卵巢移植范文

卵巢移植范文（精选6篇）

卵巢移植 第1篇

1 卵巢组织冷冻保存及移植进展

卵巢组织冷冻保存是近年来生殖医学研究的一个热点,而有关人卵巢组织冷冻及移植方案的研究仍然很少,我国的卵巢组织冷冻保存研究尚处于起步阶段。

卵巢组织的冷冻保存这一概念最早由Deansely及其同事于1954年提出[1],而人类卵巢组织的成功冻存是Hovatta等于1996年首次报道[2]。2004年,Donnez等首次报道了因霍奇金淋巴瘤Ⅳ期进行化疗出现卵巢早衰的患者,后通过卵巢组织冷冻保存进行卵巢组织自体原位移植,自然妊娠并分娩1名健康婴儿[3]。次年,又有1例因化疗后卵巢早衰的患者通过冻融卵巢组织移植结合辅助生殖技术获得成功妊娠并分娩后代被报道[4]。2010年,有研究报道1例尤文肉瘤患者进行自体原位移植冻融卵巢组织后,第1次通过试管婴儿技术实现妊娠并产下后代后,第2次自然妊娠并分娩出健康婴儿。2013年,日本的Kawamura等[5]报道了将玻璃化冷冻保存的POF患者卵巢组织进行冻融后移植获得了活产婴儿。近期,有研究报道采用人细胞外基质支架结合机器人辅助微创手术技术为癌症患者化疗后进行冻融卵巢组织移植术并获得成功分娩[6]。到目前为止,文献报道已有约30例健康婴儿来自于卵巢组织冻融及移植技术。

2 人类卵巢组织冷冻及复苏

2.1 卵巢组织冷冻前处理

将临床上获取的整个卵巢或卵巢组织首先在PBS中清洗3次,用刀片或剪刀将卵巢髓质部分去除,随后将皮质部分切割成1 mm×5 mm×5 mm大小的组织块。组织厚度在1 mm相对较好,薄的组织块在移植后与周围组织有更大的接触面积,利于移植后血供的快速建立。

2.2 冷冻方法

2.2.1 慢速冷冻及复苏

目前,所有报道有关卵巢组织慢速冷冻的方案均来自Gosden(1994年)方案的修改。在其方案中,首先将卵巢组织薄片转入含有10%胎牛血清(FCS)+1.5 mol/L二甲亚砜(DMSO)的Leibovitz L-15液中,冰上维持15分钟,然后将组织转入程序冷冻仪中以2℃/min的速率降温到-7℃,在-7℃维持10分钟进行植冰,随后以0.3℃/min的速率降温至-40℃,再以10℃/min的速率降温至-140℃,最后将组织投入液氮中。卵巢组织的复苏过程首先是取出冷冻管在空气中复温2分钟,随后转入水浴进行复苏;待完全解冻后,在新鲜培养液中清洗3次以除去DMSO。

目前,常采用的卵巢组织慢速冷冻方案为将组织置于37℃的1.5 mol/L 1,2-丙二醇和0.1 mol/L蔗糖中处理30分钟,然后在37℃的1.5 mol/L 1,2-丙二醇和0.2 mol/L蔗糖中继续处理5分钟,随后的降温程序同上述。而解冻复苏则是将冷冻管在37℃水浴中不断搅动待完全解冻后,在培养液中进行清洗。

2.2.2 玻璃化冷冻及复苏

目前常用的一种玻璃化冷冻方案是首先将卵巢组织皮质块于室温条件下在平衡液(ES)[成分为7.5%乙二醇(EG)+7.5%DMSO+20%血清替代品(SSS)的HEPES液]中平衡25分钟,用镊子轻轻夹取组织在灭菌纱布上尽量去除ES液,转移入冷冻液(VS)(成分为20%EG+20%DMSO+0.5 mol/L蔗糖+20%SSS的HEPES液)中15分钟,灭菌纱布吸去多余VS液,再用镊子轻轻将组织置于冷冻载体上,直接投入液氮即可。解冻时,将装载有卵巢组织的冷冻载体直接浸入37℃的40 ml的解冻液(TS)(成分为1 mol/L蔗糖+20%SSS的HEPES液)中1分钟,然后转入室温下的稀释液(DS)(成分为0.5 mol/L蔗糖+20%SSS的HEPES液)中5分钟,最后在洗涤液(WS)(成分为含20%SSS的HEPES液)中处理10分钟。

尽管卵巢组织的慢速冷冻方案相对比较成熟,但操作较复杂、仪器昂贵,需要消耗大量液氮。慢速冷冻方案主要是应用低浓度的冷冻保护剂,采用缓慢降温的方式避免细胞内冰晶形成,而玻璃化冷冻则是采用高浓度的冷冻保护剂和快速降温方式,使细胞内外的液态直接转化为黏稠的非晶体玻璃化态,从而最大限度地降低了细胞内外冰晶的形成,减轻了冷冻损伤。目前的研究已经表明,相对于玻璃化冷冻方案,慢速冷冻卵巢组织移植后卵巢功能维持时间短,卵母细胞损失比率较多,且玻璃化冷冻卵巢皮质组织移植效果与新鲜组织相当。因此,卵巢组织片的玻璃化冷冻保存更为有效和可靠,将会是未来卵巢组织冷冻技术的主要发展方向。

2.3 冷冻载体

针对于目前所采用的各种冷冻方法,用于卵巢组织冷冻保存的载体也较多。封闭系统的冷冻载体:包括冷冻袋、冷冻管、封闭式拉长麦管(CPS)等可避免组织与液氮直接接触,但此类载体降温速率较慢。目前采用较多的是开放系统冷冻载体:包括微滴玻璃化法(MD,即用吸管吸取含有卵巢组织块的液滴,直接滴入液氮中;然后用已经在液氮中预冷的镊子收集含有卵巢组织块的颗粒小滴,将其装载冻存管中投入液氮保存)、预冷的固体表面玻璃化法(SSV,即将含有卵巢组织的液滴直接滴到在液氮中预冷的固体表面,进行玻璃化冷冻)、筛网法(即将卵巢组织块置于筛网上,用滤纸或纱布从筛网背面吸干冷冻保护剂,然后将筛网直接投入液氮中)、开放式塑料麦管法(OPS)、冷冻环法、麦管玻璃化法(ISV)、直接覆盖玻璃化法(DCV)、针形浸润玻璃化法(NIV)等,此类方法组织直接与液氮接触,可以实现快速降温,但存在液氮污染风险。

2.4 卵巢组织冻融效果评价

2.4.1 冻融后卵巢组织形态学分析

主要是通过常规HE染色的方式,在光学显微镜下观察解冻后卵巢组织内卵泡形态,计数形态正常及异常的卵泡。形态正常卵泡一般为圆形,卵母细胞和颗粒细胞分布均匀,且基底膜保持完整。而异常形态的卵泡常表现为卵泡和卵母细胞形态不规则,颗粒细胞不完整,有时会出现核固缩现象。

2.4.2 冻融后的卵泡超微结构分析

通过常规电镜处理的方式,对超薄卵巢组织皮质片进行醋酸铀及硝酸铅双染后于透射电镜下观察卵泡超微结构变化情况。正常卵泡的卵母细胞呈现居中、圆形,核膜及核仁清晰完整,卵母细胞膜、线粒体膜和内质网膜完整,颗粒细胞膜完整,排列整齐,细胞间可见紧密连接,胞核完整,染色质分布均匀。而超微结构表现异常可见胞核及胞浆模糊,不能清晰辨认内质网结构,线粒体肿胀,空泡增多等现象。

2.4.3 激素释放试验

将冻融后的卵巢组织在培养液中培养一定时间,取培养液检测其中雌二醇(E2)及孕酮(P)分泌情况。一般存活的卵巢组织在体外培养液中会持续分泌类固醇激素,所以可以通过检测类固醇激素的分泌情况来揭示冻融组织的活力。

2.4.4 免疫缺陷鼠移植试验

通过将冻融后的卵巢皮质片移植进入免疫缺陷鼠腹部皮下部分,移植后1个月取出移植物,进行组织学评价。移植成功的卵巢组织一般可见存活的各级卵泡,有新生血管生成;而移植失败的卵巢组织可见纤维化结节,呈黄白色,组织周围血供不明显。

2.4.5 细胞增殖和凋亡检测

采用免疫组织化学技术对石蜡包埋后切块的卵巢组织块进行增殖细胞核抗原(PCNA)染色检测PCNA蛋白表达情况及Ki-67表达来检测卵巢皮质组织的细胞增殖情况;原位末端转移酶标记技术(TUNEL)检测组织内细胞凋亡情况。通过皮质组织增殖和凋亡检测可以进一步反映其生理状态。

3 卵巢组织移植

卵巢组织移植包括自体移植和异体移植,目前报道的卵巢组织冷冻移植后成功的病例多是来自于卵巢组织自体移植。卵巢组织的自体原位移植主要采用非血管吻合的方式,通过腹腔镜手术将卵巢皮质组织移植于卵巢囊或卵巢系膜内。对于子宫和输卵管功能正常的病例,这种移植方法有时可以恢复自然生育能力。卵巢组织的异位移植一般会选择在血管丰富处进行,以便移植后能快速建立血供。因此,卵巢组织异位移植通常在皮下、肌肉、腹膜和网膜等处进行,但这些部位的移植可能会由于局部环境的不适宜而影响卵母细胞质量。

卵巢组织移植是否成功主要根据卵泡生长以及月经恢复情况即卵巢功能的重建来进行评价;此外,其他的评价标准还有卵巢组织移植后短期(12个月以内,卵巢功能活性的恢复一般在移植后3~6个月内)及长期(12个月以上)的卵巢功能维持以及妊娠发生情况。实际上,卵巢组织移植后新血管的生成与否是影响移植结局的一个关键因素,一般在移植后5天左右即可恢复新生血管,但这个过程有时可以造成约60%的原始卵泡发生丢失。

4 相关伦理问题

卵巢组织的冷冻保存作为一个新的治疗方式同时也可能意味着新的伦理困境。美国生殖医学协会(ASRM)实践委员会认为,卵巢组织冷冻保存以及移植技术目前仍然处于实验研究阶段,因此必须通过当地的伦理委员会进行讨论才能进行。具有恶性肿瘤的患者其卵巢组织冷冻保存是否确实会带来益处尚存争议;此外,对于没有疾病但为了避开因年龄增加而引起的生育力丧失所进行的卵巢组织冷冻保存患者,由于将来是否会使用这些冻存的组织还具有不确定性,因此其卵巢组织冷冻存在一定的争议。女性儿童由于非肿瘤因素(如反复卵巢手术、相关遗传病)所进行的卵巢组织冷冻保存同样也是有争议的,因为这些因素是否会造成卵巢早衰还难以确定,同时卵巢组织冷冻保存对于女性以及儿童的可行性、安全性以及有效性等仍难以确定。此外,如果癌症患者在未使用冷冻卵巢组织前就已经死亡,这些保存的卵巢组织该如何处理?这些都是需要进行伦理讨论的问题。

随着医疗技术的不断进步,儿童以及年轻的女性癌症患者具有较高比率的长期存活率,其中80%的儿童在诊断为恶性肿瘤后得到了有效的治疗。但随之可能带来的不孕问题对于患者本身以及整个家庭来说都应该被充分告知。作为医务人员应该给这些患者提供有关卵巢组织保存的最新进展的相关咨询及处理策略。对于需要接受高剂量化疗药物、腹部放射治疗或骨髓移植治疗的女性儿童,卵巢组织冷冻保存技术也是目前唯一可以提供的生育力保存方法。对于具有全身血液系统恶性疾病如白血病患者,一般不建议进行卵巢组织的自体移植,因其复发白血病的风险性很高;而淋巴瘤患者中复发风险则非常低。有文献研究报道认为,霍奇金疾病或乳腺癌早期的女性患者在移植后的卵巢中不会重新植入恶性细胞。

许多国家已经逐渐意识到患有恶性肿瘤患者的生育力保存问题。欧洲人类生殖与胚胎协会(ES-HRE)成立了“严重疾病生育力保存”工作组,该工作组的主要目的是为因癌症和其他严重疾病而需要进行生育力保存的男性和女性患者服务。到目前为止,卵巢组织冷冻保存在许多国家及地区,包括欧洲、澳大利亚、新西兰以及美国等已经合法化。然而迄今为止尚未形成一个有效而统一的卵巢组织冷冻及移植相关法规和规范体系,主要包括适用人群、冷冻卵巢组织大小、冷冻保护剂种类及浓度、冷冻载体的选择以及移植方法等。

尽管争议一直存在,但该技术也逐渐的被大家所广泛接受,并渐为身患癌症且处于育龄期的年轻女性所青睐。卵巢组织冷冻及移植技术作为生殖医学的一个具有重要的研究领域,将会为更多具有生育力保存需求的女性提供希望。然而,卵巢组织获取、处理、冷冻、复苏以及移植等每一个技术环节都需要不断地提高,并且需要相关部门制定相应的规范可行而有效的操作规程。相信随着冷冻复苏、移植方法和技术的逐步改进,该项技术将会为更多需要冷冻卵巢组织保存生育力的患者带来希望。

参考文献

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冻存卵巢组织移植的影响因素 第2篇

1冷冻保存过程

卵巢组织冷冻保存后主要是颗粒细胞受到损伤, 冻存卵巢移植后颗粒细胞中有异常基因表达。卵母细胞经冷冻后细胞内空泡增加, 线粒体出现缺失或游离, 胶原束丧失三维结构, 而相应的基质细胞则成为残留碎片。卵巢组织的冷冻效果, 与冷冻保护剂类型和浓度、卵巢组织大小、冷冻速度及脱水时间等有关。

冷冻保护剂分为渗透性和非渗透性两种, 常用的

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卵巢组织块过厚会影响冷冻保护剂的渗透, 过薄则易造成卵泡破坏过多, 并且产生无用的组织块。目前对组织的处理大部分为厚约1 mm, 表面积1mm2～1 cm2大小。Scott等[3]冷冻不同形状的人类卵巢组织, 解冻后进行体外培养发现, 立方体形的组织块第7天就出现较多的存活卵泡且卵泡生长较好, 较其他形状的组织块更有优势。

卵巢组织的冷冻方法主要有慢速程序化冷冻和玻璃化冷冻。玻璃化冷冻与慢速冷冻的主要差别包括冷冻速率和冷冻保护剂的使用。玻璃化冷冻通过高浓度冷冻保护剂的使用, 在快速降温中 (常常会超过1500℃/min) 能形成一种玻璃化状态, 使胞浆内外的水物质迅速通过-5℃～-15℃的冷冻敏感区, 避免了胞浆内冰晶的形成。玻璃化冷冻具有简便、快捷、经济等优点, 但由于是全手工操作, 虽单份样本操作效率很高, 如果样本量较大就会使操作非常繁复和劳累。而慢速程序化冷冻需要昂贵的程序化冷冻仪, 却可批量处理组织, 虽耗时但每次可同时处理较多组织, 有其不可完全替代的优势。目前研究表明, 慢速程序化冷冻与玻璃化冷冻卵泡存活率相近, 均为70%～80%。孙丽君等[4]采用PROH及DMSO慢速程序化冷冻和DMSO+PROH及DMSO+EG玻璃化冷冻方法冻存家兔卵巢组织, 解冻复苏后行组织形态学分析发现, PROH慢速程序化冷冻法明显优于DMSO法及玻璃化法, 玻璃化冷冻两组复苏后始基卵泡的形态正常率无明显差异。但慢速程序化冷冻可能破坏了卵巢组织蛋白的完整性, 而玻璃化冷冻的损坏程度相对较小。玻璃化冷冻在保护颗粒细胞、胶原束、细胞间隙和始基卵泡等方面具有优势。慢速程序化冷冻已经较成熟, 且已取得了显著成果;玻璃化冷冻还处于研究阶段, 其安全性和有效性尚待进一步证实。

目前常用于冷冻卵巢组织的载体有2 ml冷冻管、0.25 ml标准麦管、铜网和最小容积法 (Cryotop法) 等。选择体积小、传热快且安全的冷冻载体可提高冷冻效果;若直接投入液氮, Cryotop法降温速度可达到23000℃/min以上, 但该法使标本直接与液氮接触, 较易发生生物污染;2 ml冷冻管降温速度最慢, 多用于慢速程序化冷冻中。此外, 将植冰温度从-8℃提高到-4.5℃, 能使融化后24小时卵泡复活率从32%升至93%。将卵巢组织依次放入浓度逐渐升高的玻璃化冷冻保护液中, 同时将平衡的时间逐渐缩短, 也可降低组织损伤程度。

2移植部位

根据移植部位的不同, 可将卵巢组织移植分为原位移植和异位移植。最佳移植部位的选择对于保证卵巢的存活起着重要作用。理想的移植部位应该安全、简便, 能快速建立血供, 减少移植组织缺血缺氧时间, 并且方便卵泡监测和后期进行辅助生殖。动物实验常见的移植部位有卵巢囊内、肾被膜下、子宫系膜内、肌肉内、颈部及腹部皮下以及腹膜内。人体实验的移植部位有前臂皮下、腹直肌或腹直肌前间隙、乳房后间隙以及残存卵巢。

皮下组织部位表浅、操作方便、便于监测、创伤轻微, 但不同研究得到的移植效果差别较大。Israely等[5]通过异位移植发现, 皮下移植与肌肉内移植相比血管周围细胞和卵泡完整性受损更为严重, 而血管平滑肌细胞和周围细胞对于维持血管和组织完整性具有重要作用。周边细胞的丢失会对内皮细胞造成损伤并与卵泡和卵母细胞完整性破坏有密切联系。推测可能是由于皮下组织部位浅表, 易受到物理因素 (如外界环境温度、压力) 影响, 造成卵泡损伤丢失。但Okaty等[6]将卵巢组织移植至2例患者前臂皮下, 术后卵巢功能恢复持续时间分别为21个月和超过2年。值得注意的是, 从皮下移植卵巢组织中获得的卵母细胞在胚胎发育潜能方面似乎较差。羊皮下移植获得的卵母细胞受精后只能发育至4细胞阶段, 人类前臂皮下移植卵巢组织中获得的卵母细胞在受精和受孕潜能方面也存在问题。

肾脏血供丰富, 含丰富的内皮生长因子, 且肾被膜下被认为是一个免疫缺陷区, 有利于移植物的存活。多数研究表明, 肾被膜下移植物回收率和卵泡存活率明显高于皮下移植, 肾被膜下作为移植部位优于皮下。党玲等[7]则发现肾被膜下和颈部皮下移植的卵巢均可见不同发育阶段的卵泡, 形态正常, 无显著差别, 但肾被膜下组血供重建明显早于皮下组。由于肾被膜下空间有限, 并不适合进行大体积的卵巢组织移植, 利用辅助生殖技术采集成熟卵泡较困难, 限制了肾被膜下作为移植部位的应用。

Soleimani等[8]以背部肌肉作为异位移植部位, 始基卵泡存活较好, 卵泡存活率和血供支持优于肾被膜下组。但通过单精子卵胞浆内显微注射 (intracytoplasma sperm injection, ICSI) 和体外受精 (in vitro fertilization, IVF) 得到的7个子代中, 1个死产, 1个胎盘畸形。肌肉中的卵巢组织可见一定的卵泡储备及不同阶段的卵泡发育, 但纤维化程度较其他部位明显降低。此外, Rosendahl等[9]将卵巢组织移植至脐与耻骨间的腹膜下组织, 移植物中卵泡发育并获得生物妊娠。腹直肌与腹直肌鞘之间的间隙被认为是人类较好的异位移植部位, Kim等[10]以此间隙作为移植部位实施卵巢组织移植, 移植物功能持续时间为15～41个月。

原位移植部位靠近输卵管, 若移植效果良好, 可能自然受孕。目前报道的人类活产也都采用了原位移植方法。Deng等[11]比较了兔子宫系膜、卵巢囊、残存卵巢作为移植部位后卵泡形态及发育的区别, 三个部位无显著差异, 正常形态卵泡比例相似, 均有卵泡发育及成熟卵泡获得。Yang等[12]比较卵巢囊腔、肾被膜下、背部皮下小鼠卵巢移植发现, 卵巢囊腔与肾被膜下可以保存更多的卵泡, 卵巢囊腔则可以更好地促进卵泡发育。

3抗氧化损伤

减少缺血-再灌注过程中的过量活性氧生成, 可以防止移植物功能恢复延迟和功能早衰。给予褪黑素和氧四环素可减少卵巢组织坏死, 而褪黑素效果更加显著。褪黑素的抗氧化作用也被Hemadi等[13]证实, 移植卵巢窦状卵泡率和黄体率均明显高于对照组, 具有抗缺血抗氧化作用。褪黑素对于受损的下丘脑垂体卵巢轴具有积极作用, 尤其是对孕激素生成有促进作用。无论对受体或供体给予褪黑素均可有效改善移植物的功能。维生素C可减少体外培养牛卵巢原始卵泡和间质细胞的凋亡。维生素E可以减少移植卵巢皮质的缺血再灌注损伤, 提高卵泡存活率[14]。虽然外源性抗氧化剂可提高卵巢组织移植后的卵泡存活率, 但仍应进一步研究抗氧化剂在体内和体外的应用效果, 以保证其使用的安全性。

4生长因子

血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 、成纤维细胞生长因子 (fibroblast growth factor, FGF) 、转化生长因子 (transforming growth factor-β, TGF-β) 、神经生长因子 (nerve growth factor, NGF) 、颗粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony stimulating factor, G-CSF) 等多种生长因子均参与卵巢血管形成。动物实验表明, 移植后48小时兔卵巢皮质外围新生血管长入, TGF-β1和VEGF mRNA表达分别增加5倍和10倍。进一步研究表明, 移植后48小时出现VEGF188 mRNA表达, 提示VEGF188可能参与移植卵巢早期血管形成。Lee等[15]报道移植后给予VEGF可能增加移植物早期血管化。Abir等[14]的研究也表明, 对受体或供体给予VEGF-A可显著提高移植卵巢的质量。促红细胞生成素 (EPO) 可以提高移植组织存活率, 促进造血祖细胞分化, 减少细胞凋亡。

5激素

在卵巢组织移植过程中, 促性腺激素的处理时间和处理部位对卵泡的存活具有重要调节作用。Imthurn等[16]在移植前2天和移植后2天腹腔注射FSH和LH, 移植卵巢内生长卵泡的数量显著增加, 推测由促性腺激素增加表达的促血管生成因子, 如VEGF、FGF、TGF等需要在移植前达到适当的浓度才能充分发挥作用。将卵巢组织移植至肾包膜下后, 给予促性腺激素, 移植物生存率和始基卵泡数量无明显上升[17]。考虑原因可能为肾包膜下的丰富血供掩盖了促性腺激素的促血管生成作用。在移植后3周应用孕马血清促性腺激素 (pregnant mare serum gonadotropin, PMSG) 和HCG促排卵发现, 应用促性腺激素并不能增加卵泡产量, 但可促进卵泡发育成熟。Denschlag等[18]报道移植后应用HMG 2周可增加卵泡存活率和微血管密度, 有利于移植物存活和功能恢复。

捐赠者在移除卵巢之前的激素预处理能促进移植后生长卵泡的数量, 但却消耗了移植卵巢中的始基卵泡。无论是否给予促性腺激素刺激, GnRH-a不仅不能防止始基卵泡消耗, 反而造成各发育阶段卵泡数量的减少, 若在新生血管形成的关键时期给药还会造成额外的卵泡丢失。

目前, 移植前后应用促性腺激素尚无统一结论。有人建议移植前将GnRH 拮抗剂与雌-孕激素片剂共同使用, 可降低内源性促性腺激素水平。有学者建议在移植后第1个月给予雌-孕激素片剂;另有学者建议在移植程序后应避免应用任何激素处理。

6机械因素

机械刺激可以促进血管形成。机械损伤后, 炎症期血管形成过程伴随胶原沉积有助于新生组织形成。Demeestere等[19]采用Dozzez的方法应用两步腹腔镜法制造腹膜窗, 并将卵巢纵向划开, 术后恢复6个月经周期后自然怀孕。刘艳丽等[20]将卵巢组织移植至鼠后腿根部肌肉肉芽组织中, 术后卵泡存活率和雌激素水平高于对照组, 血管形成提前24小时, 并推测肉芽组织内移植的最佳时机为移植前3天预制肌层创面。

7临床因素

移植卵巢组织的寿命和功能还与一些临床因素有关, 如患者卵巢冻存时的年龄、是否接受过生殖毒性的治疗以及移植卵巢组织的量。25岁左右的年轻女性卵巢中所含卵泡平均18个/mm2, 原始卵泡占95%以上, 但35岁以后则卵泡数降为3个/mm2, 原始卵泡比例下降至77%以下。爱丁堡标准建议患者进行卵巢冻存时年龄<30岁。卵巢冻存前化疗可引起皮质损伤, 影响移植后新血管的重建, 诱发移植组织纤维化发生, 最终导致移植后卵泡的消耗丢失。

总之, 冻存卵巢组织移植影响因素众多, 包括冷冻保存过程、移植部位、抗氧化损伤、生长因子、激素、机械因素、临床因素等。目前冻存卵巢组织移植还存在许多亟待解决的问题, 如无规范、标准的冷冻程序和冷冻效果评定方法;缺乏安全、有效避免局部缺血损伤的方法;激素处理程序的标准;移植后卵巢功能恢复的长期维持;是否存在肿瘤复发的危险性;移植相关的伦理问题等。随着冷冻保存技术、血管吻合技术和辅助生殖技术的发展, 冻存卵巢组织移植将成为解决卵巢早衰、保存年轻癌症患者生殖内分泌功能的有效途径。

摘要：冻存卵巢组织移植作为一种保存年轻女性生殖内分泌功能的治疗方法, 正日益受到重视, 但其影响因素众多, 技术程序有待进一步优化。检索综述中英文文献, 探索冻存卵巢组织移植的影响因素发现, 冻存卵巢组织移植的影响因素包括冷冻保存过程、移植部位、抗氧化损伤、生长因子、激素、机械因素、临床因素等。目前卵巢移植还存在许多亟待解决的问题, 随着冷冻保存技术、血管吻合技术和辅助生殖技术的发展, 冻存卵巢组织移植将成为解决卵巢早衰、保存年轻癌症患者生殖内分泌功能的有效途径。

卵巢移植 第3篇

1 卵巢移植概况

根据供体与受体的关系, 可以将卵巢移植分为3种:自体移植, 同种异体移植, 同种同体移植;根据卵巢的位置可以将其分为两种:原位移植和异位移植;同时还可根据路血管是否吻合将卵巢移植分为两种:卵巢器官移植和组织移植。到目前为止卵巢移植手术适用于以下患者: (1) 卵巢功能提前衰老的患者; (2) 年轻宫颈癌患者术后追加盆腔放疗的患者; (3) 盆腔炎引起的不孕不育患者; (4) 子宫内膜异位; (5) 先天性生殖器官不正常等。

2 卵巢自体异位移植的可行性和临床意义

卵巢作为女性生殖的重要器官, 不仅可以产生卵子繁衍后代, 还可产生雌性激素维持女性的体征和精神特征, 对女性作用尤为突出。年轻女性会因为某种原因卵巢功能不健全, 严重者丧失卵巢功能, 不仅会影响患者新陈代谢, 全身脂肪、钙、磷等, 还会影响患者神经系统、心血管系统、泌尿系统及基本代谢变化[1]。放射线对卵巢有一定影响, 因此宫颈癌患者手术后的放疗治疗至关重要, 为年轻患者保留卵巢功能, 可将放疗范围移至卵巢之外, 降低放疗对卵巢的伤害。根据报道称宫颈常见鳞状细胞癌转移至卵巢部位较少, 并有数据显示证明此报道, 有的学者称在晚期宫颈癌中, 转移的概率只有0.2%, 所以针对年轻的鳞癌患者, 为患者保留卵巢并对其进行自体异位移植是非常关键和必要的, 与此同时还可保障患者的安全性。可以充分将卵巢静脉这一特点充分利用, 将卵巢的动脉静脉切除, 即可把放射线移出卵巢外, 针对选择血管卵巢移植手术的患者, 可根据患者的具体情况及病情的程度, 将卵巢移植到远离盆腔等部位。针对宫颈腺癌患者卵巢移植的概率明显上升, 根据报道称宫颈腺癌患者卵巢转移率比宫颈鳞癌患者转移率要高出1倍, 因此患有宫颈腺癌的年轻女性患者进行卵巢移植手术应慎重。

3 手术方法

近年来, 随着卵巢自体移植术的研究深入, 其手术方法经过了各种术式, 如:卵巢组织移植手术、带蒂卵巢器官移植手术、游离卵巢器官移植手术等[2], 传统的治疗方法卵巢组织移植手术具有操作简单、方便的优点, 但是手术中有吻合血管, 从而经常因为供血障碍而致使患者的移植器官坏死, 近年来逐渐淡出人们的视线。卵巢移位术, 指的是在给患者实施宫颈癌根治手术的同时, 或者患者放疗之前将盆腔放疗的位置移至卵巢带血管蒂部位的外侧。此种手术方法主要是切断卵巢内血管, 其作用可以有效的在血管在重建的时候出现卵泡损伤, 其优点是加快卵巢功能的恢复, 提高手术中卵巢的成活率, 由于卵巢内血管长度限制, 移植点将在腹膜后、结肠侧沟、侧腹壁点, 相关文献表明:卵巢在接受盆腔外照射时会有极微量射线射入, 在放射边缘2.5cm之外为安全区, 所以建议将卵巢移植在髂前上棘3.5cm以上。还有文献表明, 若是单纯的异位, 可能会因为放射线的作用, 使卵巢的功能产生不同程度的影响, 所以医生应该给予患者游离卵巢器官移植术, 将血管和卵巢游离后将其移植在腹股沟、前壁及腋窝乳房等位置, 此部位的血管较稳定, 卵巢血管与直径接近, 非常适合做卵巢移植术, 并使卵巢脱离盆腔淋巴系统, 最大限度的避免恶性细胞转移, 在手术后, 放疗对卵巢的功能没有明显。对于40岁以上的宫颈癌患者, 且失去手术机会的患者, 在对其放疗前需要通过腹腔镜把卵巢转移。相关资料表明针对腰部脊髓肿瘤患者, 在患者放疗前, 将切除后的卵巢低温保存好, 为患者进行移植, 确保卵巢功能不被破坏, 为患者最大限度的保留卵巢生育性能, 所以对晚期放疗的宫颈癌患者可以先将一侧的卵巢经腹腔镜直接进行内移位术, 这种方法最大限度的保护了有生育需求的年轻患者的卵巢功能[3]。

4 卵巢移植术后并发症及其预防

卵巢移植后的并发症有症状性卵巢囊肿、卵巢移植部位结节和包块、卵巢功能衰退、移植部位疼痛等。为避免上述的并发症发生, 最重要是寻找理想的术式和部位, 盆腔放疗是最理想的移植位点, 影响小并发症少, 有益于收集卵子和自我检查。有关学者认为:卵巢在移植后的存货时间取决于卵巢内的血管长在移植物内的时间长短, 因此, 卵泡受到血管生长因子影响, 促进血管长入减少损伤, 提高卵泡存活率, 有的学者还认为维生素E也可提高卵泡生存率, 但是还需要研究证明。

5 移植卵巢的监测

卵巢移植后患者的内分泌功能, 有无发生囊肿等情况进行定期的检测和随访。迄今最常用的方式是通过测定身体激素对患者内分泌功能进行了解。对移植的部位进行卵巢功能、大小、肿瘤等检查。较为先进的技术是正电子发射断层摄影技术 (PET) 对癌转移和卵巢进行检测, 相关学者[4]。

6 卵巢移植展望

卵巢移植手术为患有宫颈癌的年轻女性的卵巢功能得以保护, 减少对卵巢的伤害, 避免卵巢衰竭的长期和短期的并发症。但是由于卵巢移植后卵巢功能降低、维持时间短、术后辅助放疗对卵巢功能的影响、移植后卵巢转移等出现的问题限制临床应用[4]。如果以上问题能够得到很好的解决, 将扩大该技术在临床上的应用, 卵巢移植手术在未来医学界的发展一定的广阔空间。

摘要：分析在治疗宫颈癌时移植卵巢是否有可行性, 并研究其临床价值和并发症的预防。早期宫颈癌根治术和放疗常导致卵巢功能衰竭, 为保留年轻患者的卵巢功能, 提高生活质量, 国内外学者对宫颈癌行卵巢移植的可行性、术式、疗效等做了研究。

关键词：宫颈癌,卵巢移植

参考文献

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卵巢移植 第4篇

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2000年1月至2009年2月在中山大学附属第一医院生殖医学中心进行首个周期IVF-ET的PCOS患者共576例进行回顾性分析。所有PCOS入组患者符合鹿特丹诊断标准, 即以下3项中至少存在2项:①稀发排卵或无排卵;②高T血症或高T的临床表现 (如多毛、痤疮等) ;③超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3～5天进行, 显示双侧卵巢均有≥12个且直径2～9 mm的小卵泡, 即卵巢多囊样改变 (PCO样) , 和 (或) 卵巢体积增大 (每侧>10 cm3) 。并除外高T血症的其他原因 (如高泌乳素血症和甲状腺疾病、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌性肿瘤、21-羟化酶缺乏性非典型肾上腺皮质增生、外源性雄激素应用等) 。所有研究对象无遗传病家族史;无反复流产史;无子宫内膜异位症、盆腔解剖因素、生殖道感染等可能导致流产的相关疾病。本研究选取的PCOS患者均为无排卵或稀发排卵患者, 按进入IVF-ET周期前的情况进行分组。以LH/FSH>2作为划分高LH/FSH的标准[3]。高T组:高T的临床和 (或) 生化表现+双侧卵巢PCO样+稀发或无排卵, 共85例;高LH组:LH/FSH>2+双侧卵巢PCO样+稀发或无排卵, 共105例;高T+高LH组:高T的临床和 (或) 生化表现+LH/FSH>2+双侧卵巢PCO样+稀发或无排卵, 共70例;对照组:仅符合双侧卵巢PCO样+稀发或无排卵, 共316例。所有患者进行IVF-ET前, 均获本院医学伦理委员会批准。

1.2 IVF-ET方案

所有患者均接受常规促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 长方案超排卵, 即月经第18～22天使用长效GnRH-a 1.0～1.3 mg降调节, 月经第3天起使用尿促性素 (HMG) , 启动剂量为r-FSH 150～300 U, 并根据经阴道B超监测情况对r-FSH用量进行调整。B超监测至2个卵泡平均直径≥18 mm, 或3个卵泡平均直径≥16 mm时, 停用HMG, 并注射绒促性素 (HCG) 6000～10000 U。注射HCG后36小时经阴道B超引导下取卵。进行常规体外受精, 行第3天胚胎移植, 并给予常规黄体支持。胚胎移植后14天尿HCG阳性确定妊娠, 妊娠试验后3～4周行经阴道B超检查了解胚胎存活情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。均数间比较运用t检验, 率的比较运用χ2检验, 各组间比较运用One-way ANOVA, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组基本资料比较

各组患者的平均年龄、不孕年限、体重指数 (BMI) 、基础E2水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。高T组和高T+高LH组的基础T水平显著高于高LH组和对照组;高LH组和高T+高LH组的基础LH/FSH高于高T组和对照组 (P<0.05) 。见表1。

①与高T组和对照组比较:P<0.05;②与高T+高LH组比较:P>0.05;③与高LH组和对照组比较:P<0.05;④与高T+高LH组比较:P>0.05

2.2 4组IVF-ET周期中的数据比较

4组患者IVF-ET周期中的获卵数、受精率、卵裂胚胎数、冷冻胚胎数及种植率间比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3 4组患者妊娠结局的比较

4组患者的临床妊娠率比较, 差异有统计学意义 (P=0.005) 。其中对照组明显高于高T组、高LH组和高T+高LH组 (P=0.01;P=0.042;P=0.006) ;高T组、高LH组和高T+高LH组3组间两两比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。4组的早期流产率比较, 差异无统计学意义 (P=0.351) 。4组的继续妊娠率比较, 差异有统计学意义 (P=0.003) 。其中对照组明显高于高T组与高T+高LH组 (P=0.009;P=0.011) ;高LH组与其他3组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

①与对照组比较:P<0.05; ②与对照组比较:P<0.05; 继续妊娠率=继续妊娠的例数/总例数

3 讨 论

IVF-ET是辅助生殖技术的重要组成部分。PCOS不孕患者中有相当部分需要通过IVF-ET获得妊娠机会。由于IVF-ET是一个复杂而精细的过程, 影响其成功与否的因素很多, 包括周期前对疾病的评估和预处理、促排卵方案的选择、手术技巧和培养室技术, 以及正确的黄体支持等。任何一个环节的不完善将影响最终的妊娠结局。为保证PCOS患者获得最好的妊娠结局, 进行正确的评估和预处理以确保患者进入IVF周期时处在最佳状态相当重要。对PCOS各种类型不孕患者的IVF-ET结局进行研究, 有利于了解影响PCOS患者IVF-ET结局的各种因素, 为PCOS患者IVF周期前的评估及预治疗提供参考和依据。

然而, PCOS是一个高度异质性的疾病, 既往对PCOS的诊断标准不一, 也无明确的临床分型标准。在新的鹿特丹标准中, 高LH血症及高LH/FSH比值不再被列为PCOS的诊断内容。但是, 高LH是相当一部分PCOS患者的临床特征之一[4];高LH在PCOS的疾病的发生、发展中必然起着一定的影响。有研究发现, LH的高低与PCOS疾病的严重程度相关[5]。按照鹿特丹标准对PCOS进行分型, 高LH和LH正常的患者被归为同一亚型, 则这部分高LH的PCOS患者的某些疾病的特殊性可能被掩盖。因此, 本研究在符合鹿特丹标准的前提下, 选取无排卵或稀发排卵+双侧卵巢呈PCO样改变的PCOS不孕患者, 按有无高LH、有无高T进行分型, 研究不同类型PCOS患者IVF-ET的妊娠结局。本研究发现, 高T组、高LH组、高T+高LH组和对照组在获卵数、受精率、卵裂胚胎数、冷冻胚胎数、种植率方面的比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;在临床妊娠率方面, 高T组及高T+高LH组均显著低于激素水平正常的对照组;在早期流产率方面, 高T组及高T+高LH组在数值上较激素水平正常的对照组略高, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。可见, 高T对PCOS患者进行IVF-ET后的妊娠率起到负面影响, 这与既往的研究结论相符[6]。值得注意的是, 与高T相似, 不合并高T的高LH血症的PCOS患者接受IVF-ET的妊娠率也较激素水平正常组的PCOS患者低。 在早期流产率方面, 既往一些研究认为高T可能增加PCOS患者流产风险[7], 但在本研究中, 虽然不合并激素水平异常的PCOS对照组在流产率数值上较低, 但与其他3组比较并未体现出统计学差异。在继续妊娠率方面, 自高而低分别是激素水平正常的对照组 (44.0%) 、高LH组 (30.5%) 、高T组 (28.2%) 、高T+高LH组 (27.1%) 。对照组明显高于其他3组, 但由于样本量有限, 统计学差异仅表现在对照组与高T组、高T+高LH组之间, 增加样本量的进一步研究可能发现高LH血症对继续妊娠率的影响。由此可见, 高T和高LH均可能对IVF-ET的妊娠结局产生不利的影响。因此, 临床上应该重视对PCOS患者高LH的识别及处理。对PCOS不孕患者接受IVF-ET周期前进行预处理, 如使用达英-35 (醋酸环丙孕酮2 mg+炔雌醇35 μg) 等口服避孕药, 除降T外, 还抑制垂体释放LH。另一方面, 增高的胰岛素可直接刺激LH增高。因此, 对于高胰岛素血症的PCOS患者, IVF-ET前使用二甲双胍等药物有利于降低胰岛素及LH水平[8]。通过治疗后的监测, 确保PCOS患者包括LH和T在内的激素水平处在正常水平, 可能有利于改善PCOS不孕患者IVF-ET的妊娠结局。

另外, 我们的研究发现, 不合并明显激素水平改变的PCOS对照组患者, 其临床妊娠率明显高于高T组、高LH组和高T+高LH组 (P=0.01;P=0.042;P=0.006) , 但4组的胚胎和卵子情况比较, 差异并无统计学意义。可以从两方面解释:卵子和胚胎可能不是高T、高LH等PCOS的内分泌紊乱起作用的关键“靶点”, 高T及高LH等可能通过其他环节影响IVF-ET的妊娠结局, 如子宫内膜容受性等[9];高T和高LH等内分泌紊乱可能对PCOS患者的卵子和胚胎质量产生不利影响[10], 但获卵数、受精率、卵裂胚胎数、冷冻胚胎数及种植率等指标不足以反映各类型之间的差别[11]。通过更敏感的指标可能发现各类型间的差异。因此, 仍需要更多的临床和实验室研究以获得更多的依据。

综上所述, 高T和高LH均可能对PCOS不孕患者IVF-ET结局产生不利的影响。不孕PCOS患者进入IVF-ET周期前, 应对其进行详细评估和必要的预处理, 以保证PCOS患者获得最佳的妊娠结局。高T及高LH影响妊娠的机制仍不明确, 尚有待进一步研究。

参考文献

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卵巢移植 第5篇

1 资料与方法

1.1一般资料

选择河南省人民医院2011年1月至2013年9月降调方案后行胚胎移植,移植至少1枚优质胚胎(因胚胎质量的评价尚缺乏统一标准,规定仅入选8细胞二级的卵裂期胚胎或4BB以上囊胚)的PCOS患者周期453例(453个周期)。患者平均年龄28.97±3.49岁,平均不孕年限2.87±0.56年。PCOS诊断参照2003年5月欧洲人类生殖和胚胎学会(ES-HRE)及美国生殖医学会(ASRM)鹿特丹会议提出的PCOS诊断标准[4]。在入选分析对象时,为排除促排卵方案对结局的影响,我们均选用长方案的新鲜移植周期或冻胚复苏周期。排除标准:①卵细胞浆内单精子注射(ICSI)周期;②曾行卵巢打孔术的PCOS患者;③男女双方其中之一有染色体异常患者;④女方有子宫发育异常或病变者;⑤子宫内膜异位症患者。所有患者在进行IVF前,均签订相关知情同意书,并且本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2研究方法及分组

采用回顾性分析方法,收集患者的年龄、BMI、基础性激素( LH、FSH) 、空腹血糖( FBG) 、空腹胰岛素( FINS) 、移植日内膜厚度等基本情况以及是否妊娠及妊娠早期丢失等妊娠结局资料。所有患者术前均行炔雌醇环丙孕酮( 达英-35) 预处理2 ~ 3 个月。采用稳态模式评估法[5],通过测定FBG、FINS和评估胰岛素抵抗指数( HOMA-IR) 。在IVF-ET降调日( 复苏周期于移植前转化内膜日) ,测量身高、体质量,计算BMI( kg /m2) 。根据我国成人适宜的BMI范围和超重的划分界限[6]分为: 低体质量组( BMI <18. 5 kg / m2) ,正常组( 18. 5 kg /m2≤BMI < 24. 0 kg /m2) ,超重组( 24. 0 kg/m2≤BMI <28. 0 kg/m2) 和肥胖组( BMI≥28. 0 kg /m2) 。

1. 3 IVF-ET治疗

1.3.1新鲜周期促排卵方案

口服炔雌醇环丙孕酮片( 达英-35,德国拜耳) 加常规长方案[7]( 垂体降调节18 天) 控制性促排卵,于取卵后第3 天行卵裂期胚胎移植或第5 ~ 6 天行囊胚移植,移植1 ~ 2 枚胚胎。

1.3.2冷冻胚胎复苏移植

均采用激素补充治疗( HRT) - 冷冻胚胎移植( FET)[8],适时移植。

1.3.3移植胚胎质量要求

因妊娠丢失与胚胎质量密切相关故在本实验中为了控制该因素对优质胚胎做了较为严格的定义: ①第3 天卵裂期胚胎,卵裂球数目为8 个,胞质均匀,形态规则,碎片< 10% 被定义为优质卵裂期胚胎。②囊胚评分按照Gardner评分系统[9]进行,评分在4BB及以上的胚胎被定义为优质胚胎用于移植,否则排除于本研究之外。

1.4妊娠判断

胚胎移植后14 天测定血 β-HCG ≥50 U / L为生化妊娠,2 周后行阴道超声检查,提示子宫内、外有孕囊者判定为临床妊娠。血 β-HCG阳性,但还未行超声或组织学检测鉴定为怀孕的妇女如其妊娠终止定义为生化妊娠丢失。宫内临床妊娠孕12周以前流产判定为早期流产。

1.5统计学方法

采用SPSS 19. 0 软件进行统计分析。计量资料结果用± s表示,多组间采用单因素方差分析ANOVA,两两间方差齐性时采用两独立样本的t检验,方差不齐时采用秩和检验; 计数资料用率表示,组间比较采用R × C卡方检验。最后分早期妊娠丢失组和活产组行各相关因素( 包括年龄、自然流产数、基础FSH、基础LH、基础T、是否单胚胎移植、是否囊胚移植、是否冷冻胚胎、内膜厚度、BMI) 的Logistic回归分析。P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS患者BMI分组情况

453 例患者中低体质量组13 例( 2. 87% ) ,超重组136 例( 30. 02% ) ,肥胖组75 例( 16. 56% ) ,正常组229 例( 50. 56% ) 。低体质量组患者年龄偏小,平均年龄26. 53 ± 3. 53 岁,均无自然流产史,早期妊娠丢失率16. 7% ,种植率60. 0% 。平均FINS ( 5. 97 ± 1. 12 m U / L ) 与平均HOMA-IR( 1. 36 ± 0. 26) 均低于其他3 组( 见表1) ,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。因为该组样本量太少,且低体质量患者因其内分泌表现的特殊性在诊断PCOS上尚存争议,故而未纳入分组。

2.2 PCOS患者不同BMI组间基础情况比较

由表1可见,3 组患者子宫内膜厚度、LH水平、FBG、FINS和HOMA-IR值间比较,差异均有统计学意义( P <0. 05) 。其中,子宫内膜厚度在超重组大于肥胖组( P< 0. 05) ; 基础LH在正常组高于肥胖组( P < 0. 05 ) ;FBG值尽管3 组都在正常值范围内,但肥胖组显著高于正常组和超重组( P < 0. 05) ; FINS与HOMA-IR随着BMI的增加显著增高,组间两两比较,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。

①采用Kruskal-Wallis H检验;②与肥胖组比较,P<0.05;③此项中3组间两两比较,P<0.05

2.3不同BMI组间早期妊娠丢失情况比较

由表1可见,3 组患者在早期妊娠丢失率、总妊娠丢失率、生化妊娠丢失率、种植率间比较,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。其中,肥胖组的早期妊娠丢失率、生化妊娠丢失率最高,种植率最低,与超重组和正常组比较,差异均有统计学意义( P < 0. 05) ; 肥胖组的总妊娠丢失率高于正常组( P < 0. 05) 。

2.4 PCOS患者胚胎移植后早期妊娠丢失相关因素Logistic回归分析

本研究中除外低体质量患者后,440个周期(440例)PCOS患者IVF移植优质胚胎后,早期妊娠丢失组47例,活产组262例。Logistic回归分析显示:年龄、BMI、基础T与早期妊娠丢失呈正相关(P<0.05),移植日内膜厚度与早期妊娠丢失呈负相关(P<0.05),见表2。

3 讨论

流产是妊娠常见的并发症,尤其是IVF术后的流产给患者带来巨大痛苦。影响流产的因素多、关系复杂,且不同阶段的流产原因亦有差别,而BMI与患PCOS是流产原因研究的热点之一。但即使最近的两篇相关Meta分析都得出了相反的结论,Metwally等[10]认为,增高的BMI对于IVF后流产的影响不确切; Rittenberg等[11]认为,肥胖增加流产率,降低IVF活产率。现有研究的局限往往是在难以除外妊娠丢失相关因素,如内膜厚度、是否冻胚移植、是否移植多个胚胎等对BMI作用的混杂,故而得出的结论多有矛盾; 可能与研究中对于研究对象群体不同的病因、肥胖的定义、不同阶段的流产等情况都没有细分有关。所以,本研究首次对BMI与接受IVF的PCOS患者移植优质胚胎后早期妊娠丢失的影响进行探讨,采用的是国内BMI的肥胖划分标准,希望更细致、深入地研究我国特定人群的早期流产影响因素。

3.1肥胖与生殖内分泌异常

正如国内外学者一致认为的,脂肪组织也是重要的“内分泌器官”。本研究中的453例PCOS患者中肥胖和超重的患者占到46.58%(211/453),再次体现了PCOS和肥胖的密切关联。本研究发现,肥胖组患者的LH水平明显低于正常组(P<0.05),这与Li等[12]研究一致。有报道肥胖干扰LH升高,这类患者LH脉冲频率偏高,其分泌幅度不高[13],提示非肥胖的PCOS患者表现出更高的LH水平及LH/FSH比值。同时我们发现,正常组、超重组和肥胖组间FINS、HOMA-IR值两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05),再次证明肥胖与胰岛素抵抗密切相关。研究发现[14],有不孕史、肥胖的PCOS患者与无不孕史、非肥胖的PCOS患者比较存在较严重的胰岛素抵抗,肥胖患者脂肪细胞体积增大,脂肪因子分泌紊乱,受体减少,胰岛素敏感性降低。而PCOS的高胰岛素血症的抗脂解作用及促生长功能的低下可使机体产生过多的脂肪组织,进一步加重肥胖。因此BMI是衡量PCOS病变程度的重要指标。本研究还发现,不同BMI组FBG值虽然均在正常范围内,但组间差异有统计学意义,考虑跟各组间的胰岛素抵抗密切相关。我们研究发现,即使正常体质量PCOS患者HOMA-IR仍偏高,所以PCOS患者的肥胖与胰岛素抵抗及代谢异常的发生并不存在绝对的必然性,正常体质量PCOS也存在胰岛素抵抗和代谢综合征,而肥胖与胰岛素抵抗的程度有关,这与既往研究一致[15]。

3.2肥胖与妊娠丢失

本研究发现,随着BMI的增高,IVF术后的早期妊娠丢失率增加,尤其是生化妊娠丢失率,而种植率显著降低。肥胖目前在全世界呈流行趋势,在我国肥胖也日益成为严重的社会性健康问题。肥胖已被多个研究证明会显著增加患不孕症的风险,也是确定的导致孕期并发症增多的危险因素[16]。

本研究中我们发现,正常BMI组和肥胖组在基础指标包括年龄、自然流产次数及子宫内膜厚度( 虽然在3 组间比较有差异,但进一步回归分析后提示,除外子宫内膜厚度的干扰,BMI仍有意义,而且回归发现子宫内膜厚度是妊娠丢失的保护性因素) 没有差异的条件下,在除外胚胎质量和助孕方式( 除外ICSI) 这二项流产的重要影响因素后,肥胖组的早期妊娠丢失率和生化妊娠丢失率显著高于正常组和超重组( P <0. 05) ,而种植率显著低于正常组和超重组( P <0. 05) 。因种植过程和胚胎的早期丢失密切相关,生化妊娠丢失是种植过程已经开始但往往早期丢失而引起的,这可能与胚胎着床过程中的上述内膜功能障碍或胚胎血管发育的缺陷有关,可以一定程度上解释肥胖组生化妊娠丢失率高、种植率低的原因。同时,回归分析发现,子宫内膜厚度是妊娠丢失的保护性因素,这可能也是超重组流产率低于肥胖组的原因之一。

多个研究证实BMI影响胚胎质量,肥胖的患者因其脂肪含量异常导致内分泌异常,尤其是雄激素水平升高而降低卵子及胚胎的质量[17],从而增加早期流产率。另外,BMI与胰岛素抵抗密切相关,有多个研究报道,胰岛素抵抗与早期流产相关,其机制可能是胰岛素抵抗影响了子宫内膜上调控种植的胎盘蛋白和胰岛素生长因子结合蛋白1[18]; 还会影响分泌期内膜上表达的瘦素受体,进而影响内膜血管生成的调控;血清瘦素水平的改变也被证明与肥胖相关,而前者与囊胚的着床相关[19]。本次研究早期流产率在3 组间比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) ,可能因均入选为优质胚胎有关,但胚胎移植后的发育潜能是否受到影响有待进一步的探讨。本研究显示,BMI与HOMA-IR关系密切,随着BMI的升高,HOMA-IR也显著升高,两者间互为因果,同样提示胰岛素抵抗可能是肥胖患者生化妊娠丢失率高的原因之一。另外,脂肪细胞相关的细胞因子的增多譬如白介素-6、肿瘤坏死因子等,都可能对妊娠产生潜在的风险[20]。

3.3早期妊娠丢失的相关因素

本研究回归分析结果提示,BMI、年龄、移植日内膜厚度、基础雄激素均是影响PCOS患者早期妊娠丢失的独立因素,这与既往研究一致[21]。本研究也再次证明是否冷冻胚胎、是否囊胚、是否移植两个以上的胚胎对于早期妊娠丢失并无影响。本研究对临床干预的指向起到了提示作用,当然该结论还需要更多样本量,多中心数据的总结。我们也考虑到因胚胎遗传学异常引起的流产分析,因有学者报道[22,23],对于< 35 岁的女性,早期妊娠丢失主要是非细胞遗传学异常引起的,故而本研究暂未予涉及。在后期的研究中应创造条件予以完善。

卵巢移植 第6篇

1 资料与方法

1.1 病例资料

2011年4月~2011年10月共126例冻融胚胎(FET)移植的PCOS患者在生殖与干细胞工程研究所行普通雌孕激素替代法(n=89)、降调节雌孕激素替代法(n=37)准备内膜。患者排除卵巢囊肿、子宫内膜异位症、输卵管积水、子宫肌瘤器质性病变。两组年龄、不孕年龄、基础内分泌水平比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

1.2 胚胎分级及解冻

患者采用促性腺激素释放激素激动剂长方案、超长方案进行促排卵,取卵后行体外受精或者是卵胞浆内单精子注射受精。于取卵后24 h观察是否正常受精,于取卵后72 h观察胚胎情况,根据胚胎的形态将其分为4级。Ⅰ级胚胎:卵裂球大小均匀对称,形状规则,透明带完整;胞质均匀清晰,没有颗粒现象,细胞碎片在0%~5%之间。Ⅱ级胚胎:卵裂球大小略不均匀对称,形状略不规则,胞质可有少量颗粒现象,细胞碎片在10%~20%之间。Ⅲ级胚胎:卵裂球大小明显不均匀对称,可有明显的形状不规则,胞质可有大量颗粒现象,细胞碎片在21%~50%之间。Ⅳ级胚胎:卵裂球大小严重不均匀对称;胞质可有严重颗粒现象,碎片在50%以上。如果在受精72h后,卵裂球分裂数在4~8之间,并且胚胎分级为Ⅰ、Ⅱ级,则认为这样的胚胎具有发育潜能,达到了移植或冻存的标准。胚胎采用玻璃化冷冻快速解冻的处理方法,胚胎解冻后在体外培养2~4 h后,选择50%以上细胞存活的胚胎进行移植。

1.3 分组及内膜准备

根据不同的内膜准备方式将患者分为两组。普通雌孕激素替代组(HRT组):从月经周期3 d起,予口服戊酸雌二醇(补佳乐,1 mg,共21片,德国拜耳医药公司),月经3~6 d 2 mg/d,7~10 d 4 mg/d,8~12 d 6 mg/d,于月经12 d开始B超监测子宫内膜厚度,如子宫内膜厚度<7 mm加至补佳乐8 mg维持。当子宫内膜厚度>8 mm时,加用8%黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同90 mg/支,德国默克雪兰诺公司产品)90 mg/d,次日补地屈孕酮片(达芙通,10 mg/片,美国雅培公司产品)口服10 mg,2次/d。降调节激素替代组(Gn RHa组):上1个月经周期的18 d开始口服达芙通10 mg,2次/d,共10 d,于服用达芙通的7 d,即月经周期的25 d注射Gn RHa 1.5 mg降调1次,注射14 d后如达到以下标准:促卵泡激素(FSH)<5 u/m L、促黄体生成素(LH)<2.5 u/m L、血清雌二醇(E2)<50 pg/m L、孕酮(P)<1 ng/m L,B超提示双侧卵巢卵泡最大直径<8 mm、内膜厚度<5 mm,则开始口服补佳乐2 mg/d,共4 d,4 mg/d,共4 d,6 mg/d,共4 d。于服用补佳乐的12 d开始B超监测子宫内膜厚度,如子宫内膜厚度<7 mm加至补佳乐8 mg维持。当子宫内膜厚度>8 mm时,加阴道用药雪诺同90 mg/d,次日补加达芙通口服10 mg,2次/d。

1.4 妊娠判断

两组给予黄体支持第4天,解冻胚胎并在B超引导下移植。在使用黄体支持的当天、FET术前1天抽血查雌二醇、黄体生成素和孕激素。FET术后28 d行阴道B超检查,有妊娠囊为临床妊娠。

1.5 统计学方法

采用SPSS for windows 13.0统计软件包进行数据处理,所有数据以均数±标准差表示,计量资料采用Independent-Samples T test进行检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、基础体质量指数(BMI)、不孕年限、移植胚胎数、排卵日子宫内膜厚度、黄体支持日雌二醇及孕酮值比较,差异均无统计学意义(P>0.05),但黄体支持日HRT组中黄体生成素(LH)和雌二醇高于Gn RHa组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组临床结局比较

HRT组共有89个冻胚周期,其中有49人获得妊娠,妊娠率为55.06%,胚胎种植率为38.70%。Gn RHa组共有37个冻胚周期,有27人获得妊娠,妊娠率为72.90%,胚胎种植率为53.60%。Gn RHa组的临床妊娠率和胚胎种植率远远高于HRT组,差异有统计学意义(P<0.05)。HRT组中有7例发生早期流产,2例发生异位妊娠行手术治疗。Gn RHa组4例发生早期流产,1例发生异位妊娠。两组患者的流产率和异位妊娠发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

%

3 讨论

多因素影响冻融胚胎的成功率,其中包括患者取卵时的年龄、移植胚胎的质量、雌激素的水平、内膜的厚度等。女性在取卵时的年龄是预测冻胚成功率的一个重要指标。文献报道女方年龄在26~30岁之间可以获得高的冻胚成功率[1]。34岁以下的妇女行一次IVF周期的妊娠率可以达到52%,抱婴率35%~42%之间,34岁以下的妇女行试管助孕后流产率为10.5%,如果女性年龄为35~39岁,流产率增加到16.1%,女性年龄超过40岁,流产率高达42.7%[2]。在本研究中,HRT组的妊娠率为55.06%,Gn RHa组的妊娠率高达72.90%,但流产率较高,为16.30%和14.80%,分析其原因可能有以下几方面:(1)由于考虑到女性年龄对试管的不利影响,本研究患者的入选年龄为35岁以下,HRT组的平均年龄为(29.53±3.3)岁,Gn RHa组的平均年龄为(29.24±2.85)岁。女性年龄小,是本研究两组获得较高成功率的原因之一。(2)PCOS患者卵子质量下降,表现为细胞成熟度降低、卵子形态增加、受精率下降,导致可供移植或冻存的胚胎减少。在本实验入选的患者都存有2PN的Ⅱ级以上的胚胎,因此PCOS患者还是获得了同等机会的妊娠率,故不影响其临床妊娠率;但是由于卵子质量的低下,可能会影响胚胎继续发育的潜能,造成早期胚胎丢失和自然流产率的上升[3]。在本实验中两组的流产率都比较高,也进一步验证了上述的观点。(3)最近有研究表明,促排卵的过程会降低子宫内膜的容受性,使新鲜胚胎周期中胚胎的种植率降低、临床妊娠率下降。而冻胚周期中子宫内膜的容受性更接近自然状态,故能提高胚胎的种植率和妊娠率[4]。

在对雌孕激素替代周期小鼠模型的研究中发现,在分泌期如果小鼠的子宫内膜暴露在高的雌激素浓度下,其子宫内膜的着床窗口期缩短,关闭时间提前[5]。这意味着与促进胚胎着床相关的子宫内膜上的基因在低浓度的雌激素环境下处于稳定状态,而高浓度雌激素环境则可能抑制这些基因的表达。Gn RHa组黄体支持日E2的浓度为(133.08±55.33)pmol/L,较HRT组的E2(189.72±110.88)pmol/L要低,且差异有统计学意义(P<0.05)。虽然在卵泡早期使用了雌激素可以抑制本周期卵泡的发育,但是仍有可能抑制不完全,仍有卵泡发育分泌甾体激素。由于降调节药物的使用,完全去除了内源性雌激素的释放,造成雌二醇水平较低,因此提高了妊娠率。

子宫内膜厚度也是预测冻胚周期成功率的指标之一,有研究表明在冻胚移植日子宫内膜>8 mm可以获得较高的妊娠率[6]。在对IVF促排卵周期的研究中发现,如果胚胎移植日子宫内膜厚度>10 mm,妊娠率可以得到提高。在本研究中两组的子宫内膜厚度差异无统计学意义,都刚刚>10 mm,所以两组都获得了理想的成功率。由于HRT组存在雌激素水平较高这一不利影响因素,故即使两组的子宫内膜厚度都处于理想状态,但仍低于Gn RHa组。

关于内源性LH是否影响IVF周期妊娠的问题目前是存在争议的[7]。只要LH受体存在于子宫内膜上,就意味着子宫内膜是LH的靶器官[8]。LH通过甾体激素间接地对子宫内膜发挥作用,有研究表明LH可以通过激活腺甘酸环化酶和磷脂酶C信号通路直接影响子宫内膜腺上皮细胞和间质细胞的分化、增殖[9,10]。在自然周期中LH水平的提高是与卵泡的发育同步的,如果在激素替代周期中LH水平升高的时间不正确,那就可能会影响子宫内膜的容受性,从而降低胚胎的着床率。有学者认为月经规律的患者使用非降调节雌孕激素替代法和降调节雌孕激素替代法准备内膜性冻胚移植,其成功率不存在差异[10]。但是对于PCOS这样的特殊人群,往往伴随着FSH/LH水平倒置这一异常的内分泌现象,如果不用降调节药物降低LH,异常高的LH水平会在一定程度上损害子宫内膜的容受性。

总之,对于降调节雌孕激素替代法不能盲目使用,要有合适的适应证,本研究发现针对PCOS患者使用该方法,可以获得满意的临床效果。提示降调节雌孕激素替代法准备内膜对于PCOS患者是一有效的冻胚内膜准备方案。

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