临证经验范文

临证经验范文（精选10篇）

临证经验 第1篇

1 首辨虚实寒热

胃痛多伴有胃胀、呕吐,分清虚实是其首要目的。“百病之生,皆有虚实”,张师根据疼痛喜按拒按、胀满减与不减、进食后症状减轻或加重、呕吐的缓急、病程长短、形体盛衰、脉象无力与有力判定虚实。此外寒热辨证是辨证中不可忽略之处,根据饮食喜恶、呕吐物酸腐或清稀无臭、平素怕寒怕热、口臭或口淡、口渴与否、尿色清长或短黄、大便稀薄或干结辨别寒热。此即“一病之虚实,全在有汗无汗、胸腹胀痛与否、痛之拒按与喜按、病之新久、禀之厚薄、脉之虚实以分之”以及“一病之寒热,全在口渴与不渴,渴而消水与不消水,饮食喜热与喜冷,烦躁厥逆,溺之长短赤白,便之溏结,脉之迟数以分之”[2]在胃痛辨证中的应用与延伸。

2 把握病机,治病求本

2.1 饮食伤胃,治胃为先

“饮食自倍,肠胃乃伤”,因暴饮暴食、过食生冷、嗜食辛辣诱发或加重的胃痛多从胃论治。胃主受纳、腐熟水谷,以降为用,以通为顺。治疗上包括降胃、温胃、和胃、养胃、清胃、开胃、护胃。降胃法:用于胃气阻滞不降而上逆,症见胃痛伴恶心呕吐、呃逆、嗳气,张师认为反酸、口臭亦为胃气上逆之表现。常用方如旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤,喜用药对如嗳气不除、酸水上泛用旋覆花与代赭石(代赭石质重沉降,常用剂量10~15 g,不可过大以免损伤胃气),呃逆不止用丁香与柿蒂,恶心呕吐用竹茹与枇杷叶、姜半夏与陈皮、紫苏梗与木香。温胃法:用于寒邪凝滞胃脘,症见胃痛遇寒痛甚、得温痛减、口淡不渴。常以良附丸加味,药对如香附与高良姜、白豆蔻与荜拨、干姜与紫苏叶。和胃法:用于肝胃不和,症见胃脘隐痛不舒或嘈杂。常与疏肝法(见下文)同用,药对如佛手与陈皮、香橼与枳壳。养胃法:用于胃阴不足,症见胃脘隐痛不舒、饥不欲食、口干欲饮、苔薄少津。方选益胃汤、沙参麦门冬汤,药对如石斛与北沙参、麦冬与天花粉。清胃法:用于胃热壅盛,症见胃脘烧灼、消谷善饥、口干欲饮冷水、口舌生疮、牙龈肿痛。以清胃散加味,药对如黄连与浙贝母、连翘与蒲公英或半枝莲、石膏与知母、白花蛇舌草与蜂房。亦用于胃黏膜病理提示慢性炎症基础上出现急性炎症、慢性萎缩性胃炎伴癌前病变之热毒较盛者,且现代药理证实连翘[3]、蒲公英[4]具有消炎作用,白花蛇舌草[5]、半枝莲[6]和蜂房[7]具有防癌、抗癌作用。开胃法:用于暴饮暴食后出现的胃痛、嗳气酸腐、不思饮食。取保和丸之意,药对如鸡内金与金荞麦、连翘与焦三仙以开胃散结消食积。护胃法:用于胃镜下伴见胃黏膜糜烂、溃疡,药如白及、三七面、凤凰衣、刺猬皮、煅瓦楞子。

2.2 素体虚弱,治脾为本

张师认为民以食为天,人以脾为本,“脾劳”则百病由生[8]。临证若见素体虚弱、劳则病复者从脾论治。脾为后天之本,主运化,在体合肉,喜燥恶湿,治脾包括补脾、升脾、运脾、悦脾、祛湿。补脾法:用于脾气虚弱、运化无力,症见食少纳呆、神疲乏力、腹胀便溏等,多选四君子汤。张师常说用药如用兵,讲究排兵布阵,此时当甘温益气之品作为先锋,药如黄芪、党参、白术、炒薏苡仁,其中黄芪补益之性最强,但用之不慎易致中气壅滞,而党参次之,白术补益之中尚祛湿,薏米药食两用,炒用后专于健脾。升脾法:用于中气下陷,症见胃下垂,或表现胃脘坠痛。方如补中益气汤、升陷汤,药对如黄芪与木香、黄芪与枳壳。张师谓木香可升(升脾气)可降(降胃气),需看与何药相配伍,木香与黄芪相配则健脾益气升提,与厚朴相配则通降胃气。运脾法、悦脾法、祛湿法多不单独使用,常与健脾法同施。区别在于当病机以湿浊困阻中焦为主时,运脾与健脾同施应以运脾为主,健脾为佐。方以平胃散加味,用药多为味苦温燥之品,以应脾“喜燥恶湿”之性,药对如苍术与厚朴、苍术与石菖蒲。病机以脾气虚弱为主时,悦脾与健脾同施应以健脾为主,悦脾为佐,悦脾药如砂仁为醒脾开胃之要药,蚕砂重在化浊,藿香偏温兼可解表,佩兰性平和不伤阴。病机以脾虚湿盛为主时,当健脾与祛湿同施,祛湿有淡渗利湿、行气化湿、健脾祛湿、苦以燥湿、芳香化湿之别,淡渗利湿多用于下肢水肿或眼睑浮肿者,药用茯苓、萆薢、六一散、玉米须;行气化湿用于气滞中焦水湿运化不利,药用陈皮、佛手、大腹皮、焦槟榔;健脾祛湿多用脾虚泄泻,取参苓白术散之意,常用山药、生薏苡仁、白扁豆;苦燥分苦温与苦寒两类,苦温燥湿如前所述之运脾法,苦寒燥湿用于湿热中阻见口中黏腻或口气重、苔黄腻,药如黄连、黄芩、龙胆草、苦参,黄连偏于清脾胃大肠湿热止泻痢,黄芩清中上焦湿热愈口疮,龙胆草清肝胆湿热除口苦,苦参能清湿热止瘙痒;芳香化湿法同悦脾法。

2.3 肝气犯胃,治肝为要

张师认为肝与胃关系密切,生理上肝之疏泄有助于胃之受纳腐熟,病理上肝木过盛则横逆犯胃、疏泄不及则胃纳受阻。临证见因情志失调、肝气犯胃导致胃痛从肝论治。随着社会发展节奏加快,人们生活压力与日俱增,“生物———心理———社会医学模式”[9]已得到广泛认可,心身疾病发病率逐年增高,已有学者[10]将胃病中的肝气犯胃证、肝胃郁热证纳入心身病症范畴。张师行医近三十载,勤求古训,运用肝主情志、“形神一体观”理念,及“肝为起病之源,胃为传病之所”,从肝论治脾胃病治法达十五种[11]。从肝论治包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝。疏肝法:用于肝气郁结、疏泄不及影响胃受纳腐熟,症见胃脘胀满疼痛、伴两胁胀痛、善太息、心情抑郁、不思饮食、脉弦。方选柴胡疏肝散加味,药如北柴胡、延胡索、郁金、香附、合欢花、佛手、香橼、八月札、白蒺藜。清肝法:用于肝气郁而化火,症见胃脘胀痛、吞酸、口干口苦、急躁易怒、面红目赤、舌红、脉弦数。因肝气疏泄正常自不郁而化火,常在疏肝基础上予以清肝,药如牡丹皮、珍珠母、栀子、黄连、夏枯草。平肝法:用于肝阳上亢,症见头晕目眩,喜用药对如天麻与钩藤、珍珠母与白蒺藜。柔肝法常与疏肝同用,在疏肝基础上加入白芍、当归,体现刚柔并济之意。滋肝法:用于肝阴不足,症见胁肋脘腹隐痛、双目干涩。因乙癸同源,故肝肾同补,选一贯煎加减,药对如枸杞子与山茱萸、女贞子与墨旱莲。

3 胃痛经久不愈,治宜气血同调

胃属阳明,多气多血。“病初气结在经”,可见胀满疼痛,以胀为主,痛处不定;“久病则血伤入络”,可见刺痛或隐痛,痛处固定,夜间尤甚。张师临证通过气血同调,“疏其血气,令其条达”,使多数顽疾得以康复。“血之运行上下,全赖乎脾”“气为血之帅”及“瘀血不去,新血不生”,故常采取健脾益气活血法、行气活血散结法、养血活血通络法。诸血属心,心生血、肝藏血、脾统血,根据药物性味归经,常选用归心、肝、脾经之药。药对如炙黄芪与香附相伍,炙黄芪补中壮脾胃,气旺血自行;香附乃气病之总司,即可调气开郁,又可活血以推陈出新,二者合用,补中有行,行中有补;活血药虽种类繁多,但各有侧重,如三七粉具有止血不留瘀,活血不破血之性;丹参偏于活血安神;酒大黄偏于活血通便;当归养血活血而不伤血,行血中之气,使气血各有所归,常用剂量10~15 g,以防量大滑肠。郁金入心,专治血(行滞气,亦不损正气;破瘀血,亦能生新血)[12];姜黄入脾兼入肝经,理血中之气;延胡索入肝,能行血中滞气,气中滞血;此外,亦用丝瓜络、九香虫、地龙等活血通络药深入络脉以除顽疾。应用活血法不拘泥于症状上刺痛、痛处固定、夜间尤甚,或面色黧黑、肌肤甲错,或舌质紫黯、有瘀斑瘀点,临床上部分患者瘀血表现并不典型,但胃镜检查提示黏膜出血、增生等,运用活血化瘀法治疗亦有效。

4 证见虚实夹杂,当消(通)补兼施

针对“虚中夹实”之候,纯补则壅滞,纯消则伤正,采用消补兼施,以期补而不滞,常用炒白术与鸡内金相配伍,张师谓“鸡内金乃鸡之脾胃,消积又可健脾胃,以形补形”,与白术同用健脾胃消饮食。因脾胃互为表里,脾以升为健,胃以降为和,张师认为胃以通为顺,顺其气亦为补,多通补兼施,常用药对如党参与厚朴、党参与莱菔子,古人云莱菔子不可与参类同用,恐其影响参类补益作用,张师见解独到,认为脾胃同居中焦,针对中虚气滞者,通过党参健脾益气、莱菔子理气通腑,二者相得益彰,使得补气而不壅滞,行气而不破气。

5 三因制宜,灵活用药

“人以天地之气生”,在整体观念指导下,张师临证亦根据发病季节变化、所处地域、患者个体特点的不同灵活用药。

5.1 因时制宜

春季少阳之气始生,肝气升发喜调达,且“肝木可疏脾土”,多用柴胡配白芍、柴胡配五味子,一散一收,一疏一敛,补肝体助肝用;长夏多暑湿,困遏脾阳、壅滞中焦,多用藿香、佩兰、砂仁芳香化浊以运脾;冬季严寒,多数病人本有畏寒肢冷阳气不足之象,受凉后又胃痛加重,此“阳虚寒凝”所致,多用杜仲、狗脊、益智仁、桂枝补肾助元阳,且张师认为杜仲补阳而不助火,狗脊补阳之力强于杜仲,益智仁可补先后天之阳,桂枝可温阳达于四肢,尚可配合香附、荜拨、白豆蔻、干姜温中散寒。

5.2 因地制宜

西北方易脏寒生满病,针对久居严寒之地表现出阳气不足的病人,重用温中散寒药如香附、荜拨、白豆蔻、吴茱萸等,少加黄连、生地黄以反佐,以防药物过于温热导致病人出现牙龈肿痛、口舌生疮等。东南潮湿之地多湿邪,祛湿虽有淡渗利湿、苦以燥湿、行气化湿、健脾胜湿、芳香化湿之不同,但针对久处湿地者仍以健脾胜湿为要。

5.3 因人制宜

妇人易忧虑者加合欢花、玫瑰花疏肝解郁,兼见月经不调、痛经有血块者用香附(谓妇科之仙药)、益母草、桃仁、红花;性情易急躁或高血压肝阳上亢者加珍珠母、夏枯草清肝平肝;好饮酒者多生湿热加玉米须、六一散;嗜食辛辣者易生火热加蒲公英、连翘;“胃不和则卧不安”,反之夜寐难安亦会加重胃脘不适,可加合欢花、柏子仁、酸枣仁、首乌藤养心安神,张师常说此时兼用柏子仁最优,因补脾药性多燥烈,柏子仁辛甘而润,故能在诸燥烈药中发挥悦脾的作用。

6 生活调摄,不容小觑

张师临证每每关注患者日常生活,有无相关诱因导致症状复发或加重,常说胃病“三分靠治,七分靠养”。“养”就是日常生活调摄,包括饮食调摄、情志调摄、运动调摄、起居调摄。饮食调摄:指导病人在药物治疗基础上,勿过饱、贪凉饮冷、嗜食辛辣刺激之物、过食油腻,当三餐准时、细嚼慢咽、七分饱为好,应均衡营养,切忌偏食,此亦内经“谷肉果菜,食养尽之”的诠释。情志调摄:遇到思想负担重的病人常细心开导劝说,帮助病人树立战胜疾病的信心。嘱托病人“虽人生不如意之事十有八九,但应常想一二”,豁达面对生活;运动调摄:适当运动可强健体魄,正气充足自可御邪,还可增加生活乐趣,建议患者根据个人喜好选择慢走、气功、太极拳、健身操、平板支撑等,保持劳逸适度。起居调摄:建议患者慎起居,作息规律,避免熬夜。

7 结语

张师深谙诊疗胃痛之法,在准确辨证基础上,抓住从胃、从脾、从肝论治的主线,常常效如桴鼓。根据导致胃痛的不同原因提出三大法则:病起于饮食不调,从胃论治;病起于禀赋薄弱,从脾论治;病起于情志内伤,从肝论治,为广大基层工作者拨开云雾。同时施治时亦不忘顺从胃、脾、肝的生理特性及从整体观念出发,灵活化裁处方。

摘要：胃痛是脾胃病中常见病症,反复发作,严重影响患者生活质量。张声生教授临证将辨别虚实寒热作为胃痛诊疗基石。治疗上把握病机,治病求本:饮食伤胃,治胃为先,包括降胃、温胃、和胃、养胃、清胃、开胃、护胃等法;素体虚弱,治脾为本,包括补脾、升脾、运脾、悦脾、祛湿等法;肝气犯胃,治肝为要,包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝等法。胃痛经久不愈,根据胃为多气多血之腑的理论,治宜气血同调。证属虚实夹杂,当消(通)补兼施。依据三因制宜原则灵活调整处方用药;并嘱托病人注意日常生活调摄。

《类聚方广义》妇科临证经验探析 第2篇

关键词：类聚方广义；妇科；经验；探析

中图分类号：R271.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0016-03

尾台榕堂，为日本江户时代著名汉方医学家。他对张仲景推崇备至，认为“其为方也，简明正严”[1]，而且只要运用得宜，推而广之，则治万病之法，皆可囊括于其学术思想中。故尾台榕堂以仲景方为研究对象，结合古今医籍考证与自己数十年的临床经验，著成《类聚方广义》。

本文谨介绍其在妇科临证方面几个运用仲景方的独到之处并加以分析。

1月经不调

尾台榕堂提出妇人患有月经不调者，应尽早施用下瘀血汤，使脉道通畅，血气运行正常，则可以防止后患。假如不及时治疗，之后容易出现胸腹烦满，或小腹鞭满、善饥、健忘、悲忧、惊狂等病证，甚至导致偏枯、瘫痪、劳瘵、鼓胀、膈噎等病证，最终可能愈后不良。从中医学角度看来，病邪与血搏结、离经之血阻滞经络或留滞胞宫，或气虚、气郁血滞等可致气血运行不畅，从而引起月经不调，瘀积较重或日久更可导致如不孕、癥瘕等病证，临床亦常见用大黄、桃仁、蟅虫等活血祛瘀消癥之药治疗因瘀血内阻而致的月经不调。

月经不调多有兼夹证，若见气逆上冲较严重，可考虑有瘀结于下，用桃核承气汤攻下逐瘀；若兼见赤白带下，小腹凝结，小便赤涩，或有水气者，则用大黄牡丹皮汤破瘀散结；若证见腹中挛急，伴有四肢酸疼，或感全身似有虫行等营血亏虚之证，又常有头疼者，宜当归四逆汤养血通脉；若逐渐出现心腹胀满，烦热，咳嗽，面色煤黄，肌肤干皮细起，状如麸片，视物昏暗，或赤涩羞明怕日者，则用大黄蟅虫丸祛瘀消癥。

若为经闭，出现气满上逆，发狂，吐血、衄血等症状较轻时，可用桃核承气汤逐瘀通下；若或为经行不畅，兼见少腹鞭满，或查体见腹底有结块，腹皮青筋暴露等瘀结急重或日久的患者，可用抵当汤，若不便煮服或不能服汤药者，可以制成丸剂，用温酒送服，效果亦佳。中医认为，闭经为实证者，常与气血瘀滞冲任胞宫相关，此时宜通泻活血。闭经而见吐血、衄血，或考虑经行衄血，结合其余诸症状可知，此与前述发狂等证皆因气郁血滞而致诸上逆，治以通泻之法，可使下有出路，降气血上逆之势，从而下行。

2产后下利

妇人产后津气血亏虚，若此时下利不止，又伴有腹痛，同时出现干呕、不食，心下痞鞭，小便不利等症者，宜人参汤以理中阳[8]；若迁延不愈，身体羸瘦，且不欲饮食，兼见心悸，身热，唇口干燥，便血急迫等阴虚血亏的热痢患者，宜施用白头翁加甘草阿胶汤养血止痢；若兼见肢体酸软或麻痹，且有水气，恶寒发热，咳嗽不止，迁延发展成劳状等症状，尾台榕堂认为是难治之病，此时用真武汤温阳利水或尚可能有一定效果。中医学中，针对妇人产后，有因亡血伤津而致气虚血亏，津液不足等认识，此时若发下利泄泻，使气血亏虚进一步加重，可致津伤血亡，元气不足，最终或引起预后不良。故此时急当止利，同时兼顾气血。

3产后恶露不下与不止

尾台榕堂指出产后诸疾虽病情复杂，但多于恶露有关。

妇人产后多有瘀血内阻，此时若恶露不下，使瘀阻更甚，可见少腹凝结，而上冲急迫，心胸不安等者证，早用桃核承气汤逐瘀下气为佳；若见小便不利，血水壅遏，少腹满痛，通身浮肿，大便难者，可用大黄牡丹皮汤逐瘀散结；尾台榕堂发现恶露壅滞，甚至可见小腹、臀部等处发痈，伴腹部拘急，胀满而痛，大便泄利，心下痞塞，不欲饮食，兼见呕吐、咳嗽者，可用排脓散，配合伯州散解毒排脓[9]。就中医学角度分析，恶露不下，经脉胞宫瘀滞，使气血不得下行，可致上逆肿满；病邪停聚，若兼素体不足，可生他病。急当逐瘀，通利血道，又防变证。

尾台榕堂认为产后恶露不尽，容易导致各类病证的发生，且可致愈后不良，治疗的要点在于逐瘀血，适宜施用桂枝茯苓丸或白头翁加甘草阿胶汤；而若见身热头痛，腹中冷痛，呕而微利，腰脚酸麻或微肿者，结合妇人产后多瘀多虚的特点，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤通脉散寒[10]。若恶露不尽数日之后，出现寒热交作，脉数急，小腹或腰髀处疼痛难耐，预示将要发痈，应用大黄牡丹皮汤攻下毒邪。产时护理不当，使寒凝血脉，或素有血瘀癥瘕之证等均可使冲任不宁，血海不固，以致恶露不尽，宜治以活血祛瘀，临床常酌加桂枝、吴茱萸等温经通脉。

产后恶露不尽，凝结成块，迁延不愈的患者，平常用药假如很难起到治疗作用，则需要等待再次妊娠分娩之后，施用抵当丸，并以温酒或白汤送服，这时效果明显，可达到使腹内结块尽消的目的。

4调护失当

孕期产后，因津血下聚，阳气较之平常则略为上浮外散，多见阴虚阳亢之势，此时易感外邪，使气血脏腑冲任失衡，故因注重避免外感病邪侵袭。除此之外，还当谨慎行动，避免跌扑损伤。尾台榕堂发现假如孕期调护不当，发生跌扑损伤，可致胎动冲心，腹痛引腰股，或自觉胎有萎缩状，或出现下血不止者，此时可用芎归胶艾汤养血安胎，行补并用[11]，假如胎儿未死，则诸证可得缓解；假如胎儿死亡，则当下排出。产后调护失当，感受风邪，证见头痛，发热恶寒，身体痹痛，腹拘急，心下痞鞭，干呕微利，咽干口燥，咳嗽甚者，假如治疗不及时，容易导致蓐劳，宜用续命汤。孕期产后，易发生气血阴阳失衡，此时应注意调护，可防胎漏、小产、发热等病的发生。

5结论

《类聚方广义》一书在诊治妇科疾病中，于诊断以望诊、问诊、触诊为主，此或与日本汉方医家多重实用而轻理论，在临床上表现为方证相对[12]的特色传统有关。

尾台榕堂除对临床复杂妇科兼夹证有独到心得外，还在单方运用上有一些独特的经验。如用桂枝茯苓丸在妇人临盆之际使用，有助于催生；八味丸可治妇人白沃过多，又治小腹不仁无力，腰脚酸软或痹痛，小便频数的阴痿及白浊证；当归芍药散可用于怀孕初期，胎萎腹痛；习惯性流产的患者，平素可坚持服用芎归胶艾汤，直至怀孕五月以后，注意调护，则可以有效防止再次出现流产。

此外，尾台榕堂对仲景方有一定运用经验，擅于加减、合方。其临床处方有选方少、药物种类不多的特点，表现出其对灵活机动，以达执简驭繁的追求。多用攻下、逐淤、逐水的药物或方剂，体现了日本汉方医学强烈的攻邪思想，对今天临床治疗妇科疾病均有一定借鉴。参考文献：

[1]日·尾台榕堂.类聚方广义[M].北京：学苑出版社，2009.

[2]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007.

[3]日·汤本求真.皇汉医学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

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[10]张保国，刘庆芳.当归四逆加吴茱萸生姜汤药理研究与临床应用[J].中成药，2013，（8）：1745-1747.

[11]黎烈荣，凌家艳.经方胶艾汤加减治疗妇人血虚证的临床研究[J].湖北中医杂志，2005，（4）：14-15.

李春香教授月经病分期辩证临证经验 第3篇

1 月经病调治原则

明代李时珍云:“女子, 阴类也, 以血为主。其血上应太阴, 下应海潮。月有盈亏, 潮有朝夕, 月事一月一行, 与之相符, 故谓之月水、月信、月经。”《素问·八正神明论》云:“月始生, 则气血始精, 卫气始行, 月郭满, 则气血实, 肌肉坚;月郭空, 则肌肉减, 经络虚, 卫气去……是以因天时而调气血也。”故有“女体属阴, 其气应月”记载。月经犹如月亮的盈亏, 海水之涨落, 有节律性和周期性。月经病的周期疗法正是基于上述理论而确立。月经的产生, 犹如月亮的盈缺, 月经也随着气血的盛衰出现变化。根据阴阳五行学说之阴阳互根、消长理论, 将月经周期分为:经后期、经间期、经前期、行经四个时期。月经的周期性变化存在气血由满而溢、由溢而亏、由亏而盛、再由盛而满、由满而溢的周而复始的节律性变化。素问《八正神明论》云:“月生无泻, 月满无补, 月郭空无治, 是谓得时而调之”。故而对于月经病的治疗则应顺应女子气血盈亏, 阴阳消长的变化规律进行治疗。

李老师认为气血是女子行经的物质基础, 脏腑是气血生化之源, 经络是联络脏腑, 运行气血的通路, 故在治疗月经病的过程中, 特别注重脏腑、气血整体关系及其周期性的消长关系, 尤重视肾、脾、肝的作用。

经前期, 气血渐盛, 由盛而满, 故应顺势而为, 以“疏通”为主, 稍加“补”。行经期, 气血由满而溢, 此时应以通为用, 活血通经。经后期, 气血由溢而亏, 故应注重阴阳、气血的补养。李老师认为若补泻得当, 顺应人体自然规律, 达到药人合一, 则肾气得充, 脾气得养, 肝气得疏, 气血和调, 冲任自固, 经病皆除。

2 分期辩证

所谓月经病, 为月经的周期、经期、经量的异常以及伴随月经周期而出现的不适症状。对于月经病的治疗李老师顺应其月经的周期变化, 形成了一套治疗月经病行之有效的分期辩证疗法。

2.1 经后期:

月经周期的第4天至第11天左右, 相当于正常月经周期的卵泡期, 此阶段雌激素水平逐步高涨, 促使内膜增生变厚, 卵泡发育, 为排卵做准备。李老师认为此期精血不足, 血海空虚, 为重阴阶段, 治疗以补肾固本、培补脾土, 滋养精血为要, 使经血渐长, 致精血冲盛气血调和。常用方药:巴戟天、菟丝子、沙苑子、枸杞子、熟地、泽泻、山茱萸、丹皮、桑寄生、炒杜仲、党参、白术、茯苓等。

2.2 经间期:

月经周期第12天至第17天左右, 相当于正常月经的排卵期, 此期卵泡渐趋成熟而排卵, 基础体温上升, 代谢旺盛。李老师认为此期重阴转阳, 出现氤氲之候, 女子气血逐渐充盛, 渐达由亏渐满, 在此阶段应顺应其发展, 滋阴助阳, 温阳通络, 调达肝气, 使天癸至, 卵子出。常用方药:沙苑子、菟丝子、党参、白术、茯苓、陈皮、桑寄生、炒杜仲、柴胡、白芍、香附、乌药、玫瑰花、炙甘草等。

2.3 经前期:

月经周期第18天至第28天, 相当于正常月经的黄体期。在内分泌激素的影响下, 腺体继续增长, 弯曲, 内膜持续增厚, 子宫内膜由增生期转变为分泌期。李老师认为经前期, 女子气血渐盛, 进行着由盛而满的阶段。此刻为达气血疏泄顺畅, 应以疏为用。常用方药:柴胡、赤白芍、玫瑰花、当归、香附、王不留行、白术、茯苓、青陈皮、郁金、菟丝子、桑寄生、炒杜仲、甘松、木香、石菖蒲等。2.4行经期:月经周期第29天至第4天。李老师认为此阶段气血由满而溢, 由藏转泻, 故应因势利导, 通因通用, 以活血通经为主, 兼加温中健脾, 以达经血疏泄顺畅, 清源洁流。常用方药:党参、白术、茯苓、益母草、泽兰、当归、香附、桃仁、生蒲黄、五灵脂、怀牛膝、小茴香、艾叶、炮姜、元胡、焦三仙等。

3 病案举例

患者34岁, 2013年5月7日初诊。痛经1年。孕2产1人流1。既往月经规律, 期、量、色、质正常。1年前, 无明显诱因出现经行小腹坠胀作痛, 甚至呕吐, 服用止痛药效果不佳。经期经色偏暗, 血块较多, 腰酸, 经前乳房胀。末次月经2013年4月26日。平素乏力, 易怒, 纳可, 寐多梦。舌淡红, 苔间厚, 脉弦细。中医诊断:痛经。证属肝肾亏虚, 气滞血瘀。正值经后期, 重在陪补脾肾, 气血双补。方药:菟丝子15 g, 沙苑子15 g巴戟天12 g, 炒白术15 g, 茯苓15 g, 陈皮10 g, 白豆蔻 (后) 12 g, 清半夏12 g, 当归12 g, 香附12 g, 石菖蒲15 g, 远志10 g, 夜交藤15 g, 木香10 g, 炙甘草10 g。7剂, 1剂/天, 水煎2次, 早晚温服。2013年5月14日二诊, 5月12日有少量蛋清样分泌物。现乏力, 腰部有凉感, 情绪较前明显好转。纳寐可, 二便调, 舌淡红, 苔薄, 脉弦而滑。正值经间期, 故而培补脾肾, 滋阴助阳, 温阳通络, 条达肝气。方药:桑寄生12 g, 炒杜仲12 g, 炒白术15 g, 茯苓15 g, 青皮10 g, 陈皮10 g, 巴戟天12 g, 沙苑子12 g, 柴胡10 g, 白芍15 g, 香附12 g, 当归12 g, 玫瑰12 g, 炙甘草10 g。7剂, 1剂/天, 水煎2次, 早晚温服。2013年5月21日诊3诊, 诸症好转, 大便稍干, 舌淡红, 苔根稍厚。此时正值经前期, 故补脾疏肝, 少佐养血活血。方药:党参15 g, 炒白术15 g, 茯苓15 g, 青皮10 g, 陈皮10 g, 香附15 g, 当归12 g, 玫瑰花12 g, 王不留行12 g, 生首乌15 g, 火麻仁15 g, 木香10 g, 炙甘草10 g, 乌药12 g。7剂, 1剂/天, 水煎2次, 早晚温服。2013年5月28日四诊, 5月27日月经来潮 (第2天) , 无血块, 小腹仍有坠痛, 但较前明显好转, 活动后腰稍酸, 情绪好转。昨日小腹坠, 大便2~3次/天, 质软量少, 纳寐可, 舌淡红, 苔白, 脉沉细滑。此时正值经期, 治以活血通经, 温中健脾。方药:当归15 g, 香附15 g, 桃仁15 g, 王不留15 g, 生蒲黄 (包) 15 g, 五灵脂 (包) 15 g, 元胡15 g, 乌药12 g, 小茴香15 g, 艾叶12 g, 益母草18 g, 泽兰18 g, 炒白术15 g, 茯苓15 g, 陈皮10 g, 炮姜10 g, 炙甘草10 g。5剂, 每日1剂, 水煎2次, 早晚服。遵循此法治疗3个周期后, 痛经症状消失, 随访半年, 未见复发。

临证经验 第4篇

中图分类号：R758.24

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）05-0001-02

荨麻疹是一种皮肤上出现红色或苍白色风团，时隐时现，伴剧烈瘙痒及烧灼感的过敏性皮肤病。因皮疹时起时消，故名瘾疹；因其每遇风而发，又称风疹块；《诸病源候论》称风瘙瘾疹；《医宗金鉴》称鬼风疙瘩。中医学认为本病发病由内、外因所致，内因即先天禀赋不耐，外因即各种致病因素诱发，如外感风寒风热之邪或过食辛辣肥厚、肠道寄生虫肠胃积热复感风邪或情志内伤冲任不调，血虚生风化燥郁于肌肤而发病。艾儒棣教授运用中医药辨证加味三甲基础方论治本病，疗效显著，现收集病例50例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本次收集的50例病例为2010年8月至2011年10月四川省中医医院皮肤科门诊患者，其中男性22例，女性28例；年龄19～62岁。其中44例为慢性荨麻疹，6例为急性荨麻疹。其中寒冷性荨麻疹23例，日光性荨麻疹4例，压力性荨麻疹7例，胆碱能性荨麻疹16例。

1.2 诊断标准 荨麻疹诊断参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中的有关标准：①发病突然，皮损可发生于任何部位，为红色或白色风团，形态不一、大小不等，境界清楚，一般迅速消退，不留瘢痕，或成批出现，时隐时现 ②自觉灼热、瘙痒剧烈，部分患者有怕冷、怕热、恶心呕吐、腹痛、腹泻症状 ③皮肤划痕实验阳性。

2 治疗方法

2.1 辨证论治 根据患者个体特性临床表现辨证论治，加减药用。寒冷性荨麻疹多属风寒束表，治疗以疏风散寒，调和营卫为主，方用麻黄桂枝各半汤或制川乌、制草乌、细辛、防风、秦艽等。压力性荨麻疹多属气滞血瘀，治疗以活血化瘀、疏风解表为主，方用桃红四物汤、丹参、赤芍等。胆碱能性荨麻疹多属血热蕴肤，治疗以清热凉血、疏风止痒为主，方用消风散合水牛角粉、生地、黄芩、炒栀子、白鲜皮等。日光性荨麻疹治以清热解毒、滋阴生津，方用泻白散合沙参麦冬汤、天花粉、马齿苋、冬桑叶等。

2.2 加味三甲基础方：龙骨20 g，灵磁石30 g，石决明20 g，射干15 g，丹皮15 g，合欢皮20 g，刺猬皮20 g，地肤子30 g，每日1剂，水煎3次，取汁约500 mL，分3次饭后温服，2周为1个疗程。治疗期间饮食清淡，忌肥甘厚味，忌甜食、海鲜食物及热性水果，忌烟酒，嘱自我调摄寒温，适当运动。洗澡不宜过勤且水温宜37℃以下，平时可用内服药汁稀释后冷敷皮损部位。

2.3 随症加减 慢性荨麻疹多合用玉屏风散益气固表、祛风散邪；脾虚湿蕴者合用四君子汤（方中人参改用南沙参，以除其滋腻之弊）；血虚生风者加用四物汤（方中去生地加用鸡血藤，取其补血，行血祛瘀活络之效）或主方改用当归饮子加减；口干者加用玄麦甘桔汤；眠差者加用柴芍龙牡汤或酸枣仁、柏子仁、夜交藤（此药既能养心安神，又能祛风通络止痒，较为常用）；便秘者加用牛蒡子、草决明、槐米等。

3 疗效标准与治疗结果

3.1 疗效标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准拟定。临床痊愈：全身状况改善，皮损、灼热瘙痒、怕冷发热、腹痛腹泻等自觉症状完全消失，饮食、睡眠正常；显效：全身状况明显改善，皮损明显好转，灼热瘙痒、怕冷发热、腹痛腹泻等自觉症状明显缓解，对饮食、睡眠无影响；有效：大部分皮损好转，灼热瘙痒、怕冷发热、腹痛腹泻等自觉症状减轻，对饮食、睡眠略有影响；无效：未达有效标准。

3.2 结果 50例患者经过8周的治疗，痊愈26例（52%），显效17例（34%），有效7例（14%），总有效率达100%，急性荨麻疹患者恢复较快，无复发；慢性荨麻疹患者恢复相对较慢，偶有复发现象。以上患者均无不良反应。

4 典型病例

王某，女，26岁。初诊日期：2011年03月14日。该患者外院确诊寒冷性荨麻疹7年余，每遇寒或风吹后，颜面四肢颈部等皮肤暴露部位出现红色风团样皮疹，得温则减轻，多秋冬季节发病，曾多次内服及外用抗过敏药物、糖皮质激素，能短期缓解症状，但易复发。现患者受凉后皮疹再次复发，诉怕冷、手足凉，腹泻。舌淡苔薄白，脉浮紧。中医诊断为瘾疹，证属营卫不和，风寒外袭。治宜调营固卫，祛风散寒。方用麻黄桂枝各半汤加味三甲基础方。方药：麻黄10 g，桂枝10 g，防风10 g，杏仁10 g，制川乌10 g，制草乌10 g，生黄芪30 g，炒白术20 g，龙骨20 g，灵磁石30 g，石决明20 g，射干15 g，丹皮15 g，合欢皮20 g，刺猬皮20 g，地肤子30 g，甘草6 g。上方每日1剂，水煎服。同时以棉签蘸取少许药液外擦患处，每日2次；建议患者保持心情舒畅，注意保暖，服上方4周，皮损明显好转，仅阴湿天气，手腕和耳后颈部偶起小块风团，原方去制川乌、制草乌，加荆芥10 g，赤芍10 g，生黄芪改为40 g，服药2周后，痊愈。

5 讨论

荨麻疹是一种常见的过敏性疾病，据报道有5%～20%的人一生中至少发作过一次荨麻疹[2]。然而本病尤其是慢性荨麻疹病程长，病因复杂，较易复发，如何从根本上治愈是现代医学的一大难点。中医学“整体观念”、“辨证论治”在治疗本病缓解病情、防止复发等方面疗效显著。本人跟随吾师艾儒棣教授学习期间，总结其治疗该病特点如下。

在辨证论治基础上，始终重视中医整体观，不仅在运方遣药上顾护机体平衡，更会根据患者个体差异，指导其饮食宜忌，活动起居等，为疾病的治疗及整体健康的维护创造良好的环境。

“诸痛痒疮，皆属于心”—从“心”论治。《素问·至真要大论》指出：“诸痛痒疮，皆属于心”，阐释了“痒”“痛”等症状的疾患病因应该从“心”考虑，心主神明，神明宜静，瘙痒性皮肤疾病日久，患者情志多不调，或烦躁或抑郁，甚者夜不能眠，暗耗阴精，故冶疗须用安神药。上经验方中三甲（龙骨、磁石、石决明）均为镇心安神之品，加之合欢皮解郁安神，能缓解患者瘙痒时的焦躁情绪，从而改善患者生活质量，促使疾病康复。

注重扶正驱邪，慢性荨麻疹病程长，病因复杂，常虚实夹杂，诊治中，常加用玉屏风散益气固表、祛风散邪。重用黄芪能益气固表，白术健脾燥湿而扶正，芪术合用补中焦，以资气血之源，抵御风邪；防风走表祛风，为治风圣药，助芪术固表而不留邪，驱邪而不伤正。

病程过程中始终顾及脾胃功能。“脾为后天之本”“脾旺不受邪”。根据患者具体情况，加减四君子等健脾之品，脾旺则气血生化有源，疾病方能向愈。

体现“治风先治血，血行风自灭”特点。《医宗金鉴·痈疽辨痒歌》中明确提出：“痒属风”，祛风是止痒的关键，然而尽用祛风之品，临床收效往往不甚理想，吾师在治疗该类疾病中，常加入丹皮，刺猬皮等活血化瘀消肿之药，疗效满意。

中医辨证结合现代中药药理学研究选择用药。吾师在辨证基础上，选择药物甚为用心。据现代药理研究表明：上述经验方中三甲（龙骨、磁石、石决明）[3]富含多种矿物质，尤其是Ca粒子能促进血液凝固，降低血管通透性，能减轻水肿，磁石中富含铁也有明显抗炎作用；射干[4]煎剂对常见的皮肤癣菌有抑制作用；地肤子能够杀菌，增强免疫，抑制超敏反应；丹皮[4]富含酚类，对多种细菌有抑制作用且能明显对抗免疫性炎症，其中丹皮酚能抗血小板聚集，能抑制肥大细胞脫颗粒而能抗变态反应及免疫调节。

参考文献：

[1]ZY/T001.1～001.9-94.中医病证诊断疗效标准[S].

[2]张学军.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：59.

[3]侯家玉.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2002：52.18.

[4]张廷模.中药学[M].上海：上海科技出版社，2006：287～291.

郑心教授治疗慢阻肺临证经验 第5篇

1病因病机

慢性阻塞性肺疾病主要症状为咳嗽、咳痰、气短、胸闷憋喘,属于中医学“咳嗽”“喘证”及“肺胀”等范畴。朱震亨的《丹溪心法》[1]云:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病。”痰浊、血瘀停留于肺引发该病。通过查阅相关文献,并结合自己的临床经验,郑心教授认为慢阻肺多由肺系疾患迁延失治,耗损人体正气,脏腑功能紊乱,气机郁结,痰阻气道,痰瘀互结而为病,提出慢阻肺的病机为本虚标实,肺脾肾虚损及肝失疏泄为本,痰湿、气滞、血瘀为标。郑心教授认为慢阻肺治疗原则为辨证与辨病、扶正与祛邪相结合,标本兼顾,但疾病不同时期治疗原则也不相同,治则采用以补肺健脾益肾疏肝为基础辨证论治。

2分期辨证治疗

慢阻肺可分为急性发作期(AECOPD)、缓解期。郑老师认为发作期为痰湿、气滞、血瘀所致,多由细菌病毒感染引起,应以祛邪为主,缓解期应以扶正为主。慢阻肺急性加重期,患者多表现为咳嗽,咳痰、痰量多、多呈脓性黏液痰,胸闷气短、喘息加重,并伴有发热等炎症加重的表现[2]。吾师认为,患者由于感邪和个体体质差异,临床上多分为痰热、痰湿及瘀血三证型,其中以痰热壅肺者居多。

2.1痰热壅肺型

主症:咳嗽伴咳黄色脓性或黏液脓性,量多难咳,胸闷气短,喘息加重、不能平卧,口燥咽干,大便秘结,小便短赤,舌质红苔黄腻,脉数或滑数。治法:清肺化痰、降逆平喘;方药:郑老师采用自拟方“清热化痰汤”加减治疗。清热化痰汤由金银花、连翘、黄芩、炙桑白皮、炙枇杷叶、前胡、浙贝母、瓜蒌、鱼腥草、板蓝根、厚朴、甘草等药物组成。方中连翘、金银花、板蓝根可清肺泻火,现代医学认为三药可抗菌杀毒;黄芩、瓜蒌、瓜蒌、炙桑白皮、浙贝、前胡、鱼腥草合用,共奏清热泻火、化痰散结的作用;厚朴可燥湿消痰,下气平喘;炙枇杷叶清降肺气,止咳平喘;甘草调和诸药,诸药配伍,可清肺热,降上焦之火,气顺痰消。

2.2痰湿蕴肺型

主症:咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,胸闷憋喘,短气喘息,倦怠乏力,舌质暗,苔白腻,脉滑。治法:化痰降气、健脾益肺;方药:射干麻黄汤加炒苏子、炒杏仁、前胡。恶寒发热等表症明显者重用射干、麻黄。

2.3气滞血瘀型

主症:咳嗽痰多,量多难咳,胸闷气短,胸痛,倦怠乏力,舌暗红有瘀斑,唇色紫暗,脉涩。治法:行气活血化瘀;方药:在清热化痰汤基础上,加用川芎、木香、郁金、延胡索、炒地龙、炒全蝎。

2.4肺脾气虚型

主证:咳嗽,动则加重,痰多质稀,色白,胸闷气短乏力,纳少,便溏,形体消瘦,舌质淡,苔白腻,脉细滑。治法:补肺健脾、化热散瘀;方药:射干麻黄汤加太子参、党参、白术、黄芪、茯苓。痰多者,加炒杏仁、炒苏子、前胡;怕冷者,加桂枝、白芍。

2.5肺肾两虚型

主症:咳嗽、喘息气促,动则加重,咳白色清痰,腰膝酸软无力;或五心烦热,面红,口干,舌质红苔少,脉细数等肺阴虚症状;或畏寒怕冷,面白,舌质淡,苔薄白,脉沉细等肾阳虚症状。治法:补肺益肾;方药:以肺阴虚为主者采用清热化痰汤去金银花、连翘、板蓝根加黄芪、沙参、百合,以肾阳虚为主者采用射干麻黄汤加肉桂、补骨脂。

3重视疏泄气机、活血化瘀

肺又有“华盖”之称,为娇脏,主气司呼吸,且肺与皮毛相合,故外邪首犯于肺,导致肺失宣降,上逆为咳,升降失常则为喘,久则肺虚。肺位处上焦,主肃降,其气以下降为顺,肝位于下焦,主升发,其气以上升为顺;肝升肺降,相反相成,维持机体气机的调畅;若肝失去疏泄功能,则会气郁化火,或肝气升发太过,气火上逆,均会循经上行,灼伤肺津,导致肺清肃失常。若肺病及脾,子盗母气,则脾失运化,水湿停聚。肺虚及肾,肺不主气,肾不纳气,则气喘、呼吸困难加重,动则更甚。参温化寒痰,脾为生痰之器,肺为储痰之器。肺脾肾虚及肝失疏泄,导致津液化生、转输、蒸化异常,则痰浊潴留。痰浊潴留于肺,肺失宣发肃降,影响心血的循行,血液运行失畅则为瘀。

郑师认为,久病必气滞血瘀,慢阻肺各个阶段治疗均应重用行气活血化瘀药物,故选用炒杏仁、炒苏子、木香、厚朴、郁金、川芎、延胡索、炒地龙、炒全蝎等行气活血化瘀药物。其中,炒杏仁味苦性微温,可宣发肺气而能止咳平喘;炒苏子味辛性温,可降气化痰、止咳平喘;炒杏仁与炒苏子配伍,一升一降可恢复肺宣发肃降的功能,使气机调畅。木香可通畅气机,健脾化痰;厚朴可燥湿消痰,下气平喘;木香、厚朴配伍既能健脾化痰,又能燥湿消痰,体内痰气尽除。郁金能行能散,川芎为“血中之气药”,延胡索可“行血中之气滞,气中之血滞”,三药既能活血又能行气。COPD为慢性病,随着病情迁延不愈,瘀浊沉于肺络,须知“搜剔络邪,须藉虫类”[3],故郑老师加炒地龙、炒全蝎等虫类药活血逐瘀通络,可达到血无凝着、气可宣通的目的。

4结语

目前,抗生素、糖皮质激素类药物、祛痰药、支气管扩张剂及长期家庭氧疗为治疗慢阻肺的首选方案,但由于耐药性及其不良反应,慢阻肺治疗较为困难。临床实践证明,郑老师采用自拟方“清热化痰汤”联合西医方案治疗各阶段慢阻肺,疗效可靠,不仅可减轻患者症状,且能延长患者寿命,提高其生存质量。

参考文献

[1]陈平.益气活血化痰法治疗肺胀的机理探讨[M].江西中医学院学报,2008,20(5):18-19.

[2]向毅,刘宏宇.中西医结合治疗慢性阻塞性肺病急性加重期30例临床观察[M].中医药导报,2011,17(4):35-36.

王新陆教授治疗心律失常临证经验 第6篇

王新陆教授,系山东中医药大学名誉校长,博士研究生导师,师从中医名家徐国仟先生,并受业于当代名医周凤梧、李克绍等。长期从事中医内科临床工作,医术精湛,尤其擅长内科杂病和疑难病的诊治。笔者有幸忝入门墙,感受颇深,兹将王新陆教授治疗心律失常经验整理介绍如下。

1 病因病机

王新陆教授认为,现代疾病的三大主要致病因素:不良生活习惯、精神心理因素、环境污染[3]。心悸的病因也不外乎以上三点,不良生活习惯主要包括饮食习惯不良、运动量减少、纵欲过度、思虑无常等。随着生活水平的提高,现代人嗜食膏粱厚味、煎炸炙煿,以车代步,缺乏必要的运动,导致内生痰热,气血阻滞,日久则致脑浊血浊,可蕴热化火生痰,亦可损伤脾胃,脾失健运,水湿停留,聚而成痰,痰火扰动心神而发病;情志刺激、生活压力、境遇人事等精神心理因素致病的关键在于逆乱气机,扰乱脑神,脑之元神逆乱下及脏腑,导致脏腑之气逆乱,而出现各种病变;平素心虚胆怯,突遇惊恐,或长期忧思不解,心气郁结,化火生痰,痰火扰心,心神动摇,不能自主,故致心悸;本脏已病,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心失所养也可发生心悸。禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,均引起气血阴阳亏虚,以致心神失养,发为心悸。环境污染已经成为新的致病因素,有害物质严重污染了大气、水源、土壤、动植物,污染物质通过各种途径沉积体内,侵蚀日久,血液成分发生改变而失去其清纯状态。血浊失荣,污脑浊神,则脑主神明功能不能正常发挥,下及于心,而致心悸。具体来说,快速性心律失常的病因病机是心脏亏虚、血脉瘀滞、瘀而化热。缓慢性心律失常的病因病机则为心脾肾阳气亏虚,寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉,心脉瘀阻流通不畅。

总之,心律失常以虚证居多,也可由虚致实,导致虚实夹杂,本虚是致病之根,是主要矛盾,心神不宁或失养是发病的关键。因此不论是气血阴阳的亏损,还是痰浊、瘀血、水饮、气滞,均因扰动心神或心失所养而导致心神不宁,继而发生心律失常。由此可见,发病关键在于心神的状态,心神安,心脉调,则不病;心神乱,脉不调,则发病。

2 遣方用药,独具匠心

正因为养心安神在心律失常治疗中显得尤为重要,王新陆教授采取辨病辨证相结合的方法,治疗心律失常时遣以养心安神药物作为基本方:炒酸枣仁30 g,甘松9 g,苦参9 g,丹参15 g,党参15 g,元参10 g,红参(单包)6 g,五味子15 g,白茅根30 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,赤芍15 g,红花10 g,当归10 g,茯苓15g,黄连10 g。方中甘松辛、甘、温,归脾、胃经,其温而不热,甘而不滞,其气芳香,能开脾郁,其性温通,能行气止痛。红参味甘微苦性平,能大补元气、补脾益肺、生津安神,凡气血津液不足之症皆可应用。《本草纲目》记载红参有“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,明目益智,久服轻身延年”功效。苦参味苦、性寒,清热燥湿、安神,归心、肝、胃、大肠、膀胱经,党参味甘、平,入脑、脾、肺,补中益气,养脑安神,用于脑、脾、肺等脏气不足证。丹参味苦、微寒,入脑、心、肝,活血化瘀,养血安神。《滇南本草》曰:“补心定志,安神宁心,治健忘怔忡,惊悸不寐”。元参味甘、苦、寒,入脑、胃、肾,清热凉脑,滋阴生津,用治热邪入血扰乱脑神虚烦等症。《医学启源》曰:“治心烦而不得眠,心神颠倒欲绝,血滞小便不利”。炒酸枣仁味酸甘性平,入心、肝经,《本草汇言》言其:“养气安神,荣筋养髓,和胃运脾”。可见酸枣仁为养心宁神之要药;五味子味酸,性温,入心、肺、肾三经,《神农本草经》载:“主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精”。又能养五脏宁心神。酸枣仁、五味子是养心之圣药,又有宁心之功,二者配伍乃标本兼治,共收养心安神之效。生龙骨为重镇之品,主入心、肝二经,《名医别录》言其能“疗心腹烦满……伏气在心下不得喘息……养精神,定魂魄,安五脏”。生牡蛎为肝、肾血分药,《本草纲目》载可“化痰软坚,清热除湿,止心脾气痛”,且有重镇安神之功;黄连味大苦,气大寒,气味俱厚,可升可降,阴中阳也,最善入心经,为心引经之要药。现代药理研究表明:酸枣仁、黄连有显著的抗心律失常及对心肌缺血和心肌梗死的保护作用。本方组成既注重养心益肺安五脏以治其本,又兼顾健脾和胃逐痰以治其标,更能安心神、消心悸,治其发病之关键。诸药合用,共奏清心补脑、化浊安神之效。

临床之时,常以上方为基础,随证化裁治疗各种心律失常。若合并有冠心病,兼有心中动悸,动则益甚等心气不足证者,加党参、沙参、黄芪等补益心气;伴心前区疼痛明显者,加丹参、川芎、红花、桃仁、水蛭粉等活血通脉;阴虚有瘀热者,加丹参、赤芍药、生地黄等清热祛瘀;气滞心胸者,加炒香附、柴胡等理气止痛;心中惕惕不安,胆怯恐惧明显者,加珍珠母重镇安神;虚烦失眠,加珍珠母、合欢皮、夜交藤以清心除烦;痰热壅盛者,合用黄连温胆汤清热化痰;大便秘结或通而不畅者,加全瓜篓、桃仁、何首乌等润肠通便;心阳不振,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉无力者,加炙附子、桂枝振奋心阳。

3 独创援药理论

王新陆教授在临床诊治过程中,还常常结合现代药理研究,使用援药来治疗心律失常。王新陆老师在多年的临床实践中发现,许多中药有非常确切的药理作用,配伍到处方中,能明显提高疗效,改善实验室检查指标,但又无法用传统的中药理论来解释,于是提出了“援药”的概念[4]。认为援药是现代药理研究证实,可直接作用于靶器官,对主病、主因、主症有明确治疗作用的药物,例如甘松含有甘松新酮、缬草萜酮、甘松酮等倍半萜类,以及环烯醚萜化合物和齐墩果酸、熊果酸等三萜成分,现代药理研究证实甘松可显著减慢心率。苦参含有苦参碱、氧化苦参碱、槐定碱等多种生物碱,现代药理研究证实苦参可使心率减慢,抑制心律失常,延长P-R和Q-T间期,并有明显的抗柯萨奇病毒作用[4]。可用苦参、甘松、郁金、山豆根、珍珠母、青皮等治疗快速性心律失常;用炙附子、桂枝、麻黄、细辛等治疗缓慢性心律失常。如合并有高脂血症者常加荷叶、泽泻、玉米须;合并有冠心病者常加黄芪、丹参、鸡血藤、水蛭、地龙等;合并高血压者加菊花、钩藤、草决明、石决明、桑寄生、炒杜仲、黄芩等。

此外,王新陆教授还自制偏方治疗心律失常,取得了不错的疗效,如猪心一具去油及血,白胡椒若干粒(一岁一粒)、黄芪15 g,红花10 g,甘松10 g,纱布包,微火,适量水,将猪心煮烂后喝汤食肉[2]。

4 验案举例

病人,女,30岁,2005年9月20日初诊。病人1周来因劳累导致阵发性心悸、胸闷,未经治疗,近2 d加重,伴乏力、头晕目眩,心烦少寐,恶心,纳差。发病前1周,病人感咽部疼痛,但无发热。舌暗淡,苔薄黄,脉细数。心电图示频发室性早搏(二联律),ST-T异常。诊断:心悸(病毒性心肌炎)。辨证为气阴两虚,心神不宁。治以益气养阴,镇心安神。处方:炒酸枣仁30 g,五味子15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,黄连6 g,党参25 g,沙参15 g,丹参30 g,全瓜蒌15 g,桃仁9 g,菊花15 g,钩藤10 g(后入),珍珠母30 g,合欢皮9 g,甘松9 g。水煎服,每日1剂,上方服6剂。6剂后,诸症大减,心悸明显减轻。2005年9月27日复诊,诸症缓解。配置1料水丸,每次10 g,每日3次。1个月后复诊,诸症消失。随访1年未复发。

摘要：<正>心律失常是临床常见病之一,是指心搏频率、节律以及冲动传导等任何一项异常,可分为快速性(如早搏和心动过速等)和缓慢性(如传导阻滞等)心律失常,属于中医学“心悸”“怔忡”的范畴,严重者影响病人的生活质量,甚至危及生命~([1])。心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、风湿性心瓣膜病为多见,但随着现代疾病病因学的改变,精神因素影响、生活节奏加快及生活方式改变等

关键词：心律失常,王新陆,临证经验,心悸

参考文献

[1]朱浩.心律失常中医证治研究进展[J].中国中医急症,2008,17(6):828-830.

[2]王新陆.王新陆文集[M].上海:上海中医药大学出版社,2005:199;327.

[3]王新陆.脑血辨证[M].北京:中国医药科技出版社,2002:30-145.

王春林教授治疗冠心病临证经验总结 第7篇

关键词：冠心病,名医经验,辨证施治

冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型[1]。随着当今社会经济的发展、人们生活方式的改变以及全球人口老龄化的来临,冠心病的发病率逐年增高,且日益年轻化,已成为危害人类健康的常见病、多发病,有较高的病死率。

王春林教授是全国第五批名老中医学术继承工作的指导老师,辽宁省名医,从事临床医疗、教学、科研工作50余年,学验俱丰,对冠心病的治疗积累了宝贵的经验,临床取得了满意的疗效,余有幸侍诊,受益匪浅, 现将王春林教授治疗冠心病的临证经验总结如下。

1病因病机

中医古时没有“冠心病”的病名,据文献记载,多归属于“胸痹”“心痛”“厥心痛”“卒心痛”等。早在两千多年前,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。张仲景将胸痹的病因病机归纳为 “阳微阴弦”,同时系统地描述了胸痹的症状、脉证,提出了比较完整的治疗方案。此后经过后世的不断发展,逐渐形成了各家流派,对于冠心病的病因病机主要存在阳虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚兼血瘀、痰浊阻滞等不同观点。如陈可冀等[2]认为冠心病属血瘀证范畴,气虛、心阳虛、气阴两虛、气滞、寒凝、痰阻等许多因素均可导致心血脉瘀滞,不通则痛,而发为胸痹心痛之证。张伯礼认为冠心病虽有本虚,但仍以标实为主,瘀为其病理基础,但多兼夹湿浊痰邪,同时浊邪内蕴,瘀痰互生易热化伤阴[3]。邓铁涛强调人体是以五脏为中心,冠心病虽病在心,但与脾关系密切,脾胃损伤,则气血生化乏源,心气不足以运血故心脉瘀阻,治疗上应调脾护心、 补气除痰[4]。王春林教授认为冠心病的病因不外乎为外感六淫,如寒冷,暑热等,内伤七情,如喜怒悲恐,兼年老体衰、血瘀、痰饮、饮食不节 等,病位在心,与脾 (胃)、肾、肝(胆)等多脏腑相关,本病的病机特点为本虚标实,综合临床所见各种证型中,本虚以气虚、气阴两虚或阳虚为主,标实以痰饮、瘀血、气滞、寒凝多见。 治疗上当根据不同的病因病机辨证用药。

2辨证施治

王春林教授认为冠心病辨证首先要辨明病位,本病病位在心,涉及肝、脾、肾等脏腑,其次要详审病机, 总的治疗原则为补虚泻实,标本兼顾,正如“正气存内, 邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。急性期可以祛邪治标为主,缓解期则要以扶正固本为主。所谓急则治其标,缓则治其本,或标本同治等。下面以几种常见的证型为例总结王春林教授治疗冠心病的临证经验。

2.1气阴两虚兼血瘀、痰浊气阴两虚是胸痹心痛的常见病机。患者因禀赋不足,素体虚弱,或邪热犯心, 心阴耗伤,或思虑过度,积劳虚损,耗伤气阴,心气虚则运血无力,兼阴血不足,脉道失养,血行不利,瘀血阻络发为胸痹;或心气不足,胸阳失展,津液失布,聚而成痰,痰瘀交阻,痹阻心脉故发为胸痹。此时患者临床表现多为心悸,心痛胸闷,或夜间较著,或有肩背痛,气短,口干,眩晕,少寐多梦,盗汗,夜尿多,腰酸腿软,舌质红,苔薄白或微腻,脉细数而促,或细涩而弦。治法宜益气养阴,活血化瘀,或益气养阴,祛痰化瘀。

对于此型患者王春林教授多以益气养阴之生脉饮为主方治疗。生脉饮出自张元素的《医学启源》,由太子参、麦冬、五味子组成,可益气养阴,生津敛汗,补肺养心,是气阴两复之良方。在生脉散的基础上加用丹参饮、丹参、檀香、砂仁以活血化瘀,或加入失笑散、五灵脂、蒲黄以活血通络,或加瓜蒌薤白半夏汤以通阳散结,宽胸祛痰,或辅以桃仁、红花、柴胡、郁金等药对。 在益气的同时还多加用行气养血之品,如陈皮、川芎、 延胡索、香附、白芍、阿胶等,因气为血之帅,血为气之母,气行则血行,血旺则气充,以加强行血化瘀之力。

2.2寒凝心脉兼气滞、血瘀患者因素体阳虚,阴寒凝滞,胸阳不振或心气不足,复因寒邪侵袭,阻碍胸阳,心阳不振,心脉痹阻,以致发作胸痹。正如《素问·调经论》中有云:“寒气积于胸中,不泻则气去,寒邪留则自凝泣,凝则不通”。故患者常在气候突变、特别是受寒时卒然发作,伤及心气,亦可因血脉不畅而发胸痹心痛。患者临床表现为卒然心痛,遇寒则发或加剧,甚者形寒肢冷,心痛彻背,背痛彻心,心悸,胸闷,气短,面色或有苍白,舌质暗,舌下络脉有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉沉紧或沉细,病久则脉来细涩或细弦。治疗上予辛温散寒,宣痹通阳,活血通络。

对于此型患者王春林教授多以枳实薤白桂枝汤为主,间或用补中益气方为底方,酌情加用四逆加人参汤等治疗。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》专篇,主治阴寒凝结胸胃、阻遏阳气畅达之证或气滞心胸之证。方中枳实、薤白、桂枝、厚朴、 瓜蒌等五药合用既宣上焦之阳,又导中焦之滞,且化下焦之阴,使三焦之气通畅。重用桂枝,多配伍党参、太子参、红参、细辛、黄芪等,如兼气滞者,酌加元胡、柴胡等,如兼血瘀者,酌加蒲黄、鸡血藤、桃仁、红花等。

2.3心脾两虚兼痰瘀互结痰浊血瘀是胸痹常见的病理产物。患者因素体脾虚,或后天劳倦,或饮食不节,或忧思伤脾,脾胃损伤,脾失健运,气血津液生化乏源,中气衰弱,致心气不足,气虚无力运行血液,血行不畅,脉道失养,久则脉络瘀阻;脾胃损伤,运化迟滞,内蕴生湿,湿浊凝聚为痰,痰瘀交阻,阻遏胸阳,闭塞心脉则胸痹心痛。临床表现为胸闷如窒,肢体沉重,形体肥胖,气短痰多,遇阴雨天而发作或加重,倦怠乏力,纳呆便溏,舌体胖大边有齿痕,舌质暗,或暗淡,舌苔白滑或浊腻 ,脉弦滑 。治疗上予 祛痰化瘀 ,通阳宣痹 ,补脾养心。

王春林教授认 为痰瘀互 结是冠心 病的 “病重之源”。临证中多以此为基础论治冠心病,痰瘀互结治疗的主方为瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌薤白半夏汤源于《金匮要略》,有行气解 郁,通阳散结,祛痰宽胸 的功效。 《金匮要略》有云:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”,方中半夏燥湿化痰,和胃消痞降逆,瓜蒌能涤痰导滞,宽中下气以开胸散结,枳实有破气行痰, 散结消痞之功,薤白辛散苦降,温通滑利,散阴浊,通胸阳,为治胸痹之要药。同时配伍补中益气汤或四君子汤、血府逐瘀汤或丹参饮等。王春林教授临证中因温阳活血化痰的药物多伤阴耗气,故组方酌加清热化痰、 凉血活血或滋阴清热之品,以防痰瘀日久化热,又可佐制温燥药物,以防日久伤阴耗气。如有痰瘀证病程较长者,日久入络,脉络瘀阻,也可加入搜风通络之品,如虫类药物全蝎、蜈蚣、地龙等,善于走窜经络,活血通络。

3病案举例

患者,女,47岁。于2012年10月15日初诊。该患者6个月前因劳累后始出现胸闷痛,时作时止,一直未系统治疗,上述症状多于劳累后反复发作,遂来诊。 现症见:胸闷痛,伴后背放射痛、头晕,气短,倦怠乏力, 纳呆,睡眠差,二便正常。既往否认其他病史,月经史正常。查体:形体偏瘦,血压:120/70 mmHg,脉搏70次/min,舌质暗红,舌苔薄白,脉细涩,心肺听诊无异常。辅助检查:心电图 (ECG)示:窦性心律,ST-T改变。初步诊断为气阴两虚兼血瘀之胸痹,方用生脉散和丹参饮加减,治以益气活血,通络止痛为主。处方: 麦冬15 g,太子参15 g,五味子10 g,丹参30 g,砂仁10 g,檀香10 g,桃仁10 g,红花20 g,郁金15 g,元胡15 g,黄芪30 g,白术15 g,陈皮15 g,赤芍15 g,坤草20 g,柴胡15 g,酸枣仁25 g,柏子仁10 g,炙甘草10 g。 水煎服,一付3剂,1剂每日2次口服,共服7剂。10月25日复诊,患者自诉偶有胸闷痛,乏力,睡眠差等症,查血压120/70 mmHg,脉搏70次/min,舌质暗,舌苔白,脉弦,故于原方中加入香五加皮10 g,三七粉5 g,熟地黄15 g,山萸肉15 g,7付,水煎服,一付3剂,1剂每日2次口服,共服7剂。患者再诊,现已无明显胸闷、胸痛,偶有乏力,睡眠略差。效不更方,建议患者再服7剂。此后建议患者避免过劳,调节饮食睡眠,定期复查。

临证经验 第8篇

1 马淑然教授论五脏与哮喘的关系

关于哮喘的病因病机,一般认为: 外邪引动宿根,外邪不外乎风寒暑湿燥火,“宿根”在古籍中认为“总不外乎痰火”。现代大多数医家们也认为“宿痰内伏于肺,复加外感饮食、情志、劳倦因素,以致痰阻气道,肺气上逆。”纵览这些论述,其病理因素从外邪来说不外六淫邪气,从内生病理因素来看主要为“痰浊和瘀血”。从脏腑方面来看,主要涉及肺肾。从正气方面来看,多为气虚。

马教授认为在哮喘发病的病因病机中外感六淫和内生的病理因素以及脏腑阴阳气血的失调是一个密切相关的有机整体,五脏功能失调是产生内生五邪及继发性病理因素的基础,也是招致外感六淫入侵的内在根据。马教授认为,哮喘的病因病机实质上是五脏功能失调,本虚标实。

1. 1 肺与哮喘

哮喘的病位在肺,痰的产生亦责之于肺,因其不能布散津液,故出现痰阻气滞的喘憋现象。临床表现可见喘息喘闷、壮热饮水、咳嗽唇红,伴有头痛,恶寒,苔薄白或薄黄,脉浮。虚者如“肺主喘……虚则哽气,长出气”。即肺主喘所指的虚证为肺体受损、气阴不足,使肺气宣发肃降无力,气机逆乱。临床可见咳声低微,自汗畏风,舌淡红或有苔剥,脉软或细数。

1. 2 肝与哮喘

肺与肝左右升降相应。肝气生发,肺气肃降,出入有常;肝气郁滞,日久化火,循经上炎,木火刑金,致肺失宣降,发为哮喘; 或肝郁乘脾,脾失健运,痰浊内生,上干于肺,而见喘憋。肝气犯肺哮喘主要表现为咳嗽气逆,阵阵而作,痰少而黏,咳吐不利,甚者痰中带血,咳时面红并引胁痛,咽喉干燥,烦躁易怒,目赤口苦,舌边尖红,苔薄黄,脉弦细。

1. 3 心与哮喘

心主血脉,心脉上通于肺,肺朝百脉,故心肺关系是气血相互依存、相互为用的关系。若心气不足或心阳不振,气血推动无力,心血瘀阻导致肺气敷布不利则上逆而喘咳,其临床表现为《血证论·瘀血篇》所指出的: “瘀血乘肺,咳逆喘促。”兼见面、唇、指甲、舌质紫暗,脉结代等。

1. 4 脾与哮喘

脾胃象土,万物皆生化于土; 脾与肺具有土金相生母子关系,两者在生理上密切相关,病理上相互影响。因“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠。( 《灵枢·经脉篇》) 并且肺脾两经同属“太阴”,有“同气相求,同声相应”之意。因此,脾运化失常,痰湿内生,上犯于肺而为喘,其主要临床表现为痰多黏腻,咳吐不利,兼有呕恶,舌苔白腻,脉象滑或濡等。

1. 5 肾与哮喘

“肺主呼气,肾主纳气”,《类证治裁·喘证》亦曰“肺为气之主,肾为气之根”,在呼吸运动中,肺肾密切配合,保证呼吸深度。若肾虚引发肾不纳气,则临床表现为肾阳虚的喘促日久,动则喘甚,汗出肢冷。舌淡苔白或黑而润滑、脉微细或沉弱; 或见肾阴虚的喘咳,面红烦躁,咽燥,汗出如油,舌红少津,脉细数等。

可见,五脏功能失调皆可影响及肺,出现喘咳,临证必须分辨虚损程度,并根据五脏失调的具体情况加以诊断治疗,才可取得良好的疗效。

2 马淑然教授论风、热、寒、痰湿、郁、瘀等病理因素与哮喘关系

在哮喘发病过程中,病位在肺,但病源却与其他四脏均相关。由于脏腑功能失常,产生的内生五邪( 病理产物) 不同,因此,哮喘病理因素也表现为复杂多变。加之外感六淫在体内病机演变的不同,因此导致哮喘病程绵延,病机复杂,除与五脏气血阴 阳虚损之“本 虚”相关外,还会有“标实”———风、热、寒、痰湿、郁、瘀等多种病理因素存在相关。因此,临床诊治中还必须权衡这些因素所影响病情的比例的多少加以分别用药。

风邪: 外风影响及肺主要表现为鼻腔、咽喉、气道瘙痒,肝风内动影响及肺主要表现为阵咳或喘,伴有胁肋胀痛或串痛;

热邪: 热邪犯肺主要表现为咳嗽痰黄伴有喘憋,或黄脓痰。外感风热者兼有表热证,肺热雍盛者主要表现为咳嗽痰黄,或喘,胸痛便秘等。

寒邪: 寒邪犯肺主要表现为咳嗽痰白稀伴有喘憋。外感风寒者兼有表寒证,寒邪直中于里者主要表现为气喘难平,甚或伴有肢厥、下利等症。

痰湿: 痰湿多表现为病程缠绵,痰多色白,容易咯出,兼有恶心,甚或出现涎沫。

气郁: 症状出现或者加重多受心情的影响,多表现为咳嗽气逆,阵阵而作,甚者痰中带血,咳时面红并引发胁痛。

血瘀: 常伴有心系方面的症状,多为喘憋不得卧,甚或痰中带血,临床可见咳喘,伴有胸部刺痛,舌边尖可见瘀斑、瘀点等。

综上,各种病理因素在哮喘发病过程中虽然可以单独存在,但随着病变过程较长,往往多种因素相间,并非单纯一种出现,如既有咽喉气道瘙痒,又有清稀泡沫痰,痰内还有黄痰硬核,同时还有舌质暗瘀斑,或伴有易怒胁肋胀痛等,因此,必须用整体辩证的思维,动态看待各种病理因素的兼夹,从而辨证治疗。

3 马淑然教授治疗哮喘以五脏同调为核心

根据《类证治裁》所提出的“呼出心与肺,吸入肾与肝”,马教授认为,治疗哮喘必须抓住五脏同调。《丹溪心法》指出“未发宜扶正气为主,已发以攻邪为主”。马教授认为临床辨证尚需掌握虚实两纲,此乃治喘之大法。但是哮喘往往来势急骤,病情多变,时起时伏,时虚时实,治疗必正确掌握相应治则,即虚则补之,实则泻之,虚实夹杂,审察阴阳,区别心、肺、肝、脾、肾之主次,在抓住重点的基础上适当兼顾。各种病理因素,发时治标,平时治本; 发时主要治疗肺、心、脾、肝,若兼肾虚也需兼顾肾脏,平时主要注意补益脾肾。

哮喘基本方: 炙麻黄10 g、生石膏先煎20 g、杏仁10 g、生甘草10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、制半夏10 g、香附10g、郁金10 g、丹参 10 g、地龙 10g。

如患者无内热或内热不甚,去石膏30 g,加白芍10 g。若存在风寒束表症,可加桂枝10 g,内饮严重,加细辛3 g、干姜10 g、五味子10 g,有过敏症状的患者可加过敏煎( 银柴胡10 g、乌梅10 g、五味子10 g、防风10 g) 。合并心阳不振者加瓜蒌30 g、薤白10 g,肝火或肝风内动较重者加黛蛤散10 g、钩藤后下30 g,肾阴虚不纳气为主者加用熟地黄10 g、山萸肉10 g; 痰多色黄者加南星6 g、天竺黄10 g; 肾阳虚肾不纳气者加山药10 g、肉桂5 g,或加蛤蚧3 g,沉香3 g纳气平喘。

马教授认为哮喘的病位在肺,故该方肺主要用麻杏石甘汤,取其宣肺平喘之功,其中麻黄、石膏、杏仁、甘草共凑辛凉宣泄,清肺平喘之功。现代药理研究也表明,杏仁含有苦杏仁苷,具有显著止咳、平喘及祛痰及抑制呼吸中枢作用,以奏止咳平喘之效。麻黄内含麻黄碱有缓解喘憋的功效[1]。甘草含甘草甜素等成分,有解热、抗炎及抗变态反应作用,有肾上腺皮质激素样作用和免疫调节作用,对支气管疾病有保护作用,有中枢性镇咳作用及祛痰作用[2]。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”故该方亦从脾论治,用二陈汤,有燥湿化痰、理气和中的疗效。二陈汤( 生甘草、茯苓、陈皮、制半夏) 现代的实验研究表明此方具有祛痰、镇咳、降血脂的功能。茯苓有免疫促进作用,能降低气道反应性。陈皮具有扩张气管及化痰之疗效[3]。香附、郁金之功是取疏肝理气、平肝息风之用,以防治肝气犯肺,引发哮喘。现代药理研究表明: 香附醇提取物有抗炎、镇痛、抑菌的作用[4]。丹参、地龙之功是活血、养血,作用于改善心肺血液循环,通过心肺血液循环的改善来缓解病人喘憋的发作程度。现代药理研究表明丹参可通过减少血小板黏附蛋白CD61的表达,减轻血小板黏附和聚集,降低血液的黏度,改变红细胞的变形性,达到改善或促进微循环的作用[5]。地龙抗血栓形成,促进血液循环,显著的舒张支气管的作用。并具有极佳的平喘解热功效[6]。肾为生痰之本,肾不摄纳则肺上逆喘咳,故哮喘病在平素调养时,可加用山药、肉桂以纳气、平喘。

综上,通过五脏兼顾,扶正祛邪,多种病理因素并调,起到多靶点的治疗效应,因此疗效卓著。

4典型病例

患者,女,65岁,返聘教师。发作性喘憋3月余,疲倦乏力,遇风、劳累后咳嗽、喘憋明显,常见阵咳痰多,色黄白相见,量多质稀,胸闷憋气,平素咽干痒,畏寒,夜间小便频数清长,大约4次左右,大便头偏干,舌体胖大有齿痕,边青可见瘀点,苔薄黄,脉浮细尺脉弱。检查: 双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音; 胸部正侧位片检查正常; 血象正常; 支气管激发试验( + ) 。之前曾用抗生素及抗组胺药物治疗,症状无明显改善。既往有过敏性鼻炎、心肌供血不足病史。证属肺脾肾气虚,风邪夹瘀阻滞心肺。治以益气健脾,补肾化瘀,宣肺止咳。处方: 炙麻黄10 g、生石膏20先煎g、杏仁10 g、甘草10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、制半夏10 g、地龙10 g、钩藤后下30 g、薤白10 g、瓜蒌20 g、丹参10 g、山药30 g、肉桂5 g。共7剂,水煎服。复诊: 咳嗽、喘憋及胸闷较前明显减轻,痰白且较前减少,畏寒及咽痒减轻,仍有咽干,舌齿痕减轻,苔薄白,脉弦滑。将上方生石膏减至10 g、茯苓加至20 g,水煎7付。

临证经验 第9篇

[关键词] 类风湿性关节炎；名医经验；赵健雄

[中图分类号] R259   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）24-102-01

赵健雄教授是全国知名的中西医结合专家，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师。临证46载，擅长中医内科、妇科疑难重症的治疗及经方的运用，对类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗造诣亦颇深。笔者有幸作为第四批继承人近随导师临证，深受启发。现将赵教授治疗类风湿性关节炎临证思路与经验简单地总结如下，以飨同道。

1 病因病机的认识

赵教授认为本病属于中医学痹证范畴，相当于历节、顽痹、骨痹等病证的范畴。《千金要方》“夫历节风著人，久不治者，令人骨节蹉跌……古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”类风湿性关节炎病因病机多遵从《素问·痹论》“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”之观点。赵教授研习大量的文献、结合自身临床实践认为，痹证的发生与体质的强弱和气候条件、生活环境有密切的关系。风寒湿热之邪，乘虚袭入人体，引起机体气血运行不畅，经络阻滞；血停为瘀，湿停为痰，或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可发病。其发生一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因。初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络，久病则多属正虚邪恋，或虚实挟杂，病位则深在筋骨或脏腑。其病因病机不离风、寒、湿、热、瘀、虚。本病当属本虚标实或虚实夹杂之证。故本虚为RA的根本原因，风寒湿热入侵是诱发因素，痰淤内阻是病变结果。

2 基本方药

基于以上认识，赵教授根据其多年的临床实践经验，自拟抗风湿验方。基本方药：丹参15 g、赤芍15 g、桑寄生15 g、威灵仙15 g、川牛膝15 g、海风藤15 g、鸡血藤15 g、青风藤15 g、桂枝10 g、秦艽10 g、木瓜10 g、防己10 g、续断10 g、地龙10 g、没药5 g。

3 典型病例

患者，女，47岁。自诉四肢关节肿胀疼痛，晨僵3年余。曾在某县、地区医院求治，均诊为“类风湿性关节炎”，服用英太青、消炎痛、强的松等药，病情时轻时重。1年前无明显诱因，再次发生全身关节疼痛，双膝关节、腕关节，手指关节肿痛，晨僵长达2 h余，在当地住院，服中西药治疗效果不明显。半年前因不慎受凉，上述症状加重，颈肩部亦出现疼痛，功能轻度受限，到省级医院住院诊断为“类风湿性关节炎”，经治好转出院。近日无明显诱因，上述症状加重，且伴随出现腰部困痛不适，疼痛剧烈时向双下肢放射。服来氟米特、甲氨蝶呤半年来关节疼痛虽有所缓解，但全身时有冷汗出现，胃部不适。症见：双手足指趾关节变形、肿胀，膝关节肿胀。查：全身多关节压痛，主以膝关节及四肢近端指间关节为主，双手握力减弱（左70 mmHg，右80 mmHg），双上肢不能上举，未触及风湿结节，臀部多点压痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉弦。化验结果示：RF 480.0 IU/mL，ESR 43 mm/h，结核抗体（-），CCP（+）。X-RAY示：符合类风湿关节炎改变，RA（Ⅲ期）。辨证为肝肾亏虚、寒湿阻络、瘀血阻滞型。治以祛风除湿、散寒止痛、疏经活血、化瘀通络、补肝益肾。处方：桂枝20 g，桑枝10 g，丹参20 g，白芍15 g，续断10 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，威灵仙10 g，木瓜10 g，鸡血藤30 g，防己15 g，青风藤15 g，乌梢蛇10 g，海风藤15 g，白术15 g，延胡索10 g，没药5 g，薏米仁30 g，三七10 g（冲服）。10剂，每日1剂。继续遵医嘱服来氟米特、甲氨蝶呤。服6剂后肿胀逐渐消退，10剂后疼痛有所减轻。守前方继续服药10剂，疼痛明显减轻，压痛不明显，汗出减少。前方去桑枝、薏米仁，加黄芪30 g继服。服药月余，面色转红润，已无胃部不适，汗出明显好转，关节疼痛消失，但遇气交之变、寒冷季节仍感疼痛，停服甲氨蝶呤，来氟米特减量，前方去白芍改赤芍15 g，加细辛6 g，秦艽10 g继服，查：RF 120.0 IU/mL，ESR 10 mm/h。四诊，服药15剂后，上述症状基本消失，但仍感晨起膝关节僵硬，屈伸不利，前方去细辛、秦艽，加地龙10 g，杜仲15 g，狗脊15 g继服。五诊服药20剂后病情基本稳定，查RF 20.0 IU/mL，ESR 5 mm/h，CCP（-）。此后遂以原方加减，制水丸每服8 g，每日2次，连服6个月后，关节疼痛僵硬完全消失，活动灵活，RF、ESR、ASO均在正常范围，X线片示骨质破坏稳定。患者病情痊愈，随访半年未复发。

[参考文献]

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[2] 张子理.赵建雄教授用方经验举隅[J].甘肃中医学院学报，2003，17（1）：7-8.

[3] 赵建雄.赵建雄医学文粹[M].北京：中医古籍出版社，2005：96-97，103.

[4] 吴瑛.赵建雄治疗类风湿性关节炎经验[J].甘肃中医学院学报，2006，23（1）：1-2.

临证经验 第10篇

吴良村教授对运用中西医结合的思想治疗各种肿瘤具有独特的见解, 尤其在治疗中晚期食管肿瘤方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊, 幸蒙教泽, 颇有所得, 现将其精髓部分陈述如下, 愿与同道共享, 希望对原发性食管癌的中西医结合临床治疗提供新的思路。

1食管癌的病因病机

食管癌属中医学噎膈范畴。对本病的病因病机, 《医宗必读反胃噎膈》说:“大抵气血亏损, 复因悲思忧恚, 则脾胃受伤, 血液渐耗, 郁气生痰, 痰则塞而不通, 气则上而不下, 妨碍道路, 饮食难进, 噎塞所由成也。”吴教授认为, 食管癌的发病是在全身正气虚弱的情况下, 复因情志不遂, 肝郁气滞, 久而脾胃受伤, 运化功能减弱, 津液失于正常输布与转化而内聚成痰;肝郁气滞, 失于宣畅, 渐致血行不畅, 终为“死血”;痰瘀毒聚, 互结为有形之邪, 阻于食管, 妨碍饮食下咽而发为本病。此外吴教授认为, 食管癌离不开中医“郁证”范畴, 《素问六元正纪大论》记载:“木郁达之”。《证治汇补郁证》提出:“郁病虽多, 皆因气不周流, 法当顺气为先”。本证患者多因情志不畅, 肝气郁结, 疏泄功能失调, 或乘土或侮火, 逐渐引起五脏气机失和所致, 而表现为心情抑郁、肝郁不舒等证。基于对食管癌的病因病机的全面认识, 吴教授以益气养阴, 健脾化痰, 疏肝理气为治则, 采用柴胡疏肝散为主方加减, 方中以柴胡、香附、枳壳疏肝行气解郁, 加郁金以助解郁之功, 芍药、甘草活血化瘀止痛;加冬凌草、南星、黄药子以清热解毒、化痰散结以抗癌;食滞胃脘不化, 症见胃脘胀满者加焦三仙以消食化滞;嗳气频频, 胸脘不畅加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆;肝郁化火, 性情急躁易怒、胸闷胁胀、口苦、舌质红苔黄、脉弦数者加丹皮、栀子以解郁清热;咽中不适、如有物梗阻、吐之不出、咽之不下等梅核气症状者加“四七汤”加减化痰理气解郁;数欠欲伸、悲伤欲哭者合甘麦大枣汤。

2辨证论治

食管癌早期症状和体征不明显, 来诊患者大多数出现进行性反复吞咽困难、恶心呕吐、咽下疼痛、声音嘶哑、出血等症状, 中晚期患者较多。且发病年龄多在40～70岁之间, 有的合并糖尿病、心脑血管疾病等, 病情比较复杂, 治疗难度较大, 因此对中医辨证论治提出了新的挑战。现代《中医内科学》对本病分为忧思郁怒、饮食所伤、寒温失宜、房劳伤肾, 并分为痰气交阻、津亏热结、痰窟内结、气虚阳微等4型进行辨证。吴教授认为, 这种分型论治尽管有利于教学, 但在临床上却很难对号人座, 如此辨证, 给临床操作带来一定的困难。吴老认为食道癌虽然病因病机复杂, 但一个基本病机贯穿始终, 这就是癌毒胶结, 痰气血疲, 燥湿相混, 上下不通, 本虚标实。吴教授总结临床发现:食管癌患者, 多有接受手术, 放疗, 化疗的经历, 手术后组织与器官受损, 表现为气血不足, 功能紊乱;中药宜调整脾胃功能、补气养血为主, 辅以调整脏腑功能。方用太子参 (或野山参) 、绞股蓝、白术、黄芪、当归、熟地、米仁、陈皮等。放疗为“热毒”, 易伤津耗液, 致肺、胃、肝、肾阴虚亏损不足, 早期宜养阴清热, 太子参、北沙参、天麦冬、枸杞子, 生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鹤草、蛇舌草等益气养阴、清热解毒;后期宜加强滋补肝肾, 多用六味地黄, 一贯煎加减。化疗后常见脾胃功能失调, 脾肾两亏, 气血不足, 首先以健脾助运为主, 用党参、白术、茯苓、陈皮、米仁、竹茹、鸡金、谷麦芽等药。《素问阴阳应象大论》有云:“治病必求于本”, 吴教授治疗以“益气养阴”为主, 兼以“健脾化痰, 疏肝理气”, 辅以“软坚散结, 攻邪消积”。常用基本方为:南沙参15g、北沙参15g、白术15g、生黄芪30g、茯苓10g、干蟾皮6g、灵芝30g、天龙10g、蜂房10g、冬凌草30g、白花蛇舌草30g、半枝莲15g、山慈菇15g、黄药子15g、女贞子30g、菟丝子30g、枸杞子30g、生麦芽30g、鸡内金30g。同时灵活辨证, 随证加减:肝气郁结型加柴胡、杭白芍、郁金、香附;肝郁化火型症见性情急躁易怒、胸闷胁胀、口苦、舌质红苔黄、脉弦数者加丹皮、栀子以解郁清热;肝胃气逆型症见嗳气频频, 胸脘不畅加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆;热毒伤阴型加生地、生石膏、元参、天花粉、麦冬;气滞血瘀型加桃仁、红花、赤芍、川芎;脾虚痰湿型加陈皮、半夏、生薏米、代赭石;气血双亏型加当归、白芍、熟地、阿胶。辨证用药的同时还加入对症药物, 以尽快减轻症状, 缓解病人痛苦, 提高生活质量。如:吞咽不利多用急性子、芫遂子、黄药子、威灵仙等;呕吐常用生姜、半夏、陈皮;恶心常用藿香、佩兰等;疼痛常用生蒲黄、五灵脂、元胡;出血常用白芨、仙鹤草、血余炭、白茅根;腹水常用猪苓、大腹皮、车前子等。

吴老应用中药配合放疗、化疗, 常有协同增敏作用, 有助于提高患者对放化疗的耐受及疗效。如患者准备接受放疗、化疗, 其治疗以养阴为主, 辅以健脾和胃止呕, 以减轻放疗、化疗毒性反应, 此时可酌加一或二味清热解毒药。如果患者在放疗或化疗期间, 因放疗的不良反应是一种热毒, 而化疗则易伤脾胃, 消化道反应是其常见表现, 而脾胃功能恢复是全身免疫功能恢复的保障, 此阶段以养阴清热、健脾和胃为治。放化疗期间如患者舌质偏紫, 吴师加用丹参, 认为此药不仅可以活血养血安神, 而且可以增强患者对放疗、化疗的敏感性。如果过了术后恢复期, 患者拒绝接受放疗或化疗, 或肿瘤本身对放疗、化疗不敏感, 这种情况下, 中药的治疗原则是养阴清热、健脾和胃, 清热药用量应加大, 或用红豆杉等抗癌作用较强的中药同时加用制半夏、姜竹茹等和胃止呕。如果手术切除不够彻底或是肿瘤的病理类型恶性程度较高或是已发生转移可加大清热解毒药量并酌情加用解毒散结药。此时用药大多比较峻猛, 应注意对脾胃的保护, 加用健脾和胃药。如患者在化疗期间或刚结束化疗, 吴老加用车前子、泽泻等通利小便, 可加快化疗药的排泄, 减少化疗药物毒性反应。放化疗后白血球下降, 选用紫河车、阿胶、鹿角胶、龟板等血肉有情之品, 佐以水牛角、生地黄清热解毒。

3病案举隅

首诊2003年5月, 患者张某, 男, 56岁。因胃脘胀满、吞咽困难月余, 经钡餐、胃镜检查确诊为食管上段鳞癌, 萎缩性胃炎并肠化, 幽门螺杆菌阳性。经钴60照射共20次, 总剂量达6000μJ/s, 吞咽功能较前略有好转, 能进食牛乳及茶水, 但胃脘胀满较前加重而前来求治。来诊时除上述症状外, 并见大便秘结, 小便赤涩, 舌质红, 苔黄厚腻, 脉沉弦数。证属热结肠胃, 腑气不通, 治则泻热通腑, 健脾化痰, 行气散结。方用大承气汤合半夏厚朴汤加减:大黄9g、厚朴10g、芒硝10g、枳实9g、麦冬15g、生地15g、半夏12g、茯苓10g、苏叶12g、生麦芽30g、鸡内金30g、甘草6g, 水煎服, 1剂/d。服药5剂。

二诊见患者胃脘胀痛明显减轻, 大便通畅, 小便转清, 舌苔变薄, 舌红少津。自觉乏力口干。上症示:标实已除, 即阳明热结证已解, 脾胃升降渐复, 唯本虚犹存, 即气阴两虚证逐渐暴露。治则益气养阴, 健脾疏肝理气。方用基本方加减:南沙参15g、北沙参15g、麦冬15g、生地15g、玄参15g、生黄芪30g、白术15g、茯苓10g、干蟾皮6g、灵芝30g、天龙10g、蜂房10g、冬凌草30g、女贞子30g、菟丝子30g、枸杞子30g、生麦芽30g、鸡内金30g、厚朴10g、芒硝10g、郁金6g、丹参10g。水煎服, 1剂/d。服药10剂。

三诊见患者吞咽功能明显好转, 能进食面条、面包及饼干等, 精神佳, 胃脘胀痛消失, 二便调, 舌仍红, 但舌苔不干, 已有津液。根据“噎膈、反胃, 益当脾肾”的理论, 改方为健脾益肾, 佐以抗癌, 加大清热解毒药的用量。前方去南沙参、厚朴、芒硝、茯苓, 加生晒参15g、山药15g、泽泻10g、萸肉15g、白花蛇舌草30g、半枝莲15g、山慈菇15g、黄药子15g。水煎服, 1剂/d。服药30剂后吞咽功能进一步好转, 胃脘亦舒, 胃纳二便调, 舌红苔薄黄微腻, 处以六味地黄汤合启隔散加减方:南沙参15g、黄芪15g、生地12g、山药10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻大黄6g、黄连3g、干姜6g、半夏6g、丹参10g、木香6g、砂仁6g、10g、郁金6g、浙贝母10g。水煎服, 1日1剂。至2008年2月, 中药辨证加减治疗5年多, 诸症全消, 在当地行钡餐、胃镜检查病灶消失, 饮食基本流通, 这期间多次复查B超、CT、钡餐造影等均未发现复发和转移征象, 随访至今, 患者面色红润, 精神佳, 体重增加5kg, 能正常上班, 生活如常人, 生存期已5年。

4小结

国家级名老中医吴良村教授抓住食管癌本虚标实的基本病机, 确定扶正固本, 攻邪消积治疗大法。以益气养阴, 健脾化痰, 疏肝理气为治则。通过长期临床积累, 将其分为肝气郁结, 肝郁化火, 肝胃气逆, 热毒伤阴, 气滞血瘀, 脾虚痰湿, 气血双亏等七型, 灵活辨证。并在术后, 放疗、化疗期间及前后应用中药配合, 常有协同增敏作用, 大大提高了疗疚及患者对放、化疗的耐受。极大地丰富了中医药和中西医结合诊治食管癌的手段, 也进一步完善了中医关于噎膈的治疗理论, 为更好地进行中西医结合诊治食管癌提供了宝贵的经验。

摘要：论述国家级名中医吴良村教授诊治原发性食管癌临证经验, 分析其辨证论治的特色及规律。并运用其经验, 在术后、放疗、化疗期间及前后, 科学应用中药配合、协同增敏作用, 提高了疗效及患者的耐受力。