《护理操作并发症的预防和处理》复习题

《护理操作并发症的预防和处理》复习题（精选6篇）

《护理操作并发症的预防和处理》复习题 第1篇

《护理操作并发症的预防及处理》复习题

一、填空题

1、鼻饲过程中应抬高患者床头30°，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位（30）min，密切监测胃潴留量，当>(150)ml时，应暂停输入2h。要定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过（200）ml，间隔时间不少于2小时。

2、（溶血反应）是输血中最严重的并发症，典型的症状是在输血10~20m!后，患者出现头部胀痛、面色潮红、恶心呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰背剧痛，严重者出现（急性肾功能衰竭）而死亡。迟发型溶血反应可发生在输血后7~14天。

3、为预防气道粘膜损伤，护士吸痰时要动作应轻柔，避免反复插入，（零）压进，（负）压出，吸引负压不得超过（6.67）Kpa。防止黏膜损伤出血和咽部充血水肿。

4、每次吸痰时间不可过长，一般不超过（15）秒；两次吸痰应间隔1-2分钟，吸痰前后成人及儿童给予高流量吸氧或100%氧气吸入（2）mine，婴儿给予上调基础氧浓度的10%2min，吸痰管直径成人及儿童小于人工气道直径的（1/2），婴儿小于人工气道直径的70%，有条件的应用密闭式吸痰器。以免加重缺氧。

5、正常人持续吸入60%-80%的氧（24）小时以上，或吸入100%的纯氧（6）小时即可出现氧中毒症状。

6、热疗时热水袋温度不能过高，一般在（60）～（70）C，老年人、儿童、昏迷患者、末梢循环不良者水温为（50）°C，热水袋外面包裹毛巾，避免直接接触皮肤；应用电烤灯时要和照射部位保持一定距离。

7、需肛管排气时，一般置管不超过(20)分钟，如需要可间隔2-3小时后重复插管排气,以防大便失禁。

8、鼻饲患者食物返流，误吸发生后，应立即停止（鼻饲），取（头低右侧）卧位，吸出气道内误吸物，并抽吸胃内容物，防止进一步反流。拔除气管插管前后（2）h均应停止鼻饲。

二、多项选择题

1、关于体温表不慎咬碎的预防及处理措施正确的是：（ACDE）A、立即清除病人口内的玻璃碎片和水银。

B、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，需测量口温。C、意识不清或不合作患者测温时，需有人陪护。D、立即清除病人口内的玻璃碎片和水银。E、给患者吞服蛋清；或吃纤维蔬菜。

2、关于口腔护理下列叙述正确的是：（ACDE）

A、用血管钳夹紧棉球，每次1个，操作前后清点棉球数量，防止棉球遗漏在病人口腔内。有活动性假牙者应先取下以免造成窒息。

B、棉球湿度适度，以不滴水为标准；辅助患者采取仰卧位，不必将头偏向一侧。以防止清洗液流入呼吸道造成吸入性肺炎。

C、出现窒息时给病人取头低脚高位，拍背。

D、口腔护理操作的并发症有窒息、口腔黏膜损伤、吸入性肺炎。

3、保护用具使用时应注意：（ABD）

A、要防止床档碰伤肢体、床档断裂和防止应用约束带致肢体淤血，皮肤破损

B、每班检查床档功能；患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体；教会患者家属正确使用床档，确保安全。

C、使用约束带前可以不垫衬垫，要松紧适宜，使用期间密切观察约束部位的血液循环。

D、使用约束带时如出现肢体肿胀、青紫，感觉异常、疼痛，皮肤破损、皮温低时要立即松开约束带，有专人看护并报告护士长、医师；按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。

4、清洁灌肠的并发症包括（ABCDE）

A、肠道痉挛或出血

B、腹压升高

C、损伤肠黏膜、肠穿孔

D、虚脱

E、肛周皮肤损伤

5、导尿并发症的预防及处理措施有（A BCD）

A、尿路感染主要表现为尿频、尿痛、尿急等尿路刺激症状，感染严重时有寒战、发热、尿道口有脓性分泌物

B、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，放尿速度要缓慢，一次放尿不能超过1000ml。以防虚脱。C、使用气囊导尿管导尿时，插管深度不够即向气囊内注水造成气囊压迫后尿道，导致粘膜水肿出血。D、尽量避免长期留置导尿，对确需长期留置导尿者应定时夹闭，开放导尿管，以训练膀胱的功能，预防尿潴留。

6、为预防肌肉注射发生局部硬块、局部感染要做到（BCDE）

A、熟练掌握各种注射技术，准确掌握注射深度；注射药量不宜过多，粉剂类药物要充分溶解，一般不超过5ml，注射速度要缓慢。

B、避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。C、注射时严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。

D、对于一些难吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加快药物吸收。E、已形成的硬结可用50%硫酸镁湿敷或取新鲜马铃薯切片用654-2注射液浸泡后外敷硬结处等

7、肌肉注射的并发症的叙述正确的是(A BC)A、肌肉注射容易出现针头堵塞、局部硬块和局部感染、出血、针头弯曲或针体折断、周围神经损伤、晕厥等并发症

B、要准确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。注射过程中认真听取患者的主诉，如发现神经支配区麻木或放射痛，应立即拔针，停止注射。

C、勿将针体全部刺入皮肤内，如发生针体折断，医务人员应让患者保持原体位，勿移动肢体或做肢体收缩动作，防止断在体内的针体移位，迅速用止血钳将折断的针体拔出，如针体已完全没入皮肤，则需在X线下通过手术将针体取出。

D、抽吸瓶装药物时，以垂直角度穿刺进入橡胶塞，可减少橡胶塞堵塞针头的机率。E、若针筒里回抽出血液，不必拔出针头，可继续注射。

8、关于皮下注射的叙述正确的是（ABDE）

A、经常注射者，应每次更换部位，避开硬结、瘢痕等部位。B、选择正确的注射部位——上臂三角肌下缘 C、针头刺入角度不宜超过90度，以免刺入肌层。D、凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。

E、根据注射药物剂量，选择合适注射器和针头，做到“二快一慢”。

9、关于输液反应的并发症的说法正确的是（BC）

A、输液过程中，如病人感到异常不适或有胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难、严重发绀、有频死感时应立即让病人取右侧卧位并头低脚高，同时给予高流量吸氧。B、保持患者的输液速度匀速输注，避免忽快忽慢。

C、发生肺水肿时立即停止输液，使患者端坐位，两腿下垂，减少静脉回流血量；

D、发生肺水肿时用75％酒精湿化加压给氧，必要时使用镇定剂、脱水剂、强心剂

10、静脉炎的预防包括（ABCD）

A、严格执行无菌操作，输注刺激性强的药物可调慢滴数，每次输完后充分冲洗血管。B、加强对患者输液过程的评估。

C、血管要选择弹性好回流通畅的，穿刺时避开关节、瘢痕、受伤的部位，要固定好导管和输液器，减少移动，对小儿、老年躁动患者等可选择固定托辅助固定。

D、对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。

11、浅表静脉留置针并发症（ABCDE）A、液体渗漏

B、皮下血肿

C、导管堵塞

D、静脉血栓形成 E、导管脱出

12、关于浅表静脉留置针的并发症的预防及处理以下哪项错误（A B）A、滴注化疗药物当天输液结束后给予封管，保留留置针，减少反复穿刺。

B、采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的远心端。C、发生堵管的时候，切记不能用注射器暴力推注，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。

D、发生静脉血栓时，抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。

E、留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。在更换敷料时应向心揭开敷料。

13、为预防PICC置管后早期机械性静脉炎的发生应做到（ABCD）A、嘱患者放松并配合握拳、松拳活动，抬高肢体，避免提重物，剧烈活动。B、每天测量患者臂围及时发现，早期处理。

C、置管后24或48小时常规热敷，热敷后可外涂喜序妥膏治疗一周，每天2次，每次20分钟，注意避开贴膜处。

D、注意选择合适的导管型号，密切观察局部皮肤有无红肿、疼痛、沿血管走向呈条索状改变等

14、关于PICC置管术技术操作并发症的预防及处理措施的叙述哪项正确（BCD）

A、输血液制品或乳状液体时必须前后冲洗导管，以预防导管堵塞。但可以在置有导管的上部使用袖带或止血带。

B、如有导管滑脱，让患者卧床，拍片，请介入科从下腔静脉取出导管；拔管过程中有滑脱，立即扎止血带，请心血管、介入科医生静脉切开取出导管。

C、置管前要摆好体位，颈静脉穿刺时头部低20°，并在呼气状态时插管，大量气体进入后立即让患者取左侧头低足高位。

D、形成的血肿的处理：小的血肿无需处理，大的血肿早期可用冷敷促进止血，48小时后再热敷以促进淤血吸收。

15、关于输血过敏反应的叙述正确的是（ABCDE）A、出现过敏反应时应停止输血或输注血制品。

B、需要时使用抗组胺药、肾上腺素，发生血管神经性水肿时应使用氢化可的松。必要时插管、气管切开以保持呼吸通畅。

C、既往有输血过敏史患者，可在输血前给予抗组胺药物以预防和减轻过敏反应。D、输血前15分钟要缓慢滴入。

E、输入两袋以上的血液时中间要用盐水冲管。

16、大量输血的并发症的叙述哪项正确（ACD）

A、大量输血前在室温下将库血放置片刻，使其自然升温，20度左右为宜，以防低体温

B、输入的库血中缺乏血小板及凝血因子；过量的枸橼酸钠引起凝血障碍。因此每输入2000ml库存血应输入500ml新鲜血，并给予钙剂。

C、输入大量库存血要注意观察有无枸橼酸钠引起的低钙情况。D、代谢性酸中毒的患者，给予5％碳酸氢钠纠治。

17、鼻饲患者食物返流，误吸导致吸入性肺炎的预防措施有（BCD）

A、每次鼻饲前抽吸胃液，证实胃管在胃内，并且胃内无潴留时方可鼻饲，每次鼻饲量不超过300ml。B、选用管径适宜的胃管，将鼻饲液匀速限速滴入。C、床头抬高30-45°，病情允许时采用半卧位。

D、昏迷患者翻身应在鼻饲前进行，对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，鼻饲前和鼻饲后取半卧位，防止食物返流导致误吸。避免胃管头端位于食管

18、鼻饲并发症的预防叙述正确的是（ABD）A、鼻饲管的堵塞重在预防。对酸性药物注入前后均用温水冲洗，以防堵塞或腐蚀鼻饲管壁。注意药物间配伍禁忌。鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道。

B、长期留置胃管易引起鼻、咽、食管粘膜损伤和出血，因此应每日用石蜡油滴鼻按时更换胃管，每日两次做口腔护理。普通胃管1月一换，鼻十二指肠管2个月一换。

C、鼻饲液温度以36—38°C最适宜，同时，注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度，一般浓度由低到高，进食量由少到多，进食速度由慢到快；持续泵入营养液时，应用电子加温器局部加温。

D、病情许可的条件下鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复，并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。

19、关于氧中毒的叙述正确的是（ABCD）

A、氧中毒时主要表现在肺部的变化，中毒的程度取决于吸入气的氧分压及吸入时间，B、吸氧超过24小时后，肺活量可减少；吸纯氧l-4天后可出现进行性呼吸困难个别患者可出现视力或精神障碍。胸部X线可见两侧呈对称性弥漫分布散在的小斑片、浸润阴影。C、吸氧流量不要大于3升/分钟，一天使用时间的总和不要超过1小时。

D、有效控制吸入氧气的浓度和时间。高浓度供氧不宜时间过长。持续血氧饱和度监测，定期做血气分析。20、关于吸氧并发症的叙述证确的是（ABCDE）

A、吸氧的并发症包括氧中毒、无效吸氧、气道粘膜干燥、腹胀、肺组织损伤等。

B、吸氧过程中如需调节氧流量，必须把吸氧管和患者的鼻导管断开再进行调节。停氧时应先拔出鼻塞管再关闭氧气开关，以免关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织

C、保持室内适宜的温湿度，及时补充湿化瓶内的蒸馏水，保证吸入的氧气受到充分湿化。D、根据病情调节氧流量，吸氧浓度一般控制在45%以下。E、用氧者，应每日更换鼻塞1-2次，并由另一侧鼻孔插入。

21、雾化吸入引起缺氧和二氧化碳潴留的叙述正确的是（ABCD）

A、表现为雾化吸入过程中患者主诉胸闷、气短、呼吸困难等不适，表现为呼吸急促、浅快、口唇粘膜发绀、心率加快，血气结果显示氧分压下降和二氧化碳分压升高。

B、超声雾化时保证氧供应，最好使用氧气雾化吸人装置；雾化液的温度以接近体温为宜，防止吸入低温气体引起呼吸道痉挛。

C、婴幼儿的喉及气管组织尚未发育成熟，呼吸道的缓冲作用相对较小，对其进行雾化时雾量要小，最好使用面罩。

D、大量雾滴短时间内冲入气道，使气道阻力增加，呼吸末气道内呈正压，二氧化碳排出受阻，也容易造成缺氧和二氧化碳潴留

22、关于雾化吸入的并发症的叙述正确的是（ABC）

A、雾化吸入的并发症包括呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留、哮喘发作加重、过敏反应、感染

B、每次雾化后，将雾化罐、口含嘴及管道用清水洗净，并用500PPM含氯消毒剂浸泡消毒后晾干备用。雾化器专人专用，每天更换。以预防感染。

C、严重阻塞性肺气肿、哮喘持续状态的患者做雾化吸入时应严格控制雾化量，吸入时间应控制在5-10分钟。

D、雾化时选择合适的体位，一般取仰卧位。

23、血标本采集时的正确做法是（ABD）

A、为预防晕针、晕血，护士在抽血前向患者做好解释工作，熟练掌握操作技术，动作稳、准，以减少疼痛的刺激。

B、抽血完毕后在穿刺部位以指腹按压棉签不少于5分钟，凝血机制障碍者应再适当延长按压时间。C、如果出现皮下出血，早期给予热敷，加快皮下出血的吸收。

D、如选择在贵要静脉、肘正中静脉抽血，建议让患者脱下衣袖进行操作，防止衣袖过紧引起静脉回流障碍导致皮下出血。

24、冷敷时预防局部冻伤的措施有（ABD）

A、冰袋外面包裹毛巾，避免直接接触皮肤；温度不能过低；压力不宜太大，以免阻碍血液循环。B、用冷时间不能过长，用冷过程中加强巡视，注意观察冰袋有无漏水，皮肤颜色有无改变，如有皮肤苍白、冰凉、坚硬、肿胀、感觉麻木等改变，需停止冷敷，以防发生局部冻伤。

C、有心脏疾患者、高血压患者、愈合中的伤口、表浅的神经走行处慎用冷敷；雷诺现象、寒冷超敏反映、寒冷性血红蛋白尿（或改为对冷敏感）、局部皮肤感觉障碍、末梢血管功能不良的患者也可以冷敷。D、冷敷一般选择血运丰富的部位，尽量不要选择无脂肪组织保护的部位，如：枕后、耳廓、阴囊等处。

25、呼吸机使用技术常见的并发症有（ABCDE）

A通气过度 B 气压伤 C 呼吸机相关性肺炎 D导管误入一侧支气管 E气管黏膜溃疡

26、心肺复苏技术的并发症有（ABCDE）

A、胃膨胀和反流、吸入性肺炎（多见于儿童）

B、高位截瘫

C、气胸、血胸、肺挫伤 D、肋骨、胸骨骨折、肋骨胸骨分离

E、脂肪栓塞

27、使用输液泵时（ABCD）

A、加强巡视，严密观察用药的局部反应，有无回血、外渗。

B、出现静脉炎后，在确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛。C、应选择好血管，一般选择血管较粗直，易固定并便于观察的部位进行静脉穿刺，对老年患者尽量避免在下肢穿刺输液。

D、引起的静脉炎首先是穿刺点局部不适或有轻微疼痛，进而局部组织发红、肿胀、灼热、，并出现沿静脉走向条索状红线等。

28、输液泵的常见报警有（ABCD）

A、空气报警

B、滴液壶壁有液体凝集时出现滴速报警 C、针头或管路有血块堵塞时出现压力报警

D、输液管放置不正确或泵门关闭不严时会出现泵舱门报警 E、电池报警时要连接至电源，持续充电达8小时。

29、微量泵的叙述正确的是（ABD）

A、报警的常见原因有针头堵塞、管道受压或扭曲，滑座与注射器分离，药液注完。B、将微量泵至于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右，防止血液回流。C、回血已发生堵管时用注射器用力推注。

D、护士要熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用药剂量及速度换算。30、应用心电监护仪时预防指/趾端缺血的措施有（AB）

A、血压袖带捆扎松紧适当，每2-4h更换测压部位一次，心电监护测血压时间设定勿过于频繁。B、血压监测与探头不在一侧肢体为佳。C、氧饱和度指套每2-4h更换一次部位； D、尽量检测趾端，病情不允许时测指端。

31、胰岛素注射常见的并发症有（ABDE）

A、低血糖反应 B、抗体反应、过敏反应 C、高血糖反应

D、胰岛素水肿

E、屈光不正

32、尿路感染预防措施有（ABCD）

A 实行导尿术时严格无菌操作

B 鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路 C 保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞

D 集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液返流。

33、发热反应的预防包括（ABCD）

A、严格执行三查七对制度，用药前仔细核对药品、药液、输液器具是否符合要求。B、输液过程中严格执行无菌操作原则。C、合理应用药物，注意药物的配伍禁忌。D、液体要现用现配。

34、清洁灌肠护理操作正确的有（A D）

A、灌肠溶液温度39－41℃

B插入直肠深度10~15cm C 灌肠液在5分钟内可流入1000ml D灌肠袋内液面距患者肛门高度为45~60cm

35、口腔护理时预防口腔粘膜损伤的措施有（ABD）

A、为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，避免止血钳的尖端直接触及患者口腔粘膜。B、对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗过程中特别要注意防止碰伤粘膜及牙龈。

C、对需要使用开口器协助张口的患者，应将开口器包上纱布后从门齿处放入以防损伤患者口腔粘膜或牙齿；牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。

D、根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。

36、输液过程中渗漏的预防措施有（ABD）

A、提高穿刺技术尽量避免使用静脉钢针，化疗患者尽量选用深静脉置管。

B、需要中、长期静脉输液的患者，建议使用静脉中长导管或行深静脉置管，输注易致渗漏损伤的药物时，应选择弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。C、输液过程中，若出现局部疼痛，根据回血排除渗漏。D、加强巡视，及时发现渗漏。

二、简答题

1、静脉输血的并发症有哪些？（1）溶血反应AHTR（2）发热反应（3）过敏反应（4）循环超负荷（5）细菌污染反应

（6）空气栓塞、微血管栓塞

（7）大量输血的并发症：低体温、出血倾向、电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸钠中毒

2、患者发生怀疑溶血等严重输血反应时的处理有哪些？

(1)患者发生输血反应时，应立即停止输血、更换输血器、换输生理盐水。(2)报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

(3)对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。(4)密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。(5)若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。(6)按要求填写输血反应回报卡，上报输血科(0414)。

(7)怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。(8)患者或家属有异议时，立刻按有关程序对血袋及输血器具进行封存。

3、胰岛素注射前如何预防低血糖反应？

（1）告知正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者有发生低血糖的可能性。

（2）指导糖尿病患者及家属充分了解使用胰岛素治疗的方案，使患者自觉或在家属督促下正确、及时、准确进行胰岛素注射并准时进餐。

（3）指导病人饮食结构合理，碳水化合物占总热量的50%~60%。病情较重，无法预料患者每餐进食量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素。

（4）避免空腹运动。如果运动量增加，运动前额外增加碳水化合物摄入。（5）病人出现食欲差、腹泻、急性感染等，根据血糖值调整胰岛素用量。

（6）预防夜间低血糖：加强巡视，及时监测血糖、减少长效胰岛素及晚餐前胰岛素剂量。（7）饮酒增加低血糖风险，尤其是空腹饮酒，应避免。

4、预防导尿患者尿路感染的措施有哪些？

(1)操作者应严格执行无菌技术操作，所用物品严格灭菌；操作时动作轻柔，防止粘膜损伤；避免误入阴道。

(2)选用质地柔软的导尿管，引流装置应低于膀胱的位置，防止尿液反流，减少尿路感染的机会。(3)尽量避免长期留置尿管，对需要长期留置导尿管的患者，应定时夹闭，开放导尿管，以训练膀胱的功能。鼓励患者多饮水，使尿量维持在2000ml以上。

(4)保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞；保持尿道口清洁，做好会阴护理。

《护理操作并发症的预防和处理》复习题 第2篇

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理措施

第一节 皮内注射并发症的预防及处理

（一）疼痛

1、发生原因：（1）注射前病人精神高度紧张、恐惧；（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹产生机械断裂而产生撕裂样疼痛；（3）配制的药物浓度过高，药物推注速度快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢感受器受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉；（4）注射针头过粗，欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；（5）注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。

2、临床表现：注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应如肌肉收缩，呼吸加快，出汗，血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。

3、预防及处理：

（1）注意心理护理，向病人说明注射的目的取得病人配合；

（2）原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激；

（3）可选用神经末梢分布较少的部位进行注射，如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，且更具有敏感性；

（4）详细询问药物过敏史，避免使用可引起发生机体过敏反应的药物。

（5）对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。

（二）注射失败

1、发生原因：（1）患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人。（2）注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。（3）操作欠熟练，如进针角度过深或过浅，导致针头斜面未完全进入皮内。（4）注射药物剂量欠准确，贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

如药液推注量过多或不足。

2、临床表现：无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。

3、预防及处理：（1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。（2）对不合作者，肢体要求充分约束和固定（3）充分暴露注射部位，穿衣过多或袖口窄小者，可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出。（4）提高注射技能操作，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。

（三）虚脱

1、发生原因：主要有心理、生理、药物、物理等因素引起。心理方面病人多数无注射史，对皮内注射存在着害怕心理，注射时精神高度紧张，疼痛加剧。此外，病人对护士不了解和不信任，增加紧张心情。生理方面，身体虚弱，各种外来刺激增强时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。

2、临床表现：头晕、面试苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失。多见于体质虚弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。

3、预防及处理：（1）注射前解释，询问病人饮食情况，避免在饥饿下进行治疗。（2）选择合适的部位、注射器、做到二快一慢。（3）有晕针史或疑似患者宜采用卧位。（4）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射。注意区别过敏性休克和虚脱。虚脱者取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，清醒后予口服糖开水等，少数也可予氧气吸入或呼吸新鲜空气。

（四）过敏性休克（最严重的并发症）

1、发生原因：（1）操作前未询问过敏史。（2）病人对注射的药物发生速发性过敏反应。

2、临床表现： 喉头水肿，支气管痉挛，肺水肿而引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。周围血管扩张导致有效循环血量不足，面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降。脑组织缺氧而意识丧失、抽搐、二便失禁等。其他有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

3、预防及处理：（1）皮试前仔细询问药物过敏史。（2）皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林等急救药品，（另备氧气、吸痰器等）。（4）一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。

（五）疾病传播

1、发生原因：（1）操作中未严格执行无菌技术原则。如未执行一人一针一管，抽药过程中被污染，皮肤消毒不严格等。（2）使用疫苗，特别是活疫苗，未严格执行有关操作规程。用剩的活疫苗未及时灭活，用过的注射器、针头未焚烧，污染环境、造成人群中疾病传播。

2、临床表现：传播不同的疾病出现相应的症状。如细菌污染反应，病人出现畏寒、发热等症状；如乙肝病人出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等。

3、预防及处理：（1）严格无菌技术操作原则。（2）使用活疫苗时，防止污染环境，及时处理用过的注射器、针头等。（3）操作者为一个病人注射后，须作手消毒后方可为下一个病人进行注射治疗。（4）对已出现疾病传播者，及时报告医生，对症治疗。如有感染者，及时抽血化验并及时隔离治疗。第二节 肌肉注射常见的并发症的预防及措施措施

（一）局部硬结

1.注射后出现硬结的原因 ： ①久病卧床,体弱消瘦患者；②局部血循环不良,药物吸收缓慢；③注射深度不够，药物注入脂肪层，不易被吸收，形成硬结；④注射油剂、刺激性强药物或经常在同一部位注射，局部组织屡受刺激。

2.预防 ： ①对体质较差，局部循环不良者，注射后可行局部热敷，或用活血化瘀的中草药局部外敷，以利药物吸收；②注射难于溶解的药物前，充分振荡摇匀，使药物完全溶解后，再行注射； ③注射难于吸收的药物、刺激性较强的药物或给肥胖患者注射时，应作深部肌肉注射；④长期注射患者，应有计划的轮换注射部位。

3.处理措施：可采用热敷或理疗。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

（二）感染

1.发生原因 ： ①注射器过期或者在抽药过程中污染活塞、乳头、针头；②皮肤消毒不彻底。

2.临床表现：常见于注射部位出现红肿热痛、化脓、全身血象升高、体温升高。

3.预防措施 ： ①注意检查注射器的有效日期，不使用过期产品；②注射器及针头如有污染应立即更换；③严格进行无菌操作。

4.处理措施 ： 给予抗感染治疗,必要时手术切开引流。

（三）神经损伤

1.发生原因 ： ①注射部位定位不准；②注射药量过大或者推药速度过快。2.预防措施 ： ①正确选择注射部位；②根据药物的剂量和性质决定进针的深度。

3.处理措施：

①损伤后及时处理，给解痉药物，尽快恢复患肢血液循环；局部用50%的硫酸镁湿热敷；③同时给于神经营养药物，增加神经的营养；也可以对损伤的神经进行基因治疗；或采用内服西药、外敷中药,并辅以针灸、按摩等治疗坐骨神经损伤,也收到较好的效果。

（四）晕厥

1.发生原因：

①心理因素和疼痛反应，精神紧张过度或药物刺激性强、推药速度过快而引起剧烈疼痛使交感神经兴奋，血管收缩，头部供血不足而引起的；②患者体质虚弱或过度疲劳而使应激能力下降，③空腹注射。

2.临床表现：也称为晕针，表现为心跳加速、呼吸短促、面色苍白、出冷汗。3.预防措施

：①注射前做好准备工作：让患者充分休息防止疲劳；做好解释工作，让患者做好心理准备；②注射时用交谈或听音乐的方式分散患者注意力，消除紧张情绪；③提高注射水平两快一慢，达到减轻疼痛的目的；④不要空腹注射。

4.处理措施 ： 让患者平卧，口服葡萄糖水。

（五）断针

1.发生原因 ： ①患者精神紧张,肌肉不松弛；②操作时手法不对,进针角度掌 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

握不好；③用力过猛，碰到骨头或疤痕、硬结处；④针头质量差

2.预防措施 ： ①注射前仔细检查注射器质量，针头与针栓连接处是否牢固;②嘱患者取舒适体位，肌肉放松； ③进针时避开疤痕、硬结。

3.处理措施

：一旦出现折针,不要慌张,嘱患者不要移动，用血管钳钳住外露于皮肤的针梗迅速拔出；如果针梗完全进入肌肉，立即请外科大夫切开取出断针。第三节 静脉输液法操作并发症的预防及处理措施

（一）静脉炎

1.发生原因.：（1）化学因素：药液过酸或过碱、过高渗或过低渗、刺激性较大、人体对血管通路材料产生反应。（2）机械因素：短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉留置针或静脉导管过粗过硬、留置静脉导管时操作粗鲁、输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）。（3）细菌因素：无菌操作不严格、微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入、导管内血液残留、药液污染、给药装置污染、病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管插管等 穿刺部位的微生物定植。

2.临床表现：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛、静脉变硬、触之有条索状感，严重者可出现发热等全身症状。

3.静脉炎的预防：（1）严格执行无菌技术操作；（2）选择适合的静脉导管及穿刺针；（3）穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管；（4）对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管（全麻术后24小时更换输液部位）；（5）避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；（6）尽量避免选择下肢静脉穿刺输液；（7）适当加人缓冲剂，使输入液体的pH值尽量接近正常人体的pH值;（8）严格控制药物的浓度和输液速度；(9)外周静脉留置针留置时间一般不超过 5 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

72小时；(10)使用高质量的无菌透明敷料；(11)加强外周留置针留置期间的护理；（12）输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导管。4.静脉炎的处理：（1）停止在患肢静脉输液；（2）将患肢抬高、制动；（3）局部进行热敷或热湿敷（50％硫酸镁或95％酒精）；（4）超短波理疗，每日一次；（5）中草药外敷；（6）必要时全身应用抗生素治疗；（7）营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。

（二）药物渗漏

药物渗漏包括渗出和外渗。渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。

1.渗漏发生原因：（1）静脉针头部分或全部脱出血管。（2）针头斜面穿透血管的后壁。（3）局部静脉内压增高。如静脉痉挛；血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等；长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏；输液速度过快，如：静脉推注、加压输液。（4）可致血管通透性增强加的药物：高渗性溶液：如50％葡萄糖液、甘露醇、多巴胺、垂体后叶素等、化疗药物：如表阿霉素、柔红霉素等。

2.渗漏的一般临床表现：（1）输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧。（2）患部肿胀，通常是沿着注射部位或针头的周围。（3）静脉推注时感觉有阻力。（4）滴注过程中溶液的流速突然变慢。（5）浸润部位周围皮肤的温度较低或皮肤颜色改变。

3.渗漏的预防：（1）提高穿刺技术。（2）尽量避免使用静脉钢针。（3）需要长期静脉输液的病人，建议使用静脉中长导管或行深静脉插管。（4）输注易致渗漏损伤 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理 的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。（5）最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。（6）穿刺前局部热敷。（7）输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。（8）告知病人输液渗漏的症状并及时告知医护人员，以便及时处理。（9）过度活动的病人适当固定，必要时按医嘱给予镇静剂。（10）为不合作、意识混乱、定向力障碍的病人进行静脉输液时要有人在旁协助。（11）避免在肢体屈曲的部位进行注射。（12）进行静脉输液时，协助病人下床及回到病床上。4.渗漏的处理：（1）立即停止输液，抬高患肢。（2）热敷患部。（3）以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。（4）局部封闭治疗。（5）局部冰敷。渗出后局部冰敷6-12小时。（6）水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮。（7）磁疗：减轻疼痛和肿胀。（8）必要时外科治疗。

（三）神经损伤

1.发生原因：静脉针刺误伤神经或发疱性药物渗漏损伤神经。

2.症状：受损神经支配部位的肢体出现麻木、无力、刺痛感，甚至功能障碍。3.预防及处理：（1）熟悉神经与血管的解剖结构与走向，穿刺中病人出现剧痛或触电感时，立刻拔针更换穿刺部位，并观察患者的肢体有无疼痛、麻木和活动功能。（2）发生神经损伤后，患肢不宜过多活动，可进行理疗或据医嘱使用神经营养药物。

（四）过敏反应

1.发生原因：病人对输入的溶液或药液产生过敏。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

2.临床表现：轻者出现发热、皮疹、寻麻疹，严重者病人突然感到胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死状态。

3.预防和处理：（1）询问过敏史。（2）按规定进行药物过敏试验。（3）正确判断阳性指征。（4）密切观察病人用药后的反应。（5）按医嘱使用抗过敏药物。（6）出现过敏性休克立即进行抢救。

（五）发热反应

1．原因：（1）因输入致热物质引起，输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。（2）护理操作过程不正规或环境的空气造成溶液污染。

2.预防：（1）严格遵守操作规程，（2）输液前应注意检查药物。（3）输液环境应清洁卫生。（4）减少联合输注、注意配伍。（5）控制输液速度、药液温度。3.处理:（1）减慢输液速度或停止输液。（2）对症处理。（3）药物治疗。

（六）空气栓塞

1.原因：较大量气体随液体进入人体静脉系统；或输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气等等。

2.机制：大量气体随静脉进入血循环至右心、阻塞右心室肺动脉口，妨碍血流进入肺内，反射性引起冠状动脉痉挛，导致急性心衰，严重缺氧可危及生命。

3.临床表现：眩晕、皮肤苍白、紫绀、呼吸困难、心动过速、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

4.预防处理：（1）静脉输液时避免气体随液体进入人体静脉系统；输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气；输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶，输液完毕及时拔针。（2）给氧，嘱病人左侧卧位，保持头低脚高位，避免气体阻塞肺动脉口。（3）严密观察患者的病情变化，如有异常及时对症处理。（4）加压输液时应安排专人在旁守护。

（七）循环负荷过重反应

1.原因：输液过多、过快，使循环血量急剧增加，心脏负担过重引起。

2.临床表现：病人突然感到胸闷、呼吸困难、紫绀、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫坐位。听诊：肺部布满湿啰音。

3.预防处理：（1）控制输液速度。（2）出现肺水肿症状时立即停止输液，使病人端坐，两腿下垂，减少静脉回流血量；20%--30％酒精湿化加压给氧，使用镇静剂、脱水剂、强心剂等。

第四节 静脉输血法操作并发症的预防及处理措施

（一）发热反应：发热反应是输血中最常见的反应。

1．原因：（1）由于血液、保养液、贮血器或输血用具被致热原污染。（2）输血时无菌操作不严，造成污染。（3）多次输血后，受血者血液中产生了白细胞抗体和血小板抗体与供血者的白细胞抗体和血小板发生免疫反应。

2．症状：发热反应的症状可发生在输血过程中或输血结束后的1~2 h内，初起有畏寒或寒战，继而高热，体温可达40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等。症状持续1～2 h后缓解。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

3．预防：严格管理血液、保养液和输血用具，有效去除致热原，输血中严格执行无菌技术操作，防止污染。

4．处理：（1）反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；反应严重者，立即停止输血，更换输液器，给予生理盐水输入，保持静脉通路，密切观察生命体征的变化。（2）)给予对症处理，有畏寒、寒战者给予保暖，高热者给予物理降温，并给予相应的生活护理。（3）遵医嘱给予解热镇痛药、激素和抗过敏药。（4）将输血器、剩余血液连同贮血袋一同送往化验室进行检验。(二)过敏反应

1．原因：（1）患者为过敏体质，对某些物质易引起过敏反应，输入血液中的异体蛋白质和过敏机体的蛋白质结合，形成全抗原而致敏。（2）献血员在献血前曾用过可致敏的食物或药物，使输入的血液中含致敏物质。（3）多次输血者体内产生了某种抗体，当再次输血时，抗原、抗体相结合而发生过敏。（4）供血者血液中的某种抗体随血液传给受血者，一旦与相应抗原接触，即可发生过敏反应。

2．症状：多数患者过敏反应症状发生在输血后期或即将结束时，表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹；中度反应出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇水肿；重者可有喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生过敏性休克。

3．预防：（1）勿选用有过敏史的献血员。（2）献血员在采血前4 h内不宜吃高蛋白和高脂肪食物，宜清淡饮食或饮糖水。（3）对有过敏史的患者输血前给予抗过敏药物。

4．处理：（1）发生过敏反应时，轻者减慢输血速度，继续观察；重者立即停止输血，保留静脉通路。（2）遵医嘱皮下注射0.1％盐酸肾上腺素0.5~1mL，静脉注射氢化可 10 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理 的松、地塞米松等抗过敏药物。（3）)呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿时配合医生行气管切开术。（4）循环衰竭者给予抗休克治疗。（5）保留余液送检。(三)溶血反应 1．血管内溶血反应

（1）引起血管内溶血反应的原因有如下几种：①输人了异型血，多由于AB0血型不相容引起，供血者与受血者血型不符而造成，输入l0—15mL即可出现症状，反应发生快，后果严重。②输入了变质血，输血前红细胞已经变质溶解，如血液储存过久，保存温度过高或过低，输血前将血液加温或剧烈震荡，血液受细菌污染等。③血液内加入高渗、低渗溶液或加入能影响血液pH值的药物，致使红细胞大量破坏所致。④Rh因子所致溶血，Rh阴性者首次输入Rh阳性血液后，不发生反应，但输入2~3周后机体内即有抗Rh阳性的抗体产生，当再次接受Rh阳性血液，即可发生溶血反应。Rh因子不合所引起的反应，可在输血后几小时至几天后才发生，反应发生较慢，较少见。

（2）症状典型症状是在输入10~20mL血液后发生，以后随着输人血量的增加而加重．其死亡率高。临床表现可分为三个阶段：①第一阶段受血者血浆中凝集素和输人血中红细胞的凝集原发生凝集反应，使红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛、心前区压迫感、恶心、呕吐等症状。②第二阶段由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白进入到血浆中，出现黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸困难、血压下降等症状。③第三阶段大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，导致肾小管阻塞；另外，由于抗原、抗体的相互作用，引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，进一步加重肾小管阻塞。导致急性肾衰竭。表现为少尿或无尿、尿内出现蛋白和管型，高钾血症和酸中毒，严重者可导致死亡。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

（3）预防加强工作责任心，认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真查对，杜绝差错，严格执行血液保存制度，不可采用变质血液。

（4）护理出现溶血反应应采取的护理措施如下：①出现上述症状立即停止输血，并通知医生给予紧急处理，保留余血和血标本送化验室重新作血型鉴定和交叉配血试验。②给予氧气吸人，维持静脉输液通道，遵医嘱给予药物。③静脉注射碳酸氢钠，以碱化尿液，增加血红蛋白在尿中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管。④双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，以解除肾小管痉挛，改善肾脏血液循环，保护肾脏。⑤密切观察生命体征和尿量变化，对少尿、无尿者按急性肾功能衰竭处理，控制人水量，纠正水、电解质紊乱，必要时行透析疗法。⑥出现休克症状，立即配合抗休克治疗。

2．血管外溶血反应

血管外溶血反应多由Rh系统的抗体，即抗一D、抗一C、抗一E所造成。临床常见Rh系统血型反应中，绝大多数是D抗原与其相应抗体所致，释放出游离血红蛋白转化为胆红素，循环至肝脏后迅速分解，通过消化道排出体外。血管外溶血反应一般在输血后一周或更长时间出现，体征较轻，有轻度发热、乏力、血胆红素升高。对此患者应查明原因，确诊后尽量避免再次输血。(四)大量输血后反应

大量输血是指在24h内紧急输血量大于或相当于患者总血容量。常见的反应有：循环负荷过重(急性肺水肿)、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应等。1．循环负荷过重

（1）原因 ： 由于输血速度过快，短时间内输人大量血液，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起；或患者原有心肺功能不良。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

（2）症状： 患者突然出现胸闷、呼吸困难、面色苍白、出冷汗、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，心前区有压迫感或疼痛。听诊两肺可闻及湿啰音。

（3）预防： 输血过程中，要严格控制输血速度和输血量，对有心、肺疾病的患者以及老年人、儿童等尤应慎重。

（4）处理措施：①出现上述症状时，应立即停止输血，及时通知医生，配合紧急处理。②协助患者取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。③给予高流量氧气吸人，使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。并将湿化瓶内溶液换成20％一30％乙醇溶液湿化吸氧，因乙醇能降低肺泡内泡沫表面张力．使泡沫破裂消散，从而改善肺部的气体交换，迅速缓解缺氧症状。④遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物和强心剂(如洋地黄)、利尿剂等。⑤必要时进行四肢轮流结扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压四肢，以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5~10 分钟轮流放松一侧肢体上的止血带，可有效地减少静脉回心血量。待症状缓解后，可逐渐解除止血带。2．出血倾向

（1）原因： 长期反复输库血或超过患者原血液总量的大量输库血，由于库血中的血小板已基本破坏，使凝血因子减少而引起出血。

（2）症状： 患者表现为皮肤、黏膜淤点或淤斑，牙龈出血，穿刺部位可见大块淤血，或手术后伤口渗血。

（3）处理： 在短时间内输人大量库血时，应密切观察患者意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血倾向；遵医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

3．枸橼酸钠中毒反应

(1)原因： 由于大量输血随之输入大量拘橼酸钠，如肝功能不全．枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降。

(2)症状： 患者表现为手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢、心室纤维颤动，甚至出现心跳骤停。

(3)处理： 严密观察患者的反应，输入库血l 000mL,以上时，遵医嘱静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10mL,以补充钙离子。

(五)其他输血反应

如空气栓塞、细菌污染反应以及因输血传播的疾病，如病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等。因此，应严格管理血液制品，严格筛选供血员．严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，保证患者输血安全。第五节 导尿术操作并发症的预防及处理措施

（一）尿路感染

1．原因：（1）无菌技术不符合要求、细菌逆行侵入尿道和膀胱。（2）技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。（3）所采用的导尿管受细菌污染。

2．症状：主要症状为尿频、尿急、尿痛，尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。

3.预防及处理：（1）用物必须严格灭菌，插管时严格执行无菌操作，动作轻柔，注意会阴部消毒。（2）当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，按医嘱应用抗菌药物进行治疗。

（二）尿道出血

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

1.原因：（1）尿道黏膜损伤。（2）凝血机制障碍。（3）严重尿潴留导致膀胱内压升高的病人，如大量放尿，膀胱内压突然减压，使黏膜急剧充血、出血而发生血尿。2.症状：导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿。

3.预防及处理：（1）对有尿道黏膜充血、水肿的患者，插管前充分做好尿道润滑，尽量选择口径较小的导尿管，操作轻柔，尽量避免损伤。（2）插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。（3）镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。

（三）虚脱

1.原因：大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。

2.症状：病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。

3.预防及处理：（1）对膀胱高度膨胀而又极度虚弱的病人。第一次放尿不超过1000ml。（2）发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高位。（3）给予温开水或糖水饮用，意识不清用手指掐压人中、内关、合谷等穴位。（4）如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立即通知医生抢救。第六节 静脉置管术操作并发症的预防及处理措施

（一）气胸

1.原因： 锁骨下进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。

2.预防和处理： 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生及时手术，打开胸膜，并处理肺部破口。

（二）血胸

1.原因：（1）锁骨下静脉穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉。（2）颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉

2.预防和处理：（1）应立即拔针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。此时应改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。（2）及时退针局部压迫3-5分钟即可止血，不致造成严重后果。

（三）液胸

1.原因：无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时穿透静脉而送入胸腔内，并将液体输入胸腔内。

2.症状：（1）从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效；（2）测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）；（3）此路输液通畅但抽不出回血。3.预防和处理： 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。

（四）空气栓塞

1.原因：（1）穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿通静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。（2）输液时，巡视不及时，输液走空。输液管内有空气，或导管衔接处脱落。

2.症状：皮肤苍白、紫绀、呼吸困难、心动过速、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。严重者心跳呼吸骤停。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

3.预防和处理：（1）穿刺时应注意避免空气进入。（2）加强巡视，妥善固定，避免输液走空，或导管脱落，一旦发生及时配合医生处理。

（五）心肌穿孔

1.原因：由于导管太硬，而且送管太深直至右房，心脏的收缩而穿破心房壁。2.预防和处理：在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。尤其注意：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8-10cm即可。

（六）感染

1.原因：（1）导管消毒不彻底；（2）穿刺过程中无菌操作不严格；（3）术后护理不当；（4）导管留置过久。

2.症状：（1）穿刺处红肿，周围皮肤有触痛，皮温高。（2）体温高，乏力。3.预防和处理：（1）严格遵守无菌操作技术；（2）在病情允许的情况下留置时间越短越好；若病情需要最长7-10天应该拔除或重新穿刺置管。（3）定时更换穿刺处敷料，并观察伤口有无异常。（4）每日注意观察体温变化，若有异常及时处理。第七节 静脉采血操作常见并发症的预防及处理措施（一)皮下出血

1.预防与处理：（1）.抽血完毕后，棉签正确方法按压时间5分钟以上。（2）上肢静脉抽血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，应协助病人脱去较紧的衣袖后抽血，避免影响静脉回流，引起皮下出血。(3)提高抽血技术、掌握 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

正确进针方法(4)如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。

（二）晕针或晕血

1.预防与处理：（1）与患者交谈，了解患者的基本情况，消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，分散患者的注意力，减轻疼痛与不适。（2）协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者应采取平卧位。（3）熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。（4）注意观察病情变化、发现晕针或晕血时及时处理。①立即将患者抬到空气流通处或吸氧。②坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血。③口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。④老年人或有心脏病患者要注意防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外 第八节 口腔护理法操作并发症的预防及处理措施

（一）窒息

1.发生原因：指异物（棉球、假牙）滞留在食管、气管或支气管，阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绀等。

2.临床表现：（1）轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面色苍白、四肢湿冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷甚至呼吸停止。

3.预防和处理：（1）操作前后清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，避免遗漏棉球在口腔。（2）询问并检查牙齿有无松、脱，如有活动假牙，应先取下存放于冷水杯中。（3）操作时取侧卧位或坐位，棉球不宜过湿以防误吸。（4）如病人出现意外，及时处理。

（二）吸入性肺炎

1.发生原因：多发生于意识障碍的病人，口腔护理的清洗液和口腔内分泌物容易误入气管，成为吸入性肺炎的主要原因。

2.临床表现：发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

3.预防和处理：（1）操作时，昏迷病人应取仰卧位，头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。(2)操作时，棉球不可过湿，昏迷病人禁忌漱口。(3)已出现吸入性肺炎的病人对症处理。

（三）口腔黏膜损伤

1.发生原因：动作粗暴，止血钳碰伤黏膜和牙龈；开口器使用不当。2.临床表现：充血、水肿、炎症、溃疡形成，疼痛感加强。

3.预防和处理：（1）操作时，动作要轻。（2）正确使用开口器，从臼齿处防入。（3）如有损伤，应对症处理。

（四）口腔及牙龈出血

1.发生原因：（1）口腔有炎症时，刺激引起血管破裂出血；（2）动作粗暴，止血钳碰伤黏膜和牙龈；（3）开口器使用不当。2.临床表现：牙龈出血不止，疼痛感加强。

3.预防和处理：（1）操作时，动作要轻柔、细致。（2）正确使用开口器，从臼齿处防入。（3）如有出血，可用局部止血。

（五）口腔感染

1.发生原因：损伤和出血后，抵抗力下降、营养不良、年老体弱者；口腔护理清洗不彻底，口腔护理用物被污染。

2.临床表现：大小溃疡形成数个，疼痛感加剧，影响进食。

3.预防和处理：（1）操作时，祛除损伤、出血原因。（2）注意观察口腔，清洁口腔的方法应正确，保持口腔的清洁。（3）．加强营养，增强抵抗力。（4）溃疡形成时，应及时处理。

（六）恶心、呕吐

1.发生原因：操作时刺激咽喉部。2.临床表现：上腹部不适，恶心，呕吐。

3.预防和处理：（1）操作时，动作要轻，不要触及咽喉部，以免引起恶心。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

第九节 吸痰常见并发症的预防与处理措施

（一）低氧血症、心律失常

1.预防与处理：（1）熟练、准确掌握吸痰技术，吸痰前后给予100%氧气吸入，对能配合的患者可指导吸痰前深呼吸3～4次，吸痰后继续高浓度吸氧数分钟。（2）选择合适的吸痰管，以达到有效吸引，每次吸引时间不宜超过15秒。（3）吸痰病人应使用心电监护，严密观察观察心率和氧饱和度，如有异常，及时停止吸痰，并报告医生，及时处理。

（二）气道黏膜损伤

1.预防与处理：（1）选择型号合适的吸痰管，调节最佳吸痰负压（0.02-0.04MPa），插入吸痰管时不可给予负压。（2）动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，避免在同一部位长时间停留，不可反复提插吸痰管。（3）注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应查找原因，不可粗暴盲插。（4）减少不必要的刺激，防止频繁吸痰而致黏膜损伤几率增加，要求医护人员加强观察和巡查，按需吸痰。

（三）感染

1.预防与处理：（1）严格执行无菌操作；（2）积极控制原发病，合理使用抗菌素。（3）加强翻身、拍背、雾化吸入、湿化痰液或祛痰剂的应用，以稀释痰液，促进痰液排出，减少吸痰次数，避免损伤及感染。第十节 雾化吸入并发症的预防及处理

一、过敏反应

1.发生原因：雾化吸入药物在使用的过程中会出现过敏，过敏的原因与其他途径给药一致。

2.预防及处理：（1）在行雾化吸入之前，询问患者有无药物过敏史。（2）患者出现临床症状时，立即终止雾化吸入。（3）观察生命体征，建立静脉通道，协助医生进 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

行治疗，应用抗过敏药物，如地塞米松等。

一、感染

1.发生原因：（1）最常见的是雾化器消毒不严格，雾化治疗结束后没有将口含嘴（或面罩）、治疗罐及管道及时清洗和消毒。（2）年老体弱的患者自身免疫功能减退。2.临床表现：（1）表现为不同程度的高热；肺部听诊湿啰音；肺部X光片有炎症的改变；痰细菌培养可见细菌生长。（2）如为患者自身免疫力下降引起的口腔感染，则多为真菌感染，舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点；患者自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。

3.预防及处理：（1）每次雾化治疗结束后，将雾化罐、口含嘴及管道用清水洗净，并用消毒剂浸泡消毒后晾干备用。（2）口含嘴最好专人专用；如行氧气雾化治疗，雾化器专人专用，每天更换。（3）如口腔真菌感染需注意口腔卫生，加强局部治疗。（4）给予富含维生素或营养充足的食物。（5）肺部感染者选择适当的抗菌药物治疗。三、呼吸困难

（一）发生原因：

1．由于黏稠的痰液具有吸水性，长期积聚支气管内的黏稠痰液因雾化吸入水后膨胀，使原部分堵塞的支气管完全堵塞。

2．雾化吸入水分过多，引起急性肺水肿的发生，导致了呼吸困难（见于儿童雾化引起的溺水反应）

3．雾化吸入时间较长使机体处于慢性缺氧状态，组织细胞代谢障碍，供给肌肉运动能量不足，呼吸肌容易疲劳，而雾化吸入又需要患者做深慢吸气快速呼气，增加了呼吸肌的负担，4．高密度均匀气雾颗粒可分布到末梢气道，若长时间吸入（超过20分钟）可引起气道湿化过度或支气管痉挛。

5．药物过敏或雾化药物刺激性大导致的支气管痉挛。

（二）临床表现 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

雾化吸入过程中出现胸闷、呼吸困难、不能平卧，口唇、颜面紫绀，表情痛苦，甚至烦躁，出汗等

（三）预防及处理

1.选择合适的体位，让患者取半卧位，以使膈肌下降，静脉回心血量减少，肺淤血减轻，增加肺活量，以利于呼吸。帮助病人拍背，鼓励其咳嗽，必要时吸痰，促进痰液排除，保持呼吸道通畅。

2.持续吸氧，以免雾化吸入过程中血氧分压下降。3 加强营养，以增加患者的呼吸肌储备能力 选择合适的雾化吸入器，严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5--10分钟，及时吸出湿化的痰液，以免阻塞呼吸道，引起室息 对于某些病人，如慢阻肺的病人或哮喘持续状态的病人等湿化量不宜太大，不宜应用高渗的盐水，雾化的同时给予吸氧。

四、哮喘发作和加重

（一）发生原因： 1．患者对所吸入的某种药物发生过敏反应。2．原有哮喘的病入，吸人低温气体诱发支气管痉挛。3．哮喘病人，因超声雾化气体导致含氧过低，因缺氧而诱发病情加重。

（二）临床表现

雾化吸入过程中或吸入停止短时间内，患者出现哮喘发作和加重，口唇颜面紫绀，双肺听诊有哮鸣音。

（三）预防及处理： 1．哮喘病人雾化雾量不宜过大，雾化的时间不宜过长，以5分钟为宜。2．湿化液的温度以30一37℃为宜。3．一旦发生哮喘应立即停止雾化，予以半坐卧位并吸氧，严密观察病情变化；有痰液堵塞立即清理，保持呼吸道通畅。4．经上述处理病情不能缓解、缺氧严重者，应于气管插管，人工通气。

第十一节 洗胃法操作并发症的预防及处理措施 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

一、急性胃扩张

1.发生原因：胃管孔被食物残渣堵塞，形成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，多灌少排，进液量明显大于出液量或在洗胃过程中没有及时添加洗胃液，造成药液吸空后使空气吸入胃内而造成。

2．症状：病人表现为腹部高度膨胀，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。

3.预防及处理：（1）协助病人取半卧位，头偏向一侧，查找原因，对症处理。（2）管孔堵塞的更换胃管重新插入，因吸入空气造成的，行负压吸引将空气吸出。

二、上消化道出血

1.原因：由于插管动作粗暴或病人本身有慢性胃病经毒物刺激使胃粘膜充血、水肿以及电动洗胃机抽吸压力过大而造成。

2.症状：吸出液为淡红色或鲜红色，清醒病人自述胃部不适，严重者有休克表现。3.预防和处理：（1）插管时动作应轻柔、快捷、插管深度适宜（55-60㎝），使用电动洗胃机时，负压宜保持在13.3kPa左右。（2）对于昏迷病人、小儿和年老体弱者应选择小胃管、小液量、低压力抽吸。

三、窒息

1.原因：清醒病人可由于胃管或洗胃液刺激引起呕吐反射造成，昏迷病人可因误吸造成。此外还可由于口服毒物对咽喉刺激造成喉头水肿或胃管判断错误，洗胃液误入气管造成。

2.症状：烦躁不安、呼吸困难、口唇紫绀、呛咳甚至心跳呼吸骤停。

3.预防和处理：（1）插管前石蜡油充分润滑胃管；（2）及时清除口鼻分泌物；（3）医护人员熟练掌握胃管置入术；（4）严格检查，确定胃管在胃内后方可开始洗胃；（5）发生窒息后立即报告医生并采取必要措施。

四、寒冷反应 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

1.原因：由于洗胃液温度过低造成。

2.症状：表现为面色苍白、周身皮肤湿冷、寒战。

3.预防及处理：应注意给病人保暖、洗胃液控制在25-38℃之间。

五、胃肠道感染

1.原因：洗胃物品或洗胃液不洁引起。

2.症状：病人在洗胃后1天内出现恶心、呕吐、发热、腹泻等临床表现。3.预防及处理：（1）选择无菌一次性胃管、避免细菌污染洗胃液；（2）发生胃肠炎后及时应用抗生素积极治疗。（3）同时予以补液、退热等对症处理。

六、吸入性肺炎

1.原因：（1）轻中度昏迷病人，因意识不清，洗胃不合作，洗胃液大量注入而未被吸出，引起反射性呕吐，洗胃液被误吸入呼吸道；（2）拔除胃管时未捏紧胃管末端，而使管内液体流入气管导致吸入性肺炎。

2.症状：病人表现为呛咳，肺部听诊湿罗音和水泡音。

3.预防及处理：（1）洗胃时采取左侧卧位，头稍偏向一侧，一旦误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸入气道内误吸物。（2）洗胃完毕，病情允许情况下，协助病人翻身、拍背以利于痰液排出。（3）必要时使用抗生素。

七、呼吸心跳骤停

1.原因：（1）心脏病病人，可由于插管给其带来痛苦、不适、呕吐甚至挣扎引起情绪紧张，心脏负荷加重，诱发心衰；（2）插管时刺激迷走神经，反射性引起心跳呼 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

吸骤停或由于病人处于昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态。（3）强行洗胃可致缺氧加重引起心跳呼吸骤停。

2.症状：病人表现为突然意识丧失、大动脉搏动和心音消失，呼吸停止。3.预防及处理：（1）对于昏迷和心脏病病人应慎重洗胃。（2）一旦出现呼吸心跳骤停，立即拔除胃管，给予吸氧，并行心肺复苏术（CPR）。

八、其他并发症

1.咽喉、食管黏膜损伤、水肿：合理正确使用开口器，操作必须轻柔，严禁暴力插管。

2.低钾血症：选用生理盐水洗胃，洗胃后常规检查血清电解质，及时补充钾、钠。3.急性水中毒：选用粗胃管，对洗胃量大的病人常规使用脱水剂。洗胃过程中严密观察病情。

4.胃穿孔：误服腐蚀性化学品者严禁洗胃。保持灌入与抽出量平衡，严格记录出入量。

5.顽固性呃逆：洗胃液温度适宜，以25-38℃为宜。一旦发生呃逆，轮流拇指按揉病人攒竹穴位。

6.此外还有中毒加剧、急性胰腺炎、咽喉、食管粘膜损伤、水肿等并发症。总之，洗胃法是临床常用的一种急救技术，只要我们在洗胃的过程中密切观察患者生命体征、病情及其意识，严格执行操作程序，就可以避免上述并发症的出现。一旦出现异常情况应立即停止洗胃，及时报告医生，积极配合抢救，防止病情加剧。第十二节

鼻饲法操作并发症的预防及处理措施

一、机械的吸入

1.原因：（1）鼻食管移位。（2）胃蠕动降低。（3）反流，昏迷 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

2.预防和处理：（1）重插、检查管端及胃残留。（2）小肠置管、服胃兴奋剂。（3）半坐位、床头升高30°（输中及输后）。

二、鼻、咽、食道损伤 1.原因：粗径硬管。

2.预防及处理：更换细孔径软管。

三、鼻、食管堵塞

1.原因：膳食太稠，输毕未冲洗，药品未研碎。

2.预防及处理：调匀、适当稀释，输毕以温开水冲洗，外加药品充分粉碎。

四、胃肠道的腹泻

1.原因：（1）血清白蛋白低；（2）高渗溶液；（3）输注速率太高；（4）胃排空太快。（5）抗生素应用。（6）膳食污染。

2.预防及处理：（1）先输白蛋白提高至＞30g·L-1；（2）喂养稀释；（3）降低输注速率；（4）停用灭吐灵。（5）停用抗生素应用。（6）无菌配制膳食。

五、恶心、呕吐

1． 原因：（1）胃潴留。（2）输入速率太快。（3）膳食浓度或体积过多、过浓。（4）膳食过冷。

2.预防及处理：（1）应用灭吐灵、暂停喂食。（2）输入速率减慢。（3）膳食加温至室温（20℃）。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

六、便秘

1.原因：（1）水份摄入不足。（2）活动减少。（3）纤维素不足。.预防及处理：（1）鼓励饮水或新鲜果蔬。（2）允许时增加活动。（3）补加膳食纤维素。

第十三节 灌肠法并发症的预防及处理措施

一、肠道损伤

1.原因：（1）灌肠液的温度、浓度过高。（2）流速快。（3）压力大。（4）操作时动作粗暴。

2.预防及处理：（1）操作前要了解灌肠液的温度、浓度，以确保温度适宜，浓度正确。（2）压力适合，如为伤寒病人灌肠，溶液不得超过500ml，压力要低（液面距肛门不超过30cm）。（3）流速缓慢，病人能接受为宜。（4）灌肠前肛管一定要充分润滑，并动作轻柔。

二、腹痛

1． 原因：（1）灌肠液的温度过低。（2）灌肠药液有误。（3）对病人病情不了解，而致操作失误。

2.预防及处理：（1）灌肠液的温度不宜太低。（2）严格执行三查七对。（3）灌肠前要充分了解病人的病情，灌肠过程中注意观察病人反映，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌、气急等，立即停止灌肠并通知医生进行处理。

第十四节 机械通气常见并发症的预防及处理措施 贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

一、气管插管并发症

（一）导管易位

1.原因：插管过深或固定不佳，使导管进入右支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，可造成左侧肺不张及同侧气胸。

2.预防及处理：插管后应立即听诊双肺呼吸音，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。

（二）气道损伤

1.原因：（1）困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。（2）气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。

2.预防及处理：（1）注意插管时动作轻柔，准确，置管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。（2）应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症。

（三）人工气道梗阻

1.常见原因： 导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。

2.预防及处理：（1）采取措施防止气道梗阻；（2）密切的观察气道的情况、及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。（3）一旦发生气道梗阻

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

应采取以下措施：①调整人工气道位置；②气囊气体抽出；③试验性插入吸痰管。（4）如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。

（四）气道出血

1.常见原因：气道抽吸、气道腐蚀等。

2.预防及处理：一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。

二、气管切开的常见并发症

（一）早期并发症（指气管切开一般24h内出现的并发症）1.出血

（1）原因：①凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。②出血部位可能来自切口、气管壁。③气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。（2）预防及处理：①切口的动脉性出血需打开切口，手术止血。②非动脉性出血可通过凡士林纱条等压迫止血，一般24h内可改善。2.气胸

（1）原因：胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。

（2）预防及处理：动作轻柔、准确，一旦发生对症处理。3.空气栓塞

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

（1）原因： 与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。

（2）预防及处理： 患者采用平卧位实施气管切开，有助于防止空气栓塞。4.皮下气肿和纵膈气肿

（1）原因： ①颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。②由于颈部筋膜向纵膈延伸，气体也可进入纵膈，导致纵膈气肿。

（2）预防及处理： ①皮下气肿和纵膈气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。②对症处理。

（二）后期并发症（指气管切开24-48h后出现的并发症）1.切口感染

（1）原因：感染切口的细菌可能是肺部感染的来源。

（2）预防及处理： ①加强局部伤口护理。②准确、按时使用抗生素。2.气管切开后期出血

（1）原因：主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。

（2）预防及处理：加强巡视，密切观察病情变化，针对原因，及时处理。3.气道梗阻

（1）原因：气管切开套管被粘稠分泌物附着或形成痰痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生等原因均可导致气道梗阻。贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版）

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

（2）预防及处理：一旦发生，应立即拔除气管切开管，重新建立人工气道。4.吞咽困难

（1）原因：与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。（2）预防及处理：气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。

三、正压通气相关的并发症

（一）呼吸机相关肺损伤---气压伤

1.原因：（1）气道压力过高导致肺泡破裂。

2.症状：临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵膈气肿、心包积气、气胸等。

3.预防及处理：（1）加强巡视，密切观察病人病情变化，根据病因对症处理。（2）一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理。（3）机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。

（二）呼吸机相关性肺炎

1.原因：（1）机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。（2）一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关性肺炎的高危因素。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

2.预防及处理：（1）机械通气患者若没有体位改变的禁忌症，应予半卧位；（2）避免镇静时间过长和程度过深；（3）避免误吸；（4）尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。

（三）氧中毒

1.原因：氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。

2.预防及处理：因为FiO2越高，肺损伤越重。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入氧。

（四）呼吸机相关的呼吸肌功能不全

1.原因：在长时间机械通气过程中呼吸肌收缩能力下降。

2.预防及处理：（1）根据病人情况尽可能保留部分自主呼吸；（2）机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素；（3）加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力；（4）加强营养支持以增强或改善呼吸肌功能。（5）加强心理疏导，提高病人战胜疾病的信心。

第十五节 吸氧并发症的预防及处理措施

一、氧中毒

1.原因：高浓度吸氧，吸氧时间过长，一般认为吸氧浓度>60%，持续24小时以上。

2.症状：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。

3.预防及处理：（1）应控制吸氧的浓度和时间；（2）避免高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

二、.肺不张

1.原因：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。

2.症状：烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、紫绀、昏迷。3.预防及处理：鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。

三、呼吸道分泌物干燥

1.原因：氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥。2.症状：呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。

3.预防及处理：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用，并加强湿化和雾化吸入。

四、气道粘膜损伤

1.原因：（1）操作失误；（2）吸入干冷的氧气。

2.预防及处理：（1）严格执行操作规程，调节好氧流量后，再与病人连接；（2）吸氧时应通过湿化瓶和必要的加温装置。

第十六节 心肺复苏术常见并发症的预防及处理措施

一、贻误时机

1.原因：（1）判断时间过长；（2）操作不熟练，没有执行操作规程。

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临床护理技术操作常见并发症的预防及处理

2.预防与处理：（1）熟练掌握心肺复苏（CPR）术，并严格执行操作规程；（2）一旦发生心跳、呼吸骤停，应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸。

二、呕吐

1.原因：（1）进食不久，过饱；（2）胃内容物反流。

2.预防及处理： 呕吐是CPR最常发生的并发症.如果患者开始呕吐,可以将患者的头偏向一侧,立即清除呕吐物。

三、胃胀气、误吸和肝破裂

1.原因：（1）头后仰和正压通气，操作本身不会引起严重并发症，但若气道不畅，或吹气力量过大；（2)胃内容物反流；（3）按压位置过低。

2.预防及处理：（1）人工呼吸时送气量不宜过大；（2）保持气道通畅；（3）按压部位要正确，避免部位太低。

四、肋骨骨折、气胸、血气胸和肺挫伤

1.原因：（1）按压方法不正确；（2）骨质疏松者；

《护理操作并发症的预防和处理》复习题 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院对78倒患者使用静脉留置针的患者进行观察。年龄最大82岁,最小6个月,平均(43.2±12.9)岁;其中男43例,女35例,全部为心脏病患者,置管时间为3～9 d,平均(5.5±3.2) d。

1.2 穿刺方法

穿刺前先将输液器空气排至过滤器,检查并打开留置针,然后将输液器针头直接插入留置针肝素帽内,再次排尽空气。常规消毒穿刺部位皮肤,操作者右手持留置针与皮肤呈15°～30°,刺入皮下血管内,见回血后压低角度(约5°～15°)再沿着血管走形前行2 cm,左手退出针芯少许,右手将外套管送入血管内,要边退针芯边置入外套管,这样避免了针芯触及血管壁,外套管对针芯有支撑作用、可顺利通过皮肤,提高穿刺成功率。

1.3 封管

静脉留置针封管药液主要有稀释的肝素盐水,生理盐水5～10 ml停止输液后每隔6～8 h冲管1次。每次注入3～5 ml,维持时间长达24 h以上。封管时边推封管液边退针(即正压封管)较推注完后再拔针(针管插入肝素帽内3～5 mm),堵管发生率明显降低。老年人血管弹性回缩有退行性变,血液多呈高粘度性,容易形成小血栓,导致堵管。

2 护理体会

2.1 心理护理

静脉输液是一种侵入性操作,具有一定的疼痛性,所以接受治疗的患者往往存在不同程度的畏惧心理;其次,输液安全也是患者最担心的问题,尤其是初次接受输液的治疗者,往往会担心有空气输入,药物过敏等情况出现。因此,护理人员对患者输液前的健康教育和心理护理非常重要。在实际工作中,经常碰到有极少数患者认为套管针留置在血管内是异物,表现为思想压力大,注意力过于集中,总感觉有异物在体内,心理上难以接受。另外许多患者认为留置针价格高,有些因为感觉活动不便,甚至有些患者因为不了解、不知道等原因而不愿使用[2]。提示护士在置管前应将静脉留置针的原理、使用目的、意义告之患者及其家人,使之了解相关护理知识。同时,还需对患者进行心理疏导,打消顾虑,减轻患者的恐惧心理,以便建立良好的护患关系,能够积极地配合治疗、护理工作。

2.2 并发症的预防和处理

2.2.1 液体渗漏

为避免液体渗漏,护理人员除加强基本功训练外,还应妥善固定导管。穿刺成功后,将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位,贴膜一端紧贴在进针点前上方旁2 cm处,从左向右将贴膜与皮肤贴拉紧,使皮肤显现轻度皱纹为宜,将贴膜另一端紧贴在皮肤上,拉紧进针后松弛的皮肤,使留置针固定更牢固。为了便于每日更换输液器,贴膜勿将肝素帽与输液器针头连接处盖住,可用一条胶布固定输液器针头在皮肤上,防止患者活动时连接部脱离引。

2.2.2 皮下血肿

静脉穿刺时先根据患者年龄、病情及血管情况选择血管。一般选择与肢体纵轴平行长度在2.5 cm以上、弹性良好、无静脉瓣的可视血管为最佳穿刺血管。并按血管的情况选择适宜型号的留置针。临床上常选用较粗的静脉和较细的静脉留置针,这样套管部分与血管之间有一定量的血液边流,可减少套管与血管内壁接触的机会,从而防止发生皮下血肿。

2.2.3 导管阻塞

造成导管堵塞的原因较为复杂,通常与静脉营养输液后导管冲洗不彻底,封管液种类、用量以及推注速度不当,患者的凝血机制异常等有关[3]。因此,应随时观察输液情况,及时换药,保证输液通畅。及时封管及掌握正确的封管技术,防止肢体屈曲或压迫,并尽量避免穿刺肢体过度活动。

2.2.4 导管脱出

主要由于固定不妥、静脉留置针停留时肢体活动过度和外力牵拉所致。本组发生1例,由于活动中不慎脱出。预防重点在于妥善固定导管,延长管应弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地,同时,在更换敷料时应向心揭开敷料,也可用弹力绷带在静脉留置针处再固定。此外,还应加强宣教,指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动;神志不清者,应加约束带约束另上肢,以免把针头拔出。

2.2.5 静脉炎

静脉炎按原因不同分为化学性和感染性两种。其常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛,触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性,严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物,并可伴有发热等全身症状。因此,选择留置针尽量选择细、短的留置针,因为小号的留置针进入机体血管后,漂浮在血管中减少机械性摩擦及血管内壁损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。选择血管尽量选择粗、直、血流量丰富、无静脉瓣的血管,但应尽量避开肘腕关节等活动部位。血管管径一般要>3 mm,以减轻留置针对其刺激。对浓度高、刺激性强的药物,调整输液速度,避免输液速度过快而刺激血管,减轻药物对血管及周嗣皮肤的刺激,减少静脉炎的发生[4,5]。

总之,静脉留置针具有操作简单、方便、安全,减少穿刺次数,节省时间,减轻护理工作量,便于管理等优点。因此,正确应用静脉留置针,可以为患者提供安全舒适的护理,减少患者痛苦及费用,可以避免并发症的发生,提高护理工作效率及质量。

关键词：静脉留置针,护理,并发症,预防

参考文献

[1]胡洁容.静脉留置针的护理新进展.全科护理,2009,7(10): 2605-2606.

[2]王艳,潘学莲.国内静脉留置针封管技术研究进展.护理学杂志, 2005,20(9):78-79.

[3]东梅.糖尿病患者静脉留置针堵塞因素分析.护士进修杂志, 2009,24(14):1319-1320.

[4]徐丽华.新型静脉留置针的临床应用及护理.国际护理学杂志, 2008,27(8):859.

昏迷患者常见并发症的预防和处理 第4篇

关键词昏迷患者并发症预防护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.172

昏迷患者是很多疾病垂危阶段的共同临床表现,也是各科常见的急症之一。由于患者的意识丧失、感觉、运动和反射等功能的障碍,在昏迷状态下,如防治措施不当,会发生多种并发症。轻者加重病情,重者终身留残,甚至死亡。因此,护理人员必须认真观察病情,对昏迷的并发症做到早预防、早发现、早护理,提高抢救的成功率,现将常见并发症的防治措施分述如下。

急性呼吸道梗阻

窒息:由于昏迷患者各种反射减弱或消失,口腔内分泌物或呕吐物被吸入而引起。

舌后坠:因舌根后坠阻塞咽喉通道,致呼吸道完全或部分梗阻。防治措施:务必保持呼吸道的通畅,取侧卧位,仰头时头侧向一方,及时吸出口腔内分泌物,如出现舌后坠用舌钳拉出,紧急情况下可先行气管内插管或气管切开。

褥疮

由于昏迷患者大脑皮层高度抑制,致全身代谢营养及各种生理功能都受到影响,又长期处于某一被动体位,皮肤受压特别是皮下脂肪,骨骼突出以及血流较差的部位最易发生褥疮。防治措施:病情许可应及早翻身,每2小时1次,对受压部位的皮肤用红花酒精作按摩。若病情较重,不宜翻动的患者,可轻轻将手伸向患者受压部位进行按摩。注意保持皮肤清洁干燥,床单平整清洁无皱。若已发生,应按各期褥疮进行及早处理。并在骨骼突出处给予软垫等减少受压。

感染

口腔感染:昏迷患者吞咽发射迟钝或消失,口鼻腔分泌物积聚,易引起细菌或真菌感染。

呼吸道感染:由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态,喉头分泌物积聚,呕吐物误吸等,发生坠积性肺炎等引起。防治措施:重视口腔清洁,加强口腔护理,每天用2%苏水擦洗口腔2次,若有真菌感染可涂制菌霉素甘油。有口腔溃疡可擦锡类散,必须保持呼吸道的通畅,定时翻身拍背,利于体位变动促进气管内分泌物排出或便于吸引,吸引时动作要轻,保证其有效性,勿损伤黏膜。

肺水肿、静脉炎

昏迷患者心动功能差,多因大量或快速增加血容量不能代偿而发生急性右心衰或肺水肿。因痛觉丧失,刺激性液体及药物对血管本身,皮下组织都有刺激,久之会造成不同程度的静脉炎。防治措施:控制输液滴速,一般20～40滴/分,并根据病情不断调整。掌物药物的性质、浓度,对有刺激的药物,切忌外漏,避免对血管损害。此外,保证患者的肢体处于功能体位,协助患者作被动运动、维持肌肉的收缩功能,从而保持肢体关节的正常活动。

《护理操作并发症的预防和处理》复习题 第5篇

一、患者发生输血反应的预防与处理流程

1、预防

1.1 认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。1.2 以输同型血为原则。

1.3血库的血存储不得超过21天，不要加温，护士取血的过程中不要过度震荡，造成溶血。

1.4为了预防输血反应，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20～30滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟60～90滴，或在60～90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min为宜，因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h的剩余血，不应再输给患者，因其可能被细菌污染。

1.5患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、尿量、反应，是否有烦躁不安、腰痛等症状。

1.6避免快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，避免过量，严重贫血及易发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。

2、处理

2.1、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。2.2、报告医生并遵医嘱给药。

2.3、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。2.4、填写输血反应报告卡，上报检验科。

2.5、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。2.6、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

3、流程

立即停止输血→更换输液器→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→填写输血反应报告卡→上报检验科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科。

二、患者发生输液反应的预防与处理流程

1、预防

1.1 严格掌握输液的适应证和禁忌证。对肾功能、心功能不全者更应谨用，并严格控制输液量及输液速度。用药前询问过敏史，对过敏体质的患者所用药物更应谨慎。

1.2 注射室的环境要清洁，严格执行无菌技术操作。1.3 对药前认真检查药品的外观情况。1.4 严格执行“三查七对”，1.5 注意输液瓶之间的配伍禁忌，调整好输液瓶的顺序。1.6 在输液过程中要加强巡视。

2、处理

2.1、立即停止输液，保留静脉通路，改换其它液体和输液器。2.2、报告医生并遵医嘱给药。

2.3、情况严重就地抢救，必要时进行心肺复苏。2.4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。2.5、及时报告医院药剂科，必要时报告护理部。2.6、保留输液器和药液。

2.7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

3、流程

立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→家属有异议时封存。

三、患者发生静脉空气栓塞的预防与处理流程

1、预防

1.1、输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

2、处理

2.1、当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入。2.2、让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。

2.3、立刻给患者吸氧。2.4、遵医嘱给药。

2.5、患者病情稳定后，详细据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。2.6、观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

3、流程

立即夹住静脉通路→头低左倾卧位→通知医生→吸氧→药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察。

四、患者发生用错药时的预防与处理流程

1、预防

1.1、护士取药、摆药、发药严格执行查对制度。

1.2、对病人的疑问应重新核对，确认无误后给病人解释。1.3、遵医嘱正确实施给药。

1.4、给药后注意观察药物疗效和病人的反应。1.5、加强用药指导，护患沟通。

2、处理

2.1一旦发生患者用错药时，立即停止所给药。

2.2报告主管医生，并遵医嘱给药，配合医生进行抢救，通知科主任、护士长，上报护理部、医务科或总值班。

2.3作好护理记录，作好病人及家属的安抚工作。2.4患者家属有异议时，按有关程序对药物进行封存。

3、流程

做好安全防范→发现患者用错药时→立即停止所给药→报告主管医生→遵医嘱给药、配合医生进行抢救→上报告护理部、医务科或总值班→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时医患双方封存药物。

五、患者发生严重药物不良反应的预防与处理流程

1、预防

1.1、医生在为患者用药时，必须询问病人的用药史及过敏史。1.2、护士在给患者用药时严格执行查对制度。

1.3、遵医嘱正确实施给药，给药后注意观察药物疗效和病人的反应，特别是使用特殊药物如用化疗药等。

1.4、加强用药指导，护患沟通。

2、处理

2.1患者一旦发生严重药物不良反应时，立即停止所给药。护士立即报告主管医生、科主任、护士长及药剂科。

2.2配合医生进行抢救，必要时请药剂科专职药师到科室指导处理。2.3作好护理记录。

2.4作好病人及家属的安抚工作，必要时医患双方封存药物。2.5必要时报护理部、医务科或总值班。

3、流程

做好安全防范→发现患者发生严重药物不良反应时→立即停止所给药→报告主管医生、科主任、护士长、药剂科→配合医生进行抢救→必要时请药剂科专职药师到科室指导处理→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时报护理部、医务科或总值班。

七.输液过程中出现肺水肿时的预防与处理流程

1.预防

1.1 输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质等严格控制速度.1.2成年人输液速度在40～60滴/分钟，儿童、老年人速度不宜超过20～40滴/分。患有心脏(特别是心功能不全)或肺部疾病的患者，输液速度要更慢，以免因心脏负荷加重而引起急性心衰或肺水

1.3不同药物对输液速度也有要求，比如抗菌药物中的万古霉素、克林霉素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮类药物，输液速度都不能过快。如果补钾过程中给药速度过快，很可能使心脏骤停，有生命危险。

1.4告知病人和家属切不可自行随意调整，以免产生严重后果。

2、处理

2.1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。2.2.及时与医生联系进行紧急处理。

2.3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。2.4.高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

2.5.遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

2.6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

2.7.认真记录患者抢救过程。

2.8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

3、流程

《护理操作并发症的预防和处理》复习题 第6篇

及处理流程目录

一、测量体温操作并发症的预防及处理流程

二、测量血压操作并发症的预防及处理流程

三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程

四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程

六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程

七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程

八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程

九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程

十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程

十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程

十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程

十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程

十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程

十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程

十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程

十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程

十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程

二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程 二

十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程 二

十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程 二

十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程 二

十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程 二

十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程

二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程

二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程 二

十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程 二

十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程 三

十、留置胃管法操作并发症的预防及处理流程 三

十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程 三

十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程 三

十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程 三

十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程 三

十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程 三

十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程 三

十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程 三

十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程 三

十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程

四

十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程

一、测量体温操作并发症的预防及处理流程

体温又称体核温度，是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。执行该操作时，有发生并发症的风险，如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）体温计破碎、汞中毒 1．原因

（1）体温计贮汞槽玻璃薄脆，取放体温计用力不当而破碎；护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。

（2）测试腋温时，患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久，致胳膊活动体温计滑落破碎。

（3）测试口温时，患者不慎把体温计咬破。2.临床表现

体温计破裂，汞槽内水银流出，体温计不能显示体温，体温计破碎后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。测口温时咬破，以消化吸收，引起汞中毒。3.预防

(1)由于体温计是玻璃制品，贮汞槽玻璃薄脆，故应轻拿轻放。测试体温后将体温计汞柱甩至35 ℃以下，方法是捏紧体温计前端，以前臂手腕用力

向下甩，注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物，以免体温计碰碎。

(2)测试腋温时，体温计置于患者腋下，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，应协助其夹紧上臂，掌握测试时间，及时取出。腋下有创伤、手术，炎症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。

(3)测量口温时，将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处，嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，且勿咬体温计。婴幼儿，精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。4.处理流程

(1)体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的手银粘集起来(也可用注射器去除针头后抽吸手银再用胶布封口)→放进可以封口的小瓶中，如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银，可撒些硫磺粉，以降低水银毒性(硫黄粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物，防止水银挥发到空气中危害人体健康)。(2)测口温时，不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道黏膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给患者口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出)→密切观察病情并记录→做好床旁交接班，→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。(二)体温值偏高或偏低 1.原因

(1)未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。(2)未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。(3)未检查体温计是否完好，水银柱刻度是否在35℃以下。2.临床表现

测量的体温比正常值偏高或偏低，影响对体温的准确监测。3.预防

(1)定期检查、校对体温计。将所有体温计的水银柱甩35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检查，若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。

(2)向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有运动、喝热饮、热水浴等，应休息30min后再测量；高热患者物理降温后应在30min后再测量体温；评估环境，室温适宜。(3)告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等，以免辐射散热影响体温。

(4)对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法，新生儿测量肛温应专人守护。4.处理流程

测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。

（三）交叉感染 1．原因

口温计消毒不符和要求，导致院内感染发生。2．临床表现

口温计、肛温计消毒不严，引起消化道疾病，如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播；腋温计消毒不严，引起皮肤黏膜感染，如皮肤脓包疮等。3.预防

(1)为避免引起交叉感染，每次使用完毕，体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分别消毒，将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，再浸泡于冷开水中，用消毒纱布擦干备用。

(2)消毒液和冷开水每天更换一次。感染性疾病患者最好专人专用。4.处理流程

患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部皮肤用0.5%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。(四)肛门、直肠刺伤 1.原因

(1)未评估患者，未掌握测试肛温禁忌症。(2)测试时肛表前端未醮润滑剂。

(3)测试肛温时插入肛表用力过猛，致肛门、直肠损伤。2.临床表现

肛门、直肠疼痛、出血。3.预防

(1)评估患者，腹泻、直肠或肛门手术患者不宜测肛温。

(2)测试前，用棉签醮润滑剂润滑肛表贮汞槽端，避免肛表摩擦引起不适或损伤组织，也便于插入肛门。(3)掌握插入方法，用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3～4cm；婴儿只需将贮汞槽插入即可，并用手扶持。插入时勿用力，以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。4.处理流程

患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(止血；抗感染等)→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

二、测量血压操作并发症的预防及处理流程

血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。在心室收缩时，动脉血压达到最高值称为收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称脉压。执行该操作时、有发生并发症的风险，如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。(一)血压值偏高或偏低 1.原因

(1)未定期对血压计进行检查、校对。(2)测量血压前未对环境、患者做好评估。

(3)未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点，以取得患者的配合。

(4)测量方法不正确；血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平；血压计袖带过窄或过宽；血压计袖带缠的过紧或过松，充气、放气过快、过慢。

(5)袖带选择不当，或使用心电监护测量血压者，“成人”和“小儿”模式选择不当。2.临床表现

测量的血压值不准确，偏高或偏低，影响对血压的准确监测。3.预防措施

(1)定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

(2)评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。

(3)测量血压前对患者进行评估：患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。

(4)向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15～30min后再测量。(5)护士熟练掌握测量血压的方法: 1．协助患者取舒适卧位（卧位或坐位）○，血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。坐位:平第四肋间；仰卧位:平腋中线。

2.卷袖或脱去衣袖，○以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准确性。3.将血压计袖带平整置于肘关节上2～3cm，松紧以能插入一指为○宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距手掌末端约1cm，扣紧手腕套等。

4.将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气达到肋动脉搏动消○失再升高20～30mmHg。充气不可过猛、过快、放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水银下降4mmHg/秒为宜。

5.护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。须重新测量者，应○待水银柱下降至“0”点，稍等片刻再测量。

（6）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。4.处理流程

测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。(二)疼痛 1.原因

(1)血压计袖带过紧，充气时造成肢体胀痛。(2)血压计袖带捆绑不当，夹住患者皮肤，造成疼痛。2.临床表现

测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。3.预防

(1)正确选择测量部位，血压计袖带下缘距肘窝2横指，袖带与皮肤之间能容1指。

(2)测量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物过多，应嘱患者充分暴露测量的部位。

(3)测量前将袖带展平，平整捆绑在测量部位。4.处理流程

患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。(三)测量失败 1.原因

(1)测量血压环境嘈杂，影响测量者倾听数值。(2)血压计水银不足，充气时水银柱间断，影响测量。(3)听诊器薄膜破裂影响听诊。(4)血压计气囊或通气管漏气。2.临床表现

测量时听不到舒张压和收缩压。3.预防

(1)测量前评估环境，保证环境安静，排除干扰因素。

(2)定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

(3)加强对临床护士技能操作培训，使护士熟练掌握测量血压正确方法。4.处理流程

测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。(四)皮下淤血 1.原因

(1)刚刚拔除静脉输液，即在输液肢体测量血压，导致刺穿点渗血或皮下淤血。

(2)使用心电监护仪，持续捆绑袖带，未定时松解，造成捆绑部位皮下淤血。2.临床表现

测量部位疼痛、酸胀，有压痛，肉眼皮下瘀斑。3.预防

(1)测量前评估患者情况，对凝血机制障碍患者，充气速度不可过快，充气不可过度。(2)对刚刚拔除输液的患者，尽量避开输液肢体测量，确实不可避免，应保证在静脉穿刺处按压>5分钟后方可在此肢体测量血压。(3)对长期心电监护，需频繁测量血压者，应定期放松血压计袖带或变换测量部位。4.处理流程

患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施、加强观察。

三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程

皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。通常选择毛发、色素较少，皮肤较薄的部位，药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种可选择上臂三角肌下缘。常用于药物过敏试验、预防注射或为局部麻醉的起始步骤。执行该操作时，有发生并发症风险，如疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）疼痛 1.原因

（1）注射前患者精神高度紧张、恐惧。

（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大；推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。

（3）配置的药物浓度过高，药物推注的速度过快，或推注速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛。

（4）注射针头过粗、不锐利或有倒钩，操作者手法不熟练。注射时消毒剂随针头进入皮肤，消毒剂刺激引起疼痛。2.临床表现

注射部位疼痛，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完注射后逐渐减轻。3.预防

(1)向患者说明注射的目的，取得患者的配合。

(2)原则上选用等渗盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配置药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

(3)改进皮内注射的方法：在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童患者让其家属按上述方法配合）同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。

(4)可选用神经末梢分较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。

(5)熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。(6)选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。(7)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。4.处理流程

(1)患者诉疼痛→立即安抚患者→转移患者注意力。

(2)出现晕针或虚脱→立即取平卧位→按压人中穴→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给氧；建立静脉通道；适当保暖；对症处理）→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。(二)局部组织反应 1.原因

(1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应(如卡介苗）。

(2)药液浓度过高、推注药量过多。

(3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。(4)皮内注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。(5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。2.临床表现

注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。3.预防

(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。

(2)正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。

(3)严格执行无菌操作。

(4)让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如(5)有异常不适随时告知医护人员。

(6)详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。4.处理流程(1)出现局部组织反应（注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现）→报告医生→遵医嘱给予相关处理（局部皮肤瘙痒者，交代患者勿抓、挠；水疱者，用无菌注射器抽出水疱内液体；溃烂、破损，则按外科换药处理。）→安抚患者→更换注射部位→观察局部反应情况。

(2)卡介苗引起的局部反应→加强宣教（交代患者和家属不要挑破表皮小脓包，保持局部清洁干燥，待卡疤形成后，局部反应会自行消退，同时注意观察患者全身反应和腋窝淋巴结增大情况，出现异常情况及时到相关部门进一步检查和处理）。(三)注射失败 1.原因

患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者。注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过紧等。

操作不熟练，如进针角过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面完全进入皮内；针头与注射器边接处欠紧密导致推药时药液外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。注射药物剂量不准确，如药液推注量过或不足。2.临床表现

皮丘过大、过小或无皮丘，药物外渗，针口有出血现象。或皮肤上有两个针口。3.预防

（1）认真做好解释工作，尽量取得患者配合。（2）对不合作者肢体要充分约束和固定。

（3）充分暴露注射部位：穿衣过多或袖口过窄者，可在注射前协助患者将选择部位的一侧上肢衣袖脱出；如是婴幼儿则要对家长做好宣教，取得配合。

（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。处理流程

（5）注射后无皮丘或皮丘过小等→安抚患者及家属，取得理解配合→重新选择部位进行注射。

（四）过敏性休克 1.原因

（1）操作者在注射前未询问患者的药物过敏史。（2）患者对注射的药物发生速发型过敏反应。2.临床表现

由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有恶心、、呕吐、腹痛及腹泻等。3.预防

（1）皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏或变态反应疾病病史者应慎用。

（2）皮试观察期间，告知患者不可随意离开。注意观察患者有无异常反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可以使用（破伤风抗毒素除外，遵医嘱可采用脱敏注射）。（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素素等急救药品，另备氧气、吸引装置等。

4.处理流程

（1）患者发生过敏性休克→立即停药→就地抢救并报告医生、护士长（平卧位；呼吸心跳停止者，启动心肺复苏程序；皮下注射盐酸肾上腺素；吸氧；建立两条输液通道，快速扩容；保暖等）→遵医嘱采取相应措施（给予地塞米松、呼吸兴奋剂、抗组胺类药物；喉头水肿引起窒息时，行气管切开）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→通知医务科封存用品和药液→报告药剂科查明原因。

四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法。注射部位常选择在上臂三角肌下缘，亦可选择在大腿前侧、外侧或两侧腹壁。常用于不宜经口服给药，或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况，如预防接种或胰岛素、肾上腺素、阿托品等药物注射。执行该操作时，有发生并发症的风险，如出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断等，（疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等与皮下注射并发症类同，不在叙述），应注意预防，如不慎发生应正确处理。

（一）出血 1.原因

（1）注射时针头刺血管。

（2）患者本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位不准确。2.临床表现

拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。3.预防

（1）正确选择注射部位，避开血管丰富部位。

（2）注射完毕后，重视按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

（3）如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换部位重新注射。4.处理流程

（1）拔针后针口出血→重新按压注射部位→擦净血迹→安抚患者及家属→观察针眼出血情况。

（2）形成皮下血肿→报告医生、护士长→注意观察血肿增大情况→对症处理（小血肿早期用冷敷，24h后应用热敷；较大血肿，早期可用无菌注射器抽出血液，加压包扎，血液凝后，可行手术切开清除血凝块）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录（观察血肿增大情况及生命体征；记录血肿大小和处理情况）→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）硬结形成 1.原因

（1）同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激、局部血循环不良导致吸收速度过慢，药物不能充分吸收，在皮下组织留时间延长，积蓄而形成硬结。

（2）不正确抽吸药液可吸玻璃碎屑、橡胶颗粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体系统防御系统，引起巨噬细胞增殖，结果导致硬结形成。（3）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现

局部肿胀、瘙痒、可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。3.预防

(1)熟练掌握正确的皮下注射方法，注射时针头斜面向上与皮肤呈30~40°角快速刺入皮下，深度为针梗的½~2/3.(2)操作前选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一部位多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损等部位注射。注射药量不宜过多，少于2ml为宜，推药时速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。

（3）注射后必要时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收、胰岛素药效提早产生)。

护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。

做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。若皮脂污垢堆积，可先用75%酒精擦净后再消毒。4.处理流程

注射部位出现硬结→更换注射部位→报告医生、护士长→已形成硬结者遵医嘱处理（用伤湿止痛膏外贴硬结处，孕妇忌用；用50%硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；取新鲜马铃薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬结处。）→安抚患者及家属→观察硬结情况并记录→做好床旁交接班。

（三）低血糖反应 1.原因

皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血液加快而胰岛素吸收加快。2.临床表现

突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。3.预防

（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位，对使用胰岛素的患者多次反复进行糖尿病知识、胰岛素注射知识的宣教，直到患者熟练掌握。（2）准确抽吸药液剂量。

（3）根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。

（4）避免注入皮下小静脉血管中，推药前要回抽无回血方可注射。注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。（5）注射胰岛素后，密切观察患者情况。4.处理流程

患者出现低血糖反应→取平卧位休息→立即报告医生、护士长→立即监测血糖→口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物→做好急救准备→遵医嘱采取相应措施（建立静脉输液通道，静脉推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通畅，给氧；拉起床档，防止坠床等）→安抚患者家属→密切观察病情并做好记录→做好床旁交接班。

（四）针头弯曲或针体折断 1.原因（1）针头质量差，如针头过细、过软；针头钝，欠锐利；针头有倒钩、弯曲等。

（2）进针部位有硬结或瘢痕。（3）操作者注射时用力不当。

（4）体位不当、扭曲，固定不当、不配合。2.临床表现

注射部位疼痛，若针头折断，则折断的针体停留在注射部位上，患者情绪恐慌、恐惧。3.预防

（1）选择粗细合适、质量好的针头。

（2）选择合适的注射部位，不可在有硬结或瘢痕处进针。（3）协助患者取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。(4)注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以防发生断针时增加处理难度。(5)若出现针头弯曲，要寻找引起针头弯曲的原因，采取相应的措施，更换针头后重新注射。4.处理流程

注射时发生针头针体断裂→立即用手捏紧局部肌肉→嘱患者放松，保持原位勿动，勿做肌肉收缩动作，避免断针随肌肉收缩而移位→迅速用止血钳将折断的针体拔出（未带止血钳时，呼叫其他护士或医生到场援助）；若针体已完全进入体内→报告医生、护士长→X光定位后手术取出→安抚患者及家属→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程

肌内注射法是将少量药液注人肌肉组织内的方法。主要用于药物或病情因素不宜口服给药者;要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射者;药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞等(有关过敏性休克、硬结形成、针头弯曲或断针等并发症与皮内注射、皮下注射的同类并发症基本相同)，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。（一)疼痛 1.原因

肌内注射引起疼痛有多方面的原因，如针刺人皮肤的疼痛，推注药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快、注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛，甚至可出现下肢瘫痪。2.临床表现

注射部位局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跋行，甚至可出现下肢瘫痪。3.预防

注射前，评估和选择好注射部位，避开神经、血管丰富之处。尽可能避免产生疼痛的因素:(1)避免使用对组织刺激性强的药物。(2)一般选用无菌生理盐水作为溶媒。(3)选用大小型号适宜的注射器和针头。(4)一次注射量以2ml为宜，最多不超过5ml。

(5)熟练掌握无痛注射技术，做到“两快一慢”。进行肌肉注射前，先用拇指按压注射点10秒，然后常规皮肤消毒注射;用持针的手掌尺测缘快速叩击注射处的皮肤(一般为注射的右侧或下侧)后进针，在一定程度上可减轻疼痛。

4、处理流程

(1)患者注射时疼痛→减慢推注速度→安抚患者→嘱患者全身放松、深呼吸，转移患者注意力→推注后快速拔针。

(2)患者注射后疼痛→查看局部皮肤情况→安抚患者→给予热敷→疼痛严重时→报告医生→遵医嘱对症处理→观察病情。(二)神经性损伤 1.原因

主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。2.临床表现

注射过程中，出现神经支配区麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可出现肢体功能部分或完全受损，下肢受累可发生下肢活动受限或跌倒，上肢受累可出现局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。3.预防

(1)注射前，评估和选择好注射部位，避开神经、血管丰富之处。(2)避免注射刺激性强的药物，尽量选用刺激性小、等渗、pH接近中性的药物。

(3)熟练掌握注射技术，杜绝进针部位、深度、方向等不当的现象。4.处理流程

注射过程中出现神经支配区麻木或放射痛→应考虑注人神经内的可能性→立即停止注射→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱给予相应处理(局部热敷、理疗;使用神经营养药物等)→观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。(三)局部或全身感染 1.原因

注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。2.临床表现

在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等。3.预防

遵循无菌操作，出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。4.处理流程

患者出现局部感染症状→安抚患者→报告医生、护士长→更换注射部位→加强局部观察→若全身感染遵医嘱处理(血培养、药敏试验及使用抗菌药)→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→上报院感染科。

（四)针口渗漏 1.原因

反复在同一部位注射药液，每次注射药量过多，局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。2.临床表现

注射时有少量液体自针眼流出，拔出后液体流出更明显。3.预防

(1)注射前，选择合适注射部位，避开硬结、瘢痕、皮损等部位。多次注射者，每次轮换部位，避免同一部位反复注射。

(2)一次注射量接近5ml时，可采用“Z”字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。具体步骤如下:①左手将注射部位皮肤拉向一侧。②右手持针呈90°插入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松开组织上的牵引)，再以右手反抽活塞确定无回血后，缓慢将药液注入，并等10秒让药物散入肌肉，其间仍保持皮肤呈拉紧状态。④拔出针头并松开左手对组织的牵引，不要按摩注射部位，因按摩易使组织受损，告诉患者暂时不要运动或穿紧身衣服。4.处理流程

注射时出现针口渗漏→立即减慢推药速度→注射后延长按压时间→安抚患者。(五)针头堵塞 1.原因 一次性注射器的针尖锐利、斜面大，抽吸瓶装药品时，针头斜面形成对橡皮塞的切割面，导致瓶塞进入针头发生堵塞。瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞。2.临床表现

推送阻力大，因微粒、混悬物堵塞，无法将注射器内的药液推入体内。3.预防

(1)根据药液的性质选用粗细合适的针头和肌肉丰富的注射部位。(2)对于需要混合的注射药物，注射前充分混合药液、检查针头是否通畅。

(3)注射有可能发生针头堵塞的药物，注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。4.处理流程

注射时出现针头阻塞→立即拔出针头→查找阻塞原因→安抚患者→更换针头另选部位进行注射。

六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程

静脉注射法是自静脉注入药液的方法。因药物可直接进入血液而达到全身，所以是作用最快的给药方法。主要用于药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时;药物浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法时;药物注入静脉进行诊断试验检查;输液和输血;静脉营养治疗。执行该操作时，有发生并发症的风险，如静脉穿刺失败、药液外渗性损伤、血肿、静脉炎、过敏反应、过敏性休克等，应注意预防，若不慎发生，应正确处理。(一)静脉穿刺失败 1.原因

(1)穿刺技术不熟练，主要表现为初到临床工作的护理人员，要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验。

(2)进针用力不当，在穿刺的整个过程中，用力速度大小不同，各个组织的进针力量和进针速度掌握不当，直接影响穿刺的成功。(3)进针角度不当，进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下，进针角度为15°-20°，角度过大或过小都易将血管壁穿破。(4)固定不当，针头向左右摆动。

(5)静脉注射时选择不直、不明显的血管盲目穿刺、针头过大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失败。

(6)操作者对深静脉的解剖位置不熟悉，来回穿刺引起血管破裂或穿不不到血管而失败。

(7)给小儿头皮静脉穿刺时，患儿不配合导致失败。

(8)天气寒冷或发热寒战的患者，四肢冰冷末梢血管收缩致血管难找，针头进入血管后回血很慢或无回血，操作者误认为未进人血管继续进针，使针头穿透血管壁而致穿刺失败。2.临床表现

针头未穿入静脉，无回血，推注药液有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛肿胀。3.预防

(1)做好注射前评估。

①选择暴露好、较直、弹性好、清晰的浅表静脉进行静脉注射。②适用型号合适、质量可靠的针头。

③评估患者的合作程度，取得患者良好的配合。(2)熟练掌握静脉注射技术，提高穿刺成功率。

①穿刺时，当感觉针头进入血管不见回血时，可试抽回血，以防进针过度刺穿血管壁。

②对于静脉硬化、弹性差者，穿刺时应压迫静脉上下端，固定后于静脉上方成30°斜角直接进针，回抽见回血后，轻轻松开止血带，避免弹力过大针头脱出造成失败。

③对于四肢末梢循环不良者，注射前可行局部热敷、饮热饮料等保暖措施，促进血管扩张。

④对于水肿患者，应先行局部顺血管方向轻柔推压，使血管暴露后穿刺。

⑤对于肥胖患者，应用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺。

⑥对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者，可以连接有肝素盐水的注射器，试穿刺时注射器应保持负压，一旦刺人血管即可有回血，因针头内充满肝素，不易凝血。

⑦对于小儿，行头皮静脉穿刺时，选择较小的针头，采取二次进针法，见回血后不松止血带，推药少许，使静脉充盈，再稍进0.5cm后松止血带，妥善固定。4.处理流程

静脉穿刺失败、立即拔出针头，局部按压、安抚患者及家属，取得理解和配合、重新选择部位进行穿刺、必要时另请护士穿刺。

(二)药液外渗性损伤 1.原因

(1)物理因素:包括环境温度，溶液中不溶性微粒，注入液体量、温度、速度、时间，针头对血管的刺激。

(2)药物因素:与药物浓度、渗透压、药物酸碱度、药物本身的毒性作用有关。

(3)感染因素:微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都能使血管通透性增高。

(4)血管因素:输液局部血管的舒缩状态、营养状态。如组织有效循环灌注不足时，血管通透性增加，血管发生痉挛时，静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加。

(5)穿刺技术:穿刺不当，穿破血管，使药液漏出血管外。

(6)患者因素:患者躁动，针头固定不牢，致药液外渗。长时间体克，组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高，特别是在肢端末梢循环不良部位。2.临床表现

穿刺局部肿胀疼痛，皮肤温度降低。3.预防

(1)选择清洁、光线充足的环境注射，推注速度宜慢，选择大小合适的头皮针。

(2)选择粗直、有弹性的血管进行穿刺。(3)注射时注意无菌操作

(4)加强巡视，尽早发现液体外渗，杜绝外渗性损伤发生。

(5)提高穿刺技术，在针头穿人血管后继续往前推进0.5cm，确保针头在血管内，妥善固定针头，避免在关节活动处进针。推注药液不宜过快，观察穿刺局部有无肿胀，如有药液外渗，应停止推注，拔针后局部按压，另选血管穿刺。4.处理流程

(1)推注时出现药液外渗→立即停止推注→回抽药液后拔针→局部按压→安抚患者及家属，取得理解和配合→更换注射部位→另选血管重新穿刺

(2)外渗严重、肿胀疼痛→报告医生、护士长→根据渗出药液的性质→遵医嘱处理(血管收缩药如多巴胺，采用肾上腺素拮抗剂酚妥拉明520m1溶解透明质酸酶50--250u，注射于渗液局部周围;抗肿瘤药物外渗，尽早抬高患肢，局部冰敷;阳离子如葡萄糖酸钙溶液外渗，可用0.25%普鲁卡因5 –l0ml作局部浸润注射，同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁溶液交替局部湿热敷;药物外渗超过24 小时未恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，禁止热敷)→密切观察局部皮肤情况→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。(三)血肿 1.原因

(1)血管弹性差，皮下组织松弛，血管不易固定。

进针后无落空感，有时针头已经进人血管而不见回血，误认为穿刺失败，待针头退出血管时局部已青紫。凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。

(2)针头固定不当移位、患者心情过于紧张不合作，特别是儿童好动或者胶布黏贴不牢、松止血带时不注意、固定不好，致使针头脱出血管外而没及及时拔针按压。

（3）静脉腔小，针头过大与血管直径不符，进针后速度过快，一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管。

（4）老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。

（5）护理人员临床经验不足，解剖位置不熟悉，操作不当误伤动脉。（6）对于长期输液的患者，没有注意保护好血管，经常在同一血管、同一部位进针。

（7）拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够。（8）凝血功能差的患者。2.临床表现

血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2一3d后皮肤变青紫。1一2周后血肿开始吸收。3.预防

(1)注射前评估患者有无凝血功能障碍。(2)选择合适的血管，避免注射药物外渗。(3)熟练掌握静脉注射技术，避免因穿刺失败而造成药液外渗。(4)拔针后，注意用无菌棉签或纱布按压注射部位3一5分钟。对新生儿、血液病、有出血倾向者，适当延长按压时间，以不出现青紫为宜。4.处理流程

(1)穿刺时出现血肿。立即拔针→用静脉贴覆盖穿刺口，拇指按压，增加按压面积→安抚患者。

(2)拔针后出现血肿→安抚患者→若血肿过大→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(抬高患肢;24小时内局部冷敷;24小时后50%硫酸镁湿热敷)→密切观察局部皮肤情况→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。(四)静脉炎 1.原因

长时间注入浓度较高、刺激性较强的药物;操作中无菌观念不强，引起局部静脉感染。2.临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热等表现。3.预防

(1)选择合适的血管，避免采用同一血管反复注射。

(2)对血管有刺激的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外，同时要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。(3)熟练掌握静脉注射技术，严格无菌技术原则，避免外渗、感染等。4.处理流程

出现静脉炎症状→立即停止患处注射→安抚患者→更换注射、输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(患肤抬高;局部用50%硫酸镁湿热敷;使用微波治疗仪物理治疗;如合并全身感染，遵医嘱给予抗生素治疗)→观察病情→做好床旁交接班。(五)过敏反应 1.原因

在注射前未询问患者的药物过敏史;注射的药物对患者发生速发型过敏反应。2.临床表现

面色苍白，口唇发绀，胸闷，心慌，脉搏微弱，血压下降，意识丧失，大小便失禁，严重者心跳骤停。3.预防与处理

(1)注射前询问患者的药物过敏史，向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、药物的不良反应，患者有不适及时告知医务人员。

(2)对该药物有不良反应、过敏体质、首次使用本药物的患者，都要备好急救药物(肾上腺素注射剂、地塞米松注射剂)、吸氧装置等。

(3)药物配置和注射过程中，要严格执行操作流程，首次静脉注射时应放慢速度，对过敏体质者要加倍小心，同时密切观察患者意识、表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸、触摸周围动脉搏动，询问患者有无寒战、皮肤疹痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应。4.处理流程

(1)注射时患者出现轻微不适者→放慢速度→不能耐受者→立即暂停注射→保留静脉通路→报告医生配合相关处理→吸氧、观察患者不适反应消失后方可离开。

(2)患者发生过敏性休克→立即停药→保留静脉通路→就地抢救，报告医生、护士长(患者平卧位;立即皮下或肌内注射0.1%哥上腺素0.5-1mg，小儿酌减;吸氧;建立两条快速输液通道，快速扩容;保暖;呼吸心跳停止者，启动心肺复苏急救程序)→遵医嘱采取相应措施(静脉注射地塞米松5一10mg，呼吸兴奋剂如可拉明，抗组胺类药物如盐酸异丙嗪25-5Omg)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→通知医务科封存用品和药液→填写药物不良反应报告单报告药剂科查明原因→做好床旁交接班→科室讨论分析→上报护理部。

七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程

静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理，将液体直接输入静脉内。主要用于:①补充水和电解质维持酸碱平衡;②输入药物，控制感染，治疗疾病;③补充营养，供给组织修复，获得正氮平衡;④增加血容量，维持血压，改善微循环。执行该操作时，有发生并发症的风险，如静脉穿刺失败、发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞、注射部位皮肤损伤、输液微粒污染等，应注意预防，若不慎发生，应正确处理。静脉注射的所列并发症也可能发生，本节不重述。

(一)静脉穿刺失败

1、原因

(1)静脉穿刺时见回血再顺血管方向进针时没掌握好角度。

(2)在皮下反复穿刺寻找静脉，致留置针外套管尖端边缘破损或边缘外翻，部分尖端可进入静脉，已破损的或外翻的尖端无法随静脉进入。

(3)穿刺技术不熟练，主要表现为初到临床工作的护理人员，要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验。

(4)进针用力不当，在穿刺的整个过程中，用力速度大小不同，各个组织的进针力量和进针速度掌握不当，直接影响穿刺的成功。

(5)进针角度不当，进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下，进针角度为15°一20°，角度过大或过小都易将血管壁穿破。

(6)静脉注射时选择不直、不明显的血管盲目穿刺、针头过大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失败。

(7)操作者对深静脉的解剖位置不熟悉，来回穿刺引起血管破裂或穿不到血管而失败。

(8)给小儿头皮静脉穿刺时，患儿不配合导致失败。

(9)天气寒冷或发热寒战的患者，四肢冰冷末梢血管收缩致血管难找针头进入血管后回血很慢或无回血，操作者误认为未进人血管继续进针，使针头穿透血管壁而致穿刺失败。

2、临床表现

外套管尖端未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，输液点滴不畅，甚至不滴;或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛及肿胀。

3、预防

(1)同静脉注射的静脉穿刺失败的预防及处理流程。

(2)严格检查静脉留置针包装及质量，包装有破损或过期不能使用，如外套管体脆性大，不柔软，易从外套管根部断裂，尖端不圆润容易外翻或破损。

(3)使用静脉留置针操作时要稳，进针时要快、准确，避免在皮下反复穿刺，减少血管内膜损伤，固定要牢固，防止术中因躁动而脱出。

（4)穿刺时操作者除了观察是否有回血外，还要注意体会针尖刺入血管时的“空旷感”来判断是否进入血管，不要盲目的进针或退针。

（5)穿刺见回血后要平行缓慢顺血管的方向进针约0.1一0.2cm，使外管的尖端进入血管，再轻轻向内推外套管。

（6)见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管时，不能将外套警全部送入，如有阻力，不要硬向内推送，观察静脉是否有较大弯曲或者是有静脉瓣等，如证实外套管确实在血管内，而且已进人静脉一部分，不一定全部推入，也可固定。

4、处理流程

静脉穿刺失败→立即拔出针头局部按压→安抚患者及家属，取得理解和配合→重新选择部位进行穿刺→必要时另请护士穿刺。

（二）友热反应

1、原因

（1）与输入的液体和加入药物质量有关:药液不纯、变质或被污染，可直接把致热源输入静脉。

（2）配液加药操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不洁毛巾擦手可造成二次污染。

(3)输液器具的污染，如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器引起发热反应。

(4)环境空气污染:在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响。

(5)静脉穿刺不成功未更换针头，也可直接把针头滞留的微粒引入静脉。

(6)输液速度过快:输液发热反应与输液速度有密切关系，输液速度过快，在短时间内输入的热源总量过大，当其超过一定量时，即可产生热源反应。

2、临床表现

输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者发热常在38℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常;严重者初起寒战，继之高热达40℃以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状。

3、预防

(1)严格执行查对制度。液体使用前仔细检查，查看瓶签是否清晰、液体是否过期、瓶盖有无松动及缺损，瓶身瓶底及瓶签处有无裂纹。检查药液有无变色、沉淀、杂质及透明度的改变。输液器使用前查看包装袋有无破损;禁止使用不合格的输液器具。

(2)严格遵守无菌技术操作原则。安瓿锯痕后需用酒精棉签消毒一次方可折断，以达到消毒的目的;瓶塞、皮肤穿刺部位规范彻底消毒;重复穿刺要更换针头。

(3)改变加药的习惯进针方法，尽量使用带侧孔的一次性无菌注射器，以减少微粒污染。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，针头斜面向上与瓶塞75°角刺入，避免加药时使用大针头及多次刺穿瓶塞。液体中需要加入多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，以减少瓶塞微粒污染。

(4)严格执行一人一针一管，不得重复使用。采用一次性注射器加药，这是目前预防注射器污染的有效措施。

（5)熟练的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺增加的污染。输液中经常巡视观察，避免输液速度过快而发生的热源反应。

(6)注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类。两种以上药物配伍时，配置后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配置粉剂药品时要充分摇匀，使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免药效降低及污染。

(7)配液、输液时保持治疗室、病房的环境清洁，减少探陪人员，避免灰尘飞扬。

4、处理流程

(1)发热反应轻者→减慢输液速度→注意保暖→报告医生→遵医嘱衬症处理→密切观察病情。

(2)出现严重发热反应→停止输液→更换输液管→挂上生理盐水→报告医生、护士长→保存输液器具及药液→遵医嘱采取相应措施(寒战时保暖，高热时物理降温;给予抗过敏，激素治疗等)→通知医务科封存物品和药液→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→填写药物不良反应报告单上报药剂科→将原药液送药剂科检测查明原因→做好床旁交接班→科里讨论分析→上报护理部。

（三)急性肺水肿

1、原因

(1)输液速度过快、短时间输人过多液体，使循环血量急剧增加，心脏负担过重而引起。

(2)代谢缓慢的老年患者，机体调节机能差，单位时间内输入的液体和钠盐多了，造成组织间水肿和细胞内水肿。组织间水肿可导致充血性心力衰竭，细胞内水肿可影响细胞正常生理功能，威胁患者生命。

(3)疼痛、外伤、恐惧等使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长，此时，渝入液体过多、过快也可能发生储留导致肺水肿。

（4)心、肝、肾功能障碍患者输液过快，也容易使钠盐及水发生储留导肺水肿。

（5)脑垂体后叶能降低肺循环和门静脉循环的压力，还能强烈收缩冠状动脉引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高，加重心脏后负荷，引起急性左心衰竭，导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿。

2、临床表现

患者突然出现胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音。

3、预防

(1)注意调节输液速度，尤其是对老年人、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。

(2)经常巡视输液患者，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。

4、处理流程

患者突然出现急性肺水肿症状(胸闷、气促、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即减慢输液速度或停止输液→立即抢救，报告医生、护士长(患者取端坐位，双下肢下垂;给予高流量吸氧6-8升/分，湿化瓶内放20%-30%的酒精;清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅)→遵医嘱

采取相应措施(给予镇静、利尿、强心、扩血管的药物，减轻心脏负荷;必要时在四肢轮扎止血带，以减少回心血量)→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(四)静脉炎

1、原因

(1)无菌操作不严格，引起局部静脉感染。

(2)输入药液偏酸或偏碱，引起血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢而发生静脉炎。

(3)输入高渗液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、坏死等最终导致静脉收缩、变硬引起无菌性静脉炎。

(4)输液速度与药液的影响:刺激性大的药物如抗癌药物多系化学及生物碱类制剂，如短时间内大量溶液进人血管内，超出了缓冲和应激能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎。

(5)由于长时间在同一部位输液，微生物由穿刺点进人或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的导管或静脉留置针放置时间过长、各种输液微粒的输入均可以因机械刺激和损伤而发生静脉炎。

(6)高浓度刺激性强的药物，容易引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症。

2、临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、预防

(1)严格遵守无菌技术操作原则，严防输液微粒进入血管。穿刺部位严格消毒，保持针头无菌。

(2)正确选择输液工具;对需长期静脉输液者有计划地更换输液部位。避免同一部位反复穿刺。妥善固定防止针头摆动对静脉的损伤而诱发静脉炎。

(3)尽量避免下肢静脉输液，因其内有静脉窦可致血流缓慢而易产生血栓和炎症;如不可避免选择下肢静脉输液时，抬高下肢20°-30°，以加快血液回流。瘫痪肢体、手术肢体不宜行静脉输液。

(4)输人对血管壁刺激性强的药物时，尽量选用大血管;药物充分稀释并严格控制其输注的浓度和速度。

(5)严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过2一3种为宜。

(6)使用外周静脉留置针期间，加强对穿刺部位的理疗和护理，如输液时持续热敷穿刺肢体。静脉留置针留置时间在72小时以内。

(7)连续输液者，每24小时更换1次输液器。

4、处理流程

出现静脉炎症状→立即停止患处注射→安抚患者→更换注射、输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(患肢抬高、制动;局部用热水或50%硫酸镁湿热敷;超超短波理疗;如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗)→观察病情→做好床旁交接班。

(五)空气栓塞

1、原因

输液器空气未排尽、导管连接不严密、加压输液时护士不在旁边守护，液体输完后未及时拔针或更换药液空气进入静脉，形成空气栓子。空气栓子随血液进人右心房，再进入右心室造成空气栓塞。

2、临床表现

患者感到胸部异常不适，有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，患者有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水疱声。

3、预防

(1)输液前注意检查输液器连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内的空气。

(2)输液过程中及时更换或添加药液，输液完成后及时拔针。如需加压输液，应专人守护。

4、处理流程

输液出现空气栓塞症状→立即置患者于左侧卧位和头低脚高位→给子高流量吸氧(6一8升/分)→安抚患者→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(必要时中心静脉导管抽出空气)→密切观察病情做好相关记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(六)注射部位皮肤损伤

1、原因

由于肢体浮肿的患者、婴幼儿、高敏体质者对输液针头固定胶布敏感，易出现胶布周围水疱，因胶布引起皮肤损伤。输液时间长，增加了胶带与皮肤T粘度，揭取时易发生皮肤创伤。

2、临床表现

胶布周围透明水疱，有些皮肤外观无异样改变，但在输液后揭取胶布时出现表皮撕脱。

3、预防

(1)对于浮肿及皮肤敏感者，使用纸胶布或输液固定带。

(2)改用一次性输液胶布。

(3)在输液结束揭取胶布时，动作要缓慢、轻柔，一手揭取胶布，一手按住患者(尤其是婴幼儿)与胶布粘贴的皮肤慢慢分离，以防止表皮撕脱。

4、处理流程

出现注射部位损伤→安抚患者→注意保持伤口干燥→局部涂擦0.5 %碘伏→注意观察局部皮肤情况;若胶布过敏，改用纸胶布→做好相关记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(七)输液微粒污染

1、原因

(1)药液制作过程中混入异物与微粒，如水、空气、工艺过程中的污染。

(2)输液前准备工作中的污染，如切割安瓿、开瓶塞、反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等。

(3)盛药液容器不洁净。

(4)输液容器与注射器不洁净。

2、临床表现

不溶性微粒的大小、形状、化学性质，以及堵塞人体血管的部位、血运阻断的程度和人体对微粒的反应等不同，患者的表现不同。

(1)大于毛细血管直径的微粒可直接阻塞毛细血管，引起局部供血不足，组织缺血、坏死。

(2)红细胞聚集在微粒上，形成血栓，可引起血管栓塞和静脉炎。

(3)微粒进人肺、脑、肾脏等部位的毛细血管内时，可引起巨噬细胞的增殖，形成肉芽肿，引起局部供血不足而影响其功能。

(4)微粒本身是抗原，可引起过敏反应和血小板减少。

3、预防

(1)认真检查输人液体的质量。

(2)配药室采用净化工作台;安瓿锯痕后以酒精擦拭颈段再折断，忌用击、敲的方式开安瓿。

(3)抽吸药液时针头置于安瓿中部，且安瓿不宜倒置;注射器不可反复多次使用;针头不可反复穿刺橡胶瓶塞。

(4)向输液瓶内加药时，将针管垂直静止片刻后注入;输液中尽量避免摆动液体瓶;以减少微粒进入体内。

(5)选择有终端滤器的输液器输液可有效截留输液微粒。

(6)为患者行静脉穿刺时，应用随车消毒液洗手。

4、处理流程

发现药液微粒污染→立即停止输液→更换输液管→输上生理盐水→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(发生血检检塞时，抬高并制动患肢，禁止在患肢输液;局部热敷、超短波理疗等)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→通知医务科封存用品和药液→填写药物不良反应报告单上报药剂科→将原药液送药剂科检测查明原因→科室讨论分析→上报护理部。

八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程

口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用适当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。常用于高热、昏迷、危重、禁食、胃插管、口腔疾患、大手术后及生活不能自理的患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如口腔黏膜操损伤及牙龈出血、吸入性肺炎、窒息、恶心及呕吐等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）口腔黏膜损伤及牙龈出血 1.原因

（1）口腔护理时，护理人员动作粗暴，止血钳碰伤口腔黏膜及牙龈。（2）为昏迷患者、牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法不正确或用力不当。

（3）漱口液温度或浓度过高，造成口腔黏膜灼伤。

（4）患有牙龈炎、牙周炎的患者，口腔护理时对患处的刺激引起血管破裂出血。2.临床表现

口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症反应、溃疡形成，严重者出血，患者诉口腔疼痛，颌下可触及淋巴结肿大。3.预防

（1）口腔护理时动作应轻柔，钳端用棉球包裹，避免止血钳的尖端直接触及患者口腔黏膜及牙龈。

（2）对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗的过程中，要特别注意防止碰伤黏膜及牙龈。

（3）正确使用开口器。牙关紧闭者不可使用暴力使其张开。（4）根据口腔情况，选择温度、浓度适宜的漱口液。（5）操作过程中，加强对口腔黏膜的观察。

（6）如发生口腔黏膜损伤，应用朵贝尔氏液、0.02%呋喃西林溶液或者1%~3%双氧水含液。

（7）如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，或将0.01%洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3~4次，疗效较好。4.处理流程

操作时出现口腔黏膜损伤及牙龈出血→立即夹干棉球局部压迫止血→报各医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（口腔黏膜损伤者，用朵贝尔液、呋喃西林液或0.1%~0.2%过氧化氢含漱；溃疡面用西瓜霜喷敷；轻度出血予冷盐水漱口；出血不止，采用局部止血如明胶海绵填塞，必要时注射使用止血针剂）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

（二）吸入性肺炎 1.原因

多发生于意识障碍的患者，因漱口液、口腔内分泌物或呕吐物误入气管所致。2.临床表现

发热、咳嗽、咳痰、气促及胸痛等，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。叩诊呈浊音，听诊肺部有湿性啰音。3.预防

(1)昏迷患者口腔护理，取侧卧位或仰卧位将头偏向一侧，如果口腔分泌物较多时。可先行抽吸，防止漱口液、分泌物流入呼吸道。口腔护理棉球干湿以不能挤出液体为宜，昏迷患者不可漱口，以免误吸。4.处理流程

出现吸入性肺炎相关症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（高热可用物理降温或退热剂；呼吸困难、紫绀给予氧气吸入；咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药；抗生素治疗等）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。(三)窒息 1.原因

(1)由于医护人员粗心大意，将棉球遗留在口腔，导致窒息。(2)有活动义齿的患者，操作前未取出，操作时义齿脱落，造成窒息。(3)患者不合作，造成擦洗棉球脱落，落入气管造成窒息。2.临床表现

口护过程中患者突发吸气性呼吸困难，面色发绀，端坐呼吸，三凹症阳性，严重者出现面色苍白，四肢厥冷，大小便失禁，抽搐，昏迷，甚至呼吸停止。3.预防

(1)严格按照口腔护理的操作规程进行操作，每次擦洗只能夹取一个棉球，操作前后清点棉球数量，防止棉球残留于口腔。

(2)认真检查牙齿情况。操作前要询问或仔细检查患者牙齿有无松动，有无活动义齿，如有应提前取下。

(3)对于兴奋、躁动的患者，尽量选择在安静的状态下操作。(4)操作时用弯血管钳夹紧棉球，棉球不宜过湿，昏迷患者不可漱口，以免误吸。4.处理流程

患者出现误吸或窒息→立即有效的清除吸入的异物→派人报告医生、护士长组织抢救→采用一抠、二转、三压、四吸的方法（一抠：用中食指或血管钳直接抠出异物；二转：即患者倒转让180度，面朝下，用手拍击背部，利用重力作用使异物滑落；三压：让患者仰卧，用拳头向上推压其腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，但应注意避免腹腔内脏器；四吸：利用负压吸引器吸出阻塞的痰液、液体、棉球等异物）→如异物已进入气管，经上述方法无法清除→先用粗针头在环状软骨下1~2cm处刺入，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开→氧气吸入或面罩加压给氧→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→安抚患者及家属→监测生命体征并做好记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。(四)恶心、呕吐 1.原因

操作时触及刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。2.临床表现

患者感觉上腹部不适、紧迫欲吐，出现面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。3.预防

擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心。4.处理流程

患者出现恶心、呕吐→暂停操作→安抚患者→再操作时避免触及咽喉部→严重者报告医生→遵医嘱用止吐药物→观察病情并记录。

九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

鼻胃管鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食或营养液、水和药的方法。目的是为保证患者摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足患者营养需要。主要适用昏迷患者或不能经口进食者；不能张口的患者如破伤风；早产儿和病情危重的患者及拒绝进食者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如管腔阻塞、腹泻、胃食管返流及误吸、胃潴留、恶心及呕吐、鼻咽及食道黏膜损伤和出血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）管腔阻塞 1.原因

（1）食物返流黏附管壁，导致管腔狭窄而阻塞。

（2）注入食物或药物后未及时用温水冲洗管道，致使黏稠成分黏附在管壁上。

（3）不同的鼻饲液同时注入时产生凝块而阻塞管腔。（4）长期鼻饲，没有定期更换胃管。

（5）注入未充分研碎的药物及黏性大的食物形成凝块堵塞管腔。2.临床表现

推注鼻饲液时有阻力，回抽无胃内容物引出；或输注营养液时，滴入不通畅。3.预防

（1）鼻饲所用的所有药物和食物应充分研碎，完全溶解后方可注入，用纱布过滤后输注更佳，避免团块堵塞管腔。

（2）新鲜果汁与奶液应分别灌入，以免产生凝块黏附于管壁。（3）在使用瓶装营养液持续输注时要经常摇匀营养液以防沉淀。（4）配制管饲营养液时，可用水进行稀释，切勿过浓过稠。（5）长期鼻饲时每周应更换胃管一次。4.处理流程

出现鼻饲管阻塞（食物残渣或血凝块阻塞鼻饲管）→向管中注入适量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氢钠注射液、可乐饮料）→稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血凝块→经过上述方法处理无效→报告医生→拔除胃管重置。

（二）腹泻 1．原因

（1）鼻饲液灌注过多、过快，引起消化不良性腹泻。（2）鼻饲液浓度过高、温度不当以及配制过程中细菌污染。（3）鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。

（4）对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如（能全力）易引起腹泻。2．临床表现

患者大便次数增多，或排水样便，有时伴有腹痛，肠鸣音亢进。3．预防

（1）鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4℃冰箱内保存。袋中的营养液悬挂不超过8小时；食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。

（2）鼻饲液温度以37~42℃最为适宜。冬天可使用加温器或把输液皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。

（3）鼻饲液浓度由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度（300mmol/L）的溶液；量由少到多，每次鼻饲液量不超过200ml；灌注速度由慢到快，滴速开始40~80ml/h，3~5日后增加到100~125ml/h，直到患者能耐受的营养需要量，认真评估患者的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。选用低脂、为含乳糖的营养液。

4.处理流程

患者出现腹泻症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物；严重腹泻无法控制时可暂停喂食；腹泻频繁者，保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞭酸软膏，防止皮肤溃烂）→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。

（三）胃食管返流、误吸 1.原因 年老、体弱或有意识障碍的患者贲门括约肌松弛而造成返流。鼻饲液灌入速度过快、量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。

吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸引起呛咳及吸入性肺炎。2.临床表现

在鼻饲过程中，患者突然出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者还可出现体温升高、咳嗽等症状，肺部可闻及湿性啰音和水泡声。胸部X线片有渗出性病灶或肺不张。3.预防

（1）选用管径适宜的胃管，坚持匀速、限速滴注原则。

（2）昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起返流。

（3）危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液，以免鼻饲后吸痰憋气使腹内压增高引起返流。鼻饲时和鼻饲后取半坐位，借重力和坡床作用可防止返流。

（4）肠内营养时辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙必利、胃复安）可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管注入。在鼻饲前先回抽，检查胃储留量。鼻饲过程中保持头高位30℃～40℃或抬高床头20℃～30℃，能有效防止返流，注意勿使胃管脱出。4.处理流程

出现胃食管返流、误吸症状（呛咳、呼吸困难）→立即停止管饲→取头低右侧卧位→吸净气道内异物（气管切开者可经气管套管内吸引）→胃管接负压瓶→抽吸胃内容物→防止进一步返流→有肺部感染迹象者遵医嘱用抗菌药物。

（四）胃潴留 1.原因

一次喂饲的量过多或间隔时间过短；胃排空障碍，营养液潴留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。2.临床表现

腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量>150ml，严重者可引起胃食管返流。3.预防

（1）每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。（2）每次鼻饲完后，可协助患者取半坐卧位，以防止潴留胃内的食物返流入食管。

（3）在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复，并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。4.处理流程

患者出现胃潴留症状→抽出胃内残留物→报告医生→遵医嘱采取相应的措施（胃肠减压；重病患者给予胃复安10mg肌肉注射，每6小时一次，加速胃排空）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

（五）恶心、呕吐 1.原因

常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2.临床表现

患者可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。3.预防

（1）鼻饲溶液输注的速度以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常2000～2500ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60min，最好采用输液泵24h均匀输入法。

（2）溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。4.处理流程

患者出现恶心、呕吐症状→减慢鼻饲液输注速度→立即报告医生→保持呼吸道通畅→遵医嘱采取相应的措施→安抚患者→观察病情并记录。

（六）鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 1.原因

（1）患者不配合自行拨出胃管及反复多次插管损伤鼻、咽及食道黏膜。

（2）长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜烂。2.临床表现

患者感咽部不适、疼痛、吞咽困难及食管灼热等，检查有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，有感染时，可出现发热。3.预防

（1）操作前向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。

（2）置管动作要轻、慢，应注意避开鼻中隔前下部的“易出血区”。插管不畅时，切勿暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。

（3）长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。4.处理流程

患者出现鼻、咽、食道黏膜损伤和出血症状→立即报告医生→评估损伤部位及程度→遵医嘱采取相应的措施（鼻腔黏膜损伤较轻者局部涂金霉素眼药膏；出血量较多时，可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可予以地塞米松、庆大毒素等雾化吸入，每天2次，每次20分钟以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如雷尼替丁、黏膜保护剂麦滋林等）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程

大量不保留灌肠是指将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗目的和方法。常用于解除便秘、肠胀气；清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩患者作准备；灌入低温液体，为高热患者降温等。执行该操作时，有发生并发症的风险，如虚脱、肠道黏膜损伤、出血，肠穿孔、水中毒及电解质紊乱、肛周皮肤受损、大便失禁等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）虚脱 1.原因

（1）老年体弱、全身状况差或患者有严重心肺疾病患者。（2）灌肠液温度过低，致使肠道痉挛。（3）灌肠次数过多，速度过快过量。（4）患者精神紧张及空腹情况下操作。2.临床表现

患者突然感恶心、头晕、面色苍白、全身出汗甚至晕厥。3.预防

（1）操作前做好解释，消除患者紧张心理，取得其理解与配合。（2）灌肠液温度应稍高于体温，约39~41℃，不可过高或过低。（高热患者灌肠降温者除外）。

（3）灌肠速度应根据患者的身体状况、耐受力调节合适的流速，年老体弱、全身状况差或患有严重心肺疾患者灌肠应低压缓慢灌入。4.处理流程

患者出现虚脱症状→立即停止灌肠→协助患者取平卧位、保暖→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（一般休息片刻后可缓解或恢复正常；如与饥饿有关，清醒后给予口服糖水等；如休息片刻后未缓解，给予吸氧，必要时静脉注射葡萄糖等）→安抚患者及家属→密切观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）肠道黏膜损伤、出血 1.原因

（1）医护人员为患者灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲，操作粗暴、强行插管引起机械性损伤。

（2）灌肠溶液温度过高，可致肠黏膜烫伤。

（3）使用的肛管过粗或质地较硬，反复插管引起肠黏膜水肿、损伤出血。

（4）为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行灌肠时，因患者不配合操作，护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。2.临床表现

患者感觉肛门疼痛，排便时加剧；损伤严重时肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。3.预防

（1）全面评估患者身心状况，有无禁忌症。

（2）插管前，向患者详细解释其目的、意义，使之接收并配合操作。（3）操作时，屏风遮挡保护患者隐私，使其精神放松。

（4）插管前常规用液体石蜡充分润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔，忌强行插入、来回抽插及反复插管。

（5）选择粗细 合适、质地柔软的肛管。

（6）插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10cm，小儿插入深度约4~7cm。4.处理流程

患者出现肠道黏膜损伤、出血症状→立即停止灌肠、协助患者取平卧位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施（建立静脉输液通道，根据病情遵医嘱应用相应的止血药物或局部治疗；发生肠穿孔、肠破裂，按肠穿孔、肠破裂处理）→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（三）肠壁穿孔 1.原因（1）医护人员操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛。易造成肠壁穿孔。

（2）肛管质地粗硬或反复多次插管。（3）灌入液量过多，肠道内压力过大。

（4）患者不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。（5）给急腹症、消化道出血患者灌肠易引起肠穿孔。2.临床表现

灌肠过程中患者突然感觉下腹部疼痛，同时肠道可出现出血；查体腹部有压痛或反跳痛；腹部B超可发现腹腔积液。3.预防

（1）选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。操作前先用液体石蜡油润滑导管。

（2）插管时动作要轻柔缓慢，若遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请患者深呼吸放松腹壁，切忌粗暴用力。

（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。

（4）急腹症、消化道出血患者禁忌灌肠。

（5）液体灌入时保持一定的灌注压力和速度，灌肠袋内液面距患者肛门高度约40~60cm；伤寒患者不得高于30cm，灌入液量不超过500ml。4.处理流程

患者出血肠壁穿孔症状→立即停止灌肠、协助患者取平卧位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施（立即建立静脉通道；给予吸氧、心电监护，严密灌肠患者的生命体征；对需手术者积极完善术前准备，尽早手术）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）水中毒、电解质紊乱 1.发生原因

（1）反复用一种液体如清水或盐水灌肠液灌肠时，大量液体经大肠黏膜吸收。

(2)灌肠后应排便异常增多，丢失过多的水、电解质导致脱水或低钾、低钠血症。2.临床表现

水中毒者早期表现为烦躁不安，继而嗜睡、抽搐、昏迷，查体可见球结膜水肿；脱水患者诉口渴，表现皮肤干燥、心动过速、血压下降、尿量减少等；低钾血症者诉软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱，可出现心律失常，心电图可见ST—T改变和出现U波。3.预防

(1)全面评估患者，尤应注意患有心、肾疾病、老年或小儿等患者。(2)为提高灌肠效果，清洁灌肠前，嘱患者做好饮食方面的准备（肠道准备前3~5天进无渣半流质饮食，前1~2天进流质饮食）。(3)清洁灌肠前禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗。(4)灌肠时可采用左侧膝胸体位，便于吸收，以减少灌肠次数。(5)肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠，充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。4.处理流程

患者出现水中毒、脱水、电解质紊乱→立即停止灌肠并使患者平卧→报告医生→遵医嘱采取相应的措施（建立两路静脉通道，为患者输注林格液体及4%氯化钠注射液，以补充电解质；运用甘露醇、呋塞米以减轻脑水肿；给予镇静剂，以减轻患者抽搐；给予胃肠减压，以减轻患者腹胀；给予吸氧、心电监护）→严密观察病情变化，密切观察尿量和尿比重并记录→做好床旁交接班。(五)肛周皮肤受损 1.发生原因

（1）患者灌肠后排便次数增多，大便刺激皮肤受损。（2）使用便器按摩致使肛周皮肤损伤。2.临床表现

患者诉肛周疼痛，肛周皮肤出现红肿、破溃。3.预防

（1）患者大便后及时清洗擦干肛门及肛周皮肤，必要时使用皮肤护肤粉，保持患者肛周局部清洁、干燥。