激光引导范文

激光引导范文（精选6篇）

激光引导 第1篇

1 激光消融的原理及特点

激光消融 (LTA) 是通过一束连续的单色光发出的热效应引起组织坏死。当光集中在恰当的波长时, 光能量被组织吸收, 导致加热、蒸发以及凝固性坏死。目前最常用的为波长1064 nm的连续Nd:YAG激光, 使用低能量光源 (3~15 W) 作用6~60 min。由于其低渗透吸收、高分散的特点, 能使能量最大化分布和渗透组织。由于能量的传导和直接作用, 激光所产生的热效应已经被证实超出了光照射的范围, 但其引起组织坏死凝固的范围比RFA较小。但如果同时使用多针治疗的话, 其范围大大增加, 可以精准的定位治疗更大的肿瘤, LTA还可以应用于剖腹及腹腔镜手术[2,3]。

2 方法学

LTA是一种微创的原位肿瘤治疗方法, 治疗前先用B超定位肿瘤。在穿刺时采用2%利多卡因逐层麻醉, 有时需要同时适用镇静剂。然后将21 G穿刺针插入到靶点, 退出针芯, 将光纤置入针鞘, 使其尖端位于针端之外, 最长可超出针端1 cm。光纤的另一端连接激光发射器。使用功率3~15 W, 治疗时间6~60 min。如果肿瘤较大时, 可同时采用多根光纤进行治疗, 最多可采用4根。结束后进行针道消融, 以免种植播散。治疗中及治疗后观察有无并发症。同时, 观察治疗前后血常规、生化检查等的变化, 并对肝功能进行评估。

3 激光消融疗效评估

由于激光光纤头在释放能量的瞬间产生爆破、气化影响超声的实时监控。因此较准确评估其疗效需要等气体消散才得以进行。

3.1 二维灰阶超声成像

灰阶超声显像的消融灶呈低回声, 内可见一高回声椭圆形光圈, 光圈以内的区域为低至无回声。

3.2 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声显示消融灶大部分无血供, 周边可见血流信号;小部分可见点状血流信号。

3.3 超声造影

超声造影显像的消融灶在动脉相、门脉相及延迟相均未见明显充盈灌注, 其范围相近于或略大于灰阶超声显示的范围。

4 激光消融的国内外研究现状

4.1 国外研究现状

1985年首次报道了LTA治疗肝肿瘤患者, 但其使用低功率激光治疗时间相对较长, 然后很多研究相继报道LTA治疗肝肿瘤取得了很好的疗效。2008年, Eickmeyer等[4]对85例患者163处结直肠癌肝转移灶进行LTA治疗, 1年生存率为93%, 3年生存率为56%。2008年, Arienti等[5]对肝肿瘤的LTA治疗并发症做了一个多中心研究。研究表明, 在647例结节里, 4例 (0.8%) 患者死亡, 15例 (1.5%) 患者发生了主要的并发症但并未播种, 主要的并发症可能与多余的能量照射以及高风险位置相关。消融后有效性为60%, 在结节<3 cm中其有效性为81%。2009年, Puls等[6]报道了87例患者180处肿瘤结节的五年生存率。中位生存时间为54个月, 1年、2年、3年、4年及5年生存率分别为95.7%、86.2%、72.4%、50.1%、33.4%。2009年, Pacella等[7]分析了432例肝硬化患者用LTA治疗早期肝癌结节的生存率及有效性。总生存时间中位数是47个月, 3年和5年累计生存率分别为61%、34%。2010年, Pompili等[8]对等待肝移植的9例肝硬化患者存在的12处活检证实的肝细胞癌结节进行LTA治疗, 均未发生重大的并发症。组织学检查显示66.7%结节完全坏死, 部分坏死 (>50%) 的结节3处, 仅1处结节坏死<50%。2010年, Caspani等[9]报道了对144例患者进行LTA治疗, 其中49例患者的结节处于高危位置。术后1年内用CT评估其有效率。结果表明, 位于高危位置和普通位置的结节激光消融的有效性没有实质上的差别, 两者均未发生严重的并发症及死亡, 8.16%患者有轻微的并发症。2012年, Francica等[10]报道了对164例肝硬化患者的182个≤4 cm的HCC结节予以激光消融治疗, 并进行长期追踪观察, 其中116个结节距离大血管或者重要结构<5 mm。结果表明, LTA治疗小肝癌结节时, 治疗位于特殊部位的肿瘤不产生重大的并发症, 其有效性及安全性与普通部位的差别无统计学意义。因此, LTA可以被认为是对于高危位置结节消融的一个安全的治疗方法。

4.2 国内研究现状

1999年梁萍等[11]报道用激光治疗经病理证实的肝癌患者23例, 共32个病灶。治疗后随访25~36个月, 1、2、3年生存率分别为100%、73%、52%。2000年范新华等[12]对12例经病理证实为肝肿瘤的患者用达美德半导体激光治疗仪进行治疗, 14 d后用CT复查, 病灶均有不同程度的缩小。2007年周泽健等[13]用动脉栓塞化疗分别联合激光消融和无水酒精注射治疗120例肝癌患者。结果表明, 联合激光消融组的肿瘤完全坏死率、AFP转阴率和两年生存率明显高于联合无水酒精注射组, 而治疗后肝脏损伤程度明显低于后者。2007年陆正华等[14]对93例肝癌患者门静脉癌栓行经皮经肝门静脉穿刺激光消融治疗, 6个月、1年、2年的生存率分别为82.8%、53.0%、34.1%。38例LTA治疗后生存1年的患者中, 14例癌栓萎缩直至消失。其后国内学者对离体和或活体动物肝进行实验研究, 结果均表明激光消融对离体或活体肝能造成快速、精准、有效、安全的凝固性坏死, 消融灶的大小与功率和时间呈正相关[15,16]。这些研究表明LTA能够提高患者的生存率。但是, 由于许多患者同时接受其他的治疗, 结果可能会有偏差。现在的研究需要解决这一问题。

5激光消融的副作用及并发症

LTA的副作用比其他热消融要小。一方面可能是由于LTA使用的穿刺针明显较RFA和MWA小有关, 另一方面LTA本身产生的热效应和有效杀伤范围较其他的热消融小有关。轻微的副作用包括腹痛、体温升高、包膜下血肿形成、心动过缓、胸腔积液和轻度肝损伤等。极少数患者发生了严重并发症, 其发生可能与治疗前肝功能损伤程度有关[17]。特别要注意的是避免使用高能量的激光束, 它产生的大范围碳化组织使死亡风险大大增加[18]。此外, LTA术后死于炎症反应也有相关报道。Volkhard等[19]报道应用LTA治疗转移性肝癌患者20例58个病灶, 未发现临床相关并发症。

激光引导 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文采集应用钬激光治疗的肾结石患者, 患者总人数为153例, 其中男95例, 女58例, 年龄范围23~79岁。单侧肾结石患者142例, 其中左侧肾结石79例, 右侧肾结石63例, 双侧肾结石11例, 肾结石的直径大小在11~39 mm不等, 病程1~26年不等。术前经常规超声、腹部X线、肾盂造影、CT等检查确诊为肾结石。其中5例有开放性肾脏手术取结石病史, 9例合并有高血压病史, 12例合并有糖尿病病史, 2例合并有心脏病病史。

1.2 仪器和设备

术中应用东芝nemio30型彩色多普勒超声诊断仪, 3.5 MHz凸阵探头及穿刺架, 18G PTC穿刺针。Wolf肾镜, 16F或18F Peel-away鞘, 筋膜扩张器, 工作导线, 德国威孚莱钬激光治疗机, 加压水泵机等。

1.3 方法

患者麻醉成功后, 俯卧于手术床。应用超声进行动态扫查后, 选择好体表穿刺点, 在超声引导下, 应用18G穿刺针穿刺进入目标肾盂, 退出针芯, 这时可以观察到有液体从穿刺针中溢出, 然后进入导丝, 在导丝引导下扩张穿刺通道, 置入16F肾镜短鞘、肾镜观察系统。应用经皮肾镜导入钬激光光纤至结石处, 在直视下进行有效的碎石, 使用加压水泵将碎石冲出。结石击碎及清除干净后, 再用肾镜分别查看上、中、下肾盏及肾盂与输尿管连接处有无碎石残留及活动性出血, 确认无结石及无活动性出血后置入F5或F6双“J”型管于患侧输尿管内。该组153例肾结石患者应用钬激光碎石治疗均在超声引导下进行, 超声引导下穿刺的目的是建立一个最佳的手术通道, 最大限度地取尽结石, 避免损伤肾脏本身及周围组织、器官。

2 结果

该组153例患者术中在超声引导下穿刺建立通道均取得了成功, 术后无一例出现严重并发症, 术后均经肾盂造影及超声复查, 仅有7例肾脏周围出现少量积液 (无需处理, 可自行吸收) 。5例有碎小结石残留 (术后及出院后, 嘱患者多饮水, 残留碎小结石可自行排出体外) 。结石取净率达96.5%。

3 讨论

3.1 穿刺点的选择

由于肾脏的位置因个体差异较大, 首先摆动探头, 了解肾脏所在的位置及周围器官的情况, 看清肾脏的形态及皮、髓质分界回声。其次通过纵切、横切进行多切面扫查, 以便确定结石在肾内的具体空间位置。尽量选取肾脏的背侧或偏背侧、肾皮质偏薄、血管分布相对较少的地方作穿刺通道。现在彩超已经比较普及, 可以应用彩超的CDFI功能, 直观地看到肾脏的血流大致分布情况, 这样能够有效地避免损伤肾内较大的血管。

3.2 进针的体会

当确定进针点的体表位置后, 用18G穿刺针针尖刺入皮肤及皮下后, 可以在超声实时的监控下, 缓慢向组织内进针, 可以清晰地看见针尖逐渐接近肾皮质, 在这个行进的过程中, 可以不断地调整进针的角度, 直至到达预先设想好的肾内最佳位置。

3.3 通道的建立

理想的手术通道应与肾脏的距离最短, 尽可能达到各组肾盏、最大限度地用钬激光进行碎石处理。超声定位用于选择目标肾盂优势在于:首先实时提供穿刺肾脏的内部结构, 以及结石与局部肾盏及整个肾脏的关系, 肾脏皮质、髓质的厚度, 在不影响碎石效果的前提下选择视野清晰的手术通道。另外, 在超声引导下还可以比较方便地选择穿刺角度。而且对于肾脏内比较复杂的结石, 可以选择不同肾盏的结石均能兼顾的穿刺路径, 而且从肾盂穿刺道肾盏, 不会直接损伤肾盂, 可避免损伤肾脏的动静脉。在穿刺过程中, 当针尖到达肾内最佳位置后, 拔出引导针芯, 把导丝导入针鞘内, 导丝向内超出针尖长至少3 cm, 退出针鞘, 用手术刀尖切开皮肤及较浅皮下组织层 (长约0.6 cm左右) , 然后用不同型号的扩张导管依次扩张, 直至理想通道的建立。目前肾穿刺引导主要有超声及X线2种方式, 而前者因价格低廉、移动方便、医生及患者没有放射线损伤, 同时可以多角度实时观察肾脏形态, 了解肾脏的血流分布情况, 实时的动态超声引导监测能极大提高手术成功率, 有效避免术中对器官的损伤, 最大限度地减少了术后并发症, 所以应用超声引导在钬激光碎石手术中有着无比的优越性。

参考文献

[1]何立红.超声引导下经皮肾穿刺的临床应用[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (3) :257.

[2]曹建南.超声引导下经皮肾穿刺活检术临床体会[J].医学信息, 2011 (9中旬刊) :147-148.

激光引导 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2014年4月本院收治的经彩超、脉肾盂造影及CT确诊的肾结石和输尿管上段结石患者共91例, 其中男53例, 女38例, 年龄27~73岁, 平均47岁。其中伴肾盂积水型上尿路结石74例, 不伴肾盂积水型结石17例, 多发肾结石67例, 单发肾结石5例, 输尿管上段结石11例, 输尿管上段结石合并肾结石8例。肾结石长径约0.9~5.3 cm, 输尿管结石长径0.7~1.6 cm。治疗前常规检查心电图、血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能及肝炎系列检查等, 所有病例均无合并其他泌尿系疾病且排除心、肺功能不全及无法适应长时间俯卧位者。

1.2 仪器

采用意大利百胜Mylab30超声诊断仪, 探头频率3.5 MHz, 配套的专用穿刺引导架, 日本八光18 G穿刺套管针, 全套肾筋膜扩张器及镜鞘, 金属导丝或斑马导丝。德国Wolf输尿管镜, 德国AURIGA钬激光治疗仪。

1.3 方法

患者术前禁食水, 采用连续硬膜外麻醉或全麻。先取截石位, 利用输尿管镜沿输尿管开口逆行置入输尿管导管, 并留置导尿管。置管成功后将患者转为俯卧位, 常规消毒铺单, 于腰腹下垫软枕, 摇低病床的头侧和脚侧, 降低患者的双下肢与头部, 双下肢要比头部略低, 并将腰部略呈凸起状态, 这样可以尽量使肋间隙增宽一些以方便操作。经事先放置的输尿管导管注射无菌生理盐水, 形成“人工肾积水”, 将彩超探头涂上无菌藕合剂, 套上无菌塑料套, 安装专用穿刺引导架并打开机器穿刺引导模式, 先在彩超实时监测下确定结石的位置, 选择目标肾盏, 同时测量进针深度。取11肋间或12肋下与腋后线或肩胛下线之间交点附近, 避开肋骨、胸膜及周围其他重要脏器, 以18GPTC针在彩超实时监视下沿穿刺引导线经肾脏相对无血管区向扩张的肾盂或中盏后组扩张肾盏内快速穿刺, 进入预定目标肾盏后, 拔除针芯, 以引出尿液或注入的无菌生理盐水为穿刺成功的标志, 最后在彩超监视下置入金属或斑马导丝, 确认导丝到达肾盂或输尿管后, 将穿刺针根部的绿色标记滑块推至入皮分界点处标记好进针深度, 沿导丝缓缓退出穿刺针。沿穿刺点用尖刀破皮约0.5 cm, 沿导丝用肾筋膜扩张器从8 F开始渐次递增扩张至18 F, 最后一次带鞘扩张, 留置一次性塑料工作外鞘后退出扩张器, 完成皮肾通道的建立。将输尿管硬镜通过已建立的皮肾通道进入肾集合系统内, 在灌注泵的冲洗下, 保持手术视野清楚, 依次观察肾盂及输尿管上段内的结石, 确定目标后在输尿管镜的工作腔道中置入钬激光光纤开始进行碎石操作, 利用灌注泵和逆行导管的高压水流冲洗出碎石颗粒, 较大的碎石可由取石钳直接钳出。术后再利用彩超观察结石残留情况, 放置双“J”输尿管导管和硅橡胶肾造瘘管, 退出输尿管镜。术后常规留置肾造瘘管3~7 d, 观察无出血后拔除, 双“J”管术后4~6周拔除。

2 结果

本组91例患者在彩超引导下均能一次性穿刺成功建立经皮肾镜取石术前通道, 彩超可清楚显示穿刺针进入目标肾盏深度, 明确导丝位置 (图1~2) 。一次性取净结石85例, 二次手术取净结石6例。1例因术中出血留置造瘘管至二期手术成功。所有病例均未出现胸腔及腹腔周围重要脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统疾病当中发病率最高的一种疾病, MPCNL术是现代微创泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分, 由于其疗效确切、创伤小、操作简便, 已基本取代了传统开放式外科手术对上尿路结石的治疗方式, 目前已经成为上尿路结石治疗的主要手段之一[3,4,5]。

MPCNL术主要包括3个步骤:即肾盂穿刺、扩张建立皮肾通道及肾镜碎石取石。MPCNL术成败的关键在于如何正确选择合理穿刺路径, 建立理想的碎石、取石工作通道, 这一点至关重要。目前穿刺路径的选择和工作通道的建立通常采用的引导定位方式主要有X线、CT及超声等几种方式[6,7]。X线引导定位虽然图像相对显示清晰, 能更加直观地显示导丝、扩张器、造瘘管及输尿管导管的全貌, 但由于是静态平面图像, 缺乏空间立体信息, 无法详细显示穿刺路径上的组织结构, 更无法清晰显示肾脏血管的具体分布情况, 因此发生肾脏大血管及周围脏器等副损伤的风险较高, 并且因为无法匹配使用穿刺导引架, 故应属“半盲穿”范畴。CT虽能够清晰显示肾脏的集合系统和结石, 特别是对于过于肥胖及肾脏位置较高的患者或无肾积水的患者, 但因其价格昂贵, 操作相对复杂, 而且一部分患者还对显影剂过敏[8]。另外X线及CT均因其具有放射性的特点, 会对操作医生及患者造成一定程度的辐射危害。而采用超声引导具有无辐射、操作简便灵活、能实时监控、可重复进行、定位准确等诸多优点, 已逐渐为广大临床医生所普遍接受, 成为MPCNL手术的主要影像学引导定位手段[9,10]。

术前让患者采用俯卧位, 于患者腰腹下方垫一个软枕, 摇低头部和双下肢使腰部凸起, 身体呈头高脚低的“拱桥状”, 这样可使肋间隙尽量拉开变宽, 肾脏也相对下移固定, 有利于穿刺建立工作通道及随后的肾镜探查及碎石操作, 再由留置的输尿管导管内注入无菌0.9%氯化钠注射液, 形成“人工肾积水”, 以便尽量扩大目标肾盏的宽度。继以彩超于患者腰背部扫查患肾, 定位目标肾盏, 了解结石详细分布位置, 再仔细扫查穿刺路径经过的组织结构, 确定穿刺进针角度、方向及深度。本组91例患者在彩超的实时引导监控下, 均一次性准确命中患肾目标肾盏, 成功建立了理想的工作通道。对于彩超引导下所建工作通道的选择, 既要考虑到结石位置的分布以使肾镜可以最大限度地观察到各肾盏并尽可能取尽结石, 又要兼顾取尽结石后能否顺利置入输尿管内双“J”管, 因此穿刺方向应尽量朝向输尿管口, 尤其是针对输尿管上段结石时更是如此。穿刺点通常选择在11肋间至l2肋下, 腋后线至肩胛下角线之间的范围内。先利用彩色多普勒扫查肾脏, 确定相对无血管区为进针点, 穿刺角度可根据结石的分布情况进行选择, 一般常规首选仪器预设的20度引导线。同时, 根据肾盂肾盏解剖特点和肾结石的位置关系, 一般经皮肾镜取石术通道多建立于患肾中盏后组, 它既可以在更大的范围内观察和处理各集合系统情况, 又可以兼顾输尿管上段, 而且该通道术中引起大出血的可能性最小, 较为安全[11]。建立短通道可以增加肾镜的活动范围, 因此应尽量采用以横断面为基础切面的操作引导切面 (图1~2) , 以便使穿刺点与肾结石的距离相对保持最短。在穿刺进针的过程中, 首先要避免超声探头对皮肤表面按压过重造成体内组织及器官的相对移位, 同时亦要避开肋骨的干扰, 使穿刺针偏离穿刺引导线方向, 在临近到达肾包膜时, 于吸气时穿刺目标肾盏正好位于穿刺引导线区域内时快速进针, 以避免穿刺目标偏移。导丝的放置亦是建立皮肾工作通道的重要步骤之一, 导丝最好能经肾盂到肾盏并可进入输尿管上段, 不能送入输尿管上段也必须确保送达积水肾盏后方能进行工作通道的扩张[12]。在碎石过程中, 可留置一条金属或斑马导丝作为安全导丝, 以防万一工作鞘脱出, 可沿导丝再次进入肾脏集合系统内, 否则需要重新穿刺建立工作通道, 甚至改为开放手术, 因此, 助手应尽量固定好工作鞘及导丝。为避免在采用筋膜扩张器扩张工作通道时发生穿孔的可能, 在扩张前均应将扩张器的进入深度与拔除的穿刺针上定位滑块所标记的深度进行精确比对, 预先测量出尖端所允许达到的最大深度。在手术过程中随时通过彩超注意观察肾镜相对位置, 随时调整方向, 以尽量争取一次完成结石清除, 同时注意观察肾周是否有积液漏出。

激光引导 第4篇

关键词：输尿管结石,经皮肾输尿管镜,钬激光碎石,护理

B超引导下的经皮肾输尿管镜钬激光碎石技术因具有创伤小,恢复快等优点,近年被广泛用于治疗不能自行排除的肾及输尿管上段结石[1,2]。但由于该手术目前在国内开展时间较短,术中涉及的仪器、设备较多,而且术中患者需多次变动体位,术后有较多并发症等,故对术前,术中,术后护理有较高要求。本科自2006年1月至2008年12月,3年期间共顺利实施了68例B超引导下的经皮肾输尿管镜钬激光碎石术,兹将其护理经验报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为本院住院病人,68例患者中男46例,女22例;年龄22~75岁;68例患者中肾结石36例,输尿管结石18例,肾输尿管多发结石14例,所有结石最大直径均大于1.5cm。

1.2 方法

腰麻加硬膜外麻醉后于膀胱镜下置入输尿管导管并留置导尿管,患者改为俯卧位。超声定位下肾穿刺针穿刺结石所在小盏,置入导丝,以筋膜扩张器扩张穿刺通道,置入塑料薄鞘,建立通道后输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统,以20~60 w的钬激光将结石击碎取出或利用输尿管导管逆行注水的脉冲水流将结石碎块自塑料薄鞘中冲出。术毕经肾造瘘口置入双J管并留置肾造瘘管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理与宣教:通过文字资料、图片、录像等多途径详细向患者介绍该手术的优点,术前术后的注意事项,手术的方式等。

2.1.2 术前体位训练术前均对患者行俯卧位训练

2.1.3 术中护理

麻醉结束后,先协助手术医师将患者摆成截石位,在手术医师完成膀胱镜下输尿管插管后再协助手术医师将患者摆成俯卧位。手术过程注意观察患者的血压、心跳,呼吸,血氧饱和度等生命体征变化。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征术后24h严密监察患者呼吸、脉搏、血压等生命体征变化,发现异常立即处理并向主管医师汇报。

2.2.2 留置管道护理对于留置患者体内的管道,应注意观察有无移位,及时冲洗,并观察引流物颜色,如有异常及时向主管医师汇报。

3 结果

68例均取石成功。所有患者术后均有不同程度的肉眼血尿,持续4~8 d,经卧床、对症处理后均缓解;3例分别于术后出现大出血,出血量约1 000ml,其中2例予输血、夹闭肾造瘘管等治疗后痊愈。1例行开放手术止血,5例患者术后出现发热,予抗感染、物理降温等处理后缓解。

4 护理体会

碎石是通过光纤将钬激光作用于水和结石表面,使结石吸收激光能量而自行裂开。B超引导下经皮肾镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石具有创伤小、出血少、疗效确切等优点,但对护理,尤其是术后护理要求较高,如护理欠佳,可能导致一系列并发症发生,使手术失败。在我们所顺利完成的68例手术的护理中,我们认为经皮肾钬激光碎石护理主要要注意以下几点:

4.1 重视术前心理护理

钬激光碎石术是一项新技术。泌尿系结石患者多有肾绞痛发作,排石失败的痛苦经历,往往心理上都有既期待手术,又担心手术是否有效的矛盾。针对患者的心理,术前向患者介绍该项治疗方法的原理和步骤及术中可能出现的不适症状,说明该治疗属微创手术,具有创伤小、安全性高、疗效确切、术后恢复快等优点,并让已进行此术治疗的患者介绍亲身体会,通常可消除患者及家属的不安心理,从而取得最佳配合。

4.2 加强术前体位训练

因本手术过程患者需采取俯卧位,故术前应对患者行俯卧位训练,即指导患者采取俯卧位,腹部垫枕,练习呼吸(要求呼吸浅、慢,从30 min开始逐渐增加至2 h以上,并能配合医生随时屏气),使患者能较好配合,顺利完成手术。

4.3 注意术后生命体征观察

因出血是本手术最常见,最严重的并发症[3],故术后24h应严密观察患者呼吸、心跳、脉搏、血压等生命体征变化,如出现血压下降,心跳加快应考虑大出血可能,应立即采取急救措施并向主管医师汇报。而且若穿刺点在第10肋间以上,应密切观察患者的呼吸,严防肺气肿的发生。

4.4 加强术后管道护理

4.4.1 导尿管

术后常规留置导尿管,注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅,如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2~3次,及时清除尿道外口的分泌物,以预防尿道感染,一般术后2~4d拔除导尿管。

4.4.2 肾造瘘管护理

严防造瘘管脱落,妥善固定引流管,引流袋位置不得高于床平面,活动时不得高于造瘘口平面,防止管腔受压、扭曲或逆流。保证肾造瘘固定在位,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重要意义。同时密切观察引流液的颜色、性质、量,准确记录,由于手术肾脏多伴有创伤,术后引流管内可能会出现血性液体,应耐心向病人解释,消除其顾虑。若发现肾造瘘管引流不畅且挤压无效,可在无菌操作下应用生理盐水缓慢冲洗,以免造成肾脏损伤[4]。肾造瘘管一般在术后5~7d拔除,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁,发现有渗出及时更换.

4.4.3 双J管的护理

术后留置双J管。有助于防止黏膜水肿、出血,有利于排石过程中造成的感染和肾功能损害;还有引流尿液和支撑输尿管的作用。有助于小结石排出。但患者体内留置双"J"管,因"J"管置入后输尿管开口抗反流机制消失、尿液反流水平增高,故患者常出现患侧腰部不适等症状,应做好解释工作,消除患者疑虑,而且应保持导尿管、肾造瘘管的通畅;多饮水以避免膀胱内压力增高。引流管拔除后养成及时排尿的习惯,避免憋尿;预防大便干燥、避免剧烈咳嗽等腹压增高的动作

总而言之,护理是经皮肾输尿管镜钬激光治疗肾结石成败的关键之一,因此手术前后,护理人员要做好各项充分的准备,配合医师完成手术治疗,以提高手术的成功率。

参考文献

[1]杨小明,唐雨林,喻希聪,等、微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(附426例报告)[J].中国内镜杂志,2005,11(6):634-636.

[2]胡卫列,曹启友,罗积慎,等、B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16例报告[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(4):211-212.

[3]陈志勇,竺海波,陈映鹤,等.输尿管钬激光碎石并发症及预防[J].国外医学泌尿系统分册,2005,25(6):875.

激光引导 第5篇

资料与方法

2012年3月-2013年8月收治肾结石患者50例, 经临床症状、B超、CT、MRI等与肾结石诊断标准相符;男37例, 女13例;年龄20~70岁, 平均 (36.9±3.5) 岁;单侧肾结石26例, 右侧肾结石20例, 双侧肾结石4例;肾结石直径10~40 mm;患侧腰部出现阵发性胀痛或绞痛, 13例血尿。

入选标准:患者均符合肾结石相关标准;无开放性手术史及肝肾功能障碍患者;身体状况良好, 符合手术指征, 可耐受手术;未合并其他脏器疾病;患者参加研究时, 均自愿签署知情同意书。

方法:超声诊断仪采取nemio30型彩色多勒超声诊断仪, 为东芝生产;探头频率3.5 MHz, 穿刺针18G?PTC, 选自德国WOLF肾镜。患者行硬膜外或腰硬联合麻醉, 取截石位, 采取6F输尿管导管逆行插入患侧, 使用肾镜留置6F输尿管导管至肾盂, 固定导管末端于尿管, 连接尿袋。患者取侧卧位, 调节手术床腰桥呈下肢低位, 垫高患侧。采用超声诊断仪定位, 无菌腔镜塑料护套套入B超探头, 进行术中定位, 明确结石部位、体积及肾脏积水情况, 掌握肾盂、肾盏及结石情况, 了解结石与肾脏情况, 确定肾盏最为合适的穿刺部位。在本组研究中, 1例肾上盏, 36例肾中盏, 13例肾下盏。于腋后线进针, 安装穿刺架, 于穿刺皮肤做约8mm小切口, 在超声引导下用穿刺针穿刺目标肾盏。在即将靠近肾被膜时, 患者应停止呼吸, 快速进针至目标肾盏, 叮嘱患者小幅度呼吸, 拔除针芯, 取20 m L生理盐水快速注入输尿管导管, 有无尿液溢出。尿液溢出后, 顺着穿刺针将直导丝送入肾盏、肾盂及输尿管。取下穿刺架, 顺导丝用扩张器逐级扩张, 选取相应大小的操作鞘置入肾盏, 建立经皮肾取石通道, 使用肾镜通过通道进入肾集合系统, 于灌注泵冲洗, 保持术野清晰, 采取钬激光碎石术, 利用灌注泵冲洗碎石, 由取石钳取出较大碎石。术后留置F14-16双J输尿管导管。

观察指标:观察患者结石清除情况、手术情况、导管留置时间、并发症及住院时间。

结果

患者手术情况:分析50例患者手术均实施成功, 无一例开放手术, 成功率100%;手术时间70~148 min, 平均 (95.8±5.8) min;术中出血量70~340m L, 平均 (148.8±12.4) m L。

患者结石清除情况:50例患者, 结石清除率92% (46/50) , 4例残余结石行二期手术取净。

患者导管留置时间及住院时间:患者导管留置时间 (6.8±1.3) d, 住院时间 (14.8±1.6) d, 输尿管支架管拔除时间在4周左右。

并发症:50例患者未出现严重并发症, 术中出现1例大出血, 经及时输血、静脉止血药等, 出血停止。

讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病, 发病高, 多见于男性青壮年, 大部分患者出现不同程度的腰痛, 较小结石患者常引发绞痛, 会骤然发生阵发性腰腹部剧烈疼痛;较大体积结石患者, 移动度小, 患者仅表现为腰部酸胀不适, 或在身体活动时, 会出现隐痛或钝痛[2]。经皮肾镜术是目前治疗肾结石的主要方法, 通过建立完备的经皮肾通道, 对肾结石的治疗起到显著效果。钬激光是一种新型的医用激光, 波长2 100 mm, 能够吸收介质尾水, 可粉碎各种类型结石, 不会严重损伤肾盂、肾盏黏膜等组织。

在采用超声引导下穿刺时, 无放射性, 避免X射线伤害医护人员和患者, 反复进行;穿刺期间, 针尖呈点状强回声, 过程清晰, 动态监测进针深度, 使穿刺准确性及安全性明显提高;超声对积水敏感[3]。同时在超声引导穿刺时, 为了准确选择穿刺点, 可适当摆动探头, 掌握结石、肾脏及周围组织器官的情况, 通过纵切、横切实施多切面扫查, 确定结石在肾内的具体空间位置。穿刺通道尽量选择在肾脏的背侧或偏背侧、血管分布较少的部位。在进针时, 于超声监控下, 缓慢进针, 能够清楚看到针尖接近肾皮质, 术者根据部位适当调整针尖角度, 确保于肾内最佳位置进针。因此在超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石具有较高的应用价值。

在本组研究中, 50例患者手术均实施成功, 成功率100%;结石清除率92%, 4例残余结石行二期手术取净;术中未出现严重并发症, 1例大出血经对症治疗, 出血停止。可见, 超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石的临床疗效值得肯定, 无严重并发症。超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术的实施, 最为关键的步骤是穿刺及建立造瘘通道, 通过B超定位, 保证穿刺的准确和方便, 提高了取石成功率。在建立经皮肾通道时, 为了避免术中大出血, 保证筋膜扩张器进入不可太深, 以免损伤对侧肾盂黏膜, 碎石时避免钬激光导丝接触肾脏黏膜组织[4,5], 以免造成损伤引发出血。若肾结石患者合并重度肾积水时结石灌注期间活动大, 使用Peel-away塑料薄鞘固定结石。术中适当使用止血药, 加大灌注泵的高压脉冲水流, 避免碎石中出现渗血形成凝血块, 造成结石残留。为了避免术后大出血, 尽量降低反复穿刺的次数, 逐渐扩张通道, Peel-away塑料薄鞘置于合适部位, 合理探查肾盂部位, 轻柔碎石, 无需1次取净结石, 降低出血几率。当发生大出血时, 立即停止手术, 拔除Peel-away塑料薄鞘, 指压伤口, 快速输血, 若出血不止, 可实施肾动脉栓塞止血。

总之, 超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石的临床疗效经研究得到明确肯定, 清石率高, 创伤小, 安全简单方便, 值得在肾结石临床治疗中广泛应用。

参考文献

[1]朱隽, 詹嘉, 王慧芳, 等.超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石的价值[J].上海医学影像, 2008, 17 (3) :242-243.

[2]黄红星, 李志坚.微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石[J].中国现代医生, 2008, 46 (19) :73-74.

[3]白忠原, 黄东龙, 江洪涛, 等.超声引导下微创经皮肾穿刺联合钬激光碎石术98例报告[J].中国医学创新, 2010, 7 (17) :30-31.

[4]冷芬贵.超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石术应用研究例[J].实用中西医结合临床, 2011, 11 (2) :39-40.

激光引导 第6篇

1 肾结石机制分析

肾结石是尿石症的一种, 多在炎热的夏天形成。因为夏天大量出汗, 甚至体内脱水, 使排尿减少, 再加之夏季暴露于阳光下, 紫外线照射皮肤有助于体内维生素D、维生素A合成增多。维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子, 尿液中排泄钙增多, 尿内结石物质易产生结晶核, 从而形成结石。冬季天气寒冷, 人体尿量增多, 已形成的小结石被尿液冲刷, 向下移动, 此时引起肾绞痛症状。所以肾结石常称为“夏季形成冬季发病”。肾结石多数位于肾盂、肾盏内[5], 肾实质结石少见。在肾盂、肾盏内的小结石可随体位儿移动, 较大结石其形态与所在腔道形态一致, 可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。

2 肾结石的治疗

传统方法是手术治疗, 还可采用中西医内科治疗, 但对于肾结石直径超过1cm者, 非手术治疗则较难排出。从2003年, 微创治疗开始兴起, 可以让患者行微创经皮肾穿刺钬激光碎石技术治疗。钬激光是一种高能脉冲式激光, 能高效分解各种类型的结石, 其在软组织中的穿透深度仅为0.4mm, 因此对肾盂、肾盏黏膜等组织的损伤程度极轻, 钬激光能在液体中工作且具有止血效应[2]。尤其适用于肾盂、肾盏、输尿管上端的结石, 目前是治疗肾输尿管结石的安全有效的方法。

3 手术护理配合

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视。

术前1d, 由手术室访视专职护士到病房访视患者, 查阅病历, 自我介绍, 利用手术室宣教图谱, 给患者讲解手术的必要性和优越性、医生的精湛技术、设备的先进性及治疗成功病例, 消除其紧张、焦虑情绪, 增强信心。必要时, 和床位医生联系, 术前晚给予镇静剂, 保证充足睡眠。指导患者练习术中需要的截石位和俯卧位两种体位, 以适应术中的体位需要, 并告知患者两种体位的目的和注意事项。

3.1.2 器械设备的准备。

电视摄像系统一套, 钬激光碎石系统, GE彩色多普勒超声诊断仪一台, 微电脑灌注泵, 18号肾穿刺针, 1-16F筋膜扩张器及配套鞘, 斑马导丝, 4-7F输尿管导管及顶管, 输尿管镜及配套的取石钳, 肾造瘘管及普通手术用品。术前认真检查各种仪器设备的性能, 并调试到备用状态。

3.2 术中护理

3.2.1 患者入室后, 手术室护士再次核对患者及患者的腕带和X光片。

在上肢建立静脉通道, 配合麻醉师对患者施行硬脊膜外麻醉。麻醉成功后, 患者先取截石位, 经膀胱镜患侧留置输尿管导管, 退镜后留置气囊导尿管, 截石位时注意保护腘窝血管和神经。患者改取俯卧位, 要注意对表浅血管、神经、呼吸循环功能的保护, 防止各留置导管脱出。

3.2.2 术中配合。

术者消毒皮肤铺无菌巾后, 协助术者将各种仪器或器械摆放到位, B超机放在手术野对侧, 电视摄像系统置于术者正前方, 钬激光碎石机和灌注泵置于术者同侧, 调试成功后, 连接摄像显像监视系统及各种管道, 并设置灌注水泵调节压力, 根据术前需要设置激光参数, 钬激光能量总功率2.5~4.0W。灌注泵流量为200~400ml/min, 压力100cmH2O, 灌注液温度为30~37℃。术中随时更换灌注液, 并观察灌注液及尿液的颜色。碎石术毕后, 协助术者妥善固定好肾造瘘管, 滤出收集袋内的结石并交与患者家属保管。

3.3 术后护理

手术完毕后, 安全移动患者护送至病房, 搬动时严防造瘘管脱出, 与病房护士做好交接班。术后器械清洗前一定要打开各个关节和螺丝, 将管腔内的血痂洗净, 管腔彻底用气枪、水枪冲洗干净。然后将内镜器械浸泡在1∶150的多酶液中15~20min。超声震荡清洗后用清水冲洗、擦干, 管道用气枪吹干, 镜面用擦镜纸擦干, 上油保养, 检查器械的完好度, 以保持良好的备用状态。术后器械的维护应做到专人管理、定位放置, 以免损坏, 最好置于通风、防尘、防潮的专用橱内, 以提高器械的使用寿命。

4 讨论

通过15例B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术手术护理配合, 笔者体会到该类手术的护理配合必须注意: (1) 配备手术专科护士。经皮肾镜钬激光碎石术是近年来泌尿外科开展的新的微创治疗输尿管肾结石的手术方法, 所需要的设备先进、器械数量多、体位特殊。为了手术顺利进行, 手术之前的准备工作必须做到完善和仔细, 否则轻可影响手术的顺利进行, 重可引起出血、胸膜损伤、胸腔积液等并发症, 给患者带来痛苦及经济损伤。所以要求手术配合护士熟悉手术过程, 熟练掌握各种仪器设备的使用及手术器械的保养维护, 这样才能使术者在术中不受外界因素干扰, 缩短手术时间, 保证手术的顺利进行。 (2) 注意术中保暖。术中需要通过输尿管镜灌注大量的生理盐水持续进行术野冲洗, 冲洗液大量吸收会加重心脏负荷, 还可能造成患者体温下降, 导致寒战、心律失常及麻醉苏醒延迟等并发症的发生[6]。因此, 术中采取有效的保暖措施, 室温控制在22~24℃, 术中尽量减少身体暴露部分, 使用恒温箱加温冲洗液到37℃。必要时用恒温毯保暖。 (3) 维持冲洗液压力恒定及冲洗连续性。冲洗液压力过低或不连续, 气泡进入输尿管会造成手术野模糊不清, 影响手术操作, 压力过高, 容易造成结石上移及组织水肿等并发症[7]。 (4) 术中密切观察病情。术中协助麻醉师观察患者生命体征及血氧饱和度的变化, 注意引流液和尿液的颜色, 经常询问患者的自身反应, 若出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降, 应考虑损伤胸膜的可能, 如气胸、灌注液外渗等, 应告知手术医生及时处理。

总之, 作为手术室护士应该做好充分的术前准备, 熟练掌握各种仪器设备的使用和保养, 熟悉手术步骤, 监测病情等护理, 从多个护理角度, 采取有效的护理措施, 与术者及麻醉师密切配合, 才能确保手术的成功, 使患者顺利康复出院。

摘要：目的:总结B超引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理要点及经验。方法:对本院2011年1月-2012年5月配合完成的B超引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的15例患者进行分析, 总结护理要点和经验。结果:15例肾盂结石病患者, 经过B超引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗, 及细致的术前、术中及术后护理配合, 全部治愈出院。结论:充分的术前准备护理, 熟练掌握各种仪器设备的使用和保养, 熟悉手术步骤是手术成功的重要环节。

关键词：B超,经皮肾镜,钬激光,肾结石,护理

参考文献

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[2]郑彩娟.微创经皮肾镜钬激光碎石术患者的护理 (J) .中国实用护理杂志, 2010, 26 (10) :24-25.

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[4]黄东红, 邓子良, 吴凡宇, 等.超声引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石 (J) .中国医师杂志, 2005, 10 (8) :1111-1112.

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[6]杨洁.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石的护理配合 (J) .社区医学杂志, 2007, 5 (12) :71-72.