进展性脑血栓范文

进展性脑血栓范文（精选10篇）

进展性脑血栓 第1篇

关键词：低分子肝素,进展性脑血栓,安全性

进展性脑血栓是指患者发生脑血栓后, 其神经功能缺损程度呈现进行性变化, 且病情逐渐加重。文献[1]报道表明, 进展性脑血栓在脑血栓患者中占有很大的比例, 且患者致残率较高。此种疾病临床治疗比较复杂, 具有较高的风险。本研究旨在探讨低分子肝素治疗进展性脑血栓的临床效果, 并对其用药安全性作出正确评价, 为此选择2012年4月-2015年2月笔者所在医院收治的82例进展性脑血栓患者作为观察对象, 现将相关研究结果做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年4月-2015年2月笔者所在医院收治的82例进展性脑血栓患者作为观察对象, 其中男42例, 女40例, 年龄52~78岁, 平均 (63.9±3.7) 岁。本研究纳入对象均通过头颅CT及MRI检查确诊, 符合进展性脑血栓相关诊疗标准[2,3], 同时患者对笔者所在医院的相关诊疗措施知情同意。根据患者接受的治疗方式对其进行分组, 即观察组和对照组, 每组41例。观察组男22例, 女19例, 平均年龄 (64.3±3.9) 岁, 合并高血压7例, 糖尿病3例。对照组男20例, 女21例, 平均年龄 (63.2±4.1) 岁, 合并高血压6例, 糖尿病4例。两组患者年龄、性别及合并基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 排除标准

(1) 大于80岁者; (2) 合并严重感染者; (3) 合并其他严重内科疾病或恶性肿瘤者; (4) 非进展期脑血栓者; (5) 既往有脑血管疾病史或曾发生过神经功能缺损; (6) 精神疾病导致无法与医护人员进行正常交流者[4]。

1.3 治疗方法

两组患者入院后, 均进行常规内科治疗, 如钙离子拮抗剂, 同时为患者做好清除自由基处理等基础性治疗措施。针对合并高血压、高血糖的患者, 要给予针对性的降压及降糖处理。同时, 密切关注患者颅内压、并发症情况, 发现问题后及时采取对应的治疗措施。例如, 颅内高压症状者, 要给予一定的脱水治疗, 采用20%甘露醇。若治疗期间发现出血患者, 可暂时为其中止抗凝治疗。观察组患者在上述治疗的基础上采用低分子肝素进行治疗, 患者腹部 (位置在脐旁约2~3 cm处) 皮下注射低分子肝素, 0.4 mg/次, 2次/d, 分早晚进行注射, 连续用药10 d作为一个治疗周期。

1.4 观察指标与疗效判定标准

两组患者治疗时间均为10 d, 然后比较两组患者临床治疗效果, 包括神经功能缺损程度、用药安全性评价、血清hs-CRP水平等, 并做好详细的统计学分析。神经功能缺损根据相关标准进行评分, 最高分为45分, 分值越高说明神经功能缺损程度越高, 即患者病情越严重。

临床疗效判定标准以我国第四届脑血管学术会议所规定的评判标准为依据, 具体内容: (1) 基本痊愈:患者临床症状、体征恢复至正常水平, 且神经功能缺损评分减少90%~100%; (2) 显效:临床症状、体征明显缓解和改善, 神经功能缺损评分减少50%~89%; (3) 进步:临床症状、体征有所好转, 神经功能缺损评分减少15%~49%; (4) 无效:患者临床症状、体征、神经功能等相关指标未发生变化, 甚至加重[5];总有效率=基本痊愈率+显效率+进步率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组患者治疗期间, 均未出现严重的不良反应。治疗结束后, 观察组临床治疗总有效率为92.7%, 对照组临床治疗总有效率为70.7%;观察组治疗效果明显优于对照组, 差异有统计学意义详见表1。

*与对照组比较, P<0.05

2.2 两组神经功能缺损程度比较

入院治疗前, 两组患者神经功能缺损评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;经过系统的对症治疗后, 观察组神经功能缺损程度评分明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

2.3 两组血清hs-CRP水平比较

入院治疗前, 两组患者血清hs-CRP水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组用药5、10 d血清hs-CRP水平改善程度均明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表3。

3 讨论

进展性脑血栓是临床医学领域比较常见的疾病, 可造成患者肢体偏瘫, 若治疗不及时, 易引发患者死亡, 对患者身心健康及生命安全具有较大的威胁。相关文献通过实践研究认为, 脑血栓发生、发展与患者脑部血液成分改变、血管内皮损伤密切相关, 同时血流动力异常也是引发脑血栓疾病的重要因素[6,7]。

脑血栓疾病发生后, 患者脑部组织会快速被病灶所破坏, 且对患者去甲肾上腺素机能产生重要影响, 同时可对5-羟色胺能神经系统产生比较严重的破坏, 进而导致这两种重要的神经递质发生严重失调, 进一步加重神经功能缺损程度。与此同时, 随着疾病的不断恶化, 患者体内血清hs-CRP浓度将不断上升, 给患者预后带来严重的不良影响[8]。现阶段, 临床医学在对进展性脑血栓开展诊疗活动时, 不仅要积极预防和治疗脑血栓主要危险因素, 还要在此基础上对患者进行对症的抗凝治疗。通过抑制血小板环氧化酶, 实现良好的抗栓塞效果。目前, 临床上使用的抗凝药物主要有普通肝素、华法林及低分子肝素等。本研究观察组患者在内科常规治疗的基础上, 进行低分子肝素皮下注射治疗。

低分子肝素从肝素中降解而来, 可对Xa活性因子产生较强的抑制作用, 进而使细胞因子自身的自主修复水平得到不断提高, 为患者受损的神经元修复奠定良好的基础。用药过程中, 低分子肝素比较常用的使用方法为皮下注射, 可促进患者吸收, 进而减少不良用药反应, 进而发挥抗血栓作用。针对进展性脑血栓患者而言, 皮下注射低分子肝素, 能够产生持续性的抗凝作用, 同时由于低分子肝素毒副作用比较小, 因此用药后出血危险性明显比其他种类抗凝药物低, 进而不断缓解脑血栓对患者机体产生的影响程度。另外, 低分子肝素也可对血小板活化产生较强的抑制效果, 进而不断缓解脑部血管自身的阻力, 能够有效抑制血小板活化, 减少血管阻力, 扩张冠状动脉, 增加患者脑部血液流量, 进而不断改善血管内皮功能, 实现抗血管氧化作用[9]。低分子肝素可进一步对患者运动神经功能产生刺激作用, 促进患者脑组织及感觉运动神经突触尽快康复, 进而为脑组织与神经功能恢复创造良好条件。

本研究结果显示, 两组患者治疗期间, 均未出现严重的不良反应。通过对症治疗后, 观察组患者临床治疗总有效率达92.7%, 明显高于对照组的70.7%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 此项研究结果略高于何庆[10]的研究结果, 考虑原因可能是本次研究所选病例数量有限所致, 但是同样能够说明在常规治疗的基础上给予进展性脑血栓患者低分子肝素, 可显著提高进展性脑血栓的临床效果。

治疗后, 观察组神经功能缺损程度评分明显低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后, 观察组血清hs-CRP水平显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。此研究结果与赵玉兰[11]和李艳阳[12]的研究成果基本一致, 说明低分子肝素能够明显改善进展性脑血栓患者的神经功能, 进而逐渐减少神经缺损程度, 值得临床推广。

进展性脑血栓 第2篇

【摘要】近半个世纪以来，动物药物毒素及其提取物通过溶栓、降纤治疗脑缺血时的脑血栓形成，疗效显著。笔者综述了国内外动物药物对脑血栓形成的防治作用及其机制研究，并阐述动物药物治疗脑缺血的广阔前景，以期为开发脑血管疾病新药提供科学依据。

【关键词】脑血栓；动物药物；抗凝；溶栓；抗血小板聚集

【中图分类号】R282.74【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）21-0035-04

Research Progress on the effect and Mechanism for Animal Drugs Treating Cerebral Ischemia

ZHANG Zhixue1，2HUANG Xi1，2XIAO Huai1，2，3ZHAO Yu1，2，3ZHAO Hairong1，2，3ZHANG Chenggui1，2，3*

1.Yunnan Provincial Key Laboratory of Entomological Biopharmaceutical R&D， Institute of Entomoceutics Research， Dali University， Dali 671000， China；2.National-Local Joint Engineering Research Center of Entomoceutics， Dali 671000， China；3.Yunnan Provincial 2011 Collaborative Innovation Center for Entomoceutics， Dali University， Dali 671000， China

Abstract：Over the past half century， toxins or extracts from animals have been used as drugs showing significant effects on cerebral ischemia through thrombolysis and defibrase. Here， we review the research and development of animal drugs in treatment of cerebral ischemia， and its mechanism. In addition，we illustrate broad possibilities for the animal drugs treating cerebral ischemia to provide scientific basis for the development of new drugs for cerebral vascular diseases.

Keywords： Ischemia， animal drug， mechanism，anticoagulant，Thrombolysis，Anti-Platelet Aggregation

有资料显示，我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年[1]，严重威胁中老年人的健康及生活质量。缺血性脑血管疾病发病机制亦比较复杂，典型的级联反应包括：能量损耗[2]、酸中毒[3]、细胞内Ca2+超载[4]、兴奋性氨基酸毒性作用[5]、氧化应激和自由基损伤[6]、炎症[7]和细胞凋亡[8]。当前其治疗药物如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世，其中有植物药、动物药、矿物药和微生物药物，但无论是哪一种药物治疗都是通过改善缺血半暗带、使血管再通。

目前，被证实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活（Recombinant Tissueplasminogen Activator，rt-PA）进行溶栓，但这只能终止或延缓进一步的脑部组织损伤，而对已形成的瘫痪、语言障碍及其认知能力无法逆转，甚至造成再灌注损伤和出血风险。与植物药相比，动物药物研究的相对较少，但很多动物毒素又有较强的药理活性，在治疗脑血管疾病方面效果显著，备受医学界关注，笔者针对动物药在治疗脑血管疾病及其相关机制方面的研究现状进行综述，以期为新药开发提供理论依据。

1对脑血栓形成具有防治作用的动物毒素及其制剂

动物毒素及其制剂已经广泛应用于治疗心脑血管疾病，如蛇毒制剂、水蛭素、蚓激酶。这三种药物均能治疗脑卒中，但其针对疾病的治疗环节有所不同。还需从这些药物的特点和作用机制为叙。

1.1蛇毒及其制剂蛇毒目前研究广泛，它主要是从金钱白花蛇、乌梢蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇和眼镜蛇等毒蛇的毒腺中分泌出来的一种生化形状各异且含有毒性蛋白的液体。尽管其来源繁多、取毒困难且成分复杂，未能得到国际、国内药监局的认可，但卫生部规定采取统一标准保证原料药来源相同，经过除杂、纯化之后制备成注射剂可在医院内使用。主要是用于血栓性疾病，包括脑血栓，详细见表1。从表1可知蛇毒制剂主要干扰的是血液粘度和抑制血小板聚集。

1.2水蛭及其制剂水蛭始载于《神农本草经》，它是我国传统中药中常用的活血化瘀药，（20世纪50年代Mark wardt成功地从水蛭唾液腺中提取出水蛭素（Hirudin），其具有抗凝活性。）随着分子生物学与基因工程技术的快速发展，采用DNA技术生产重组水蛭素（Reeombinant Hirudin），具有抗凝和抗血小板聚集的双重活性，其抗栓作用比水蛭素强，但其作用短暂而可逆。由表2可知，从中药水蛭中提取的有效成分水蛭素，抗脑血栓形成的主要机制是抑制凝血酶活性。凝血酶诱发的血液凝固是血管血栓形成的主要机理[18]。

1.3地龙及蚓激酶地龙（又名蚯蚓）是重要的动物药材之一。《本草纲目》记载其有通经活络、活血化瘀的功效，现代药理研究表明其有效预防治疗心脑血管疾病作用。蚓激酶是1982年Mihara.H 等[12]从L.rubellus蚯蚓中提取出的一组丝氨酸蛋白酶，其具有纤溶活性，为是新型溶栓剂。溶栓机理为：对纤维蛋白（原）有独特的亲和力；既能水解富含纤溶酶原的纤维蛋白，又能水解不含纤溶酶原的纤维蛋白，还可降低纤维蛋白原含量； 间接激活纤溶酶原形成纤溶酶以达到纤溶酶原激活物的作用，类似t-PA。从而调节纤溶系统，溶解血栓；水解凝血因子I，从而抑制血小板在其表面的粘附[23]。

2对脑血管疾病具有防治作用的动物药物

除蛇毒制剂、水蛭素、蚓激酶这三类机制明确并且在医院使用于治疗心脑血管疾病外，古籍和现代药理研究证明，大量动物药物有防治脑血管的前景，笔者从其性味归经、功能主治及其对脑缺血的作用机制研究归纳总结（见表3），发现昆虫药物毒素如蝎毒、蛛毒、蜂毒、蜈蚣等治疗脑缺血的作用机制主要是通过降低大鼠脑缺血后脑梗死面积，改善微循环。僵蚕、土鳖虫、虻虫则是通过其显著的抗凝活性发挥治疗血栓性疾病的作用。

3其他动物药物对脑血栓的治疗作用

除了蛇毒、水蛭素、全蝎（蝎毒）、虻虫、土鳖虫、蜘蛛（蛛毒）、僵蚕、蜈蚣、蜂毒等这些动物药物的研究相对透彻，可用于溶栓、抗血小板聚集、抗凝，从而治疗缺血性脑血管疾病，其中大多数昆虫药物毒素都是通过溶栓治疗脑缺血。也有相关研究报道显示[34]，蝙蝠唾液等动物分泌物也有溶栓成分。据墨西哥国立自治大学的一个科学家小组报道，一种叫叶口蝠的蝙蝠唾液能够溶解血栓。这种蝙蝠的唾液中含有一种可以溶人类血栓的蛋白质，如用它来治疗心脏病，血液循环会立即恢复正常。因此可用来治疗心肌梗塞和脑血栓患者。

4动物药物治疗脑缺血的前景

血栓的形成条件是血管内皮细胞损伤、血流状态改变、血液凝固性增加。动物药物从这三个环节不同程度的改善脑血栓形成。（我国动植物资源丰富，植物药物资源研究基本到瓶颈，动物资源占了60%，而昆虫占了整个动物数量的90%，是世界上最大的生物类群，据估计其种类可能达1000 万种。）我国传统医学经过数千年的临床实践，认为昆虫类药物大多具有活血化瘀、散结消肿以及补气止痛等功能，大多数昆虫在用药方式上都属于整体入药或身体的部分入药。如蚂蚁、蟹子、蜈蚣、土蜂、水蛭等，均被广泛用于疾病预防，强身健体或直接用于疾病治疗。代表性的昆虫药物如由蟑螂提取物研制出得“康复新液”、“心脉隆注射液”和“肝龙胶囊”，以及蛇毒、蟾蜍毒素、蜜蜂毒素、水蛭素等生界的主战场，笔者研究团队亦对昆虫药物毒素进行研究[35-36]，发现其对脑缺血有显著物毒素逐渐在药品市场占有一席之地。通过总结发现治疗心脑血管疾病的动物药物多是活血化瘀药且归肝经。由此可见动物药物市场是将来整个医学的治疗作用，其机制与溶栓、抗凝息息相关。

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进展性脑血栓 第3篇

关键词：颅内血栓形成,低分子肝素钙,尿激酶,治疗结果

异常固态、液态及气态物体通过血循环进入脑动脉会引起脑栓塞, 造成局部脑组织坏死, 导致患者神经功能缺损。本文重点探讨进展性脑血栓患者应用低分子肝素钙联合小剂量尿激酶的治疗过程和临床疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2013年12月在本院诊治的102例进展性脑血栓患者, 随机分为对照组和研究组, 每组51例。对照组男35例, 女16例;年龄25~70岁, 平均 (54.2±2.4) 岁。研究组男33例, 女18例;年龄24~68岁, 平均 (55.3±2.1) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:经脑脊液检查、影像学检查验证者;意识清楚或轻度嗜睡;无出血倾向;患者和家属签署知情同意书。排除标准:对治疗药物过敏者;肝、肾、心功能不全者;重度瘫痪者;不配合治疗者。

1.3 治疗方法

给予对照组4500U/次低分子肝素钙 (葛兰素史克有限公司) 腹部皮下注射, 2次/d, 疗程为7d;在对照组基础上给予研究组25万U尿激酶 (南京南大药业有限责任公司) 和100ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注, 2次/d, 疗程为7d。同时两组均给予降压、神经营养支持、脱水剂等常规治疗[1]。

1.4 疗效评价观察标准[2]

根据《脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准》对疗效进行判定, (1) 治愈:病残程度0级, 治疗后神经功能缺损评分较治疗前降低90%~100%; (2) 显著进步:病残程度1~3级, 神经功能缺损评分较治疗前降低46%~89%; (3) 好转:神经功能缺损评分较治疗前降低18%~45%; (4) 无效:神经功能缺损评分较治疗前降低<18%。总有效率 (%) = (治愈例数+显著进步例数+好转例数) /总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以表示, 进行t检验;计数资料以率表示, 进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后, 研究组患者治疗总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

注:与对照组比较, *P<0.05

2.2 两组患者治疗前后神经功能缺损情况比较

治疗后, 研究组患者神经功能缺损改善情况优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

低分子肝素钙能通过增加体内纤溶酶活性, 降低血小板聚集力的抗血栓作用。尿激酶能激活循环中的纤维蛋白溶酶原, 阻止新的血栓形成[3]。

在本研究中, 通过观察两组患者的临床疗效, 可以看出研究组患者治愈、显著进步和好转的发生率均高于对照组, 其中研究组痊愈患者15例, 治愈率为29.41%, 明显高于对照组13.73%, 且完全治愈的例数明显增多, 患者神经功能缺损评分和治疗前相比降低了90%~100%, 病残程度为0级, 可进一步得知部分患者的身体恢复效果良好, 身体运动活动能力和正常人无异, 自理能力得到极大改善。该结论与聂方华等[4]关于对低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗进展性脑血栓的疗效研究中的成果相类似。结合上文中的痊愈情况可提示说明应用联合药物治疗进展性脑血栓患者的整体疗效优于单一低分子肝素钙治疗, 在治疗过程中, 联合用药能够弥补单纯用药治疗的不足, 充分发挥两种药物的作用机制。针对进展性脑血栓发病和发展情况, 研究组通过利用低分子肝素药物的抗凝功效, 阻止血栓进一步恶化[5]。由于血栓最佳溶栓时间在6h以内, 因此不能采用大剂量的尿激酶进行治疗, 故研究组通过给予患者小剂量的尿激酶来减少和降低纤维蛋白原量以及血小板黏附性, 减弱血管阻力, 促进血液流动速度, 实现血液循环畅通, 继而恢复体内缺血部位的正常功能, 达到快速起效和防止血栓脑梗死的目的, 有效降低了患者的病死率和致残率。

分析本研究中两组患者的治疗无效率情况可知, 研究组仅有3例患者对药物无反应, 无效率为5.88%显著低于对照组27.45%。经联合药物治疗后绝大多数患者的行动能力日渐灵活, 发生意识模糊、感觉迟钝以及昏迷现象的情况越来越少[6]。有本研究结果可知, 治疗前两组患者中存在神经功能缺损大致相同, 而治疗后研究组患者改善情况相较对照组更为明显, 表明经联合用药治疗更能帮助脑血栓患者明显改善患者神经系统功能缺失情况, 缓解消除病症, 进一步提高了患者的活动能力和生活质量。

综上所述, 应用低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗进展性脑血栓患者效果理想, 可以明显提高治疗有效率, 改善患者的神经缺损功能, 具有临床推广和应用价值。

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进展性脑血栓 第4篇

静脉血栓形成是指静脉内血液发生不正常的凝结，好发于下肢静脉。当血栓形成后，血栓远侧静脉回流受阻，使小静脉毛细静脉淤血缺氧、渗透性增加，压力增高。表现为低热、小腿肿胀、肌肉疼痛或压痛，下肢水肿和浅静脉曲张，甚至导致肢体静脉型坏疽的严重后果。

1 静脉血栓形成的主要因素

1.1 静脉血流滞缓

1.2 血管内膜损伤

1.3 血液高凝状态。

1.4手术造成机体的应激状态 [1]

2 预防和护理

2.1 心理指导 护士深入病房，多安慰患者，鼓励其说出对疾病的感受，解除患者疑虑，介绍科室的医疗护理技术水平和既往成功病例以便取得病人的信任。患者缺乏正确及积极的功能锻炼，都会加重静脉血栓形成。[2]

2.2 饮食指导 指导患者进食高蛋白、多维生素、粗纤维低脂低盐饮食，保持大便通畅，必要时可加蜂蜜、麻油等，以减少因用力排便、腹压增高影响下肢静脉回流。告知患者戒烟，减少尼古丁刺激引起血管收缩、血管壁的损伤。

2.3 定时观察患肢每天定时查房，注意观察患肢皮肤颜色、皮温、及足背动脉搏动情况，并对比健侧肢体，看有无明显差异。[3]

2.4 功能锻炼

2.4.1术前锻炼：患者骨折后，住院期间多行下肢牵引或外支具固定，由于患肢固定并且患者因疼痛担心加重骨折，多不配合床上预防性肌肉收缩锻炼和远端关节锻炼，应向病人及其家属做好宣教工作，使其配合锻炼。

2.4.2不手术治疗病人的锻炼：保守治疗过程中，在保证患者身体条件允许的前提下，鼓励患者每天坚持锻炼3-4次，每次坚持15-30分钟，并逐渐延长活动时间及强度。

2.5 术后预防和护理

2.5.1 严密观察病情变化 严密观察生命体征变化，密切观察术区渗血情况，患肢皮肤颜色、温度、感觉运动情况以及患肢肿胀及疼痛情况。 [4]

2.5.2 术后功能锻炼 术后返回病房6小时后护士可2-4小时改变一次病人的体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，可减轻下肢静脉压力。并可指导患者进行踝关节背伸跖屈活动，使小腿肌群及股四头肌有节律的等长收缩运动，持续5-10秒后放松，如此反复进行，增加下肢静脉血流速度，促使静脉回流；老人、小孩或对疼痛较敏感的患者功能锻炼依从性差，可指导其家属使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部贴紧皮肤从肢体远端自下往上、向心方向进行按摩，每日3～4次，每次按摩约30min，功能锻炼的基本原则是主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以病人可以耐受的个性化原则，以促进静脉血液回流。术后抬高患肢时，应高于心脏平面约20～30cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态；下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内，因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀。严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，从而预防下肢DVT的发生。[5]

2.5.3 机械预防护理措施 主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法预防。利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低下肢深静脉血栓的发生率。 [6]

2.6 药物预防 药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。如：低剂量肝素 、低分子右旋糖酐、口服抗凝药（ 阿司匹林、潘生丁、华法令）等。

2 7 静脉穿刺的注意事项 尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺.尽量选择上肢穿刺，若一定要使用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度不宜过大，时间不宜过长，以免局部血栓形成。长期用药者，避免在同一部位，同一静脉反复穿刺。 [7]

3 下肢静脉血栓已形成的治疗与护理

3.1 病情观察 严密观察病情变化，早期有无下肢肿胀和胀痛，有无广泛的浅静脉扩张，小腿营养是否改变。因病程如继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足部动脉搏动消失，皮肤温度明显降低呈青紫色，若不及时处理，可发生静脉性坏疽，后果不堪设想，故要严密监测患肢皮肤温度、颜色、患肢末梢血液循环。

3.2 卧床休息 早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20-30cm,同时膝关节屈曲15°，腘窝处避免受压，活动踝关节。禁止给患肢按摩，并注意保暖，但禁止热敷，避免血栓脱落。对休克患肢应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期过后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。在患者起床时，要穿弹力袜或用弹力绷带，使用弹力绷带是注意它的宽度和松紧度适宜，以能将1个手指入缠绕的圈内为宜；包扎前使静脉排空，故以清晨起床前进行为好；包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕。[8]保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。

4 健康教育和出院指导

给患者讲解下肢深静脉血栓的危险因素，使其改变不良的生活习惯。患肢需保温但不宜过热，冬季需特别保护患肢并保持室内一定温度，以免在缺氧状态下增加耗氧量。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。出院后仍需穿弹力袜3-6个月，卧床时抬高患肢，坚持适量运动，不可长时间保持同一姿势，椅子不要坐的过高等以防止复发；定期门诊复查，随诊；做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。

参考文献：

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[7] 周香萍.下肢骨折患者围手术期下肢静脉血栓的预防．中外妇儿健康，2011，19(7)：130.

进展性脑血栓 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组106例进展性脑血栓患者在2013年6月至2015年4月到我院就诊, 经临床症状、头颅CT、MRI等诊断, 与WHO[2]中关于脑血栓诊断标准相符;患者无出血倾向;肝肾功能正常;凝血抑制无异常, 未合并全身感染者;患者依从性良好, 可积极配合治疗;年龄35~72岁, 平均年龄 (56.4±5.8) 岁;男67例, 女39例;按照数字随机表分为治疗组和对照组, 每组53例患者, 两组患者基线资料经统计学处理, P>0.05, 可进行对比。

1.2 治疗方法:两组患者入院后, 及时静卧休息, 纠正水电解质、酸碱紊乱, 控制血压, 给予必要营养支持, 营养神经, 必要时吸氧, 采取胞二磷胆碱、尼莫地平等药物治疗, 必要时采取20%甘露醇降低颅内压。对照组患者经低分子肝素钙治疗, 取5000 U低分子肝素钙于腹壁脐周皮下注射, 每天2次, 连续7 d。治疗组在对照组的基础上联合小剂量尿激酶溶栓治疗, 以20万单位尿激酶+40 m L生理盐水静脉输注, 在10 min完成, 每天1次, 连续7 d。

1.3 观察指标:观察两组患者意识、神经功能变化, 统计患者治疗效果, 记录药物不良反应发生情况。同时对两组患者治疗前及治疗后24 h凝血机制进行检测, 包括凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血酶原时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 、纤维蛋白原 (FBI) 。

1.4 效果判定[3]:按照患者神经功能缺损评分 (NIHSS) 进行效果评估。临床治愈:NIHSS评分降低90%以上, 意识清醒, 无病残;显效:NIHSS评分降低46%~90%, 意识正常, 病残1~3级;有效:NIHSS评分降低18%~45%, 意识基本恢复;无效:NIHSS评分降低不足18%或增加不足18%。

1.5 统计学处理:本次研究中的数据采取SPSS20.0统计学软件处理, 计量资料 (±s) 在检验时采取t检验, 计数资料n (%) 在进行检验时, 采取χ2检验, P<0.05时, 表示两两数据对比, 差异显著存在统计学意义。

2 结果

2 . 1 两组患者治疗效果对比: 治疗组的治疗总有效率9 6 . 2 % (51/53) , 即临床治愈23例, 显效21例, 有效7例, 无效2例;对照组的治疗总有效率77.4% (41/53) , 即临床治愈12例, 显效25例, 有效4例, 无效12例;两组对比, 差异显著, P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分对比:治疗组患者治疗前NIHSS评分 (18.9±6.7) 分, 治疗后 (8.5±2.3) 分;对照组患者治疗前NIHSS评分 (18.5±7.4) 分, 治疗后 (13.7±2.8) 分;两组患者治疗前后及组间治疗后对比, P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后凝血指标变化对比:治疗组患者治疗前PT (11.0±0.3) s、APTT (23.4±1.5) s、TT (12.3±2.5) s、FBI (3.9±0.4) g/L, 治疗24 h后PT (21.3±1.5) s、APTT (38.9±5.4) s、TT (17.9±3.7) s、FBI (1.25±0.8) g/L, 对照组患者治疗前PT (11.3±0.5) s、APTT (23.1±1.3) s、TT (12.5±2.4) s、FBI (3.9±0.6) g/L, 治疗24 h后PT (14.5±1.2) s、APTT (26.9±1.8) s、TT (13.8±1.9) s、FBI (2.8±0.7) g/L;两组患者治疗前后及组间治疗后对比, P <0.05。

2.4 不良反应:两组患者治疗前后未出现严重不良反应, 仅个别患者出现轻微胃肠道反应, 未做特殊处理后好转。

3 讨论

脑血栓是脑血管病常见类型, 脑动脉粥样硬化, 斑块破裂, 血小板、纤维蛋白在破损的血管壁上黏附、聚集, 并在动脉壁上沉着, 致血栓形成, 堵塞血管。患者在发病48~72 h内, 脑缺血、缺氧进展或脑组织坏死程度进一步加重, 导致神经功能不断恶化, 脑组织缺血坏死区域进行性扩大, 即为进展性脑血栓[4]。若未得到及时处理, 脑血栓是患者致残的主要疾病。因此对进行性脑血管, 需及时遏制神经功能的进行性缺损, 恢复脑供血。

溶栓是治疗脑血栓的主要方式, 相关研究[5]认为, 对患者采取早期或超早期溶栓治疗, 可促使梗死血管的再通, 以免缺血脑组织坏死, 改善脑组织微循环, 防止梗死扩大。尿激酶是临床常用溶栓药物, 可激活血栓内纤溶酶原转变为纤溶酶, 以此溶解血栓, 恢复缺血区脑组织血液供应, 减轻神经功能损伤。尿激酶无抗原性, 作用于血栓表面, 溶解血栓纤维蛋白, 抑制血小板聚集, 以此溶解血栓。在此次研究中, 治疗组治疗24 h后PT、APTT、TT较对照组明显降低、FIB较对照组增加, P<0.05。由此可见, 对进展性脑血栓患者在采取低分子肝素钙治疗同时, 采取小剂量尿激酶溶栓治疗, 可抑制血小板聚集, 稀释血液。且溶栓治疗可对血栓起到促凝作用, 改善纤溶高凝状态。但是单独采用尿激酶溶栓治疗, 也具备相应的危害性。由于尿激酶半衰期为20~30 min, 有效时间短, 难以在较短时间内彻底消除残余的血栓。药物疗效过后, 残余血栓具有高度的促凝效果, 导致溶栓后再闭塞, 或发生再灌注损伤和脑水肿[6]。因此为了提高患者的溶栓效果, 预防并发症的发生, 联合用药是临床重点关注问题。

低分子肝素钙是临床常用抗血栓形成药物, 抗凝作用显著, 生物利用度高, 该药物分子量越低, 抗凝血因子Ⅹa活性越强。且低分子肝素钙半衰期长, 能够维持长期的抗血栓效果, 抑制体外血栓形成, 也不会影响血小板聚集及纤维蛋白原与血小板的结合。本次研究中, 治疗组总有效率96.2%高于对照组总有效率77.4%, P<0.05。由此可见, 对进展性脑血栓患者采取小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗, 可明显提高患者治疗效果, 且两组仅个别患者出现轻微胃肠道反应, 未做特殊处理后好转。

总而言之, 对进展性脑血栓患者采取小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗, 具有显著的抗血栓作用, 低分子肝素钙可巩固尿激酶溶栓效果, 降低并发症的发生, 使患者治疗效果明显提高, 临床价值确切, 值得临床进一步研究。

摘要：目的 分析小剂量尿激酶与低分子肝素钙联合治疗进展性脑血栓的临床疗效。方法 将我院收治的106例进展性脑血栓患者随机分为两组, 每组53例。治疗组经小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗, 对照组经低分子肝素钙治疗。结果 治疗组总有效率96.2%高于对照组总有效率77.4%, 治疗后NIHSS评分低于对照组, 凝血指标较对照组改善, P<0.05。两组仅个别患者出现轻微胃肠道反应, 未做特殊处理后好转。结论 对进展性脑血栓患者采取小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗, 取得显著效果, 不良反应少。

关键词：小剂量尿激酶,低分子肝素钙,进展性脑血栓

参考文献

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[5]张红伟.低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗进展性脑血栓的效果观察[J].中国社区医师, 2014, 30 (32) :11-12.

进展性脑血栓 第6篇

关键词：进展性缺血性脑卒中,数字减影脑血管造影,脑动脉狭窄,溃疡斑块

进展性缺血性卒中 (progressive ischemic stroke, PIS) 是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微, 但呈进行性加重[1], 病情进展时间定为发病后6h至7d内[2], 从而导致死亡和致残率增高。引起进展性卒中的因素很多, 动脉粥样硬化所致脑动脉狭窄被认为是其常见病因之一[3]。本研究分析31例进展性缺血性卒中患者的数字减影脑血管造影 (DSA) 、头颅CT或磁共振成像 (MRI) 资料, 并与33例非进展性缺血性卒中患者比较, 旨在探讨进展性卒中的影像学特点、与脑动脉狭窄之间的关系、卒中进展的可能机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年9月—2014年11月在我科住院的脑梗死患者64例, 所有病例符合全国第四届脑血管病会议制订的脑梗死诊断标准[4], 发病24h内就诊;进展性卒中病情加重后复查头颅CT或MRI排除梗死后出血、心源性或其他原因所致的脑梗死患者。其中进展性缺血性卒中31例, 非进展性缺血性卒中33例。进展性缺血性卒中组中男22例, 女9例, 年龄 (68.7±5.7) 岁;非进展性缺血性卒中组中男25例, 女8例, 年龄 (66.5±7.8) 岁。两组患者的性别、年龄及合并症如高血压、糖尿病、冠心病等差异无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者均在住院期间行头颅CT或MRI及DSA检查。

1.2 方法

1.2.1 神经功能评定

所有患者均在入院时应用美国国立卫生研究院卒中量表 (national institute of health stroke scale, NIHSS) 进行神经功能评分。进展性缺血性卒中诊断标准:起病6h虽经常规治疗, 但在1周内病情仍进行性加重, NIHSS评分增加2分或以上[5]。

1.2.2 DSA检查

术前进行血常规、血电解质、凝血功能、血生化、心电图、超声心动图、颈部血管彩超、经颅多普勒超声、头颅CT或MRI等检查, 在局麻下采用改良Seldinger穿刺技术经股动脉穿刺, 采用标准位和多角度投射, 行主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉和椎动脉造影术, 观察血管壁是否光滑, 有无狭窄, 有无对比剂滞留及充盈缺损, 以了解血管病变情况。

1.2.3 血管狭窄诊断标准

按北美症状性颈动脉内膜切除术实验标准计算狭窄程度[6], 狭窄率 (%) = (1-最狭窄处直径/狭窄远端动脉直径) ×100%。根据动脉狭窄程度分为轻度血管狭窄<50%, 中度血管狭窄50%~69%, 重度血管狭窄70%~99%, 完全闭塞100%。主要统计颅内外血管主干病变, 如大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段、大脑后动脉P1段, 其分支及二级血管病变未计入。

1.3 统计学处理

组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头颅CT或MRI检查结果

进展性缺血性卒中组31例, 额、颞、顶叶梗死3例, 侧脑室体旁或基底节区梗死5例, 脑干梗死1例, 小脑梗死1例, 分水岭梗死21例。采用Bogouss-lavsky神经影像学分类法[7], 分水岭脑梗死分为皮质前型4例, 皮质下型8例, 皮质后型3例, 混合型6例。非进展性缺血性卒中组33例, 额、颞、顶叶梗死4例, 侧脑室体旁或基底节区梗死19例, 脑干梗死1例, 小脑、枕叶梗死1例, 分水岭梗死8例, 采用Bogouss-lavsky神经影像学分类法, 分水岭脑梗死分为皮质前型2例, 皮质下型0例, 皮质后型1例, 混合型1例。与非进展性缺血性卒中组比较, 进展性缺血性卒中组分水岭梗死发生率较高 (67.74%vs 24.24%, P<0.01) 。

2.2 DSA检查结果

2.2.1 动脉粥样硬化狭窄的部位及发生率

根据血管狭窄标准, 进展性缺血性卒中组中25例 (80.65%) 存在脑动脉狭窄, 18例 (58.06%) 为大动脉中重度狭窄或闭塞, 其中颈内动脉颅外段狭窄或闭塞7例, 颈内动脉颅内段狭窄或闭塞3例, 大脑中动脉狭窄或闭塞5例, 椎基底动脉狭窄3例。非进展性缺血性卒中组中12例 (36.36%) 存在脑动脉狭窄, 4例 (12.12%) 为大动脉中重度狭窄或闭塞, 颈内动脉颅外段狭窄或闭塞2例, 颈内动脉颅内段狭窄或闭塞1例, 大脑中动脉狭窄或闭塞1例。进展性缺血性卒中组大动脉中重度狭窄或闭塞发生率显著高于非进展性缺血性卒中组 (P<0.01) 。详见表1。

2.2.2 溃疡性斑块发生率

进展性缺血性卒中组狭窄处溃疡性斑块14例, 发生率为45.16%, 高于非进展性缺血性卒中组的15.15%, 差异有统计学意义 (χ2=6.896, P<0.01) 。详见表1。

例

3 讨论

缺血性脑卒中占所有脑血管病的80%以上[8], 进展性脑卒中是缺血性脑卒中的一个临床亚型, 占急性缺血性脑卒中的35%左右, 其发病的原因与机制目前尚存在着较多的争议, 且预后较差[9]。虽然正规的溶栓治疗可以在短时间内使得患者的病情得到缓解, 但部分患者的病情仍不断进展。

近年来, 国内外学者对进展性卒中的病因、危险因素和病理机制进行了较多的研究。目前研究较多的危险因素包括高血糖、高纤维蛋白原浓度、糖尿病史、体温升高、病毒感染、入院时卒中严重程度、早期皮质或皮质下局灶性低密度影、早期脑水肿、血压过高或过低等[10]。近年来, 由于CT、MRI及DSA等技术的应用, 对颈动脉粥样硬化并狭窄导致脑梗死进展的机制有了初步的认识。放射影像学研究发现进展性卒中主要为分水岭梗死, 提示中风进展与血流动力学的改变有关[11], 分水岭脑梗死是以相邻血管供血区域之间或边缘带的局部缺血为基本病理变化的缺血性脑血管疾病, 主要病理基础是大血管狭窄闭塞致狭窄远端血流减少, 脑灌注压下降致侧支循环不良的部位发生梗死[12]。根据经典的Bogouss-lavsky[7]分类法, 分水岭梗死分为皮质型、皮质下型以及混合型分水岭梗死 (即皮质分水岭梗死合并皮质下型) 3类。皮质下型分水岭梗死分为:放射冠区和半卵圆中心。本组患者中, 卒中的影像学表现多为分水岭区脑梗死, 支持前述研究关于进展性脑卒中多为分水岭脑梗死的观点。且本研究中, 进展性卒中患者合并脑动脉狭窄的发生率明显高于非进展性卒中患者, 提示脑动脉粥样硬化并狭窄为脑梗死病情加重的重要危险因素之一, 根据血流动力学原理, 动脉管腔狭窄可导致病变远端动脉灌注压降低, 尤其是分水岭区。由于血管内皮破溃造成斑块溃疡在卒中的发生过程中的作用越来越受到重视。不稳定型斑块 (软斑、溃疡斑) 为纤维组织增生及钙盐的沉积, 其内多有出血、血栓及动脉壁坏死, 且极易脱落, 又可造成动脉-动脉栓塞的反复发生, 更容易引起进展性卒中的发生[13]。本研究中进展性卒中组溃疡性斑块的发生率高于非进展性卒中组, 结果支持卒中进展中存在“动脉-动脉栓塞”的机制。

进展性脑血栓 第7篇

关键词：巴曲酶,血栓通,进展性脑梗死

进展性脑梗死是缺血性卒中治疗中的难点, 近几年我们一直在寻找有效的治疗办法, 尽管巴曲酶在治疗进展性脑梗死中有一定的作用, 但仍不尽人意。我院自2010年7月至2011年5月应用巴曲

酶联合血栓通治疗进展性脑梗死, 并与单用巴曲酶治疗时行了疗效对比, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

86例入选病人均符合全国第六届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断标准[1], 并经头颅CT或者MRI证实。进展性脑梗死的纳入标准:发病后24h入院, 发病后48h内神经功能缺损加重, 逐步进展, 或呈阶梯形加重[2]。神经功能缺损加重的定义为神经功能评分下降>2分。排除标准:完全性卒中, 可逆性缺血性神经功能缺损;年龄>80岁;有严重的心、肺、肝、肾功能不全, 血液病等疾病;昏迷和恶性肿瘤患者;严重的高血压患者 (入院时血压≥220/120mm Hg, 经严格控制仍不满意) ;出血性脑梗死或大面积脑梗死;对治疗药物有禁忌者;有遗传性糖脂代谢异常者。

随机分为治疗组45例, 男29例, 女16例, 年龄47~78 (64.35±11.68) 岁;根据神经功能缺损评分分型[3]:轻型 (0~15分) 6例, 中型 (16~30分) 36例, 重型 (31~45分) 3例;有高血压病史27例, 合并冠心病10例, 合并糖尿病8例。对照组41例, 男25例, 女16例, 年龄46~79 (64.76±11.65) 岁;轻型 (0~15分) 6例, 中型 (16~30分) 32例, 重型 (31~45分) 3例;有高血压病史25例, 合并冠心病9例, 合并糖尿病9例。两组在性别、年龄、病情及伴发病上差异无显著性。

1.2 治疗方法

治疗组应用巴曲酶10U, 加入生理盐水250m L静脉滴注, 隔日查血凝, 如果纤维蛋白原 (FIB) >100mg/d L, 再应用巴曲酶注射液5U, 隔日再查血凝, 如FIB>100mg/d L, 则再次应用巴曲酶注射液5U, 3次为1疗程;用血栓通粉 (广西梧州制药股份有限公司) 0.4, 加入生理盐水250m L内静滴, 1次/d, 14d为1疗程。对照组应用巴曲酶的剂量、用法同治疗组。2组患者均未因FIB在治疗中低于100mg/d L而影响巴曲酶的疗程。2组患者均酌情使用脱水剂, 神经保护剂, 降糖、降压及对合并症的处理均相同, 无差异, 均不应用抗凝剂。

1.3 实验室检查

2组病例均于用药前及用药后14d检查凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、肝、肾功能、血常规。

1.4 疗效评定

依据全国第四届脑血管病学术会议制定的临床疗效判定标准进行评定, 在患者治疗第2周进行评定。基本痊愈:功能评分91%~100%, 病残程度0级;显著进步:评分减少46%~90%, 病残程度1~3级;进步:评分减少18%~45%;无变化:评分减少或增加在18%以内;恶化:功能缺损评分18%以上。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理, 采用χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 治疗组和对照组治疗前后血液学检测结果见表1。

从表1所示结果进行统计分析, 治疗前2组相关指标的差异均无显著性 (P>0.05) ;治疗后2组纤维蛋白原, 凝血酶原时间均比治疗前改善, 但治疗组较对照组改善更明显 (P<0.01) , 组间有显著性差异。

2.2 治疗组和对照组临床疗效比较见表2。

表2结果显示:显效率 (基本痊愈+显著进步) 治疗组为70.5%, 对照组为53.6%;总有效率 (基本痊愈+显著进步+进步) 治疗组为94.5%, 对照组为82.9%。显效率和总有效率两组相比, 均有显著差异性 (P<0.01) 。

2.3 不良反应

治疗组有1例皮下出血, 1例牙龈出血;对照组1例牙龈出血, 1例鼻出血, 均经对症处理后好转, 未影响治疗。治疗前后, 肝、肾功能, 血常规无明显变化。2组均无严重的不良反应。

3 讨论

进展性脑梗死是脑梗死临床治疗中比较棘手的问题, 国内资料显示, 颈内动脉系统约占28%, 柱-基底动脉系统约占54%[4]。其病因尚不十分清楚, 但根本原因还是脑血栓的形成过程在继续, 缺血半暗带渐进性低灌注, 导致梗死灶体积扩大。纤维蛋白原含量增加是脑血栓形成的重要危险因素之一, 与脑缺血密切相关。同时, 病变脑组织迅速发生的一系列病理生理改变, 如乳酸堆积, 氧自由基释放, 细胞内钙超载, 兴奋氨基酸的不良反应等, 亦将导致神经元死亡, 而出现神经功能缺损, 脑梗死进展。

巴曲酶是一种分子量为36000的单链蛋白酶, 它选择性地作用于FIBAa键之末端的精氨酸、甘氨酸之间, 使血中FIB分解成为纤维蛋白单体, 单体聚合成多聚体, 多聚体再被巴曲酶进一步分解为纤维蛋白降解物 (FDP) , 从而达到抑制血椎形成[5,6];同时巴曲酶能诱发t-PA, 抑制红细胞聚集和沉降, 增强红细胞的通透性及变形能力, 降低血管阻力及改善微循环的作用[6]。巴曲酶的这些作用确立了巴曲酶在进展性脑梗死中的治疗地位。本研究亦证实了巴曲酶可有效降低血中的FIB。

中药血栓通, 其主要成份为三七总皂苷, 文献报道三七总皂苷对脑缺血及其后遗症有确切疗效[7], 能减轻脑缺血再灌注后海马CA1区损伤[8], 降低凋亡蛋白酶的表达[9];还有研究显示, 三七总皂苷能减少脑缺血再灌注损伤所致的脑梗死体积, 减轻线粒体水肿, 还能明显延缓缺血神经细胞的能量耗竭, 促进再给氧时细胞内高能磷酸化合物的合成[10]。现代药理学研究提示, 其有以下作用: (1) 抗血小板聚集, 保护血管内皮细胞; (2) 抗神经细胞凋亡, 抗氧化, 抗自由基, 对神经细胞的缺氧性损伤有保护作用, 改善神经细胞膜流动性, 抗脑水肿; (3) 扩张脑血管, 增加脑血流量; (4) 显著降低血浆黏度、纤维蛋白原及红细胞聚集指数, 改善微循环。

从理论上讲, 巴曲酶与血栓通联合应用, 可以从不同环节、不同机制、不同靶点, 阻止脑梗死病情的进展, 改善预后。本次研究亦证明了二者联合的作用, 在应用巴曲酶的基础上加用血栓通治疗进展性脑梗死的总有效率为94.5%, 与对照组82.9%比较, 差异性显著, 表明巴曲酶联合血栓通治疗进展性脑梗死, 临床疗效明显提高, 较单用巴曲酶疗效更佳, 且无严重不良反应, 是治疗进展性脑梗死较为安全有效的方法。

参考文献

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淀粉样脑血管病研究进展 第8篇

淀粉样物首先由德国学者Sehleiden于1838年发现;1907年Alois Alzheimer在一篇关于痴呆患者尸解的论文中提及在大脑皮层发现一种抗染色的沉积物, 但是受条件限制, 没有弄清这种物质的成分。淀粉样变脑血管病这一概念直到1909年才被Oppenheim提出, 他首先指出脑血管和老年斑中可能有类淀粉物质的沉积;1年后, Fischer观察到这些物质从血管壁进入了脑实质, 但当时对其类淀粉的性质还未十分肯定。直到1927年Divry在用刚果红染色后有双折光的基础上才确定了血管壁内和老年斑中的物质有类淀粉的特性。1938年Scholz发表了首篇关于CAA的论文;后来Morel将其命名为“angiopathie dyshorique”;1954年Stefanos Pantelakis认为CAA病变仅局限于血管, 而不涉及邻近的实质;1960年Neumann认为淀粉样物质可能使血管壁变得脆弱, 但是却错误地推断CAA相关的多发性脑出血是由血管畸形造成的;1979年Okazaki等正式确立了CAA与脑出血的关系, 并认为CAA是老年人脑叶出血最易忽视的病因之一。

1 流行病学

CAA作为老年人的脑血管病一种类型, 其发病率与年龄呈正相关, 男女发病无差异, 且是老年人群自发性脑出血 (spontaneous intracranial hemorrhag, SICH) , 尤其是复发性SICH的主要致病原因。作为一种可行病理学检测的疾病, CAA存在于近10%~40%的老年人群中, 其中80%甚至更多的CAA与阿尔茨海默病 (AD) 相关[3]。中度或重度CAA在65岁~74岁人群中发病率为2.3%, 75岁~84岁人群中发病率为8.0%, 85岁以上人群发病率为12.1%, 亦有尸检资料显示85岁~86岁人群CAA患病率高达21%, 尸检显示老年人群中由CAA引起的自发性脑出血占10%~20%, 而临床中占34%[3]。

2 病因及发病机制

CAA的病理学改变主要为Aβ沉积所引起的血管病变。机体在正常情况下, 脑组织内持续产生β-淀粉样蛋白可以通过细胞外酶的降解、细胞内清除和转运清除等方式有效阻止β-淀粉样蛋白的沉积。但在某些病理情况下, β-淀粉样蛋白生成增加或清除障碍, 均可导致脑微血管发生淀粉样变。目前主要倾向于载脂蛋白E与Aβ参与的种植学说是CAA的可能发病机制。Aβ是由β淀粉样蛋白前体 (Aβ-PP) 在β和γ分泌酶的作用下分解而成的一个片段。血管性淀粉样物质的主要成分倾向于Aβ40, 而老年斑淀粉样物质主要由Aβ42组成。Aβ40在与Aβ42结合后对血管的破坏力将较单纯Aβ40明显增加。目前已发现Aβ对脑血管有以下作用:内皮细胞损伤、白细胞聚集、血小板激活、阻止血流、血管功能紊乱、血栓形成、平滑肌细胞破坏等。除Aβ外, 还有少量其他蛋白与Aβ聚集在一起, 例如淀粉样蛋白P成分、apoE和cystatin C (CC) , 它们可能在血管性Aβ沉积或CAA有关的血管病变中发挥作用[4]。

载脂蛋白E是于1973年发现的一种多态性糖蛋白, 它是维持机体脂质代谢平衡的重要物质。其多态性是CAA的重要危险因素, 而目前对于其中的apoEε2及ε4研究较多。其中, apoEε4可以促进脑内沉积的Aβ聚集, 并形成大的颗粒, 造成血管壁的损害。已有证据显示, apoEε4与每根皮质受累血管中Aβ40的量呈正相关, 但不影响受累血管的比例。与apoEε4不同, apoEε2对Aβ在脑实质的沉积起到抑制作用而不是促进作用。所以在CAA中, apoEε2因保持Aβ处于非聚集的形式而过度表达, 对血管平滑肌细胞产生毒性作用, 使血管壁结构发生了严重病理改变, 致使其破裂出血。因此, apoEε4可以增加AD及CAA的发病风险, 而apoEε2可降低脑实质内Aβ的沉积, 但增加CAA相关性出血的发病率。

种植学说认为CAA的形成分3步[5]:首先, 在apoEε4的作用下, Aβ1-42作为“种子”种植在血管壁上及脑实质内;接着Aβ1-40随后开始在血管壁上沉积, 数量上逐渐超过Aβ1-42, 淀粉样物质开始取代正常血管壁, 此步骤也由apoEε4促进完成;最后在apoEε2和 (或) apoEε4的参与下, 血管壁发生一系列病理改变, 最终破裂出血。“种植”学说在一定程度上促进了对ApoE导致CAA及CAA相关性出血机制的理解, 但是其没有明确ApoEε2及ApoEε4如何参与发病机制及参与模式, 仍需进一步的研究。

另外, 脑啡肽酶基因[6]、转化生长因子β1[7]、半膀氨酸蛋白酶抑制剂[8]、早老素基因[9]、锌离子[9]等可能与脑淀粉样血管病的发机制有关。

某些特异性基因突变则见于各类罕见的家族遗传性CAA病例, 一般具有发病年龄越早, 病变程度越重的特点。如荷兰型CAA患者多在50岁~60岁发病, 表现为家族性脑出血及痴呆, 是由于21号染色体APP695基因的618位密码子发生了G※C的单一点突变, 是Aβ第22位氨基酸残基以谷氨酰胺替代了谷氨酸所致;而冰岛型CAA患者主要以复发性脑出血为特征, 偶可伴随其他系统淀粉样变, 寿命多小于40岁, 是由于Cystatin C基因突变, 使其第61位氨基酸残基以谷氨酰胺取代了亮氨酸所致;意大利型是APP基因的693位密码子发生了突变, Aβ第22位氨基酸残基以谷氨酸取代了赖氨酸所致;爱荷华突变是由APP基因的694位密码子发生了突变, Aβ第23位氨基酸残基以天门冬酰胺取代了天门冬氨酸所致;佛兰德突变是由APP基因的692位密码子发生了突变, Aβ第21位氨基酸残基以甘氨酸取代了丙氨酸所致, 相关报道见于两家四代的荷兰家族, 有17人通过病历或家人指证得以确认, 亦见于一英国家族, 有5人累及;皮埃蒙特突变是由于APP基因的705位密码子发生了G※C的单一点突变导致Aβ第34位氨基酸残基以缬氨酸取代了亮氨酸, 见于从意大利皮埃蒙特地区家族3代4位成员受累及出现脑叶出血;北极突变则是由APP基因的693位密码子发生了A※G的单一点突变导致Aβ第22位氨基酸残基以甘氨酸取代了谷氨酰胺, 确认于瑞典北部的一家族四代人群中, 以血管症状为主, 而其亲属则以早发性痴呆为特征[3]。

3 病理学特征

CAA为脑组织局限性炎性病变, 退行性病变及老化, 使小动脉与毛细血管的通透性发生改变, 促使血清中淀粉样蛋白Aβ沉积在脑组织中与血管壁上;形成血管壁纤维蛋白样坏死、微血管扩张、微动脉瘤形成、血管旁渗出、血管狭窄和血管破裂等病理改变。病变广泛累及于软脑膜、皮层、皮层下小动脉的中、外膜, 严重可累及白质。也可见于毛细血管, 但静脉少见。各个脑叶均可受累, 以颞叶、顶叶、枕叶最为广泛和严重, 其中枕叶有纹皮层第四层最易受累。大脑半球的深部结构如白质、基底节、海马、脑干以及脊髓、小脑等部位很少受累。受累血管壁常规染色在光镜下呈不成形的、强嗜伊红的玻璃样变性, 刚果红染色在偏振光显微镜下呈苹果绿双折光, 使用硫磺素在紫外光下可以发出荧光。皮质组织切片中出现轻到中度血管淀粉样变是该病的敏感标志[10]。

Maeda等[11]使用计算机辅助三维影像分析及免疫组化方法发现, 淀粉样变严重的血管节段中有蜘蛛状微血管瘤扩张, 中、外膜几乎完全被淀粉样蛋白所取代, 弹性膜及中膜平滑肌消失, 并认为这是导致微血管瘤产生的原因。在血管瘤极度扩张的部分, 中、外膜变薄, 可见内膜的透明样增厚, 可能是淀粉样沉积引起的中膜损伤后的一种反应性改变, 增厚的内膜中有纤维蛋白样坏死, 免疫组化证明是纤维蛋白原或纤维蛋白。这是血管内皮的异常导致血管的渗透性增加, 各种血浆成分包括蛋白酶侵入血管壁, 形成纤维蛋白样变性或坏死。普遍认为这是CAA脑出血的发病机制。

4 临床表现

轻度CAA常存在于正常的老年人脑中而不表现出任何症状, 重度CAA可表现为反复和/或多发的脑叶出血、快速进展性痴呆和发作性短暂神经功能障碍等[3]。但这些表现都不具有特异性, 不易与CAA联系起来。有些病例利用影像学技术可发现与CAA相关的脑白质病变和小的皮质梗死灶。在Down综合征、拳击手痴呆、海绵状变性、放射后坏死等情况下也发现淀粉样变性的存在。极少数情况下, CAA还可导致血管炎。

4.1 脑出血

CAA相关脑出血 (intracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy, CAAH) 最早报道见于1960年1例46例女性左顶叶出血, 尸检见严重的CAA, 过去认为CAAH非常罕见。唐亚娟等[12]对105例影像学证实为SICH的患者进行急诊开颅手术并取脑组织碎片标本, 经过刚果红染色和B淀粉样蛋白免疫组化染色后发现, 15例为CAA, 占14.29%;自发性脑出血发病男:女比值为68:37, 其中CAA阳性者男:女为8:7;按年龄段划分义可分为:<40岁组14.29% (1/7) , 40岁~49岁组占20.83% (5/24) , 50岁~59岁组1 7.14% (6/35) , 60岁~69岁组占4.17% (1/24) , 70岁以上年龄组8.00% (2/25) 。因此, CAA被认为是自发脑出血的第三位病因, 在脑叶出血中则占第二位, 仅次于高血压性脑出血。CAAH发现率随着年龄增长而增高, 与其他类型脑出血相比, 病死率较低, 但复发危险性较高[13]。

CAA与脑叶出血明显相关, 但极少引起深部脑出血, 基底节出血者尸检未检出CAA[8], 其引起的症状性的脑出血最常于额叶及顶叶;Johnson等[14]通过正电子发射体层摄影技术亦证实与健康对照组相比CAA患者的皮层是B淀粉样蛋白的主要沉积部位, 以枕叶为著。CAA脑出血的部位与CAA的分布并不一致。CAA脑出血多在额、顶叶, 即大脑前部, 而最严重的CAA分布在颞、顶、枕叶, 即大脑后部, Greenberg等[10]发现, 大脑后部的CAA主要表现在软脑膜血管, 而大脑前部CAA主要在脑实质, 并认为这样可以解释CAA与CAA脑出血分布的不一致。

4.2认知损害与痴呆

散发型和家族型CAA不仅可以导致轻度认知功能障碍, 还可以导致痴呆[15]。36.5%的严重CAA患者伴有痴呆[16], 25%~40%的CAA患者发生痴呆可先于症状性ICH。CAA相关性痴呆的进展可能缓慢, 这与Alzheimer病的痴呆相似, Alzheimer病通常与CAA有关。在尸检中, 40%有痴呆表现的CAA患者可见Alzheimer病的改变, 而90%的Alzheimer患者有CAA的改变。然而, 病理上无Alzheimer病的CAA患者和存在与小血管缺血性改变有关的CAA患者均可有痴呆表现。在临床中亦可表现为亚急性到快速进展的认知下降[3]。

4.3脑梗死CAA相关的脑梗死多位于大脑皮层, 被称为皮质小中风, 在老年人群中主要表现为短暂性脑缺血发作 (TIA) 症候群或小型中风, 多见于家族型CAA, 而散发型较少见。脑[3]

4.4短暂性局灶性神经系统症状和体征目前短暂性局灶性神经系统症状和体征 (Transient focal neurological symptoms and signs, TFNSS) 还没有系统的研究, 只是散见于零星报道, 包含局灶性癫痫伴或不伴Todd麻痹、局灶功能丧失 (TIAs) 、类似于偏头痛先兆的视觉症状等。Mikolaenko等[17]报道1例男性CAA患者临床表现为全面性强直阵挛发作性癫痫。短暂刻板的症状和体征有时可能是脑出血的先兆。TFNSS见于相关的疾病如皮质出血、蛛网膜下腔出血及皮质小中风等。抗癫痫药物对一些可能有效[10,18]

CAA可分为散发型和家族型两型[16]。目前比较肯定的是Aβ与散发病例相关, 散发型多见于老年人, 随着年龄的增长其发病率和病情的严重程度也随之增加;而伴有淀粉样变性的家族型脑出血与β淀粉样蛋白前体蛋白 (β-APP) 和胱蛋白C有关。前者见于伴有淀粉样变性的家族型脑出血荷兰型患者, 后者见于冰岛型, 首先由Gudmundsson G 1972年报道冰岛一家族四代人共117名成员中有22例脑出血, 特点是发病年龄较轻, 无痴呆, 无老年斑, 无Alzheimer病的神经纤维缠结, 脑内大血肿较多, 全身其他脏器无淀粉样物质沉着。家族型CAA很少见, 通常为常染色体显性遗传, 较散发型的临床表现复杂, 发病年龄较小, 有的病例在21岁~30岁时就出现症状。

5影像学检查

临床影像学检查结果通常不能作为CAA相关性脑出血的直接诊断依据, 但其影像学特征可以完全区别于临床常见的高血压性脑出血。Knudsen等[19]研究认为通过临床和影像学可以得出较为可靠的诊断-临床诊断的符合率为74% (29/39) 。

CT在诊断CAA相关性脑出血上缺乏特异性。除了非特异性的脑萎缩外, 患者的CT还有以下一些表现[20]: (1) 皮层或皮层下的一个或多个大小不等的血肿, 可位于不同的部位和阶段; (2) 90%的病例可观察到血肿破入蛛网膜下腔; (3) 出血形状不规则, 常呈分叶状多腔状和“手指样放射”状 (finger-like projections) ; (4) 可见血肿腔内液体样低密度影, 多是由于该部位先前曾有出血导致的软化灶影像或脑脊液灌入血肿腔所致; (5) 部分患者可有脑室出血; (6) 增强后血肿周边环状强化, 可持续2周。因此对于皮质下表浅部位的破入或不破入蛛网膜下腔和脑室的局限于脑叶的多发性出血, 周围水肿带常较宽, 应考虑为CAA相关性脑出血。

MRI可以敏感地显示皮层和皮层下各个阶段的多发斑点状出血和脑室旁白质变性。梯度回波脉冲序列 (Gradien-t echo, GRE) 能敏感的识别各时期的出血灶, 甚至可确定出1年以前发生的脑出血病灶。Mulvey等[21]报道CAA患者颅脑MRI显示弥漫性水肿及占位效应, 而非血肿占位效应。然而25%的CAA患者在GRE上仍不能显示微出血, 磁敏感加权成像 (susceptibility weighted imaging, SWI) 则能更敏感的识别更多的微出血, 而对于广泛两侧脑水肿及微出血只有SWI才能识别, 因此SWI在识别和诊断可能的CAA发挥重要作用[22]。此外在临床上遇到具有短暂性局灶性神经症状且MRI提示可逆性急性局灶性脑白质病的患者亦应考虑为可能的CAA[23]。

Lee等用眼底彩色照片和荧光素眼底血管造影等手段观察7例CAA的患者, 发现双侧多重的点片状出血与微动脉瘤, 与CAA患者的组织病理切片相同, 这是首次关于CAA患者眼底异常的报道, 如果能在大规模的CAA患者中得到确认, 势必为理解CAA的自然发展进程提供新的角度。

6诊断标准

许多疾病均可以表现为急性神经功能障碍, TIA类似症状以及痴呆, 所以通过临床症状诊断CAA非常困难, 并且结果也不可信。

目前临床推荐的诊断标准是20世纪90年代提出的波士顿标准[19]。波士顿研究组详细制定了诊断CAAH的标准, 确定了诊断中的4个依据: (1) 尸检确诊CAA:完整尸检证实为脑叶、皮质或皮质一皮质下出血和证实为伴有严重血管淀粉样物质存在病变的CAA。 (2) 病理学证实的CAA:临床症状和病理组织 (清除的血肿或皮质活检标本) 证明为脑叶、皮质或皮质一皮质下的特征性出血和仅有某种程度的血管淀粉样沉积。 (3) 很可能的CAA:年龄≥55岁, 临床症状和MRI发现 (缺少病理标本) 多发性血肿 (脑叶、皮质或皮质一皮质下出, 包括小脑出血) 。 (4) 有可能的CAA:年龄≥55岁, 临床和MRI显示无其他原因的脑叶、皮质和皮质一皮质下出血 (可能但原因非确定的多发性脑出血或某些非典型脑叶出血) 。van Rooden等[25]通过研究发现应用磁共振T2加权成像及含有微量出血 (深部白质、基底节、丘

7治疗

7.1内科治疗目前, 尚没有有效地治疗方法可以阻止或逆转淀粉样蛋白的沉积。因此临床上治疗CAA的重点应该是预防CAA引起的其他症状, 例如反复发作的出血或进行性痴呆。新诊断的CAA治疗与其他原因脑出血的内科治疗大体相似, 但应注意防止过度抗凝、慎用抗血小板类药物、调控血压和防止并发症。因为进行抗凝治TIA或利用华法林治疗房颤或其他疾病可能增加CAA患者出血的危险, 因此对于正在接受抗凝治疗的患者, 当明确诊断为CAA时, 应当小心评估继续进行抗凝治疗和抗血小板治疗的风险效率比。如果血管造影和脑活检同时发现存在血管炎, 则提倡使用类固醇和环磷酰胺长期治疗[26]。对伴有痴呆症状者, 可应用胆碱酯酶抑制剂、脑细胞活化剂、抗氧化剂等药物对症治疗。其中维生素E具有抗氧化和不溶于水的特点, 可成为生物膜上主要的抗氧化剂, 防止脂质过氧化、羰基生成和诱导细胞内信号通路的调节, 因此Aβ产生的血管损伤和强氧化作用能被维生素E降低和阻止[27]。

7.2外科治疗传统观点认为, 为了避免再次出血和神经功能恶化, 禁止对发生急性脑出血的CAA患者行手术治疗。但现代越来越多的研究发现, 手术不但不会促使CAA患者术后再出血, 而且可以改善神经功能状况[28]。Greenberg[28]认为ICH急性期治疗与其他类型脑出血无异, 手术后血肿复发的危险性并不高于其他类型脑出血, 并根据GRE-MR检查进行预防, 同时注意抗凝剂、抗血小板聚集药物的应用;而75岁以上的患者顶叶血肿或伴有脑室内出血的患者则因术后会增加出血风险, 不适宜于采取手术治疗。商建军等[29]对31例CAAH患者中, 共进行了39例次手术, 手术预后理想的占51.6% (16/31) , 预后不良的48.4% (15/31) ;仅有4例 (12.9%) 死亡。3例发生术后再出血, 均无需外科治疗。他们还提及高龄 (≥75岁) 、血肿大小 (大血肿) 及伴发SAH是影响CAAH患者术后预后的主要临床因素。对于年龄<75岁、血肿量≤60 mL、GCS>8分的患者, 如有手术指征应积极手术治疗;反之, 如患者年龄≥75岁、血肿量≥60mL、GCS≤8分、且为多发血肿应考虑保守

脑血管性痴呆是怎么回事 第9篇

随着脑动脉硬化病变的发展，脑小动脉的血管壁普遍增厚，管腔狭窄，产生脑部微梗塞而引起某些精神症状或痴呆。此时病人症状较前显著，尤以智力受损，情感障碍或情绪反常为其主要特征。病人多有记忆、判断及理解力进行性减退，难以完成日常工作，对过去的嗜好和周围事物缺乏兴趣，语言啰嗦。部分病人出现明显的忧郁、恐惧及疑病情绪，有时竟象孩童一样幼稚、欢快或强制性哭笑。并可出现幻觉、错觉及行为紊乱(如冲动、攻击行为)，但能相对地保持着人格和自制力。这些症状呈阶段性发展，常常是加剧和缓解交替出现。除精神症状外，多数病人因有反复发作暂时性脑供血不足，常伴有头重，眩晕，耳鸣及枕、额部钝痛，走路不稳，头、手震颤等症状。并有可能发生卒中(脑血栓形成或脑出血等)，造成偏瘫、失语等后遗症。当病情进入晚期，病人精神显著衰退，情感淡漠，生活不能自理，自制力不全以至完全痴呆。需要提醒注意的是，与本病在症状上颇为相似的阿耳茨海默氏痴呆是由于大脑萎缩引起的，在60～70岁的人中容易发生，特别是75岁以上的女性多见。主要表现为记忆障碍，不能识别方位，冷漠，对病态缺乏认识，多言好动等症状，并呈进行性恶化，但无运动麻痹、感觉障碍等精神症状。

虽说脑血管性痴呆是在脑动脉硬化病变的基础上发展造成的，但其病因至今尚未完全弄清。而脑动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，又是多种因素引起的慢性进行性疾患，其发病隐匿，病程较长，一旦出现明显症状，说明病变已发展到一定程度。据近年来的研究证实，一般人在20岁左右即开始发生脑动脉硬化，但在40岁以后才逐渐明显和出现症状，因此早期预防十分重要，即应从青少年时期开始养成正确的生活方式，加强体育锻炼和参加适当的体力劳动，避免长期的精神过度紧张，不吸烟，不饮酒，并适当控制饮食，防止肥胖。已经出现上述症状和疑有本病者，应去医院及时诊断。

淀粉样脑血管病的临床诊疗进展 第10篇

关键词：淀粉样脑血管病,进展,脑出血

淀粉样脑血管疾病 (cerebral amyloid angiopathy, CAA属变性疾病, 是60岁以上老人非高血压脑出血的常见病因。CAA的人群患病率随着年龄的增长而增加, 65-74岁为2.3%, 75-84岁者8.0%, ≥85岁者为12.1%。由CCA所致的颅内出血占60岁以上者所有颅内出血的11%-15%。

1 病因与发病机制

血管中的淀粉样蛋白沉积与阿尔茨海默病 (AD) 、阿尔茨海默型老年性痴呆 (SDAT) 、唐氏综合征 (Down syndrome患者脑组织中的淀粉样蛋白沉积相同。许多其他疾病, 如海绵状脑病、非AD性神经系统退行性疾病、白质脑病、脑血管畸形、放疗后损失及全身性淀粉样变患者的脑组织中都有CAA改变。淀粉样沉积物常使毛细血管的基膜增厚, 内皮细胞中含有淀粉样原纤维, 小动脉纤维素样变性和许多微动脉瘤形成, 这些微动脉与高血压性微血管病时所见到的Charcot-Bouchard动脉瘤相似。血管周围可见慢性炎细胞浸润。较大的血管损害见于软脑膜血管, 脑CAA以小动脉、微动脉和毛细血管损害为主。虽然动脉的全层均可受累, 但病损以外膜为重, 引起血管狭窄或闭塞者并不多见, 以脑出血或蛛网膜下腔出血为主要表现, CAA可与老年斑并存。有关淀粉样蛋白在血管壁中沉积的机制和病理生理过程尚无完全清楚[1,2]。

2 病理特点

CAA系脑组织的局限性炎性病理改变、退行性变, 致脑组织中小血管通透性发生变化, 从而使淀粉样蛋白往脑组织、血管壁沉积, 最终形成脑血管管壁纤维蛋白样坏死、扩张或狭窄、微小动脉瘤形成、血管破裂等一系列变化。该改变在各脑叶均可出现, 其中以顶、颞、枕叶最多。受累血管壁常规染色在光镜下呈不成形的强嗜伊红玻璃样变性。皮质组织切片中出现轻到中度血管淀粉样变是该病的标志。

3 诊断要点

60岁以上的老年患者脑叶出血和 (或) 蛛网膜下腔出血者, 应想到本病的可能性。但确诊通常需脑组织活检或尸解的结果证实。由于CAA病变分布的不均一性, 即使活检正常, 也不能排除CAA的诊断, CT或MRI对明确病损的部位和性质很有帮助, 但对CAA无确诊价值。

3.1 临床表现

病理改变轻微的CAA在老年人中常不会出现症状。改变较重度者可出现脑叶出血 (多为反复而且多发) 、进展较快的痴呆、TIA等。但上述临床表现均无特异性。部分患者通过影像学检查可发现脑白质改变以及比较少的脑皮质缺血梗死, 极少数还可导致血管炎。

3.1.1 脑出血

CAA相关脑出血最早报道见于1960年, 其尸检见严重的CAA, 随后类似报道逐渐出现。而今CAA是自发性脑出血的第三大原因已逐渐得到公认, 占脑叶出血第二, 仅比高血压相关性脑出血少。

3.1.2 认知损害与痴呆

CAA可致轻度认知障碍甚至痴呆。据统计, 严重CAA患者中约36.5%伴有痴呆。CAA相关性痴呆与Alzheimer病类似, 研究发现Alzheimer病常和CAA有关。尸检结果中, 约40%CAA病例 (有痴呆患者) 存在Alzheimer病变化。此外, 临床上常可见此类患者表现为快速或亚急性进展的痴呆。

3.1.3 脑梗死

与CAA相关的脑梗死病灶大多位于皮层。主要临床表现即TIA或者小型中风。尸检发现CAA中脑梗死发病率为13%。

3.1.4 短暂性局灶性神经系统症状和体征

目前还没有短暂性局灶性神经系统症状和体征的系统研究, 仅见于少数报道。短暂性局灶性神经系统症状和体征比较常见于脑皮质出血或梗死、蛛网膜下腔出血等。

3.2 影像学检查

3.2.1 CT表现

非特异性脑萎缩;皮质或皮质下大小不等的血肿;多次发病患者可见到蛛网膜下腔出血;血肿呈分叶状或“手指样放射状”;血肿腔内低密度影, 类似液体;伴有或不伴有脑室出血;增强后出血灶周边强化。

3.2.2 MRI

多显示为皮质及皮质下多发、斑点状出血以及的脑室旁白质变性改变。MULVEY报道CAA患者的MRI主要表现为弥漫性水肿及占位效应, 而不是血肿的占位。如临床上遇到具有短暂性局灶性神经症状并且MRI示急性局限性脑白质改变者均应考虑CAA。

4 治疗

4.1 内科治疗

目前临床上内科治疗CAA重在预防CAA引起的症状。新诊断的CAA应注意防止过度抗凝、慎用抗血小板类药物、调控血压及防治并发症。如果血管造影和脑组织活检同时发现存在血管炎, 则提倡使用类固醇和环磷酰胺治疗。对伴有痴呆者, 可应用胆碱酯酶抑制剂、脑细胞活化剂、抗氧化剂等。

4.2 外科治疗

手术对CAA患者可以改善神经功能状况, 但年龄大于75岁、顶叶血肿或者是伴有脑室出血的患者, 因手术会增加出血可能性, 故不首选手术方式治疗。但年龄小于75岁、血肿量60ml、GCS评分>8分者, 可考虑积极手术治疗, 反之则应考虑保守治疗。

总之, CAA所致的脑出血和 (或) 蛛网膜下腔出血的治疗与一般脑卒中患者基本相同。诊断虽仍以病理检查为准, 但根据其临床特点及影像学特征, 做出临床诊断也不难。手术清除血肿对缓解病情和挽救生命很有用, 但术中止血比较困难和术后血肿易复发, 必须严格掌握适应证并密切观察病情变化。

参考文献

[1]Johnson KA, Gregas M, Becker JA, et al.Imaging of amyloidburden and distribution in cerebral amyloid angiopathy[J].AnnNeurol, 2007, 62 (3) :229-234.