长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（精选8篇）

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第1篇

长沙市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施细则

（征求意见稿）

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕94号）和《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第一章 总则

第一条 本细则适用于参加长沙市城乡居民基本医疗保险的参保居民（含高校大学生）。

第二条 长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基本原则：

（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；

（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；

（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；

（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

第三条 参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定

缴纳基本医疗保险费的参保居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第四条 门诊统筹所需资金，在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，单独列账管理。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费）规模原则上控制在当城乡居民医疗保险基金总额的7%。

第二章 门诊待遇

第五条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第六条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按下列标准支付：

（一）村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；

（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；

（三）高校校医院或医务室支付比例为70%，参保大学生自负30%。

第七条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；

（三）诊疗项目:（1）诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；

（2）治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；

（3）门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；

（4）基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。

（六）其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

第八条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

(二)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

（三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生 的普通门诊医疗费用；

（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（五）住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；

（六）应当从工伤保险基金中支付的；

（七）应当由第三人负担的；

（八）应当由公共卫生负担的。

第三章 就医管理

第九条 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大学生门诊统筹医疗服务机构为所属高校按相关规定指定的高校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

第十条 一个医疗保险结算内，参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每的第一季度内，携带社会保障卡（未成年人可带户口簿）到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一默认其上一变更的社

区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。

第十一条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

第十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。

第四章 费用结算

第十三条 门诊统筹医疗费用实施“总额控制标准，定点基层门诊，人头付费包干，系统实时结算”的原则，门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹总费用超过总额控制标准的,统筹资金不予支付。

第十四条 各统筹区根据各乡镇（街道、高校）参保人

数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当门诊统筹付费标准，分别测算各乡镇（街道、高校）门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制标准。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。参保居民门诊统筹付费标准为每人每年40元、参保大学生为每人每年50元，付费标准包含一般诊疗费及家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费。

第十五条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹资金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

第五章 医疗机构管理

第十六条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、高校校医院或医务室、村卫生室可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构。

第十七条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。

第十八条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

第十九条 城乡居民医疗保险经办机构应与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构、驻长高校签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区城乡居民医疗保险经办机构结合本地区实际制定。

第二十条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统，并与城乡居民医疗保险经办机构实现联网结算。

第二十一条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门

诊统筹资金。

第六章 资金监督

第二十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第二十三条 参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。

第二十四条 各级城乡居民医疗保险经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系，建立动态分析制度。

第二十五条 各级城乡居民医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。

第七章 职责分工

第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由各级人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级城乡居民医

疗保险经办机构具体经办。

第二十七条 各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构以及城乡居民医疗保险经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。

第二十八条 各级城乡居民医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、实施，以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作。负责对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。

第二十九条 城乡居民医疗保险经办机构、门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。

第八章 附则

第三十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等的调整，根据我市经济发展和资金收支情况，由人力资源和社会保障行政部门会同财政部门适时调整。

第三十一条 本细则自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《关于印发〈长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法〉的通知》（长人社发〔2011〕120号）同时废止。

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第2篇

1、什么是基本医疗保险门诊统筹?

答：门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

2、哪些人可以享受门诊统筹待遇？

答：按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员，不需要另行缴纳门诊统筹参保费用，按规定享受门诊统筹待遇。

3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销？

答：门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。

4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销？

答：参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院，城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。

5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么？

答：参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个自然内最高支付限额累计不超过200元。

6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销？

答：与选定的门诊统筹定点医院结算。

7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销？ 答：长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用，实行由本人先行垫付，在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。

8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗？

答：城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇，仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。

9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇？

答：成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）文件相关规定，享受住院和门诊医疗保险待遇，不享受门诊统筹待遇。

10、门诊统筹的施行时间？

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第3篇

1 基本判断

1.1 门诊统筹探索取得成效

1.1.1 有效扩大了居民基本医疗保险受益面,制度效益明显提升。

2009-2011年多数重点联系城市参保人员门诊待遇享受率逐年上升。基本医疗保险评估入户调查数据显示,城镇居民门诊受益率2011年达49.47%。越来越多的参保人员享受门诊保障,参保意愿明显增强,制度受益面显著扩大。

1.1.2 探索基层首诊和按人头付费,机制效应初步显现。

多数城市先后实行基层首诊定点,探索按人头付费,部分城市如淄博还对双向转诊进行探索。三年来,多数城市医疗服务利用与费用分布情况有所改善。参保人员有序流动、医疗资源和医疗服务合理利用的新格局正在形成。

1.1.3 不断完善门诊统筹政策,总体保障效果良好。

多数城市政策规定的支付比例达50%以上,实现了国发11号文件提出的相关要求。门诊服务利用明显增长(见图1),门诊看病难、看病贵有所缓解。

1.1.4 加强医保经办能力建设,管理服务成效明显改善。

各市积极完善信息系统,增设门诊统筹就医与结算功能,普遍实现了实时监控和即时结算;针对门诊统筹特点完善定点服务协议,明确管理重点与考核要求;优化经办流程,发挥街道(镇)社区(村)劳动保障平台作用,参保和就医结算的可及性与便捷性明显提高。

1.1.5 重点联系城市积极探索,较好发挥了典型示范作用。

东部地区凭借经济与管理优势,依托良好的基层网络,先行先试,并向更深层次的机制探索和逐步规范的管理服务迈进;中西部地区克服经济不发达、政策模式难借鉴的困难,不等不靠,为在全国范围内开展门诊统筹贡献了宝贵经验和参考模式。

1.2 各地情况参差不齐

在启动时间上,既有国家出台政策前已开展门诊统筹的城市如东莞,也有2012年方全面实施的如长沙;在保障水平上,既有上不封顶的如珠海和东莞,又有超过200元即不予支付的如柳州和南充;首诊定点管理方面,多数城市实行基层首诊定点,也有一直未实行的如厦门和玉溪,甚至还有执行后又转回自由就医的如咸阳;基层医疗机构建设方面,既有社区卫生服务网络基本健全的城市如珠海和东莞,还有截至调查时仍仅有一家社区卫生服务中心的如玉溪。

这种筹资与保障水平悬殊、管理与服务基础差异巨大的状况,对规范门诊统筹乃至完善基本医疗保障体系形成极大挑战。

以门诊统筹的保障广度和深度为纵轴,以基层首诊定点等机制建设情况为横轴,对14个重点联系城市进行考察,其大致分布见图2。

1.3 机制建设任务艰巨

门诊统筹是“保基本、强基层、建机制”的集中体现。从目前情况看,保基本成效显著,强基层初战告捷,而建机制仍任务艰巨。

在付费方式上,按人头付费受到基层公立医疗机构收支两条线的消解,付费方式与标准也比较粗放,远未达到按人头风险调节的层次;首诊与转诊方面,基层首诊制的推行严重受制于基层机构和人才队伍建设情况,双向转诊则囿于经济利益的考量而难以畅通;在考核机制上,几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是两张皮,影响考核效率与效果。

2 评估分析

2.1 政策设计与制度效益

覆盖人群:各市普遍将城镇居民纳入门诊统筹,不少城市还在更大范围内进行探索。14个城市可分为五类(见表1):

保障范围:多数城市如柳州、沈阳等,门诊统筹主要指普通门诊,门诊大病在城镇居民基本医疗保险制度建立之初已纳入保障范围。在咸阳等市,除普通门诊和门诊大病外,还有针对高血压、糖尿病等慢性病的特殊政策。厦门则经由通道式制度设计将所有疾病统一纳入门诊保障。

保障水平:启动之初各市普遍较为谨慎,政策制定相对保守。放眼到三年范围看,保障水平不断提高。起付线:各市普遍调低起付线,东莞、珠海、长沙、玉溪和南充甚至未设。除厦门外,2011年最高者为沈阳300元,其次是柳州和石家庄200元。支付比例:政策规定的支付比例多分布在50%-70%,最低者玉溪为20%;实际支付比例差距较大,最高者东莞57.1%,低者尚不足10%。封顶线:东莞、珠海不设封顶线;厦门门诊与住院执行统一标准,加上大病保险后最高额度达31万元;其余城市多在200元-900元,最低者为柳州、南充和玉溪200元。各市支付封顶线为次均门诊费用的1.6-1099倍,最低者为沈阳。

2.2 医疗管理与机制效应

基层网络:经济发展水平较高的城市,特别是长三角和珠三角地区,基层医疗服务网络初步建立,服务能力较强。多数中西部城市则相形见绌。不同地区间基层建设水平和服务能力差异成为各地门诊统筹发展参差不齐的重要原因。

多数城市以政府举办的社区卫生服务中心(站)为主体,其他性质的基层医疗机构为补充,仅葫芦岛和珠海为民营基层医疗机构占据半壁以上江山。调研中看到:一边是不少基层公立医疗机构缺乏服务动力,一边是珠海这样的民营医疗机构积极行动。珠海启动门诊统筹时,基层医疗机构到处动员居民签约,比医保部门还要积极。

首诊定点:多数城市选择了或选择过基层首诊定点,探索守门人机制。没有选择或者退出基层首诊定点的原因,多数系因基层服务能力有限,厦门则因依托较强的经济实力和管理能力,能够通过通道式制度设计有效提供门诊保障而未选择基层首诊定点。

双向转诊:淄博将双向转诊纳入协议管理,规范操作流程,开展跟踪服务,比较有效地建立起了转诊激励机制。到2011年底,享受双向转诊政策2.6万人次,其中定向转诊1.7万人次,1.2万人次享受住院报销待遇提高优惠;定向转回社区9700人次,9000人次享受门诊报销比例提高优惠。但面上的探索仍较有限。

注:1此处指门诊统筹覆盖到了职工普通门诊费用,各城市均已有针对门诊特殊病/慢性病的保障办法。2此处制度统一是指制度统一设计,所及人群适用同一个办法,不同人群的政策可能有所差异,比如在职人员缴费标准与来源不同于居民,而非不同人群适用不同文件。3沈阳市2011年已出台开展职工基本医疗保险门诊统筹的文件,2012年4月实施。

结算管理:多数城市选择按人头付费,额度分布在20元-100元,中位数为40元。各市基本是大部分费用按月结算,同时预留10%-15%到年底根据考核情况再行总结算。预算额度执行刚性上,各地严宽不一。

实施门诊统筹后,多数城市的医疗服务利用与费用分布情况有所改善。门诊统筹还较好地发挥了基本医疗保险在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。既为基层医疗机构的发展提供了重要支持,促进了基本药物制度和全科医师制度建设以及一般诊疗综合收费改革,还推动了公共卫生服务。在珠海等市,以前不少居民健康档案流于形式,门诊统筹后这些沉睡的档案被激活。

2.3 基金运行与保障效果

筹资情况:各市门诊统筹人均筹资额分布在20元-160元(见表2)。门诊统筹启动初期各地按总筹资的30%左右进行谋划,但实际运作逐渐偏离了这一标准。居民医保总筹资逐年递增,而多数地方门诊统筹筹资额度基本稳定,使得门诊统筹筹资占比不增反减,2011年芜湖和石家庄门诊统筹筹资尚不足10%。

结余情况:多数城市门诊统筹出现较高结余,当期结余率普遍在70%以上。而放眼到三年看,当期结余率呈一定下降趋势,说明各市在努力调整政策,提高保障水平,化解过多结余。

参保人员满意度:珠海调查显示,大部分参保人员对门诊统筹政策认知度较高,对社区医疗的满意率为86.6%。咸阳问卷调查显示,居民不选择基层定点的主要原因是对其信任度不够。即便是基层医疗服务体系比较健全的珠海,也有部分群众缺乏对其医疗、服务能力信任,宁愿放弃报销70%的待遇而到大医院就医。

不过,通过深度访谈发现:参保人员特别是困难家庭对基层医疗机构的低廉价格、便捷服务和医疗质量表示认可;社区医疗服务对老年人和外来务工人员有较强吸引力;对基层服务的不信任更多地来自参保职工,特别是机关事业单位和大型企业职工。基本医疗保险评估入户调查数据也支持这一判断:低收入人群更倾向于选择社区就医(见表3)。

普通群众对门诊统筹的认可和需求是我们坚定推进和扎实完善这项工作的根本动力。

3 问题剖析

与职工基本医疗保险和居民基本医疗保险住院保障相比,门诊统筹面临着更多的基础建设与体制机制协调问题。目前门诊统筹保障模式不一,发展方向尚不清晰,一些现有政策之间也存在矛盾。

3.1 基层医疗机构服务能力不足,制约基层首诊制的推行

(%)

这是门诊统筹面临的最为突出的问题。

首先,基层医疗服务网络尚未形成。目前,一些城市的基层医疗机构仍处于建设过程之中,不能有效支持门诊统筹基层定点需要。其次,基层医疗机构的诊疗条件有待提升。不少地方的基层医疗机构设备配置水平较低,且不能像国外一样利用独立的检验检查中心的设备,与高等级医疗机构的协作机制也尚未形成。再次,基层医疗服务队伍建设面临困局。基层医疗机构人才留不住、进不去的现象同时存在。珠海市2007年曾面向全国招生48人,经系统培训后输送到农村基层,而目前留在村镇的仅剩两三人;在石家庄市某区,按照5+3模式规范化培养的家庭医生,2012年计划有30多人分配到该区,但因编制已满不能到位。

由于上述限制,有的已实行基层首诊定点的城市又转而放弃。咸阳将基层首诊转变为自由就医;石家庄门诊定点范围由一级医疗机构扩大到二级及以下医疗机构。

门诊统筹使基层看病难问题得到一定解决,但离看好病还有不小差距。国务院明文要求到2020年全国各地初步建立全科医生制度,可见基层医疗质量的普遍提高还有一个漫长的过程。

3.2 保障相对有限,影响门诊统筹的吸引力

3.2.1 筹资标准偏低。

几年来门诊统筹筹资占居民医保总筹资额度的比例不增反减,2011年过半城市不足20%(见图3)。筹资不足使制度设计和政策制定相对保守,转而造成部分参保人员远离社区门诊。

3.2.2 基层用药受限。

基层医疗机构面临基本药物质量偏低、数量不足、配送不及时的问题,有的城市财政对基本药物零差率补偿也不能按时到位。

3.3 对参保人员需求考虑不足,政策设计的针对性有待加强

一是对不同参保人群对社区的依附性差别考虑不足。在各年龄段人群中,老年人对社区粘附性最强,而老年人又多发大病、慢性病,一般社区难以满足其医疗服务需求。门诊统筹设计与各类人群的适应性存在一定差距。二是对于参保人员的就医选择意向考虑不足。城镇居民多年来已习惯自由就医,若无足够吸引力,改变就医模式面临较大阻力。三是对城乡居民自由参保的选择性考虑不足。居民医疗保险与新型农村合作医疗的过度竞争严重损失了基本医疗保险效率,城乡分治在一定程度上甚至形成恶性循环:城乡政府补贴标准不一,保障水平低,参保人员流失,不敢强推基层首诊,门诊保障有限,住院率畸高,基金更吃紧。

3.4 结算办法与相关改革不完善,影响医疗保险基础性作用的发挥

一是门诊统筹结算办法仍比较粗放。付费方式的选择与相应的监控方式不够配套,付费标准也未考虑到基层医疗机构签约人群的年龄与健康状况差异。各市在探索按人头付费的过程中,普遍遇到了人头统一定额与定点人群结构间的矛盾。二是付费方式与医疗机构管理制度不兼容甚至相冲突。政府主办的基层医疗机构实行收支两条线后,缺乏有效激励,医务人员干多干少、质量好坏一个样,付费机制无从给力。三是基层医疗机构考核“两张皮”。几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是分别进行。以珠海梅华社区卫生服务中心为例:按照公共卫生划片该中心服务人口为4万人,卫生部门仅考核这4万人的服务;门诊统筹定点签约11万人,按照医疗保险考核办法,医疗保险考核分量要占整个考核的50%,但没有执行。四是基本医疗保险与公共卫生服务缺乏有效对接。这一问题比较突出地反映在预防服务和产前检查上。健康管理无法高效实施,部分服务重复购买。

3.5 基本医疗保障发展定位不清晰,整体保障绩效有待提升

一是基金支付能力面临约束。基本医疗保险的保障水平逐年提高,不少城市已逼近基金支付能力极限,而门诊统筹本身还存在比较明显的资金结余过多、利用效率有待提升的问题。二是各保障板块兼容性差。基本医疗保险制度内部构成日益复杂,各大保障板块的相容性较差,政策繁琐,管理失衡,甚至相互冲击。三是制度长远发展方向定位不清。门诊统筹也是循着“中央制定原则,地方具体探索”的方针发展,相对多样的保障方式与机制设计对信息统计、管理规范和制度整合提出巨大挑战。

4 几点建议

基于我国经济社会发展与医疗卫生基础,现阶段在全国范围内广泛建立政策完备、管理规范、服务到位的门诊统筹保障办法的条件还不成熟。门诊统筹应当本着积极探索、分门别类、分步实施的原则有序推进。一方面,要在完善现有政策设计与管理服务上下功夫,另一方面,要以更大的改革勇气,强化体制机制创新,注重改革的系统性、整体性和协调性,对医疗保障未来长远发展进行顶层设计和总体规划。具体建议如下:

4.1 科学设置门诊统筹的当前与长远发展目标

按照党的十八大提出的关于2020年建立起比较完善的医疗保障体系目标,以及国务院深化医药卫生体制“十二五”规划对于基本医疗保险制度改革的部署,门诊统筹工作的发展目标是:当前是大病必须保,慢性病重点保,普通小病酌情保;未来则走向由健康守门人把关的门诊全面保障。

大病必须保,就是完善可在门诊进行的大病特殊治疗保障方式,选择确有实力的定点医疗机构团购医疗服务,参照住院支付政策,提供高水平的有力保障。

慢性病重点保,就是对一些常见慢性病如糖尿病、高血压等,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院购买服务,确定不同于门诊大病、又优于普通门诊疾病的支付政策,提供性价比较高的适度保障。

小病酌情保,就是对门诊普通疾病,由各地结合当地实际,酌情选择保障方式,或依托较好的基层医疗服务网络,提供首诊定点、融合健康管理的全方位守门人服务;或暂按较低的保障水平,提供自由选择式服务。

同时,做好医疗保障长远发展的顶层设计和总体规划,到“十二五”末即2015年,每个统筹地区至少建起两个规范化运作的门诊统筹基层首诊示范社区卫生服务中心,到2020年建立起比较健全的由健康守门人把关的基本医疗保险门诊保障体系。

4.2 完善门诊统筹医疗服务范围管理

普通门诊:对门诊小病以及健康人群实行基层首诊定点,并开展一般健康管理。基本医疗保险只支付基本药物费、一般诊疗费以及健康管理费。制定基本医疗诊疗项目目录,超出目录的诊疗费用不予支付。将与健康管理相关的预防项目纳入基本医疗保险支付范围,但前提是参保人员必须同意基层首诊定点。

门诊慢性病:对高血压、糖尿病等常见慢性病实行准入式保障,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院实行定点诊治,基本医疗保险支付基本药物与慢性病治疗药品费用、一般诊疗项目费用以及慢性病健康管理费用。或者执行基本医疗保险药品和诊疗项目目录,但支付比例要低于门诊大病。

门诊大病:参照住院医疗服务范围和支付政策执行,提供更高水平的保障。

4.3 坚定不移地把基层首诊作为门诊保障的发展方向

参保人员方面:通过机制设计鼓励基层定点。一是通过增量待遇来引导,如在社区签约给予更高的支付比例,未来可结合基层定点的健康管理,给予体检和有条件的疫苗注射。二是基层首诊一年一定,既给参保人员自由选择权,也鼓励医疗机构竞争。三是通过政策优惠引导就医下沉,酌情降低转诊住院起付线,增加下转住院费用报销比例,下转费用不计入基层医疗机构总额预算指标。

医疗机构方面:一是建立高等级医院与基层医疗机构的业务指导联系制度,定期开展技术指导,实行专家基层坐诊,提供短期进修培训,举办专题讲座。二是建立绿色转诊通道,明确转诊流程,确保参保人员在基层就医后,如有实际需要能够及时转到上级医院诊治。三是实行检查结果互认,实现医疗设备等资源共享。

4.4 切实发挥门诊统筹对医疗资源的配置优化作用

4.4.1 完善门诊统筹结算办法。

引入参保人员健康风险调节系数,依据签约人群情况,将服务范围、服务内容结合服务标准、服务质量打包,集中向基层医疗机构购买服务。

4.4.2 完善基层医疗机构考核办法。

将其与门诊统筹定点机构考核办法进行整合,探索医疗保险与基层医疗卫生工作绩效考核归并,由几大部门进行联合考核,考核结果与医务人员收入挂钩,使之成为基本医疗保险与基层医疗服务和公共卫生服务对接的制度性保障。纳入医疗保险基金支付的健康管理费用,其相应的政府公共卫生补偿资金划归医疗保险基金,用于居民门诊统筹。

4.4.3 通过购买服务方式支持民营基层医疗机构发展。

通过医疗保险基金购买与支付杠杆,引导社会资本进入社区卫生服务领域,支持非国有资本参与基层医疗机构建设,形成民营基层医疗机构与公立医疗机构的有效竞争,实现社区卫生服务的多元化发展。

4.5 通过整合制度提高基本医疗保险保障绩效

一是扩大门诊统筹在基本医疗保险中的比重,确保居民基本医疗保险总筹资中有不低于20%的部分用于门诊统筹,并应逐步提高。

二是加大整合城乡居民基本医疗保险力度,避免居民基本医疗保险与新型农村合作医疗无序竞争。统一未成年人、全日制学生以及老年人群门诊统筹筹资标准,劳动年龄段人群参加居民医疗保险则适用更高缴费标准。

参考文献

[1]中国医疗保险研究会.完善中国特色医疗保障体系研究合作项目报告[R].2012.

[2]中国医疗保险研究会.城镇居民基本医疗保险评估报告[R].2011.

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第4篇

关键词：大学生 城镇居民医疗保险 门诊 政策

新医改方案明确提出2009年全面推开城镇居民医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。大学生是一个高知识群体，在受教育后就要进入劳动人力资源市场，大学生的健康水平直接影响到人才体质，对国家未来的发展有着举足轻重的影响。大学生参加城镇居民医疗保险是一项惠民措施。一是在大学生医保资金筹措中财政补贴占据较大数额。二是大学生城镇医保与普通城镇居民医保相比，缴费低，住院及门诊大病赔付率高。但是在实际操作中还存在很多问题。现就大学生医保普通门诊工作存在的问题予以探讨。

一、普通门诊政策

1、居民医保缴费。一是个人缴费部分：未成年人（含大学生）每人每年缴费30元，非从业人员每人每年缴费160元，60岁以上老人每人每年缴费100元。二是上级财政补助：2011年度各级财政补助200元，2012年各级财政补助240元，2013年度各级财政补助未出台。

2、普通门诊统筹。《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊实施办法》规定：从居民医保缴费中每人每年划拨30元作为普通门诊统筹费用，其剩余部分用于居民住院及门诊大病费用。

3、普通门诊医疗待遇。“谁病谁用，不病不用”。起付线10元，最高支付限额600元，报销比例为50%，居民就诊时自负50%。

4、定点管理。居民在公布的定点首诊医院自愿选择，一年一定，年初预付给定点首诊医院居民医保费10%作为居民医保运转费，年末按居民实际医疗费用发生额考核结果拨付。超支不补，结余结转下年使用。

5、普通门诊不予补助的费用

一是参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的，或在校外医院就诊无病历和正式发票的、或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用。二是属于张家界市城镇居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的。如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用；各类整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等等；各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、各种健康预测诊疗项目等。三是因违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、计划生育、赴境外港、奥、台及国外期间发生的医疗费用。

二、大学生普通门诊就医情况

大学生门诊就医和住院医疗不需要用医疗卡。在本市范围内的普通门诊应先到校医院就医，没有校医院的可委托附近定点医院就医，大学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门诊医疗费，除个人自付部分向学生收取外，其余由校医院承担记账，并定期到区医保局申报结算。

三、主要问题

1、政策宣传乏力。学生医保普通门诊统筹政策宣传不力。校医院在居民医保管理具体政策了解不清，不知道怎样跟校方管理部门和上级医疗管理部门接洽，了解相关信息，如何办理定点医疗机构协议手续。而且缺乏医疗服务基本常识，不登记学生的相关信息，学生本人也不知道报多少，怎样报。

2、学生参保意识不强。学生参保为自愿原则。不属于强制性政策。不少学生和家长缺乏医保意识和医保知识。认为年轻，身体很好，不会患病，而不愿意交纳医疗保险费。

3、居民医保网络信息系统滞后。城镇居民医保普通门诊统筹政策出台时间不长，医保网络信息系统还没有健全、平稳、安全、正常运行，

四、建议

1、学生医保首诊医院定在学校医院。校医院设备更新，医疗环境改善，管理服务意识增强，已具备社区卫生服务站的条件和一级医疗卫生服务机构资质。能为学生提供24小时便捷、高效等优质服务。

2、加强居民医保知识宣传力度。让学生了解基本医疗保险政策，增强学生医疗保险意识，提高学生医疗保险参保率，共享社会保险成果。

3、解决学生医保普通门诊遗留问题，真正让学生享受到“谁病谁用”的待遇。

4、根据居民医保普通门诊统筹经费的实际支出及居民医保住院和大病门诊经费的结余情况浅析，按照基本医疗保险法则，从基本医疗保险筹资中划出30%经费要求，调整普通门诊的费用标准，以保证居民普通门诊需求。

5、加强定点醫疗机构管理，确保居民医保的医疗服务质量，提高医疗保险管理水平。

五、高度重视大学生参加城镇居民基本医疗保险工作

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了党和国家对大学生基本医疗保障的重视，这项制度的建立和完善，对于保障大学生在校期间的生活和身体健康，顺利完成学业，具有重要的意义。各级政府高度重视大学生基本医疗保险工作，教育、财政、劳动保障、卫生和民政部门紧密配合，共同做好大学生参保工作。学校把组织大学生参保作为重要工作来抓，明确了分管机构和人员，进一步完善并落实了这一工作。

参考文献：

[1]《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（湘人社发（2011）113号）

[2]《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（张人社发（2011）98号）

[3]《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（张政发（2008）8号）

[4]关于调整城镇各类学校学生参保年度的通知（张人社发（2012）23号）

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第5篇

近期，参保群众反映个别定点医药机构宣传城乡居民医保“个人账户年底清零”，引导参保人员年底集中不合理就医购药，对医保基金健康运行造成一定风险。按照《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城乡居民基本医疗保险管理办法>的通知》（达市府办〔2019〕42号）精神，结合实际工作，现就执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度有关事宜通知如下：

一、严格执行待遇标准

（一）我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用用于支付参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药发生的医药费用。

（二）门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹金支付50%、个人支付50%。

（三）参保居民门诊统筹费用每人每年限额120元，当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的，门诊统筹金不计入以后年度使用。

二、加强基金监督管理

各县（市、区）医疗保障部门应扎实开展“基金监管年”各项工作，结合《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》《达州市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等基金监管方案，加强对城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用监督管理，严厉查处以下违规违法行为。

（一）以物换药、串换药品或将自费药品换成报销药品的；

（二）虚高费用总价，未执行个人自付50%政策的；

（三）非本人就医购药的；

（四）套现骗取医保基金；

（五）不实时上传医保结算信息的；

（六）无特殊原因，不实行即时联网结算的；

（七）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价的，抬高医保人员购药价格的；

（八）出售假药、劣药、过期药的；

（九）误导宣传，引导参保人员年底集中不合理就医购药的；

（十）其他骗取医保基金行为的。

对违规典型要严肃查处，及时通报曝光。

三、强化医保政策宣传

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第6篇

关于颁发《常州市市区职工基本医疗保险

普通门诊统筹暂行办法》的通知

常政规„2011‟9号

各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：

现将《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》颁发给你们，望认真贯彻执行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

—1—

常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

第一条 为完善本市市区职工基本医疗保险制度，提高职工医保待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发„2009‟7号）等有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹，适用本办法。本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。

第三条普通门诊统筹遵循以下原则：

（一）低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担；

（二）以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体，积极引导参保人员就近就医，促进医疗资源进一步合理配臵；

（三）妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊统筹待遇的关系；

（四）多渠道筹集资金，扩大基金调剂使用范围，提高医保基金保障能力。

第四条 纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用：

（一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；

（二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；

（三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；

（四）不符合基本医疗保险规定的其他费用。

第五条普通门诊统筹所需资金实行预算管理。根据医保基金承受能力、参保人员普通门诊医疗费用实际发生状况等因素，每年安排预算资金总额，资金来源目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。

第六条普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。

参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用，不纳入普通门诊统筹范围；参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。

第七条首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构中确定,市内转诊医疗机构在二、三级医疗机构中确定。首诊、市内转诊医疗机构和指定专科门诊类别具体名录由人力资源社会保障部门会同相关部门确定后向社会公布，并可根据实际情况予以调整。

积极探索建立全科医生制度，通过基层医疗机构及全科医生与参保人员建立相对稳定的服务关系，落实和完善首诊、转诊制。

第八条普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴

50%。

参保人员急诊抢救或在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，按前款规定标准确定医保基金补贴比例；参保人员市外转诊的，医保基金补贴比例在前款规定标准的基础上降低10%。异地就医参保人员在异地就医发生的普通门诊医疗费用，医保基金补贴比例与市内就医相应标准相同。

普通门诊统筹的起付标准、最高限额和补贴比例，可根据经济社会发展、医疗消费水平和医保基金支付能力等因素适时调整，具体调整办法由市人力资源社会保障部门会同财政等部门提出，报市人民政府批准后实施。

第九条参保人员发生的可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算；应当由个人承担部分，由参保人员医保个人帐户或现金直接支付。

参保人员因院前急救、在非首诊或转诊医疗机构急诊抢救、市外转诊以及异地就医发生可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由医保经办机构按规定予以报销。

第十条在实行预算总额管理的基础上,探索建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，推行普通门诊统筹医疗费用按人头付费、总额预付等结算方式，具体结算办法由市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生等部门另行制定。

第十一条定点医疗机构应当遵循首诊、转诊制和因病施治原则，合理诊疗、合理用药、合理收费，认真记录参保人员病历，控制医保范围外费用所占比重，确保参保人员医保数据上传及时、准确和规范。第十二条医保经办机构应当通过实时监控、实地稽查等方式，做好普通门诊用药、检查、治疗发生医疗费用的审核工作，加强对定点医疗机构和参保人员普通门诊医疗费用的监管。

第十三条参保人员普通门诊就医次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其普通门诊统筹医疗费用实时

结付改为凭发票报销，但应当依法立案调查，并于立案之日起60个工作日内完成调查；对情况复杂的，经人力资源社会保障部门负责人批准，可延长30个工作日。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当即时恢复实时结付。

第十四条定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹基金支出的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；并由医保经办机构按照医疗保险服务协议追究其责任，情节严重的，可以解除医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹待遇的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第十五条享受公务员医疗补助待遇的参保人员，其普通门诊统筹待遇由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第十六条本办法所称门诊大病包括尿毒症、器官移植后、恶性肿瘤放化疗期、血友病、再生障碍性贫血；门诊慢性病种包括恶性肿瘤、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症；门诊特定病种包括重症精神病、白内障、丙型肝炎；门诊特定诊疗项目包括体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入治疗、X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒超声检查。门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种和门诊特定诊疗项目的具体范围，市人力资源社会保障部门可根据实际情况予以调整并向社会公布。

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第7篇

关于城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹的管理办法(试行)

第一条 为进一步减轻城镇职工基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，根据国家和省有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是由基本医疗保险统筹基金按规定支付城镇职工基本医疗保险参保人门诊医疗费用(急诊抢救无效死亡的费用除外)，以减轻参保人医疗费用负担的一项医疗保障。

第三条 本办法适用于城镇职工综合医疗保险人员(含灵活就业人员，以下统称参保人)。城镇职工基本医疗保险参保人符合享受基本医疗保险待遇的，同时享受普通门诊统筹待遇;停止享受职工基本医疗保险待遇的，同时停止普通门诊统筹待遇。参保人补缴费期间不享受普通门诊统筹待遇。

第四条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“普通门诊统筹”)坚持保障基本、可持续发展、方便管理、量力而行、梯次推进的原则。

第五条 参保人普通门诊统筹所需费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位和参保人个人不再另行缴费。

普通门诊统筹费用支出与住院费用、门诊特定病种等费用支出分别列帐，统一管理。

第六条 参保人在本市定点医疗机构就医，发生的符合本市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊费用，列入普通门诊统筹支付范围。

第七条 参保人就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金的支付标准为：一般诊疗费，按70%的比例支付;其他门诊基本医疗费用，按50%的比例支付。

第八条 统筹基金支付参保人门诊基本医疗费(含一般诊疗费，下同)的限额为每人每月20元，一个结算年度内，统筹基金的支付限额可以累计计算。

办理常住异地或异地定居的参保人，按照每人每月10元的标准，由社会保险经办机构在每年1月、7月分两次拨付给参保人包干使用。

第九条 参保人就医时，必须出具社会保障卡，供接诊医生或医院其他工作人员核定身份后(急诊除外)，医疗费用由定点医疗机构按照规定记帐结算。参保人就诊未能提供社会保障卡的，定点医疗机构有权不予记帐，社会保险经办机构也不再补发相关待遇。

第十条 参保人在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属个人支付部分，由参保人使用个人医疗帐户资金或现金支付。属统筹基金支付的，定点医疗机构予以记账，按月向社保经办机构申报结算(门诊统筹费用、个人医疗帐户费用分别申报)。

第十一条 社会保险经办机构按医疗服务项目结算参保人门诊统筹的医疗费用。

第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十三条 本办法1月1日起施行，有效期至12月31日止。

长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 第8篇

随着门诊统筹的深入开展和医疗卫生体制各项改革的推进,门诊统筹支付制度发展的理论和实践广为各方关注。其间,既有理论上对门诊统筹保障范围和支付政策的认识的不统一,也有在支付制度运行机制和管理体制等方面的实践探索冲突和矛盾。为此,有必要对国内外门诊保障支付政策的现状和主要特点进行分析,通过比较国内外经验对门诊统筹支付政策的重点问题进行剖析,进一步探寻门诊统筹支付政策的基本框架和途径。

1 我国及国际上主要国家门诊医疗支付制度的特点

目前,各地根据中央关于门诊统筹和支付办法的指导意见,普遍建立了门诊统筹,也有不少地方实行了“按人头付费”,主要特点有:第一,分别按普通门诊与门诊大病确定保障范围。第二,医疗服务的支付范围沿用职工医疗保险的规定。第三,按人头付费办法实际上是在按项目付费基础上的按人头预算包干。第四,参保人员仍实行按项目付费方式下的分担机制。第五,支付政策笼统规定,并未区分诊疗服务和药品服务。第六,对普通门诊和门诊大病分别制定支付政策和定点医疗管理制度。

通过对英国、德国等国外主要国家门诊保障支付政策的研究,发现其共同特点为:第一,根据门诊医师服务特点,按全科、专科、牙科等类别进行分类管理。第二,普遍实行了医药分业,对医生服务的支付政策和对药品服务的支付政策截然分开。第三,重点保障参保人员获得医师服务和慢性病药费。第四,按人头付费是对全科医生技术劳务的主要支付方式,其内容不含药品服务。对专科医生,或采取单独的按项目付费,或采取按病种付费,也可以按人头付费;对牙科医生采取按项目付费。第五,医疗保险基金对门诊药品服务都是按项目付费。第六,参保病人的个人分担政策与医疗保险基金的付费方式基本无关,多数在就医和取药时要分别支付固定额度的费用,也有根据药品费用的一定比例承担费用。个人自付费用有年度控制总额。对儿童、老年人和困难人群有优惠政策。第七,医疗保障的支付者分别与医院、全科医生、专科医生、牙科医生、药事等行业利益组织通过谈判机制确定各行业预算,实行预算控制。第八,门诊定点医师(主要是全科医生)管理制度是门诊医疗服务管理的核心。

2 关于门诊统筹支付政策重点问题及其分析

2.1 关于门诊统筹的保障范围和重点。

基于门诊医疗服务的风险分析,门诊保障的功能定位体现在两个方面:一是健康风险防范,即甄别疾病风险大小并防止风险扩大的功能;二是经济风险分担,即化解疾病经济风险的功能。从健康风险防范的角度看,门诊统筹应区分医、药,分别给予保障。重点是保障看病,让人人能看得起病,以尽早化解潜在的高费用风险。从经济风险分担角度看,门诊统筹应当保障门诊高额医药费用风险,减少门诊大病人群现实的经济压力。两种角度对门诊统筹功能定位均指向保障门诊的基本经济风险,即“由疾病引发的大额医疗费用风险”,将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗,将可能导致的高额医疗费用风险在门诊化解。

2.2 关于门诊统筹支付范围。

建立门诊统筹初期,有必要设置一个有限的门诊医疗服务包(可支付的诊疗服务项目、药品目录),引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的医疗服务。同时,防止属于公共卫生范畴的预防保健纳入门诊统筹的支付范围。在国家或省级层面来统一制定小目录,并根据实际情况的变化,定期调整和修正。从长远来看,可以通过不断提升医疗保险经办机构医疗服务管理水平和采取合理的付费方式(如按人头付费)淡化门诊统筹小目录的作用。在起步阶段,门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善,逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。

2.3 关于参保人员费用分担政策。

无论采用何种支付方式,参保人员都应当承担一定的费用。在按人头付费时,可发挥医疗机构主动控制费用的作用,不再通过设置起付线和封顶线来约束需方,而是采取缴纳一定固定费用的方式。但是,实行按项目付费就需要通过约束医疗服务需方来控制费用,有必要通过设置起付线、封顶线、自付比例等手段约束个人就医行为。在目前门诊统筹资金有限的情况下,设置封顶线也是必要的。但封顶线不宜过低,以后可随着基金承受能力的增强逐步提高和淡化封顶线。

2.4 关于按人头付费的作用机制。

目前我国实行的按人头付费,实质是按人头预算基础上的按项目付费。医疗保险按人头付费由一系列支付政策和管理办法构成,其发挥作用还受医疗服务管理相关制度的影响。其中,医疗保险按人头支付的费用构成全科医生的毛收入,全科医生不仅要承担自身提供医疗服务的成本,还要承担专科和住院医师服务成本,是按人头付费发挥作用的核心机制,是“守门人”和双向转诊制度的基本前提。建立在谈判基础上的医疗保险预算控制、确定人头付费标准和服务后的监督考核结算办法是构成按人头付费制度的三个重要环节。医师的自由执业制度和自负盈亏的医生收入制度,是保证按人头付费制度发挥作用的重要外部管理制度。在我国现行的医疗服务管理体制下,建立真正意义上的按人头付费制度,还没有成熟的条件和保证其发挥作用的外部制度环境。

2.5 关于门诊统筹预算控制和管理。

医疗保险的预算控制,既不等同于事业单位的内部支出预算,也不是社会上所说的“总额预付”。门诊统筹的预算是整个居民医疗保险支出预算的一个部分,应综合考虑住院、大病支出统一进行。而预算的性质是医疗保险基金与医疗服务提供者之间,建立在谈判基础上的服务购买预算。预算的作用让医疗服务提供者在预算内采取控制医疗服务成本的措施,医疗保险基金有“收支平衡”的预期。但不是将医疗保险基金预先包干给医疗服务提供者。预算的结构不仅仅有预算总额,还要区分住院、专科、全科,区分不同的医院,区分医疗服务和药品服务,形成完整的预算体系。

3 政策建议

3.1 打破普通门诊和门诊大病界限,从医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障范围,主要保障“两个重点”较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。

一是打破区分门诊“大病”“小病”分别设定保障政策的做法,按照医疗费用的经济风险和居民家庭收入的“两个维度”统筹确定门诊保障范围,分类制定门诊统筹保障政策。二是根据经济的发展和筹资能力的增强,按照首先保高经济风险的门诊医疗服务、其次保困难人群的门诊医疗技术服务和基本药物,最后保所有人普通门诊的医疗技术服务的顺序,有序地扩展门诊统筹的保障范围。对绝大部分人可以承担的普通门诊药品服务(即便是价格便宜的药品)始终应在保障范围之外。

3.2 研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。

在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下,引入重点保障高经济风险的理念,对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定,在目前依据临床医学管理标准外,要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素制定管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病,可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

3.3 对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的待遇支付政策。

按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医师技术服务,以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者药物治疗的经济负担,对门诊统筹参保人员的费用分担政策,应采取不同办法。对诊疗费用,可以低起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使居民人人都看得起病。对药品费用,可以高起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使长期慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时,对未成年人、老年居民、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.4 坚持按人头付费的改革方向,全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制,改革影响其机制作用发挥的重要外部制度。

按人头付费是医疗保险门诊医疗服务的主要付费方式和国际发展趋势,但目前各地做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距,还需要从以下五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。一是准确界定按人头付费所支付费用的性质。即,按人头付费是医疗保险基金支付给医生提供技术劳务服务费用,其中不包含药品费用。药品费用的付费方式只能是按项目付费。二是必须建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制。三是必须建立与按人头付费支付制度相适应的参保患者费用分担机制。四是必须改革现行医疗技术价格的定价制度,将医疗保险经办机构与全科医生在谈判基础上确定按人头付费标准的办法,作为法定的医疗服务定价办法。五是必须改革全科医生管理制度和收入分配制度。将全科医生绩效工资直接与人头付费标准扣除医疗成本后的收益挂钩,形成对医生的激励机制。

3.5 进一步完善医疗保险定点管理制度,重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。

随着门诊统筹的建立,要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。一是各统筹地区医疗保险经办机构要对本地区所有从业医生实行登记备案制度,全面掌握其从业机构、专科类别、技术级别等基本信息,建立从业医生数据库。二是根据参保人员的社区分布、人口规模和年龄结构,结合医疗资源分布,制定医疗保险定点医师规划,形成布局合理、统筹管理的定点医生分类管理体系。三是实行严格的竞争性的医疗保险定点医生准入和退出制度,对医师的定点资格进行动态管理。通过取消为参保人员服务资格的措施,加大对违规行为的处罚力度。四是对专科、全科医生实行分类定点管理。

3.6 建立基于谈判机制上的居民医疗保险分层、分类预算控制制度。

在我国医疗服务提供者还没有科学分类的利益代表组织(如医院协会、医生协会)的现实国情下,各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。一是按照“以收定支、收支平衡”的原则,与统筹区域内的每个医疗机构进行预算谈判,对每个医疗机构下一年度的医疗费用和医疗保险基金支出进行总量控制。二是预算的内容要细化到门诊和住院预算、诊疗项目服务和药品服务预算,更进一步细化到不同支付方式的预算。三是将预算及预算执行情况纳入定点医疗机构协议,并作为年底考核内容,同时,建立专家委员会以及相关行政机构组成的调解组织,对预算与年底决算出现的各类情况进行处理。

3.7 加强信息系统建设和信息化监控,为按人头付费提供技术支持。

制定科学、统一的信息标准;建立医疗保险费用实时传输系统;开发数据分析和决策系统。建立延伸到基层定点医疗机构和街道(乡镇)、社区(村)服务网点的网络信息系统,为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。同时要重视基础数据采集和统计分析。

参考文献

[1]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见(国发[2007]20号)[E].2007.

[2]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[3]Oliver A.The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics2005(14):575-5100.

[4]Busse R,Riesberg A.Germany:Health care systems in transtion Copenhangen,WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies[R].2004,6(9):1-242.