护理文件范文

护理文件范文（精选9篇）

护理文件 第1篇

随着社会时代的发展, 人们法律意识的逐渐增强, 特别是医患纠纷的逐渐升级, 使在医院担负着繁重抢救治疗工作的医务人员, 尤其是医务人员中的弱势群体——护士更是如履薄冰, 甚至有可能为一句无意的话语伤害了患者而成为被告。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出:医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”, 因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据的情况下, 就意味着要承担民事法律责任。护理文件已被纳入患者有权复印的客观资料, 也是在事故鉴定委员会提供的客观材料之一。因此护理文件的书写应及时、恰当、规范、无遗漏虚报、实事求是, 从而保留一份合法、真实、有效的护理病历书写文件, 以保证护士和患者的合法权益。

2 在我院2007年的护理质量检查中, 存在的问题如下

2.1 病情记录不及时, 医嘱有改动或有临时医嘱, 护理记录没有明确记录, 体温及生命体征反映不出来。

2.2 护理记录不能体现护理行为, 过多的记录疾病的生理变化及治

疗过程, 偏重于医疗专业, 重复医嘱及抄袭病程记录。虽然病历书写要求护理记录应与病程记录一致, 但护理记录在一致的前提下, 更要体现出执行医嘱过程中的护理行为。有的虽然护理措施都实施了, 也观察到了病情的变化, 但护理文件却未反映出来。例如, 患者的心绞痛发作, 给予药物治疗的同时, 护理人员所给予的吸氧、半卧位、监测生命体征及做的心理护理这些都要予以记录, 这既是护士工作的一个证明, 也为医疗方案提供有价值的参考资料。

2.3 主观判断多, 客观记录少

如糖尿病的患者, 来的时候护理记录及专科检查都应有明确的数据记录, 饮食指导要落实具体, 如吃什么东西、吃多少等。

2.4 嘱托性语言较多

所有的措施都应由护士完成, 而不能说保持床铺整洁、肢体功能锻炼等, 没有体现出个性化护理及因人施护的差异。记录中没有具体的内容, 也就失去了记录的意义。

2.5 记录不准确

如呕吐的量、颜色、气味、性质, 出汗的大致估计量, 都应准确具体。

2.6 病情记录连续性差

在前1天记录出现的症状, 给予的护理措施, 在以后也要跟踪记录, 具体观察, 直至症状减轻或消除。如患者大便3d未解, 给予灌肠1次后, 大便解了几次, 量多少, 体温图护理记录要提醒, 并在以后的护理记录中观察每日大便的次数及通畅度, 指导患者多食粗纤维食物, 喝蜂蜜水等, 直至患者排便正常为止。

2.7 护士随时记录意识不强

对临时性病情观察, 要在护理记录中体现护理措施, 千万不能漏记。这种情况在夜班一个人较忙时可能会发生, 如实在来不及, 应交待专人给予补记。如心肌梗死患者的神智、心率、心电图波形、血压、尿量等生命体征的记录。

2.8 基础护理内容缺乏

如卧床患者如何防止褥疮的护理措施, 禁食患者的口腔黏膜情况的描述等。

2.9 护理记录与医疗记录不一致, 甚至脱节, 医疗有记录的而护理

没记录, 护理记录到的医疗记录没体现, 这就要求护士要每天参与医师的查房, 积极参加病历讨论, 医护要经常沟通, 达到记录的一致性。

2.1 0 文字描述书写不规范

字迹潦草, 有错别字, 刀刮、涂改痕迹, 术语应用不正确, 如继观、神清、口语化等, 在关键的数据、执行时间、病情描述上涂改等。

2.1 1 法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识

护士观察病情变化向医师汇报, 执行了口头医嘱未作任何记录, 未提醒医师补下医嘱, 或是医师要求观察而护士未作处理, 也无任何文字记录。这样一旦发生纠纷, 护士就要承担法律责任。

3 护理文件书写的原则

要客观、准确、及时、完整;内容上要求详略得当, 条理清晰, 用词恰当。

4 护理记录的内容及要求

4.1 患者方面的资料

4.1.1 患者入院时的一般生命体征, 与本次发病的有关资料及主诉, 护士采取的护理措施, 实施后的效果等。

4.1.2 特殊的检查, 有创伤的操作

如冠状动脉造影等, 应记录检查的名称、时间、操作前患者的生理特征、心理状态、给予的心理护理、操作后的情况等都要详细记录。

4.1.3 对患者病情有意义的资料

如心肌梗死患者的心电图情况、化验单CK-MB的数据, 血压、神志等。

4.2 护理措施

已实施的护理措施, 如观察病情、护理治疗措施、心理护理、健康教育等。

4.2.1 护士观察的病情内容

生命体征, 病状改善与否, 医嘱要求观察的, 如注意右侧足背动脉搏动、起搏器的感知功能等。

4.2.2 护理治疗措施

对病情有治疗作用的护理措施, 如吸O2、导尿、物理降温等。

4.2.3 预防护理并发症的护理措施

如导尿患者2次/d膀胱冲洗, 更换1次尿袋。长期卧床患者预防褥疮的措施:每2h翻身拍背1次, 使用气垫床等。

4.2.4 帮助患者功能恢复的措施

肢体活动受限的患者每日几次肢体锻炼, 支具的使用等。

4.2.5 临时给药

如6Pm患者血压160/90 mmHg, 遵医嘱给予心痛定10mg舌下含化, 半小时后血压降到140/80mmHg, 都要详细准确记录。

4.2.6 危重患者的抢救记录

应在危重患者护理记录单内记录抢救的具体时间, 采取的措施, 整个病情变化, 如生命体征、心电图变化、神志、给予气管插管等, 采取措施时间要精确到分, 并准确记录终止抢救的时间、原因等。

4.2.7 护理效果

没有达到预期的护理效果或采取措施后有不良反应的, 要如实记录, 明确交班, 以便下一班的连续观察及处理, 如输液反应等。

4.2.8 健康教育, 康复指导

记录宣教的内容、形式、宣教的时间及效果。

护理文件书写 第2篇

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

护理文件 第3篇

1 文件与资料

1.1 文件

以文字或图示描述管理内容或业务内容、通过规定程序, 由有权人员签署发布, 要求接收者据此做出规范反应的电子文档或纸质文档。

1.2 资料

资料是形成档案的基本元素, 是管理或处理事务过程中形成的一切具有原始性、记录性、知识性、信息性的物质材料。

1.3 护理文件资料种类

护理是一门专业, 临床护理所设计内容甚广。根据所涉及业务技术范畴, 主要分为行政管理、业务管理、护理安全管理、服务对象评议、护理科研和教学、护理文化信息与活动六大类护理文件资料。

1.3.1 行政管理类

包括卫生部颁布的主要与护理有关的法律法规;卫生行政部门对本行业的执业规范标准及要求、政策信息;对卫生行政部门指令性任务的落实情况;护理工作制度、医院感染控制管理制度;护理人力资源管理、各级护理人员岗位职责、岗位描述、奖惩与激励;科室经济业务运行状况, 护理设施设备管理等文件资料[1]。

1.3.2 业务管理类

主要指护理质量控制与持续改进的体系文件资料, 包括护理质量管理的组织形式、护理质量标准、质量目标及质量评价指标体系、护理质量检查标准、医院感染控制标准、各项护理技术操作常规及操作规程、工作流程、规范性健康教育资料、实施护理质量监控的相关记录 (原始资料、反馈分析、改进跟踪记录, 体现PDCA循环的质量控制方法资料等) 、新业务、新技术的改进和推广等文件资料。

1.3.3 护理安全管理类

包括病区安全管理 (病区水电气及环境安全管理、基础设施设备安全管理) 、患者安全管理 (不良事件管理制度、各种护理不良事件高危人群评估表及防范措施、登记分析上报记录等) 及护士安全管理 (护士职业防护和意外伤害管理) 。

1.3.4 服务对象评议资料

包括不同服务对象对护理工作评价的资料, 如患者满意度调查、医师满意度调查、特殊科室 (新生儿、ICU等) 家属满意度调查原始及分析改进资料、患者投诉处理、第三方满意度调查等。

1.3.5 教学科研类

科研类包括护理科研立项、科研进度跟踪、论文发表登记。教学和进修资料包括实习学生、进修护士、新上岗护士岗前培训、护生与进修人员的临床教学、在职护士的继续教育等。

1.3.6 护理信息文化与活动类

包括参加各类会议及培训记录、接待参观记录、义诊活动、院内简报类等。

护理文件资料包含的内容丰富, 涵盖面广泛, 性质、类别、层次较为复杂, 彼此之间相互联系、又互为补充的统一体。建立并保持规范化的文件资料控制程序, 方便查询、可追溯, 利于提高工作效率, 保证文件和资料的适用性、系统性、协调性、完整性和有效性[2], 在提高护理质量管理和患者满意度中均发挥重要作用。

2 护理文件资料管理存在问题及对策

2.1 文件资料归类保存无统一管理框架标准可循[3], 放置混乱, 造成无管理或管理凌乱, 不利于文件资料的规范管理和使用。建立规范、科学的框架是文件资料管理的基础。

科室文件资料种类繁杂, 来源渠道多样, 有国家卫生部、地方省卫生厅、地方市卫生局及医院各行政职能科室等。对文件资料管理时, 根据类别进行梳理归类, 可按下列结构框架 (图1) 。

分类框架一旦确定, 一般不能随意改变, 否则会对护理人员使用和查找带来不便。对已完成分类的文件资料进行分册、组卷, 固定存放位置, 做好标识, 对护理人员进行使用方法的培训, 并规定在查阅之后及时放回原处, 不得随意乱放, 不得在文件上乱涂乱画。

2.2 分类的文件未建立目录, 无目录做索引, 使同一类文件无使用规律可循, 导致文件查阅、查询、追溯不便。或查阅后无放置规律可循, 放置随意, 导致使用后未及时归还、丢失均不易发现。建立文件资料目录是文件资料规范管理、提供便捷使用的关键。

对分册的文件资料按收文或资料产生的时间顺序编号、放置, 建立目录单:包括序号、文件资料名称、文件编号 (方便查询及追溯) 、备注等, 目的是方便查阅、文件使用后的快捷归位, 避免归类、归位出现混乱现象, 能够保持文件资料清晰、完整。同时, 对照目录编号, 容易发现不在案的文件, 提醒管理者及时找回文件。

2.3 作废文件未及时销毁, 无标注, 导致一个文件多个版本, 对学习、掌握和落实文件精神带来困难, 造成执行不力。确保使用中文件版本的适宜性、有效性是文件管理的核心。

科室在工作中执行的法律法规、管理制度、行业标准等文件必须是国家卫生部、本行业或本院最新提供的适用的、有效的文件, 才能保持高质量、高效率推进各项工作。对已明确作废的文件, 职能部门要及时收回、统一销毁, 杜绝文件外流、内容外泄。特殊情况需保留作废文件时, 加盖作废章或标注“作废”字样作为标识, 防止作废文件的逾期使用。超过保存期限的资料及时销毁。

2.4 日常护理资料收集、积累习惯未养成, 对资料保存意义认识不足, 造成在使用时资料不全或缺如。及时、准确收集管理中产生的第一手资料是管理及监控过程的重要体现, 有助于各类护理资料的整合与分析, 为护理科研提供基础资料, 为持续改进管理工作、科学决策提供依据。

养成随时办、随时存的良好习惯, 将收集工作做在平时。将科室各阶段、各时期的护理管理、护理活动进展情况的材料按管理时限要求完整地保存, 结合归类框架, 按照逻辑联系, 将分散的归档文件装订成“案卷”, 既便于保管, 也便于提取和调阅。护理资料包括护理质量控制的原始资料、数据分析、人力资源管理资料、护理科研、护理教学、护理继续教育等资料。收集资料的方法有:现场拍照、摄影、文字记录、电子文件记录等。

2.5 护理资料保存期限不明确, 过早遗弃有参阅意义或无限期保管无价值资料, 造成资料缺失或占用保管空间。明确资料保管有效时限, 便于对有效数据资料的统计分析和查阅。

一般新出台政策落实的跟踪资料多为1年, 常规性管理资料保存期限为3年, 特殊情况5年。在资料保管时, 根据年度对资料进行整理、归档保存, 方便查找和按期销毁。随着护理专业学术内容的不断更新, 无限期保管先前产生的资料, 失去追溯意义, 占用保管空间。过早丢弃资料, 造成资料缺失, 不能提供必要的追溯性, 甚至存在护患纠纷隐患。

3 效果

优质护理倡导简化护理文件书写, 目的是护士有更多的时间和精力用于患者的临床护理、健康教育、康复技能训练, 提高患者舒适度和生活质量, 增强护患关系和谐提高患者满意度和护士成就感。规范化文件资料管理, 对护士及时准确领会文件精神、行业标准要求起到积极作用。促进护士长管理的科学化、规范化建设, 培养护士人人参与管理意识, 使护理工作有章可循、有法可依, 进一步规范护士了行为。此方法简捷, 便于掌握, 使护理文件资料归档保存井然有序, 使得各类护理文件资料之间的联系更加清晰、简明。根据类、卷、编号进行文件的查找和调用, 可以实现快速查找, 快捷调用, 达到事半功倍的效果, 提高了工作效率。方便必要时资料追溯, 降低护理纠纷发生, 改进护患关系, 有利于提高患者满意度。保证了护理文件资料管理的连续性、有效保存。

参考文献

[1]崔颖, 张进生, 冯江.以内部审核促进医院质量管理持续改进[J].中国医院管理, 2011, 31 (1) :30-33.

[2]何志平, 张淑艳, 张晓军.文件和资料管理在技术工作中的应用[J].黑龙江交通科技, 2002, 25 (6) :71-72.

护理文件书写规范 第4篇

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

（一）入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

（二）风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估

1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（三）导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

（四）自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（五）疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（六）术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（七）术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

（十一）体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

（十二）交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

（十三）护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（二）医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。

护理文件书写常见问题及对策 第5篇

1 常见问题及原因分析

1.1 客观性和真实性的问题

由于护理人员素质参差不齐, 加上缺乏责任心, 在工作中未认真检查和评估患者, 未认真落实护理措施, 使其书写的护理文件缺乏客观真实性。 (1) 体温单描记不真实:主要表现在患者住院第4天或出现发热描述次数不符合规定时, 当班者或质控员发现后涂改或做事后补记;其次是身高/体质量栏写“平车”或“卧床”, 而入院记录却描述“患者步行入院”。 (2) 护理记录不真实, 主要表现是护理记录与医师不一致, 如在护理记录中“患者病情稳定, 无不适”, 但医师病情记录是“患者昨天下午自觉翻身倒时出现腰背疼加剧等”。其次是护理记录不真实, 如压疮护理有措施记录, 但经核实未落实护理措施。再次是护理记录涂改、表达不清, 有可能引起患者或家属怀疑和争议。 (3) 医嘱单签字不真实, 主要表现在执行医嘱的时间与医师开出医嘱的时间有矛盾, 如临时医嘱执行时间签字不真实, 又如医师9∶00开出术中用药, 但手术于11∶00开始, 护士却在执行时间栏内签9∶00。 (4) 静脉输液单不真实, 主要表现在输液滴速与实际不符。 (5) 描述不正确, 主观判断, 模糊用语。如精神可、纳可、睡眠可等, 无量化描述。还有患者有胸闷、气促、心悸的表述, 但记录栏内无相应的呼吸、心率或脉博次数记录。

1.2 完整性缺乏

由于护理文件书写缺乏完整性, 不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性, 从而使其存在纠纷隐患。 (1) 体温单描述不完整, 如身高/体质量、血压缺项, 大小便记录不全, 尿量漏记, 生命体征次数描绘不齐。 (2) 护理记录欠完整, 表现在无护理措施落实和观察记录, 如绝对卧床患者或重症患者, 医嘱有压疮护理、口腔护理、会阴护理, 但护理记录不能反映措施落实与否, 更无皮肤、口腔、会阴的观察与评估记录, 还有特殊用药在护理记录中未反映出来。护理过程欠动态连续性。 (3) 静脉输液单记录不完整, 漏执行时间记录及签名。

1.3 规范性书写的问题

(1) 护理记录书写形式和内容不统一, 不规范。记录简单, 描述不正确, 不能反映疾病的专科特点。记录不连贯, 重点不突出, 如上一班的病情变化或实行的护理措施下一班无观察及评价记录, 记录中护理活动内容少。 (2) 涂改较多。有的护士在书写中出现错误, 使用刀片或涂擦或重笔去除原有字迹, 在危重护理记录单中出现是最严重的问题, 一旦发生医疗纠纷, 记录的可信度将会降低或丧失[1]。

2 对 策

(1) 加强护理人员法律法规学习, 提高护理人员的法律意识, 逐步规范护理文件书写。护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗规范和常规, 并在工作实践中认真贯彻执行。院科二级组织学习相关法律知识, 以增强护士对护理文件书写重要性的认识, 从而提高护理记录的质量。 (2) 完善护理文件书写质量标准, 制定质控细则, 明确质控标准, 使护理工作有章可循。 (3) 加强护士专业知识的培训学习。目前我院绝大多数护士均是中专毕业, 不能满足患者对健康的需求, 因此, 必须加强护士专业知识的培训和再教育, 鼓励护士进行专科及本科学习, 提高理论知识水平, 培养护士理论联系实际的能力, 使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能, 而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力, 使之更有效提高护理记录的书写质量。 (4) 严格护理文件的质量监控。围绕护理文件书写潜在的法律隐患, 在质量控制上实行层层把关, 完善二级质控网络, 严格科室质控检查制度, 自控、互控、终控, 平时院科二级对科室存在的问题及时指出, 并督促整改。护理部安排质控组每月进行护理文件书质量检查, 并将检查结果在护士长会上进行反馈、讲评, 要求科室分析原因并整改, 从而确保护理记录书写质量。 (5) 加强责任心, 医务人员在平时的工作中, 应具有高度的工作责任心。严密观察病情, 对患者病情做到心中有数, 实事求是, 杜绝想象记录, 回忆记录[2]。

总之, 加强责任心, 加强护理人员的培训和规范化的质量管理是护理文件书写的有力保证, 是进一步提高医疗质量、减少医疗纠纷的重要保障。

参考文献

[1]陈素珍.护理文书中潜在的法律问题[J].中国护理管理, 2005, 5 (4) :42.

医院护理文件书写质量管理现状调查 第6篇

关键词：护理文件,质量管理,法律依据

近年来,医患矛盾突出,面对不断增加的医疗纠纷诉讼,对医疗机构来说,如何规范医疗行为,加强机构内部管理,使医疗工作过程中形成的医学文书资料成为诉讼时的合法有效证据,从而有效保护自身的合法权益是当务之急[1]。护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载,2002年颁布的《医疗事故处理条例》[2]明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一[3]。医院发展中护理质量起着举足轻重的作用,而护理文件书写质量的高低直接影响着护理质量,所以加强护理人员护理文件书写质量控制和管理至关重要[4]。为此某市护理质控分中心于2016年6月对市属20家医院进行了相关调查,旨在了解护理文件书写质量管理现状,查找存在的问题,分析原因,以进一步规范护理文件的书写,防范医疗纠纷的发生。

1 对象与方法

1.1 调查对象及方法

调查某市20所医院,其中三级综合医院4所;二级综合医院6所;中医医院5所,妇幼保健院5所,采用查阅归档病历的方式进行调查。本调查覆盖了某市各县区,样本具有区域代表性。

调查内容为四川省护理质控中心《护理文件书写质量评价标准》所包含的结构、过程、结果3个维度涵盖的体温单、医嘱单、护理记录单等42个项目。结果计算,应得总分=总分-未涉及项目分;实得总分=所有涉及项目实际得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分×100%。于检查前1月下发评价标准及检查方法。抽查标准:二级医院抽查归档病历共10份,其中危重、抢救、手术、死亡、转科转诊病人各2份;三级医院抽查归档病历共20份,其中危重、抢救、手术、死亡、转科转诊病人各4份。

1.2 统计学方法

运用SPSS19.0统计软件进行数据录入和统计分析,运用描述性统计来陈述样本中各变量的分布情况。

2 结果

2.1 基本情况

20所医院实际抽查2016年1—6月归档病历256份,危重病人病历52份、抢救病历52份、手术病历52份、死亡52份、转科转诊48份(有2所二级医院2016年1—6月归档病历无转科转诊病人)。

2.2 护理文件书写质量管理各级医院得分平均分情况(见表1)

2.3 护理文件书写质量管理各条目落实情况(见表2)

2.4 护理文件书写质量问题情况(见表3)

3 讨论

3.1 表1显示,某市护理文件书写综合质量达标率只有50.8%,三级综合医院护理文件书写质量整体高于二级医院和专科医院,与三级医院护理质量控制体系健全、护理管理人员重视有关。

3.2 表2显示,护理人员对体温单、医嘱单的记录较规范,落实率均在80%以上,与护理人员日常工作的性质有关,相对来说更注重生命体征检测和医嘱执行。

3.3 全市各级医院均在推行表格式护理文件书写,但存在各级医院《护理文件书写实施细则》不统一,对《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)2014年版》中《护理文件书写质量评价标准》理解不一,导致各级医院护理文件书写不统一,护理记录不规范,部分高危患者评估表未入归档病历。

3.4 被调查的部分医院未推行电子病历,全面实行电子病历的医院只有6家,占30%。也有部分医院在部分科室试行电子病历,在手写病历或手写病历向电子病历过渡的医院,存在手写的随意性大,字迹潦草无法辨认等致护理记录页面不洁,涂改、签名不符合规范等。

3.5 表3显示,患者入院2小时进行自理能力等级(Barthel指数)评分,并记录条款落实率低。与护理人力资源不足,护理文件书写项目增多有关。按照原国家卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》[5]第三章患者安全、第五章护理管理与质量持续改进相关要求对患者跌倒、压疮等高危状况须进行评估并记录,护理文件包括体温单、医嘱单、自理能力等级(Barthel指数)评分单、疼痛护理评估单、入出院护理计划单、健康教育记录单等护理文书。

3.6 被抽查病历显示个别护理人员法律意识淡漠,依法执业意识差,护理管理者及质控人员督导力度不够,致归档病历仍有医嘱执行后未签名、皮试未划结果、护理评估漏项、漏签名、涂改、代签名、多处记录不一致、死亡患者无宣布临床死亡医嘱、无心电图等现象。

为进一步规范我市护理文件书写质量,结合调查中存在的问题,提出以下建议:护理质控分中心对部分护理文件书写如体温单、高危患者(压疮、跌倒/坠床)评估表格、病历排序等进行统一;发挥各县区护理质控站的作用,组织专家定期或不定期对存在问题进行督导,帮助持续改进;各医院护理部对评价标准在医院内进行解读,对照标准一一自查、讲评、总结,对存在问题进行改进。提高医疗质量是提高病案质量的前提[6],护理工作质量和护士的书写技能决定护理记录质量,因此,系统培训的另一个重点是持续提高护士的工作能力和工作效率:制定计划并进行业务培训[7],各级医院护理部应加强护理质量的管理和提升,增强护士法律意识和护理文件书写技能培训,重视护理文件书写规范的监督,避免护理记录中的主观臆断,要求护士做你所写,写你所做,并做好痕迹管理。如果出现护理记录与医疗记录不统一或自相矛盾,应立即进行沟通,取得一致意见,减少安全隐患。护理部层面,加强质量监控,充分发挥护理质量检查即三级质量管理体系的作用,对运行护理病历和终末护理病历实施平时检查、季度综合检查、随时抽查相结合的方法[8]。科室建立并实施严格的三级质量控制小组,即一级质控为直接为病人治疗护理的责任护士;二级质控由工作3年以上,有丰富临床经验的护师及医嘱班组成;三级质控由护士长负责把关[9]。

抓好护理文件书写,是提高护理质量的重要方面,也是减少和杜绝医疗纠纷的有效手段,是医院管理标准化、规范化的重要标志。对科室质量管理小组护理文件质量全程监控,起到了环节质量控制的目的,加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键,能充分发挥各级护理人员的主观能动性,提高其参与管理的意识[10]。要让每一位护理人员充分认识到,全面、准确、真实的护理记录,不仅反映护士的综合素质,而且是护患双方合法权利的举证依据[11]。

参考文献

[1]郭静,郭瑞海.从医疗行为侵权诉讼举证责任倒置谈医学文书的规范[J].中国卫生事业管理2003,20(5):284-285.

[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[z],2002,8:3

[3]侯才红.护理文件书写的常见问题及对策[J].首都医药2011,12(下):33.

[4]陈相平,张桂琴.加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨[J].护理实践与研究,2010,7(11):57-59.

[5]卫生部医疗服务监管司.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[6]毕学君,张晓芸.我院加强病案质量管理的做法和体会[J]中国卫生事业管理,2001,18(10):597.

[7]叶敏,阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]中国卫生事业管理,2008,25(8):563,566.

[8]吴建霞,任珍,李惠聪.持续质量改进在护理文件书写质控中的应用[J].中华现代护理,2014,22(20):2841-2844.

[9]张丽,赵猛超,侯佳,等.科室建立三级质控在护理文件书写质量中的应用[J]护理实践与研究,2016,1 3(1 5):117-119.

[10]张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理,2009,9(9):27-28.

品管圈在电子护理文件书写中的应用 第7篇

1资料与方法

1.1一般资料

QCC活动前后高年资护士各选取归档后护理病历120份,活动前危重病历22份,手术病历58份,普通病历40份;活动后危重病历25份,手术病历62份,普通病历33份。

1.2方法

1.2.1构建

全体护理人员进行品管圈相关知识培训,“护骨圈”为圈名,圈员12人,护士长为辅导员,1名沟通、协调能力较好的组员为圈长,负责圈活动的安排及任务分配,全体圈员参与品管圈活动各环节,层层监控。每月开圈会1～2次,一般选择交接班后或傍晚下班后40min左右,集中全体圈员汇报活动进展情况及讨论、解决活动中发现的问题。

1.2.2组织

确定主题:圈员进行头脑风暴,工作中有待解决的问题为选题,采用“5-3-1”评分法,确定主题为“降低电子护理文件书写的缺错数”。拟定活动计划:确立主题后绘制活动计划甘特图,甘特图悬挂于护士站显眼的地方,便于提醒圈员,加深印象并控制速度。现状把握与目标设定:活动前我科归档后的护理病历120份的缺错数为152,绘制柏拉图,按80/20原则确定漏记录病情及生命体征、表格漏项、医护记录不一致、辅助检查阳性结果未记录为我科电子护理文件书写存在的主要问题。解析:通过鱼骨图(特性要因图)从人、物、法、环四个方面找出每个问题的主要原因,圈出要因,再绘制真因查检表,找出真因,①漏记录病情及生命体征:当班护士未严密观察病情,责任护士归档前未再次检查护理病历;②各种表格填写不完整:护士对各种表格的要求掌握不全;③医护记录不一致:欠缺医护沟通;④辅助检查阳性结果未记录:责任护士责任心不强。

1.2.3对策拟定与实施

①加强电子护理文件书写培训:科室每周进行各层级护士的专科培训,提高护士的业务素质,护士长每月一次在晨会或业余时间有计划地培训护理人员规范书写电子护理文件;每月组织一次护理人员专科知识培训,提高专科疾病观察能力,要求责任护士做好病人病情观察和评估,主动巡视,熟悉所管病人的病情,及时记录观察到情况。②护士长开圈会时解释每种表格填写方法及要求;全体护士参加护理部组织的相关知识培训。③要求每位护士利用空闲时间看归档后的护理病历,每天一本,记录不懂的之处并及时请教高年资护士。④每位责任护士备有备忘录,本班未完成的记录要做好口头和书面交班,代管护士及时查看备忘录,责任护士及时检查备忘录的执行情况。⑤护士长每天检查危重、抢救患者的护理文件书写情况,发现缺错及时指导责任人修改;每半月分析,提出整改措施,并评价效果。⑥科内设有护理文件书写差错登记本,要求每位护士主动、及时查看。⑦加强医护之间的沟通与交流,部分护理病历可参考医生书写的病历。⑧将每份护理病历责任到人,每名护士分管护理病历,负责检查,增强其责任感。⑨护士长开晨会或圈会时组织学习《医疗事故处理条例》、护士条例,加强法律、法规教育,提高护士法律意识和自我保护意识,学用法律武器维护医患双方的合法权利。

2结果

QCC活动后护理文件书写缺错数为52处,我科开展QCC活动前后的柏拉图见图1、图2。

3讨论

护理病历是医疗纠纷时的重要举证资料[2],随着法律制度健全和全民意识不断增强,人们在享受医疗服务的过程中重视维护自身权益。近年由于病历质量缺陷引发的医疗纠纷增多,护理文件书写的要求提高。我科通过QCC活动提高组织管理能力,改善护理工作存在的实际问题,护士直接参与护理管理活动,从而增强责任感,激发其积极性和创造性;护士通过学习和培训提高护理文件书写水平,减少护理文件书写缺陷引发的医疗纠纷,提高护理文件书写质量,节省书写错误而反复修改的大量时间,真正做到“把时间还给护士,把护士还给病人”,充分体现以病人为中心的服务理念[3]。另外,QCC活动提高护士团队的凝聚力,培养护理人员发现问题和解决问题的能力[4]。

摘要：本文探讨品管圈对电子护理文件书写质量的作用,成立QCC小组,抽取QCC活动前后电子病历各进行现状调查,查找原因,分析要因,制定对策并实施,按照PDCA循环法解决电子病历书写存在的问题,有效减少护理病历书写缺陷,提高护士护理文件书写水平,持续改进护理质量,减少护理文件书写缺陷引发的医疗纠纷。

关键词：品管圈,电子护理文件,书写质量

参考文献

[1]张幸国,王临润,刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版社.2012:4.

[2]田桂斌,岳大敬.规范护理文件书写,杜绝医疗纠纷[J].中华现代护理学杂志,2009,6(21).

[3]汪涵涵,王伟.品管圈活动在提升表格式电子文书书写合格率中的应用[J].全科护理,2014,12(35):3329-3330.

护理文件 第8篇

关键词：产科护理,住院患者,文件记录,价值分析

患者住院期间, 护理人员要记录对患者的护理过程以及患者的病情, 这种体现在文字上的护理记载就是产科护理记录, 它属于临床护理工作中不可或缺的一部分[1]。护理记录能体现医院的护理措施以及对患者的实施效果, 能提供最原始的资料, 因此其无论是在临床医疗还是护理行政管理上都有着重要意义。

住院患者的病历中包括医疗文件记录 (IMR) 这项内容, 由体温表、临时及长期医嘱单、护理记录单及收费单等部分构成, 能详细体现患者在住院期间的身体基本状况, 从中可以分析出患者病情的变化过程, 能够在一定程度上反映患者的身体状况变化, 有一定的法律效应, 能为患者的安全和利益提供必要的保障。护理工作者对患者进行护理时一定要遵守安全护理制度, 规范操作, 严格按照医生的医嘱来进行, 做到安全护理, 保证患者顺利恢复健康。

产科护理工作中, 住院患者医疗文件记录无论是对母亲还是对婴儿都有很重要的作用, 具有很高的临床价值[2]。及时、准确、完整、简要、清晰的产科护理文件记录能使治疗和护理按医生的原始医嘱及时准确地执行, 确保母婴安全。产科护理记录是具有一定法律意义的原始文件, 特别是在涉及到医疗纠纷时, 它是最原始的证据资料, 是关键的事实评价依据。

1 IMR的应用及护理工作流程

1.1 方法

产科护理工作中, 医疗文件对患者的诊治、护理整个过程记录得都比较完整。把患者的病历保存为两个文件, 在不同的文件夹中存放:体温表、临时及长期医嘱单、收费单及护理记录单等存放在一个文件夹, 形成IMR;另外一个文件夹中存放其余的医疗文件。

1.2 基本流程

1.2.1

负责护士在早上接班后, 与医生一起查房, 了解医生对患者护理工作的具体建议以及对护理工作的标准和要求, 同时护士也要向医生提供患者详细准确的资料。

1.2.2

医生在IMR上做了医嘱以后, 每个床位的护士根据医嘱做好准备, 不必把长期医嘱都抄在每张治疗单上。责任护士可以把医生的长期医嘱带到每个患者前, 不必转抄医生的临时医嘱, 责任护士只需认真执行医嘱, 然后直接在上面签上姓名、时间即可完成。

1.2.3

责任护士要全程负责自己所管理的患者的各项事宜, 包括介绍入院情况、对患者做出健康指导、具体护理措施以及书写护理病历等。

1.2.4

当患者出院后, 责任护士将另一文件与IMR一起整理成1份病历进行保存。

2 价值体现

一套完整的产科护理记录的价值体现在多个方面:

2.1 提高整体护理服务质量, 深化整体护理体系。

对时间的有效把握, 能增加护理人员与患者的沟通时间。因为护士每天与医生一起检查病房, 护士对患者的现状以及治疗护理等方面有更全面的了解, 可以对患者做有针对性的健康指导, 把工作做得更加全面。产妇在护士正确的指导下能减少分娩痛苦, 避免各种并发症的发生, 保证新生儿的安全。

2.2 方便护理, 提高工作流程效率。

因为2份文件同时存在, 医生可以保存1份, 护理人员拿着另外1份直接执行医嘱, 对患者实施护理工作。这样就可以避免转抄医嘱所耽误的时间以及在转抄过程中可能出现的差错, 从而使护理工作更加条理、有序, 节省了护理人员的时间, 提高了工作效率, 使人力资源得到最大程度的发挥。

2.3 遵循法律规定, 做到安全护理。

完整的护理记录是具有法律意义的文件依据, 特别是遇到医疗纠纷时, 它是支持医院、医生以及护士工作关键的评价事实依据。在产科护理时, 由于工作相对繁琐, 急诊抢救时不能及时记录, 有些记录的内容和时间会与医生不一致, 如护理记录陈述杂乱、字迹不清, 有随意涂改、重抄的现象, 都会使护理记录不能保持真实完整性, 当出现纠纷时, 造成举证不清。如果只是按常规记录, 而没有执行护理操作规程, 一旦出现产后出血、难产、子痫或其他产科并发症时, 整个病历和护理记录内容就会遭到患者及家属的质疑, 引起不必要的医疗纠纷。新《刑法》条文明确规定:由于医务人员工作失误致患者死亡或者对患者造成巨大伤害的, 将会负刑事责任。医嘱是医生以患者的具体状况为依据, 分析患者的病情, 在此基础上作出的诊疗方案。一般情况下, 医嘱是护理人员的工作依据, 护士会完全按照医生的医嘱予以患者用药和护理, 不会随意变动医嘱。随着社会的不断发展, 人们的法律意识和医疗安全意识不断增强, 在这样的形势下, 护理人员应该不断完善护理过程, 调整护理环节, 多与医生沟通, 认真正确地按照医嘱来护理。这样不但能更好地为患者服务, 还能保护自身的合法权益不受侵害。

2.4 完善护理记录内容, 使其准确化。

护理人员的工作效率提高, 就会节省很多时间, 这样就会在客观上增加护理人员观察患者病情的时间, 从而更加了解患者的身心变化, 在书写护理记录时更准确完整。同时, 完善护理记录内容也能提高护理人员的书面表达能力, 使医生更准确地了解患者病情的细微变化。

2.5 转变护理人员的工作态度, 以患者需要为本。

以前由于护理人员工作繁忙, 书写护理文书时经常错填、涂改护理表格。如今, 护理工作效率得到极大提高, 护理表格简要、整洁、有序, 护理人员节省了转抄医嘱的时间, 医嘱能得到正确实施, 有利于患者得到恰当的治疗护理, 恢复健康。

3 小结

改进护理医疗文件记录, 既能减轻护理人员的负担, 提高护理的工作效率, 还能保障护理人员的基本权益, 减少不必要的麻烦。产科护理工作只有向科学、规范、法制的方向不断迈进, 才能保证母亲、新生儿的安全健康。产科护理记录在具体应用中具有很重要的作用, 所以护理人员应当多与医生交流, 不断学习, 提高自身素质, 减少护理记录在实际中的不足, 更好地为患者服务。

参考文献

[1]郭月洁.产科护理记录的开放式管理[J].中华中西医学杂志, 2007, 5 (2) :121-122.

护理文件 第9篇

关键词：PDCA循环,护理文件书写,质量管理

护理文件是医疗文件的重要组成部分, 是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载, 记载了患者接受治疗的全过程, 具有重要的法律意义, 对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平, 又是评价护理质量高低的客观依据。我科将PDCA循环管理法应用于护理文件书写质量管理, 应用效果显著, 现报告如下。

方法

PDCA循环管理法是美国质量管理专家戴明在20世纪50年代提出的, PDCA循环管理就是按照计划、实施、检查、处理的原理, 使工作质量在不断循环往返中得到提高[1]。

计划阶段 (P) :发现问题是实施PDCA循环管理的基础工作, 也是每一次循环的起点。护士长根据每月护理部专项护理质量检查结果、跟检查结果及自查检查结果总结出本病区护理文件书写质量状况, 找出主要问题, 并分析产生这些问题的影响因素, 针对主要影响因素, 制定出整改措施及培训计划。

实施阶段 (D) : (1) 组织学习《青海省护理文件书写规范》及医院制定的护理文件书写质量标准, 要求每位护士熟记并通过自行组织的考核。新入科的护士必须经过培训考核合格后才能独立书写护理文件。 (2) 加强专科理论知识、法律法规知识的培训, 提高护理人员的专业水平及法律意识。护士长组织全科护理人员每周1次小讲课, 每月1次护理查房或疑难病例讨论。每天晨间交班时提问专科理论知识。积极参加院内外学术活动。 (3) 将每月护理文件书写质量检查结果纳入护理人员个人绩效考核中, 可以提高护理人员对护理文件书写的重视, 并创造了良好的学习氛围。

检查阶段 (C) :检查阶段即是上一个阶段的延续和深入, 是PDCA循环管理实施过程中必不可少的一个重要环节[2]。全面检查要做到“三勤”, 即勤检查、勤指导、勤整改。病区成立了护理文件书写质量控制小组, 小组人员由高年资护士、护理骨干、责任组长组成。质控小组每周检查1次, 护士长对危重患者、围手术期患者的护理文件及低年资护士书写的护理文件进行跟班检查。为了便于观察分析质量发展的趋势和改进效果, 建立专门的登记本, 记录每次检查存在的问题、责任人姓名、讲评意见等。

处理阶段 (A) :PDCA循环管理作为不断的、开放的质量管理体系, 是一项只有起点没有终点的系统工程。每月在护士例会上, 分析讲评本月护理部专项检查结果、质控小组检查结果、护士长跟班检查结果, 对于科室存在的共性问题、重点问题应重点讲评。必要时可将护理文件书写中容易出错的项目用温馨提示的方式记录在交班本上, 也可以写出标准的模板供大家参考。针对这一循环中存在或发现的新问题, 制定出持续质量改进措施, 并纳入下一个管理环节, 达到持续改进的目的。

结果

PDCA循环管理与各个环节质量管理密不可分, 通过实施PDCA循环管理在一定程度上也规范了护士行为, 增强了护理人员的责任心。

对PDCA循环管理实施前后结果进行分析比较, 依据医院护理部每月对护理文件书写质量的检查以及科室质控小组每周的质量检查结论进行分析, 护理文件书写质量有了明显的提高, 合格率达到98%以上。

讨论

应用PDCA循环管理对病区护理文件书写质量进行管理, 找出存在问题, 分析原因, 然后制定计划、改进措施, 并组织实施及检查, 检查后进行分析评定措施是否正确有效, 是否有新问题出现, 并总结好的经验, 将成功的经验形成一定的标准, 制定和规范, 对效果不确切的措施进行修改, 将新出现的问题纳入下一个PDCA循环过程, 使护理人员认识到护理规范书写护理文件的重要性, 保证科学严谨的工作态度, 不断提高护理文件书写质量。

参考文献

[1]陈谢语.PDCA循环在合理使用抗菌药物管理中的应用[J].中华医院管理学杂志, 2007, 17 (1) :75-77.