单鼻孔入路范文

单鼻孔入路范文（精选8篇）

单鼻孔入路 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院脑血管病中心2012年6月至2013年6月住院接受手术治疗、并经病理证实的垂体腺瘤患者15例, 其中男5例, 女10例, 年龄17~67岁, 平均年龄38.5岁。临床症状:头痛12例, 视力障碍6例, 泌乳5例, 闭经7例, 肢端肥大3例。实验室检查:泌乳素 (PRL) 升高7例, 生长激素 (GH) 升高3例。影像学检查:鞍区冠状位CT扫描9例, MRI扫描15例;垂体微腺瘤 (直径<10 mm) 2例, 大腺瘤11例, 海绵窦侵犯2例。

1.2 手术方式

患者取仰卧位, 常规气管内插管全身麻醉, 头部后仰20°~30°。碘伏消毒面部及双侧鼻腔, 铺巾, 放置手术显微镜, 镜下依次消毒双侧鼻腔和鼻道, 0.01%肾上腺素盐水收缩鼻腔黏膜。右侧鼻阈后上方弧形切开鼻中隔粘膜1.5 cm, 双侧骨膜下分离鼻中隔黏膜, 放置鼻窥器, 咬出骨性鼻中隔, 显露蝶窦腹侧壁及蝶窦开口, 凿除蝶窦前壁约15 mm×12 mm, 进入蝶窦窦腔, 切除蝶窦中隔, 电凝蝶窦内黏膜, 此时可见到鞍底。骨凿凿开鞍底, 十字切开硬膜, 即见肿瘤, 微腺瘤需切开正常垂体。先用刮匙小心刮除, 再用吸引器吸出肿瘤。肿瘤切除, 彻底止血后, 鞍内填充明胶海绵, 退出扩张器, 复位鼻中隔软骨和鼻黏膜, 双鼻腔填塞碘仿纱条, 观察有无出血、脑脊液漏, 并应用适量抗生素和激素。术后3天拔出碘仿纱条。

2 结果

本组15例患者均手术成功, 无死亡病例。肿瘤全切8例, 次全切6例, 部分切除1例。6例视力障碍的患者术后视力均有不同程度改善, 其中视力恢复正常4例;12例头痛患者除1例无变化外均有改善, 其中6例头痛消失;10例激素水平明显增高患者中5例降至正常水平, 2例无变化, 3例仍高于正常;5例泌乳患者症状有所改善;7例闭经者月经均恢复。3例术后出现一过性尿崩症, 经保守治疗后痊愈;脑脊液漏1例, 经腰池引流后痊愈;鼻中隔穿孔1例;无颅内出血、垂体功能下降等并发症发生。

3 讨论

近年来, 笔者在手术实践中体会到显微外科的良好疗效, 现对手术过程进行归纳, 以期与同行进一步探讨。

3.1 经单鼻孔蝶窦入路

笔者认为对于鞍内的中小型肿瘤、肿瘤侵入蝶窦内及肿瘤大部分位于鞍内的哑铃状大或巨大腺瘤, 经单鼻孔蝶窦入路比较适宜;对于肿瘤大部分位于鞍上的哑铃状巨大腺瘤或肿瘤质地较韧、血供丰富、钙化明显、与鞍上组织粘连紧密者, 选择经颅手术入路较适宜。对于大或巨大垂体腺瘤, 术中可请麻醉师增加胸腔压力, 以升高颅内压, 将肿瘤挤入鞍内, 从而全切除肿瘤;对于反复升高颅内压后, 肿瘤塌陷不理想者, 可行肿瘤次全切除, 同时术后给予放射治疗, 定期复查, 待肿瘤缩小并陷入鞍内或蝶窦后, 行二次手术全切除肿瘤。

3.2 窗定位

笔者认为术中注意以下几点可确保定位无误。打开蝶窦前壁时, 骨窗要以蝶窦开口为界, 向外、上均不可超过蝶窦开口。严格沿中线进入, 中线以骨性鼻中隔犁骨为标志, 不可以蝶窦纵隔为标志, 因蝶窦纵隔多有变异, 往往不位于中线;如术前MRI检查证实蝶窦纵隔完全位于中线者, 术中也可以纵隔为标志。根据术前MRI检查所示蝶窦及蝶窦纵隔或横隔与鞍底的关系, 判断鞍底骨窗的位置。根据术前MRI检查所示双侧海绵窦的间距, 决定骨窗的大小。但对于术中犁骨骨折后, 中线位置不明确者, 可采用“宁浅勿深、宁低勿高”的原则来定位。。

3.3 鞍底重建

对于肿瘤部分切除者, 笔者不建议行鞍底重建, 以使肿瘤随脑脊液搏动塌入鞍内或蝶窦, 为再次手术切除肿瘤提供方便。仅对术中有脑脊液漏者, 用脂肪块、明胶海绵及医用胶修补硬脑膜后, 行鞍底重建, 以促进漏口愈合。对于肿瘤切除彻底, 术后鞍膈塌陷明显者, 用明胶海绵填塞瘤腔后, 也应行鞍底重建, 以防空蝶鞍形成。此外, 术后要注意预防尿崩、水电解质紊乱、消化道出血、脑脊液鼻漏、感染、颅内血肿及垂体功能低下等并发症。

笔者通过实践发现, 经单鼻孔蝶窦入路具有缩短手术入路距离、损伤小, 术后患者痛苦小、反应轻、恢复快, 不影响外观的优势。由于不分离鼻中隔及鼻中隔黏膜, 同时还具有术中出血少、可缩短手术时间等诸多优点, 值得推广。

摘要：目的 探讨经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤的手术方法。方法 回顾性分析经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除15例垂体腺瘤患者的临床资料。结果 术后5例垂体激素水平恢复正常, 4例视力恢复正常, 无颅内感染及死亡病例。结论 经单鼻孔蝶窦入路具有切除彻底, 麻醉和手术时间短, 创伤小、风险小, 术后恢复快, 并发症少等优点, 是治疗垂体腺瘤的一种有效、可靠的方法。

关键词：垂体腺瘤,经单鼻孔蝶窦入路,显微外科

参考文献

[1]魏少波.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2011, 6 (2) :72-75.

[2]谭振美.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤32例[J].人民军医, 2010, 42 (11) :629-630.

[3]魏群.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2012 (12) :545-547.

单鼻孔入路 第2篇

【关键词】垂体瘤单鼻孔经蝶入路护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0079-02

垂体腺瘤是一种常见的中枢神经系统良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%左右，好发年龄为青壮年，多见于30岁～40岁。以往垂体腺瘤的外科治疗采取经颅手术治疗，随着神经影像学、内分泌学检查方法及显微外科技术的发展，经蝶入路手术，因肿瘤切除彻底性较高，手术风险及损伤小，患者术后反应轻、恢复快等优点，目前已成为治疗垂体瘤的主要方法，近年来单鼻孔经蝶手术逐渐成为国内经蝶手术常用术式。现结合我科近2年来单鼻孔经蝶手术治疗的垂体瘤病例的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组20例，男8例，女12例，年龄2l～57岁，平均38.5岁。临床表现：视力减退8例，视野缺损5例，闭经8例，泌乳ll例，多饮多尿3例，肢端肥大2例，头痛10例，血糖增高2例，另2例无任何不适，因头部外伤行CT检查意外发现。影像检查：术前常规行鞍区MR平扫及增强扫描，鞍区CT冠状扫描。内分泌检查：12例泌乳素明显升高，2例生长素明显升高，6例结果正常。手术方法：20例均行单鼻孔经蝶入路切除垂体瘤。结果：米后3个月复查MR，肿瘤全切16例，大部切除4例。15治愈，5例好转·激素水平恢复正常或有不同程度下降。

2护理

2术前护理

2.1加强心理护理垂体瘤患者大部分有视力减退、肢端肥大、性功能障碍、闭经泌乳等症状，患者对这类疾病的预后不了解，而且有些激素水平因为涉及隐私导致思想负担重，精神压力大，常有恐惧、焦虑和不安等。为此，我们应主动关心体贴患者，采取患者能够接受的方法与其沟通交流，。并向患者介绍成功病例，向患者讲解垂体瘤的常见症状及手术的必要性，特别介绍我科在显微外科手术治疗垂体瘤方面取得的经验和成就，经蝶入路手术的优点等，切消除患者恐惧、焦虑、不安等心理，以良好的心态积极配合治疗、检查和手术。

2.2合理安排膳食 加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，有利于术中体力消耗及伤口愈合，有糖尿病、高血压的患者，按医嘱指导饮食。

2.3进行有关术前检查 内分泌学检查，包括生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素等的测定，视力、视野、眼底检查、常规CT或MRI检查。

2.4术前准备 术前3 d用口洁素漱口4次/d～6次/d，呋麻滴鼻液滴鼻3次/d～4次/d，术前1 d剪除鼻毛，同时大腿外侧备皮，应注意切勿损伤鼻腔黏膜。有鼻炎、副鼻窦炎患者须待炎症控制后方可行手术，并指导练习张口呼吸。术前晚应保证睡眠充足，如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱服用镇定剂，并予以心理疏导。

2.5配血、普鲁卡因、抗生素皮试 术前12 h禁食水，清洁灌肠，按术前医嘱给药。

3术后护理

3.1一般护理全麻清醒前去枕平卧，头偏向一侧，清醒后抬高床头15～30。，有脑脊液鼻漏者应去枕平卧7～10d。因系鞍区手术，易致下丘腦损伤，术后应密切观察神志、瞳孔及生命体征变化。注意保持呼吸道通畅。加强基础护理，术后l～3d行口腔护理，勤翻身、拍背，减少并发症发生。另因过热可致术区血管扩张出血，术后3～5d进食不可过热。嘱患者避免用力咳嗽，屏气，以免修补鞍底的筋膜、脂肪松动脱落。

3.2术后并发症的观察

3.2.1视力视野障碍：术后多数患者视力得以改善，少数因损伤、血管痉挛、瘤腔内填塞物过多及出血视力反而恶化，特别是术后视力好转，近期又突然进行性下降伴头痛，呕吐与意识障碍，要高度怀疑瘤腔内再出血可能，应及时报告医师处理。

3.2.2呼吸道护理 清醒前予全麻后常规护理，去枕平卧，头偏一侧，术后患者鼻腔内填塞碘伏纱条，鼻唇沟有纱布卷压迫止血，患者完全经口呼吸，正常的呼吸模式发生改变，易发生呼吸道阻塞而窒息，危及生命。因此，必须采用有效措施，即术后口腔内放置口腔导管至麻醉完全清醒，及时清除口腔内血性分泌物，如口腔干燥，有血痂 、痰痂无法清除时给予雾化吸入，并定时滴入生理盐水以湿润口腔。当呼吸<12次/min时，嘱患者深呼吸，并加大氧流量，改善缺氧状态。

3.2.3鼻腔护理 保持压迫鼻腔的绷带卷清洁干燥，一旦有污染及时更换，并保持固定稳妥，防止脱落。一般鼻腔纱条在术后3 d～5 d即可拔除，应注意观察鼻腔有无液体漏出，并鉴别是否为脑脊液。如有脑脊液鼻漏应取头高位或半卧位，保持鼻腔清洁，禁忌冲洗、滴药、尽量避免屏气、咳嗽、打喷嚏、擤鼻，并保持大便通畅，避免一切引起颅内压高因素出现。禁止从鼻腔吸痰，插胃管，防止逆行感染，可采用足量抗生素，一般可自行愈合。本组病例无一例需手术修补。

3.2.4尿崩症垂体腺瘤术后尿崩应为最常见的并发症之一。由于术中垂体后叶、垂体柄或丘脑下部损伤所致，多为一过性暂时的症状。应严格准确记录患者每小时尿量及24h尿量，尿量持续300 ml/h且进行性增多或总量达4 000 ml/d 尿色变淡并伴患者自主症状者，如患者出现烦渴、多饮等，可诊断为尿崩症。应立即汇报医生予处理，配合医生进行血生化指标检测，检查电解质的变化，本病例中5例遵医嘱给予双氢克尿噻、长效尿崩停等药物，1 例经口服弥凝片后得以控制，均痊愈出院。

3.2.5脑脊液鼻漏：拔出鼻腔纱条后常有血性分泌物流出，渐转为黄色液，一般在l周内停止。鼻腔有水样液体流出，应及时送检，若确系脑脊液鼻漏，应嘱患者避免屏气、咳嗽等，绝对卧床休息，床头抬高15～30 。

4健康教育

4.1 住院期间的健康教育饮食以高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食为主，有利于术后伤口愈合。保持心情的愉快，避免焦虑不安的情绪。减少探视，及时补充睡眠等。

4.2 做好出院指导患者治疗康复后， 嘱患者建立有规律的生活方式，养成良好的生活习惯，要建立良好的饮食习惯，戒烟酒，每周保持运动5 次，以不过于劳累为宜。出院时短期内不去人员密集的地方，要预防感冒等。定期复查，避免复发，要根据医嘱决定是否放疗。

5总结

单鼻孔经蝶入路显微镜下切除垂体瘤，因为创伤小、头面部无切口、并发症少、安全性能高及恢复快等优点，已广泛被医师、患者接受。加强术前，术后护理及出院指导，可明显提高疗效，减少并发症的发生，具有极其重要的作用。

参考文献

[1]石要红，徐兴巧.经单鼻孔一蝶窦入路切除垂体瘤围手术期护理[J].护理实践与研究杂志，2008，5（1）：2930.

[2]樊兵.老年患者垂体瘤神经内镜下经蝶窦切除术的护理[J].实用临床医药杂志，2007，3（1）：2627.

[3]孟辉，吴 南，崔高宇，等.神经内镜下经鼻蝶手术治疗鞍区及斜坡肿瘤[J].实用医院临床杂志，2009，6（4）：1819.

[4]尹港峰，张祥神.经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体瘤切除术[J].河北医药，2009，31（13）：15871588.

单鼻孔入路 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组垂体腺瘤65例, 男24例, 女41例, 年龄18～70岁, 平均41岁, 以39～50岁年龄段发病率最高。病程3个月～25年, 平均病程17.8个月。

1.2 影像学检查

所有病人术前均常规行头部CT、MRI检查。微腺瘤 (直径<1cm) 5例, 大腺瘤 (直径1～3cm) 54例, 巨大腺瘤 (直径>3cm) 6例。

1.3 手术方法

术前1d剪除鼻毛并清洗鼻腔, 术前30min给予抗生素静脉滴注。手术时病人取仰卧位, 先将扩张器置于术侧鼻孔开口处缓慢逐渐撑大, 以避免快速扩大将鼻孔撕裂。将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁, 自鼻中隔根部转折处切开黏膜, 折断鼻中隔, 将其连同表面黏膜推向对侧, 分离黏膜, 显露蝶窦前壁。在手术显微镜下, 找到骨性隆起结构的蝶嵴, 作为中线标记, 用剥离子分离术侧蝶窦前壁的黏膜。找到蝶窦开口, 在其连线之下打开蝶窦前壁, 切除蝶窦黏膜, 凿开鞍底骨质, 穿刺抽吸无误后, “+”字切开硬脑膜, 用刮拭、瘤钳切除肿瘤。肿瘤切除后严密止血, 瘤腔内可用止血纱布、明胶海绵填塞, 如遇到脑脊液漏, 取自体脂肪填塞鞍底, 以耳脑胶封闭, 去除扩张器。填塞鼻腔油纱条时, 应先填塞对侧后填塞同侧, 使鼻中隔完全复位。

2 结果

本组65例患者手术均顺利。其中58例肿瘤达到全切除, 7例大部分切除。7例未能做到全切除的病人术中见肿瘤质地硬韧, 且血供极其丰富, 无法做到刮除切除, 余58例中质地均较软, 达到了全切除。术后恢复良好, 平均于术后1～2周出院。本组有12例患者术后表现一过性尿崩, 经药物治疗后均在术后3～7d内消失。视野缺损的21例患者术后视力视野经测定均可见明显恢复。13例术前有头痛头晕症状, 术后11例基本消失, 2例得到缓解, 35例术前诊断PRL腺瘤患者术后内分泌激素水平恢复正常28例, 余7例根据PRL水平行溴隐亭治疗, 在随访过程中内分泌症状均有改善。激素水平低下需替代治疗5例。脑脊液鼻漏15例, 严格卧床休息1周后消失。

3 讨论

脑垂体腺瘤是一种常见的颅内肿瘤, 占颅内肿瘤的10%～15%。手术切除是治疗垂体腺瘤最主要的方法之一。垂体腺瘤切除的手术入路有常规开颅手术和经蝶窦手术。约95%的病人可以通过经蝶窦入路完成手术[1]。以下是作者对该入路的手术体会。

3.1 手术适应证的选择

我们认为, 经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术的适应证为: (1) 垂体微腺瘤或Ⅱ～Ⅲ级中、小型垂体腺瘤; (2) Ⅲ～Ⅳ级大型垂体腺瘤主体向鞍上扩展, 但不呈哑铃形, 未向鞍旁侵袭或者轻度向鞍上前方及两侧生长, 影像学提示肿瘤质地松软; (3) 肿瘤主体向蝶窦发展; (4) 视交叉前置型垂体腺瘤; (5) 轻度向鞍上前方及两侧生长的垂体大腺瘤; (6) 垂体瘤伴有脑脊液鼻漏; (7) 全身情况不能耐受开颅手术者。随着经单鼻孔-蝶窦入路手术经验的积累和显微手术技巧的提高, 特别是在新一代神经内窥镜和神经导航辅助下, 目前这一手术入路应用范围扩延至鞍上生长大型垂体腺瘤。

3.2 手术技巧及注意事项

(1) 除已有MRI影像资料外, 术前常规行鞍区冠状CT扫描, 较易了解蝶窦及鞍底骨质结构。仔细阅读CT骨窗位及MRI影像, 了解鼻腔结构, 蝶窦气化情况, 其内有无分隔, 分隔的结构与鞍底的关系, 鞍底破坏情况, 垂体病的移位方向, 肿瘤的大小形态, 瘤体内有无出血, 肿瘤的质地 (MRIT2加权信号越低则肿瘤质地越韧[2]) 。肿瘤是否侵及海绵窦及其与双侧颈内动脉的关系, 能为术中定位和手术操作提供很有价值的资料。 (2) 本组均采用在距离鼻中隔根部1.5cm处切开鼻粘膜, 可以形成足够大的粘膜瓣, 便于扩张器能够推开至外侧, 不遮挡手术视野。粘膜瓣复位也可以封闭蝶窦腔, 保持鼻腔和蝶窦的解剖结构完整。 (3) 入路严格沿中线进入。由于此入路将筛骨垂直板推向对侧, 失去了一个判断方向和定位的重要标志, 可将蝶嵴作为一个中线的重要标志, 防止偏离。 (4) 蝶窦前壁骨窗开口上缘最好不要超过双蝶窦开口连线水平, 否则易出现脑脊液漏;下端不可凿开斜坡, 否则会伤及脑干及大血管, 范围直径2cm大小。 (5) 进入蝶窦后, 将蝶窦粘膜止血后清除, 依照CT及MRI, 根据蝶窦中隔的位置来确定中线位。将碟窦中隔去除后, 暴露整个鞍底;一般在蝶窦内都容易见到鞍底轮廓。辨别困难时, 术中应用X线电视透视机 (C形臂) , 可以使鞍底开口更准确定位, 并能确定蝶鞍的最低点, 提高手术的安全性。在鞍底前下方打开鞍底骨窗时, 大小约1cm×1cm, 前上方不可过高以保护前颅底方向的鞍隔和蛛网膜不被损伤。为排除动脉瘤, 鞍底硬膜切开前常规穿刺硬膜, 但不可穿刺过深, 以防刺伤蛛网膜造成脑脊液漏。 (6) 由于压力较高, 硬膜切开后多可见到肿瘤沿切口溢出, 切除肿瘤时刮匙操作应轻柔, 刮匙不要插入过深, 先平面推进薄层刮除肿瘤, 进而刮除或吸除周围肿瘤组织;最后刮除中央部分肿瘤组织。这样, 操作的目的是防止先切除中央肿瘤组织后鞍隔过早塌陷而影响周边肿瘤的切除, 以免肿瘤过多残留。我们术中判断肿瘤是否切除完全的依据是, 刮匙反复搔刮各个方向未见肿瘤;鞍隔明显下降呈现均匀球面并接近鞍底硬膜;如巨大型垂体腺瘤术中切除后未见鞍隔下降, 可请麻醉师配合短暂性屏气, 增加颅内压, 争取肿瘤移位下降再行刮除。

参考文献

[1]王任直.目前垂体腺瘤治疗中存在的问题及解决方法[J].中华医学杂志, 2006, 86 (23) :1585-1588.

单鼻孔入路 第4篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

29例垂体瘤患者中, 男15例, 女14例;年龄16~81岁, 中位年龄36岁, 病程<12个月12例, ≥12个月17例;临床表现主要为神经功能障碍 (如头痛、视力、视野障碍等) 及内分泌功能障碍 (如性功能障碍、停经、泌乳、不孕等) ;肿瘤最大直径1~3 cm 21例, ≥3cm 8例。患者术前均行内分泌功能测定, 视力、视野测定, 头部MRI平扫、增强扫描及蝶窦薄层矢状及冠状位CT检查。

1.2 方法

本组在内镜下或显微镜下行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术。患者取头后仰卧位。气管插管全麻后, 经一侧鼻孔人路, 切开鼻中隔黏膜, 钝性分离骨性鼻中隔, 分离黏膜与软骨和蝶窦前下壁骨质, 咬除部分骨性鼻中隔, 注意勿损伤对侧鼻黏膜, 解剖显露蝶窦开口, 打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜, 观察颈内动脉、视神经骨性隆起等旁边结构, 确定鞍底。于鞍底中部打开鞍底, 切开鞍底硬膜, 进入鞍区, 用取瘤钳、吸引器及刮匙分块切除肿瘤, 保护好正常垂体组织、鞍隔及周围正常结构, 尽量达镜下全切, 经彻底止血后如果无明显脑脊液鼻漏, 则鞍底用明胶海绵修补即可, 如果鞍隔已破、脑脊液鼻漏明显, 则用肌肉、明胶海绵及生物蛋白胶封闭鞍底, 鼻腔堵塞碘仿油纱条, 3d后拔除。

2 结果

肿瘤全切除20例, 次全切除7例, 部分切除2例, 无手术死亡病例。其中有14例术后发生并发症:鼻迟发性出血1例, 于术后3d拔出油纱后出现, 继续予碘仿纱鼻腔填塞, 并加用止血药物, 5d后抽出, 未见再出血。脑脊液鼻漏2例, 予绝对卧床2周并加用抗感染药物后治愈。蛛网膜下腔出血1例, 经行腰大池引流结合尼莫通及其他扩血管药物后症状缓解。眼肌麻痹1例, 视力减退1例, 均为不完全性损伤, 于1个月内恢复。尿崩症5例, 均为暂时性尿崩, 经去氨加压素等处理后治愈。垂体功能低下2例, 予激素替代治疗, 症状缓解。高热、意识障碍1例, 经对症治疗后好转出院。

3 讨论

经蝶入路切除垂体瘤术后并发症种类较多, 可以分为局部并发症与全身并发症。并发症的发生与手术方式的选择、病人的年龄, 病人术前的一般状况及术前准备、术者手术熟练程度、术中肿瘤切除范围及对周围组织结构的保护程度等有关, 本组病例均严格把握经蝶窦入路的适应证及禁忌证。由于手术技巧的进步及抗生素的使用, 鼻中隔穿孔、颅内感染、脑膜炎等并发症已少见, 现对常见并发症的种类及防治方法进行讨论, 以便为临床治疗提供一定的参考。

3.1 局部性并发症

3.1.1 脑脊液鼻漏

脑脊液漏主要由于肿瘤较大, 部分突向鞍上, 前上方有蛛网膜间隙或肿瘤与蛛网膜有黏连, 取瘤时, 容易撕裂蛛网膜形成破口, 脑脊液从修补处的边缘裂隙渗出, 术后常伴发脑脊液漏。有学者认为防止脑脊液漏的发生有以下几道防线:术中勿使蛛网膜上的漏口扩大;肿瘤切除后堵塞鞍内;重建鞍底, 堵塞蝶窦;重建蝶窦腹侧壁以及复位鼻腔黏膜等[1]。本组脑脊液鼻漏2例, 均予绝对卧床2周后治愈;其中1例于术后4个月出现, 原因可能与患者术后过度重体力劳动致颅底硬膜撕裂有关。

3.1.2 脑神经损伤

包括视神经损伤及眼肌麻痹。术后视神经损伤的原因有:瘤床填塞物过多压迫视神经、残瘤卒中、急性颅内高压、视神经血管痉挛等。此外凿除鞍底时创面过高, 直接损伤视神经管内的视神经和空蝶鞍也可造成视力障碍恶化。眼肌麻痹常因过度填塞, 鞍内海绵窦搔刮过重, 术中直接损伤海绵窦, 或压迫止血过紧而损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经[2]。故当发现术后脑神经损伤并确定有压迫因素时需及时减压。

3.1.3 出血性并发症

包括鼻腔内出血及颅内血管损伤出血。其中鼻出血1例, 考虑与术后膨胀海绵拔除时间过早, 或操作失误造成。有报道认为:术中海绵窦或颈内动脉损伤致术后可能形成海绵窦动静脉瘘或颈内动脉假性动脉瘤突入鞍内, 进而引起的迟发性鼻出血, 并可致死[2]。颅内血管损伤出血可因术中操作不当、止血不彻底、创面渗血或局部减压过快等导致, 虽不多见, 但颈内动脉损伤及出血、蛛网膜下腔出血均为较严重的并发症, 应积极处理。如出血量达到手术指征, 根据病情必要时手术治疗。术者对鞍区、海绵窦及其邻近解剖结构的熟悉, 术中打开鞍底时避免偏离中线操作, 切除大腺瘤时避免鞍膈塌陷过快是预防术后颅内出血的关键[2]。本组发生蛛网膜下腔出血一例, 考虑与肿瘤完全切除后, 瘤壁迅速下塌引起附着于瘤壁上的颈内动脉小分支受到牵拉而断裂有关[3], 通过保守治疗治愈。

3.2 全身并发症

3.2.1 下丘损伤症候群

下丘脑位于下丘脑沟的下方, 形成第三脑室下部的侧壁, 包括视交叉、漏斗、灰结节、乳头体和垂体柄, 它们是植物神经系统重要的皮质下中枢, 与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和睡眠有重要关系。若肿瘤与其关系密切, 术中可能有所损伤。下丘损伤可表现为水电解质代谢紊乱, 高热、意识与睡眠障碍, 循环及呼吸紊乱, 消化系统障碍等。其中经蝶切除垂体瘤术后引起的抗利尿激素分泌不当综合征 (SIADH) 和脑性耗盐综合征 (CSWS) 较常见。Ciric等分析大量临床资料后认为经蝶切除垂体瘤术后尿崩症的发生率远高于其他并发症[4]。术后尿崩是与视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤有关。罗洪海等认为预防术后尿崩症的关键在于术中避免损伤垂体后叶组织及垂体柄和垂体后叶的血供[5]。本组发生尿崩症 (本组以较通用的: (1) 尿量>4000m L/d或尿量>200m L/h; (2) 低渗尿, 尿比重低<1.005, 尿渗透压<血浆渗透压, 一般<200m Osm/L为诊断标准) 5例, 早期应用垂体后叶素5~10U肌内注射或皮下注射, 控制出入液量, 并加用弥凝 (0.1~0.4mg TID) 口服, 尿量控制后逐渐减量, 均全部治愈。CSWS的发病机制至今未明, 但被定义为颅内病变基础上发生的肾性失钠, 从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少的一类综合征, 常见的是低钠血症, 患者可表现为头晕、乏力、纳差、手足麻木等, 处理上主要是根据病情及测得的血清钠值进行补充。

3.2.2 垂体功能低下

垂体瘤患者随着肿瘤逐渐增大, 正常垂体组织会受到压迫、侵蚀, 术前即可出现垂体功能减退表现, 同时手术不仅切除了有一定分泌功能的垂体瘤, 也或多或少切除了残存的部分正常垂体组织, 所以术后发生垂体功能低下时有发生。国外报道其术后发生率约1%~27%[6], 本组术后2例出现垂体功能低下, 发生率为6.8%, 其中一例为老年ACTH大腺瘤患者, 术前ACTH及性激素水平偏低, 术后1周出现乏力、恶心、呕吐, 面色苍白, 实验室检查提示ACTH、T3下降, 予补充强的松及甲状腺素后症状缓解, 停药1月后又反复, 遂予长期激素替代治疗, 随访1年无复发。Elsässer Imboden PN等认为垂体功能低下者手术后垂体功能很难恢复正常, 需激素长期替代治疗[7]。预防垂体功能低下可通过影像检查, 了解肿瘤与垂体的关系及有无垂体卒中, 术中应正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织, 应避免过多切除、过度牵拉与挤压正常垂体组织。术前、术后均应常规检查垂体激素, 甲状腺功能低下者多伴有皮质醇激素低下, 宜同时予以补充, 调整替代激素用量时宜复查内分泌激素, 根据结果缓慢逐步调整[8]。

参考文献

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单鼻孔入路 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年3月～2008年5月脑垂体腺瘤患者共23例，男11例，女12例，年龄24～72岁，平均年龄48岁。主要临床表现：肢端肥大1例，视力减退10例，闭经3例，泌乳4例，多饮、多尿、性欲减退3例，头痛2例。微腺瘤 (直径<1 cm) 5例，大腺瘤 (直径1～3 cm) 10例，巨大腺瘤 (直径>3 cm) 8例。经病理和内分泌学证实垂体催乳素腺瘤11例，垂体生长激素腺瘤4例，促肾上腺皮质激素腺瘤3例，促甲状腺激素腺瘤5例。

1.2 手术方法

患者均采用仰卧位，头后仰15°～30°。全麻插管后，用20～30 ml稀释的碘伏盐水注入鼻腔内保留消毒。术者洗手后常规碘伏消毒铺无菌巾，吸净鼻腔内的碘伏水，双侧鼻腔置入1∶1 000肾上腺素棉片浸润1～2 min，使鼻黏膜血管收缩减少出血。将鼻腔牵开器置入中鼻道，鼻后孔处以碘伏棉条填塞，沿鼻后孔方向用剥离子向前上方触摸蝶窦下壁及前壁，找到蝶窦开口。鞍底以高速度磨钻打开，打开鞍底硬膜后可见肿瘤包膜，用环状刮匙分块刮除肿瘤，以小功率电灼止血，确认无活动性出血后用耳脑胶封闭创面，撤开牵开器和显微镜，双侧鼻腔内填塞膨胀海棉或油纱条，术后48～72 h内拔除。

2 护理要点

2.1 巡回护士配合要点

术前巡回护士要了解病情与患者沟通，告之手术方法及注意事项，预防感冒，防止术后并发症的发生。将手术室内的温度调节在22～26℃，湿度调节在50%～60%，防止显微镜产生雾气影响手术的顺利进行。麻醉成功后，巡回护士协助医生为患者摆好体位，协助上好显微镜套，接通电源，连接好吸引器、电刀及磨钻机等。按要求调好各类仪器功率的大小，将各类脚踏于术者及助手脚下，以便术中操作。保持好患者的手术体位，避免活动，以免影响手术效果。

2.2 器械护士配合要点

器械护士洗手前要备齐用物，以免遗漏，提前30 min洗手。协助医生铺好无菌巾，传递无菌巾时要迅速、准确，以减少感染机会。熟悉术中用物，了解手术步骤并按使用顺序摆放整齐，特别是显微器械，应逐一进行检查，掌握各种显微器械的名称、用途，确认性能完好后，放于软布上并与常规器械分开摆放。术中传递应轻拿轻放，用后及时收回。术后器械应严格上油润滑，并在显微器械头部设保护套，以免碰撞。

3 讨论

随着医学科学的发展，微创技术广泛应用于临床。经蝶窦入路手术是目前治疗垂体腺瘤的主要手术方法，该手术对垂体及周围重要结构的影响轻微，国内也有类似的报道[3,4,5,6]。笔者认为此术式是一种安全有效的治疗方法，具有出血少、创伤轻、手术时间短、疗效显著、并发症少、术后康复快等优点。但要严格掌握手术适应证，并有高超的操作技术。同时手术的配合工作也正面临着新的挑战，首先要加强护士业务培训，重点是手术室内的新仪器、新器械的使用方法及新手术的配合方法。其次，护士应了解手术全过程，熟悉手术的各个环节，术前精心、细致的准备，术中密切有序的配合，手术组成员之间的默契、协调一致是手术成功的关键。

参考文献

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单鼻孔入路 第6篇

垂体瘤起源于蝶鞍内脑垂体细胞, 发生率较高, 占颅内肿瘤的10%～15%[1], 多属良性, 以中年人多见, 男女比例无明显差异。经单鼻孔蝶窦入路手术治疗垂体瘤是近代神经外科的一项重要进步, 在国内外得到广泛开展, 具有创伤小、手术时间短、病人恢复快、术后并发症少的优点[2,3]。我科2009年1月—2009年5月经单鼻孔蝶窦入路行显微手术治疗垂体瘤50例, 效果良好。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例垂体瘤病人中, 男32例, 女18例;年龄25岁～60岁, 平均35岁;临床表现视力下降12例, 视野缺损8例, 月经不调5例, 泌乳6例, 肢端肥大症5例, 头痛7例, 多饮、多尿5例, 血糖升高2例。

1.2 方法

完善术前准备, 病人在全身麻醉下行显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。本组行肿瘤全切除30例, 部分切除17例, 小部分切除3例。

1.3 结果

术后视野、视力恢复16例, 月经不调恢复4例。术后并发尿崩症6例, 脑脊液漏3例, 经药物脱水、抗感染、利尿、置腰穿持续引流等相关治疗治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 常规护理

术前常规检查血常规、尿常规、便常规、激素水平、出凝血时间、肝功能、传染病四项、心电图、胸部X线片、配血型血交叉等。术前常规12 h禁食, 4 h禁饮。术前1 d保证良好的睡眠, 必要时遵医嘱口服地西泮, 术晨遵医嘱给予抗生素预防感染。

2.1.2 心理护理

因经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一项微创手术, 病人及家属对手术情况不甚了解, 而且病人心理负担重, 部分病人因严重的内分泌功能紊乱, 在生理和心理上发生很大的改变, 因此有烦闷、暴躁、自卑、恐惧心理, 心理压力大。因此, 护士应及时了解病人的心态, 多和病人沟通, 向病人介绍手术方法和手术的优缺点, 安慰、鼓励病人, 消除其紧张不安的情绪, 树立其与疾病作斗争的信心, 积极配合治疗[4,5]。

2.1.3 术前准备

因手术是经鼻腔入路, 所以必须使鼻腔清洁无炎症。术前3 d用口腔清洁液漱口, 氯霉素眼液滴鼻预防。术前1 d剪鼻毛, 并用棉签清理鼻腔。术前3 d训练病人用口呼吸和在床上排便等。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征及病情变化

病人一般术后入监护室, 应严密观察病情变化。麻醉未清醒者给予平卧位, 头偏向一侧, 麻醉清醒后给予抬高床头15°～30°, 以利于降低颅内压, 减轻脑水肿和减少脑脊液鼻漏的发生。密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔变化。术后24 h最可能出现的是出血压迫局部, 影响视力和意识状态, 所以在观察生命体征的同时要定时检查病人的视力情况[6]。此外, 鼻腔血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁, 因此要指导病人用口呼吸, 随时吐出口腔分泌物。

2.2.2 输液护理

根据病人病情及术中失血量, 严格控制输血、液量和输液速度, 同时做好出入量记录。

2.2.3 口、鼻腔护理

术毕使用速即纱、吸收性明胶海绵等填塞蝶窦骨窗, 如术中无明显脑脊液漏, 术后鼻腔常规不填塞碘仿纱条。如术中出现脑脊液漏, 取适量脂肪组织, 用生物胶封闭。鼻腔用碘仿纱条填塞, 一般在术后3 d～7 d取出, 如取出后渗血不断, 应重新填塞。注意保持鼻腔通畅, 酌情使用滴鼻药物, 一般每天1次或2次。由于术后病人鼻腔堵塞, 用口呼吸, 为避免口腔黏膜干燥、口唇干裂, 可用湿纱布覆盖口腔, 液状石蜡涂抹双唇。口腔护理每日2次, 以预防口腔感染。

2.2.4 并发症护理

2.2.4.1 脑脊液鼻漏护理

本组仅有3例术后出现不同程度的脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏常见于巨大垂体腺瘤及术中已有脑脊液漏者。术后撤出填塞物后, 常有清亮液体流出, 且在低头、咳嗽等情况下流出增多。病人应保持大小便通畅, 避免用力排便, 多吃水果、蔬菜, 防止便秘, 必要时给予缓泄剂;注意预防感冒, 勿用力咳嗽、打喷嚏、大笑、咳痰;若发生脑脊液鼻漏应绝对卧床休息, 及时通知医生进行处理, 禁忌填塞, 应配合医生行腰大池置管引流术, 并嘱病人平卧, 保持腰背部敷料干燥, 经5 d～7 d处理, 鼻腔停止漏液即可拔除引流管。脑脊液鼻漏停止后3 d～5 d方可下床活动, 以免脑脊液漏再次发生。及时清除鼻前庭污垢, 做好口腔护理;观察流出液性质, 若鼻腔流出的脑脊液由清亮变混浊或出现持续高热应高度怀疑发生颅内感染。对已有低颅压症状病人应去枕平卧。本组3例病人出现脑脊液鼻漏, 经上述处理后效果满意, 均治愈出院。

2.2.4.2 尿崩症护理

尿崩症是蝶鞍区肿瘤手术常见的并发症之一。术后应及时监测每小时尿量及入量、尿比重、尿糖、血糖及电解质以便及时发现尿崩症。若24 h尿量>4 000 mL或尿量>200 mL/h, 尿比重<1.005, 则可确定为尿崩症, 立即予药物处理。水电解质紊乱者, 绝大多数继发于尿崩症, 表现为低钠、低氯和脱水, 亦可发生高钠、高氯、高血糖。本组6例出现尿崩症病人经治疗后, 全部治愈出院。

2.2.4.3 颅内继发性血肿护理

颅内继发性血肿为术后最严重的并发症。术后48 h为瘤床出血的高发时期, 应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化。若出现意识障碍或意识障碍进行性加重、对光反应变差、瞳孔异常或血压升高、心率变慢、呼吸变缓且节律不规则时应高度警惕颅内继发血肿或脑水肿。一旦出现上述表现应立即报告医生进行相应处理, 必要时行CT检查。有脑水肿者遵医嘱使用脱水药, 有血肿者需立即做好再次手术准备。本组病人无一例出现颅内继发性血肿。

2.2.4.4 观察视力及视野改变

术后视力、视野损害是病人出现危险并发症的重要信号, 肿瘤卒中所致视力减退主要表现为术后24 h内病人视力下降, 头痛加重。术后病人视力减退、视野缺损增大与瘤床填塞物过多压迫视路、残余肿瘤卒中、急性颅高压、视神经局部挫伤等有关。填塞物过多引起的视力减退主要表现为术后48 h内双侧视力下降或失明, 伴有头痛, 但一般意识清楚, CT检查显示鞍内以高密度为主的混杂信号, 其体积有可能比原肿瘤体积小。如术中探查位置过高, 可造成视神经或视交叉损伤, 导致单侧或双侧的视力减退及视野缺损, 一般不伴有其他不适症状。损伤不重者一般在数周后视力可恢复。本组20例出现视力、视野改变病人, 术后恢复16例, 无一例发生视力、视野损害加重。

2.2.4.5 视力、视野障碍护理

其表现为在原视力较好的基础上, 在手术后数天内视力、视野障碍逐渐加重。护理时应注意病人术后返回病房时的视力情况, 在不同的距离让病人辨认指数并把检查结果做好记录, 根据检查结果做好病人的心理安慰及解释工作, 消除其恐惧心理, 增加其战胜疾病的信心, 同时做好病人的生活护理, 将物品放置在病人视力较好的一侧并详细告知病人以方便取用, 病人起床活动时应有人陪伴, 防止病人跌倒受伤。

2.2.4.6 垂体前叶功能的观察

垂体瘤术后可能会出现垂体前叶功能低下, 主要表现为精神萎靡、表情淡漠、食欲缺乏、记忆力减退等, 针对此类病人要加强护理, 及时通知医生给予处理, 以免发生意外。本组病人无一例出现类似症状。

2.2.4.7 护理术后高热

发热增加脑的耗氧代谢, 不利于病人术后康复。应严密监测体温变化, 观察热型及持续时间, 区别中枢性高热与肺部、泌尿系统感染所致的发热。当病人体温升高大于38 ℃时, 应采取冰敷、冷液体输入或全身冰毯等物理措施降温, 注意防止冻伤。病人持续高热、头痛、恶心、颈项强直、无食欲, 应加强体温及神经系统症状监测, 鼓励病人进食, 减少消耗并为其制定相应饮食, 直至体温正常, 症状缓解。本组病人无一例出现高热症状。

2.2.5 术后健康指导

病人术后多有轻度不适症状, 清醒后6 h可给病人喂食米汤等流质, 之后进食清淡、易消化食物。家属应多给予关怀、安慰, 出院后如有异常情况及时就诊, 一般术后3个月到专病门诊复查。

3 小结

垂体的解剖位置决定垂体瘤的手术入路以经鼻蝶手术更安全、更简便, 对正常组织损伤较小、术后康复快。由于垂体毗邻一些重要结构, 手术切除肿瘤过程中可能会对垂体、垂体柄、下丘脑等周围组织造成直接或间接损伤, 造成术后并发症高, 这对术后病人的康复产生不利影响。完善的术前准备、精心的术前护理、术后全面的病情观察、及时发现并协助医生正确处理并发症是保证术后疗效的关键。做好围术期护理是保证手术顺利进行、提高疗效、促进病人早日康复的重要因素。

参考文献

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单鼻孔入路 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组中男性9例,女性20例;年龄5～52岁,平均年龄37岁;病程2～32年,平均24.3月。

1.2 临床表现

本组以内分泌症状为主,闭经溢乳13例,性功能下降4例,出现视力下降、视野改变9例,出现复视1例,以头痛为主要症状的17例。所有病例均有病理学检查结果。术后病理报告:垂体腺瘤22例(PRL腺瘤15例,GH腺瘤4例,ACTH腺瘤3例),RATHKS囊肿4例,颅咽管瘤2例,脊髓瘤1例。

1.3 影像学检查

所有患者术前均行MRI平扫和增强扫描,判断肿瘤的性质,了解肿瘤的大小,生长方向,以及蝶窦的形态。尤其对蝶窦纵隔较复杂的病例需做鞍区冠状位CT扫描骨窗像十分必要,对于正确判断鞍底、斜坡、颈内动脉隆凸、视神经隆凸等很有帮助。

1.4 手术方法

气管插管全麻后患者取平卧,抬高肩背部、头后仰15度,稍偏向左侧(对于习惯右侧站立手术者)。气管插管偏向左侧固定,口咽部填塞纱布,做好眼部保护后消毒鼻腔及面部,铺无菌巾。吸尽双侧鼻腔碘伏消毒及分泌物,判清中鼻甲,后鼻孔以及蝶窦前壁。同时用肾上腺素棉片填塞鼻腔,以收缩鼻粘膜血管,减少术中出血,并扩大手术通道。用针式单极电凝切开鼻中隔后三分之一黏膜约1cm,并剥离显露出骨性鼻中隔及蝶窦前壁。用磨钻和枪式咬骨钳打开蝶窦前壁,约1.50cm×1.50cm,以能显露双侧颈内动脉隆凸,斜坡及蝶骨平台为宜。处理蝶窦黏膜,磨开鞍底1.00cm×1.0cm,用针式单极电凝在鞍底硬膜四方烧灼,并用细长针穿刺回吸,然后用小钩刀十字型切开硬脑膜,遇海绵间窦出血,可压迫止血。用取瘤钳、刮匙、吸引器仔细切除肿瘤,避免损伤颈内动脉、海绵窦、垂体柄等重要结构。并将神经内镜伸入残腔检查死角,力争全切肿瘤。术毕修复鞍底,鼻黏膜复位,鼻腔填塞橡皮套(其内填充油纱条)支撑止血。术后2～3d拔除填塞物。

2 结果

通过复查内分泌和头颅MRI,随访3～15个月,有内分泌症状的13例中症状均消失,其中1例PRL型腺瘤术后半年复查,PRL仍大于200u。2例颅咽管瘤患者3～10个月复查未复发,1例脊髓瘤视全切患者半年复查未增大,9例出现视力下降和障碍的患者均出现不同程度恢复。

术后出现一过性多尿及尿崩症5例,经口服弥疑或肌注垂体后叶素均在1周内好转,3例出现垂体功能低下的病例给予口服激素后均在1周到2个月好转,5例出现脑脊液漏的病例行腰大池置管引流均在3～10d内治愈。本组无死亡病例,也无严重后遗症的患者。

3 讨论

神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除鞍区肿瘤术目前已被广大神经外科认可,随着操着技术的熟练及手术器械的完善,使用多角度内镜深入鞍内甚至垂体微腺瘤的残腔内能够直接清楚地全切肿瘤。同时对鞍旁的重要结构——颈内动脉、视神经海绵窦、垂体柄等可以很好地保护,避免产生严重并发症。本组病例中切除的最小垂体瘤不小到3mm。

手术中主张不去探查蝶窦开口和上鼻甲区域,以减少嗅神经损伤和避免患者术后出现嗅觉障碍。对于一些有经验的神经外科医生可以通过后鼻孔上1.5cm,蝶窦前壁形态来判定蝶窦磨开的位置。同时不主张使用扩张器,因为这样可以增加手术显露范围不影响器械操作并避免鼻腔结构的损伤。另外术中运用针式单极电凝切开鼻腔黏膜及处理蝶窦黏膜是较好的方法,它比运用小铲刀更加快捷且出血少并能将鼻黏膜整块翻向后侧以利于显露术野和术后黏膜复位。对于术后鼻腔填塞部分学者主张填塞部分持反对意见。主张对具体病例区别对待:对于术中黏膜渗血较重以及出现肿瘤残腔大,以及脑脊液漏并行修补的病例填塞鼻腔还是必要的,这样有利鼻黏膜复位还原鼻腔正常结构,同时支撑修补材料及压迫止血。另外,对鼻腔填塞物进行了改进,将油纱条放入橡胶套中填塞,减轻患者拔除时的痛苦。

关于手术适应证的选择:对于鞍内和鞍上型的垂体腺瘤此手术方式尤为适用,对天向鞍旁发展的病例我们可以采用内镜经鼻隔入路分期手术的方式,先切鞍内,待鞍旁肿瘤降入鞍内再二期手术的方式。也可采用开颅和内镜经鼻隔联合方式切除肿瘤。对于颅眼管瘤和脊髓瘤的病例选择较严格,对肿瘤的形态、性质、到达角度钙化程度的判断尤为重要。必要时以部分切除到达缓解占位为目的即可,避免造成严重并发症。部分GH型伴肢端肥大症及巨人症的垂体腺瘤患者的鼻腔常变形严重,鼻腔黏膜增厚,鼻中隔变形偏曲严重,见不到蝶窦开口,尤易术中迷路,此时应采用鼻中隔入路,严格沿中线磨出骨性鼻中隔打开蝶窦,仔细辨认蝶窦内的纵隔结构,避免误入筛窦和颅内。

总之,神经内镜经单鼻孔切除肿瘤疗效肯定,创伤小,患者满意度高。神经外科医生通过系统培训对保证手术成功率十分必要。

摘要：目的总结神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除鞍区肿瘤的经验和改进方法。方法对29例鞍区肿瘤行神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除。结果肿瘤全切25例,次全切3例(垂体腺瘤1例,颅咽管瘤2例),部分切除1例(脊髓瘤1例),出现脑脊液5例,尿崩症1例,均在1周内恢复,19例激素异常的病例中18例恢复正常,随访3～15月,所有病例症状均有所好转。结论神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除鞍区肿瘤既安全又彻底,且创伤小,患者满意度高。

关键词：神经内镜,鞍区肿瘤,单鼻孔,蝶窦

参考文献

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单鼻孔入路 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院选择60例在院内拟行单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术患者, 其中, 男28例, 女32例, 年龄20~54岁, 病程最长10年, 最短11个月。患者患病后, 出现了不同程度的并发症, 包括:头痛、视力下降、泌乳、闭经、性欲减退以及肢体肥大等症状。不存在气管导管难置入的患者, 所有患者都通过CT或MRI检测, 其脑部腺瘤为1.2~1.9 cm, 将60例患者按照麻醉用药不同分为瑞芬太尼组 (RF组) , 共32例, 芬太尼组 (F组) , 共28例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。在手术前30 min, 对患者进行常规肌内注射0.5 mg阿托品, 在手术麻醉前, 不对患者使用任何的镇痛以及镇静药物。

1.2 方法

在患者手术时, 首先对患者进行外周静脉局部麻醉, 然后将患者的左桡动脉穿刺置管, 右颈内静脉穿刺置入漂浮型导管连接到持续性血流动力学监测仪上, 监测CVP、CI、CCO。通过Datex-Ohmeda Cardiocap (DOC) 5型和Ohmeda7900Ⅰ型的麻醉监测仪, 对患者的HR、Sp O2、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 以及心电图 (ECG) 和有创动脉压 (ABP) 进行监测。采用无创麻醉深度监测仪监测患者的麻醉程度, 在手术时, 这种监测仪器主要是通过患者双耳的click短声来刺激声压的增加, 使其高于70 d B, 频率为6.9 Hz, 主要的视窗在21~82 ms, 频率的波宽为1~200 Hz。对两组患者都使用了0.4 mg/kg依托咪酯, 0.2 mg/kg维库溴铵以及0.2 mg/kg咪唑安定, RF组加用瑞芬太尼2 g/kg, F组加用芬太尼3 g/kg。两组患者均一次插管成功, 患者在进行凿蝶骨前2 min, 使用了0.5 mg/kg的异丙酚。且两组患者都未使用过吸入性的麻醉药物。

1.3 观察指标

在患者手术进行中, 记录麻醉诱导前, 手术插管前, 插管后1 min后, 凿蝶骨时以及拔管前和拔管5 min后患者的CVP、CI、CCO、SBP、HR、AEPex的各项变化情况。看其是否出现不良反应。同时还要记录患者的药物起效和恢复时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

F组的麻醉起效时间 (4.5±1.7) min比RF组 (1.1±0.8) min长, F组的恢复时间 (28.3±7.8) min也比RF组 (10.5±6.1) min长, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。在各时间点时, RF组的CVP、CCO、CI、SBP、HR数据的波动差异无统计学意义 (P>0.05) , F组在各时间点时的相应数据差异有统计学意义 (P<0.05) 。手术中, RF组出现了6例低血压, 5例心率过慢。除此之外, 无不良反应发生。两组听觉诱发电位指数 (AEPex) 比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:1 mm Hg=0.133 k Pa;和RF组相比, aP>0.05, bP<0.05

3 讨论

垂体腺瘤是良性的腺瘤, 也是鞍区比较常见的肿瘤, 大约10万人口中就会有1例, 在近年来还有逐渐增多的趋势。当前的手术治疗方法主要包括:开颅手术和经蝶窦手术治疗, 其中的经蝶窦手术的优点比较多, 手术精准, 操作手法简单, 时间比较短, 在显微镜下的视野比较清晰, 而且在手术过程中的出血少, 手术后的并发症也相对较少, 提高了患者的手术安全[1,2]。正是由于这些优点, 使其成为了当前治疗垂体瘤的主要手术方法。不过由于这项手术的时间较短, 因此对于麻醉药物的要求就比较高, 在保证镇痛的同时, 还要做到快速起效以及快速恢复。这点在对患者进行气管插管和手术凿开蝶骨时显得尤为重要。因为患者的咽喉和气管以及蝶骨骨膜内部分布着比较多的神经末梢感受器, 在受到手术的强烈刺激后, 会使交感神经处于兴奋状态, 释放人体内的儿茶酚胺, 导致患者的心跳加速血压升高, 增加了心肌活动的氧耗量, 从而容易使患者出现心肌缺血现象。由此可知, 在进行手术时, 选择正确的麻醉药物是非常重要的[3,4]。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂, 其能够迅速的被患者体内的血液及非特异组织中的酯酶水解, 具有起效快、药效短的特点, 而且在手术中对患者的心血管影响较小, 在持续重复用药的情况下不会出现残留药物蓄积。使用这种药物还能使患者体内的血脑平衡得到维持。在本次手术中, 除了此镇痛麻醉药物外, 未对患者使用其他的麻醉药物。由手术比较数据可知, 瑞芬太尼较芬太尼的麻醉起效快、恢复快, 且对患者的收缩压、心率以及持续心排血量和心脏指数无明显影响, 从这些方面说明了其更适用于单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术。

参考文献

[1]Ruqqeri L, Landoni G, Guarracino F, et al.Remifentanil in critically ill cardiac patients.Ann Card Anaesth, 2011, 14 (1) :6-12.

[2]韩东英.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全凭静脉麻醉临床分析.中国实用医刊, 2015, 42 (3) :106-107.

[3]周志勋.经鼻内镜垂体腺瘤切除术的研究进展.华夏医学, 2009, 22 (4) :786-788.