骨巨细胞瘤诊断

骨巨细胞瘤诊断（精选9篇）

骨巨细胞瘤诊断 第1篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

经手术病理证实的21例脊柱骨巨细胞瘤, 其中男9例, 女12例;年龄17~45岁, 平均 (29.5±8.7) 岁, 其中20~40岁17例。20例表现为受累部位疼痛, 12例出现不同程度的神经压迫症状, 9例伴有椎体不同程度的病理性压缩骨折。21例均行手术治疗, 术后病理证实为骨巨细胞瘤。

1.2 检查方法

21例均在贵港市人民医院行常规脊柱病灶MRI检查。采用SE序列扫描, 常规扫描矢状位T1WI、T2WI及 (或) T2WI压脂序列, 横轴位T1WI、T2WI及 (或) T2WI压脂序列, 11例加扫冠状位, 常规选取扫描参数。16例行钆喷替酸葡甲胺 (Gd-DTPA) 增强扫描, 浓度为0.5mmol/L, 剂量为0.2ml/kg, 肘静脉团注后行T1WI扫描。

2 结果

2.1 病变部位

发生于颈椎3例, 胸椎6例, 腰椎3例, 骶椎9例。9例骶椎病变中, 8例位于骶骨上部, 5例破坏骶髂关节面, 累及髂骨。12例骶骨以外的脊柱骨巨细胞瘤中, 4例累及椎体, 8例椎体及附件同时受累。

2.2 病变形态

膨胀性生长16例, 椎体内不规则破坏灶5例。9例伴有椎体不同程度的病理性压缩骨折;伴发动脉瘤样骨囊肿3例。21例患者中, 9例为单个椎体病变, 12例为多个椎体受累。

2.3 MRI信号特点

5例病变T1WI、T2WI均呈等信号, T2WI压脂序列呈略高信号, 信号较均匀 (图1~4) ;13例病变T1WI呈等低信号, T2WI呈等高信号, T2WI压脂序列呈高信号为主的混杂信号;3例病变T1WI、T2WI及T2WI压脂序列均呈混杂信号, 内见多发液-液平面 (图5~8) 。

2.4 病灶周围软组织及毗邻结构改变

5例可见病变穿破骨皮质向外突出形成椎旁软组织肿块;10例病灶突入椎管, 脊髓或马尾结构受压;8例继发椎管狭窄;2例可见椎旁软组织内片状T1WI低信号, T2WI高信号水肿带。

2.5 增强表现

16例行Gd-DTPA增强扫描, 5例为较均匀明显强化;11例为不均匀明显强化, 表现为软组织肿块实性部分明显强化, 囊性部分不强化。

3 讨论

发生于脊柱的巨细胞瘤十分少见, 大多发生在骶骨, 其次为胸椎、颈椎和腰椎, 多见于女性, 发病年龄同长骨骨端骨巨细胞瘤一样, 20~40岁为主要发病阶段[1]。本组病变的发病部位及年龄与文献报道一致。临床表现主要为疼痛, 常呈放射状分布;无力, 以及感觉缺失[2]。妊娠导致病灶快速增大, 可能与激素刺激有关[3]。

脊柱骨巨细胞瘤术前影像学正确诊断, 对疾病的治疗、预后及术后评估十分重要。MRI具有多方位、多层面及高组织对比度等优点, 能清楚显示病变的特点和侵犯范围;对显示脊柱骨巨细胞瘤椎旁及椎管内侵犯、与周围结构比邻关系具有重要价值。此外, MRI上的信号特点与病理组织学密切相关。与发生于长骨骨端的骨巨细胞瘤类似, 典型的脊柱骨巨细胞瘤影像学上通常为膨胀性、溶骨性破坏病灶, 病灶内少有矿化基质[4]。骶骨的病灶通常为骶孔线大的骨质破坏, 但非特异, 也见于其他骶骨大的溶骨性病灶。病变通常累及骶骨中线两侧, 常穿越骶髂关节[5]。而长骨病变很少跨越关节软骨。本组中5例骶骨病变穿越骶髂关节。Kwon等[1]报道骶骨以外脊柱的骨巨细胞瘤常累及椎体, 附件不受累。与此不同, 本组中8例椎体及附件同时受累。病变向附件及椎旁蔓延以及椎体塌陷为常见表现[1]。病灶在MRI T1WI上呈等或低信号, T2WI上呈等或高信号, 伴囊变或出血时信号混杂, 信号本身无明显特征;本组中16例行Gd-DTPA增强扫描, 增强后病灶中实性部分明显强化, 反映了其富血供的组织学特点[6]。

脊柱骨巨细胞瘤常需与其他脊柱肿瘤或肿瘤样变鉴别。与后者相比, 脊柱骨巨细胞瘤发病年龄较大, 如嗜酸性肉芽肿多见于儿童, 成骨细胞瘤多见于20岁以下青少年, 动脉瘤样骨囊肿多见于30岁以下青少年;脊柱血管瘤发病年龄跨度较大, 青少年到老年均可发病[7]。在影像学表现上, 动脉瘤样骨囊肿与骨巨细胞瘤有相似之处, 动脉瘤样骨囊肿好发于椎体附件, 内部因出血时间不一, 密度混杂, 内常见多发液-液平面;椎体血管瘤为最常见的脊柱肿瘤, 血管瘤内粗大纵行的骨小梁栅栏状改变, 为其影像学特征;脊柱转移瘤单发少见, 多无强化或轻度强化, 血供不如骨巨细胞瘤丰富, 患者多有原发肿瘤病史[8]。脊柱成骨细胞瘤常发生于脊柱后部, 附件偏心性膨胀性改变伴有明显钙化和成骨为其特征。但对于缺乏影像学特征的病灶, 最终确诊还需活检。

总之, 典型脊柱骨巨细胞瘤MRI表现具有一定特征, 临床工作中, 脊柱骨巨细胞瘤的诊断与鉴别诊断要综合分析, 观察影像学表现要同时参考患者的病史、年龄、好发部位、临床表现及其他检查结果, 才能作出正确诊断。

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MRI在骨巨细胞瘤中的诊断价值 第2篇

1资料与方法

1.1一般资料

选取2003年1月2007年5月我院经手术病理证实的GCT患者23例, 其中男性患者13例, 女性患者10例;年龄6～53岁, 平均 (32.50±2.56) 岁;病程8～42周, 平均 (26.20±2.28) 周;所有病例均有同期平片, 8例同时CT检查。

1.2方法

X线摄片采用PHILIPS OPTIMUS机, 摄正、侧或斜位;CT采用PIKE1500及GE HI-speet, 横断扫描为主;MRI扫描用SIEMENS 1.5T超导磁共振, 常规TSE序列T1WI和T2WI矢状、冠状、横断面扫描, STIR序列或FLASHT2WI;必要时行Gd-DTPA增强检查, 剂量0.1mmol/kg。将病理结果与MRI表现对照比较。

2结果

2.1一般情况

肿瘤位于肱骨近端3例, 肱骨远端5例, 股骨远端8例, 胫骨近端4例, 腰椎2例, 髋骨1例。骨巨细胞瘤Jaffe分级Ⅰ级6例, Ⅱ级14例, Ⅲ级3例。

2.2X线和CT表现

长骨病变平片均呈偏心膨胀性改变, 边界较清, 可见数量不等的骨性间隔, 瘤内无明显钙化, 病灶边缘无硬化;其中13例不同程度地膨胀, 邻近骨皮质变薄并呈现不连续毛糙现象;2例骨皮质部分中断、消失, 邻近软组织肿胀;2例病灶呈较典型多房状改变;2例伴病理性骨折;1例邻近关节未见异常。扁骨和不规则骨病变呈膨胀性溶骨破坏, 周围骨皮质变薄或消失, 其中1例腰椎椎体内见粗大骨嵴。接受CT检查的患者中6例病灶边界清楚, 边缘无硬化;2例病灶呈均匀低密度, CT值24～40HU;1例见更低密度灶, CT值为14～19HU;4例见变薄骨皮质中断;3例邻近软组织层次模糊, 见少量液体影。

2.3MRI表现

大部分病灶边界清楚, 与周围肌肉组织信号相比, T1WI上肿瘤实体均表现为中等偏低信号, T2WI上为不均匀高信号, Gd-DTPA增强扫描中肿瘤实体呈中度到明显强化。其中T1WI呈中等信号9例, 呈中等偏低不均匀信号14例;T2WI上中等偏高混杂信号11例, 等高混杂信号4例, 中等偏低不均匀信号3例, 低高混杂信号5例。病例中2例见T1WI和T2WI均呈低信号的颗粒状信号影, 2例出现所谓液液平面, T1WI液面上层相对于下层呈低信号, T2WI均呈高信号, 但液面上层信号更高些。

3讨论

研究已证实, 骨巨细胞瘤好发于长骨骨端, 最多见于股骨下端及胫骨上端, 病变以单发为主, 多中心性骨巨细胞瘤罕见, 一般不超过骨巨细胞瘤的1%[2]。发病高峰年龄20～40岁, 典型X线表现为溶骨性破坏的低密度病变, 偏心性并常伴膨胀现象, 边缘清楚锐利但无硬化缘, 有时可见病变内骨性分隔或假分隔形成, 一般无骨膜反应。X线平片简便易行, 价格适宜, 能提供病变部位整体信息, 大多数病例在质量良好的平片上能满足定位和部分定性诊断的要求。少数特殊部位的骨巨细胞瘤X线平片不易发现异常, 对骨髓内、骨皮质、软组织的侵犯情况通过X线平片不易做出准确的判断, 而CT、MRI克服了X线平片前后重叠缺点, 能显示横断面解剖和空间关系。CT密度分辨率高, 利于显示肿瘤组织以及骨外侵犯;MRI利于显示肿瘤组织与周围组织关系、关节软骨的破坏、关节腔以及骨髓腔的受累情况, 利于早期发现转移及复发。因此, MRI已逐渐成为诊断骨巨细胞瘤的主要影像检查方法之一。

MRI对骨巨细胞瘤的诊断是以其组织学为基础的。骨巨细胞瘤呈膨胀性生长方式, 早中期多有一层纤维包膜而与周围组织结构分界较清, 因此肿瘤的边缘多清楚, 常有一环形的低信号带。骨巨细胞瘤典型的组织学表现为弥漫增生的单核基质细胞背景上出现大量多核巨细胞, 肿瘤组织的实质部分主要由肿瘤细胞、纤维组织组成, 因此其T1WI和T2WI信号以中等信号为主[3]。本组中9例T1WI呈中等信号, 14例呈中等偏低不均匀信号, 11例T2WI上中等偏高混杂信号, 另有4例等高混杂信号, 3例中等偏低不均匀信号, 5例低高混杂信号。肿瘤的血供丰富, 常发生出血、坏死, 在亚急性期或慢性早期可见T1WI 和 T2WI 均呈高信号, 长久之后可见T1WI和T2WI均呈低信号的颗粒状含铁血黄素沉着[2], 本组2例T1WI和T2WI均呈低信号的颗粒状信号影。出血区可以分层而出现液-液面出现, T1WI上层相对于下层低信号, T2WI上层相对于下层高信号, 本组2例出现所谓液液平面, 结合病理检查显示上方似浆液, 下方为红细胞、细胞碎屑和胶原纤维等。有学者认为, 动脉瘤样骨囊肿 (ABC) 由许多血池组成, 故液液平面是该病的特征性表现, 即使在骨巨细胞瘤中, 也可能是两者同时合并所致, 但目前多数学者认为该征象并无特异性, 除ABC外单纯性骨囊肿、骨肉瘤、软骨母细胞瘤等许多肿瘤偶也出现, 其中良性肿瘤的液平面是由位于上方的浆液性成分和位于下方的红细胞等成分形成[4]。Gd-DTPA静态增强扫描肿瘤实体一般呈现中度到明显的不均匀强化, 虽然在肿瘤的良恶性鉴别方面Gd-DTPA静态增强扫描帮助不大, 但它能够清晰地勾勒出肿瘤的范围及其向周围侵犯的情况, 对肿瘤组织边缘与相邻瘤周水肿区及脂肪组织的鉴别以及肿瘤实质部分与坏死区的鉴别帮助也很大, 而这些对于临床治疗方案的选择有着十分重要的意义[5]。另外需要值得注意的是, 骨巨细胞瘤的病理分级并不能准确说明其良恶性, 我们认为骨巨细胞瘤的诊断和良恶性判定应临床、病理、影像三结合, 综合考虑。

骨巨细胞瘤需与动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤、骨囊肿等相鉴别[6]。动脉瘤样骨囊肿也可表现为偏心性膨胀性骨质破坏, 但与骨巨细胞瘤相比, 前者的“偏心性”表现得更为显著;且90%的动脉瘤样骨囊肿发生于20岁以下青少年, 多有外伤史, 发病部位多位于近骨端的骨干部, 一般不累及骨骺, 而骨巨细胞瘤绝大多数病变发生在骺线闭合后成熟骨的骨端。软骨母细胞瘤好发于骨骺、肿瘤边缘, 有时可见骨膜反应, 以及肿瘤内部散在的斑片状钙化均有助于和骨巨细胞瘤鉴别。骨囊肿好发于10～15岁年龄组, 多见于干骺端或骨干, 向纵径发展为著, 骨端膨胀性不如骨巨细胞瘤明显。发生在骶骨的骨巨细胞瘤还应与脊索瘤鉴别, 后者平均发病年龄为50岁, 多位于骶骨中线附近, 第二骶椎以下较多见, 而骶骨骨巨细胞瘤常居于骶骨上部, 多半偏于骶骨一侧, 有助于鉴别。

MRI对骨肿瘤的诊断价值是有一定限度的, 主要原因是由于MRI难以显示对骨肿瘤的诊断有重要参考价值的细小钙化、骨化、骨质破坏和骨膜反应[7], 但MRI能清楚显示瘤体内出血、坏死和周围组织结构的关系, 尤其是病变与相邻关节、周围重要神经血管的关系, 而这些关系均直接影响到肿瘤的临床分期、手术后关节功能改变的估计, 病灶活检、手术方案的制定, 这在脊柱、颅骨病变中体现得更为充分。

总之, MRI较X线片和CT无法比拟的优点应用日益广泛, 在骨巨细胞瘤的诊断中发挥着越来越重要的临床作用。

摘要：目的:探讨骨巨细胞瘤 (GCT) 的MRI表现特点及MRI诊断价值。方法:回顾性分析2003年1月—2007年5月经我院手术病理证实的GCT患者23例影像学资料及其病理结果。结果:肿瘤位于肱骨近端3例, 肱骨远端5例, 股骨远端8例, 胫骨近端4例等;X线及CT扫描均见骨端偏心膨胀性改变, 无钙化, 无硬化;T1WI表现为中等偏低信号, T2WI为不均匀高信号, Gd-DTPA增强扫描呈中度或明显强化, 并可显示瘤内坏死、囊性改变、出血、含铁血黄素沉着及液平等。结论:MRI结合X线平片、CT可显著提高骨巨细胞瘤的诊断准确率, 为治疗方案的选择提供重要依据。

关键词：MRI,骨巨细胞瘤,诊断

参考文献

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骨巨细胞瘤诊断 第3篇

【关键词】功能性胰岛细胞瘤；诊断；治疗

【中图分类号】R736.7

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0701-01

功能性胰岛细胞瘤主要是胰岛素瘤，临床上很少见，据国外统计发病率为（ 3～ 4） /百万[1]。胰岛素瘤多数为单发，瘤体一般较小。通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病[2]。 术前定位困难，临床表现复杂多样。胰岛素瘤造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症。95%以上胰岛素瘤为良性，恶性胰岛素瘤临床表现与良性相似，但伴有远处转移灶，对于不能手术或恶性肿瘤转移复发者可辅以生长抑素治疗、全身或局部化疗、同位素标记的生长抑素等治疗。现对我科收治的功能性胰岛细胞瘤患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨临床诊断和治疗经验。

1 对象与方法

1.1对象

选取2011年7月至2013年7月在我院收治的26例功能性胰岛细胞瘤患者为研究对象。 其中男性14例，女性12例，年齡43-68岁，平均52岁，病程5个月至13年，其中良性功能性胰岛细胞瘤23例，恶性3例。均以Wipple三联征入院，即：低血糖症状、昏迷及精神神经症状，空腹或劳动后易发作。 常于凌晨、空腹或劳动后发作，平均空腹血糖水平1.106mmol/L，临床表现为饥饿、大汗，多有抽搐甚至晕厥等症状，进食或注射葡萄糖可缓解[3]。

1.2方法

26例患者术前均行B超、CT检查明确定位，20例行胰岛素释放指数（IRI/G）检查，6例行DSA检查。26例功能性胰岛细胞瘤均行外科切除术。其中3例恶性胰岛素瘤患者以手术和介入化疗治疗为主要治疗手段。针对26例病例的病因、临床表现及治疗效果等临床资料进行分析。

2 结果

26例功能性胰岛细胞瘤患者均切除病灶，24例术后监测血糖均恢复正常，无低血糖症状复发，1例术后症状无明显改善，5例伴有脑症状患者依然表现冷漠智力低下。术后并发胰漏2例，腹腔脓肿1例，出现手术区域积液2例，均经保守治疗后痊愈，3例出现短时期轻度黄疸，退黄治疗后缓解。26例功能性胰岛细胞瘤25例获得随访，随访期限3-24个月，1例失访。良性功能性胰岛细胞瘤随访未发现复发。3例恶性胰岛素瘤均随访，1例伴肝转移患者术后10个月因转移致多脏器衰竭而死亡，2例至今已分别存活20个月和26个月，未见复发。

3 讨论

胰岛素瘤分泌过量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，患者可呈发作性低血糖昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍、精神异常等[4]。低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长， 程度加重， 多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。由于胰岛素瘤的低血糖可诱发交感神经兴奋如出现出汗，心率快，震颤及脑组织缺氧引起的神经精神症状如意识模糊，行为困难，癫痫样发作甚至昏迷等，加之病例少见而常易误诊。因此，临床上对临床上出现精神、神经异常或癫痫发作者应考虑可能低血糖的发生。

胰岛分布广泛，甚至胰腺外，因此，术前定位诊断对术式选择非常重要。影像学检查常可确诊，但由于80%的肿瘤直径常小于2cm，应用较广泛的彩超和CT敏感度较低，DSA、经皮经肝门静脉置管分段取血（PTPC）确诊率较高，但由于均为侵入性操作，应用明显受限。CT和MRI检查的阳性率高于B超。术中超声（IOUS）是目前诊断胰岛细胞瘤最可靠的方法，对于术前影像学检查不能定位诊断，但胰岛细胞瘤定性诊断明确的患者，IOUS显得尤为重要。

切除手术为治疗首选方法。根据瘤体性质、大小和部位，可选择的术式有肿瘤剜除术，对于主胰管完整保留的病例大多数可用此法完成手术；肿瘤局部切除适用于位于胰腺稍深的肿瘤；胰体尾切除（必要时加行脾切除），如位于胰体尾的肿瘤为较大、较深、多发肿瘤或胰岛增生均可行此手术；胰头部分切除后胰头断端-空肠Roux-en-Y吻合术甚至胰十二指肠根治性切除术。对无法切除或无法切除干净的恶性胰岛素瘤患者可行放疗或化疗；对于有肝转移的恶性胰岛素瘤患者，可术前或术后行TACE治疗。术中血糖监测可避免肿瘤遗漏。术中应仔细结扎胰管和封闭创面及放置引流管，术后每天复查每天的淀粉酶含量，且B超检查胰周无积液才能拔管。轻度胰漏经充分引流，并用抑酸、抑制胰酶分泌保守治疗，多可短时间内愈合；形成胰腺假性囊肿或脓肿者，则应在超声引导下穿刺置管引流或再次手术治疗。

本组26例功能性胰岛细胞瘤均表现出胰岛素分泌过多所致的临床综合征。经手术治疗24例血糖水平恢复正常。该组资料证明功能性胰岛细胞瘤患者应首选手术切除，手术切除后有良好的临床治疗效果，综合治疗能改善恶性胰岛素瘤患者的预后。

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骨巨细胞瘤诊断 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组55例, 男47例, 女8例, 年龄18~41岁, 平均29.5岁。肿瘤发生部位:尺、挠骨下段各9例, 肱骨上段8例, 股骨下段18例, 胫骨上段10例, 腓骨下段1例。病理:Ⅰ级30例, Ⅱ级25例;13例合并病理性骨折。本组病例术前穿刺活检, 病理排除恶性肿瘤或明确诊断为骨巨细胞瘤。

1.2 方法:

下肢采用硬膜外麻醉, 上肢臂丛麻醉。应用气性止血带。手术显露肿瘤部位后, 纱布保护软组织。以骨刀在骨质破坏严重一侧或非负重骨区开窗, 直视下用刮匙刮除病灶内肿瘤组织;凿除或磨钻去除髓腔内侧面骨嵴, 反复刮除至瘤体全部清除。生理盐水冲洗吸干, 反复几次以求彻底。应用碘酊棉球涂抹病灶内壁2次。擦干, 病灶内放置斯氏针 (直径及长度视病灶大小及部位而定) , 其两端应进入髓腔6~10 cm。将混合后至拔丝期骨水泥充填瘤腔, 用手指或刀柄向骨壁加压, 使其与骨水泥完全接触, 骨水泥充满修平。盐水纱布保护骨窗周围软组织, 待骨水泥发热到烫手程度, 持续约13 min后, 用冷盐水连续冲洗冷却, 将经无水酒精灭活的开窗骨块盐水冲洗后放回原处[3]。放松止血带, 彻底止血, 逐层缝合切口。患肢石膏托制动。术后应用抗生素预防感染。2周后拆线, 去除石膏, 床上患肢功能活动, 下肢患者, 4周持拐下床负重。伴病理骨折者适当延长。

2 结果

本组患者切口均一期愈合, 无感染。经5~10年随访, 除3例患者于术后6个月、8个月、9个月肿瘤复发, 行高位截肢术外, 其余52例中随访5~7年28例, 7~9年20例, 9~10年4例, 均无肿瘤复发。患肢功能按Mankin HJ标准评价, 49例 (94.5%) 的肢体功能完全恢复, 且基本上从事原来工作。定期X线片检查, 除见到肿瘤病灶内固定的钢针和充填的骨水泥影像, 病灶周边骨质呈带状密度增高, 未见骨质破坏影像。病理骨折的骨折线消失, 骨性愈合。

3 讨论

骨巨细胞瘤病灶手术彻底刮除, 但仍有肿瘤细胞残留, 因而常导致复发。Komigams[4]指出:骨巨细胞瘤对高温非常敏感, 60℃持续10 min可以有效地杀伤。而骨水泥的聚合热高达107℃[5]。根据这一特点, 应用骨水泥充填方法, 处理手术彻底刮除后的肿瘤病灶, 利用骨水泥释放的聚合热, 杀灭残留的肿瘤细胞。填充的骨水泥很快与病变骨形成一体, 骨水泥有良好的强度, 术后可以早期活动, 最大限度的恢复关节功能[6,7]。如手术失败, 患者有机会进行瘤段骨截除。此手术缺点为骨水泥抗扭力差, 病灶较大或负重区病变者, 需预防骨折的发生。本组49例 (98%) 未见复发, 关节功能恢复良好, 可见该方法可达到治疗的目的。

肿瘤病灶刮除等处理后, 准备就绪。调合骨水泥至拔丝期, 要迅速和连续不断均匀的填充满瘤腔, 并向壁加压防止遗留残腔, 防止腔瘤复发[8]。有关资料报道[6], 骨水泥聚合固化过程中, 产生聚合热和“毒性物质”诱发血压下降, 所以术中填充骨水泥时, 要提醒麻醉师加深麻醉, 观察心脏和血压情况, 必要时应用高渗糖等预防。病灶内置入钢针, 依肿瘤病灶情况而定, 目的在于加强肿瘤段的坚固和防止充填的骨水泥块脱落, 所以两端插入骨髓腔与骨质内要稳固后再充填。在强调刮除手术的可行性的同时, 还应该注意到它的适应范围, 对于反复复发、骨质破坏严重的肿瘤, 应根据具体情况选择其他手术方法切除肿瘤[9]。

总之, 对于骨巨细胞瘤的临床治疗, 强调手术过程中刮除的精细操作和骨水泥填充时的再灭活作用, 可以使囊内切除手术达到邻界切除手术的效果[10]。远期随访患者关节功能恢复良好, 可达到治疗的目的。

摘要：目的 探讨病灶清除骨水泥充填术治疗骨巨细胞瘤的临床疗效。方法 选取我院1985年9月至2010年11月, 应用病灶清除骨水泥充填术治疗病理Ⅰ、Ⅱ级骨巨细胞瘤患者55例, 经510年随访, 按Mankin HJ标准, 评价肢体功能。结果 本组患者切口均一期愈合, 无感染。经510年随访, 除3例患者于术后6个月、8个月、9个月肿瘤复发, 行高位截肢术外, 其余52例中随访57年28例, 79年20例, 910年4例, 均无肿瘤复发。患肢功能按Mankin HJ标准评价, 49例 (94.5%) 的肢体功能完全恢复, 且基本上从事原来工作。结论 对于骨巨细胞瘤的临床治疗, 强调手术过程中刮除的精细操作和骨水泥填充时的再灭活作用, 可以使囊内切除手术达到邻界切除手术的效果。远期随访患者关节功能恢复良好, 可达到治疗的目的。

关键词：骨巨细胞瘤,骨水泥,疗效

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脊柱骨巨细胞瘤治疗进展 第5篇

脊柱GCT破坏椎体或附件, 造成椎体不稳、塌陷、脊髓和神经根受压, 导致相应部位疼痛、脊髓神经功能障碍甚至瘫痪。位于骶骨的骨巨细胞瘤起病隐匿, 发现较晚, 肿瘤较大并包绕神经根, 会出现大小便及性功能障碍[4]。脊柱GCT影像学表现不同于四肢GCT, X线片表现为偏心性椎体溶骨性破坏, CT及MRI上表现为边界清楚, 病灶内无骨性成分, 周围无骨膜反应及新生骨, 增强后均匀强化[5]。手术为主要治疗方式, 在切除肿瘤的同时解除神经压迫, 重建脊柱稳定性。但由于脊柱部位深在, 解剖结构复杂, 肿瘤血供丰富, 术中出血多, 手术难度大, 不易彻底切除, 术后复发率高, 尤其是骶骨GCT, 文献报道复发率可达48%[4]。目前脊柱GCT的治疗仍是一个难题, 本文就近年的文献对脊柱GCT的治疗作一综述。

1 手术治疗

手术是脊柱GCT的主要治疗手段, 目前所面临的主要问题是如何在彻底切除肿瘤的同时降低复发率并保留神经功能。根据Enneking[6]的定义, 骨肿瘤的切除方式可以分成病灶内切除和整块切除。整块切除是指肿瘤和周围的健康组织整块地被切除, 如果术后病理证实切除边界存在肿瘤组织, 则仍视为病灶内切除;沿肿瘤周围组织的反应层切除的属于边界切除;而广泛切除是指肿瘤和周围健康组织一并切除。传统的手术方式为病灶内肿瘤刮除或肿瘤分块切除, 这类手术经肿瘤组织操作, 容易造成肿瘤组织残留和污染, 术后复发率高, Sanjay等[7]报道的复发率为42%。研究显示, 复发与肿瘤切除不彻底有关, 而边界或广泛的整块切除可以达到彻底切除肿瘤的目的, 理论上有治愈的可能。有学者建议, 对于脊柱GCT行边界或广泛的整块切除来防止局部复发[8]。近年来, 随着脊柱肿瘤外科的发展, 逐渐在Enneking骨肿瘤分期的基础上提出了针对脊柱肿瘤的外科分期方法, 如WBB和Tomita分期系统[9,10], 为整块切除手术设计提供了基础, 对大部分胸、腰椎GCT可以做到整块切除。Fidler[8]对9例胸、腰椎GCT行整块切除, 仅1例复发 (11.1%) 。但是, 由于脊柱部位毗邻重要的脏器和血管神经结构, 整块切除手术难度大, 风险高, 术后常常出现神经功能缺失。Cloyd等[11]回顾了229 例行整块切除的脊柱肿瘤病例, 平均手术时间12.1 h, 最长1 例达42 h, 术中平均出血3 700 mL, 术后并发症发生率约为36.3%。因此, 有学者[12]主张采用较为保守的病灶内切除术, 同时应用冷冻、氩气刀、血管栓塞、放疗等辅助治疗, 在保留神经功能的同时减少复发。Takeda等[13]对2 例脊柱GCT应用病灶内切除联合氩气刀治疗, 分别随访6年和5年, 均无复发, 神经功能良好。最近, Boriani等[14]统计了49 例脊柱GCT, 其中Enneking Ⅱ期患者18 例, 16 例行病灶内切除, 复发1 例 (6%) , 2例整块切除的患者无复发 (0) ;Enneking Ⅲ期患者31 例, 20 例行病灶内切除, 复发9 例 (45%) , 11 例行整块切除, 1 例复发 (9%) 。他们认为, 对于脊柱GCT应个体化治疗, 对于Enneking Ⅱ期的肿瘤, 建议行病灶内切除, Enneking Ⅲ期的肿瘤则行整块切除, 行整块切除前必须权衡手术相关并发症与术后复发之间的利弊关系。

位于颈椎的骨巨细胞瘤, 常常累及椎动脉和颈神经, 解剖结构复杂, 广泛的肿瘤切除会导致严重的并发症, 多数为病灶内刮除或次全切除, 术后复发率较高。尽管有学者进行颈椎GCT的整块切除[15], 但多为个案报道, 而且必须先行球囊闭塞试验, 在证实结扎椎动脉不会造成脑部和脊髓缺血的前提下才能手术。Ma等[16]报道22例颈椎GCT, 术前按WBB系统进行分期, 只有1例位于C7后部的肿瘤进行了整块切除。故有学者[17]提出全脊椎切除作为完全切除肿瘤的方法, Ma等[16]报道的22例颈椎GCT中, 有13 例行全脊椎切除, 其中仅有1 例复发 (8%) , 效果满意。

骶骨GCT生长缓慢, 早期症状不典型, 发现时肿瘤体积往往比较大, 且多发生于高位骶骨。肿瘤血供丰富, 术中出血多, 手术不易彻底切除, 术后复发率较高。Leggon等[4]对过去50年有关骶骨GCT的文献进行回顾, 病灶内切除的复发率达48% (80/167) , 而8 例行广泛切除的均无复发。广泛或边界的整块切除常常需要牺牲部分骶神经, 术后出现大小便及性功能障碍, 并且大范围的整块切除会影响脊柱、骨盆稳定性, 常常需要内固定重建, 这不仅增加了手术时间和手术创伤, 也增加了术后感染及内固定失败的机会。有学者[18]建议选择较为保守的手术方法 (刮除或部分切除) , 以降低手术并发症和神经功能损害的发生率, 希望达到更好的生存质量。Guo等[19]在腹主动脉阻断控制出血的条件下对24 例骶骨GCT行肿瘤病灶内切除或部分切除, 平均随访58月, 7 例复发 (29.2%) , 复发率低于文献报道, 术中出血和手术时间大大减少。同时, 术中尽量多地保留骶神经, 术后17 例 (70.8%) 小便功能正常, 16 例 (66.7%) 大便功能正常。他们认为, 在有效控制术中出血的条件下, 术野清晰, 病灶内刮除也可达到彻底切除肿瘤的目的, 肿瘤局部控制满意并保留了主要神经功能。

因此, 脊柱GCT的手术治疗需根据肿瘤分期和部位选择合适的手术方式进行个体化治疗, 位于胸腰段和S3水平以下的Enneking Ⅲ期病变可以选择整块切除, 颈椎GCT尽量行全脊椎切除, 而S3以上的骶骨GCT, 在病灶内切除的同时联合血管栓塞、冷冻、放疗等辅助治疗手段。

2 动脉栓塞治疗

2.1 术前栓塞

脊柱GCT血供丰富, 术中出血常常较多, 而术中大量出血会危及患者生命, 并影响肿瘤切除的彻底性。Takeda等[13]报道1 例L5 GCT行病灶内刮除术, 术中出血高达20 000 mL, 因此他们建议行术前动脉栓塞以减少术中出血。国内彭晓新等[20]报道21 例行术前血管栓塞的脊柱GCT患者, 术中平均出血量为1 950 mL, 出血量较未栓塞的病例大大减少。动脉栓塞最严重的并发症是栓塞脊髓供血动脉造成截瘫, Finstein等[21]曾报道1 例T12骨巨细胞瘤行动脉栓塞后出现截瘫。虽然这种并发症发生率很低, 但必须引起重视, 因此, 在栓塞血管前必须先行血管造影, 明确肿瘤的部位、大小、血供情况以及与周围组织关系, 协助判断肿瘤的性质。对于包绕椎动脉的颈椎肿瘤, 整块切除时需要牺牲该侧的椎动脉, 这时, 需要通过血管造影显示椎动脉的走行, 并利用球囊闭塞试验证明结扎椎动脉后不会造成大脑或脊髓缺血;而对于胸腰段肿瘤, 必须仔细识别有无根髓动脉 (radiculomedullary artery, RAM) 同时供应肿瘤组织, 若造影发现存在根髓动脉且无法避开, 则必须放弃栓塞, 以免引起脊髓缺血。文献报道显示脊柱肿瘤的术前栓塞是一项安全、有效的技术[22], 对于脊柱GCT, 目前大多数学者[18,23]建议行术前栓塞, 不仅可以减少术中出血, 还可缩小肿瘤体积, 使肿瘤易于切除, 应作为术前的常规步骤。

2.2 治疗性栓塞

动脉内栓塞不仅可以与其他治疗方式联合, 还可作为一种单独的治疗手段。Hosalkar等[24]应用连续动脉内栓塞治疗9 例骶骨GCT, 每6周栓塞1次, 平均栓塞4.8次, 平均随访8.96年。7 例效果良好, 术后平均疼痛评分1.44 分, 影像学上显示肿瘤血管数量减少, 肿瘤体积稳定, 并出现肿瘤边缘的骨化。除1例因骶髂关节失稳行原位腰骶融合外, 其余6 例未接受其他治疗方式。最近, Balke等[25]报道一名L4骨巨细胞瘤术后复发的患者, 由于腹主动脉被肿瘤包绕, 手术难度较大, 选择连续动脉内栓塞进行治疗, 随访19个月, 肿瘤稳定且神经功能完全恢复。由于连续动脉内栓塞创伤小, 并发症少, 中远期效果肯定, 因此, 对于手术切除困难或复发的病例, 可选择连续动脉内栓塞治疗。

3 放疗及化疗

由于骨巨细胞瘤侵袭性生长并且容易复发, 当肿瘤切除困难、切除不完全或复发时, 放疗常常作为一种辅助的治疗手段。但是, 文献报道放疗会导致多种并发症, 包括病理性骨折, 放射性神经炎以及可能会增加肉瘤变的发生率, 而且肿瘤局部控制率, 尤其脊柱部位的控制率不理想, 所以对于骨巨细胞瘤应用放射治疗一直存在争议。随着放疗技术的发展, 现代高能放疗技术的应用, 肿瘤局部控制率可达90%[26], 同时放疗并发症和肿瘤恶变率也有所降低[27]。近年来, 计算机和影像技术的发展使三维适形放疗, 特别是调强放疗和图像引导放疗应用于临床, 已在脊柱原发和转移肿瘤中起到重要的作用[27,28]。三维适形放疗可以使射线更精确地到达肿瘤组织, 最大程度地照射肿瘤, 并减少周围正常组织对射线的吸收, 达到更有效的治疗效果。Roeder等[29]对5 例骨巨细胞瘤行调强放疗, 放射剂量57.6 Gy到66 Gy, 平均随访46个月, 4 例局部控制, 控制率为80%。虽然放疗后肿瘤体积没有缩小, 但有2 例出现肿瘤大量坏死, 且4名患者症状都有好转, 无放疗相关毒性反应和肉瘤变。在回顾以前的文献后, 他们认为以前的放疗和影像学技术比较陈旧, 应用平片对肿瘤进行定位会减少放疗的区域, 从而导致局部控制不理想, 同时, 以前应用的常压放疗技术能量较低, 放射剂量分布不佳, 增加了肉瘤变的机会。现代影像和放疗技术有很好的肿瘤控制率, 且副作用很少, 虽然有部分肿瘤发生恶变或转移, 这可能是肿瘤自身引起的, 不应该归咎于放疗。对于骨巨细胞瘤, 目前多数学者认为现在的放疗技术是安全有效的[30,31], 可以作为手术困难或术后复发的辅助治疗。但是, 现在还没有针对骨巨细胞瘤, 特别是脊柱GCT公认的放射剂量, 虽然有研究显示剂量越高, 肿瘤控制效果越好[32], 但放射剂量过高可能导致放射性脊髓炎, 造成严重的并发症。因此, 对于脊柱GCT的放射治疗, 还需要进一步研究。

目前化疗主要用于发生肺转移且无法手术的患者, 与骨肉瘤相比, 骨巨细胞瘤对化疗的敏感性稍差, 目前还没有用于GCT的标准化疗方案, 常常将骨肉瘤的化疗药物用于GCT, 如甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂、环磷酰胺等。而且, 目前关于骨巨细胞瘤化疗的文献报道较少, 尚无大规模随机临床研究, 还不能作为标准的治疗方案。

3 其他药物治疗

研究发现, 双膦酸盐能诱导GCT的基质细胞和破骨样细胞凋亡[33], 这为骨巨细胞瘤的治疗提供了新的方向。Tse等[34]对44例手术治疗的四肢GCT患者进行病例对照研究, 认为双膦酸盐可以降低局部复发率 (对照组复发率30%, 双膦酸盐组复发率4.2%) 。Gille等[35]单独应用双膦酸盐治疗一名C5～6GCT患者, 随访3年病情稳定, 影像学显示原C5～6椎体破坏处重新骨化, 并已融合。双膦酸盐治疗骨巨细胞瘤类似肿瘤的新辅助化疗, 它比化疗药物更安全, 副作用小, 但目前缺乏大样本、长期随访的资料, 其有效性有待进一步研究。

近年来, 分子靶向治疗已成为研究的热点, 许多常见的肿瘤均已出现靶向治疗药物, 如乳腺癌、肺癌、结肠癌等。有研究发现核因子-KB受体活化因子配基 (receptor activator of nuclear factor-KB ligand, RANKL) 在GCT的单核基质细胞中高表达[36], RANKL是肿瘤坏死因子家族成员之一, 它与核因子-KB受体活化因子特异性结合, 调节破骨细胞的分化、发育和成熟, RANKL缺乏的小鼠表现为骨硬化和出牙缺陷[37]。Denosumab是一种RANKL单克隆抗体, 选择性阻断人RANKL, 主要应用于骨质疏松症、多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤等。Thomas等[38]进行了一项Ⅱ期临床试验, 应用Denosumab治疗35 例复发或无法手术的骨巨细胞瘤患者, 结果30例患者得到控制, 肿瘤控制率为86% (30/35) , 治疗耐受性良好, 没有患者出现药物相关的严重的副作用或产生抗体。最近, 他们进一步研究了该药对肿瘤组织的作用[39], 发现治疗前后均有肿瘤标本的20名患者, 所有患者有90%以上的肿瘤巨细胞减少, 其中13名患者 (65%) 有致密纤维性骨组织和/或新骨显著增加, 核因子-KB受体活化因子阳性的肿瘤基质细胞明显减少。虽然关于骨巨细胞瘤药物靶向治疗的研究还处于探索阶段, 但随着基础研究的进展, 特异性靶向位点的发现, 分子靶向治疗有望成为骨巨细胞瘤有效的辅助治疗手段。

骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年3月至2012年6月期间共收治的骶骨骨巨细胞瘤30例，其中，男16例，女14例，年龄在17～61岁，平均年龄31.2岁，30例患者在手术之前都给予常规拍摄病变部位X线片、CT扫描或者MRI检查，更好的确定肿瘤的侵犯部位并给与影像学分级，其中，累及S1～S5的骶骨骨巨细胞瘤2例，S1～S4的5例，S1～S3的14例，S1～S2的4例，S2～S5的3例，S3以下2例。其中肿瘤侵犯骶髂关节的12例。普通GCT发生肺转移1例，发生肉瘤变1例。原发恶性骨巨细胞瘤1例。

1.2 分区资料

对骶骨骨巨细胞瘤的分区，主要以S1～2、S2～3的椎间盘为界限，其中I区是骶骨的上位骶椎，II是骶骨的中位骶椎，III区是骶骨的下位骶椎，IV区是指骶骨肿瘤累及到髂骨，V区是骶骨肿瘤累及到腰椎。

1.3 治疗方法

在骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗中，可以结合不同的分区进行具体的手术，对于III区的也就是累及骶骨的骨巨细胞瘤患者，可以采用单纯的后方入路方式，给予完整的肿瘤切除，并通过对骶结节韧带和尾骨的切除，一次进入骶前间隙，在直肠以及骶骨的间隙处进行纱布的充填，并向前方推进直肠，在侧方骶髂关节外肿瘤边缘处截断髂骨，更加小心的分离S1～3的相关神经，并在S3神经下方切断硬膜囊，更好的实行切除手术；对于累及I、II区的骶骨骨巨细胞瘤，要充分考虑相关的一些问题，譬如肿瘤细胞的体积相对较大，并结合术中出血较多的现象，对于早期的患者可以进行手术中的血管阻断，其余的患者可以采用手术中腹主动脉临时阻断术，其中，切除肿瘤的方法主要是：对于累及S1～S5、S1～S4或S2～S5的GCT, S2以远部均采用边缘切除，受累及的S1、S2部位进行肿瘤刮除。从整体的手术运用做到具体的治疗效果；同时，对于IV区的患者，应该要根据患者肿瘤侵入骨盆的大小情况，选用前路切除或者单纯后路切除的方式，在手术过程中，要给予相关的系统保护，防止污染带来严重损伤，在手术之后，可以采用钉棒系统进行固定的方式，对骶髂关节进行相应重建，能起到更好的作用。

2 结果

30例患者中，没有出现1例术中死亡现象，在进行血管阻断的患者术中平均失血量为3300mL，非血管阻断患者的术中平均失血量为5160mL，其中1例患者在出院后肿瘤复发，再次手术后2周后死于严重感染，其余29例随访18～102个月，平均随访22个月。5例患者在术后出现伤口并发症，其中2例行2次手术清创、引流，伤口二期闭合，2例放疗后的患者因皮肤缺损比较大，要给与局部皮瓣转移，1例患者在手术之后发生脑脊液漏，实行抬高床尾、抗生素等非手术治疗后愈合，没有出现不正常反应。见表1。

3 讨论

从整体的分析来看，治疗骶骨骨巨细胞瘤的方法，主要是要通过手术切除等方式，并结合放疗、血管栓塞以及局部辅助治疗，以此降低患者病情的复发，尤其是对于骶骨骨巨细胞瘤，要充分考虑肿瘤的分区情况，选择最佳的入路方式进行手术，将能收到更好的效果[1,2,3,4]。

在具体的分区治疗方式中，对于累及II也就是S2以下的，而且前方软组织包块相对较小的，就可以采用单纯的后路切刮术，并在手术过程中，注意各个细节的处理，对于残留在肿瘤上端的残留物，要给与全面的清除，并处理好残存骨壁及骶神经周围的坏死细胞，进行整体的全面分析；对于累及全骶骨的骨巨细胞瘤，由于受到各种因素的综合影响，就要充分考虑手术中可能出现的各种因素，譬如面积较大、出血过多等因素，需要经前、后路联合治疗，可以进行分期治疗，从分期完成上切除肿瘤，尤其是要充分考虑术中出血过多的状况，因此，在术中可以进行相应的血管控制，控制术中出血的主要方法，就是要前入路结扎侧髂内动脉临时阻断腹主动脉，通过腹主动脉球囊可以临时阻断，减少治疗骶骨骨巨细胞瘤的出血现象，并在具体的过程中注意沿组织的解剖间隙进行，可以尽量的减少出血量。在手术之后，要充分考虑各种并发症现象，尤其是对可能出现的大量失血、脏器损伤、切口感染、脑脊液漏等现象，要进行及时的处理，及时采取通过伤口加压包扎、头低脚高位卧床等保守治疗措施，让患者得到及时的痊愈，减少中枢神经系统的感染程度。

摘要：目的 探讨骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗方法和疗效。方法 选取我院2010年3月至2012年6月期间共收治的骶骨骨巨细胞瘤30例, 根据骨巨细胞瘤的性质以及累及的不同区域, 采取不同的手术方法和切除方法, 从不同手术进行治疗。结果 30例患者中, 没有出现1例术中死亡现象, 在进行血管阻断的患者术中平均失血量为3300mL, 非血管阻断患者的术中平均失血量为5160mL, 其中1例患者在出院后肿瘤复发, 再次手术后2周后死于严重感染, 其余29例随访18～102个月, 平均随访22个月。5例患者在术后出现伤口并发症, 其中2例行2次手术清创、引流, 伤口二期闭合, 2例放疗后的患者因皮肤缺损比较大, 要给与局部皮瓣转移, 1例患者在手术之后发生脑脊液漏, 实行抬高床尾、抗生素等非手术治疗后愈合, 没有出现不正常反应。结论 在全面有效的控制出血的前提下, 选择最佳的手术入路和方式, 并根据累及的不同区域, 进行彻底的手术切除是治疗骶骨骨巨细胞瘤的有效方法, 可以对骶骨骨巨细胞瘤进行局部的控制。

关键词：骶骨,骨巨细胞瘤,外科治疗

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骨巨细胞瘤辅助治疗的研究进展 第7篇

1 RANK信号通路的组成及作用机制

RANK信号通路主要由Receptor activator of nuclear factor-kappa B (RANK),RANK配体(RANKL)和骨保护素(OPG)三者组成。RANK首次分离于树突状细胞表面为I型跨膜蛋白,TNF受体家族之一,其主要功能是与RANKL的结合产生并传递信号。RANKL是RANK的配体为II型跨膜蛋白共有3种亚型,分别为RANK1、RANK2、RANK3,是肿瘤坏死因子超家族之一,能刺激破骨细胞(Osteoclast,OC)分化成熟并增强其功能,OPG为一种分泌型糖蛋白具有抑制OC分化及其介导的骨破坏能力。RANK信号通路是骨重塑关键信号传导途径,在成熟OC的分化和OC介导的骨吸收上至关重要,同时其在淋巴结形成、激活树突状细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞分化增殖和胸腺微环境建立中起着重要角色。当RANK与其配体即RANKL互相作用时就会开启OC分化的信号转导,导致其胞内构型改变,与TRAFs N-端环锌指结构域结合,引起多种激酶的级联反应,可能主要通过JNK途径、NF-κB途径、Akt途径调控OC的成熟和功能,进而引起骨破坏。OPG为RANKL的诱饵受体并可以与RANKL的不同亚型结合进而中断RANKL-RANK作用。由于缺乏了RANKL-RANK产生的转录活化信号,阻碍了破骨细胞向成熟OC的改变[6]。Franceca等[7]通过观察成骨细胞分化成熟的过程中OPG和RANKL的表达情况,发现RANKL与OPG比值明显减小,在实验中人为加入RANKL后发现相应前体细胞分化为OC。实验结果说明了RANKL和OPG分别是OC发生的促进因素和抑制因素,RANKL与OPG的比值在骨重塑相关过程中起重要的调控作用。

2 骨巨细胞瘤中RANK信号通路的表达及影响

正常骨骼的维持要求骨重塑中骨形成与骨吸收的动态平衡。在GCTB中由于肿瘤细胞表达的RANKL与OPG的比值严重失调急剧加速了骨吸收,从而破坏了正常的平衡,导致GCTB以溶骨性破坏为主要特征表现[8]。RNAK信号通路与GCTB的发生发展密切相关,许多研究发现,GCTB的基质细胞(stromal cell,SC)高水平表达RANKL,并认为其是该疾病进展的关键信号调节器[9,10,11]。这些过表达RANKL的SC刺激OC融合为多核破骨样巨细胞,溶解肿瘤周围骨质。GCTB能够通过RANK通路分泌多类型细胞因子及生长因子如IL-β、8、11、17,macrophage colony-stimulating factor (M-CSF),tumor necrosis factor-α(TNF-α),parathyroid hormone-releasing protein (PTHrP)和prostaglandin E (PGE2)。这些因子增加成骨细胞RANKL的表达或减少OPG的生成。破坏了正常的RANKL与OPG平衡水平提高了OC活性。而活性增加后的OC使骨微环境发生改变,由激活的OC分泌的骨相关生长因子增多,如transforming growth factor-b (TGF-b),insulin-like growth actors (IGFs),fibro,blast growth factors(FGFs)等进一步促进GCTB细胞的增殖和骨质破坏,从而产生恶性循环加剧了疾病进展[12,13]。研究发现针对RANK通路的靶向中断可以有效减少GCTB造成的骨破坏[14,15]。

3 骨巨细胞瘤的辅助治疗

随着现代医学的进展,骨巨细胞瘤的外科手术整块切除的实施越来越多,但限于肿瘤所在解剖位置的限制刮除术+局部辅剂更常见,Klenke等[16]报道了整体经过手术治疗的GCTB复发率约为20%。探寻新辅助治疗策略成为必然。GCTB的进展及侵袭能力依赖于过度激活的RANK,当RANK异常激活时会启动并加速骨吸收或骨破坏,如何有效抑制RANK通路活性成为可能的治疗靶点。目前关于RANK信号通路的相关药物单克隆抗体Denosumab与双膦酸盐类药物在GCTB的辅助治疗方面有较好的临床效果。

3.1 Denosumab与骨巨细胞瘤

Denosumab为一种人源化的抗体配体(RANKL)的单克隆抗体,与RANK有较高的特异性和亲和性,通过结合RANK阻断RANK-RANKL,从而中断了骨吸收相关信号的转导,切断了恶性循环并纠正了骨破坏与骨形成的失衡,使病灶得以缩小、恢复正常骨质。Thomas等[16]进行的一项II期临床试验研究主要观察GCTB细胞对Denosumab的敏感性,共入组35例患者,85%的患者发生明显的肿瘤反应,在组织学上可见密集的基质细胞及其诱导产生的破骨样巨细胞减少,新分化的编织骨生成代替了原先的病灶。此外患者疼痛明显缓解或消失,肢体功能逐渐恢复均说明了Denosumab对GCTB的有效性[15]。Chawla等[17]进行的另一项Ⅱ期临床试验回顾分析无法通过手术治疗GCTB患者的长期随访结果,96%患者应用Denosumab的平均随访时间1 3个月内肿瘤未发生进展。Denosumab不仅在控制肿瘤的局部进展有较好效果且短期使用即可缓解临床症状。Broto等[18]研究发现30%的患者在使用Denosumab第1周后疼痛明显减轻,50%的患者在接受治疗2个月后疼痛减轻。Denosumab在临床试验中同其他靶向药物同样观察到了相关的不良反应。资料统计发现,仅有9%的患者出现了严重不良反应,严重的不良反应包括颚骨坏死(1%)、低钙血症(5%)、低磷血症(3%)、严重感染(2%)、贫血腰痛四肢痛(1%),5%的患者因此停止继续用药[19,20]。Denosumab对于无法手术切除肿瘤的患者或者预计手术会导致严重并发症的患者是一个很好的选择,但是预计肿瘤局部控制可能需要终身用药,长期用药的治疗经验及用药时间限制的研究仍待更多的临床研究。

3.2双膦酸盐类药物与骨巨细胞瘤

目前实验结果证实双膦酸盐(Bisphosphonates)可以纠正GCTB过表达RANKL导致的与OPG比值失调,有效抑制并使GCTB发生凋亡,降低术后复发率[21,22,23]。Lau等[8]研究发现双膦酸盐药物对抑制GCTB局部侵袭和远处转移的能力,Balke等[24]体外研究发现唑来膦酸能够显著抑制GCTB的骨质吸收。在Dufresne等[12]研究中双膦酸盐药物可以诱导GCTB细胞凋亡,阻止肿瘤引起的骨破坏降低术后复发率并纠正RANKL/OPG比率的失调。体外实验和小样本的观察研究都表达了双膦酸盐类药物可以抑制GCTB的复发,甚至诱使GCTB细胞的凋亡,在临床上的实际应用也观察到了较好的效果。Gille等[25]研究发现位于颈椎的骨巨细胞瘤患者单独使用唑来膦酸就能够控制病灶进展,且三年间疾病未发生进展。在另一项研究中Yu等[26]回顾性分析了16例GCTB患者再手术切除肿瘤后接受阿仑膦酸钠的辅助治疗,术后的平均28个月复查期间没有GCTB的局部复发。一项Ⅱ期临床随机对照试验观察了标准治疗加用双膦酸盐对高风险的骨巨细胞瘤术后两年内复发率与标准治疗的差异。值得注意的是,双膦酸盐同Denosumab—样可能会导致颚骨坏死严重的不良反应,长期使用应密切注意这一不良反应[27]。

4 小结与展望

现在针对GCTB中RANK通路相关研究初有进展,已有多个小样本的观察探讨,人们对于RANKL拮抗剂和双膦酸盐药物在骨巨细胞瘤治疗中总体显示出良好的抗肿瘤疗效,对GCTB中的RANKL表达及影响有了全新的领会。Denosumab作为对GCTB患者全新的治疗选择,其辅助治疗的有效性得到了初步验证,但对最佳的持续用药时间和针对不同患者的情况(肿瘤位置、局部肿瘤累及、是否合并病理骨折等)的最佳用药时期并未有相关研究。而且由于GCTB发病率小,局部侵蚀性较强,诊断较晚且有转移或恶化倾向,未来仍需大样本的临床资料来评估药物的使用剂量、不良反应等。开发针对GCTB的药物和寻找新的靶向治疗,未来的研究期待能够发现特异性和敏感性高的检测方法以提高GCTB的诊断率。随着人们对抗肿瘤药物的不断深入研究,GCTB的靶向治疗有望成为临床治疗的有效策略,将会实现依据患者肿瘤的生物学行为实行个体化治疗之路。

摘要：骨巨细胞瘤(GCTB)是最常见的原发性骨肿瘤之一,具有侵袭性和潜在恶性转化的特点,手术切除是GCTB主要的治疗方法。目前随着分子生物学的相关研究进展,骨巨细胞瘤的治疗已进入综合治疗时代,其中RANKL拮抗剂与双膦酸盐在许多实体肿瘤的辅助治疗也正逐步成为研究的热点,尤其针对GCTB的辅助治疗降低术后复发率有明显效果。本文对RANK信号通路组成、转导及在GCTB发生发展过程中的影响以及相关药物辅助治疗的研究进展作简要综述。

骨巨细胞瘤诊断 第8篇

【关键词】 恶性纤维组织细胞瘤;胸壁肿瘤;诊断;治疗

【中图分类号】R734.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）15-0150-01

恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiotoma，MFH）是一种来源于成纤维细胞或原始间叶细胞的恶性肿瘤，常见于中老年人。本病好发于肢体近端的肌肉组织，原发于胸壁的罕见。我院自2011～2013年经手术及病理诊断原发性胸壁恶性纤维组织细胞瘤2例，本文分析其症状、体征和相关检查、术后病理及其预后，提高对胸壁恶性纤维组织细胞瘤认识。

1 材料与方法

例1，男，74岁，近20天来有胸痛，伴有咳嗽、咳黄痰。既往无疾病病史。查体：右侧语颤略减弱，右下肺叩诊浊音，右肺呼吸音略弱，未闻及明显干湿罗音。胸CT示：右侧胸腔可见液体密度影，左下肺可见片状磨玻璃密度影，气管居中，纵膈未见明确肿大淋巴结。起初患者有右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液治疗。胸腔积液中末见癌细胞和结核分枝杆菌。待抽不出液体后复查胸CT见右侧胸壁肿物，临近肋骨受累，骨质破坏，右肺上下叶受累。行右胸壁病损切除，右肺上下叶部分切除，胸壁缺损修补术。术中见肿物位于右肩胛下角下约3cm处，约6×5×4cm大小，切面呈鱼肉状，侵及7、8肋及部分右肺上下叶。病理诊断：右侧胸壁恶性纤维组织细胞瘤，侵犯肺组织，肋骨未见瘤组织侵犯。患者术后未行放化疗，于术后七个月肿瘤复发肺内转移救治无效死亡。

例2，男，64岁。近2个月来有胸背部隐痛。既往无疾病病史。查体：右侧胸壁（约第7肋）可扪及一质硬、边界清楚的肿块，约2 cm×3 cm，有压痛，皮肤无红、肿、热。胸部CT见：右侧胸壁有一软组织密度影，边界尚清。肿块向外压迫胸壁，致局部隆起凸起，无纵隔淋巴结肿大。行右胸壁肿瘤扩大切除，胸壁缺损修补术。术中见肿物位于右侧胸壁，与第6肋骨界限不清，约6×7×4cm大。病理诊断：右侧胸壁恶性纤维组织细胞瘤，肋骨未见瘤组织侵犯。患者术后未行放化疗，1年后肿瘤复发肺内转移救治无效死亡。

2 结果

本组2例胸壁恶性纤维组织细胞瘤患者均以胸痛为主诉入院。一例行胸CT检查示有胸腔积液。胸腔穿刺抽液后复查胸CT可见胸壁肿物。另一例胸壁可触及肿物。两例均行手术治疗。术后七个月及一年肿瘤复发导致患者死亡。

3 讨论

胸壁恶性纤维组织细胞瘤非常少见，胸壁恶性纤维组织细胞瘤症状、体征及诊治报道也相对较少[1，2]。本文分析了胸壁恶性纤维组织细胞瘤的症状、体征、相关检查及术后病理，以加强对胸壁恶性纤维组织细胞瘤诊治的认识。

3.1 临床、影像学表现及病理特点 本病症状可表现为无痛性增大的皮下结节及胸痛，如肿瘤侵及壁层胸膜产生胸腔积液可出现胸闷、气短的症状;累及肺组织则出现咳嗽、咳痰的症状。影像学特点：胸部CT显示肿块可向胸腔内外同时生长，侵犯胸膜、肋骨、肺脏，胸CT显示有肋骨破坏，胸腔积液及肺内占位影;如例1肿瘤既向内侵犯了肺组织又向外侵犯了肋骨。因此，患者有胸背部疼痛。

恶性纤维组织细胞瘤病理组织学特点：它是一种多形性肉瘤，来源于间叶细胞，其主要成份是纤维细胞和组织细胞，可伴有数量不等的单核细胞、多核巨细胞、泡沫细胞、未分化的原始间充质细胞和各种炎细胞，其间还存在着各种不同形态的过渡性细胞，数量及分化程度不等，大量成纤维细胞样细胞呈席纹状或轮辐状排列为其特征性病理表现[3]。肿块一般直径较大，可为1.5～20 cm，大多在3～8cm间。较大的肿瘤常伴有出血、坏死。MFH生长迅速，以局部浸润性强为其生物学特征，多复发，易转移。免疫组化对病理诊断有一定价值。综合文献报道，免疫组化检测阳性项目有Vimentin、CDm、Lysozyme、AAT、AACT。阴性检测有HHF35、CK、NSE、S-100、EMA、CEA、Actin、Desmin等。Vimentin普遍呈阳性表达，对于CD68，据资料[4]显示其表达不同作者的结果差异很大，阳性率从0%-79%，而本例呈阳性表达。恶性纤维组织细胞瘤没有组织细胞特异性的抗体。结合免疫组化可以除外其他的肿瘤。

3.2 治疗 手术切除是本病的首选的治疗手段[5]。术前要正确判断肿瘤生长部位、侵犯范围及是否累及周围重要组织器官，是否为复发肿瘤等。本文报道两例胸壁恶性纤维组织细胞瘤预后较差可能与肿瘤侵犯范围较广泛及术后未行放化疗有关。由于MFH术后容易复发，因此早期诊断并且做到手术时适当的扩大切除，切缘无肿瘤细胞残留是十分重要的。对于中晚期的恶性纤维组织细胞瘤的患者可采用新辅助放化疗等综合治疗[6]。

4 体会

本文报道了2例胸壁恶性纤维组织细胞瘤的诊断、治疗及其预后，并结合相关文献分析体会如下：胸壁恶性纤维组织细胞瘤临床症状无特异性，可有胸痛或触及胸壁肿物。行胸部CT等影像学检查有助于诊断及判断肿瘤侵及范围，若肿瘤侵犯胸膜可出现胸腔积液等征象。治疗以扩大手术切除为主，切缘切至无肿瘤细胞残留是必要的。早期诊断、治疗及术后应用放化疗会降低术后肿瘤的复发转移。

参考文献

[1] Yoshida N， Miyanari N， Yamamoto Y，et al. Successful treatment of malignant fibrous histiocytoma originating in the chest wall： report of a case[J]. Surg Today. 2006，36（8）：714-21.

[2]商冠宁， 郑珂， 肖泽蒲， 等. 恶性纤维组织细胞瘤53例临床分析[J].肿瘤研究与临床， 2002， 14（2）： 128.

[3]王东，陈韵，刘文慈，等.恶性纤维组织细胞瘤的CT表现及病理特征[J]. 中国介入影像与治疗学，2013，10（1）：45～48.

[4]中山医科大学病理学教研室， 同济医科大学病理学教研室. 外科病理学[M].2版. 武汉： 湖北科学技术出版社， 1999：1051～1057.

[5]王姿，李志平. 恶性纤维组织细胞瘤治疗及预后的研究现状[J].临床肿瘤学杂志，2011，16（1）：82～85.

[6]刘士龙，谷文光. 恶性纤维组织细胞瘤起源和分类及其治疗的研究进展[J].中华肿瘤防治杂志，2011，18（10）：812～815

少见部位骨巨细胞瘤的影像分析 第9篇

关键词：骶骨,骨巨细胞瘤,X线,CT,MRI

骨巨细胞瘤 (giant cell tumor, GCT) 通常发生于四肢长管状骨的骨端, 很少发生于脊柱, 颈胸腰椎发病率为2.9%, 骶椎发病率为2.5%。骨巨细胞瘤的影像分析将对该病的治疗产生直接影响, 有鉴于此, 本文选取42例骶骨骨巨细胞瘤 (GCT) 患者为研究对象, 分析其患处的影像学特征, 现将详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年12月-2012年12月就诊于笔者所在医院的42例骶骨骨巨细胞瘤 (GCT) 患者为研究对象, 男24例, 女18例, 年龄11~53岁, 平均37.3岁, 病史0.5~6年, 平均1年, 临床症状: (1) 疼痛患者36例; (2) 局部包块患者32例; (3) 不存在明显症状患者4例, 后接受摄片分析确认。全部研究对象均接受X线、CT以及MRI三种影像学检查, 均经手术病理证实为骶骨GCT患者。

1.2 影像学检查

X线平片检查:以患侧骶尾椎为目标对象, 对其正侧位予以常规摄片和检查, 不仅包括双侧骶髂关节, 同时还涉及髂骨[1]。

CT扫描:在Toshiba Aq-uilion 64层螺旋CT扫描机的帮助下, 予以常规扫描。在确定对比剂时, 为保证效果决定选用优维显, 对浓度予以严格控制, 一般取300 mg/ml, 剂量控制在100 ml, 流率控制在4 ml/s[2]。接受不同方向的同性扫描, 以此为基础, 有效利用标准重组以及滤过算法予以相应的计算。先以骶尾椎为目标对象, 平扫其横断面, 再行增强扫描。基于扫描横断图像展开深入分析, 主要包括: (1) 常规冠状面的重组分析; (2) 常规矢状面的重组分析; (3) 常规横断面的重组分析; (4) 骨窗重组分析; (5) 软组织窗重组分析等。

MRI扫描:在GE Signa1.5T超导型MR扫描仪的帮助下, 合理利用 (FSE) T1WI、T2WI以及STIR序列展开相关扫描操作。予以MRI增强扫描过程中, 选择钆喷替酸葡甲胺用作对比剂, 浓度控制在0.5 mol/L, 与此同时, 对剂量和注射流率进行严格控制, 分别为0.2 ml/kg、3 ml/s[3], 借助高压注射器, 经由肘正中部位行静脉团注操作, 对前文提到的包括横断面在内的三大平面展开SET1WI抑脂扫描[4]。

2 结果

2.1 X线片表现

42例中, 囊状膨胀性骨质破坏的患者发现36例, 其中“轻度+中度”两种类型的膨胀扩张发现22例, 另外, 显著扩张发现14例 (图1-3) ;溶骨性破坏发现30例 (图2) ;骨包壳不完整共计28例, 全部可见骨皮质变薄, 甚至表现为破坏以及中断, 有损骶髂关节和髂骨共计10例。

2.2 CT表现

36例呈现出囊样膨胀性骨质破坏的患者, 其骨壁可见局部变薄症状, 异常骨皮质不仅有残缺, 甚至存在局部硬化;溶骨性破坏共发现30例, 其中骨包壳外观有缺失共28例, 损害骶髂关节 (包括髂骨) 共32例。经由CT平扫, 共发现24例软组织肿块, 紧接着予以增强扫描, 共发现32例软组织肿块, 其中巨大且呈囊实性的软组织肿块共计24例。

2.3 MRI表现

MRI表现为骨质破坏的一共发现20例, 损害骶髂关节 (包括髂骨) 共发现22例。假若为骨质破坏, 那么其在SET1WI上将对应着等低信号, 而在T2WI上则对应着等高信号。软组织肿块共发现32例, 其中巨大且呈囊实性的软组织肿块共发现24例, 其内提示有液平面共计20例, 病灶附近提示两种形态的水肿, 一种称之为软组织水肿, 另一种称之为骨髓水肿。如果是前者, 其实性部分在T1WI上对应着等低信号, 而在T2WI上则对应着等高信号;其囊性部分在T1WI上对应着等低信号, 而在T2WI上则对应着等高信号。

3 讨论

3.1 影像学比较

X线表现:由于骶骨周边骨结构以及盆腔内脏器存在一定重叠, 因而X线摄片有时难以清晰提示骶骨GCT的某些细微结构, 在软组织肿块诊断方面存在一定的局限性[5]。本研究中, CT提示32例骶髂关节以及髂骨存在不同程度损伤, X平片只确认10例。因而对骨髓内受损情况进行检测时, X线平片一般情况下难以予以精准提示, 另外, 在检测病灶内部及其周边骨质破坏信息时也面临与之类似的问题[6]。

CT表现:骶骨GCT典型代表征象包括三种, 一是膨胀性骨质破坏, 二是溶骨性骨质破坏, 三是偏心性骨质破坏。肿瘤边缘骨受损以及发生膨胀性生长, 骨皮质将无法保持完整, 且存在局部硬化问题, 生成所谓的骨包壳, 通常多见于良性骨肿瘤[7]。本研究中, 36例表现为囊样膨胀性骨质受损, 骨包壳共计28例, 符合文献报道。骶骨GCT病灶提示有侵袭性生长特点, 骨质破坏所涵盖的范围较大, 往往会对多个椎体造成影响, 严重时甚至累及椎管或者神经。本研究中, 32例患者的骶髂关节以及髂骨遭受侵害, 提示肿瘤的恶性可能存在潜伏特征, 不可掉以轻心。以上诸多表现, 均提示CT具有更佳效果, X线平片无论在对病灶内的观察方面, 又或者在病灶边缘的观察方面, 均存在一定的局限性[8]。

MRI表现:骶骨GCT MRI检查在特征性表现上不尽人意。当T1WI、T2WI对应着中等信号时, 则提示其属于肿瘤实质部分, 当T1WI对应着等低信号时, 同时而T2WI对应着等高信号区时, 则提示其属于出血、囊变或者坏死等一系列不良问题[9]。T1WI、T2WI均提示为等低信号区时, 则表明该部分存在含铁血黄素长期积淀问题。本研究中, 32例提示有巨大软组织肿块。对于该类肿块而言, 其实性部分在T1WI上对应着等低信号, 而在T2WI和STIR上则对应着等高信号;其囊性部分在T1WI上对应着等低信号, 而在T2WI和STIR上则对应着等高信号, 上述情况由囊变坏死区出血影响带来的结果。本研究中, 病灶内部液-液平面比较多见, 通常为病变坏死液化影响带来的结果[10]。

3.2 鉴别诊断