扩张皮瓣整形修复

扩张皮瓣整形修复（精选5篇）

扩张皮瓣整形修复 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月至2009年6月, 在肥城矿业中心医院骨关节外科接受整形治疗的各种创伤修复性臃肿皮瓣共43 例, 其中21 例应用关节镜下整形。男13 例, 女8 例;年龄19～44 岁, 平均 (28.96±6.45) 岁。其中足背皮肤缺损皮瓣修复12 例 (腓肠神经皮瓣4 例, 内踝上皮瓣5 例, 股前外侧皮瓣3 例) ;手部皮肤撕脱伤皮瓣修复9 例 (腹部皮瓣5 例, 骨间背侧岛状皮瓣2 例, 股前外侧皮瓣2 例) 。皮瓣面积3 cm6 cm～8 cm10 cm不等, 所有患者均为创伤后遗留创面, 行皮瓣修复3～15个月, 平均5.5个月, 整形前所有皮瓣均血运良好。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前常规拍摄患处X线片, 了解患处骨骼情况。

1.2.2 手术步骤

手术采用腰硬联合麻醉, 确定皮瓣血管轴线并标记。制作皮瓣下空腔, 通过一侧小切口使皮瓣与正常软组织间形成一空腔, 即通过钝芯穿刺进入皮瓣基底部, 上下活动钝芯, 使皮瓣与原有组织间成为一空腔, 以便关节镜进入后充水, 使皮瓣肿胀, 便于术中脂肪的刨削切割。

刨削脂肪及其他臃肿组织:通过另一侧 (对侧) 小切口进入关节镜刨削器械, 通过刨削切割脂肪组织及其他皮瓣皮下臃肿组织, 甚至皮瓣原有的供血血管, 仅保留真皮下4～5 mm的薄层脂肪层。电凝止血:当臃肿皮瓣通过刨削后变薄, 松止血带, 关节镜下观察出血点, 通过关节镜电凝系统予以彻底止血。

1.2.3 术后处理

术毕, 于切口内放置负压引流管, 加压包扎。术后24～48 h, 去引流管, 2周拆线。弹力绷带塑形2～3个月。

2 结果

本组患者随访9～15个月, 随访的病例均坚持2～3个月以上的弹力绷带加压包扎塑形, 术后无皮肤坏死及感染, 无皮下淤血或瘀斑, 皮瓣外形较满意。21 例中, 3 例术后出现局部淤斑。有感觉的皮瓣术后均有感觉减退, 所有病例均一期完成关节镜下皮瓣塑形术, 病程短、治疗费用低。

3 讨论

应用游离或带蒂皮瓣修复足背或踝部、小腿局部皮肤缺损已成为整形外科医生或骨科创伤医生常用的手术方法。皮瓣成活率、术后优良率接近完美。但部分皮瓣因臃肿而带来的相关问题也越来越引起人们的重视, 如:手部臃肿皮瓣的美容障碍、足部臃肿皮瓣的穿鞋障碍等。整形外科医生处理臃肿皮瓣方法众多[3], 如吸脂术、脂肪切除术 (去脂术) 、全厚皮片回植术等。但术中及术后存在一定的风险。如:吸脂术中失血、脂肪栓塞、皮瓣内注射肿胀液量的把握, 吸脂术后皮瓣下血肿。血肿的形成对于面积极大的皮瓣吸脂术可能导致局部皮肤凹凸不平。而脂肪切除术 (去脂术) 、全厚皮片回植术则为传统的皮瓣削薄手术, 创伤大、修整不当则可能导致原皮瓣坏死。

1995年Hallock[4]应用内窥镜吸除脂肪瘤, 变盲视下操作为直视下操作, 减少术后复发的可能。同时认为, 用内窥镜做吸脂术, 还可减少损伤, 从而减少许多并发症的产生。

关节镜下应用刨削和电凝系统对臃肿皮瓣进行修薄整形, 原理类似于吸脂术, 但又有所不同。

掌握手术技术要点, 是确保手术成功的一个关键。a) 穿刺制作空腔。通过皮瓣边缘小切口置入钝芯, 寻找皮瓣基底下与原创面间潜在腔隙, 上下左右活动钝芯, 力求空腔最大化。但切忌在皮瓣边缘时仍用力而穿透皮瓣, 造成不应有的创口。b) 刨削脂肪组织。造成皮瓣臃肿的原因不外乎以下两点:a) 原有皮瓣皮下既存在大量的脂肪组织, 如股前外侧皮瓣上1/3、中1/3、下1/3厚度分别为 (13.27±3.27) mm、 (11.11±3.65) mm、 (9.21±2.31) mm[5]。而内踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣也存在不同厚度的皮下脂肪组织。肥胖患者皮下脂肪组织会更厚。b) 为了使皮瓣尽可能的覆盖创面, 制作的皮瓣必须稍大于原创面1～2 mm, 从而使皮瓣术后即使水肿也张力降低, 血运充足, 以保证皮瓣成活, 造成皮瓣较周围组织臃肿。因此, 当刨削皮瓣下脂肪组织时, 术者必须做到心中有数。我们术中所用刨削头厚度约为2 mm, 故对于臃肿皮瓣中心部位能刨去2～3个刨削头厚度即可, 边缘部位1～2个厚度即可。同时有顺序的依次刨削, 造成皮瓣薄厚凹凸不平。为避免过度刨削而造成皮瓣坏死, 或刨削不足皮瓣仍旧臃肿, 手术过程中可让助手扶持关节镜, 术者一手握持刨削头, 一手按压皮瓣表面, 感觉皮瓣外表面与刨削头的距离, 确保皮瓣厚度均匀一致, 力求达到完美地手术效果。c) 电凝止血。术前应熟知皮瓣的供血结构。为确保手术中和手术后不大量失血, 可在松止血带前于皮瓣近端做小切口, 寻找原皮瓣主要供血血管并结扎之。松止血带后, 在关节镜监视下逐一电凝出血点。掌握手术时间, 是确保手术成功的另一关键点。在皮瓣修复创面后3个月即可进行皮瓣修整术。3个月后皮瓣与周围组织已充分建立侧枝循环, 故术中即使结扎了原供血血管, 皮瓣也不会坏死。但时间过长, 皮瓣皮下脂肪组织可能因为外力摩擦等成为瘢痕组织, 坚韧而难以刨削。手术原则是3个月后尽早手术。掌握皮瓣的面积, 是确保手术成功的又一关键。小的臃肿皮瓣, 无需应用关节镜, 仅依靠刨削系统即可完成手术。面积较大或超大皮瓣则必须在关节镜下完成。但对于非平整皮瓣则手术效果欠佳。我们有1 例患者, 左前足外伤缺失, 行内踝上皮瓣和股前外侧皮瓣联合移植修复术后15个月, 皮瓣臃肿, 不能穿鞋, 要求整形。行关节镜下刨削整形, 效果不佳, 而改行切开整形修薄术。

摘要：目的 探讨关节镜下整形修复创伤性臃肿皮瓣的技术和效果。方法 自2007年5月至2009年6月, 21例创伤性臃肿皮瓣应用关节镜下整形。通过皮瓣相对缘作小切口, 置入关节镜及刨削器械, 去除皮瓣下臃肿的脂肪组织及瘢痕, 使皮瓣变薄。结果 术后无皮肤坏死及感染, 无皮下淤血或瘀斑, 随访915个月, 皮瓣外形较满意, 功能明显改善。结论 关节镜下整形修复创伤性臃肿皮瓣, 手术操作简单、创伤小, 不失为一种较好的治疗方法。

关键词：关节镜,整形,创伤,臃肿皮瓣

参考文献

[1]侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科技出版社, 2006:534-537.

[2]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].第2版.上海:上海科技出版社, 1998:2.

[3]施海峰, 芮永军, 寿奎水, 等.臃肿皮瓣整复术三种方法的比较[J].中华整形外科杂志, 2005, 21 (6) :470-471.

[4]Hallock GG.Endosope assisted suction extraction pflipomas[J].Ann Plast surg, 1995, 34 (1) :32-34.

扩张皮瓣整形修复 第2篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者8例, 男6例, 女2例, 年龄5岁～61岁, 病程11个月～23个月。烫伤4例, 火焰烧伤2例, 电辐光烧伤1例, 碱烧伤1例。烧伤瘢痕挛缩程度按传统分类方法:Ⅱ度4例, Ⅲ度3例, Ⅳ度1例。均有不同程度的下唇外翻、颈部后仰和旋转受限, 颈颌角消失4例, 并有强迫低头姿势、下牙龈外露、不能闭口、流涎、进食困难。其中有1例不能自行进食。

1.2 手术方法

根据颈部瘢痕及挛缩、残留的正常皮肤情况, 选择大小适当的圆形或椭圆形扩张器, 分别在瘢痕两侧缘行切口, 深仅达肌层, 并在颈阔肌与浅筋膜之间钝性分离内侧直至胸锁乳突肌内侧缘。注意分离形成的腔隙大小适当, 切忌损伤颈部动静脉, 止血一定要彻底后方可置入扩张器, 要逐层缝合切口。6 d～8 d切口愈合拆线后开始向囊内注水, 每次注入扩张器定容量的5%～20%, 采用先多后少、少量多次、注入量与间隔时间均以患者能耐受为准的注水原则[1]。扩张至超过瘢痕面积的2倍停止注入, 一般每周1次, 需要8～10次, 时间8周～10周。Ⅱ期手术行瘢痕切除松解, 创面彻底止血后一般用生理盐水纱布湿敷包扎。Ⅲ期手术在瘢痕切除松解术后24 h左右取出扩张器, 两侧推进皮瓣修复创面, 皮瓣最大长宽比例不超过3∶1。为防止瘢痕挛缩复发需要颈托固定至少3个月～6个月为宜[2]。

2 结果

本组患者8例, 预置皮瓣扩张延迟修复颈部挛缩瘢痕5例, 预置皮瓣扩张延迟修复加植皮3例, 术后均随访1年以上, 按李养群等[3]方法评价, 优6例, 良1例, 进步1例。

3 护理

3.1 术前

详细向患者讲解松解颈部瘢痕修复创面的方法有多种, 但或多或少存在手术时间太长、术后皮瓣臃肿、猫耳朵、瘢痕复发、皮片挛缩、远期效果不佳等不足。采用预置皮瓣扩张延迟修复颈部挛缩瘢痕手术具备的优点: (1) 解决了术后皮瓣臃肿、猫耳朵、瘢痕复发、皮片挛缩、远期效果不佳等不足; (2) 选择大小适当的两个扩张器预置颈部两侧皮瓣扩张, 不仅能减轻患者颈部受压发生不适, 而且还能充分利用烧伤患者尤其大面积烧伤患者非常有限的皮源, 为最大可能修复颈部挛缩瘢痕找到了一条行之有效的途径; (3) 手术层次选择在浅筋膜与肌层之间进行钝性分离, 该层次没有大的血管和神经, 也就不易损伤血管和神经, 而且术中出血量较少; (4) 瘢痕切除松解后延迟修复创面, 充分考虑了患者经历了烧伤打击后的耐受力, 分期手术避免了手术时间过长, 减少了一次性手术打击范围, 同时减少了手术过程中一次性的出血量, 充分考虑了血液来源困难, 尽最大可能地避免了手术过程中输血; (5) 选择皮瓣最大长宽比例不超过3∶1, 能使皮瓣有较好的血供, 不易缺血坏死, 提高成活率, 同时在术中切断包膜层能使皮瓣充分伸展, 有效地防止了皮瓣挛缩; (6) 选择在瘢痕缘沿皮纹行切口, 可以减轻张力, 不易裂开, 也容易暴露、术后瘢痕发生少; (7) 对重度患者瘢痕切除松解后缺损的面积大, 预置皮瓣扩张延迟修复加植皮时将植皮部位选择隐藏在下颌部, 不会影响外观[4]。精心常规术前护理, 请治疗成功患者现身讲解自身的亲身体验, 让患者观看治疗成功患者的术前、术后对比照片等护理措施来消除患者的恐惧心理, 使患者对手术有充分的思想准备, 以最佳心理状态接受手术。

3.2 术后

首先与患者进行良好沟通, 明确告诉患者置入扩张器后会发生颈部受压不适、扩张器外露、切口感染、皮瓣张力过大缺血坏死、颈托固定后颈部出现瘙痒等不适, 让患者心中有数才能自觉配合护理治疗。其次勤询问、详观察, 及时发现上述意外、不适, 并及时正确采用如下护理措施:采用先多后少、少量多次、注入量与注水间隔时间均以患者能耐受为准的注水原则, 既能缓解因注水速度过快或一次性注入量过大, 造成患者不能承受颈部受压不适, 加重术前恐惧, 甚至使皮瓣张力过大缺血坏死, 又能充分扩张皮瓣, 减少了扩张器外露;一旦发生扩张器外露, 要及时行皮瓣移位和防止切口感染处理, 如加强换药, 必要时可考虑用抗生素防治感染等。

4 康复指导

术后颈托固定 (一般3个月～6个月) 是防止皮瓣挛缩的有效措施, 不超过半年是因为经过3个月～6个月颈托固定后已经基本成形, 同时为了便于及时加强康复锻炼, 更有效地防止皮瓣挛缩[4];如果患者在术后颈托固定期间颈部出现瘙痒等不适, 切勿自行解除固定颈托, 要及时复诊;康复锻炼要求每2 h～4 h分别做10～20次左右转颈、点头 (要求下颌贴胸) 、仰头 (头尽量后仰, 最好能贴背) 活动。

通过本组病例, 笔者认为不仅要在术前与患者进行良好沟通, 详细介绍手术具备的优点, 明确告诉患者会发生的不适、并发症, 以及术后需要患者注意的事项和康复训练, 争取患者的配合是手术成败的关键, 而且还要切实履行术后康复指导和落实定期随访, 亦是手术成功的重要环节。

摘要：目的探讨如何配合预置皮瓣扩张延迟修复颈部挛缩瘢痕的护理措施。方法回顾性分析2005年1月-2007年2月应用预置皮瓣扩张延迟修复颈部挛缩瘢痕8例的护理。结果预置皮瓣扩张延迟修复颈部挛缩瘢痕5例, 预置皮瓣扩张延迟修复加植皮3例, 术后均随访1年以上, 优6例, 良1例, 进步1例。结论合理的护理配合, 不仅能减少并发症的发生, 而且是提高治疗成功率的关键环节。

关键词：皮瓣扩张,颈部挛缩瘢痕,延迟修复,护理配合

参考文献

[1]黄英雄, 樊建丰, 李建衡, 等.皮肤扩张术治疗大面积头皮缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2003, 17 (1) :71～72

[2]王快胜, 陈彦堃，王书成，等.预扩张皮瓣扩张修复颈部挛缩瘢痕[J].中国修复重建外科杂志, 2001, 15 (1) :63～64

[3]李养群, 李森凯, 徐军, 等.颈前瘢痕挛缩的分类和治疗[J].中华整形烧伤外科杂志, 1998, 14 (1) :68～69

扩张皮瓣整形修复 第3篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月-2013年12月我院收治的9例面颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者, 其中男6例, 女3例;年龄8~55岁, 平均年龄 (36±13) 岁;火焰烧伤7例, 化学烧伤1例, 电击伤1例;面颈部瘢痕面积最大26cm×11cm, 最小7cm×5.5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 预扩张皮瓣的设计。

预扩张胸三角皮瓣的轴线为第2、3肋间隙胸骨外缘2cm至肩峰的连线, 旋转轴点为第2、3肋间胸骨旁2cm处, 其上限为锁骨下缘, 下限为第5肋间隙, 内侧至胸骨外缘2cm, 外侧沿腋前线向外、上延伸至肩峰。切口设计在腋皱襞处, 长度约5cm左右[1]。

1.2.2 扩张器置入和皮瓣扩张。

沿切口线依次切开皮肤、皮下组织至深筋膜, 沿深筋膜下平面用组织剪向扩张区锐性剥离, 确切止血, 选择300~800ml大小的扩张器, 确认扩张器无渗漏后将扩张器置入预扩张区, 展平。将注射壶置入肩部外侧皮下并缝合固定, 以防扩张囊下滑。留置负压引流管, 分层缝合切口。术后3~5d, 当负压引流管引流液少于5ml并且色泽转淡时拔出引流管, 切口9d左右拆线。拆线当日即可往扩张器内注水, 以后每3~5天注水一次, 4~6周完成注水, 注水量一般为超过扩张器额定容量的15%~20%。注水完毕后等1个月左右再实施二期手术, 以防皮瓣转移后回缩。

1.2.3 皮瓣转移及断蒂。

切除并松解面颈部瘢痕组织, 解除面颈部挛缩畸形, 彻底止血。根据受区创面大小设计皮瓣, 设计皮瓣时首先要保证受区创面能完全封闭, 同时尽量兼顾到皮瓣供区能直接拉拢缝合。切开皮瓣, 取出扩张器、注射壶, 从远端掀起皮瓣, 剥除纤维包膜, 用眼科剪剔除部分皮下脂肪, 避免损伤真皮下血管网。将皮瓣转移至受区, 将切开的瘢痕瓣向下翻转, 与皮瓣的蒂部瓦合缝合, 皮瓣下留置负压引流管。胸部供区创面止血后直接拉拢分层缝合。保持患者头部偏向术侧前下方, 用胶带及石膏固定好[2]。术后2周左右进行断蒂试验, 蒂部阻断2h无血运障碍实施皮瓣断蒂术。

2 结果

9例患者中1例扩张24d后发生扩张器外露, 未影响皮瓣扩张及转移, 未发生感染。2例皮瓣转移后皮瓣远端约2cm血运障碍, 缺血坏死, 经换药后创面Ⅱ期愈合。其余7例皮瓣均成活良好。术后随访6~12个月, 所有患者皮瓣均无明显回缩, 外观无臃肿, 皮瓣色泽与周围皮肤接近。

3 讨论

3.1 胸三角皮瓣的应用解剖[2]

胸三角皮瓣为直接皮动脉供血皮瓣, 其供血来源主要为胸廓内动脉的前胸穿支, 这些穿支血管在胸骨外缘1cm左右的肋间隙穿出, 沿肋间走行, 止于肩峰内侧, 其中第2、3肋间的皮动脉最粗[3], 直径约为1.2mm。胸廓内动脉的前胸穿支与颈横动脉颈段皮支和胸肩峰动脉之间有丰富的侧支吻合, 因此胸三角皮瓣可以跨越胸廓内动脉穿支的供血范围获得供血。皮瓣的回流静脉为穿支动脉的伴行静脉, 最后流入胸廓内静脉。胸三角皮瓣上限可达锁骨下缘, 下限为第5肋水平, 内侧达胸骨外缘2cm, 外侧至三角肌区。最大切取面积可达12cm×22cm。皮瓣的旋转点在第2、3肋间胸骨旁2cm处[4]。

3.2 手术注意事项

在置入扩张器时, 在深筋膜与肌膜之间剥离, 剥离至胸骨旁时要注意血管蒂部, 勿损伤穿支血管, 否则可造成二期手术时皮瓣坏死;扩张器置入后要充分展平, 避免形成尖角压迫局部皮肤导致皮肤坏死、扩张器外露;每次注水量为扩张器容量的10%~15%, 以局部皮肤有一定张力而无发白、紫绀、无明显胀痛不适为度;二期手术设计皮瓣时, 皮瓣面积要比受区创面大10%左右, 既要保证皮瓣能完全封闭受区创面, 又要尽量做到供区创面能拉拢缝合;皮瓣掀起以后尽量剥除纤维膜舒平皮瓣, 可减轻后期皮瓣下瘢痕, 增加皮瓣柔软度;如皮下脂肪过厚可用眼科剪小心剔除部分脂肪, 可减小皮瓣的负担和张力, 避免皮瓣臃肿;皮瓣转移至受区缝合时将切开的瘢痕瓣向下翻转与皮瓣的蒂部瓦合缝合, 可避免将蒂部勉强缝合成皮管而增加皮瓣张力, 或者皮瓣蒂部暴露增加感染机会。两次手术后均要放置负压引流, 可以及时排出积血, 减小皮瓣张力, 并使皮瓣紧贴创面促进愈合。

3.3 扩张后胸三角皮瓣修复面颈部烧伤后瘢痕畸形的优点

扩张后的胸三角皮瓣能够一次性修复较大面积的面颈部瘢痕[4], 这种术式既克服了皮片移植后期皮片挛缩、色素沉着的缺陷, 又解决了传统的皮瓣移植供区面积不足、术后外观臃肿、供区需要植皮的不足, 供区拉拢缝合最大限度的减少了供区损伤[5]。因此是一种理想的修复方法, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]李江, 刘郭, 陈存富, 等.用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕〔J〕.中国美容医学, 2007, 16 (10) :1353-1355.

[2]马显杰, 鲁开化, 艾玉峰, 等.应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕〔J〕.中国实用美容整形外科杂志, 2005, 16 (3) :134-136.

[3]Taylor GI, Palme JH.The vascular territories (anastomosis) of the body:experimental study and clinical applications〔J〕.Br J plast Surg, 1987, 40 (2) :113.

[4]鲁开化, 马显杰, 艾玉峰, 等.扩张后的胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕〔J〕.中华整形烧伤外科杂志, 1996, 12 (3) :187-189.

扩张皮瓣整形修复 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年1月—2011年12月共开展中央乳腺癌保乳手术即刻整形修复30例, 其中背阔肌皮瓣转位修复整形18例, 均为女性;年龄20岁～60岁, 平均40岁;绝经前13例, 绝经后5例;5例病人肿瘤距离乳头乳晕区1 cm～2 cm, 4例小于1 cm, 9例位于乳头乳晕下;肿瘤直径0.5 cm～2.0 cm, 平均1.2 cm±0.4 cm;肿瘤位于左侧10例, 右侧8例;根据AJCC分期系统, Ⅰ期8例, Ⅱa期6例, Ⅱb期4例;术后病理类型:导管原位癌4例, 浸润性导管癌14例;前哨淋巴结阳性行腋窝清扫7例, 前哨淋巴结阴性未行腋窝淋巴结清扫11例。

1.2 手术方法

1.2.1 切口的选择

根据肿瘤的位置来选择, 对于保留乳头乳晕者选择沿乳晕切口, 不保留乳头乳晕者选择乳头乳晕外圆切口或者肿瘤与乳头为长轴的梭形切口。腋窝淋巴结清扫则另行选择切口, 一般为腋褶线下1 cm～2 cm的平行切口, 前至胸大肌外缘, 后至背阔肌前缘。

1.2.2 乳腺肿瘤手术

按照保乳手术的原则, 取上述切口切除肿瘤周围至少1 cm的正常乳腺组织, 靠近乳头乳晕下位置, 不必强求切缘距离, 但所有病人术中需标记肿瘤的内外上下基底切缘, 送冰冻切片检查, 明确各切缘是否残留肿瘤。若阳性则扩大切除范围, 如果无法扩大, 则不予保留乳头乳晕区。临床有可见的乳头乳晕区的浸润, 则一律不予保留, 行圆柱状腺体切除。

1.2.3 腋窝淋巴结处理

所有病人在手术前一律采用美兰示踪法行前哨淋巴结活检, 前哨淋巴结行术中冰冻切片检查, 如果为阳性, 则行LevelⅠ、LevelⅡ淋巴结清扫, 如果为阴性则不做腋窝淋巴结处理。

1.2.4 背阔肌皮瓣修复整形

对于乳腺缺损, 行背阔肌肌皮瓣整形修复, 即根据缺损大小由前往后、由上往下切取部分背阔肌肌瓣或者肌皮瓣, 切断背阔肌止点, 使肌皮瓣足够的游离, 通过皮下隧道将肌瓣或者肌皮瓣转位至缺损区, 与乳腺组织自然对接塑形。

1.3 手术配合

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 病人准备

有文献报道, 焦虑是乳腺癌手术病人主要的心理反应[3], 病人既想接受保乳手术治疗, 又担心手术是否成功, 对术后身体外观的变化、手术后进一步治疗效果的不确定性等普遍存在恐惧、紧张。巡回护士术前1 d去病房探望病人, 主动接触病人, 用真诚、和蔼的语言关心和体贴病人, 根据其年龄、文化程度和接受能力采取不同方式与病人沟通, 以缩短与病人的心理距离, 积极倾听其陈述, 了解焦虑的原因和心理需求, 针对其病因进行心理护理;教会病人进行必要的心理调节, 引导正视病情, 帮助树立控制疾病发展的信心;同时向病人和家属介绍手术及其他治疗方法、效果, 消除疑虑, 以取得家属的配合, 提醒家属不可在病人面前流露悲伤情绪, 避免影响病人的心理状态。

1.3.1.2 物品的准备

乳房根治的手术器械包, 取带蒂肌皮瓣的器械包, 电刀两把, 吸引器两套, 记号笔, 体位垫等, 另备血管吻合器械一套。

1.3.1.3 环境的准备

提前30 min开启净化系统, 户外温度20℃以上手术室间控制在22 ℃～24 ℃, 户外温度20℃以下手术室间控制在23 ℃～25 ℃, 湿度50%～60%, 通过术前访视了解病人对音乐的爱好调节好乐曲。

1.3.1.4 麻醉准备

病人进入手术室后, 麻醉医生、主刀医生、巡回护士三方核对病人信息无误后, 连接心电监护, 开放静脉通路, 协助麻醉医生诱导、插气管导管。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 体位的安置及安全管理

①遵循手术体位摆放原则, 按手术需要准确摆放体位。行乳腺癌肿瘤切除加前哨淋巴结清扫时需取平卧位, 患侧肩下垫软枕, 上肢外展, 健侧自然伸展;行背阔肌皮瓣切取时采取健侧半侧卧位, 健侧腋下垫软枕, 腹部、后腰部垫海绵垫固定, 两膝关节间垫头圈。无论何种体位均应保证病人舒适、不受压, 各关节处于功能位。②电刀的负极板应粘贴在与手术野同侧的腓肠肌上, 确保病人身体与金属不发生接触, 防止烧灼伤。

1.3.2.2 严格执行无菌操作

手术应选择在百级或千级手术间进行, 手术前1 h禁止人员出入, 手术中要严格执行无菌操作, 除了保证自己做好外, 还要监督手术人员的无菌操作情况, 如有违反要立即指出, 并重新更换无菌物品;还要监督手术间参观人数, 手术开始关闭手术间大门, 术前备齐所需物品, 尽量避免人员随意出入。

1.3.2.3 器械护士配合

术前15 min洗手, 检查所用器械是否到位、灭菌是否合格, 整理手术器械并保持手术台清洁、干燥、整齐, 严格执行无菌技术操作原则, 协助医生消毒皮肤, 铺无菌手术单, 妥善固定电刀和吸引器。器械护士应熟悉手术步骤, 了解手术医生的器械使用习惯。在切开皮肤之前, 递装有亚甲蓝1 mL的注射器通过乳头注入腺体。①递23号刀片, 按照保乳手术的原则, 取切口切除肿瘤周围至少1 cm的正常乳腺组织, 标记好肿瘤的内外上下基底切缘, 送冰冻切片检查, 明确各切缘是否残留肿瘤。若阳性则扩大切除范围, 如果无法扩大, 则不予保留乳头乳晕区。无菌蒸馏水冲洗伤口, 止血, 湿纱布保护胸部伤口。所有手术者更换无菌手套, 另取一套器械, 行前哨淋巴结活检, 送病理切片, 根据病理结果决定做淋巴结清扫。②更换器械, 行背阔肌肌皮瓣整形修复, 在背部沿标志线做横梭形切口, 皮瓣宽约7 cm, 于皮瓣下在背阔肌筋膜表面分离, 确认血管走行, 根据缺损大小由前往后、由上往下切取部分背阔肌肌瓣或者肌皮瓣, 切断背阔肌止点, 使肌皮瓣足够的游离, 通过皮下隧道将肌瓣或者肌皮瓣转位至缺损区, 暂时固定。背部放置负压引流管, 直接拉拢皮肤缝合。再将肌皮瓣与乳腺组织自然对接塑形, 伤口放置负压引流, 缝合切口。

1.4 乳房外观评价方法

运用放射治疗联合中心 (joint center for radiation therapy, JCRT) 标准[4], 优:术后患侧乳房与健侧乳房大小基本相等, 位置对称, 病人非常满意;良:手术后患侧乳房与健侧乳房大小基本相等, 位置较对侧稍高, 着装后双侧无明显区别, 病人比较满意;一般:双侧乳房明显不对称, 着装后双乳差别明显, 病人不满意;差:手术后患侧乳房严重变形。

2 结果

本组18例病人均成功实施保乳手术, 其中行保留乳头乳晕区的保乳手术3例, 切除乳头乳晕区的保乳手术15例。所有病人均行术后即刻背阔肌皮瓣转位修复整形, 取得良好的效果, 全部病例皮瓣成活, 无淋巴漏, 术后1例病人出现背部皮下积液, 经抽吸加压治疗后好转。尤其术中全体医务人员密切配合, 病人没有因为感染或其他等造成不良后果, 病人及家属都感到满意。所有病人于术后1周按JCRT标准行乳房外观评价, 优8例, 良好8例, 一般2例, 差0例, 优良率达88.9%。行放射治疗后对乳房外观再评价, 结果与术后1周评价一致。

3 讨论

保乳手术的优点是病人不必经历失去乳房的痛苦, 既不影响体形, 又不影响美观, 且不用经历二次乳房重建手术的煎熬, 又能减轻经济负担。但手术尚未广泛开展, 且手术范围广、损伤大、时间长, 因此, 中央区乳腺癌既往曾被认为是保乳手术的禁忌证[5]。手术是否能顺利进行除了依赖医生的技术水平和经验外, 其手术配合及术后护理也不可忽视。手术室护士术前要做好心理护理, 使病人以最佳状态接受手术。乳房再造失败的主要原因是术后感染[6], 器械护士必须熟悉手术器械、手术步骤、配合特点, 及时准确地传递术中所需物品和器械, 坚持无菌操作原则;切除肿瘤后要重新更换器械、血垫, 防止癌细胞种植, 做到无瘤操作[7]。本研究18例病人中, 除1例出现背部皮下积液外, 均未发生严重并发症, 而且病人术后的患侧乳房与对侧基本对称, 按JCRT标准, 乳房外观优良率达88.9% (16/18) 。

摘要：[目的]探讨中央区乳腺癌保乳手术后即刻背阔肌皮瓣修复整形的临床疗效及手术配合。[方法]回顾性分析2006年1月—2011年12月18例Ⅰ期、Ⅱ期中央区乳腺癌实施保乳手术后即刻背阔肌皮瓣修复整形的临床资料、手术配合, 观察术后乳房外观及并发症, 并进行随访。[结果]18例中央区乳腺癌均成功实施保乳手术后即刻背阔肌皮瓣修复整形, 未发生严重并发症, 术后1周按放射治疗联合中心标准进行乳房外观评价, 优良率为88.9% (16/18) 。[结论]良好的手术配合能使中央区乳腺癌保乳术后即刻背阔肌皮瓣修复整形手术顺利, 并发症少。

关键词：乳腺肿瘤,保乳手术,即刻乳房重建,背阔肌皮瓣,手术配合

参考文献

[1]曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2002:192.

[2]Gajdos C, Tartter PI, Bleiweiss IJ.Subareolar breast cancers[J].Am J Surg, 2000, 180 (3) :67-70.

[3]李世英.乳腺癌患者手术前后焦虑状态调查及护理对策[J].实用医技杂志, 2007, 14 (2) :326-327.

[4]Georg P, Georg D, Van Limbergen E.The use of the source-skindistance measuring bridge indeed reduces skin teleangiectasia afterinterstitial boost in breast conserving therapy[J].Radiother On-col, 2005, 74 (3) :323-330.

[5]Pezzi CM, Kukora JS, Audet IM, et al.Breast conservation surgeryusing nipple-areolar resection for central breast cancers[J].ArchSurg, 2004, 139 (1) :32-33.

[6]石松魁, 郎义方.乳腺癌术后即时乳房再造[J].中华整形烧伤外科杂志, 1995, 11 (4) :253.

扩张皮瓣整形修复 第5篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组22例患者, 其中男17例, 女5例, 年龄17～43岁, 平均 (32±11. 2) 岁, 左足9例右足13例, 致伤原因:均为交通事故伤。损伤部位:跟骨骨折伴足背皮肤及伸趾肌腱缺损10例, 踝周皮肤缺损8例, 踝关节处骨折脱位伴皮肤套状撕脱伤4例, 其中2例伴胫腓骨下端骨折;软组织缺损范围在15×12 cm～18×14 cm, 病程最长半年, 最短一个半月。

1.2 手术步骤与注意事项

1.2.1 局部清创处理, 对于挫伤皮肤给予清创后削薄回植, 创面用VSD负压装置引流, 同时在小腿后外侧缘做一约3 cm皮肤切口, 分离深筋膜腔隙, 置入400 ml皮肤组织扩张器, 对合并伴有骨关节损伤的给予清创复位, 必要时给予内固定, 修复断裂肌腱及血管神经组织, 切口缝合, 待伤口愈合每周扩张器注水2～3次。

1.2.2 小腿后侧组织瓣扩张4周后设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣进行修复, 结合皮肤缺损范围, 根据所需皮瓣大小沿着腘窝中点至外踝与跟腱之间中点连线两侧用墨蓝标记, 在外踝上部切开皮肤, 在筋膜层内辨识小隐静脉及伴行的腓肠神经并锐性分离, 同时保留神经及伴行血管两侧约2.5～3 cm宽的筋膜组织, 切开皮瓣周缘皮肤在深筋膜下解剖分离, 取出组织扩张器, 切断腓肠神经及小隐静脉近端并结扎, 沿着深筋膜下逆行掀起皮瓣, 在外踝上约6 cm左右处可见腓肠神经的营养血管及腓动脉穿支从深面穿出, 切勿损伤[1,2,3]。经开放的皮下隧道将皮瓣转移至受区, 近端腓肠神经与足背部皮神经支端端吻合, 创面覆盖修复。

1.2.3 术后处理 术后送ICU病房, 使用抗感染及扩血管药物一周, 保持室内25℃左右温度, 局部定期烘烤局部创面, 抬高患肢, 促进静脉回流, 并密切观察皮瓣血循环变化。

2结果

22例患者中皮瓣I期愈合患者18例, 占比81.8%;4例出现部分皮缘坏死经对症处理后达到I期愈合, 术后所以患者均诉外侧皮肤局部区域感觉麻木, 经两年以上随访观察皮瓣质地、色泽与周边皮肤相似, 痛及触觉完全恢复, 无溃疡发生, 供区外形良好, 足外侧感觉障碍均有不同程度的恢复。

3讨论

近10年来提出应用腓肠神经营养岛状皮瓣逆行转移修复软组织缺损, 取得满意效果[1,4,5,6], 采用游离皮瓣或以主干血管为蒂岛状皮瓣转为修复, 首先以损伤皮瓣来源肢体的血供作为代价, 皮瓣选取范围受到一定的限制, 而且操作复杂, 有一定风险。结合上述不足, 有学者采用组织扩张后腓肠神经营养血管为蒂的组织瓣修复, 取得了一定的疗效。该皮瓣有以下几个特点:①皮瓣切取范围大, 不破坏皮瓣正常供血, 而且供区可直接拉拢缝合。②皮瓣血供来源丰富, 腘窝中间皮动脉和腓动脉肌间隙相互交织形成皮神经旁或干血管网, 同时发出众多皮支进入皮下组织, 并借吻合支与邻近血管相沟通, 另外在外踝上约6 cm左右处发出较恒定的神经营养血管支及腓动脉穿支形成以营养血管为轴心的纵向 (链式) 吻合网[1,2,3], 故可设计该皮瓣。③皮瓣血管蒂可短可长, 同时要保护好腓肠神经营养血管, 大部分在外踝上约6 cm左右处发出, 如果血管蒂长度足够, 可不必分离该部位营养血管;如果血管蒂长度不够, 分离时注意不要误伤此营养血管, 同时术中应注意神经及伴行血管两侧保留约2.5～3 cm宽的筋膜组织, 以保护腓肠神经营养血管免受损伤, 皮瓣转移至受区时, 腓肠神经近端与踝周和足背部皮神经端端吻合, 以便皮瓣感觉恢复。④手术前设计的皮瓣应比受区缺损范围稍大约3 cm以防扩张皮瓣切取后回缩不能完全覆盖创面。⑤该手术操作简单、易行、不需吻合血管或破坏肢体主干血管。血管蒂恒定可靠, 血供丰富, 且皮瓣厚度适中, 修复受区后皮瓣不显臃肿, 有感觉、耐磨压, 对供区外观及功能无不良影响。⑥该方法缺点为病程较长, 需4周以上时间, 存在创面感染可能, VSD负压装置的应用, 可减少上述情况的发生。本组临床资料结果显示:I期愈合患者18例, 占比81.8%, 无1例出现严重并发症。经两年以上随访观察皮瓣质地、色泽与周边皮肤相似, 供区外形良好, 足外侧感觉障碍均有不同程度的恢复, 疗效满意。

摘要：目的 探讨应用组织扩张法腓肠神经营养血管蒂皮瓣在足踝部大面积组织缺损创面中的应用。方法 对22例足踝部大面积组织缺损合并肌腱、骨骼外露创面应用VSD负压装置吸引, 同时小腿后侧置入皮肤组织扩张器, 待创面整洁、扩张组织量充足后对创面进行修复重建。结果 22例患者中一期愈合的患者为18例, 4例出现部分皮缘坏死, 经对症处理后达到一期愈合。随访观察两年以上, 局部功能恢复良好。结论 组织扩张后腓肠神经营养血管蒂皮瓣是修复足踝部大面积软组织缺损的理想供区。

关键词：组织扩张,腓肠神经,外科皮瓣

参考文献

[1]单乐群, 马保安, 张勇, 等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣治疗足踝部软组织缺损.西北国防医学杂志, 2010, 31 (3) :164-166.

[2]朱克文, 陈嵘, 谢文生, 等.桥式平行游离组织瓣移植修复小腿软组织缺损.中国医药, 2006, 1 (8) :486-487.

[3]刘达恩, 覃光灵, 农庆文.扩大切除胸壁放射性溃疡后带蒂皮瓣的修复与重建.中国综合临床, 2006, 22 (12) :1141-1142.

[4]赵勇, 王曙光, 葛述杰.腓肠神经营养血管蒂皮瓣的临床应用.中国现代医生, 2010, 48 (18) :157.

[5]李生.带血管蒂岛状皮瓣的移位修复组织缺损.中国医药, 2006, 1 (7) :425-426.