城镇职工医疗保险调查报告总结

城镇职工医疗保险调查报告总结（精选10篇）

城镇职工医疗保险调查报告总结 第1篇

城镇职工关于医疗保险调查报告总结

一、存在的主要问题：

(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从xx年至xx年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的`是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

(2)报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县xx年平均报销率为医疗总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院门槛费和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

②特殊疾病报销政策的影响。xx、xx年、xx、xx年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。xx年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了门槛费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。xx年1月至xx年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，XX市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

二、建议

(一)医疗保险报销水平提高需要小步进行。

(二)建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

(三)对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

(四)建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问题。

(五)建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第2篇

一年来，在医保局领导的关怀及医院全体职工的共同努力下，严格按照《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，继续为医保工作的持续、健康和稳定发展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，完成了2008年**地区及周围企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗服务工作，并得到参保人员的好评。现将2008的工作总结如下：

一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。首先，为使医保工作顺利进行，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规、规章制度及相关知识技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更具体。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地减少了医患之间的矛盾，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中健康顺利发展。

二、狠抓内部管理，规范医疗服务行为。我院严格按照

《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，建立健全内部管理制度，把医保工作规范化、制度化。从操作→结算→审核，明确责任、分工协作，努力营造规范的工作秩序，做到患者及时刷卡、及时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来咨询时，及时给予耐心、细致的解答，充分体现人性化的服务理念，为参保职工提供了优质、方便、快捷的医疗服务。

三、严肃纪律，建立有效地内部考核制度。为规范医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，采取对病人多询问、出具相关证明材料等办法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并采取信息反馈制度，对医保局《审核通知单》上出现的问题及时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题出现在什么地方，以及时改正，避免相同问题再次出现。同时本着宣传教育与经济处罚相结合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广大医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关知识运用到实际工作当中。

四、加强管理，提高医疗服务质量，进行医疗费用控制。在医疗成本不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的控制提出了较高的要求，为了有效控制医疗费用，我院要求各科室根据病情做到合理用药，合理检查，合理治疗，并充分利用外院实验室的检查、诊断资料，避免重复检查，造成资源浪费，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗项目采取降价、优惠等措施，有效的控制了医疗费用，为患者减轻了负担。截止2008年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为:39131.50元,人均门诊费用为58.75元，各项指标均未超出《协议》规定的标准要求。

在过去的一年里，虽然取得了一定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解掌握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第3篇

文章通过对全市2010年城镇医疗保险运行的总体规模和管理现状的调查, 探讨城镇职工基本医疗保险基金使用中存在的主要问题, 分析原因, 提出建议, 从而更好的推动我市医疗保险改革事业全面健康的发展。

1 全市医疗单位基本情况

1.1 全市医疗单位现状

按医疗机构的性质统计, 截止2010年底全市共有各类城镇医疗单位834家, 分别由规模以上非营利性医疗机构 (以100张床位为界) 和规模以下非营利性医疗机构、营利性医疗机构以及药店组成。具体见表1。

1.2 全市城镇医疗保险定点单位基本情况

截止2010年底, 全市共有各类城镇医疗定点单位484家。其中:非营利性的医疗定点单位175家分别为:社区卫生服务中心156家、公立医院 (包括市区各市级医院和各乡镇医院) 19家;营利性医疗机构定点133家;药店176家。

1.3 全市各类医疗保险定点单位在定点医疗单位中的比例

(1) 全市医疗保险定点单位总的占比为:484/834=58.03%。 (2) 医疗机构在医疗保险定点占比: (175+133) /484=63.64%訩其中非营利性医疗定点的占比:175/484=36.15%。訪其中营利性医疗定点的占比:133/484=27.48%。 (3) 医疗保险定点药店的占比:176/484=36.36%

1.4 全市参保人员及市镇二级政府财政贴补投入

(1) 全市2009年底全市人口为:常驻人口为70万, 暂住人口为142万, 合计212万。 (2) 全市2009年底参保的人数为:参加城镇职工基本医疗保险为100万人和参加居民基本医疗保险为25万人, 合计125万人。 (3) 2009年市镇二级政府财政贴投入8400万用于居民基本医疗保险贴补;

2 2010年城镇职工基本医保基金支付基本情况

2010年城镇职工医保基金共支付给全市医疗保险定点单位医药费用为9.785亿元, 具体见表2。

3 存在的问题

3.1 基金中药费的支付比例过高, 尤其是药店占用了较多的份额。根据数据统计全年非营利性医院的药品费用共为4.11亿元。而药店的费用高达2亿多, 占了支付基金中全部药品费用的近1/3, 平均每家药店的医保基金份额为1136万。

3.2 药店分布过密, 竞争激励截止2009年底, 我市共有药店450家, 按我市人口计算每0.47万人就有一家药店或者每1.136万人就有一家医保定点药店。行业之间的竞争激烈, 个别药店为了维持生计, 采用以物换药、套取卡中现金等的违规操作。这就造成了我市的医保基金严重浪费现象, 使得医保基金没有真正用在治病救人上。3.3国家基本药物制度实施不均衡国家即将实施基本药物制度, 其目的是降低医疗费用, 解决看病贵的问题。目前该制度即将在最基层的医疗机构--社区卫生服务站和二级医院以下的公立医疗机构实施。实施后只能限制使用599种药品。而全市各医保定点民营医疗机构和药店可以不实施这一制度, 这在一定的程度上造成医保基金的不合理使用。

4 建议

4.1 加强对医保定点单位, 尤其是药店的管理。杜绝一些违规现象, 实行严格有序的医保定点准入制和淘汰制。截止2009年底, 如我们医保定点药店已达176家, 而相比较, 是我市人口10倍的上海市医保定点药店也只有300多家, 因此有必要重新审核医保定点民营医疗机构和药店医保准入, 严格管理。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第4篇

摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供給诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。因此，提出可从改进医务人员分配制度、完善药品采购机制和整合医保基金管理机构等方面着手，降低上海城镇职工医疗保险费用。

关键词：城镇职工医疗保险；费用控制；诱导需求

医疗卫生市场中，消费者或患者是医疗服务的需求方，医生和医院是医疗服务的供给方。在医疗服务这一不完全竞争的市场中，供需双方存在信息严重不对称、供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给医生，供方往往可以利用其作为患者的“代理人”和“服务提供者”的双重身份，对医疗服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。因此在缺乏调控和管制的情况下，会出现诱导需求的问题。而医方诱导需求将直接导致医疗保险基金的不合理支出，使医疗服务质量与医保费用支出两者失衡，因此探寻诱导需求在多大程度上影响到医保费用的支出，并采取一定措施避免医方道德风险，对有效控制医保费用支出具有现实意义。

一、 上海城镇职工医疗保险基金基本现状

1. 城镇职工医疗保险基金收支现状。

（1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势。从城镇职工医疗保险基金收支角度来看，2002年～2013年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从90.4亿元增加到615.64亿元，增长了5.81倍，医保基金收入年平均增长率为17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从72.4亿元增加到409.19亿元，12年中医保基金支出增加了4.65倍，医保基金支出年平均增长率为15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在2002年～2013年间有多有少，但自2004年开始呈现逐年递增趋势，尤其在2011到2013年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在40%以上。

上海城镇职工医疗保险基金2002年～2013年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为22.3%，从60.7亿元增加到679.43亿元，12年间增长超过10倍。2010年～2013年，相邻两年间的医疗保险基金累积结余增长率均在40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上海城镇职工医疗保险统计数据反映，2012年和2013年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占80%以上。

（2）城镇职工医疗保险基金人均支出年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出2009年～2013年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为11.11%，人均可支配收入平均增速为8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城镇职工医疗保险基金支出诱导需求现状。患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003年～2012年，药品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的“看病难、看病贵”的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。

政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了“以药养医”现象。在“以药养医”体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者“多吃药、吃贵药”，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。

上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程度上有失合理性。因此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素——医方诱导需求——采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。

二、 上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究

在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住院天数之间的正向相关关系，认为“只要有病床，就有人使用病床”，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。

考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd为城镇职工人均医疗保险费用支出（元），day为出院者平均住院日（日），doct为每万人口医生数（人），bed为每万人口床位数（张），old为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（%），gdp为上海市人均GDP（元/人），income為上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根据Eviews7.0分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通过检验。如表1所示。

对以上构建模型残差进行拉格朗日乘数检验（LM检验），选择5%为显著性水平，得到F统计量的P值为0.111 6>0.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。

进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均GDP、人均可支配收入之间存在正相关关系。随着人均GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断“只要有病床，就有人来使用病床”现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。

运用SPSS12.0软件对各变量做Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性，得到表2。

根据表2所显示的显著性数值，可以看出城镇职工中退休群体的比重与住院天数、医务人员数量之间存在较强的相关性，但从社会现实角度分析，老年人口身体健康状况相对年轻人口要差，相应地，老年人口对医疗服务的需求较大，因此这些因素之间存在较强关联也是情理所在。同时，每万人医生数和床位数之间的显著性数值为0.063大于0.05，说明两者之间存在一定相关性，但显著性不强，因此所建模型具有统计意义。

在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负，说明床位数量的增加和住院天数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。

三、 完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议

1. 逐步推行公立医院医生年薪制。目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项控制医保费用支出的有效对策。

上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。

2. 建立大病必需的高价药品医保报销机制。首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现“惠民”原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品的准入和退出监管，做到“能进能出”。

3. 整合城镇职工医疗保险基金管理机构。医疗保险改革方案中明确要求逐步提高医疗保险的统筹层次，以实现制度框架的基本统一。提高城镇职工医疗保险的统筹层次，对于增强制度的公平性、提高医保基金的抗风险能力、提升医保经办机构服务能力等突出问题，均具有积极作用，并可避免形成医疗保险统筹层次与医疗资源集中方向的相逆态势。

整合上海各区县现有城镇职工医疗保险基金管理机构，建立市级统一管理的城镇职工医疗保险基金管理中心，由市财政局负责管理。城镇职工医疗保险基金管理中心的职责为统一管理医保基金，负责职工医疗保险基金的收缴、支付以及运营，此外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品种类和数量，使用医保基金垫付与结算每月药品的采购费用。同时建立《药品集中采购目录》，筛选出可能涉及回扣以及非临床必需的药品，并对其进行限制，切断医院和药品的利益链条、建立起医生的激励机制，促进流通企业和药品生产企业的改革，形成良性有序的医药市场竞争环境。

参考文献：

1. 王军.卫生服务市场供给诱导需求现象的成因与对策分析.社区医学杂志，2011，（9）（8）：37-38.

2. 杨晓胜，刘瑞明，肖俊辉，等.诱导需求对医疗费用支出的影响：我国跨省数据的面板分析.中国卫生经济，2014，33（6）：27-29.

3. 马蔚姝.医疗保险费用影响因素的路径分析.中国卫生统计，2011，28（2）：126-128.

4. 陶裕春，王倩.我国社会医疗保险费用的实证分析.中国卫生经济，2010，29（6）：18-21.

5. 金彩红.医疗卫生服务供方支付方式理论和中国的实践.上海经济研究，2010，（9）：74-81.

6. 王萍，于晨，邓礼乐.医疗保险费用过度增长的影响因素研究.财经问题研究，2012，（5）：55-60.

7. 黄枫，甘犁.医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析.金融研究，2012，（5）：193-206.

8. 王章佩，林闽钢.信息不对称视角下的医疗供方诱导需求探析.医学与哲学（人文社会医学版），2009，（3）：54-56.

9. 王锦锦，李珍.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解.学习与实践，2006，（12）：122-127.

基金项目：上海市哲学社会科学规划青年课题（项目号：2013EJB003）；曙光跟踪项目（项目号：10GG22）；上海工程技术大学研究生科研创新项目（项目号：E1-0903-14-01045）。

作者简介：汪泓（1961-），女，汉族，上海市人，上海交通大学教授、博士生导师，上海工程技术大学管理学院教授，研究方向为社会保障；罗娟（1984-），女，汉族，湖北省武汉市人，上海交通大学工商管理专业博士生，上海工程技术大学管理学院讲师，研究方向为医疗保险；廖晓瑜（1991-），女，汉族，黑龙江省佳木斯市人，上海工程技术大学管理学院硕士生，研究方向为医疗保险。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第5篇

根据区人大常委会20XX年工作安排，8月5日至15日，区人大常委会城镇职工基本医疗保险调查组在区人大常委会党组书记、副主任刘青宁的领导下，区人大常委会党组副书记黄吉翠，副主任李光银、冯天万，党组副书记胡文俊、杨希泉和党组成员张朝聘、田华信带领二个调查小组，深入到区建设局、区医保局、区环卫局、区人民医院、区二人民医院、区直医院、电力公司、茶坝中心卫生院、花丛中心卫生院、博济医院、天一鑫超市，采取听取工作汇报、查阅相关档案、召开座谈会、走访住院病员等方式，就全区开展城镇职工基本医疗保险工作的情况进行调查，

一、基本情况及主要做法

巴州区城镇职工基本医疗保险工作自2001年1月启动实施以来，本着全面实行、稳步推进和规范运作原则，严格执行国家政策和上级相关文件精神，遵循“基本收支平衡，略有结余”的原则，强征收，重管理，呈现出良好的发展态势。截止目前，全区已参保503个单位，其中行政机关120个，事业单位284个，企业99个，共计34098人，其中在职20214人，退休13884 人(包括一次性改制移交7121人)，参保率达86%，全区医保统筹基金共征收1.9953亿，支付医疗费用1.6079亿元，收支基本平衡，略有节余。其主要做法是：

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众“看病难”的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了“巩固成果，积极扩面”的工作思路，更加重视续保工作的`开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理，

区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

4、提高服务质量，参保职工得到实惠。目前城区和乡镇已有88家医院和76家定点药店获得了定点资质，参保职工医保IC卡持卡率达100%。7年多来，区医保局为全区2.7万人次参保患者报销支付医药费1.6亿元，其中报销支付住院医药费1.1亿元。参保患者重大特大疾病231人，支付医疗费用5900万元。治愈了1.8万余名职工的突发和潜伏疾病。区地税局在职职工陈某，去年因肝癌在省、市人民医院住院治疗，共发生费用12.8万多元，医保基金报销了11万元，参保职工实实在在得到了实惠。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

2、改制企业挂帐和欠费数额较大，医保基金存在风险。截止目前，区医保局共接收改制企业清算移交104家，参保人员7142人，且属一次性清算缴费，以后不再缴费。至今年6月底，104家改制企业滚存节余仅1700万元，只能保支付1年半时间。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

4、住院病人分布失控，住院起付标准有待调整。调查中了解到花丛中心卫生院从2001年至今共收治参保职工住院99人，平均每年才12人，花丛片区参保职工1200多人，就地住院率仅1%。茶坝片区参保职工1352人，茶坝中心卫生院从2001年至今共收治参保职工住院80人，今年上半年仅收治参保职工住院4人。其主要原因是住院起付标准设置不尽合理，市人民医院起付线450元，乡镇中心卫生院起付线400元，两者仅悬殊50元，而市级医院诊疗设备先进，技术力量强。基层医疗服务水平不高，诊疗设备较落后，不能满足人们对优质医疗服务的需求。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第6篇

银川市劳动和社会保障局：

根据银川市统筹城乡居民医疗保险政策规定，我院申请加入银川市统筹城乡居民医疗保险定点医院，现将我院基本情况报告如下：

一、基本情况：

宁夏阳光老年病康复专科医院是经自治区卫生厅批准成立的一所集医疗、预防、康复、保健为一体的以老年病康复为主导的二级专科医院。现业务用房建筑面积5000平方米，现设有内科，外科，妇科，癫痫病专科，中西医结合科，糖尿病专科，心脑血管专科，疼痛专科、男性功能科，老年康复科，中医科，检验科，放射科，理疗科，等科室，并有病床100张。现有职工64人，其中主任医师1名，副主任医师5名、执业医师2人，执业护士12人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备13台，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源：

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，坚持“厚德从医，医德共济”的宗旨，发挥专家组优势，对外开展内、外科、妇科、男性科常见病、癫痫病、老年康复、临终关怀等诊疗和护理服务，突出三结合即中西医结合、高新技术和传统技术结合，治疗与康复结合，全力打造为健康需求者，尤其是老年患者全程爱心服务的品牌优势，形成了一整套自己的防治体系和治疗特色，开业至今从未发生过医疗事

故。

我院在技术力量、现有设备上能够方便患者就医，目前已开通城镇居民及城镇职工医疗保险，地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。

三、保障措施：

加强对医保信息系统建设，建立健全统筹城乡居民医疗保险的管理协调机制，加强医疗质量管理，我院将不断改进服务水平，以广大患者为中心、以高效的治疗水平为广大患者治疗、服务。

强化科室功能建设，发挥科室功能一体化作用，严格执行银川市统筹城乡居民医疗保险有关规定，在就诊住院时，严格按照各项规章制度落实，因病施治、合理检查、合理用药。

加强和完善医疗的信息系统建设，对我院医务人员进行全方面的培训，从整体上提高信息系统管理、专业人员素质、医疗队伍建设。

加强人才培养和引进，组建一支技术精、素质高、服务好的人才团队。弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。

特此报告，请审批！

宁夏阳光老年病康复专科医院

城镇职工养老保险现状调查 第7篇

尊敬的被调查者：

您好!我们是华南农业大学劳动与社会保障专业的学生，现正进行一项关于城镇职工社会养老保险的调查问卷，希望得到您的支持。

本次调查只是为个人做学术调查提供数据及参考依据，希望通过此问卷收集广州市城镇职工养老保险现状的资料。本调查不用署名，答案没有正确错误之分，只需按照您的实际情况回答即可。对本问卷中所含一切信息，调查者个人承担完全保密义务。对您的合作与支持表示衷心的感谢！

答题方式：如无特殊说明都是单选题和填答题，请在所选的答案的字母序号上打“√”或填写相应的答案。

第一部分基本情况

1.您是否退休了？

A是 B否

2.您现在或曾在单位的性质是？

A机关事业单位 B国有企业C集体企业D乡镇企业E个体私营企业F自由职业G无业

3.您现在或曾在的单位有无建立企业年金？

A有，也参加了B有，但没有参加C无

4.您购买了以下哪种养老保险？

A城镇职工基本养老保险B城镇居民社会养老保险C机关事业单位养老保险D商业养老保险E无

5.您目前的实发月工资是？

A1000元以下B1001—2000元C2001—3000元D3001—4000元 E4001—5000元F5001元以上

6.您参加城镇职工基本养老保险，个人缴费的金额是________，企业缴费的金额是_______。

7.您认为自己所加入的城镇职工基本养老保险制度能否保障自己的老年生活？ A能，非常充分B基本能C勉强能 D否

第二部分养老保障问题

8.您是否了解我国的城镇职工基本养老保险？

A非常了解B了解一些C不了解

9.您知道城镇职工基本养老保险，个人缴费比例是多少吗？

A8%B10%C20%D其他

10.新的养老保险政策出台后，您会及时了解吗？

A一定会 B看情况C不会

11.您认为您所缴纳的养老保险费：

A过高B正好合适 C过低

12.若您正在工作，您打算缴纳________年养老保险费？

若您已经退休，您缴纳了________年养老保险费？

13.您认为在换单位过程中，养老保险的转移手续如何？

A非常复杂B 有点复杂C一般D还算便利E不清楚

14.对于养老保险基金的管理，您认为应该：

A保守投资，保障基金安全性B适当投资，跟紧经济增长步伐C开放投资，尽可能让基金增值D其他_____________________________

15.随着老龄化社会的到来，您是否担心未来国家承担不了养老金的支付压力？

A非常担心 B担心 C不担心 D不清楚

16.您认为养老保险金占工资（替代率）的比例多少合适？

A40%以下B40%—50% C50%—60%D60%—70%E70%—80%F80%以上

17.您认为目前城镇职工基本养老保险运行工作中存在的最主要的问题是？

A 养老保险待遇水平偏低B 养老保险费偏高C 养老保险制度衔接不到位D 养老保险服务不到位E 其他______________________

18.您认为目前的养老保险运行工作最需要改进哪方面？

A 调整养老金待遇水平B加强养老保险基金的监管力度C 提高养老保险服务水平

D 加强养老保险基金的保值增值运作E 政府不断提高养老保险投入F 加强养老保险宣传

19.您怎么看待“双轨制”问题？

________________________________________________________

20.您认为新农保、城居保与职保之间的转移有哪些困难之处？

城镇职工医疗保险调查报告总结 第8篇

1 基本医疗保险费用控制存在的问题

1.1 医疗保险费用增长过快

2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124亿元,2009年为2 797亿元,2014年为7 083亿元,医疗保险费用增长过快的趋势没有得到根本改变[3]。由于人口老龄化和医疗费用快速上涨,医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势,基本医疗保险基金缺口将出现在2024年,如果实行一次性趸交,缺口将在近期出现[4]。

1.2 医疗费用控制制度缺陷

主要来自于患者和医院两个方面。患者方面,可以自行选择医疗机构,由于大型医院有着设备先进和医疗水平高的优势,患者无论大病小病,总是愿意选择高级别的医院;医院方面,由于信息不对称,患者对医生缺乏监督机制,医疗保障制度错位,使道德风险存在,药品审批流通使用制度缺陷导致寻租现象[5,6]。

1.3 缺乏竞争和退出机制

医疗保险管理部门与医疗定点服务机构之间是契约关系,不存在行政上的管理和被管理关系,不能对医疗服务机构行为进行充分监督[7]。医疗定点服务机构大多具有公立性质,一旦取消医疗服务定点机构保险资格,将出现医务人员下岗待业、增加政府压力和激化社会矛盾等问题,退出机制无法有效实施。

1.4 费用支付方式不合理

目前有几种支付方式:按服务项目付费,刺激医生推销高价格药物,无法约束医疗行为,造成过度医疗,管理审核成本较高;按总额付费,医院会主动减少医疗服务的供给,为患者提供的服务容易被打折扣;按人头付费,诱导医院选择性接收患者,推诿重病患者,医院缺乏竞争意识,按服务单元付费,医院乐于延长患者的住院日,也可能出现分解患者住院次数的行为。

2 基本医疗保险费用控制的影响因素

影响因素是决定事物成败的原因或条件。通过对影响因素进行深入分析,找出医疗保险费用上涨的原因,才能制定有效的控制机制。结合相关研究成果总结的影响因素构成见图1。

2.1 人均可支配收入

人均可支配收入是可用于自由支配的收入,是消费开支最重要的决定性因素。随着人民基本生活水平的提高,已经从对食品的需求转移到对健康的需求,医疗保健消费支出呈现逐年上升趋势[8]。人均可支配收入与医疗消费呈正相关关系,人均可支配收入增加会造成医疗费用过度消费现象,从而使基本医疗保险费用增加。

2.2 参保人员年龄结构

疾病与年龄有很强的正相关性,医疗保险基金的安全系数与参保人员平均年龄呈反比,平均年龄越小,安全系数越大;平均年龄越大,安全系数越小。随着年龄的增长,体质不断下降,机体功能衰退,患病率普遍上升,很多老年性疾病成为人们健康的最大威胁。随着人口老龄化趋势加剧,医疗费用支出将更加庞大。

2.3 医疗机构市场化

市场化是以需求为导向,以优胜劣汰为手段,以效益最大化为目标,实现资源优化配置。医疗机构市场化,提高了医疗服务的供给能力,但也削弱了医疗服务本身的公益性功能,医疗机构逐利趋势明显,医护人员群体商业化,诱导需求的可能性进一步加大,结果导致医疗乱做检查、乱开处方、重视医疗数量和轻视医疗质量等现象[9]。

2.4 医疗保险制度

涉及到个人支付比例、起付线和封顶线等因素,具有调节作用。个人支付比例直接影响参保人员选择医疗服务项目,调节参保人就医时的医疗费用;起付线是医疗保险支付的“门槛费”,低于起付线时,参保人个人全部承担;封顶线数值设置大小影响医疗服务,能够有效抑制不合理的医疗需求,减少不必要开支。

2.5 医疗技术进步

随着科学技术的发展,设备越来越先进,治疗技术日臻完善,高新医疗技术在不断推动医疗卫生事业发展的同时,也提高了医疗成本。技术本身成本较高,推动医疗服务价格上涨;扩大了医疗服务需求,引起医疗消费数量增加;提高了治愈率,减少了死亡率,又会引出额外的医疗费用。近年来医疗保险费用增长的40%源于新技术。

2.6 物价总体水平

物价水平是衡量目标市场潜在消费能力的重要指标。物价总体水平和医疗费用存在着复杂的关系[10]。物价总体水平提高会引起医疗服务价格提高,在医疗服务数量不变的情况下,医疗总费用提高。但在可支配收入不变的情况下,物价水平提高引起基本生活支出增多,又会引起医疗消费减少,影响居民过度的医疗消费。

3 国外医疗保险费用控制经验借鉴

3.1 美国

医疗保险由私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利型医疗保险共同组成,建立了完善的医疗资源评价标准,充分发挥市场的调节作用,并有严格的法律保障机制,采用“管理式医疗”来抑制医疗保险费用上涨[11,12]。付费方式采用定额结算与预付制相结合,通过审查医疗服务进行医疗成本控制,依靠强大的管理信息系统收集信息进行决策和财务分析。

3.2 日本

医疗保险费用由国家、企业单位及个人3方共同承担。为了应对人口老龄化问题,采用提高医疗费用自付比例、改革老年人健康保险制度和建立护理保险制度等措施。主要控制手段是建立严格的“第3方审查制度”,成立监督委员会审查医疗服务全过程,一旦发现重大违规行为,立即终止医疗服务协议,规范了医疗服务供给方的医疗行为[13]。

3.3 英国

实行覆盖全民的国家医疗保险,也称为国家卫生服务制度[14]。政府直接参与医疗保险资金的筹集、管理和分配。政府是医疗服务的买方,医疗机构是供应方,通过不同的支付方式控制费用,包括3种:按患者数量付费,有利于医院控制成本并限制过度医疗;总额包干,可以提高信息管理效率;超额人次付费,解决医院工作量大于计划的部分。

3.4 德国

医疗保险基金由非盈利性组织和非政府组织进行管理和运作,政府监督这些机构的运行和宏观调控。医院不直接接受门诊,患者先到诊所治疗,诊所医生根据病情开转院单,患者才去医院治疗,解决了医疗资源紧张问题[15]。医药费用控制注重提供行为和需求行为,解决了药品价格虚高问题。医生报酬由医疗保险基金支付,解决了过度医疗问题。

4 基本医疗保险费用控制创新机制

我国医疗保险系统由参保人员(需求方)、医疗机构(供给方)、政府相关部门和医疗保险机构等4个参与体构成[16]。每个参与体与其他参与体之间都是双向关系,见图2。

对图2中各参与体之间的关系描述如下,参保人员与政府相关部门:(A)表示参保人员委托政府相关部门加强管理;(B)表示政府相关部门保证参保人员病有所医.医疗机构与政府相关部门;(C)表示政府相关部门为医疗机构财政拨款;(D)表示医疗机构接受政府相关部门监督指导。医疗机构与医疗保险机构:(E)表示医疗机构向医疗保险机构提供医疗数据;(F)表示医疗保险机构向医疗机构支付服务费用。参保人员与医疗保险机构:(G)表示参保人员向医疗保险机构支付保险费用;(H)表示医疗保险机构控制参保人员医疗费用增长.医疗保险机构与政府相关部门:(I)表示医疗保险机构向政府提供相关数据;(J)表示委托医疗保险机构控制费用增长。参保人员和医疗机构:(K)表示参保人员到医疗机构接受医疗服务;(L)表示医疗机构向参保人员提供医疗服务。4个参与体之间存在错综复杂的博弈关系,基本医疗保险费用控制创新机制要从这4个参与主体展开,具体内容见图3。

4.1 医疗服务需求方的费用控制机制

从思想上拒绝过度医疗,就医不等同于普通消费,高级并不一定适用,不能简单地用价格来衡量诊疗质量,没有必要追求高消费;建立合理的费用自付制度,设置科学的起付线和封顶比例,但必须符合地区经济状况的客观条件、个人的经济状况和疾病的特殊需求。设置科学的自付比例,不同级别的医疗机构设置不同比例,既要避免个人经济负担过重,又要减少需求方的道德风险发生;加强节约保险费用意识教育,要充分认识过度消费和骗取保险行为对社会的危害,明确自身利益与社会利益的关系;提升健康意识和保健能力,从源头上控制疾病的发生率,减少医疗保险费用支出;发挥经济措施的调解作用,对于年内未使用医疗保险人员给予一定奖励,促进需求方加强疾病预防,对于超额使用人员,通过适当增加附加税控制。

4.2 医疗服务供给方的费用控制机制

规范医疗人员绩效考核指标,主要从职责履行、工作执行力、劳动纪律和品质素养等方面制定具体的绩效考核评价细则,与所开药品和检查费用脱钩;强化医疗人员道德约束机制,医德建设是精神文明建设的重要组成部分,树立行业新形象,增强遵守医德规范自觉性,健全规章制度,建立监督激励机制;明确公立医疗机构角色定位,公立医疗机构由政府主办,是国家医疗服务体系的主体,是保护人民健康权益的直接体现,基本属性就是公益性和非营利性;建立医疗资源信息共享机制,加快推进医疗卫生信息化建设,促进医疗信息共享,建立动态的电子病历数据库,强化远程会诊,共享检验检查结果;完善医疗机构费用补偿机制,提高医疗服务人员收入,让医务人员退出药品流通环节,消除医疗机构开贵药和大处方的动机[17,18,19]。

4.3 医疗保险机构的费用控制机制

建立医疗保险服务监控系统,运用信息化手段对医疗服务实时监控,增强对医疗费用和医疗服务的监控能力,加大对疑点问题的核实查处力度;规范保险费用登记收缴工作,强化工作人员的责任意识和服务意识,做到应收尽收和应保尽保,推行“一站式”服务和“经办人负首责”制度;建立科学的费用结算制度,明确付费标准,防止医院分解收费,鼓励医疗机构控制医疗保险费用,以最低成本提供高质量的医疗服务;保险费用支出信息发布机制,加强对医疗机构审查,定期发布医疗机构的服务态度、患者满意度、收费标准和服务效率等信息,为参保人员选择提供依据;完善基本医疗保险三个目录,即医疗保险基金可以支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围,建立完整的医疗保险医疗服务管理信息数据库[20,21]。

4.4政府相关部门的费用控制机制

政府部门在医疗保险费用控制方面发挥主导作用。加强对药品的监督管理,药品是医疗服务价格的主要部分,实现药品集中招标采购,对药品制定统一售价,督促医疗机构合理用药[22];合理配置医疗服务资源,实现资源配置向基层转移和区域间均衡,强化基层医疗机构的吸引力,提高基层医疗机构的治疗水平;将竞争机制引入医疗机构,各种所有制医疗机构公平竞争,需求方有权选择医疗机构,使公立的医疗机构不再有强烈的优越感;完善医疗服务法律体系,加强立法工作,对医疗市场的行为主体制定相应的法律法规,明确各自的权利义务,规范医疗服务市场的主体行为;积极推进医疗体制改革,医药不分和以药养医的传统模式是医疗机构过度医疗的经济动力,全面推行医药分开并实施药品零差率改革是解决这一问题的有效途径。

5 结语

基本医疗保险费用控制具有重要意义,医疗消费的无限性与资源有限性之间的矛盾要求合理使用医疗资源;医疗服务存在边际收益递减效应,过高的医疗费用无助于提高健康水平;有效控制社会医疗保险费用,是确保医疗保险基金收支平衡的重要举措;控制不合理的医疗服务开支,能使保险机构更好的满足参保人的需求;提高医疗保险费用支付能力,保证医疗保险事业可持续发展。本文提出的创新机制是一种组合策略,应用时各地区可根据实际情况适当调整,以便使医疗保险费用得到更合理有效的控制,让参保人员得到更质优价廉的医疗服务。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第9篇

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

城镇职工医疗保险调查报告总结 第10篇

定点医疗机构申请报告

市劳动和社会保障局医保科：

我单位始建于2007年，根据国家大力发展城市社区卫生事业的有关文件精神，在我市、区卫生部门的直接领导支持下，严格按照《河南省城市社会卫生服务站指导标准》，积极筹措资金，经过近两年的艰苦创建工作，终于被卫生部门验收通过。于2009年正式批准为湖滨区车站街道第二社区卫生服务站。为了进一步服务好辖区居民，特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将社区服务站基本情况报告如下：

一、基本情况

湖滨区车站街道第二社区卫生服务站是按照《河南省城市社区卫生服务站指导标准》创建并验收通过。

社区医疗站位于黄河路东段，东风百货楼东200米左右东方苑小区院内,占地面积185平方米。内设全科诊室、观察室、治疗室、处置室、健康教育室、康复理疗室、药房、医护值班室；现有医护人员7人，其中主治医师1人,全科医师1人，助理医师1人,护士2人，其他人员2人。

我社区卫生站共投资30余万元购置了：心电图，血糖仪，红外线治疗仪，超声雾化吸入机，熏蒸治疗床，颈、腰椎牵引床、按摩床、诊疗床、诊疗桌、急救箱、出诊箱、紫外线灯、观片灯、单光检查灯、换药器械、康复针灸器械、血压计、电脑、打印机、健康教育影像设备、公众服务电话、档案柜、体重秤、供氧设备等诊疗设备。

二、公共卫生开展情况

针对辖区居民不间断的开展健康调查，我站已建立健康档案1600户，累计调查了4700余人，达到辖区人口的80%。辖区居民以高血压、冠心病、糖尿病、心脑血管病居多，我站采取印刷健康教育处方，邀请专家举行专题讲座等方法措施，以提高居民的健康状况。为预防疾病的发生，提高居民生活质量，我们在社区设置了健康教育宣传专栏3块，针对性进行健康教育，长期张贴，正确指导社区居民健康生活。

同时，我站根据季节及流行趋势，适时编写宣传版面，根据疾病流行情况发布医疗讯息，每季度出2——3版季节病防治要点，向社区群众宣传医疗知识，如编写《手足口病的预防知识》、《春季传染病的防治知识》《夏秋季节如何防治传染病》、《流脑乙脑的预防》等，是居民健康知识有了极大的提高。

三、基本医疗服务

我站坚持门诊患者登记制度，规范书写处方，并执行24小时值班制度，将值班电话和社区责任医生电话对外公布（0398-2181651、***），辖区患者随叫随到。同时开展出诊、义诊、咨询、现场急救、家庭病床、临终关怀等业务，最大限度的服务辖区居民就医。现月门诊量约800人次，平均日接诊量为20—25人次，平均每人次医疗费用为20元左右；月咨询200余人次；义诊50余人次；测量血压500余人次，出诊10-20余人次，辖区居民10分钟可步行到服务站，周边居民就医十分方便。

四、制度规范管理情况

从社区卫生服务站筹建之时，就把制度建设放在首位。根据站的基本情况制定了《无菌技术操作原则》、《周围静脉输液法》等九个操作规程及《社区卫生服务工作制度》、双向转诊制度》等27项制度，并将10个制度和操作规程制作成版面装订上墙。

我站十分注重内涵建设，所有医护人员必须参加周一例会，总结上周存在问题和不足，对本周工作进行部署和安排。周五全体人员政治业务学习会，一是贯彻落实国家医疗卫生和社区发展精神指示，二是开展全方位医疗知识学习，学习采取灵活多样的形式，每位人员轮流当主讲、看电教片，使站的人员不断提高政治业务素质。

五、勇于承担社会责任，特别服务弱势群体，社会效果良好

为了更好地服务社区居民，我站实行医疗、卫生、保健和约定服务，所有辖区居民可享受每年一次免费量血压、血糖、心电图、健康咨询、体格检查等服务。其中慢性病人即高血压、糖尿病病人一年可享受四次免费服务，包括测血压、测血糖、做心电图，65岁以上老人一年可享受两次免费健康体检。

我站所处位置是城乡结合部的老居民区，存在着老年人多、空巢老人多、分散居住等特点。针对这一情况，在我站的提议下，在上级各有关部门的大力支持下，于2007年首先在三门峡市区开展空巢老人上门服务活动，受到上级领导的表扬群众的好评。并得到湖滨一周、三门峡日报社、西部晨风等报纸报道。

为了承担社区医疗保险服务工作，进一步规范服务行为，我站将加大服务示范行为的责任力度，建立健全《内部稽核责任制》，制定专人负责稽核工作，确保服务行为的公平公正。我站坚持限时办结制度、双休日值班制度，积极参加和创建省级标准化卫生服务站，将最大限度的提高医疗保险服务工作。

我站创建时间虽然不长，由于我们以病人为中心，优化服务流程，规范用药和医疗行为等，已经赢得了辖区居民的好评，为了更好的辖区居民，我站特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，望批准！

申请人：湖滨区车站街道第二社区医疗卫生服务站