吸或引起窒息。

(5)加强护理,严密观察。定时测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识 15

并记录;留置导尿并记录出、入量;应用抗生素以防治吸入性肺炎及其他感染。

(6)重视脑复苏,对昏迷者应限制入水量,并采取降温措施(体温保持30℃)。有脑水肿者给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注,可每4～6h 1次;地塞米松10～2Omg加入10%葡萄糖液中静脉滴注,每日1～2次。警惕脑水肿、肾功能衰竭及DIC的发生,并给予相应处理。

九、急性中毒救护

【病情观察】

1.病史 凡遇急性中毒者,不论其意识清楚与否,均应向陪送人员询问下列事项,并记入病史中。

(1)毒物种类和名称,进入剂量、途径及时间,出现中毒症状的时间.注意有无呕吐。

(2)中毒后的处理经过。是否及时脱离中毒环境;曾否采用催吐、洗胃措施,是否彻底;用过何种解毒剂。

(3)索取存留毒物,以各检验。请陪送员在患者衣袋或卧室中寻找可疑物品,以各鉴定,并询问现场情况:(4)了解患者旧有疾病及常用药物。

2.症状和体征 急性中毒毒物种类较多,症状和体征也各有不同,首先应注意下列各点,发现危急情况,立即采取相应急救措施,然后再作全身系统检查及特殊检查。

(1)神志(清楚、朦胧、谵妄或昏迷)及表情(如淡漠、痛苦、烦躁)。(2)衣物有无药渍,颜色及气味。

(3)皮肤、口唇的颜色(紫绀、樱桃红、苍白或灰白);口唇周围及 16

口腔内有无腐蚀痕迹,有无药渍及气味;皮肤有无皮炎、创伤、注射痕迹;体表温度、湿度、皮肤弹性及干燥脱水程度等。

(4)瞳孔大小及对光反应,结膜有无充血。(5)有无肌肉抽搐或痉挛。

(6)呼吸速率、节律、幅度、呼出气体有无特殊气味。肺部有无啰音。心率、心律、脉率、血压等。

(7)腹部有无压痛。

(8)呕吐物、排泄物的颜色,有无特殊气味等。

3.毒物鉴定 尽早收集血、尿、粪、呕吐物及第一次洗胃的洗出液和遗留的毒物进行送检作毒物鉴定。对可疑毒物作化学定性、定量分析。检验申请单宜注明可疑毒物种类。

4.检验 根据病情需要可作血碳氧血红蛋白测定、血液二氧化碳结合力测定、肝、肾功能检查、脑脊液检查、心电图检查、脑电图检查及血胆碱酯酶测定等。

5.严重程度的判断 判断急性中毒患者的严重程度,通常根据以下几点:(1)患者一般情况及神志状况。(2)毒物品种剂量和中毒时间。(3)有无严重内科并发症。

下列任何一种临床表现,均应看作危重的信号:①深度昏迷。② 高血压或血压偏低。③高热或体温过低。④ 呼吸功能衰竭。⑤ 肺水肿。⑥ 吸入性肺炎。⑦ 严重心律失常。⑧ 精神激动。⑨ 癫痫发作。⑩ 少尿或肾功能衰竭.17

【急救护理要点】 1.排除毒物

(1)吸入性中毒:应尽快使患者脱离中毒环境,呼吸新鲜空气,解开衣扣,保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道分泌物。纠正缺氧,必要时人工呼吸。

(2)接触性中毒:除去污染的衣物,迅速用大量清水洗净被污染的皮肤、毛发和指甲缝内毒物(不要热水,以免血管扩张,增加毒物吸收)。

(3)食入性中毒

1)催吐:神志清醒的口服毒物者,服毒时间在4～6h内,可嘱患者先服适量温开水、盐水后,用压舌板、匙柄、筷子、手指等搅触咽弓和咽后壁,使之呕吐,反复行之,直至吐出液体变清为止。或者用阿扑吗啡皮下注射催吐(注射前口服1～2杯温水),5岁以下小儿,阿片类中毒及出现严重呼吸抑制者禁用。

2)洗胃:应尽早、彻底。水溶性毒物中毒,洗胃最为适宜。一般毒物口服时间在4～6h内,选用温水、生理盐水或1∶5000高锰酸钾溶液5000～10000ml洗胃。有机磷农药中毒患者,即使中毒已超过12h,亦应积极洗胃,且洗胃务必彻底。昏迷患者洗胃时,应注意保持气道通畅,防止误吸。服刺激性或腐蚀性毒物(如强酸、强碱)类毒物中毒时,不宜洗胃,可选用润泽剂,如牛奶、生蛋清、药用炭、米汤、花生油、面粉糊等灌入胃内。洗胃方法见洗胃法章节。

3)导泻与灌肠:多数毒物可经小肠及大肠吸收,故清除口服毒物,在催吐、洗胃之后,应导泻及灌肠,使已进入肠道的毒物尽快排泄。如洗胃后用25%硫酸钠30～60ml或50%硫酸镁(巴比妥类安眠药中毒时不 18

宜用)40～50ml 灌入胃内.灌肠方法同一般灌肠法,必要时将药用炭加入灌肠液中灌肠,使之与毒物吸附后排出体外。

2.拮抗解毒 采用有效拮抗剂和特异解毒剂进行全身解毒治疗,以清除毒物对机体的毒性作用。

3.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物,必要时气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸;保证供氧,一般氧流量2～4L/min,吸入性中毒者给纯氧或高压氧治疗(越早越好);呼吸障碍者,酌情选用呼吸兴奋剂(巴比妥类中毒引起的呼吸衰竭,不宜用);遇有心跳呼吸骤停者,按心肺脑复苏程序紧急救治。

4.建立有效静脉通道 迅速建立两条静脉通路,积极补液,建立血流动力学监测,选择合适药物静脉给药。若出现休克,针对休克原因行抗休克治疗。

5.维持水、电解质平衡 注意纠正酸中毒,有明显酸中毒者,根据血气分析报告,给予碱剂纠正;适当补给液体和钾离子,维持水、电解质平衡;适当应用利尿剂,加速毒物排泄、留置导尿并记出入量。

6.透析治疗 少数严重中毒患者需经腹膜或血液透析。透析指征是:①毒物属于可被透析出体外者(如巴比妥、异烟肼等)。② 中毒后发生肾功能衰竭者或肾毒性物质中毒(如重金属盐、氧化汞、碳胺类及各种造影剂等)。

7.对症处理 剧痛者适当给予止痛药;烦躁不安或有痉挛者,选用镇静止痉药物;有继发感染可能者,及时使用抗生素;吸入性中毒患者尽早改善脑组织代谢,选用能量合剂;防止脑水肿,给予脱水及激素治疗。

8.观察和护理

(1)严密观察患者生命体征的改变,及时测量及记录血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔、意识及皮肤改变情况。如急、性有机磷中毒患者出现的毒葶碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统损害症状;以及瞳孔缩小、肌肉震颤或痉挛、流涎、多汗、口吐白沫、急性肺水肿等体征。并观察记录急救用药后的反应。

(2)按内科一般护理常规,严重者按重病护理常规;有昏迷者按昏迷护理常规。患者清醒而有自杀企图者,应专人护理,并加强心理护理。

(3)经抢救后宜安静卧床休息,注意保暖,防止坠床和外伤。重症患者暂缓饮食,以后酌情给予流质或半流质,必要时鼻饲饮食或静脉营养。

十、脑外伤救护

【病情观察】

1.病史

(1)询问受伤时间、伤因、伤情、查明受外力作用的种类、作用部位及方向、受外力打击时所处的状态,受伤后接受何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫和晕厥等。

(2)了解患者有无昏迷及近期遗忘,昏迷时问长短,有无中间清醒期、呕吐及次数、躁动不安等。

(3)有伤口者询问失血情况。2.症状和体征(1)闭合性颅脑损伤

I)轻型:昏迷时间在半小时以内;只有轻度的头痛、头晕等自觉症 20

状;神经系统和脑脊液检查无明显改变(主要指单纯脑震荡,有无颅骨骨折)。

2)中型:昏迷时间不超过12h;有轻度的神经系统阳性体征;体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变(主要指轻度挫裂伤,有无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血者)。

3)重度:深昏迷,昏迷时间在12h以上,意识障碍逐渐加深或出现再昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、脉搏、呼吸、血压有明显变化。

(2)开放性颅脑损伤:损伤后有头皮、颅骨和脑膜破裂,颅脑与外界相通,颅底骨折伴有脑脊液耳漏。开放性损伤常使头皮外污染物进入颅内,导致严重感染,也可因头皮较严重的出血而休克。

3.观察有无意识障碍 有无意识障碍是判断伤情轻重程度的指证之一。意识障碍可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷。在抢救过程中,边实施抢救措施边与患者简单对话,注意观察有无中间清醒期和进行性意识障碍。如果存在意识障碍,则必须详细检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的情况。

4.观察瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。观察瞳孔时应注意双侧瞳孔的大小、是否等大等圆、对光反应的灵敏度等,同时观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。根据其变化,进行伤情分析,及时进行抢救。如双侧瞳孔散大固定,对光反应消失,示伤员濒于死亡；单侧瞳孔散大,多表示有同侧颅内血肿或水肿引起的颞叶沟回疝。又如严重颅脑外伤在颅内压增高出现急性脑受压时,早期表现为脉搏缓慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高;晚期出现脉快而弱、血压下降、呼吸不匀等。21

有蛛网膜下腔出血者可出现中度发热或低热。受伤后即出现体温急剧上升者,一般为下丘脑损伤等。因此,脑外伤早期必须15～30min测生命体征1次,并做好完整记录。

【急救护理要点】

对颅脑外伤患者的全身救治应争分夺秒进行,以期在早期将原发性损伤限制在最小范围内,并积极防止发生继发性损伤。

1.维持静脉通路 颅脑外伤伴意识障碍者必须输液,一般用5%～10%葡萄糖液昼夜维持。中度以上颅脑外伤要预防脑水肿,可用25%甘露醇250ml(根据需要酌情加地塞米松、呋塞米)30min内滴注完:患者一到急诊即应根据需要建立有效静脉通路、备血、进行血流动力学监测等,还应留置导尿。

2.保持呼吸道通畅 给予吸氧及呼吸兴奋剂,气管插管或气管切开、吸引呼吸道分泌物、确保呼吸道通畅。有条件应用呼吸肌辅助给氧。

3.对颅脑外伤引起的原发性和继发性休克,应采取积极的抗休克治疗。

4.头颅外伤患者应检查头颅,剃去头发,了解有无伤口,创伤的形态,有无帽状腱膜下出血等。对轻度头颅开放伤患者进行清创缝合;有颅内血者可钻颅抽吸或开颅清除血肿;开放性颅骨骨折予以手术治疗。对病情危急或脑受压症状明显者应紧急手术抢救。需手术者均应做好术前准备。凡有伤口者均应尽早做好普鲁卡因、青霉素、TAT皮肤试验。并尽早给予抗生素,预防感染。对有脑脊液漏者,为防止逆行感染,禁止清洗或堵塞耳鼻。

5.在患者清况允许的条件下,检查患者全身各部位受伤情况。并注意肢体活动情况。

6.对意识障碍患者应防止坠床,躁动者按医嘱给予适当的镇静剂或冬眠药物,躁动厉害者适当给约束带或加床档保护。

7.抢救中注意防止褥疮、肺炎、口腔炎、角膜溃疡、膀胱炎等并发症。应注意保持床铺清洁、平整、柔软。

8.加强营养。重型伤应禁食,必要时静脉或鼻饲给予高热量饮食。酌情给脑营养物质如静脉给于ATP、细胞色素C等。

十一、多发性创伤救护

【病情观察】

1.充分了解受伤经过,分析受伤机制。

2.生命功能的观察 尽快了解呼吸、心血管、中枢神经系统方面的主要生命体征。立即检查意识、呼吸、血压、脉搏、体温等,特别注意意识水平、瞳孔大小和反应、四肢活动和胸腹呼吸情况,尽快把握有无致命伤(如上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝情况、心包填塞等)。

3.全身情况的观察 脱去全部衣着察看伤情,在初步诊断和处理基础上,迅速对伤员从头到脚进行重点检查时全身伤情作出全面的、准确的估计。

【急救护理要点】

在救护过程中,复苏、伤情判断和紧急处理三者同时进行。根据创伤对生命安全威胁的程度,进行紧急救护工作。

(一)院前救护

1.现场救护

(1)脱离危险环境:首先是迅速排除可以继续造成伤害的原因和搬运伤员时的障碍物,使伤员迅速安全地脱离危险外境。

(2)解除呼吸道梗阻:按先救命再救伤的原则对呼吸心跳停止、昏迷、严重休克等重危患者进行救护。如用手或鼻导管吸出堵塞气道物质,舌下坠者用拉舌钳将舌拉出,喉部伤致呼吸道阻塞者迅速用大号注射针头行环甲膜穿刺。

(3)处理活动性外出血:体表有明显出血者可采用指压止血法,如使用止血带止血,一定要有明显标记及记录止血时间。

(4)封闭开放性气胸:胸部有开放性伤时,应迅速用大型急救包或厚的敷料严密封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸;有张力性气胸者应向患侧胸壁第二肋间插入带有活瓣的穿刺针。

(5)伤口处理:有创面的患者,有条件时可用无菌敷料覆盖.如无现成的无菌敷料,也可暂用洁净的毛巾、衣服、布类覆盖创面,外用绷带或布条包扎。创面有外露的骨端、肌肉、内脏或脑组织禁忌把它们回纳入伤口内,伤口内异物或血凝块不要随意去除。颅脑伤用敷料或布类做成一个大于伤口的圆环放在伤口的周围,然后包扎。多处肋骨骨折的胸部伤用衣物、沙袋等压迫包扎于伤侧。有内脏脱出的腹部伤,先用大块无菌纱布盖好内脏,再用凹型物扣上或用纱布绷带做成圆型保护圈,再包扎伤口。四肢长骨骨折必须将伤部包扎固定。

(6)保存好断离肢体:伤员断离的肢体用无菌急救包或干净布包好。有条件装入塑料袋内,周围置冰块,低温保藏,应注意勿使冰水浸入断肢创面或血管腔内.24

(7)抗休克:现场抗休克的主要措施为迅速地临时止血、输液扩容和应用抗休克裤。

(8)现场观察:抢救的同时了解掌握伤因、伤情、初发现时的体位、神志、现场血迹大小等,并做好记录,以助于判断病情,估计出血量和指导进一步抢救: 2.转运途中的救护

(1)运送条件要求:力求快速,尽量缩短受伤至确定性治疗的间隔时间。救护车上应配备一定的抢救器材、药品、敷料和通讯设备。并有经过急救技术训练的医护人员随车,保证现场已开始的抢救工作不中断。

(2)注意搬运方法:不能排除脊柱伤的伤员,搬运时要特别小心,以免引起脊髓损伤。如颈椎伤,搬运应有3～4人一起搬动,一人专管头部的牵引固定,以保持头部与躯干部成直线位置,其余3人蹲在伤员同一侧2人托躯干,1人托下肢,一齐起立,将伤员放在硬质担架

(3)选择适当体位:根据不同伤情选择适当体位:如有内脏伤、头部、骨盆、下肢损伤、休克等重伤员应采取仰卧位,昏迷或有窒息危险的伤员应取侧卧位。

(4)保持呼吸道通畅:及时清除呕吐物,根据情况给氧。发生呼吸微弱或停止,立即给人工呼吸(口对口)、胸外心脏按压。运输途中应继续急救工作,保持呼吸和静脉通道通畅。

(5)密切观察伤情变化,随时观察伤员面色、神志、表情、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢端色泽、伤口敷料浸染程度等情况,定时松解止血带,防止敷料松动、脱落,及时发现伤情变化,采取应急措施,详细做 25

好各种记录。

(二)急诊科(室)救护

1.防止窒息和确保气道通畅 及时清除呼吸道梗阻物,必要时气管插管或气管叨开。应用呼吸机辅助呼吸,及时作血气分析。自主呼吸存在着可用导管或面罩给氧;呼吸因难或窒息者插管给氧;颈椎骨折、喉部骨折或声门水肿者可气管切开。患者一旦呼吸心跳骤停,立即人工呼吸、胸外心脏按压。

2.建立和保持静脉通路 补充有效循环血量是严重多发伤的重要抢救措施。也是抗休克成功的关键。应立即建立2个以上有效静脉通路,同时抽血查血型和交叉配血试验,建立中心静脉压测定。对有可能发生休克者,应快速点滴(首选平衡液,尽快用全血),任何时候不得停止输液。

3.控制出血 对有活动性出血情况者应迅速控制外出血(加压包扎,止血带结扎等)和查明内出血原因并予以消除。主要大血管损伤所致的外出血,到达急诊后尽快在2～4h内行血管修复术,内脏脏器损伤的大出血,在抗休克的同时,应立即进行急诊紧急手术。创伤失血性休克可应用抗休克裤。

4.留詈导尿 选择带气囊的硅胶导尿管为宜,导尿后采取尿标本和记尿量,观察有无泌尿系统损伤、微循环灌注情况及心肾功能等。

5.各器官系统损伤的救护

(1)胸部损伤、呼吸困难的救护:反常呼吸者,用厚棉垫压在“浮动”的胸壁处,用胶布固定。亦可用巾钳肋骨悬吊法或用呼吸机先行矫正。有气胸者,尽快放置闭式引流,必要时开胸手术。

(2)颅脑损伤的救护:颅脑损伤应尽早防治脑水胂,颅内血肿一旦明确,尽快做好钻颅减压的术前准备。

(3)腹部内脏损伤:反复进行腹腔穿刺,必要时行腹腔灌洗,直至确诊或排除内脏脏器损伤。怀疑有内脏脏器损伤者,尽早作剖腹探查的术前准各。

(4)骨科处理:多发伤大多合并有骨折。应注意骨折的固定,防治骨折造成的再损伤,对骨折处理应在迅速纠正全身情况后,尽早作手术治疗的一切准备工作。

(三)急诊重症监护病房的救护

严重多发伤经急诊抢救或手术处理后,应进入急诊重症监护病房(EICU)对呼吸、循环、肝肾功能进行全面系统的连续监测。

1.监测的目的

(1)挽救患者生命,防治并发症。

(2)继续初期救护后的救治,提高抢救成功率。(3)总结经验,提高对急危重症的认识。2.监护的内容

（1）一般监护:根据病情决定常规的生命体征和特殊监测的项目及监测频度;根据病情决定给氧浓度和静脉输液的速度和量;严密观察病情变化,及时分析判断变化的原因,迅速作出相应的处理。并应做好常规观察和基础护理工作。如做好心理护理、饮食护理、出入量记录等。

(2)特殊监护:通过监测了解特殊患者的病情变化过程,如监测危重患者及潜在生命危险、大手术后患者生理病理学方面的改变,包括心 27

电、呼吸、血压、生化等改变。

(3)加强监护:包括循环系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能、体温、代谢、血液流变学监测等。还应根据患者的不同病因与临床特点进行有重点的病情观察,并详细记录,为诊断救治提供依据。

3.监护的注意事项

(1)监护人员应对病情有系统的认识,并掌握各种精密仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义,从而对患者病情改变进行准确而迅速的判断。

(2)监护危重患者时,若发生病情变化时,应密切观察患者,同时检查仪器有无故障。

(3)不可因有监测而偏废常规观察。监测仪器确实能提供不少有价值的资料,但不能代替有经验的医护人员严密观察病情变化。

(4)注意有创监测可能发生的并发症。

(5)复杂、精密监测仪的管理和维修,应有专人指导和负责,用前应了解其性能和可靠性。

十二、化学灼伤急救护理

化学灼伤的处理原则:在现场立即大量清水或所需浓度的中和剂冲洗创面,如为中毒性化学物质的灼伤,应立即考虑解毒措施,应加强利尿以使毒物迅速排出。

1.创面立即用大量流动水冲洗,水流童要大,时问要充足,以去除并稀释致伤的化学物质,防止化学物质继续对皮肤损伤(石灰灼伤除外)和经皮肤吸收引起中毒。冲洗时间可按具体情况而定,一般为30～60min。

2.头面部灼伤时要注意眼、耳、鼻、口腔内的冲洗。特别是眼,应首先冲洗,冲洗时必须注意有无化学物质溅入眼内,如有眼睑痉挛、流泪、结合膜充血、角膜上皮肿胀、角膜混浊,前房混浊等症状时,应持续网生理盐水冲洗,并按医嘱,给予其他药物治疗(眼睛护理见特殊部位烧伤护理中的眼睛护理)。

3.严密观察生命体征,尤其是尿量、尿色、尿比重的改变,及时发现病情变化及继发性脏器损伤。

4.根据不同化学物质灼伤的特点,对症护理。

十三、高血压脑出血病人护理

观察要点

1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。

2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。

3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。护理措施 术前护理．

1、按神经外科术前护理常规。

2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。

3、预防再出血护理：保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。

4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头300，避免头部大幅度翻动。

5、安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。

术后护理

1、按神经外科手术后护理常规。

2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。

3、并发症护理

（1）再出血：多发生在术后24～48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。

（2）感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。

（3）中枢性高热：多见于术后12～48小时，体温达400以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。

（4）癫痫发作：多发生于术后2～4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。

4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。

5、昏迷者按昏迷护理常规。健康教育

1、注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。

2、保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。

3、按时服抗癫痫药，定期查肝功能。

4、去骨瓣者，注意局部保护，出院后3～6个月可行颅骨修补术。

5、禁忌吸烟。

6、加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。

7、教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。

8、门诊定期复查。

十四、呼吸衰竭护理常规

按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。【护理评估】

1． 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。

2． 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。

3． 观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。4． 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

5． 评估患者的心理状态及社会支持情况。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。

2.能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。

3.保持呼吸道通畅

（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

（2）危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。

（3）神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次10~20分钟。4.合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。

5.严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。

6.遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。

7.做好皮肤护理，预防压疮发生。

8.给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。

【健康指导】

1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2.注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗 32

上呼吸道感染。

3.鼓励患者根据病情适当活动。4.鼓励家属多给予关心和照顾。

十五、急性心肌梗死护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。

2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。

3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1.嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。

2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。

3.持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征 33

每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸入。最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。面罩吸氧流量为6~8L/min。

5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。

6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。

2.坚持服药，定期复查。

3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。

4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。

十六、急性心衰护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2.监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。

3.观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。

4.评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。

5.评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

【护理措施】

1.协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。

2.急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3.给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。

4.迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。

5.持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。

6.给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。【健康指导】

1.针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。

2.指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。

3.嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。

十七、蛛网膜下腔出血护理常规

按内科及神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。

2.评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。

3.了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。4.评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息4~6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳速及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。

3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。

4.严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、36

呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6.协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】

1.告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

2.女性患者1~2年内避免妊娠及分娩。

3.交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。

十八、上消化道出血护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的、部位及时间。

3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。

4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。

2.活动性出血期间禁食。

3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。【健康指导】

1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3.指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增 38

多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

7.尽早进行肢体功能和语言康复训练。【健康指导】

1.指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。

2.指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。

3.遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。

急诊科护理常规(2014年修订) 第2篇

1.心肺复苏护理常规 2.急性中毒护理常规

3.镇静催眠药中毒护理常规 4.一氧化碳中毒护理常规 5.有机磷农药中毒护理常规 6.急性心肌梗塞护理常规 7.小儿高热惊厥的急救护理 8.高热护理常规 9.昏迷护理常规

10.严重复合伤病人的急救护理 11.过敏性休克抢救护理常规 12.休克护理常规 13.抽搐护理常规

14.气管切开患者护理常规 15.气管插管患者护理常规 16.使用呼吸机患者护理常规 17.（血）气胸护理常规

18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19.癫痫持续状态护理常规 20.上消化道大出血护理常规 21.呼吸衰竭护理常规 22.心力衰竭护理常规 23.急性肾衰竭护理常规 24.高血压的护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规

三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规

四、急性脑梗死患者的急救护理常规

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规

六、呼吸衰竭的急救护理常规

七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规

九、大咯血窒息的急救护理常规

十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规

十二、急性脑出血的急救护理常规

十三、急性心力衰竭的急救护理常规

十四、癫痫持续状态的急救护理常规

十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规

十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七、急性酒精中毒护理常规

十八、高血压急症的急救护理常规

十九、安眠药中毒的急救护理常规

二十、中暑的急救护理常规

二

十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二

十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二

十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二

十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二

十七、多发伤患者的急救护理常规 二

十八、复合伤患者的急救护理常规 二

十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三

十、骨折患者的急救护理常规 三

十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二、约束带应用的护理常规

一、心肺复苏护理常规 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。10 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

二、急性中毒护理常规 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。5 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

三、镇静催眠药中毒护理常规 立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。留取呕吐物、尿标本，及时送验。10 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒护理常规

迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。2 立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。3 呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。4 保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。5 6

烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。9 10 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

病情稳定后，进行健康教育。

五、有机磷农药中毒护理常规 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。2 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可

按气管切开术护理常规护理。密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。保留呕吐物及剩余标本，以备检验。经抢救, 中毒症状消失后仍须观察1~2天，口服乐果中毒应再观察3~5天。10 健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

六、急性心肌梗塞护理常规 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢 救。急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。7 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

七、小儿高热惊厥的急救护理 保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。3 用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。4 惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。5 高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激

八、高热护理常规 卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤． 给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液． 鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水． 4 体温39度以上者，每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录． 保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入． 每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油 7 注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。8 诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断．

九、昏迷护理常规 一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床． 保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理． 3 密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次． 4 做好口腔护理，每日早、晚用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口． 眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布覆盖，防止角膜干燥，溃疡． 尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋． 经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤． 保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ml，两次之间可补一定的水分． 病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动．

十、严重复合伤病人的急救护理 根据病情采取适当的体位。解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5 配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。7 除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8 血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

十一、过敏性休克抢救护理常规 立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧。迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10mg． 抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注． 4 针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴．耳穴肾上腺，神门等穴。

呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。酌情施行人工呼吸。急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术。如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸． 6 心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术。7 密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施。

十二、休克护理常规 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取平卧位或头和脚抬高30度。注意保暖。尽快消除休克原因，如止血，爆炸固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。3 给氧，鼻导管给氧2-4升∕分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松。药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100∕60-70mmHg即可。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外渗。7 密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。8 按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲

十三、抽搐护理常规 评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。2 密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。3 抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。5 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。

十四、气管切开患者护理常规

㈠观察要点

⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。⒉观察气管分泌物的量及性状。⒊观察缺氧症状有无改善

⒋严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。⒊正确吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边

吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

⒎保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1～2天内应严密观察。

㈢指导要点

⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

十五、气管插管患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。

⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气

囊上滞留物。

⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作； ⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

⒑拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全； ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现； ⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

十六、使用呼吸机患者护理常规

㈠观察要点

⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。㈡护理要点

⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。

⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。⒒胸部物理治疗每4小时一次。

⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。⒕心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

㈢指导要点

⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

十七、（血）气胸护理常规

㈠观察要点

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。㈡护理要点

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。

⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。㈢指导要点

⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。

十八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

㈠观察要点

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。㈡护理要点

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录； ⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；

⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。

㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。

⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

十九、癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。㈠观察要点

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。㈡护理要点

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超

过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口

腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。

⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。㈢健康教育

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。

二十、上消化道大出血护理常规

㈠观察要点

⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。⒋评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量： ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。⑷柏油便提示出血量为500ml－1000m。⒌注意观察腹部体征。

⒍观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。㈡护理措施 ⒈出血期的护理

⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。⑵体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。

⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。

⑷床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。

⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理：

①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。

⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

⒉生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。⒊戒烟、禁酒。

⒋遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。⒌定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

二十一、呼吸衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。㈡护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。

二十二、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。二

十三、急性肾衰竭护理常规 ㈠观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。㈡护理措施 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。

⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、使用对肾有害的药物。⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮

二十四、高血压的护理常规

1.一般护理：

1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其训练自我控制能力。

1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。

1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息。2.病情观察及护理

2.1、监测血压：每日1-2次，如测出血压过高（收缩压≥200mmHg）、过低（舒张压≤60mmHg），升降幅度过大（>40mmHg），立即告知医生。

2.2、观察症状：如发现血压急剧升高，并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、面色潮红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等，应立即通知医生，同时备好降压药物及采取相应的护理措施。3.用药护理：

使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反应，避免急性低血压反应。

3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等应注意检测血钾浓度，酌情补钾。

3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻滞、掩盖低血糖症状（心悸）、血脂升高等不良反应；使用α受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压。

3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有无头痛、头晕、面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动过速等；使用地尔硫卓（合贝爽）应观察有无心动过缓、房室传导阻滞等。

3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等。

3.5、使用血管扩张剂硝普钠时，从小剂量开始，不可与其他药物配伍，配制后4小时内使用，滴注宜避光，根据血压调节给药速度。用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度，注意观察有无低血压、头痛、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛等症状。4.健康教育：

4.1、保持良好心理状态和稳定情绪，避免紧张焦虑及不良刺激，指导使用放松技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。

4.2、食盐3-5g/d，少吃动物内脏，戒烟酒及多吃新鲜水果、蔬菜及含钾食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意劳逸结合，根据年龄、病情选择适当的运动项目，当运动中出现头晕、心悸、气急等症状时应就地休息。

4.4、遵医嘱按时服药，避免随意增减药量而影响疗效或突然停药而致反弹性高血压。

急诊科护理常规(2014年修订) 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2014年6月至2015年6月我院诊治的150例急诊患者作为研究对象, 实施柔性管理前收治的急诊患者作为对照组, 实施柔性管理后收治的急诊患者作为实验组。实验组共有75例, 其中男39例, 女36例, 年龄为13.4~78.6岁, 平均 (35.3±6.7) 岁;对照组有75例, 年龄为11.5~80.2岁, 平均 (36.1±6.4) 岁, 两组患者性别、年龄、病情等无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。参加本次研究的急诊科护理人员共20名, 其中副主任护士1名, 主管护师3名, 护师7名, 护士9名, 年龄为 (23.5~45.4) 岁, 工作时间为 (1.5~25.0) 年。1.2方法:对照组患者给予常规护理。实验组患者给予柔性管理护理, 对护理人员的具体管理措施如下。

1.2.1 调整奖励机制。

充分发扬以人为本的管理理念, 改变传统的奖惩制度, 在护理管理中充分肯定工作中的成绩, 对出现的不足不能一味批评处罚, 可通过合理的奖励机制调动其工作积极性进而提高护理质量[3,4,5]。适当给予物质上的奖励, 提高护理人员的工作能动性和工作效率。

1.2.2 提升护理人员的综合素质。

要提高急诊的护理质量, 护理人员的综合素质是基础, 主要包含专业知识技能和工作态度等。可采取护理知识和专业技能培训学习和阶段性考试的方法增加护理人员的学习, 使其充分理解柔性管理的内涵。加强工作的自主性和职业道德水平, 规范急诊的抢救操作和程序。

1.2.3 调动护理人员工作自主性。

在护理管理中要充分尊重护理工作人员的自主权利, 在以患者为中心的同时, 尊重护理工作人员的利益, 了解护理人员的心理、工作压力和精神状态情况, 对于存在的问题给予解决[6,7]。充分考虑护理人员的建议和观点, 实现工作人员的自主性管理, 可有效提高其工作自主性。

1.2.4 合理排班。

依据护理人员的综合情况, 应用优势互补的方法安排班次, 并可适当采取岗位轮换制度, 发掘护理人员的不同优势, 以增强护理人员的工作积极性, 充分体现人性化管理, 进而提高护理质量。

1.2.5 增加护患沟通。

以患者需求为护理核心, 加强护患交流。在充分了解患者状况的基础上, 帮助患者解决存在的身体、心理等方面问题。使患者和家属能够积极配合治疗、护理, 拉近护患关系, 提高护理效果。

1.3 观察指标:

根据医院护理管理制度和本次研究的考察内容制定调查问卷和技能考试范围, 对患者对护理满意度及护理人员综合素质进行比较。满意度评价标准:总分≥90分为非常满意;总分≥80为满意;总分≥70为基本满意;总分≤70为不满意。

1.4 统计学方法:

采用SPSS18.0软件对采集到的数据进行分析, 其中符合正态分布的数据进行单因素方差分析, 存在统计学意义予以LSD法两两比较。α=0.05作为数据的检验水准, P<0.05提示数据间存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者满意度及投诉率对比:

实验组患者72例满意, 满意度96%, 显著高于对照组 (76%) (P<0.05) ;实验组患者投诉率为2.7%, 低于对照组 (16%) (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组护理人员技能和自我满意度对比:

采取柔性管理后护理人员技能得分为 (95.4±3.6) , 自我满意度得分为 (90.3±4.2) 皆比管理前得分高 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

随着患者对医院护理要求的提升及急诊科护理的复杂性和高要求, 使得传统的护理模式很难适应其现代化发展[8]。以人为本的柔性管理模式由于其人文化特点而被广为关注。这一管理模式降低了原有管理给护理人员带来的心理压力和负面情绪, 充分调动了护理人员的主观能动性, 体现了现代管理中人文关怀的核心价值。进而护理人员的综合素质显著提高, 工作效率得到了大程度提升, 增强了护理人员的责任意识和工作热情, 拉近了护患关系, 有效避免了医疗纠纷的发生, 为取得良好的护理效果奠定了坚实基础。本次研究中, 采取柔性管理护理的实验组患者满意度96%, 显著高于对照组, 患者投诉率为2.7%, 比对照组低, 采用柔性管理后护理人员技能得分为 (95.4±3.6) 分, 自我满意度得分为 (90.3±4.2) 分, 皆比管理前平均得分高。

由此可知, 对急诊患者给予柔性管理护理服务能够提高患者满意度, 护理人员的综合素质有显著提高, 值得在临床护理中推广应用。

参考文献

[1]孙艳萍, 陶海华, 李宁, 等.柔性管理在医院护理管理中的应用[J].东南国防医药, 2012, 14 (3) :261-262.

[2]吴小红.柔性管理在脑外科护理管理中的应用与效果评价[J].护理实践与研究, 2012, 9 (23) :100-101.

[3]王芝, 姜梅.应用柔性管理理论优化急诊护理管理的探讨[J].护士进修杂志, 2012, 27 (4) :313-314.

[4]管学妹.柔性管理在护理质量管理中的应用[J].中国中医药咨讯, 2013, 5 (14) :47-48.

[5]胡德英, 刘义兰, 许娟, 等.护士对医院护理柔性管理评价的实证研究[J].护理学杂志, 2013, 28 (2) :16-18.

[6]刘军霞, 张军霞.柔性管理在临床护理管理中的应用[J].中国实用医药, 2010, 5 (19) :257-258.

[7]管学妹, 黄荔.柔性管理在护理质量管理中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2012, 18 (7) :104-105.

急诊科护理常规(2014年修订) 第4篇

1.《国家学生体质健康标准》（以下简称《标准》）是国家学校教育工作的基础性指导文件和教育质量基本标准，是评价学生综合素质、评估学校工作和衡量各地教育发展的重要依据，是《国家体育锻炼标准》在学校的具体实施，适用于全日制普通小学、初中、普通高中、中等职业学校、普通高等学校的学生。

2.本标准的修订坚持健康第一，落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》、《国务院办公厅转发教育部等部门关于进一步加强学校体育工作若干意见的通知》（国办发〔2012〕53号）和《教育部关于印发〈学生体质健康监测评价办法〉等三个文件的通知》（教体艺〔2014〕3号）有关要求，着重提高《标准》应用的信度、效度和区分度，着重强化其教育激励、反馈调整和引导锻炼的功能，着重提高其教育监测和绩效评价的支撑能力。

3.本标准从身体形态、身体机能和身体素质等方面综合评定学生的体质健康水平，是促进学生体质健康发展、激励学生积极进行身体锻炼的教育手段，是国家学生发展核心素养体系和学业质量标准的重要组成部分，是学生体质健康的个体评价标准。

4.本标准将适用对象划分为以下组别：小学、初中、高中按每个年级为一组，其中小学为6组、初中为3组、高中为3组。大学一、二年级为一组，三、四年级为一组。

5.小学、初中、高中、大学各组别的测试指标均为必测指标。其中，身体形态类中的身高、体重，身体机能类中的肺活量，以及身体素质类中的50米跑、坐位体前屈为各年级学生共性指标。

6.本标准的学年总分由标准分与附加分之和构成，满分为120分。标准分由各单项指标得分与权重乘积之和组成，满分为100分。附加分根据实测成绩确定，即对成绩超过100分的加分指标进行加分，满分为20分；小学的加分指标为1分钟跳绳，加分幅度为20分；初中、高中和大学的加分指标为男生引体向上和1000米跑，女生1分钟仰卧起坐和800米跑，各指标加分幅度均为10分。

7.根据学生学年总分评定等级：90.0分及以上为优秀，80.0～89.9分为良好，60.0～79.9分为及格，59.9分及以下为不及格。

8.每个学生每学年评定一次，记入《〈国家学生体质健康标准〉登记卡》（附表1～6）。特殊学制的学校，在填写登记卡时可以按规定和需求相应地增减栏目。学生毕业时的成绩和等级，按毕业当年学年总分的50%与其他学年总分平均得分的50%之和进行评定。

9.学生测试成绩评定达到良好及以上者，方可参加评优与评奖；成绩达到优秀者，方可获体育奖学分。测试成绩评定不及格者，在本学年度准予补测一次，补测仍不及格，则学年成绩评定为不及格。普通高中、中等职业学校和普通高等学校学生毕业时，《标准》测试的成绩达不到50分者按结业或肄业处理。

10.学生因病或残疾可向学校提交暂缓或免予执行《标准》的申请，经医疗单位证明，体育教学部门核准，可暂缓或免予执行《标准》，并填写《免予执行〈国家学生体质健康标准〉申请表》，存入学生档案。确实丧失运动能力、被免予执行《标准》的残疾学生，仍可参加评优与评奖，毕业时《标准》成绩需注明免测。

11.各学校每学年开展覆盖本校各年级学生的《标准》测试工作，《标准》测试数据经当地教育行政部门按要求审核后，通过“中国学生体质健康网”上传至“国家学生体质健康标准数据管理系统”。测试和数据上传时间由教育行政部门确定。

12.本标准由教育部负责解释。

二、单项指标与权重

2014年急诊科护理工作总结 第5篇

2014年在院党总支院委会的领导下，在护理部的业务指导下，顺利完成护理工作计划，总结如下：

一、护理管理：

1、完成制订的各项计划。

2、完善了护士技术档案，护士能级管理。

3、合理安排应急库、机动班人员，确保护理安全。

4、认真落实质控小组工作，每月按计划实施，确保护理质量，全年未出现护理差错及事故。

5、每日对接诊病人、输液、留观病人进行督导检查，加强环节管理，减少安全隐患，确保护理质量。

6、按护理岗位能级核算绩效，做到同工同酬、按劳分配。

二、业务管理:

1、对抢救药品、抢救仪器、设备严格管理，做到有监测、有记录。

2、认真落实不良事件上报制度，提高了安全防范措施，全年无护理安全不良事件发生。

3、积极开展护理业务查房4例。

4、对输液、留观病人不定期进行满意度调查，对护理工作中存在的问题做到及时反馈、及时整改，大大提高了病人的满意度，收到患者表扬信一封，锦旗两面。

5、各项护理质量评价指标均达标。

6、完成任务情况:接诊患者15189人次，120出诊753人次，急诊抢救114人次，静脉输液12886人次，急诊患者陪检率达100%。

三、完成各项培训：

1、组织科室护理人员参加院内业务学习约25个课题的内容，完成护理部对科室人员分层次培训考核。

2、按计划完成护理人员全年24次业务学习，12次理论考核，提高了护理人员的专业知识水平。

3、按计划完成护士分层培训及考核（理论及操作)。

4、在院领导的支持下完成急诊专科护士外出培训2人，并取得专科护士证。

5、加强实习生的带教工作，按计划完成实习生教学任务，出科的理论及操作考核，优秀实习生18人。

6、加强了专科技术操作的培训及考核。

四、优质护理服务举措及成效：

我科开展优质护理服务工作以来，一切以病人为中心，深化优质护理服务内涵、规范流程、落实核心制度，杜绝了护理差错及事故发生，减少了医患纠纷，提高了患者满意度。具体工作如下：

1、按计划完成护士分层培训，使护理人员的专业技能有了很大提高。

2、根据急诊工作性质及特点合理排班，做到新老搭配，能力强弱均匀分配，使老护士起到传、帮、带的作用。

3、为患者准备了针线盒、梳子、毛巾、一次性纸杯、报纸、电视、电暖气、风扇、毛毯、小儿尿袋、供病人使用。

4、接诊“三无”（无证件、无亲属、无钱物）人员多人次，为患者捐衣、送饭。

5、为行动不便的患者代交费用。

6、对急诊患者做到先看病后交费，及时开通绿色通道。

7、按要求对患者进行无缝交接，对急、危、重症病人做到全程陪检。

8、发放医患沟通卡，提供科室电话、复诊时间，方便病人。

9、输液班护士每天在输液病人集中时间段对患者做自我介绍、环境介绍、疾病相关知识介绍，大大提高了病人满意度，每月不定时对输液、留观病人发放满意度调查表。

10、绩效分配做到同工同酬、多劳多得、透明公正。

五、努力的方向：

1、护理人员的培训做为护理管理工作的重点，按计划认真落实。

2、按计划完成专科护士培训工作，使专科护理工作能持续、长远的发展。

3、对核心制度的落实还不够扎实。

4、对低年资护士的专业知识和技能操作需进一步提高。

5、加强低年资护士的素质教育及风险意识教育，提高处理问题及解决问题的能力。

6、加强优质护理服务的内涵建设，使优质护理服务工作真正落到实处。

六、完成护理工作情况：

1、完成四季度的护理质量检查工作。

2、对检查中存在的问题认真整改并落实。

3、规范输液卡及急诊患者分诊评估单，落实输液病人、留观病人、急危、重症病人的腕带识别制度。

4、完成19名实习生的临床带教工作，评定优秀实习生18人。

急诊科

2014年肝病科中医护理常规 第6篇

中医护理常规

（第十版）（2014年版）

2014年9月修订

前3位优势病种护理常规

1、慢性乙型病毒性肝炎

（肝着、黄疸、胁痛）中医护理常规

2、肝硬化腹水（鼓胀）中医护理常规

3、原发性肝癌（肝癌）中医护理常规

其他病种护理常规

4、慢性重型肝炎（瘟黄）中医护理常规

5、脂肪性肝炎（肝癖）中医护理常规

6、代偿期肝硬化（积聚）中医护理方案

7、上消化道出血的护理常规

8、肝性脑病的护理常规

慢性乙型病毒性肝炎

(黄疸、胁痛、肝着)中医护理常规

一、疾病名称：慢性乙型病毒性肝炎(黄疸、胁痛、肝着)

1、中医病名：黄疸BNG020、胁痛、肝着

2、西医病名：慢性乙型病毒性肝炎 B18.101 肝着：系肝脏气血郁滞，着而不行所致。多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血,导致气机逆乱而变生诸症，并且病情的发生发展可与饮食不节、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。症见乏力、胸胁痞闷不舒、胀痛、捶击稍舒、喜热饮、身目小便黄染等。临床上慢性乙型病毒性肝炎多属于中医“肝着”范畴。

胁痛、黄疸：慢性病毒性肝炎以两胁疼痛为主要症状者诊断为胁痛；以身目小便黄染为主要症状者诊断为黄疸。

二、临床表现

1、全身表现:两胁疼痛、身目小便黄染，乏力、胸胁痞闷不舒、喜热饮、胀痛、捶击稍舒、体重减轻、失眠，身目尿黄。

2、消化道症状：纳差、腹胀、或恶心呕吐、腹泻、腹痛等。

3、其它：肝肿大、肝掌、蜘蛛痣等。

三、临证护理

1、湿热蕴结证：右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身目黄或无黄，小便黄赤，大便粘滞臭秽，舌苔黄腻，脉弦滑数。（1）施护原则：清热、利湿、解毒。

（2）病室宜安静，凉爽。注意卧床休息，做到起居有常，劳逸适度。（3）保持大便通畅以清热祛湿，有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠每日1-2次，2周为一疗程。

（4）中药浴足：用茵陈解毒汤（孙同郊经验方<十一五科技支撑计划课题:孙同郊临床经验学术思想研究成果>2007BAI10B01-071）加减，煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

（5）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）照射，每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（6）中药穴位敷贴，选足三里、肝俞、阳陵泉等穴。每日一次。

2、肝郁气滞证：两胁胀痛，甚则连及胸肩背，且情志激惹则痛甚，胸闷，纳差善太息，得嗳气稍舒，大便不调，小便黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦。

（1）施护原则：疏肝、解郁、理气。

（2）调情志，开导劝慰病人少忧郁、勿恼怒、心平气和、豁达开朗则肝气 条达。

（3）中药浴足：用柴胡疏肝散合清热解毒除湿汤（协定处方）加减等煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

（4）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批 中医诊疗设备）照射，每日一次，每次30分钟，10次为一疗程。

（5）中药穴位敷贴，选足三里、肝俞、阳陵泉等穴。每日一次。

（6）保持大便通畅。退黄灌肠液（协定处方）经直肠给药以清热祛湿，每 天一次或两次。

（7）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）治疗，选 足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

3、肝郁脾虚证：胁肋胀满，精神抑郁或性情急躁，面色萎黄，大便溏薄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，舌质淡红、苔白，脉沉弦。

（1）施护原则：疏肝解郁，健脾和中。

（2）病室宜安静，凉爽。注意卧床休息，做到起居有常，劳逸适度。（3）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设 备）治疗，选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

（4）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）照射，每日一次，每次30分钟，10次为一疗程。

（5）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、肝俞、期门、胆俞、中脘等穴。每日一次。

（6）中药浴足：用逍遥散加减或柴芍六君子汤加减等煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

（7）保持大便通畅以清热祛湿，有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠每日1-2次，2周为一疗程。

4、肝肾阴虚证：头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子经少或经闭，舌红体瘦、少津或有裂纹，脉细数。（1）施护原则：养血柔肝，滋阴补肾。（2）病室宜安静，向阴，凉爽。做到起居有常，劳逸适度。（3）宜针不宜灸，忌用温热疗法。

（4）中药浴足：用养血柔肝，滋阴补肾的中药一贯煎合清热解毒除湿汤（协定处方）加减等煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

（5）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）照射，每日一次，每次30分钟，10次为一疗程。

（6）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、曲池、肝俞、期门、胆俞、阳 陵泉等穴。每日一次。

5、脾肾阳虚证：畏寒喜暖，少腹、腰膝冷痛，食少便溏，完谷不化，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉细或迟。

（1）施护原则：温补脾肾。

（2）病室宜安静，凉爽。注意卧床休息，做到起居有常，劳逸适度。（3）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）治疗，选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

（4）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）照射，每日一次，每次30分钟，10次为一疗程。

（5）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、肝俞、期门、胆俞、中脘等穴。每日一次。

（6）中药浴足：用温补脾肾的中药附子理中汤加减等煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

6、瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦或涩。

（1）施护原则：活血化瘀，通络散结。

（2）病室宜安静，凉爽。注意卧床休息，做到起居有常，劳逸适度。（3）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局推荐的中医诊疗设

备）治疗，选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

（4）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设备）照射，每日一次，每次30分钟，10次为一疗程。

（5）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、肝俞、期门、胆俞、中脘等穴。每日一次。

（6）中药浴足：用活血化瘀，通络散结的中药膈下逐瘀汤加减等煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

四、饮食护理

1、以清淡为主，补充优质蛋白质和维生素，可食肉类、鱼类、蛋类和乳制品等动物蛋白质，以及大豆、豆腐等豆类的植物蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，忌烟酒。

2、辩证施膳

（1）湿热蕴结证：饮食宜清热利湿解毒之品，如黄瓜、冬瓜、苡仁、赤小豆、西瓜、鲜藕汁等。药膳：茵陈瘦肉汤、白术粥等。

（2）肝郁气滞证：饮食上可多吃些具有疏肝、解郁、理气作用的食物，如芹菜、茼蒿、西红柿、萝卜、橙子、柚子、柑橘、香橼、佛手等。药膳：柚皮粥、麦芽青皮饮等。做到饮食有节，不宜饱食，宜清淡、忌生冷、辛辣肥腻之物，戒酒。（3）、肝郁脾虚证：饮食宜疏肝解郁，健脾和中之品，如茯苓、白术、山药、太子参泡水饮等。药膳：党参黄芪粥，茯苓粥、金橘山药粟米粥等。

（4）肝肾阴虚证：饮食宜养血柔肝，滋阴补肾之品，如枸杞子、当归、百合、沙参、麦冬等。药膳：桑椹粥，百合粥，枸杞子甲鱼汤等。

（5）脾肾阳虚证：饮食宜食温补脾肾之品，如牛肉、羊肉、狗肉、山药、生姜、党参、桂圆、荔枝、陈皮等。药膳：淫羊藿（仙灵脾）茯苓炖鹌鹑、益智仁、冬虫草炖鹅肉、人参北芪炖乳鸽等。

（6）瘀血阻络证：饮食宜食活血化瘀，通络散结之品。如：粳米、玉米；荠菜、香菜、胡萝卜、佛手、生姜、油菜、茄子、黑木耳、藕、山楂。药膳：①山楂红糖汤：山楂10枚，冲洗干净，去核打碎，放入锅中，加清水煮约20分钟，调以红糖进食。可活血散瘀。②黑豆川芎粥：川芎10克用纱布包裹，和黑豆25克、粳米50克一起水煎煮熟，加适量红糖。分次温服，可活血祛瘀，行气止痛。

五、用药护理

原则是合理用药，避免使用损害肝脏的药物。辩证使用中药和院内制剂。

1、湿热蕴结证：茵陈解毒汤（孙同郊经验方<十一五科技支撑计划课题:孙同郊临床经验学术思想研究成果>）加减。茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。中药汤剂宜饭后温服。

2、肝郁气滞：柴胡疏肝散合清热解毒除湿汤（协定处方）加减。中药汤剂宜饭后温服。

3、肝郁脾虚证：逍遥散加减或柴芍六君子汤加减。中药汤剂宜饭后温服。

4、肝肾阴虚证：一贯煎合清热解毒除湿汤（协定处方）加减。中药汤剂宜饭后温凉服。

5、脾肾阳虚证：附子理中汤合金匮肾气丸加减，中药汤剂宜温服。

6、瘀血阻络证：膈下逐瘀汤加减，中药汤剂宜温服。

7、辩证使用专科制剂：（酌情选用）

（1）愈肝颗粒（医院专科制剂）：清热解毒、疏肝健脾、凉血活血，主治慢性肝炎证实属。口服，一次10g，每日三次，（2）利肝舒颗粒（医院专科制剂）：清热解毒、疏肝健脾、凉血活血。一次10g，每日三次。1月为1疗程。

（3）参仁活血颗粒（医院专科制剂）：益气活血，清热除湿。口服，一次10g，每日三次。1月为1疗程。

（4）香砂参术颗粒（医院专科制剂）：健脾和胃、理气止痛。口服，一次10g，每日三次。

（5）复方甘草酸苷片：疏肝解郁、健脾。口服，一次2粒，每日三次。（6）参芎葡萄糖液100ml静滴，每日一次；或丹参粉针：0.4g加入5%G·S中静脉滴注，每日一次。

（7）参脉注射液：益气养阴，20-50ml加入5%GS中静脉滴注，每日一次黄芪注射液：30-60ml加入5%GS中静脉滴注，每日一次。

六、并发症护理

慢性乙肝重度并发自发性腹膜炎：

1、严格卧床休息，以增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复，并应生活规律，睡眠充足。双下肢水肿者给予抬高双下肢，促进双下肢血液回流，减轻水肿。

2、保持病室内空气新鲜、温湿度适宜，定时开窗通风。

3、加强口腔护理，每日餐后用口腔护理液漱口，保持口腔清洁，预防感染。

4、限制人员探视，避免交叉感染。

5、密切观察生命体征的变化，特别是体温的变化，应注意观察其发热的热型、特点、规律，并做好记录；当体温＞39℃时，物理降温配合药物降温，并注意观察体温骤降后有无虚脱现象。

6、患者由于腹胀、纳差、利尿，多有血容量不足，发生腹腔感染后更容易发生休克，并诱发多器官功能衰竭，因此除了要注意监测血压、脉搏的变化外，还应严密观察患者有无极度乏力、口干、表情淡漠、烦躁等休克的早期表现，及早发现休克，予以纠正。

7、准确记录24小时出入量。

七、健康指导

1、宣传各类病毒性肝炎的发病及传播知识，具体指导实施预防病毒性肝炎的措施。重视预防接种的作用，以降低病毒性肝炎的发病率。

2、进行病毒性肝炎的有关知识教育，强调急性肝炎彻底治愈的重要性，说明肝炎迁延不愈对个人、家庭、社会造成的危害，实施恰当的治疗计划，促进疾病早日康复。

3、介绍病毒性肝炎反复发作的诱因，应避免过度劳累、暴饮暴食、酗酒、不合理用药、感染、不良情绪等。

4、加强自我护理，生活用品专用，如牙刷、毛巾、碗筷等，应每周消毒2次。

5、临床治愈后休息1~3个月，可逐步恢复工作。

6、提倡用流动水洗餐具、洗手，保护好水源。

7、定期复查，一旦发病，应合理治疗，规范用药。忌乱投医。

8、注意生活规律，饮食卫生和饮食调理，保持心情舒畅，勿气恼忧思。

肝硬化腹水

（鼓胀病）中医护理常规

一、疾病名称：

1、中医病名：鼓胀（BNG050）

2、西医病名：肝硬化腹水（K74.653）

鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。

二、临床表现

1、腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。

2、若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；

3、若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；

4、若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤 痕，多为血鼓。

三、临证护理

1、气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，食少，食后作胀，嗳气，尿少，苔白腻，脉弦细。

（1）施护原则：疏肝理气，除湿散满。

（2）保持稳定情绪。消除急躁、忧郁、悲伤、恐惧等不良情绪。防止七情所 伤等加重病情。

（3）注意保温，勿使受凉，使气行而痛减。（4）准时记录每日出入量，定期测量腹围和体重。

（5）生物信息红外肝病治疗仪（国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（6）中药脐疗：甘遂消鼓贴外敷神阙穴配合TDP照射（泸州医学院课题：），每日1次，2周为一疗程。

（7）中药熏药（浴足）：用柴胡疏肝散合胃苓汤加减(孙同郊经验方<十一五科技支撑计划课题:孙同郊临床经验、学术思想研究成果>)煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。（8）有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠，合并肝肾综合征者，蒲黄尿毒灌肠液（专科医院制剂）150ml保留灌肠，每日1-2次，2周为一疗程。

（9）腹水超滤浓缩回输。

（10）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设备），选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

2、水湿困脾证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，神倦怯寒懒言，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓或迟。（1）施护原则：温中健脾、行气利水。（2）卧床休息，注意防寒保暖。

（3）生物信息红外肝病治疗仪（国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（4）中药熏药（浴足）：辩证使用中药浴足，辩证处方，以中药浴足。每日一次，2周为一疗程。

（5）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设备），选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

（6）有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠，合并肝肾综合征者，蒲黄尿毒灌肠液（专科医院制剂）150ml保留灌肠，每日1-2次，2周为一疗程。

（7）中药脐疗：甘遂消鼓贴外敷神阙穴配合TDP照射，每日1次，2周为一疗程。

（8）腹水超滤浓缩回输。

3、水热蕴结证：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

（1）辩证施护：清热利湿、利水退黄、行气活血。

（2）病室宜安静，向阴，凉爽。做到起居有常，劳逸适度。

（3）生物信息红外肝病治疗仪（国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（4）中药脐疗：甘遂消鼓贴外敷神阙穴配合TDP照射（泸州医学院课题：），每日1次，2周为一疗程。

（5）中药熏药（浴足）：用加味茵陈四苓汤(孙同郊经验方<十一五科技支撑计划课题:孙同郊临床经验、学术思想研究成果>)加减，煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次。

（6）有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠，合并肝肾综合征者，蒲黄尿毒灌肠液（专科医院制剂）150ml保留灌肠，每日1-2次，2周为一疗程。

（7）腹水超滤浓缩回输。

4、瘀结水留证：腹大坚实、脉络怒张、胁腹刺痛、面色黧黑、面颈胸前有血痣、手掌赤痕、唇紫褐，大便色黑，舌紫黯或有紫斑、脉细涩。

（1）辩证施护：活血化瘀、行气利水。（2）病室宜安静，做到起居有常，劳逸适度。

（3）中药脐疗：中药脐疗：甘遂消鼓贴外敷神阙穴配合TDP照射（泸州医学院课题：），每日1次，2周为一疗程。

（4）中药熏药（浴足）：用调营饮加减，煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次，2周为一疗程。

（5）有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠，合并肝肾综合征者，蒲黄尿毒灌肠液（专科医院制剂）150ml保留灌肠，每日1-2次，2周为一疗程。

（6）腹水超滤浓缩回输。

5、阳虚水盛证：腹大胀满不舒，朝宽暮急、面色白，神疲怯寒、肢冷或下肢肿、尿少、舌淡胖紫、脉沉弱无力。

（1）辩证施护：温补脾肾，化气利水。（2）病室宜安静，做到起居有常，劳逸适度。

（3）中药脐疗：甘遂消鼓贴外敷神阙穴配合TDP照射（泸州医学院课题：），每日1次，2周为一疗程。

（4）中药熏药（浴足）：用附子理中汤或济生肾气丸加减，煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次，2周为一疗程。

（5）有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠，合并肝肾综合征者，蒲黄尿毒灌肠液（专科医院制剂）150ml保留灌肠，每日1-2次，2周为一疗程。

（6）腹水超滤浓缩回输。

6、阴虚水停证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫、口燥、心烦、失眠、牙龈出血、鼻衄，尿少、舌红绛少津、脉弦细数。

（1）辩证施护：滋养肝肾、凉血化瘀。

（2）病室宜安静，向阴，凉爽。做到起居有常，劳逸适度。

（3）生物信息红外肝病治疗仪（国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（4）中药脐疗：甘遂消鼓贴外敷神阙穴配合TDP照射，每日1次，2周为一疗程。

（5）中药熏药（浴足）：养阴益气活血利水汤加减。(孙同郊经验方<十一五科技支撑计划课题:孙同郊临床经验学术思想研究成果>)煎水口服后，中药药渣煎水浴足。每日一次，2周为一疗程。

（6）有黄疸者，退黄灌肠液（协定处方）150ml保留灌肠，合并肝肾综合征者，蒲黄尿毒灌肠液（专科医院制剂）150ml保留灌肠，每日1-2次，2周为一疗程。

（7）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设备），选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

四、饮食护理

1、节制饮食，饥饱适宜。根据病情给予高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食，勿进尖硬食物，以免引起食道静脉曲张破裂出血。有腹水者应低盐或无盐饮食。有肝性脑病倾向者则以糖类为主，严格限制动物蛋白摄入量。

2、辩证施膳

（1）气滞湿阻证：饮食宜疏肝理气，除湿散满之品，如冬瓜、薏仁、赤小豆、鲫鱼等。药膳：茵陈瘦肉汤、白术粥等。

（2）水湿困脾证：饮食宜温中健脾、行气利水之品，如山药、萝卜、冬瓜、黄瓜、鲫鱼等。少食具备耗气作用的食物，如槟榔、空心菜、生萝卜等。饮食宜偏热服用。药膳：芪苓粥、山药甲鱼汤等。

（3）水热蕴结证：饮食宜清热利湿、利水退黄、行气活血之品，如枸杞子、当归、百合、沙参、麦冬等。药膳：桑椹粥，百合粥，枸杞子甲鱼汤等。（4）瘀结水留证：饮食活血化瘀、行气利水之品，活血食物有：薏苡仁、冬瓜、黑木耳、藕、山楂。药膳：①赤小豆鲫鱼汤。②桃仁粥。

（5）阳虚水盛证：饮食宜温补脾肾，化气利水之品，如牛肉、羊肉、狗肉、山药、生姜、党参、桂圆、荔枝、陈皮等。药膳：胡桃山药粥、当归生姜羊肉汤等。（6）阴虚水停证：饮食宜滋养肝肾、凉血化瘀之品，如枸杞、知母、麦冬、山药、甲鱼、黄金、首乌、等。药膳：枸杞猪肉汤、黑芝麻芡实粥等。

五、用药护理

原则是合理用药，避免使用损害肝脏药物。

（1）保肝治疗：静脉滴注促肝细胞生长素、还原型谷光甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，可一种或两种联合运用；

（2）抗病毒治疗：可视病人情况选用拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替诺福韦等；

（3）其他治疗：支持治疗及并发症的相应处理。低蛋白血症者，予血浆、人血白蛋白支持治疗；积极处理并发症及对症支持治疗。

（4）辩证使用中成药：参仁活血颗粒（医院专科制剂）、茵陈四苓颗粒（医院专科制剂）丹参注射液、黄芪注射液等。

六、并发症护理

1、肝昏迷：

（1）积极寻找诱因，并及时排除。（2）按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。

（3）加强安全防护，去除病房内一切不安全因素。

（4）当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂。（5）严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。准确记录24小时出入量。（6）保持大便通畅。有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释灌肠或中药灌肠通便。

（7）、加强饮食护理。患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。

2、上消化道出血：

（1）注意测量体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。如发热者，可给物理降温，记录24h出入量。（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，（3）出血期绝对卧床休息至出血停止。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

（4）烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

（5）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。（6）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

（7）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。（8）注意保暖。

3、电解质紊乱

（1）记录24小时出入水量。

（2）遵医嘱给予利尿剂及白蛋白等，并观察药物的作用与副作用，随时监测血电解质。

4、肝肾综合征：

（1）绝对卧床休息。一般取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧，以免腹腔积液压迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰竭。对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管，引起窒息。

（2）严格控制饮食，宜给低盐、低蛋白、维生素丰富的流质或半流质饮食。应避免粗糙食物及刺激性食物，以免发生消化道出血。

（3）密切观察生命体征及尿量的变化。肝肾综合征中、末期，应严格控制液体入量，包括饮水、饮食、输液入量等，准确记录出入量，并注意观察尿液的颜色、比重，每日定时测量体重、腹围。应用利尿剂时，注意观察体重每天减轻不超过0.5 kg为宜。

（4）加强基础护理，做好口腔护理和皮肤护理，预防感染。

七、健康指导

（1）宣传肝硬化的发病及传播知识，具体指导实施预防肝硬化患者病情恶化的措施。

（2）进行肝硬化的有关知识教育，说明肝硬化迁延不愈对个人、家庭、社会造成的危害，实施恰当的治疗计划，促进疾病早日康复。

（3）介绍肝硬化反复发作的诱因，应饮食有节，禁忌烟酒，以免伤脾生湿，旧病复发或加重病情。

（4）生活起居有常，养成规律的生活习惯，避免劳倦、房事所伤。注意保暖，随天气变化增减衣被，预防正虚邪袭，变生他证。

（5）注意调节情志，精神开朗，心情舒畅，保持乐观坦荡的情绪，解除顾虑和烦恼，安心调养。（6）饮食有节，禁忌烟酒，以免伤脾生湿，旧病复发或加重病情。有腹水者饮食应少盐或无盐，因食盐有凝涩助之弊，多食则水湿之邪留滞而病情反复。勿进尖硬食物，以免引起食道静脉曲张破裂出血。

（7）定期复查，一旦发病，应合理治疗，规范用药。忌乱投医。（8）注意生活规律，饮食卫生和饮食调理，保持心情舒畅，勿气恼忧思。（9）生活在血吸虫疫区者，注意防止再感染。

原发性肝癌（肝癌）中医护理常规

一、疾病名称：

中医诊断：肝癌； 西医诊断：原发性肝癌。

二、临床表现

（1）肝区疼痛，肝肿大且有触痛，黄疸，脾肿大，腹水。（2）形体消瘦，纳呆乏力。

（3）常有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疸病史。

三、临证护理

1．肝郁脾虚证：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。（1）施护原则：健脾益气，疏肝软坚

（2）调情志，开导劝慰病人少忧郁、勿恼怒、心平气和、豁达开朗则肝气条达。（3）饮食清淡易消化，避免饮食不慎损伤脾胃，进而伤及正气。

（4）中药熏药（浴足）：辩证使用中药。煎水，500ml，浴足。每日一次。（5）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、章门、肝俞、期门、内关等穴。（6）疼痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（7）手术或介入治疗。

2、肝胆湿热证：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脘痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶，小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。（1）施护原则：清热利湿，凉血解毒

（2）嘱病人卧床休息，注意观察体温、血压、舌苔、脉象、神志、肤色等变化。（3）胁痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（4）有腹水者，记24h出入水量，及时纠正水电解质平衡失调。

（5）中药熏药（浴足）：辩证适用中药。煎水，500ml，浴足。每日一次。（6）疼痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（7）手术或介入治疗。

3、瘀血内结证：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁炽痛不适，纳差乏力，时有寒热，女子见月事不下，舌质红或暗红或紫见瘀点，脉细涩。

（1）施护原则：祛瘀软坚、兼调脾胃

（2）慎起居，防寒凉，局部宜保暖，适当活动，以利活血。

（3）调情志，开导劝慰病人少忧郁、勿恼怒、心平气和、豁达开朗则肝气条达。（4）中药熏药（浴足）：辩证适用中药。煎水，500ml，浴足。每日一次。（5）中药穴位敷贴，每日一次。选足足三里、章门、肝俞、期门、内关等穴。（6）疼痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（7）手术或介入治疗。

4、脾虚湿困证：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少，口粘不欲饮，时觉恶心，大便溏烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。（1）施护原则：健脾益气，利湿解毒

（2）嘱病人卧床休息，注意观察体温、血压、舌苔、脉象、神志、肤色等变化。（3）多饮水，可用桂圆泡水代茶饮。（4）畅情志，忌忧虑。做到生活起居有常。（5）饮食温热，忌寒凉。

（6）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、章门、肝俞、期门、内关等穴。（6）疼痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（7）手术或介入治疗。

5、肝肾阴虚证：臌胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。

（1）施护原则：清热养阴，软坚散结

（2）嘱病人卧床休息，注意观察体温、血压、舌苔、脉象、神志、肤色等变化。（3）疼痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（4）腹胀者有腹水者，记24h出入水量，及时纠正水电解质平衡失调。（5）中药熏药（浴足）：辩证适用中药。煎水，500ml，浴足。每日一次。（6）疼痛，可针刺肝俞、足三里、阳陵泉、期门、三阴交等穴位。（7）手术或介入治疗。

四、饮食护理

1、日常饮食要定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。

2、多吃含维生素A、C、E的食品，如：绿色蔬菜和水果，如芥蓝、包心菜、胡萝卜、油菜、蒜、植物油、鱼等.3、坚持低脂肪、高蛋白质易消化食物，如瘦肉、鸡蛋及酸奶、鲜果汁、鲜菜汁。

4、辩证施膳

（1）肝郁脾虚证：饮食宜健脾益气，疏肝软坚之品，如茯苓、白术、山药、太

子参泡水饮等。药膳：党参黄芪粥，茯苓粥、金橘山药粟米粥等。（2）肝胆湿热证：饮食宜清热利湿，凉血解毒之品。如萝卜、黄瓜、冬瓜、苡仁、赤小豆、西瓜、鲜藕汁等。药膳： 绿豆薄荷薏米粥。

（3）瘀血内结证：饮食宜祛瘀软坚、兼调脾胃之品，活血食物有：粳米、黑木耳、藕、山楂、当归。药膳：①山楂红糖。②黑豆川芎粥。

（4）脾虚湿困证：饮食宜健脾益气，利湿解毒之品，如黄豆、牛肉、鸡肉、泥鳅、香菇、大枣、柑橘等。少食肥甘之品，食物，如猪肉、糕点、糍粑等。饮食宜偏热服用。药膳：芪苓粥、山药甲鱼汤等。

（5）肝肾阴虚证：饮食宜清热养阴，软坚散结之品，如枸杞子、当归、百合、沙参、麦冬等。药膳：桑椹粥，百合粥，枸杞子甲鱼汤等。

五、用药护理

（一）辩证选择口服中药汤剂

（二）辩证选择口服中成药：扶正化瘀颗粒、槐耳颗粒、斑蝥胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。

（三）辩证选择静脉滴注中药注射液：复方苦参注射液、艾迪注射液、华蟾素注射液、斑蝥酸钠注射液、鸦胆子油乳注射液、消癌平注射液、康艾注射液、亚砷酸注射液等

六、并发症的护理

1、上消化道出血及肿瘤破裂出血：

（1）注意测量体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。如发热者，可给物理降温，记录24h出入量。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，注意腹胀是否短期内急剧加重；（3）出血期绝对卧床休息至出血停止。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

（4）烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

（5）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。（6）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

（7）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。（8）注意保暖。

2、肝昏迷：

（1）积极寻找诱因，并及时排除。（2）按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。

（3）加强安全防护，去除病房内一切不安全因素。

（4）当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂。（5）严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。准确记录24小时出入量。（6）保持大便通畅。有便秘时采取乳果糖口服，必要时给食醋稀释灌肠或中药灌肠通便。

（7）、加强饮食护理。患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。

七、健康指导

（1）向患者家属及知晓病情的患者本人宣传肝癌的发病知识，具体指导实施预防肝患者病情恶化的措施。

（2）进行肝癌的有关知识教育，说肝癌病情逐渐加重对个人、家庭、社会造成的危害，实施恰当的治疗计划。

（3）介绍肝癌并发症及其诱因，应饮食有节，禁忌烟酒，以免伤脾生湿，旧病复发或加重病情。

（4）生活起居有常，养成规律的生活习惯，避免劳倦、房事所伤。注意保暖，随天气变化增减衣被，预防正虚邪袭，变生他证。

（5）注意调节情志，精神开朗，心情舒畅，保持乐观坦荡的情绪，解除顾虑和烦恼，安心调养。（6）饮食有节，禁忌烟酒，以免伤脾生湿，加重病情。有腹水者饮食应少盐或无盐，因食盐有凝涩助之弊，多食则水湿之邪留滞而病情反复。勿进尖硬食物，以免引起食道静脉曲张破裂出血。

（7）定期复查，一旦复发，应及时、合理治疗，规范用药。忌病急乱投医。（8）注意生活规律，饮食卫生和饮食调理，保持心情舒畅，勿气恼忧思。

慢性重型肝炎（瘟黄）中医护理常规

一、疾病名称：

1、中医病名：瘟黄

2、西医病名：慢性重型肝炎

瘟黄：湿热疫毒内攻，肝脏严重受损，并伤及营血，内闭心神。以发热，黄疸迅速加深，神志昏蒙，出血为主要表现的疫病类疾病。

二、临床表现：

1、黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。

2、肝脏进行性缩小、肝臭。

3、出血倾向，PTA低于40%。

4、迅速出现的腹水、中毒性鼓肠。

5、出现肝性脑病的表现：有定时、定向障碍，计算能力下降，精神异常，烦躁不安，嗜睡等。

6、肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，血尿素氮升高等。

三、临证护理

1、肝胆湿热证

①、热重于湿证：身目俱黄、尿黄，色泽鲜明，口干苦，大便干，舌红，苔黄或腻。

②、湿重于热证：身目俱黄、尿黄，色泽鲜明，头身困重，胸脘痞满，舌淡，苔黄腻。

③、湿热并重证：身目俱黄、尿黄，色泽鲜明，头身困重，胸脘痞满，口干苦，大便干，舌红，苔黄腻。

④、兼夹瘀血：面色晦黯或见赤缕红丝，肋下积块(肝或脾肿大)，胁肋刺痛，舌质暗或舌有瘀斑。

⑤、兼夹痰热：头目昏旋或见神昏、嗜睡，黄疸较深、经月不退、色泽晦滞，恶心呕吐，右胁胀痛，舌质暗，舌苔厚腻。

⑥、兼夹气滞：腹大胀满，食欲不振，食后胀甚；嗳气；胸胁胀痛。大便不爽，小便短少；舌苔白腻，脉弦细。

⑦、兼夹气阴亏虚：乏力，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉沉细。（1）施护原则：清热除湿。（2）嘱病人绝对卧床休息，室内外环境宜幽静，光线柔和，室内保持空气新 鲜，温湿度适宜。热重于湿证者：喜凉恶热，居室应偏凉爽。

（3）可用茵陈、栀子、金钱草、连翘、大青叶煎水当茶饮，以清热退黄。（4）加强基础护理：口腔护理液（院内制剂）进行口腔护理2次/d。预防 褥疮，定时翻身，按摩受压处。烦躁不安者应专人护理并加强安全防护，防止坠床，可给予约束工具，随时观察约束部位的皮肤情况。皮肤瘙痒者,可用温水洗浴,并用苦参煎水外洗或用炉甘石洗剂涂擦，嘱病人不可搔抓,以防引起感染。

（5）中药灌肠：可用退黄灌肠液（主要药物：茵陈、栀子、生大黄等）150ml，高位保留灌肠，每日一至两次。保持大便通畅，每日2—3次。（6）穴位敷贴疗法：选足三里、肝俞、阳陵泉等穴。每日一次。

（7）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设备），选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。（8）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局办公室推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。（9）生物型人工肝支持系统。

2、脾阳亏虚：身目具黄，黄色晦黯，或如烟熏，神疲畏寒，脘腹痞胀，舌淡苔腻。

（1）施护原则：温中化湿，健脾和胃（2）注意保暖，病室宜向阳。

（3）中药灌肠：可用退黄灌肠液（主要药物：茵陈、栀子、生大黄等）150ml，高位保留灌肠，每日一至两次。保持大便通畅，每日2—3次。（4）穴位敷贴疗法：选足三里、肝俞、阳陵泉等穴。每日一次。

（5）多功能艾灸仪（为国家中医药管理局办公室推荐的第一批中医诊疗设备），选足三里、肝俞、阳陵泉、神厥等穴，每日1次，2周为一疗程。

（6）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局办公室推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。（7）生物型人工肝支持系统。

四、饮食护理

1、应给予低脂、低盐、高能量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。肝性脑病患者限制蛋白质的摄入量，每日蛋白质应少于0.5g/kg；腹水病人给予低盐饮食。同时鼓励病人进食，采取少量多餐，经常更换食物品种，注意食物色、香、味以及增加病人食欲。禁烟酒，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物，以免损伤食道诱发出血。

2、辩证施膳

（1）肝胆湿热证：饮食宜清热除湿解毒之品，如黄瓜、冬瓜、苡仁、赤小豆、西瓜、鲜藕汁等。药膳：茵陈瘦肉汤、白术粥等。

（2）脾阳亏虚：饮食宜温中化湿，健脾和胃之品，如茯苓、白术、山药、太子参泡水饮等。药膳：党参黄芪粥，茯苓粥、金橘山药粟米粥等。饮食以温热为宜，忌生冷、瓜果。

五、用药护理

原则是合理用药，避免使用损害肝脏药物。

1、肝胆湿热证：方药：以重肝方为基础方加减。中药汤剂宜浓煎，饭后少量温服。

2、脾阳亏虚：方药：茵陈术附汤加减。中药汤剂宜浓煎，饭后少量热服。

3、辩证使用中成药：

（1）无明显出血倾向（如呕血、便血）时，丹参注射液30ml或丹参粉针0.4g加入5%G·S中静脉滴注，每日一次，四周为一疗程。

（2）有明显出血倾向或有肝昏迷表现者，加用清开灵注射液30ml加入5%G·S中静脉滴注，每日一次。

（3）茵陈四苓颗粒（专科医院制剂）：湿热毒并重者，口服。

六、并发症护理

1、肝性脑病：

（1）积极寻找诱因，并及时排除。（2）按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。

（3）加强安全防护，去除病房内一切不安全因素。

（4）当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂。（5）严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。准确记录24小时出入量。（6）保持大便通畅。有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释灌肠或中药灌肠通便。

（7）加强饮食护理。患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。对不能自我节制的患者，耐心说服。

2、上消化道出血：

（1）注意测量体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。如发热者，可给物理降温，记录24h出入量。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，（3）出血期绝对卧床休息至出血停止。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

（4）烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

（5）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。（6）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

（7）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。（8）注意保暖。

3、肝肾综合征：

（1）绝对卧床休息。一般取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧，以免腹腔积液压迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰竭。对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管，引起窒息。

（2）严格控制饮食，宜给低盐、低蛋白、维生素丰富的流质或半流质饮食。应避免粗糙食物及刺激性食物，以免发生消化道出血。

（3）密切观察生命体征及尿量的变化。肝肾综合征中、末期，应严格控制液体入量，包括饮水、饮食、输液入量等，准确记录出入量，并注意观察尿液的颜色、比重，每日定时测量体重、腹围。应用利尿剂时，注意观察体重每天减轻不超过0.5 kg为宜。

（4）加强基础护理，做好口腔护理和皮肤护理，预防感染。

七、健康指导

（1）宣传各类病毒性肝炎的发病及传播知识，具体指导实施预防病毒性肝炎的措施。重视预防接种的作用，以降低病毒性肝炎的发病率。

（2）进行病毒性肝炎的有关知识教育，强调急性肝炎彻底治愈的重要性，说明肝炎迁延不愈对个人、家庭、社会造成的危害，实施恰当的治疗计划，促进疾病早日康复。

（3）介绍病毒性肝炎反复发作的诱因，应避免过度劳累、暴饮暴食、酗酒、不合理用药、感染、不良情绪等。

（4）加强自我护理，生活用品专用，如牙刷、毛巾、碗筷等，应每周消毒2次。（5）临床治愈后休息1~3个月，可逐步恢复工作。（6）提倡用流动水洗餐具、洗手，保护好水源。

（7）定期复查，一旦发病，应合理治疗，规范用药。忌乱投医。

（8）生活起居有常，养成规律的生活习惯，避免劳倦、房事所伤。注意保暖，随天气变化增加衣被，预防正虚邪袭，变生他证。

（9）注意调节情志，精神开朗，心情舒畅，保持乐观坦荡的情绪，解除顾虑和烦恼，安心调养。

（10）饮食有节，禁忌烟酒，以免伤脾生湿，旧病复发或加重病情。有腹水者饮食应少盐或无盐，因食盐有凝涩助之弊，多食则水湿之邪留滞而病情反复。勿进尖硬食物，以免引起食道静脉曲张破裂出血。

脂肪性肝炎（肝癖）中医护理常规

一、疾病名称

肝癖，是因肝失疏泄，脾失健运，痰浊淤积于肝。病理因素以湿、痰、滞、瘀为主。以胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床表现。肝癖相当于现代医学的脂肪性肝炎。

二、临床表现

通常症状轻微甚至无症状，有肝区不适，易疲倦，食欲不振，恶心，呕吐，乏力等。

三、临证护理

1、痰湿阻滞：肝区不适，易疲倦，头身困重，嗜卧乏力，胸脘痞闷，食欲不振，恶心，呕吐，厌食油腻，口粘不渴，便稀不爽。舌苔白腻，脉滑有力。（1）施护原则：疏肝健脾、清热除湿化痰

（2）纠正不良生活方式和行为：患者应戒烟、不饮烈性酒。

（3）减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。

（4）坚持长期运动锻炼：中等量有氧运动。鼓励患者根据个人的个体差异、工作性质选择适合自己的运动项目，如步行、慢跑、太极拳、气功、体操等，坚持长期的锻炼。

（5）做好心理护理：耐心向病人宣传健康知识，以增加对脂肪肝的了解，指导病人解除恐惧，保持乐观情绪，自觉接受饮食、健康锻炼及药物治疗。（6）环境调摄：不宜居住在潮湿的环境里；在阴雨季节，要注意湿邪的侵袭。

（7）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局办公室推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（8）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、肝俞、期门、胆俞、阳陵泉等穴。（9）中药熏药（浴足）：每日一次。

2、痰瘀互结：肋胀痛触痛明显而拒按，或牵引肩背，伴纳呆恶心，厌食油腻，口干口苦，腹胀少尿，或有黄疸。舌暗红，苔腻，脉弦滑。（1）施护原则：活血化瘀、清热化痰 组方：祛痰活血汤（孙同郊经验方）

（2）纠正不良生活方式和行为：患者应戒烟、不饮烈性酒。

（3）减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。

（4）坚持长期运动锻炼：中等量有氧运动。鼓励患者根据个人的个体差异、工作性质选择适合自己的运动项目，如步行、慢跑、太极拳、气功、体操等，坚持长期的锻炼。

（5）做好心理护理：耐心向病人宣传健康知识，以增加对脂肪肝的了解，指导病人解除恐惧，保持乐观情绪，自觉接受饮食、健康锻炼及药物治疗。（6）环境调摄：不宜居住在潮湿的环境里；在阴雨季节，要注意湿邪的侵袭。

（7）生物信息红外肝病治疗仪（为国家中医药管理局办公室推荐的中医诊疗设备）：每日1-2次，每次30分钟，10日为一疗程。

（8）中药穴位敷贴，每日一次。选足三里、曲池、肝俞、期门、胆俞、阳陵泉、神厥等穴。

（9）中药熏药（浴足）：每日一次。

四、饮食护理

1、调整饮食结构，控制饮食，限制胆固醇、饱和脂肪、糖类及酒精的摄入。增加抗氧化维生素及富含纤维的食物，饮食治疗的总目标是降低已升高的血脂水平，维持营养上的合理需求，以维持体重在标准水平为准。

2、辩证施膳

（1）痰湿阻滞证：饮食宜疏肝健脾、清热除湿化痰之品。如白萝卜、紫菜、洋葱、批杷、白果、大枣、扁豆、薏苡仁、红小豆、蚕豆等。忌食生冷食物及冷冻饮料，少吃甜腻酸涩的食物，如石榴、蜂蜜、梨、甘蔗等。药膳：苡仁鱼腥草粥，米仁红枣粥，鲫鱼薏米萝卜汤等。

（2）痰瘀互结证：饮食宜活血化瘀、清热化痰之品。如薏苡仁、冬瓜、批杷、扁豆等。忌食少吃甜腻、燥热的食物，如桂圆、柑橘洋葱、姜、葱、蒜、辣椒、咖啡等等。药膳：荷叶竹茹乳，菖蒲郁金粥等。

五、用药护理：原则是合理用药，避免使用损害肝脏药物。1.常规治疗方法

以中医辨证论治为主，结合饮食、运动疗法。1.1中医药辨证论治方案：根据证型辩证使用中药 1.2 运动、饮食方案

运动治疗方案：①运动种类：应以低强度、长时间的有氧运动为主，如慢跑、中快速步行（115-125步/分钟）等。②运动强度：运动时脉搏应维持在（170-年龄）次/分钟，最多不超过（200-年龄）次/分。或运动后疲劳感于10-20分钟内消失为宜。③运动持续时间：每次20分钟至60分钟。④运动实施时间：选择在下午或晚上。⑤运动实施频率：每周3-5次。⑥适应症：用于体重超重的脂肪肝患者和营养过剩性脂肪肝病人。

六、健康指导

（1）对于较重患者或伴有肝功能异常者收住院治疗。而对于一般患者嘱其应坚持门诊治疗，指导患者定期复查B超，抽血检查肝功能、血脂、血常规等项目。

（2）控制饮食，限制胆固醇、饱和脂肪、糖类及酒精的摄入

（3）保持精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗有着重要的作用。（4）坚持长期运动锻炼，以维持体重在标准水平为准。

积聚（肝硬化）中医护理方案

（试 行）

一、常见证候要点

（一）湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻。

（二）肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。

（三）肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄黄或薄白。

（四）脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不爽，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡或齿痕多，舌苔薄白或腻。

（五）肝肾阴虚证：腰痛或腰酸膝软，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣，耳聋，头晕，眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔。

（六）脾肾阳虚证：五更泄，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润。

二、常见症状/证候施护

（一）胁痛

1.观察疼痛的部位、性质、程度、发作的时间、伴随症状以及与气候、饮食、情志、劳倦的关系，避免疼痛的诱发因素。

2.病室宜安静，减少外界不良刺激，疼痛发作时卧床休息。3.遵医嘱局部中药离子导入。

4.遵医嘱药熨，热熨疼痛部位。湿热内阻证不宜此法。5.遵医嘱穴位贴敷，取肝俞、章门、阳陵泉等穴。6.遵医嘱肝病治疗仪治疗。

（二）腹胀

1.观察腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素，及伴随症状，观察腹胀发作的规律，定期测量腹围及体重。避免腹胀发作的诱因，如饮食过饱、低钾等。2.保持大便通畅，予腹部按摩，顺时针方向环形按摩，每次15～20分钟，每日2～3次，便秘者遵医嘱保留灌肠。

3.遵医嘱穴位贴敷，取神阙穴。

4.遵医嘱药熨，热熨腹部。湿热内阻证不宜此法。

5.遵医嘱艾灸，取足三里、中脘、天枢等穴。湿热内阻、肝肾阴虚发热者忌用此法。

6.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胃、大肠等穴。

（三）黄疸

1.密切观察黄疸伴随症状，加强巡视。如果患者出现黄疸迅速加深，伴高热、腹水、神志恍惚、烦躁等急黄证，及时报告医师，积极配合抢救。

2.保持大便通畅，便秘者遵医嘱口服通便药物，禁止使用碱性液体灌肠。3.并发皮肤瘙痒时，指导患者着棉质宽松透气衣裤，保持个人卫生，避免用力抓挠，防止皮肤破溃，洗澡时禁用肥皂或浴液等碱性用品。

4.遵医嘱中药保留灌肠。5.遵医嘱中药全结肠灌洗。6.遵医嘱中药熏洗。

（四）纳呆

1.观察患者饮食情况、口腔气味、口中感觉、伴随症状及舌质舌苔的变化，保持口腔清洁。

2.保持病室空气新鲜，及时清除呕吐物、排泄物，避免不良气味刺激。3.遵医嘱穴位按摩，取足三里、脾俞、中脘等穴。4.遵医嘱艾灸，取脾俞、中脘、足三里等穴。

三、中医特色治疗护理

（一）药物治疗 1.内服中药

（1）合并食管静脉曲张者中药汤剂宜温服。

（2）脾虚湿盛者中药汤剂宜浓煎，少量频服；湿热内阻者中药宜温服。（3）其他详见附录1。2.注射给药（详见附录1）。

（二）特色技术 1.穴位贴敷（详见附录2）。2.中药保留灌肠（详见附录2）。3.中药离子导入（详见附录2）。4.耳穴贴压（详见附录2）。5.艾灸（详见附录2）。6.穴位按摩（详见附录2）。7.中药全结肠灌洗（详见附录2）。8.中药熏洗（详见附录2）。9.药熨法（详见附录2）。

四、健康指导

（一）生活起居

1.保持病室整洁，空气清新，起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。2.积极治疗原发疾病，戒酒，纠正不良生活习惯。

3.在医师指导下用药，避免加重肝脏负担和肝功能损害。

（二）饮食指导

1.湿热内阻证：饮食宜偏凉，宜食清热利湿类的食品，如西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黄瓜、薏苡仁、绿豆、赤小豆、鲤鱼等。

2.肝脾血瘀证：饮食宜稀软，宜食理气活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂等。

3.肝郁脾虚证：宜食疏肝健脾的食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等。

4.脾虚湿盛证：宜食健脾利湿的食品，如红枣、山药、莲子、薏苡仁、甘薯、鲤鱼、鲫鱼、赤小豆等。

5.肝肾阴虚证：宜食滋补肝肾的食品，如百合、枸杞、栗子、木耳、鸭肉、甲鱼、瘦肉等。

6.脾肾阳虚证：宜食温补脾肾的食品，如韭菜、胡桃、山药、羊肉、牛肉、鸡肉等。

7.饮食原则：清淡、易消化低脂半流饮食，不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品，禁烟酒。并发肝性脑病者予低蛋白饮食，禁食动物蛋白；长期使用利尿剂者，摄入含钾高的食物，如柑橘、橘汁、蘑菇等。

（三）情志调理

1.对于焦虑的患者，加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对疾病有正确的认识，不思少虑，防止思多伤脾。

2.对于恐惧或急躁易怒的患者，加强与患者沟通，介绍成功病例，增强患者治疗的信心；向患者说明疾病和情志的关系，鼓励患者积极面对疾病，提高患者治疗的依从性；采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。

3.对于情绪低落或悲观失望的患者，鼓励患者积极参与社会活动，多与家人、同事、朋友沟通，建立良好的人际关系，争取社会支持，以利康复。

4.病情稳定时，进行体育锻炼，如气功、太极拳、八段锦、五禽戏等。

五、护理难点

（一）服药的依从性差 解决思路：

1.向患者及家属讲解抗病毒等综合治疗的必要性，强调自行停药、减量后对身体的危害。

2.定期门诊复查及追踪回访，督促患者坚持治疗。3.根据患者情况，选择合适的药物。

（二）不良生活习惯及饮食习惯难以纠正 解决思路：

1.加强健康教育，宣传饮酒、熬夜等不良生活方式的危害，督促患者自觉戒除，逐步养成良好生活习惯。

2.介绍饮食调护方法，鼓励患者养成良好的饮食习惯；专业营养师给予康复治疗与指导，帮助患者制定食谱，并督促执行。

3.定期追踪回访，督促患者坚持健康的生活方式和饮食调护。4.必要时对嗜酒患者进行强制戒酒。

六、护理效果评价

附：积聚（肝硬化）中医护理效果评价表

上消化道出血的护理常规

按内科及本系统疾病的一般护理常规。

一、病情观察

1、注意测量体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。如发热者，可给物理降温，记录24h出入量。

2、注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，每日出血量超过5ml时粪便隐血试验呈阳性，出血量达50ml时表现为黑便，胃内积血达250ml～300ml时，可导致呕血。轻度出血时，失血量占全身总血量10%～15%（＜500ml），表现为一般症状，如怕冷、苍白、头晕等；中度出血时，失血量占全身总血量20%（为800ml～1000ml），表现为眩晕、口渴、尿少、心悸、血压偏低等；重度出血时，失血量占全身总血量30%（＞1500ml），表现为出血性休克。当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

3、如出现出血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。

4、肝硬化病人上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此应按医嘱认真做好灌肠，清除肠内积血，以减少氨的产生和吸收。如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

二、对症护理

1．出血期绝对卧床休息至出血停止。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防

止误吸。

2．烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4．污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时应及时配血、备血，准

备双气囊三腔管备用。6．注意保暖。三、一般护理：

1．口腔护理：出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理，33

保持口腔清洁、无味。

2．便血护理：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发

生湿疹和褥疮。

3、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的温凉流质、半流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，安置三腔二囊管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

4．使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

5．使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出

现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

四、健康指导：

1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。3．适当的体育锻炼、增强体质。

4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用：如水杨酸类、利血平、、保泰松等。

7、积极治疗原发疾病，定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

肝性脑病的护理常规 一、一般护理

1、积极寻找诱因，并及时排除。大多数肝性脑病有明确的诱因，因此，在肝硬 化患者出现肝性脑病先兆症状时，应立即寻找诱因，并及时排除。

2、按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。根据患者的病情采取10%-25%的米醋灌 肠，以保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和吸收。

3、加强安全防护。部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出 现自伤或伤害他人行为。因此，在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几个方面的工作。

①去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。

②将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出

现爬窗等意外。

③及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24小时

陪护，以免发生意外。对没有家属陪护的患者，应派专人守护。

④医护人员在患者出现狂躁时，不用训责的语言或口气与患者对话，以免使患

者更狂躁。应以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可

用约束带。

⑤当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会

加重或加速患者进入昏迷。

4、严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。特别是使用利尿剂的患者，更须加强 观察。准确记录24小时出入量。

5、保持大便通畅。每日了解患者的排便情况，保持每日1次，有便秘时采取乳 果糖口服，必要时给米醋稀释灌肠或中药灌肠通便。保持大便通畅，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。

6、加强饮食护理。向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生

之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。对不能自我节制的患者，耐心说服。

二、健康教育

1、病人意识清醒后，应及时向病人及家属介绍肝性脑病的病因及诱发因素，教给预防肝性脑病的措施，如合理的饮食，不滥用伤肝药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。