海绵窦瘘范文

海绵窦瘘范文（精选6篇）

海绵窦瘘 第1篇

患者女性, 76岁, 于2009年12月6日晨起后感觉左眼肿胀, 视物模糊, 头晕头胀, 家属观其左眼上下眼睑水肿明显, 巩膜充血, 自以为结膜炎, 自行购左氧氟沙星滴眼液应用, 1周后无明显缓解, 水肿以晨起后明显, 至下午有所减轻, 后至当地社区卫生服务中心求治, 自诉无头部及其他部位外伤史, 全科医师考虑结膜炎, 予以抗炎治疗, 1周后无效, 转至眼科, 查泪液分泌实验, 为7mm/5min, 予1%甲基纤维素滴眼后仍无好转, 至某三甲医院眼科专家门诊就诊, 查:视力右0.2, 左0.3, 眼压右眼17.4mmHg, 左眼10.6mmHg, 仍考虑结膜炎, 予左氧氟沙星滴眼液及眼药膏应用, 仍无效, 仍旧晨起水肿, 下午减轻, 感觉上海检查治疗无效果, 2010年3月30日到其老家眼病防治所, 查体:视力OD 0.15, OS 0.4, OS充血水肿, 巩膜血管扩张迂曲, 眼超示左眼球后占位, CT示左眼球稍突出, 左眼眶内示局部增粗、扭曲血管影, 左侧海绵窦稍扩大, 考虑海绵窦瘘, 建议上级医院就诊。到某三甲医院行DSA检查证实海绵窦动静脉瘘, 因局部血管细, 瘘口小, 手术风险大, 未行手术治疗。

2 讨论

海绵窦瘘 (carotid cavernous fistula, CCF) 是由于血管病变或外伤引起的颈动脉与海绵窦间的异常交通, 是一种少见的以眼部症状为突出表现的颅内血管疾病, 常见病因多为外伤性, 也有先天性和自发性, 无外伤史者多见于老年女性, 可伴有高血压、动脉硬化、糖尿病和胶原病等。无外伤史者, 因其发病隐匿, 很少有严重的临床症状, 常被误诊, 因CCF症状和体征几乎都表现在眼部, 自发患者多首诊于眼科, 眼科医师诊治类似患者时必须多加分析, 予以重视。CCF的根本治疗是病因治疗, 封闭动静脉间的裂孔, 近年来在选择性动脉造影中显示瘘口位置后, 使用可脱卸式球囊或经眼上静脉逆向插管栓塞瘘口取得良好疗效, 治疗应及时, 尽快改善眼部淤血状态, 血管内栓塞是目前治疗海绵窦瘘最为理想的方法[1,2,3,4]。

本例患者为老年女性, 无外伤史, 初始表现为单眼水肿充血, 头晕头胀, 就诊中一直误诊为结膜炎, 从而误治, 使患者遭受痛苦, 最后患者失去信心, 回到老家, 在一县级医院得以明确病情。在本病例的诊治过程中由于缺乏对该病的认识, 全科医师及卫生院眼科医师误诊情有可原, 毕竟知识有限, 但是三甲医院眼科专家在患者就诊过程中的轻描淡写, 简单随意, 没有重视患者的病情, 没有建议进一步检查, 眼部多普勒检查医师与患者零交流 (患者语) , 造成误诊漏诊, 说明专家门诊者可能细心不够, 也可能知识欠缺, 不排除有打发患者之心, 为我们医者之大忌。在这次误诊、误治中我们应该吸取教训, 尽量充实自己的业务知识, 对每一位患者都要细心对待, 诊断时注意鉴别诊断, 减少误诊漏诊, 以免引致严重后果误人误己。

关键词：自发性海绵窦瘘,误诊

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外伤性颈动脉海绵窦瘘的诊疗进展 第2篇

1病因学及发病机制

TCCF多见于青年男性且多有头面部创伤, 造成颈动脉主干或其分支与海绵窦形成异常的血管交通[4]。其主要发病成因如下: (1) 外伤造成颅底骨折, 颅底骨折片可直接刺破颈内动脉 (ICA) 海绵窦段而形成瘘;另一原因多为颅底骨折片相互错位, 而ICA海绵窦段与颅骨固定, 直接撕裂ICA而形成瘘。李谷等[5]认为中颅窝骨折发生TCCF的几率较前中颅窝高。 (2) 外伤后ICA海绵窦段形成假性动脉瘤[6], 外伤后一段时间动脉瘤破裂形成瘘。 (3) 眼部穿刺伤, 异物直接刺破ICA而形成瘘。 (4) 外伤后颅内压急剧升高, 使ICA海绵窦段或其分支破裂。 (5) 医源性损伤, 最常见的为经蝶行垂体腺瘤切除时损伤而导致TCCF[7]。

2临床分型

TCCF多为Barrow A 直接型瘘[8], 按照血流量分为高流量瘘和低流量瘘;Parkinson根据TCCF的供血动脉及治疗方式将其分为两类, Ⅰ型:ICA海绵窦段本身破裂, 直接与海绵窦交通, 此类大部分可首选球囊治愈;Ⅱ型:ICA海绵窦段分支断裂形成的TCCF, 由于有对侧ICA或同侧颈外动脉的分支, 通过侧支吻合向断裂的动脉远端供血, 灌注到海绵窦内, 单纯球囊不易治愈, 应采取其他方法联合治疗。国内冷冰等[9]将TCCF分为三型 (Ⅰ型:单纯ICA供血;Ⅱ型:ICA颈外动脉均参与供血;Ⅲ型:双侧TCCF) , 同时又将每型分为a、b 2个亚型 (向前、后、对侧的静脉引流;伴有向上引流的混合性引流) 。Ⅰ型通过ICA即可达到治愈;Ⅱ型需颈内、外动脉联合治疗或经静脉入路;Ⅲ型需行双侧瘘口分别治疗。b亚型提示潜在的颅内出血, 需尽早治疗。

3临床表现

TCCF可在头面部外伤后立即出现, 或在伤后数小时, 数天甚至数月后出现。其临床症状和体征常与瘘口的位置、大小以及瘘口流量、引流静脉的方向有关。其主要临床表现为缺血与盗血两大症状, 搏动性突眼、颅内杂音与眼球运动障碍伴球结膜充血、水肿, 甚至外翻, 部分严重患者伴有颅内出血、脑疝、难治性鼻衄与缺血性损害症状等[10]。

4影像学检查

TCCF的主要影像学征象主要包括眼上静脉扩张、海绵窦增大、眼球突出及眼外肌增粗。

4.1 CT及CTA CT平扫能够确定有无颅底、眶壁骨折, 可为能否使用球囊栓塞提供依据。CT增强扫描可见患侧海绵窦扩大、迂曲, 密度增高, 边界清晰, 与ICA同步强化, 并可清晰显示扩张的引流静脉。同时还可显示眼外肌和眼球壁的增厚、模糊, 眼眶球后软组织肿胀, 确定脑实质内有无脑挫裂伤、缺血和出血等DSA所不能显示的间接征象表现[11]。CTA图像具有多种图像重组模式和三维立体显示功能, 能够从多方位、多角度观察海绵窦及其邻近血管;MSCTA目前已越来越多的应用于血管成像, 其MPR可明确颅底及眶壁骨折情况, VR能较真实地反映血管的解剖结构及其与周围组织的空间关系, MIP可清楚地显示扩大的海绵窦及早显的SOV等引流静脉的走形[12]。各种CT成像技术结合应用可以显著提高TCCF的诊断准确率, 并可为DSA检查和介入治疗提供合适的投照角度。

4.2 MRI及MRA MRI平扫能显示眼外肌肥厚、脑组织水肿、缺血和出血等DSA所不能显示的间接征象。MRA是利用MR的流动效应的非损伤性的血管造影技术, 采用3D TOF序列扫描TCCF, 不但能清晰地显示增粗、迂曲的SOV, 还可显示引流静脉及吻合支的开放程度, Willis环的形态及与引流静脉之间的关系, 但MRA难以显示细小血管分支, 对瘘口大小的显示也存在一定的差异, 且金属物质会影响检查, 成像时间长, 不宜用于急症TCCF及血管内金属栓塞治疗后复查的患者[13]。

4.3 DSA DSA是一种公认的敏感性及特异性最高的影像学检查方法, 目前被公认为是诊断TCCF的金标准[14]。它可以提供瘘口的位置和大小, 对侧动脉的血供, 瘘口的血流量、大脑Willis环的变异以及瘘口静脉端的血液流动情况等, 还可根据血流动力学划分高流量瘘、低流量瘘, 以及根据瘘形成的解剖学特点划分直接型瘘、间接型瘘。DSA对血管性病变显示直观、可靠, 但由于其是一种有创的、高费用的检查方法, 有2.5%的病例出现不良的并发症, 当患者有过明显的外伤史, 并出现突眼、复视等临床症状时应首选CTA或MRA检查[15]。

5 TCCF的治疗

TCCF只要及时诊断, 正确处理, 很少导致死亡。其治疗目的是保护视力, 消除颅内杂音, 使眼球回缩, 防止脑出血或脑缺血, 恢复神经系统功能或减轻神经系统功能障碍。由于其瘘口部位特殊, 治疗方式颇多, 最佳的治疗方式应既能可靠地闭塞瘘口, 同时又能保持ICA的通畅[16]。目前治疗方式有保守治疗、外科手术治疗、血管内治疗等。

5.1 保守治疗

据报道, 约6%的CCF病例经保守治疗后瘘口会自行消失, 但大部分病例多为非直接型CCF。高流量型TCCF自发消失的现象是非常少见的。保守治疗TCCF最大的风险是视力损害, 发生率约为54 %, 其中23 %会造成永久性失明, 31 %患者经积极治疗后视力会恢复正常。约9.3%的患者会引起颅内出血或鼻衄, 因此积极治疗TCCF是非常必要的[17]。但是, 对于一些症状较轻及低流量型TCCF, 拒绝治疗或不愿承担手术风险的患者, 压迫颈总动脉法不失为一种有效的选择。压迫颈总动脉可降低ICA血压及海绵窦压, 从而减少ICA进入海绵窦血流的压力, 从而更容易促进海绵窦内血栓形成, 导致瘘自行消失。Luo等[18]报道TCCF患者于全脑血管造影后瘘口自行消失的病例, 原因可能是: (1) 导管和造影剂引起血管痉挛或血管损伤, 刺激血栓形成; (2) 全麻后导致血压下降, 使ICA进入海绵窦内的血流减少。

5.2 外科手术

主要包括结扎ICA或颈总动脉、ICA海绵窦瘘口孤立术及直接开颅海绵窦瘘填塞术。由于外科手术的疗效不确切, 致残率和致死率较高, 而且不能完全闭塞瘘口, 且复发率较高。上述治疗方法不但增加患者痛苦, 而且疗效欠佳, 现已基本被血管内治疗所取代。

5.3 血管内治疗

其治疗途径包括经动脉途径和静脉途径两种[19], 主要的血管内治疗材料包括:可脱性球囊、微弹簧圈、ONYX胶、覆膜支架, 可根据术中需要单独或联合应用。

5.3.1 可脱性球囊:

经动脉途径可脱性球囊栓塞治疗TCCF, 因疗效确切、创伤小、操作安全、费用适中, 被公认为治疗TCCF的首选方法[20,21]。但约7.9 %的病例复发[22], 其主要原因有: (1) 瘘口较大, 当球囊进入海绵窦内并闭塞瘘口后, 窦内血栓形成前球囊因“水锤效应”移位; (2) 球囊被颅底骨折片刺破; (3) 球囊大小选择不当; (4) 球囊因造影剂浓度不合适出现早泄; (5) 球囊存在质量问题;当球囊治疗失败后, 可再次尝试行球囊栓塞, 若再次失败, 可考虑其他栓塞方式。可脱性球囊栓塞TCCF的主要并发症有球囊早脱、假性动脉瘤、脑神经麻痹、脑过度灌注、球囊破裂等。

5.3.2 微弹簧圈:

可脱性球囊栓塞TCCF治愈率可达90%以上, 但部分患者由于各种临床因素、血流动力学及解剖学特征而有利于用微弹簧圈栓塞治疗。其主要适应证[23,24]: (1) 治疗TCCF时患者无法耐受或不愿接受ICA闭塞。 (2) 老年患者或合并有Ehers-Danlos Ⅳ综合征的患者。老年患者常由于血管狭窄或血管过于迂曲球囊无法达到瘘口。Ehers-Danlos Ⅳ综合征由于血管壁缺乏正常的胶原物质, 经动脉途径可脱性球囊栓塞风险会大大增加[25,26,27]。 (3) 球囊栓塞后反复复发的TCCF, 可能由于颅底骨折反复刺破球囊, 很难用球囊闭塞瘘口。 (4) 瘘口小、流量少的TCCF, 球囊不能进入海绵窦内。 (5) 瘘口过大, 填入一枚球囊后无法送入第二枚球囊。 (6) ICA海绵窦段过度迂曲或瘘口角度过刁也难于将球囊充盈放置于瘘口处。微弹簧圈具有良好的顺应性, 对海绵窦的适配性佳, 可以充分填塞球囊间隙或瘘口附近的海绵窦腔, 从而做到对海绵窦致密栓塞, 降低复发率。且微弹簧圈相比球囊, 可控性更加, 对血管内膜损伤小。但微弹簧圈价格昂贵, 且使用数量较多, 致密栓塞后对海绵窦内神经压迫影响有时可能是永久的。

5.3.3 覆膜支架:

覆膜支架近十年来作为外科血管重建技术的有效替代手段, 临床应用日趋增多, 主要集中在主动脉或外周血管疾病中, 而在脑血管疾病的应用尚处于探索阶段。目前国内外尚无颅内专用覆膜支架, 颅内血管病变使用的覆膜支架多为Jostent冠状动脉球囊膨胀式支架及Symbiot支架, 其柔顺性均较差, 给颅内血管疾病治疗带来了较大的风险[28]。国内学者Wang等[29]研制了第一个颅内血管专用覆膜支架即“Willis”覆膜支架, 并成功开展大规模临床试验治疗了ICA的外伤性假性动脉瘤、TCCF球囊栓塞后的假性动脉瘤、囊性动脉瘤或难治性TCCF病例, 取得一定的中远期疗效。覆膜支架利用支架表面的PTFE膜直接覆盖瘘口, 阻断异常的动静脉交通, 同时又能保持ICA通畅。其主要适用于[30]: (1) 特别适合TCCF合并假性动脉瘤, 或是球囊栓塞后发生移位、早泄等形成假性动脉瘤者; (2) 瘘口附近没有重要分支的TCCF; (3) ICA海绵窦段及以下血管不能过于纡曲。覆膜支架能够有效闭塞瘘口, 保持ICA通畅, 且没有球囊和微弹簧圈引起的占位效应。虽然覆膜支架能够成功治愈部分难治性TCCF, 但是它仍存在支架源性血栓事件、支架内漏、短期和长期ICA通畅性等问题。内漏是覆膜支架植入术最常见的并发症, 往往采用球囊再扩张和植入尺寸大一点的覆膜支架治疗内漏。在大宗的短期随访病例中, 未发生明显支架内狭窄的病例, 但其长期疗效还值得进一步研究。

5.3.4 ONYX胶:

由于ONYX胶具有较高的黏滞性、较快的聚合性、相对不粘管、良好的弥散性及可控性[31], 对球囊、弹簧圈及覆膜支架治疗失败的TCCF, 可选择经静脉或者动脉途径, 用Hyperglide球囊辅助ONYX胶彻底闭塞瘘口, 同时保持ICA分支通畅。但Onyx具有较强的毒性和Onyx容易返流, 因此在实际应用中, 应严格掌握注射剂量及时间。技术上应注意: (1) 微导管不应进入窦内过深, 以免撤管困难; (2) 应路图下操作, 密切注视Onyx的弥散方向, 避免其进入ICA; (3) 应严格掌握好Hyperglide临时阻断ICA的时间及间断充盈间隔时间; (4) 闭塞瘘口后, 应立即回撤导管, 在透视下使导管处于持续张力下缓慢回撤, 以免使Onyx移位造成瘘口再通, 或者用力过猛导致导管断裂。

综上所述, 为使TCCF得到有效、最佳的治疗效果, 应根据TCCF瘘口大小、位置、数目及引流静脉状况等情况, 选择合适的入路及栓塞材料。近年来, 随着神经放射介入学的发展, 血管内栓塞治疗TCCF以其创伤小、方法简便及疗效可靠的优点, 已成为治疗TCCF的首选方法。

海绵窦瘘 第3篇

由于血流压力较高的颈内动脉或分支与海绵窦相通, 常造成海绵窦腔内压力明显增高, 与海绵窦相连的静脉压力也随之增高, 静脉管腔明显扩张, 并出现血流方向的异常改变, 从而导致相应的引流组织和器官的淤血、充血和水肿等[2]。

CCSF是临床上因血管异常引起眼球突出较为常见的病因之一。常见的临床表现有患侧搏动性眼球突出, 结合膜充血、水肿, 眼睑外翻, 如压迫动眼神经、视神经等则可出现患侧视力下降、眼球运动障碍、复视、上眼睑下垂等, 患侧颅内、眼眶血管杂音, 患侧颈内动脉远端严重盗血而对侧脑动脉循环代偿不佳的患者尚可能出现患侧脑缺血的症状。

1 影像学检查方法及特征性表现

CCSF常用的检查方法包括数字减影血管造影 (DSA) 、多排CT/双源CT三维重建血管造影 (3D-MSC-TA/DE-CTA) 、磁共振血管成像 (MRA) 及经颅彩色多普勒超声 (TCD) 检查等。

1.1 DSA:

DSA检查可以明确瘘口位置、引流静脉颅内盗血程度、侧支循环代偿和栓塞治疗情况。

DSA尤其是3D-DSA在超选择性颈内动脉造影时, 造影早期即见患侧海绵窦片团状浓密影, 颈内动脉虹吸部周围异常浓染, 造影剂逆行进入眼上静脉, 使之充盈显影, 并明显增粗、迂曲, 引流方向分别为眼上静脉、岩下窦、基底丛、翼丛、直窦等, 部分患者可通过海绵间窦向对侧海绵窦引流。颈内动脉远端血管显影不佳或未见显影。

1.2 3D-MSCTA/DE-CTA:

常规采用容积重建技术 (vol-ume rendering, VR) 进行三维血管重建, 并进行图像旋转、切割, 辅以最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 、多层面重建 (multiplanar reformation, MPR) 、曲面重建技术 (curved planner reformation, CPR) 综合观察、评估。CCSF在3D-MSCTA/DE-CTA的表现主要有: (1) 海绵窦与颈内动脉同步早期显影且异常膨大; (2) 患侧眼上静脉扩张、迂曲; (3) 部分异常扩张的大脑皮质静脉显示。

1.3 MRA:

(1) 患侧海绵窦扩大, 呈无信号的“流空效应”;患侧眼上静脉增粗, 呈“流空效应”; (2) MRA显示患侧海绵窦扩张、混乱的血管团及粗大的眼上静脉。

1.4 TCD:

TCD经颞窗检测大脑前、中、后动脉的血流特征;经眶窗探测眼上静脉;经颈部检查颈内动脉颅外段血流;经枕窗探测双侧椎动脉、基底动脉血流;压迫颈总动脉探测Willis环侧支循环代偿情况;栓塞术中经颞窗头架固定探头监测双侧大脑中动脉血流。栓塞术后用同样的方法检测了解颅内血流情况。TCD获取的资料包括:血流频谱形态、收缩期峰值流速 (Vs) 、舒张期末流速 (Vd) 、平均血流速度 (Vm) 和搏动指数 (PI) 。

TCD检查显示CCSF的主要表现为: (1) 颈内动脉颅外段高流速低阻力频谱; (2) 大脑中动脉和 (或) 大脑前动脉低流速低阻力频谱; (3) 眼上静脉异常搏动、流速增快、血流反向和动脉化血流频谱; (4) 压迫患侧颈总动脉, 患侧瘘口远端可出现不同程度的倒灌血流。另外, 由于动静脉血流混流, 在患侧颈内动脉海绵窦段可表现为频谱异常, 内部分布紊乱, 波形融合, 并可探测到相对低平的具有微弱波动性的静脉血流信号[3]。

2 影像学检查方法的诊断价值评价

2.1 DSA

2.1.1优越性:

对于CCSF的诊断, DSA依然是诊断金标准, DSA尤其是3D-DSA, 由于其空间分辨力和密度分辨力高, 对病变显示更加直观可靠, 不仅可清楚显示扩张的引流静脉的血流方向, 瘘口远端窃血、对侧动脉代偿和侧支供血情况, 还可准确地显示颈内动脉海绵窦瘘的瘘口位置、大小和静脉引流以及海绵窦腔扩大的情况[4,5], 可更加准确地诊断CCSF和为血管内治疗提供充分的资料和准备。

经患侧颈内动脉造影往往由于瘘口的存在, 血流量大, 造影所见常表现为一大团浓密影, 难以分辨瘘口位置。可压迫患侧颈内动脉, 选择性行健侧颈内动脉和 (或) 椎动脉造影, 造影剂经前、后交通动脉逆行充盈瘘口, 流速较慢因而瘘口情况得以清楚显示, 并可同时了解对侧Willis环的完整性和对侧动脉血流代偿情况[6]。

2.1.2局限性:

相对于TCD检查来说, DSA不能实时提供颅内血流动力学参数, 而且DSA毕竟是一种有创性检查方法, 可能产生一定的并发症。常见的并发症有发热、栓塞部位疼痛、组织肿胀和穿刺部位血肿等, 一般在1周内消退。严重的并发症如脑梗死、失明、皮肤坏死等, 多因操作术不熟练、反复插管寻找血管, 血栓形成及脱落或栓子反流进入颈内动脉, 引起其他部位梗死;或因动脉痉挛及一些全身危险因素所致。为减少并发症的发生, 应严格按照操作程序, 熟练掌握操作技术, 通过血管造影, 适当选择栓塞物和栓塞动脉, 注意有无异常交通支, 慢慢推注栓塞剂, 动作轻柔, 可减少这种危险性的发生[7]。

DSA在进行检查时, 患者需要接受较大剂量的X线辐射, 因此在安排检查前, 必需遵循放射实践的正当性和检查方式的最优化原则, 同时采取必要的放射防护措施, 使曝射X线剂量减到必要的最低值。

DSA检查需要使用较大剂量的碘对比剂, 不利于肾衰竭和碘过敏者的检查, 并且受检者可能存在碘对比剂肾病的风险;其应对办法即检查前进行过敏试验及尽可能水化;尽量减少碘对比剂的毒性。

2.2 3D-MSCTA/DE-CTA

2.2.1优越性:

3D-MSCTA/DE-CTA造影操作简单, 可以清晰显示供血动脉及引流静脉, 可以清晰显示瘘口数量、位置、大小、其他颅内外引流静脉及Willis环的开放情况。CTA检查, 尤其是双能计算机体层摄影术血管成像 (DE-CTA) 通过1次扫描获得2组不同能量的数据, 利用能量减影, 达到去除骨性结构包括血管钙化斑块的目的, 很好地解决了常规减影CTA存在的空间配准不良的问题。通过多种后处理方法可以清晰显示瘘口位置、大小, 显示异常扩张的颅内静脉及Willis环开放情况。

CTA综合应用多种后处理方法, 术前明确CCSF的瘘口大小及位置, 对于手术方案的制定有重要的临床价值, 其中应用斜矢状面MPR及MIP图像对瘘口的显示率最高, 并可通过旋转显示瘘口的最大截面, 进行瘘口大小的测量;去骨VR图像可以通过动脉期早显扩张的海绵窦、增粗的眼静脉等间接征象诊断本病,

双源CT双能量直接去骨CTA多种后处理方法相结合, 可全面清晰显示CCSF的瘘口数量、位置、大小及Willis环开放情况, 同时还可以显示颅内外其他引流静脉, 不仅有利于本病的诊断, 而且可以指导手术方案的制定[8]。

2.2.2局限性:

3D-MSCTA/DE-CTA检查作为一种临床疾病检查方式, 不能在诊断疾病的同时进行治疗;并且同DSA一样, 患者在检查过程中需要接受较大剂量的X线辐射和较大剂量的碘对比剂注射。对碘剂过敏患者, 不适合该项检查。

2.3 MRA

2.3.1优越性:

MRI可以显示供血动脉、引流静脉、眼外肌、视神经及脑组织情况, 而且无需对比剂, 无放射损伤。

2.3.2局限性:

MRI难以显示细小血管分支, 对瘘口的显示也存在一定的局限性[9]。并且对于体内置入金属内固定物的患者, MRI检查属于其禁忌范畴。

2.4 TCD

2.4.1优越性:

彩色多普勒超声的临床应用使实时动态监测其血流动力学变化成为可能。 (1) 二维显示前床突后下方明显增大的不规则团状血流影, 压迫颈总动脉后该处血流影减少、消失。 (2) 由于颈内动脉内高速高压血流漏入低压的海绵窦, 血流为湍流, 故脉冲多普勒频谱方向、形态、振幅随取样位置的不同而变化, 同时伴有与心律同步的吹风样杂音。按压同侧颈总动脉, 速度立即明显减小, 解除压迫后迅速恢复原状, 按压对侧颈总动脉观察大脑中动脉的血流变化还可辨别颅内血供代偿情况。 (3) 相关血管的改变:瘘口近端颈内动脉阻力指数减低, 远端分支大脑中动脉、大脑前动脉及眼动脉流速明显降低, 健侧大脑中动脉、大脑前动脉及基底动脉流速均代偿性增高。眼上静脉最具特征性改变, 其内径增宽, CDFI呈现逆向或双向血流, 频谱呈动脉样改变, 表现为低速低阻, 但有时因CCSF分型不同, 眼上静脉也可不表现这种特征, 若不仔细探测则容易漏诊。

TCD对于CCSF的诊断具有较高的特异性 (89%) 、灵敏性 (91%) 和准确性 (80%) 。假阳性 (11%) 和假阴性率 (9%) 均较低。

TCD具有无创伤、安全、方便、可重复等特点, 并能实时反映脑血流动力学状态和Willis环侧支循环代偿情况, 作为CCSF患者的筛检方法和进行血管内治疗术中监测、术后评估以及随访的手段具有重要临床价值;并可弥补DSA不能实时提供脑血流动力学状态的不足。

2.4.2局限性:

因TCD无法调整血流与多普勒发射方向的夹角, 带有一定的盲目性。检查过程中, 不能提供直接的影像记录, 难以了解病变的全貌, 参数结果与操作者的熟练程度有一定关系, 并且还应注意紧密结合临床[10]。随着三维多普勒血流成像和血管腔内超声技术的提高, 可能会给神经外科向无创和微创方向发展提供更多帮助。

CCSF是颅底较常见的一种血管性疾病, 以外伤引起多见, 可出现患侧不同程度渐进性搏动性眼球突出, 结膜充血、肿胀, 部分伴有患侧眼球运动障碍、复视等, 少数可能出现患侧脑缺血表现, 颅底区域或眼眶可闻及血管杂音。上述影像方法均系诊断本病的适宜选择, 但因各种检查方法的基础原理不同, 而各有其优点及不足。临床医生可根据患者具体症状、体征及既往物理学、影像学检查结果, 明确本次影像学检查最希望得到解决的确切目的, 同时规避相应的检查禁忌, 合理、优化选择最适合的检查方法, 以期达到明确诊断, 为选择治疗方法、制定治疗方案提供有用的资料。

3 D-MSC-A/DE-CTA在患者检查过程中需要接受较大剂量的X线辐射和较大剂量的碘对比剂注射;随着CT探测器材料的不断改进和更新, 探测器光电转换率不断提高, 检查时间有望缩短, 同时X线辐射和碘对比剂量可能得到一定程度的减少。

MRA随着MRI设备磁场强度的提高、场强均匀度的优化, 时间分辨力及空间分辨力均有望较大幅度提升, 检查速度增快, 检查时间缩短, 对CCSF的诊断实用价值将明显提升。

对于TCD, 随着三维多普勒血流成像和血管腔内超声技术的提高, 可能会为神经外科向无创和微创方向发展提供更多帮助。

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海绵窦瘘 第4篇

海绵窦是一个复杂的解剖结构,位于蝶鞍两侧,由多间隔的硬脑膜外静脉间隙即海绵窦静脉丛组成。海绵窦是体内唯一动脉通过静脉的结构,颈内动脉海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定,由海绵窦内侧通过[1]。外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cav-ernous fistula,TCCF)是指位于海绵窦内的颈内动脉及其分支因外伤破裂而直接与静脉相通,形成动静脉瘘,其原因多为颅底骨折,在整个颅脑外伤中约占2.5%[2]。治疗TCCF的目的是闭塞颈动脉瘘口,保护视力,消除杂音,使眼球回缩,防止脑缺血或出血。TCCF的治疗曾经历了颈动脉结扎、开颅颈动脉瘘口修补、肌肉块放风筝等方法,都有其不可克服的缺点[3]。随着介入治疗的飞速发展,导管制作、插管技术、脱离球囊的方法及填充球囊的物质均有较大的发展,患者痛苦小、恢复快,是目前治疗TCCF的最理想的方法[4,5]。临床认为,栓塞治疗TCCF的关键是保证消除TCCF瘘口,单纯的TCCF以可脱性球囊封闭瘘口为首选,以充盈球囊应用等渗造影堵塞瘘口;复杂的TCCF(瘘口过小或过大)采用弹簧圈、弹簧圈联合液体胶或弹簧圈联合可脱球囊封闭瘘口,微导管尽量远,弹簧圈由大到小逐一填塞,导管后退反复填塞直至瘘口,因此瘘口的显示及大小的判断显得尤为重要[6]。所有血管内介入治疗的关键均须以患者临床症状体征消失、脑血管造影未见造影剂漏入海绵窦、瘘口闭塞为标准。本文采用平板DSA对12例患者行全脑血管造影及对感兴趣区行旋转DSA,并通过容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影重建法(maximum intensity projection,MIP)、表面遮盖显示模式(shaded surface display,SSD)等技术对采集的图像进行三维重建,重建时从不同角度、不同体位的图像上采用SSD和MIP等方式,显示瘘口的位置、大小及最佳工作角度,旨在为术者提供更多的信息,为手术提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本组共12例患者,男9例,女2例,年龄23～62岁,平均年龄38.5岁,所有患者均具有TCCF的典型临床表现。

1.2 设备与仪器

使用GE公司Innova3100 IQ型平板DSA、AW4.4(Advantage Workstation 4.4)计算机工作站、LF高压注射器以及优维显370非离子型造影剂。

1.3 方法

经股动脉Seldinger法穿刺成功后,行常规全脑血管造影,再对感兴趣区行旋转DSA采集数据。先选择3D模式,设置FOV(field of view)为16 cm,设定程序为延迟0.5 s后采集,然后在透视(fluoro)下利用正位和侧位进行定位,将感兴趣区放置在平板的中心点位置,按住床旁操作台上闪烁的Test键进行测试,直至Test键停止闪烁且屏幕左下方显示“READY CLEAR RATATION AREA”,再设置高压注射器参数为4 m/s的速度、20 mL的造影剂量、300 psi(1 psi=6.89 kPa)的压力,最后按下曝光手柄,C臂会围绕检查床旋转200°进行采集数据。采集后图像会自动传到AW4.4工作站,此时运用VR、MIP、SSD等技术对图像进行三维重建处理,将图像以MIP、SSD等方式显示出来。

2 结果

12例TCCF患者中,均行常规全脑血管造影及旋转DSA,通过三维重建后,均可较好地显示颈内动脉海绵窦瘘口位置及大小。典型病例:患者,男,27岁,车祸,全身多发骨折入院,临床有眼球突、视力下降、结膜充血、眼球活动受限及持续性颅内血管杂音等症状,择日在局麻下行常规全脑血管造影(如图1、图2所示)及对感兴趣区行旋转DSA并三维重建(如图3～图6所示),发现海绵窦瘘口所在位置及大小后,手术医生制定治疗方案,1 h后治疗结束(如图7、图8所示),术后患者颅内杂音立即消失。

3 讨论

旋转DSA和三维重建技术被提出至介入神经放射学领域广泛应用已经历了30 a。各种医学图像处理软件的应用以及计算机技术的快速发展,使得脑血管图像三维重建技术与旋转DSA可以有机地结合,在颅内动脉瘤介入检查及介入栓塞治疗方面发挥重要的作用[7]。

采用旋转DSA及三维重建技术,重建后的图像支持多角度观察感兴趣区域,进行任意的角度旋转,可从多角度显示颈内动脉海绵窦瘘口位置及大小,进行多方位评价,还可为治疗提供最佳的工作角度,便于微导管顺利到位,提高栓塞治疗的成功率。

旋转DSA的简单工作原理是第1次C臂旋转采集蒙片,C臂再次旋转时注射对比剂同时采集图像,通过数字处理与第1次的蒙片相减,从而得到连续的旋转脑血管减影图像。这个技术的特点是通过1次注射对比剂,即可从任意角度观察血管形态,并为三维重建成像奠定了基础[8]。

临床医生会认为常规DSA也可以找到瘘口,采用椎动脉造影时压迫患侧颈动脉,使造影剂由后交通支逆行经颈内动脉海绵窦瘘口溢出,则往往也见瘘口所在位置[9]。但是瘘口大小及治疗时的最佳工作角度仍无法确定,需要手术医生多次注射造影剂来确定,这就意味着患者和手术医生的受照辐射剂量增加,以及造影剂对患者的毒副作用增加,对血管的损伤也增加,手术时间也相应延长。而旋转DSA及三维重建技术的结合,减少了造影次数,缩短了手术时间,保护了患者和手术医生,提高了手术的成功率,为颈内动脉海绵窦瘘封堵术提供了十分重要的影像指导信息。

旋转DSA及三维重建技术的结合是一种安全有效、简单省时的立体成像技术,在介入治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的手术中具有重要的应用价值。相信旋转DSA及三维重建技术的结合,对介入放射学的发展也会起到推动作用。

摘要：目的:探讨旋转DSA及三维重建技术在外伤性颈内动脉海绵窦瘘介入治疗中的应用价值。方法:对12例TCCF患者经股动脉穿刺成功后,先行常规全脑血管造影,再对感兴趣区行旋转DSA及三维重建技术处理。结果:12例患者旋转DSA采集的图像经重建后均能较好地显示瘘口位置及大小。结论:DSA三维重建后的图像能较好地显示瘘口位置及大小的同时,也减少了X线剂量和造影剂剂量,还可为术者提供较佳的工作角度,有着较大的临床应用价值。

关键词：旋转DSA,三维重建技术,外伤性颈内动脉海绵窦瘘

参考文献

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海绵窦瘘 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性, 42岁。因“头部外伤伴意识不清、耳鼻流血30min”急诊入院。查体:浅昏迷, 左眼视物模糊、青紫肿胀、睁眼困难。左眼瞳孔直径0.5cm, 右眼瞳孔直径0.3cm, 左眼对光反射迟钝, 外耳道及口腔、鼻腔有鲜红色的血液流出, 左额部伤口内有脑组织溢出 (图1) , 左眼眶听诊有颅内杂音。X线检查示左侧额颞部凹陷性粉碎性骨折。初步诊断: (1) 左额部凹陷性开放性粉碎性骨折, 颅底骨折, 脑脊液耳漏、鼻漏。 (2) 左额叶脑挫裂伤, 脑组织外溢。 (3) 颈动脉海绵窦瘘 (CCF) 。

1.2 治疗方法

入院当时急诊在全麻插管下左额颞部开颅去骨瓣减压术, 脑挫裂伤病灶清除术, 硬脑膜修补术。术后伤口愈合好出院, 出院后3个月 (图2) 患者自诉左侧耳鸣症状渐进性加重、失眠、生活质量下降而来诊, 术前头颅CT (图3) 以及MRA (图4) 检查示颈动脉海绵窦瘘 (CCF) 诊断成立, 术后3个月 (图5~7) 在我院全麻插管下行左额部颅骨缺损钛网修补术。

2 结果

出院后期, 随访患者到上级医院行DSA检查经血管内栓塞治疗已治愈, 术后左侧耳鸣症状消失, 失眠有一定改善, 生活质量较术前明显提高, 左眼视力部分散失。

3 讨论

开放性颅脑损伤系伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂[2]、有脑脊液漏 (CSF) 、颅中窝骨折若骨折伤及颈动脉海绵窦段, 可因动静脉相通形成搏动性突眼及颅内杂音, 颈动脉海绵窦瘘 (CCF) 可据病因分为自发性和外伤性;据瘘口、流速分为高流速和低流速;据供血动脉将CCF分4型:A型、B型、C型、D型, 车祸是外伤性CCF最常见的原因, 其次是坠落伤和穿刺伤。

颈内动脉血经海绵窦流失简称盗血[3], 盗血量的多少取决于瘘口大小, 反映本病病程缓急及症状轻重, 高流量CCF因颈内动脉血完全被盗可引起脑供血不足症状, 同时因眼动脉灌注压不足, 致视网膜缺血, 加上眼静脉回流受限, 静脉压高, 眼球外突, 玻璃体积血, 青光眼, 引起患者失明等危害。

脑血管造影 (DSA) 可了解A型CCF瘘口位置大小, 引流静脉形成有无皮层静脉引流, 侧支供血动脉情况及是否合并夹层动脉瘤等, 同时MRA亦是一种较为适用CCF检查方法, MRA可清晰见到海绵窦及其引流静脉、供血动脉情况。MRI检查可排除异物残留各有优点[4]。普通头部CT对异物分辨率差。

创伤性颈内动脉-海绵窦瘘[2]:主要表现为病侧眼球突出, 常合并严重结膜水肿, 眼球外翻, 搏动性突出与心跳一致, 血管杂音常是首发体征, 为收缩期连续性杂音, 结合颅骨X线平片, 脑血管造影及DSA可确诊。

在基层临床工作中对部分头部外伤合并颅底骨折, 脑脊液耳漏及鼻漏患者应早期发现, 及时手术干预, 早期行DSA检查[5]及血管内栓塞封闭瘘口对患者耳鸣症状改善, 挽救患者失明, 消除颅内杂音, 防止脑梗死及鼻出血, 改善睡眠质量, 提高患者生活质量有重要临床意义。

摘要：目的 总结颅骨骨折合并颈动脉海绵窦瘘的临床特点, 探讨其临床治疗方式的选择。方法 回顾性分析我院2007年7月至2012年12月收住8例患者的临床特点及治疗。结果 术后6例恢复良好, 生活质量提高, 2例患者发生永久性失明。结论 早期行DSA检查及血管内栓塞封闭瘘口对患者耳鸣症状改善, 挽救患者失明, 消除颅内杂音, 防止鼻出血, 改善睡眠质量, 提高患者生活质量有重要临床意义。

关键词：颅骨骨折,颈动脉海绵窦瘘,血管内栓塞,早期

参考文献

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海绵窦瘘 第6篇

关键词：海绵窦瘘,外伤性,可脱性球囊栓塞,护理

外伤性颈动脉-海绵窦瘘 (traumatic carotid-cavernous fistula, TCCF) 是指外伤导致海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂, 与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通;临床表现多为血管杂音、突眼、视力下降、头痛等[1]。治疗原则主要是闭塞瘘口, 保持患侧颈内动脉通畅, 而经股动脉行介入血管内栓塞是治疗TCCF的首选方法[2]。2008年12月—2012年12月我科共收治颈动脉-海绵窦瘘病人29例, 行可脱性球囊或带膜支架植入术, 均治疗成功。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年12月—2012年12月我科共收治颈动脉-海绵窦瘘病人29例, 男17例, 女12例;年龄18岁~67岁;均有外伤史;搏动性突眼28例, 球结膜充血水肿20例, 视力进行性下降17例;均行股动脉插管全脑血管造影检查确诊;瘘口予可脱球囊栓塞24例, 带膜支架植入4例。

1.2 治疗方法

均在局部麻醉下经股动脉行一次性可脱球囊栓塞及应用带膜支架植入术。

1.3 结果

术后所有病人突眼、结膜水肿、视力均有不同程度改善。均于术后3d~8d出院, 随访显示疗效可靠。

2 护理

2.1 心理护理

由于本病导致病人出现视力下降、突眼等症状, 病人自身形象、自尊改变而出现自我概念紊乱。护士应有针对性的进行心理辅导, 告诉病人行介入栓塞治疗是TCCF的首选方法, 具有微创性、定位准确、疗效好、并发症少的优点, 以减轻病人的焦虑, 取得配合。

2.2 术前护理

(1) 眼部护理。颈动脉海绵窦瘘病人眼球突起、结膜水肿, 易引起角膜溃疡, 需加强眼部护理;及时清除分泌物, 白天用氯霉素滴眼液滴眼早晚2次, 睡前涂金霉素眼膏, 眼睑不能闭合者用无菌纱布覆盖。 (2) 指导颈总动脉压迫训练[3]。海绵窦瘘血管内栓塞的目的是阻断颈内动脉瘘口的血流, 为促进健侧脑供血侧枝循环建立, 保证患侧颈动脉阻断后不发生脑缺血, , 术前需给病人进行颈总动脉压迫训练。护士指导病人或家属压迫患侧颈总动脉, 逐渐加大力度, 同时触摸患侧颞浅动脉, 如搏动消失提示按压有效。每次按压从5 min逐渐增加到30min, 循序渐进, 如出现一过性肢体麻木、意识障碍、失语等脑缺血症状, 应立即停止。 (3) 术前1d双侧腹股沟备皮, 术前6h禁食、禁饮, 术前留置尿管。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察

术后常规上心电监护, 密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、语言及肢体活动情况, 发现异常, 及时报告。

2.3.2 穿刺口护理

股动脉穿刺口加压包扎24h, 沙袋压迫6h~8h, 患肢保持伸直并制动6h;观察穿刺口有无渗血、渗液, 每小时观察穿刺侧肢体远端动脉搏动情况。

2.3.3 特殊用药护理

为了防止脑血管痉挛及维持血压, 术后使用尼莫通持续注射, 应用尼莫通时, 以微量注射泵维持, 使用的输液管或注射器严格避光, 注意注射的速度, 将病人的血压控制在其基础压的2/3为宜, 期间观察血压变化情况, 防血压过度下降引起心、脑血流灌溉不足。

2.3.4 抗凝治疗护理

术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙注射液4 100IU, 每天1次, 3d后改口服抗血小板聚集药物。因此, 术后观察病人有无出血征象, 如有无皮下淤血、淤斑、有无血尿、血便等。定期监测出、凝血时间。

2.3.5 并发症护理

(1) 脑出血。常因操作中导丝反复插入血管时造成损伤或捅破血管以及术后使用溶栓药物, 继发颅内出血;病人出现突然烦躁、意识障碍、肢体活动障碍、失语等, 应考虑为脑出血, 应立即予20%甘露醇脱水以降低颅内压, 病人严格卧床制动, 如症状无好转证明出血未控制, 应立即转外科手术治疗。本组出现1例, 经外科手术后好转。 (2) 外展神经瘫痪。位于海绵窦周围的颅神经有第Ⅲ对、第Ⅳ对、第Ⅴ对、第Ⅵ对颅神经。据文献报道, TCCF时最易受损的是外展神经, 表现为眼球固定、眼球活动受限及眼球外展;由于球囊释放过多压迫所致。本组出现5例, 通过对眼部情况进行动态观察, 并向病人解释病因, 结合营养神经治疗, 病人症状逐渐消失。 (3) 球囊早脱、破裂、移位。术后球囊早脱、破裂、或移位病人会再度出现颅内血管杂音、突眼[4]。护士在术后注意观察病人头部及眼部情况, 听诊颞部血管杂音, 警惕出现球囊早脱、破裂、或移位。本组发生1例, 再次行球囊栓塞治疗。为避免这类并发症的发生, 术后应避免头部剧烈活动, 以卧床休息为主。

2.4 出院指导

由于术后眼球的恢复大致需2周时间, 应指导病人注意眼部护理, 保持眼部卫生;饮食上以高热量、高纤维、低盐为宜, 保持大小便通畅, 避免剧烈的运动, 尤其是不能进行过度的头部运动;建议3个月后复查CT, 如肢体或身体其他部位出现异常症状, 应立即回院检查。

参考文献

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