宫颈病变环形电切术

宫颈病变环形电切术（精选8篇）

宫颈病变环形电切术 第1篇

关键词：宫颈环型电切术,宫颈病变

宫颈环形电切术 (Loop electrosurgical excision procedure, LEEP) 采用金属丝构成的环形电极, 切除上皮移行带及周围和其下的部分宫颈组织, 具有手术快、创伤小、疼痛轻的优点, 近年来被广泛应用于治疗各种宫颈病变。2009年1月至2010年10月, 我院采用LEEP治疗宫颈病变患者356例, 取得了良好的临床疗效, 现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共356例。年龄23~65岁, 平均41岁;均为已婚、已产女性, 非妊娠期;其中宫颈炎症224例, 宫颈息肉75例, 宫颈尖锐湿疣8例, 平滑肌瘤5例, CIN44例 (Ⅰ~Ⅱ级36例, Ⅲ级8例) 。均经妇科检查、宫颈脱落细胞学检查、阴道镜及宫颈活检确诊。排除阴道炎及盆腔炎。

1.2 手术方法

手术时间选择在月经干净后3~7d, 绝经后禁性生活1周。患者取膀胱截石位, 严格消毒外阴、阴道、宫颈, 铺无菌巾, 宫颈4、8点处注射1%利多卡因各2m L, 根据宫颈大小、病变范围选用不同型号电波刀。切除范围及深度: (1) 慢性宫颈炎, 切除范围在碘不着色区外2~3mm, 深度达4mm; (2) CINI级, 切除范围在碘不着色区外5mm, 深度达10~20mm, 宫颈组织达4mm; (3) CINⅡ~Ⅲ级, 切除范围在碘不着色区外5mm, 深度达15~20mm, 宫颈组织达7mm。切除过程中均匀而缓慢地移动电刀, 将转化区组织整块切除, 再根据需要用小圆形或方形环切电刀切除残端宫颈组织, 以达到切除边界要求。球形电极电凝创面止血。术后抗感染治疗3~5d, 保持外阴清洁, 禁盆浴及阴道冲洗, 禁性生活3个月, 1个月内避免过度劳累及剧烈运动。术后用黑线缝扎宫颈标本12点为标记, 固定于10%甲醛中送病理检查。术后1个月内每周复查1次, 记录创面修复、阴道流血及分泌物情况, 以后每月1次, 3个月后, 每3个月复查1次, 半年后, 半年复查1次, 每次随访均行阴道镜及TCT检查, 必要时取活检。

1.3 疗效评定标准

(1) 慢性宫颈炎:宫颈糜烂面消失, 颈及颈管内光滑, 宫颈恢复正常大小为治愈;糜烂面减少1°以上, 宫颈肥大减轻为有效;治疗前后无变化为无效[1]。 (2) CIN:组织切缘无CIN病变, 宫颈光滑, 颈管通畅, 无阴道溢水溢血为治愈;术后1年内仍有CIN存在为病变残留;1年后发现CIN病变为病变复发[2]。

2 结果

本组手术时间3~15min, 平均9min, 平均出血量8m L。术毕即可自行活动, 无一例发生严重并发症、大出血, 无宫颈管狭窄、粘连发生。慢性宫颈炎患者术后1个月痂皮基本脱落, 宫颈口充血, 术后2个月复查宫颈光滑者 (治愈) 221例, 治愈率达98.66%, 其余3例感染表面仅有红斑点散在。CINⅠ~Ⅱ级36例术后3个月随访100%愈合, CINⅢ级8例术后3个月随访6例愈合 (75%) , 余2例经液基细胞检查及阴道镜活检仍为CINⅢ级, 行子宫切除术。宫颈湿疣8例, 术后1年无复发。

3 讨论

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 并且年轻患者开始逐渐增多, 宫颈病变从慢性宫颈炎到宫颈上皮内瘤变 (CIN) 、再到宫颈癌是一个逐步、连续的发展过程。一般从CIN发展为宫颈侵润癌需10~l5年, 约25%患者在5年内发展为浸润癌[3]。所以宫颈病变的早期诊治对防止宫颈癌具有极其重要的意义。

宫颈病变的传统治疗方法有药物治疗、物理治疗和手术治疗。药物治疗时间长, 价格昂贵, 主要用于糜烂面积小、深度浅及有生育要求的患者, 物理治疗过去常用电灼、冷冻、激光、微波等方法, 对组织烧灼深度不易控制, 对合并宫颈息肉、宫颈纳氏囊肿者治疗不够彻底, 且无法获得组织标本进行病理诊断, 存在一定缺陷。手术切除虽然是最经典的治疗方法, 由于需住院、术中出血多、缝合困难, 现已少用。LEEP手术是采用高频电波刀, 组织吸收热量后快速切割组织, 对组织热损失少而不影响切口极其边缘的组织特征, 可以达到传统电刀达不到的精细手术效果, 对邻近组织伤害小, 切除组织还可用于病理学检查, 不会发生传统电刀的病理检查结果, 所以已在很大程度上替代了冷刀锥切[4]。

由于LEEP具有操作简单、手术时间短、术中出血少、患者痛苦小、不影响病理组织标本诊断、等优点, 通过病灶切除及宫颈锥切治疗各种宫颈病变和CINⅢ、宫颈原位癌取代了传统的全子宫切除术, 保留了子宫, 是目前较好的宫颈病变的诊治方法, 而且术后反应小, 阴道分泌物少且持续时间短, 无继发感染, 创面恢复快, 极少留下瘢痕, 因此, 也适合于生育的患者。

参考文献

[1]张国翔, 荣凤年, 赵庆梅.高频电波刀治疗宫颈糜烂的临床观察[J].实用妇产科杂志, 2005, 21 (2) :116～117.

[2]蒋芝蓉, 王晨笛, 陈云芬, 等.LEEP锥切术辅以结合性雌激素治疗子宫颈上皮内瘤变40例观察[J].现代临床医学, 2008, 34 (3) :185～186.

[3]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:266.

宫颈病变环形电切术 第2篇

资料与方法

2007年9月～2010年9月收治中重度宫颈病变患者260例，年龄28～55岁，平均42岁，随机分为试验组和对照组各130例进行LEEP刀和微波治疗的疗效对比观察。术前常规妇科检查、阴道镜检查、脱落细胞学检查，无生殖道急性炎症，排除宫颈恶性病变，血常规、凝血功能、传染病检查均正常。

手术时间及注意事项：两组均在月经干净后3～7天进行手术，且72小时无性生活史。有阴道炎症上药3天。

手术禁忌：生殖器急性病变，体内安装金属物，严重心脏病，精神病。

手术方法：采用高频电波刀。试验组：患者取膀胱截石位，手放置在胸前，常规消毒后铺无菌巾，窥器充分暴露宫颈后，根据宫颈病变面积大小选用合适的电极，切割范围一般；CIN Ⅰ：宫颈深度5mm，CIN Ⅲ：切割范围超过正常组织5mm，除宫颈管外的理想深度10mm，老年妇女可以稍深。切面出血点用针状电极止血至无活动性出血。切除病变组织常规送病理检查。对照组：使用南京康友生产的ywy-2型-t微波治疗仪，体位、消毒、暴露宫颈等同前。调节频率后由宫颈口病变区开始，以组织凝固变性发白为度，移动探头逐渐由内向外至正常组织为止，术后创面碘伏消毒。

术后处理及术后注意事项：常规使用抗生素5～7天，禁性生活、盆浴及阴道灌洗2个月，避免重体力劳动1个月。保持外阴清洁。

疗效判断标准：①治愈：宫颈光滑，恢复自然状态，颜色粉红，有典型鳞状上皮覆盖；②有效：病变面缩小；③无效：治疗前后病变面积无变化。

统计学处理：采用X₂检验。

结 果

术中情况：两组均于门诊顺利完成手术，术前、术中未用任何镇痛药及麻醉药，少数患者觉局部微痛，考虑热刺激所致，多数患者无明显不适，耐受良好。两组术后行动自如。试验组：手术时间3～25分钟，平均8分钟。术中出血2～20ml，平均8ml，其中5例术中出血60ml，经压迫后用针状电极止血，术后宫颈创面放置小纱布压迫，24小时取出。对照组：手术时间5～30分钟，平均10分钟。术中出血3～25ml，平均10ml，其中3例术中出血50ml，经压迫后用针状电极止血，术后宫颈创面放置小纱布压迫，24小时取出。两组比较差异无显著性(P＞0.05)。

术后病理学检查：试验组：127例为慢性宫颈炎，1例CIN Ⅰ级，2例CIN ⅡB级；对照组无组织送病理检查。

术后并发症：创面脱痂出血在术后7～15天。试验组有15例阴道流血多于月经量，予以电凝针或纱布压迫止血24小时后取出，同时加服止血剂。对照组10例阴道流血多于月经量，予以针状电极或纱布压迫24小时后取出。两组比较差异无显著性(P＞0.05)。

术后疗效：两组资料治疗效果经X₂检验，差异具有統计学意义(P＜0.05)。试验组治愈129例(99.23%)；有效1例(0.77%)，经再次LEEP术治愈。对照组治愈85例(65.38%)；有效40例(30.77%)；无效5例(3.85%)；复发2例(1.54%)。其中2例CIN ⅡB级患者术后两年复查细胞学检查均无异常。

讨 论

目前我国宫颈病变的发病率在提高，也面临着年轻化的趋势，因此积极及时的治疗是相当重要的。传统治疗有激光、冷冻、微波等，但其主要治疗面积小、炎症浅的宫颈病变。对于炎症面积深，组织增生明显时，不能深入宫颈内治疗病灶，因此疗效不满意。LEEP刀是目前治疗宫颈病变较新的方法之一，也是目前治疗不典型增生的最好方法。LEEP刀切下病变组织由于未炭化，所以既能达到治疗目的，又不影响病理诊断，对早期发现宫颈癌前病变具有重要意义、把宫颈癌扼杀在萌芽状态。LEEP刀操作简单、花费低廉，治疗效果好，术后不影响日常生活，且不损伤宫颈功能等优点，所以值得临床推广使用。

宫颈病变环形电切术 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1~12月我院门诊及住院部共有223例宫颈病变患者行环形电切术。(1)年龄21~45岁,平均35岁,所有患者均已生育,无再生育要求。(2)避孕方法:节育器避孕112例,占50.2%;男用避孕套56例,占25.1%;口服短效避孕药45例,占20.2%;使用多种避孕方法10例,占4.5%。(3)临床症状:白带增多55例,占24.7%;腹痛43例,占19.3%;白带增多伴腰腹痛76例,占34.1%;性交痛12例,占5.4%;腰酸25例,占11.2%;接触性出血3例,占1.3%;无症状9例,占4.0%。(4)12例曾行激光治疗,8例曾行微波治疗,203例未行物理治疗或手术。

1.2 仪器

美国飞尼思(Finesse)除烟型利普(LEEP)刀:ESU-220。

1.3 手术方法

所有患者术前均行阴道镜定位活检,手术时间为月经净后3~7 d,术前无阴道用药及性生活。术前常规行阴道分泌物检查,所有患者无手术禁忌证。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴阴道,宫颈表面涂复方碘溶液标志手术范围。应用高频电波刀在笑气吸入麻醉下行环行电切除术。电切功率50~55 W,电凝功率45~50 W,切缘超出病灶3~5 mm,宫颈管深度15~20 mm。根据病灶大小作单次切除或分次切除,球形电极止血,切除标本均送病检。

1.4 术后处理

创面放置带线棉球1个,术后24 h患者自己取出。术后口服抗生素5 d,禁盆浴4周,禁性生活3个月。

1.5 术后随访

术后第1次月经干净后初次复查,观察创面修复情况、宫颈大小、阴道流血及分泌物情况。术后3个月第2次复查,术后1年复查阴道镜。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间

最短手术时间3.5 min,最长手术时间10.5 min,平均手术时间(5.38±1.38)min。

2.2 术中出血情况

出血量根据8 cm×10 cm小纱布面积计算法计量。术中平均出血量(6.02±3.24)m L,其中8例出血较多者,先用球形电极止血后用针状电极止血,最大出血量30 m L,术中没有发生需缝合止血的情况,所有患者均电凝止血成功。

2.3 术后阴道流血情况

术后第2天取出阴道压迫棉球,14例发生阴道流血,给予碘伏消毒创面、上云南白药止血。根据卫生巾浸透面积估计出血量,此14例病例阴道流血量平均53 m L。术后2周,3例因脱痂发生阴道流血,给予碘伏消毒创面、带线棉球压迫止血,24 h后取出,未出现阴道流血。根据卫生巾浸透面积估计出血量,此3例病例阴道平均流血量46 m L。

2.4 术后随访情况

198例宫颈光滑,外观恢复至正常形态及正常大小。25例宫颈管内肉芽组织增生明显,经阴道用抗病毒药物治疗3个月后,13例肉芽组织增生消失,12例肉芽组织增生范围缩小。

2.5 术前病理结果与术后病理结果比较

术前诊断宫颈息肉53例,与术后诊断符合率(100%)相同;术前诊断宫颈尖锐湿疣6例,与术后诊断符合率(100%)相同。术前诊断慢性宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ164例,术后诊断符合157例(95.73%);降级1例(0.61%),升级6例(3.66%)。术前及术后病检结果在慢性宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 宫颈病变的诊断及治疗

宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念;泛指宫颈区域发生的各种病变,包括炎症、损伤、肿瘤(包括癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等[3]。宫颈炎症是妇科常见疾病之一。正常情况下,宫颈有多种防御功能,但宫颈易受分娩、性交及宫腔操作的损伤,加之宫颈管单层柱状上皮的抗感染能力较差,从而易发生炎症。大部分患者无症状,有症状者可表现为阴道分泌物增多、经间期出血、性交后出血等。宫颈炎症相关疾病包括宫颈糜烂样改变、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈肥大。随着阴道镜的发展以及对宫颈病理生理认识的提高,“宫颈糜烂”这一术语不再恰当。“宫颈糜烂”并不是上皮脱落、溃疡的真性糜烂,宫颈糜烂样改变可能是生理性的柱状上皮异位,也可能是病理性的,或宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌的早期表现。生理性的柱状上皮异位一般可不予处理,对有症状的患者可给予物理治疗。宫颈腺囊肿及宫颈肥大多数不需要治疗,宫颈息肉需行切除[4]。宫颈上皮内瘤样病变是指子宫颈癌的癌前病变,它包括宫颈非典型增生及子宫颈原位癌,两者的上皮变化性质相同,程度不同。根据细胞异常的程度将CIN分为三级,CINⅠ相当子宫颈轻度非典型增生,CINⅡ相当子宫颈中度非典型增生,CINⅢ相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。从宫颈癌前病变到癌的演变一般要10年左右。预防、治愈宫颈癌的关键在于此期及时诊断和正确处理[5]。

3.2 电环切除术治疗宫颈病变的价值

随着电子外科手术在现代外科手术中的普及,电刀作为电子外科的常用设备,其利用高频电流来切开组织同时达到止血效果,大大缩减了手术时间,克服了传统手术出血多、耗时、术后并发症多的缺点,值得在临床广泛应用[6]。电环切除术与传统物理治疗方法(如微波、激光等)比较,具有能将病变组织切除做病检、治疗彻底、可以治疗宫颈管内病变等优势。本研究中20例有宫颈物理治疗史的病例,经LEEP治疗后症状消失,宫颈光滑、外观恢复至正常形态及正常大小,疗效明显。电环切除术在宫颈病变的正确诊断方面亦有价值。本研究中,宫颈息肉和宫颈尖锐湿疣的术前病理诊断与术后病理诊断完全符合。术前诊断慢性宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ者与术后诊断符合率为95.73%,降级1例,升级6例,电环切除术与阴道镜下多点活检的诊断比较,差异有统计学意义(P<0.05)。考虑降级可能与术前多点活组织检查切除了病灶有关。升级的原因可能是:电环切除术范围广且深度够,将病变组织完整切除[7],获得了便于病理学评价所需的大块组织标本[2]。回顾分析本研究中易漏诊的病例,均是宫颈表面光滑者,这类病例在做电环切除术时能够得到颈管组织作病检,从而能避免漏诊宫颈癌及癌前病变。

3.3 电环切除术注意事项

有报道电环切除术可导致宫颈子宫内膜异位症、瘢痕形成、粘连和狭窄[2],在临床应用中一定要严格掌握适应证,避免滥用。术中应根据病变切除足够大的范围,同时把易引起病变的转化区全部切掉以减少病变的残留,诊断过程的本身也进行了治疗。患者接受LEEP后应定期随诊,有报道宫颈标本边缘阴性患者LEEP后复发率为10%~55%[8]。

综上所述,由于电环切除术具有手术时间短、术中出血少、止血效果好、操作方便、可以门诊开展以及诊断同时能治疗等优点,因此值得在临床广泛使用。

参考文献

[1]John O,Schorge MD.威廉姆斯妇科学[M].陈春玲(译),曹泽毅(审).北京:科学出版社,2011:638.

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[3]蔡中琼,缪士霞.高频电波刀治疗宫颈病变131例临床应用探讨[J].中国内镜杂志,2008,14(4):421.

[4]丰有吉,沈铿妇产科学(8年制)[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:276-278.

[5]卞美璐.宫颈上皮内瘤样病变的诊断和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):139.

[6]杨丽,史宏晖.冷刀与普通电刀行宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变Ⅲ和微小浸润癌的临床观察[J].中国妇幼保健,2011,26(18):2842.

[7]徐迎春,叶菊英.子宫颈电环切除术治疗宫颈上皮内瘤样病变261例报告[J].现代医院,2008,8(12):29.

宫颈病变环形电切术 第4篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择 2004年3月-2007年12月在我院门诊经宫颈细胞学计算机断层扫描 (CCT) 检查、阴道镜检查、宫颈活检初步诊断为宫颈病变患者120例, 慢性宫颈炎102例, 宫颈湿疣4例, CINⅠ～Ⅱ15例, CINⅢ3例均采用 LEEP手术治疗。手术标本均送病理学检查。患者年龄21～50岁, 平均34.5岁。

1.2 手术方法

1.2.1 器械:

高频电刀为德国ERBE Ele Ktromedizin GmbH公司生产的ICC80型, 频率为350KHz, 配有多种电极如环形电极、三角形电极、针状电极、球形电极等。

1.2.2 术前准备:

月经干净后3～7d内, 停性生活, 术前阴道内上药3d, 血常规及凝血功能检测正常。

1.2.3 环型电切术操作步骤:

(1) 阴道镜检查:LEEP术前行阴道镜检查, 将0.3%～0.5%冰醋酸液涂宫颈上, 再涂以碘溶液, 显露病变部分。 (2) 宫颈局部麻醉:用1%利多卡因4～5ml, 分别注入宫颈3、9点处浸润麻醉。多数人一般不需要麻醉, 精神紧张者可施行。 (3) 环型电切除手术有大、中、小型电刀, 根据宫颈大小及病灶面积, 选择适宜的环型电刀, 单次即可将整个病变部位和移行带切除。将环型电刀置于待切除病变部位外侧2～5mm, 宫颈3点或12点处, 与宫颈表面垂直切入, 深入5～7mm。电刀切入病变部位后, 与其表面平行达宫颈对侧, 理想情况是切除深度达到宫颈内口, 形成纽扣状标本[1]。而后采用球型止血电极及止血溶液局部涂用止血, 出血多者可用明胶海绵止血, 然后放入无菌干纱布压迫24h后取下, 必要时采用缝合止血。

1.3 随访

(1) 术后1个月内每周随访一次, 记录阴道出血、分泌物、宫颈修复情况、月经恢复情况等内容。 (2) 术后1个月、2个月月经净后随诊, 记录宫颈愈合情况。 (3) 术后3、6个月行CCT检查。正常者每3个月随访一次, 2次正常后改半年一次。查及异常者病变仍存在者, 再次手术。

2 结果

2.1 手术情况

LEEP手术均在妇科病房治疗室进行, 不住院。手术时间平均5min, 平均出血量8.5ml , 患者均无不良反应。

2.2 病理学检查

所有病理诊断均有高年资病理医师诊断, 术前术后病理诊断一致占 92.8% , 其中1例术前诊断为CIN Ⅲ 术后病理诊断为原位癌, 至今随访16个月无异常, 2例术前诊断为宫颈糜烂, 术后病理学诊断为CIN Ⅱ, 说明术前CCT及阴道镜下活检有遗漏。

2.3 术后随访

创面脱痂出血在5～14d, 平均为10.4d。如果出血量≥月经量则来院行电凝针点状电凝或凡士林油纱卷压迫24h或用沾有止血药纱球压迫止血。感染者用保妇康栓置入阴道后穹隆5～7d。经上述处理均达到止血、抗感染目的, 无一例需缝合止血, 本组无宫颈口粘连, 均正常月经来潮, 经量基本正常。术后4～6周随访见宫颈光滑, 而且外形恢复自然状态。

2.4 手术效果

(1) 慢性宫颈炎愈合情况:术后1个月宫颈糜烂患者宫颈上皮覆盖约80%, 宫颈肥大者100%缩小, 宫颈息肉100%愈合。术后2个月宫颈糜烂99.5%愈合, 仅有1例因感染表面有红斑点散在, 宫颈肥大89.3%完全恢复正常大小。 (2) CIN术后随访:CINⅠ～Ⅱ15例, 术后3个月随访100%愈合, CCT及阴道镜检查无复发。CIN Ⅲ 3例, 术后3个月随访2例愈合, 有1例经CCT检查及阴道镜下活检仍为CINⅢ, 行全子宫切除术, 术后病理同术前。

3 讨论

3.1 环型电切除术的适应证和禁忌证

3.1.1 适应证:

LEEP术的适应证与宫颈冷冻治疗和激光治疗基本相似。它还可用于会阴皮肤及阴道病变的诊治。对于经过阴道镜检查异常及病理活检诊断为CINⅠ、Ⅱ者均可行LEEP治疗。具体时间选择:月经后3～7d, 阴道清洁度检查Ⅰ°～Ⅱ°, 血常规, 凝血功能检查正常可施行LEEP操作。

3.1.2 禁忌证:

(1) 生殖道急性炎症; (2) 妊娠; (3) 宫颈腺癌或宫颈原位癌; (4) 阴道、宫颈解剖结构异常; (5) 免疫缺陷性疾病。

3.2 高频电凝刀 (LEEP刀) 原理及对病理组织的影响

LEEP刀由电极尖端产生超高频电波, 接触组织时组织本身产生阻抗, 吸收电波产生高热, 完成各种切割止血目的。它与传统电刀不同, 传统电刀由电极本身产生阻抗电流通过产生高热达到手术目的。LEEP术后病理组织标本虽有热效应痕迹但无炭化现象, 故不妨碍病理结果的判定[1,2]。

3.3 LEEP在宫颈病变中的临床应用

由于LEEP术具有操作简单、出血少、时间短、术后恢复快的特点, 克服了冷刀锥切需麻醉、出血多和缝合困难的问题, 也避免了激光锥切热损伤大, 难以提供足够组织病检的缺点, 在欧美国家已逐渐取代冷刀和激光锥切术。LEEP的常见并发症有出血、感染、宫颈管狭窄。术中出血可通过电凝止血, 且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼锥切表面, 以免造成大片脱痂时的大出血和日后宫颈管狭窄。且不影响切口边缘组织的病理学检查, 对CIN的治疗, 特别是CINⅢ取代了传统的全子宫切除术, 保留了子宫, 是目前预防宫颈癌最好的诊断和治疗方法。

3.4 LEEP术需注意问题

(1) 有报道:长期随访有出现宫颈管狭窄问题[3], 因此锥切不宜过深, ≤18mm, 术后感染和术后出血时间长也是造成狭窄的原因, 因此术前排除和治疗阴道和宫颈感染, 术后预防性应用抗生素, 掌握手术范围和深度是预防子宫颈管狭窄的有效措施。 (2) 切除速度过快, 出血多, 止血效果差。速度慢, 时间长, 热损伤大, 脱痂出血机会增多。 (3) 应让经培训后的专职医生进行操作, 包括规范化的术前诊断程序 (宫颈刮片、CCT、阴道镜、活检病理) 及适应不同宫颈病变的LEEP活检术和LEEP锥切术。尽量达到切除标本边缘超过正常组织1mm以上, 从而达到减少漏诊漏治的目的。

总之, LEEP是目前治疗慢性宫颈炎、CIN的最佳方法, 尤其结合规范化的宫颈细胞学检查及治疗, 完全可以达到预防和治愈宫颈癌的目的。

摘要：目的:探讨宫颈环形电切术 (LEEP) 诊治宫颈病变的临床疗效。方法:将CCT、阴道镜、宫颈活检术前诊断为宫颈病变120例 (慢性宫颈炎102例, 宫颈湿疣4例, CINⅠⅡ15例, CINⅢ3例) 患者行LEEP治疗, 切除组织标记后全部送病理检查同时观察手术时间、手术出血量和术后疗效。结果:术后2个月宫颈糜烂99.5%完全愈合, 宫颈肥大89.3%恢复正常大小。CINⅠⅡ术后3个月随访100%愈合。CINⅢ66.67%愈合。结论:LEEP术是目前治疗宫颈病变的最佳方法, 也是预防宫颈癌的有效方法。

关键词：宫颈病变,宫颈环行电切术,治疗

参考文献

[1]樊庆泊, 郎军和, 沈铿.子宫颈环电切除操作在宫颈上皮内瘤变诊治方面的应用 (J) .现代妇产科进展杂志, 2002, 11:472-473.

[2] Herzog TJ, Williman S, Aoller LM, et al.Potential of cervicalelectrosur-gical excision procedure for diagnosis and treatment ofcervial intraep-ithelial neoplasis (J) .Gynecol Oncol, 1995, 57:286-293.

宫颈病变环形电切术 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1月~2016年1月收治的宫颈病变患者78例, 均经阴道镜、宫颈活检等初步诊断, 接受LEEP治疗后送病理活检证实为各类型宫颈病变。将患者分为对照组和观察组, 各39例。对照组年龄29~67岁, 平均年龄 (41.64±3.71) 岁, 宫颈病变类型:宫颈息肉10例、宫颈糜烂6例、宫颈湿疣5例、CIN 18例;观察组年龄31~65岁, 平均年龄 (41.70±3.65) 岁, 宫颈病变类型:宫颈息肉10例、宫颈糜烂7例、宫颈湿疣5例、CIN 17例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 护理方法

在接受LEEP治疗后, 对照组实施围手术期常规护理, 包括对患者进行全面身体检查, 观察患者白带情况, 叮嘱患者术后3个月内不能进行性生活及坐浴, 并定时来医院复查等;观察组实施围手术期整体护理, 包括:1术前护理:为患者营造温馨住院环境, 合理调节病房温湿度;了解患者病史, 明确其有无手术禁忌症;指导患者自我护理、自我观察, 发现异常及时告知护士并积极处理;积极与患者沟通、交流, 就手术相关注意事项进行讲解, 耐心解答患者疑惑;术前检查手术用品, 核对相关器械的数目, 准备好急救药物及设备。2术中护理:患者进入手术室后, 极易产生焦虑、恐惧等不良情绪, 护士应注意开导, 握住患者双手给予安慰, 并与患者交谈, 转移患者注意力;同时, 密切配合医生完整手术过程。3术后护理:术后局部应用抗生素3~5天, 叮嘱患者注意保持外阴清洁, 术后3个月内禁止进行性生活及坐浴;叮嘱患者饮食均衡, 减少不消化、刺激性强食物的摄入;叮嘱患者每2周来医院行1次复查, 实施创面的消毒及护理。

1.3 观察指标

比较两组患者的治愈率、患者满意度、住院时间及并发症;患者满意度采用调查问卷进行评定, 分为非常满意、满意及不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析, 计数资料以例数 (n) 、百分数 (%) 表示, 采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治愈率及患者满意度比较

观察组的治愈率及患者满意度明显高于对照组 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组对比, #P<0.05

2.2 并发症情况比较

观察组并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, #P<0.05

2.3 住院时间比较

观察组平均住院时间为 (6.33±2.62) 天, 对照组为 (3.90±1.07) 天, 观察组明显短于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

宫颈病变是影响女性身心健康的常见疾病, 近年来, 其发病率呈现上升趋势。宫颈病变最终可能会导致宫颈癌的发生, 威胁女性生命安全及降低女性生活质量, 同时加重家庭经济负担, 因此, 早期诊断并积极治疗是提高宫颈病变预后的关键。

LEEP是近年来治疗宫颈病变的有效方法, 其通过高频电波所产生的热量, 可迅速、准确的切除病变组织, 其创伤性小, 不会引起组织碳化、拉扯, 且能连续切片不影响病理检查, 因而在临床中应用较为广泛。

尽管LEEP治疗宫颈病变具有一定优势, 但经学者长期观察发现, LEEP术后可存在宫颈管狭窄、宫颈感染、宫颈硬化等并发症。研究显示, 围手术期采取有效护理干预能预防并减少并发症, 提高LEEP康复质量[3]。本文对行LEEP治疗的宫颈病变患者分别实施围手术期常规护理与围手术期整体护理, 发现经围手术期整体护理干预的患者其治愈率、护理满意度更高, 手术时间更短, 并发症更少, 探究原因, 可能与整体护理能引导患者形成正确疾病认知, 增强患者治疗信心, 能提高患者自我护理、管理能力以及能促进患者提供治疗及护理依从性等有关[4]。

综上所述, 围手术期整体护理可提高宫颈病变患者的LEEP治疗效果, 且并发症较少, 利于患者的预后恢复, 因而临床应用价值较高。

参考文献

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[3]冷延华, 张维, 王忠心.宫颈环形电切术治疗177例宫颈病变病人的护理[J].全科护理, 2012, 10 (26) :2424-2425.

宫颈病变环形电切术 第6篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集该院采用LEEP术治疗的132例宫颈癌前病变患者作为观察对象,年龄23~46岁,平均(36.5±3.2)岁,患者均有不同程度的白带增多、白带异味等症状,伴接触性出血38例,伴腰骶部疼痛51例,经妇科检查、TCT、阴道镜检查确诊[3]。慢性宫颈炎23例,宫颈息肉17例,宫颈糜烂31例(重度糜烂24例),19例宫颈肥大并息肉,42例宫颈上皮内瘤变(CIN),其中15例CINⅠ级,21例CINⅡ级,6例CINⅢ。

1.2 治疗方法

观察组患者均符合LEEP治疗指征,与月经干净后3~7 d进行。采用Quan Tum 2000型高频电刀。嘱患者取膀胱截石位,手术术野常规消毒,使宫颈暴露,根据阴道镜检查通过碘染着色区确定病变范围,用2%利多卡因5 m L宫颈3点、9点处注射行局部麻醉。调整电刀的功率在40~50 Hz之间,直径不同的环形电极的选择要根据病变的横向范围大小及是否扩展到宫颈管内深度,在距碘不着色区外缘0.5~1 cm处出进刀,将全部移行区病变组织一次性切除,根据具体情况来决定切除深度。应分数次对病灶面积较大部分进行切除,直至全部切除病变组织,如病变中央部位较深可用小环型或锥切电刀,切除范围为距离病变外2~3mm,深度8~13 mm,切下组织标记送检。完成后改用球形电极电凝止血,功率为30~40 Hz。术后口服消炎止血药3~5 d,注意保持外阴清洁,禁止性生活和盆浴。

对照组患者给予阴道局部上药、微波、激光等保守治疗。

1.3 随访

术后随访1~12个月。术后1个月内每周随访1次,对分泌物及创面愈合情况进行记录;术后2、3个月后对宫颈愈合情况进行记录;术后6~12个月随访,复查有无宫颈异常病变及复发现象。

2 结果

2.1 手术情况

观察组患者均完成手术,手术时间平均(10.7±2.3)min,出血量平均(14.5±3.5)m L。其中例患者感到局部有灼热感,但都能忍受,手术结束即可自由活动。对照组治疗时间平均(9.6±1.3)d。

2.2 随访

术后1~12个月随访,观察组患者可见宫颈口处呈红色肉芽状,宫颈口周围光滑,色泽红润,弹性好。宫颈上皮覆盖率宫颈糜烂患者身上达87%,宫颈肥大患者缩小达99%;宫颈息肉愈合100%,CINⅠ~Ⅱ级患者愈合84%;术后3个月复查宫颈糜烂患者宫颈上皮覆盖率100%,宫颈肥大患者恢复正常;CINⅠ~Ⅱ级患者愈合100%,TCT及阴道镜检查无复发。CINⅢ2例为宫颈原位癌,行子宫切除术;其余患者均恢复良好,无不良反应发生。

对照组复查宫颈肥大、糜烂症状稍有减轻,但效果不明显,宫颈质地硬、弹性不良。宫颈糜烂患者宫颈上皮覆盖率达65%,宫颈肥大患者缩小达73%。经比较,观察组治疗效果明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明,LEEP术治疗宫颈癌前病变效果好,可有效预防宫颈癌的发生,具有重要的临床实用价值。

3 讨论

妇科临床上最常见、多发疾病就是宫颈病变,其构成女性生殖器官中最重要的组成部分,对夫妻间的正常生活造成直接影响,也是影响妇女生育功能的主要因素,据统计,在我国妇科就诊中,因宫颈疾病就诊人群达到55%~60%[4],其也是导致宫颈癌发生的主要原因。过去我们常用予阴道局部上药、微波、激光等保守治疗,但其只对宫颈表面病变起到一定作用,而对宫颈管炎、宫颈肥大、重度糜烂、CIN等治疗效果欠佳。随着临床上广泛应用的LEEP术,其以操作简单、出血少、时间短、不影响患者生育功能、复发率低等优点成为治疗宫颈疾病特别是宫颈癌前病变的重要方法。

LEEP术是通过环形金属丝传导高频低电压电波原理,接触组织后,因组织本身的阻抗吸收电波产生瞬时高热对组织进行快速切割,从而不影响切除组织及切口边缘的组织特征,不仅在早期确定病理类型方面具有重要临床价值,在早期治疗及预防宫颈癌发生方面也具有重要意义。Lee等[5]也指出LEEP术能够获得足够的宫颈组织以进行病理诊断,有效避免了阴道镜下直接活检因取除组织少不能确定病变性质及侵润范围的缺陷。LEEP术具有以下优点:(1)出血少、操作简单,对病理组织标本的采集不造成影响。(2)由于其电切功率小,术中不会构成对阴道壁的损伤或导致宫颈和阴道壁粘连,也不会因电流通过身体而造成灼伤的危险。(3)并发症少,复发率低。国外文献报道[6],LEEP并发症发生率在4%~9%。在该组病例研究中,除有3例患者出现术后少量出血,经阴道填纱压迫止血恢复外,其余患者均恢复良好,减少了复发的可能。(4)取代了传统的子宫切除术,可有效保留子宫功能,不会对孕龄妇女造成负面影响。从该组研究结果中显示,LEEP术在治疗宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大及CIN方面均显示出了满意效果。可作为治疗宫颈癌前病变的首选方法,具有显著的临床价值,值得推广。

摘要：目的 探讨宫颈环形电切术在宫颈癌前病变治疗中的临床效果。方法 收集该院2011年3月—2013年3月采用LEEP术治疗的132例宫颈癌前病变患者作为观察组,并随机抽取该院同期收治的采用保守治疗的115例患儿作为对照组。结果 观察组在治疗宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大及CIN方面均显示出了满意效果,明显优于对照组(P<0.05)。结论 LEEP术治疗宫颈癌前病变效果好,可有效预防宫颈癌的发生,可作为治疗宫颈癌前病变的首选方法 ,具有显著的临床价值。

关键词：宫颈环形电切术,保守治疗,宫颈癌前病变,疗效

参考文献

[1]许克先.宫颈环形电切除术在早期宫颈癌前病变干预治疗中的应用研究[J].中国医师进修杂志,2012(15):253.

[2]欧阳远成,薛明华.宫颈环形电切除术治疗368例宫颈上皮内瘤变临床分析[J].中国医师进修杂志,2012(6):87-88.

[3]余晓梅.宫颈环形电切除术(LEEP)治疗宫颈上皮内瘤变的疗效观察[J].中外医疗,2013,32(11):107-108.

[4]魏塞梅,周亚玲.宫颈电环圈切除术治疗宫颈癌前病变的疗效观察[J].中国肿瘤临床与康复,2013(5):121-122.

[5]Tyler LN,Andrews N,Parrish RS,et al.Significance of margin and extent of dysplasia in loop electrosurgery excision procedure biopsies performed for high-grade squamous intraepithelial lesion in predicting persistent[J].disease.Arch Pathol Lab Med,2007,131(4):622-624.

宫颈病变环形电切术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月~2012年6月在我院妇科门诊经妇科检查、宫颈脱落细胞学检查 (TCT) 、阴道镜及宫颈活检初步诊断的216例宫颈病变患者, 均采用宫颈环形电切术治疗。

1.2 方法

采用美国高频电波刀, 病人术前宫颈涂醋酸和复方碘液再次确定病变范围。对CINⅡ和CINⅢ者行LEEP锥切术:先用三角形电极刀顺时针旋转切除, 切除的宫颈管组织深度需达15mm, 宫颈组织深度达7mm, 宫颈切割宽度应超出正常边界5mm。对于病变范围较大者, 则更换相适宜的环形电极扩大范围切除宫颈组织。对于诊断意义不明的不典型鳞状细胞 (ASCUS) 、CINI及宫颈息肉、宫颈湿疣等, 行LEEP活检术 (即小锥切术) 。术后标本送病理组织学检查, 治疗后3个月及6个月复查LCT。LEEP术后病理结果与术前阴道镜活检病理结果相比较。

2 结果

平均手术时间为6.5min, 平均出血量为10.3ml, 术前、术后病理诊断符合率98.6%。全部病例术后均获定期随访, 经阴道镜及脱落细胞学检查均恢复正常, 总有效率为100%。

3 讨论

LEEP刀治疗宫颈疾病是一种非常精细的手术, 不仅对周围组织无损伤, 治疗过程无疼痛, 术后不留瘢痕, 且能较好地避免出血或感染等并发症。完全告别了通常采用波姆光、激光、冷冻或敷外用药等传统手段疗效不理想、反复复发、久治不愈等缺点[2]。高频电波刀最明显的优势就是取代了传统的手术刀, 整个手术时间极短, 仅需3~5min, 安全、无痛, 仅用局部麻醉, 在门诊即能完成, 所以费用相对较少。由射频产生正弦波使细胞内水分震荡, 产热蒸发, 发射术所接触的细胞破裂从而使组织分开, 而射频发射极本身不发热。传统电刀组织标本边缘多有炭化现象, 标本边缘无法确定是否切除干净, 局灶性癌易丢失, 因此对病理诊断有一定影响, 对微小浸润癌的诊断造成困难。而LEEP术可提供完整的无炭化的组织标本, 以确定病灶是否完全切除, 并可确诊阴道镜或传统电刀术较难诊断的微小浸润癌, 只要清楚认识热效应在细胞上引起变化的特点, 则不妨碍病理结果的判别。宫颈病变包括宫颈炎、宫颈尖锐湿疣、CIN等, 其中慢性宫颈炎是妇科常见病及多发病, 慢性宫颈炎包括宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈囊肿、宫颈肥大。大多数已婚妇女均患有不同程度的慢性宫颈炎, 其中重度宫颈糜烂及CIN如不及时治疗, 极易发展成宫颈癌。宫颈疾病治疗方法较多, 目前欧美等发达国家对宫颈疾病, 尤其是宫颈上皮内瘤样变 (CIN) Ⅱ~Ⅲ主要采用LEEP治疗, 治疗效果已得到广大学者的认可[3]。应用LEEP诊断和治疗宫颈病变需要良好的切割技能, 判断该技能的标准为: (1) 电极应轻接触, 依靠高频电能平滑、流畅的切割组织, 而不是拖拉或用力牵扯。 (2) 电极上不应黏附组织碎片。 (3) 切割后组织颜色有微弱变化。 (4) 应用电外科手术切割, 可以封住毛细血管和淋巴, 使血管转移危险性降到最低。 (5) 电外科手术不破坏沿切口方向深度的细胞, 而且切割标本的周围附2~3mm的正常组织。为病理检查提供足够组织。

研究结果表明, 阴道镜LEEP术后常见的并发症有出血、感染、宫颈狭窄、宫颈管粘连等。LEEP术中出血采用宫颈注射副肾上腺素、电凝创面或聚维酮碘纱块压迫相结合能达到满意止血效果, 但使用副肾上腺素对于少数年龄较大、有高血压患者可能出现暂时性心率加快或血压波动, 故针对上述情况患者主要以电凝及压迫止血为主。资料表明, 术中、术后出血量最大的是锥切组, 其次环切组, 再次射频组。宫颈管内止血是重点, 盲目过多电凝操作可产生大量血痂, 这又引起术后出血增多。脱痂出血是主要并发症, 预防关键是把握切除范围、深度及电凝时间。术后宫颈管粘连、狭窄考虑与创面感染、术后出血时间长、患者年龄为更年期及锥切深度有关。故术前应排除阴道及宫颈急性感染, 术后预防性应用抗生素并合理掌握手术范围和深度。

总之, LEEP术治疗宫颈病变, 操作简单易行、出血量少、疗效好、术后恢复快、无需住院、兼有诊断与治疗的双重功效, 值得推广。

摘要：用LEEP术治疗216例宫颈病变患者, 对其临床资料进行回顾性分析。结果平均手术时间为6.5 min, 平均出血量为10.3ml, 术前、术后病理诊断符合率为98.6%。全部病例术后均获定期随访, 经阴道镜及脱落细胞学检查均恢复正常, 总有效率为100%。LEEP术治疗宫颈病变, 操作简单易行、出血量少、疗效好、术后恢复快、无需住院、兼有诊断与治疗的双重功效, 值得推广。

关键词：宫颈环形电切术,宫颈病变,疗效

参考文献

[1]朱铮, 颜望碧, 陆智义.宫颈环形电切术治疗宫颈良性病变364例临床分析[J].南通大学学报 (医学版) , 2009, 9 (5) :391-392.

[2]罗杏.宫颈环形电切术与宫颈细胞学检查诊治宫颈上皮内瘤样变的临床分析[J].中国医药导刊, 2010, 12 (6) :67-68.

宫颈病变环形电切术 第8篇

1 对象与方法

1.1 对象与分组

选取我院妇科2010年11月至2012年2月收治的C I N患者8 0例, 年龄2 9~5 4岁, 平均 (36.4±6.5) 岁。均为经产妇, 平均孕产次 (1.6±0.6) 次。所有患者均经阴道镜多点活组织病理检查确诊为CIN。CIN分级[3]:Ⅲ级28例 (35.0%) , Ⅱ级52例 (65.0%) 。按照就诊顺序将上述患者分为T C R C组与L E E P组, 每组各4 0例。两组病情程度、患病时间、孕产次等水平接近。

1.2 治疗

患者术前均排空膀胱, 取膀胱截石位。常规消毒外阴, 置窥器, 阴道、宫颈消毒。做阴道镜指引碘试验, 明确判定病变范围。用2%利多卡因2ml做宫颈浸润麻醉。TCRC组:宫颈管6点方位做顺时针或逆时针放射状切割, 切除深度为7 m m, 范围为碘试验区外2 m m。L E E P组:宫颈9点方位电极切割, 深达颈管内15~20mm, 切除组织厚度5~7 m m, 宽度外缘达碘试验区外5 m m, 顺时针匀速转动电极达起点, 取出电极, 锥状切除部分宫颈管、全部移行区的病变组织。将病变组织送病理检查。术后所有患者均给予常规止血、抗感染治疗3d, 禁止阴道冲洗、盆浴、性交2个月。

1.3 观察指标

观察患者术中出血量、手术时间及术后不适 (包括阴道灼痛、下腹坠痛、恶心、血压上升及心动过速) 发生率、宫颈狭窄发生率、创面感染率等并发症发生情况。

1.4 疗效判断标准

残留:术后手术边缘发现CIN;治愈:术后半年未发现CIN;持续存在:术后半年持续发现CIN病变;复发:术后无CIN病变, 半年后发现病变[4]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料的组间比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量及手术时间比较 (表1)

由表1可见, TCRC组术中出血量显著少于LEEP组, 两组手术时间接近。

2.2 两组疗效比较 (表2)

由表2可见, 两组治愈率、病变残留率、病变持续存在率接近, 两组术后随访均无复发。

2.3 两组术后并发症比较 (表3)

由表3可见, 两组术后不适发生率、宫颈狭窄发生率及创面感染率水平接近。

3 讨论

有研究结果显示, 任何级别的CIN病变均可能直接转变为宫颈浸润癌[4]。因此, 若能够在早期阻止病程进展, 给予积极合理地处理, 能够阻止CIN发生癌变, 降低宫颈癌的患病率, 对于女性宫颈癌的预防具有积极的意义。C I N的诊断主要依据阴道镜的病理活检, 但是CIN可呈多点、多中心发病, 阴道活检对于CIN的级别及癌变情况往往估计不足[5]。采用外科手段对宫颈进行锥形环切, 能够在明确诊断的同时进行治疗, 并且术后可以及时进行病理检查。

LEEP利用电极尖端产生的高频电波瞬间产生的高热完成各种切割、凝止血操作[6]。与激光、冷冻等物理方式比较, L E E P技术保证了组织切除的完整性, 从而对进一步的病理检查具有重要意义, 为准确的治疗提供有效指导[7]。另外, 其电凝止血功能可在一定程度上降低术后感染率及宫颈粘连率。相比之下, T C R C可发挥其宫腔镜直视的优点, 利用环形电极, 给予彻底治疗, 同时不需缝合, 宫颈损伤较小, 恢复速度较快, 尤其适用于有生育要求的年轻女性患者[8]。宫腔镜技术在治疗宫颈病变时, 可根据病变范围, 给予合适的切割, 尤其对于病变累及宫颈管内的患者, 该技术的切割范围及深度均可达到较高的要求, 而且切割在宫腔镜直视下进行, 术中对手术切割的范围及操作具有更高精确性与彻底性[9], 而且在止血上相对于LEEP更为彻底[10]。两种方法均能够对宫颈病变进行足够范围的切除, 对于CIN患者如果在术后发现合并癌变, 癌变浸润深度小于3mm且未合并淋巴、血管转移者均可获得理想疗效, 无须术后进行进一步的扩大切除。本文结果显示, T C R P组术中出血量显著少于L E E P组, 但两组手术时间、术后并发症及手术疗效水平接近。可见, L E E P、T C R C用于治疗C I N均可获得较好疗效, 但T C R C在控制术中出血方面具有显著的优越性, 有利于术野观察。

摘要：目的 比较宫腔镜宫颈病变切除术 (TCRC) 与宫颈环形电切术 (LEEP) 治疗宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的效果。方法 选择我院收治的80例CIN患者, 按照就诊顺序分为TCRC组和LEEP组, 每组40例, 分别采用TCRC和LEEP, 对比两组患者术中情况、临床疗效及手术并发症。结果 TCRC组术中出血量显著少于LEEP组, 两组手术时间接近;两组治愈率、病变残留率、持续存在率接近, 两组术后随访均无复发;两组术后不适发生率、宫颈狭窄发生率及创面感染率水平接近。结论LEEP、TCRC用于治疗CIN均可获得较好疗效, 但TCRC在控制术中出血方面具有显著优势, 利于术野观察。

关键词：宫腔镜宫颈病变切除术,宫颈环形电切术,宫颈上皮内瘤变

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