腹腔灌洗引流范文

腹腔灌洗引流范文（精选8篇）

腹腔灌洗引流 第1篇

1资料与方法

1.1一般资料

选取2008年7月—2013年10月11例SAP患者,其中男7例,女4例;年龄26~72岁,平均(36±4.18)岁;病因包括胆管结石9例,酒精性1例,高脂血症1例。根据患者的临床体征,生化检查及影像学检查诊断为SAP,经积极的内科保守治疗病情无好转,或曾经好转,但是反复或加重, 具体表现为:腹部体征持续加重,高热(>39 ℃),白细胞持续性上升;出现单一或者多个器官或者系统功能衰竭; 复查CT发现胰腺坏死、积液或感染灶存在。

1.2方法

入院后立即行深静脉插管、生命体征监测、吸氧、胃肠减压等支持治疗[5]。手术方法:气管插管全身麻醉后,置入腹腔镜观察镜头,注意SAP患者由于炎症水肿等因素, 容易发生肠麻痹及肠胀气,置入腹腔镜套管,尤其是盲视下第一个套管时,应小心谨慎操作避免肠道副损伤。根据腹内情况,置入其他套管,一般左右上腹各置入2枚套管, 以利于术后置腹腔灌洗引流管,确认引流通畅。经胃结肠韧带途径进入小网膜囊,吸尽网膜囊内的炎症渗液,钝性分离明显变黑、脱落的胰腺坏死组织,分离时注意过犹不及的原则,不能盲目清除可疑坏死组织,以免出现破裂血管导致大出血。在胰床和小网膜囊及盆腔放置引流管,术后予以腹腔灌洗引流。对坏死组织或感染灶过大的患者, 需根据病情多次手术清创引流。术后温生理盐水灌洗24h,灌洗量2 l/d。

1.3观察指标

观察11例患者的手术结局、引流液情况、临床疗效及急性生理与慢性健康评分变化。

2结果

11例患者均顺利完成手术,其中7例有胰腺出血、坏死,4例为单纯积液。引流液均行细菌培养,其中7例有细菌感染,2例真菌感染,2例无感染,未发生胰周脓肿等并发症。11例患者中,9例治疗有效(81.81%);1例(9.09%)病情加重,后行开腹手术治疗;1例(9.09%) 术后病情加重死于器官功能衰竭。术前急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(14.57±3.68)分,术后为(5.29±2.07)分,术后评分显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

90年代出现的微创技术给重症急性胰腺炎的治疗开辟了新的途径,在减少手术创伤和降低并发症发生率的同时,也为SAP早期干预提供了可能。SAP微创治疗手段包括内镜治疗,经皮穿刺引流,腹腔镜治疗,经腹膜后入路治疗等,各种方法均存在一定优势与局限性。

在SAP发病的不同阶段,针对可能影响病程发展或引起压迫症状的腹腔积液,可以采用介入微创的方式进行手术引流[6]。通过B超引导下经皮穿刺腹腔置入细管引流或者灌洗,可以减少腹腔积液,减少炎症因子的吸收,减轻全身炎症反应综合征,降低腹腔压力。同时可以减少胃肠道的压迫限制,对肠道早期恢复肠内营养有较大帮助。但由于管径及穿刺入路的限制,往往不能代替进一步的开放彻底清创手术。而内镜下坏死组织清除术主要由内科医师完成,具有一定的技术难度和风险,应该注意规范操作程序,严格掌握适应症,目前国内开展不多。

腹腔镜下行SAP引流清创术弥补了传统开放手术创伤大、伤口愈合慢的缺点,同时也避免了经皮穿刺细管灌洗引流的弊端。腹腔镜下手术探查范围广,可操作空间大[7], 能够彻底清除坏死组织和渗出液,实现积极引流灌洗。此外,腹腔镜下还可针对病因进行附加手术,如腹腔镜胆囊切除术,胆总管切开取石,T管引流等。然而,腹腔镜下治疗也有其不利因素,由于SAP患者往往伴有腹腔高压现象,而建立气腹会进一步加大腹腔压力,对循环稳定和肺功能均有损害,在操作过程中也可能导致感染灶播散,术者应该对此有充分的认识和把握。清创的最佳时机多在发病2~4周,此时间段可以较好地区分坏死组织感染与否, 并可通过这个时间等待坏死组织界限明确,便于与未坏死组织分离,在缩小手术范围的同时彻底清除坏死组织。此外,经过这个时间段,坏死组织周围的血管及肠管表面已经纤维化,可降低清创时大出血和发生肠瘘的风险。需要指出的是,清创时机不可拖延太久,以免病情加重。

近年来,腹腔镜下行清创引流术成为SAP治疗的一个新热点。刘宁江等[8]认为,SAP诊断一旦成立,应尽早在腹腔镜下行腹腔灌洗、引流术,清除坏死组织。孙健[9]报道, 腹腔镜下治疗SAP较开腹手术创伤小,术后恢复更快,并发症少。本研究结果表明,腹腔镜下行灌洗引流治疗后, 有效率达81.81%,术后APACHEⅡ也得到显著改善,提示该治疗方法可以有效地控制胰腺坏死,促进病情康复,与上述报道一致。

摘要：目的 探讨经腹腔镜灌洗引流治疗急性重症胰腺炎(SAP)的价值和手术时机。方法 选取2008年7月—2013年10月11例SAP患者,气管插管全身麻醉后,在腹腔镜下行灌洗引流术。结果 11例患者均顺利完成手术,其中7例有胰腺出血、坏死,4例为单纯积液,7例有细菌感染,2例真菌感染,2例无感染。9例治疗有效(81.81%),1例(9.09%)病情加重,1例(9.09%)术后死亡。术后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)显著低于术前(P<0.01)。结论 经腹腔镜灌洗引流治疗SAP,可以有效控制胰腺坏死,促进病人康复,临床应灵活掌握手术时机。

腹腔引流的护理 第2篇

（一）评估和观察要点1、2、3、评估患者的病情及腹部体征。

观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。观察伤口辅料处有无渗出液。

（二）操作要点1、2、3、引流管用胶布“S”形固定，防止滑脱，标识清楚。引流袋位置必须低于切口平面。

定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止引流管打折、扭曲、受压。

4、观察引流液的颜色、性质，发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。

5、6、准确记录24h引流量。定时更换引流袋。

（三）指导要点1、2、告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。告知患者出现不适及时通知医护人员。

（四）注意事项

1、拔管后注意观察伤口渗出情况，渗出液较多应及时通知医生处理。

腹腔灌洗引流 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾该院收治的30例重症胰腺炎患者, 应用自制双套管以及腹腔灌洗的方法进行治疗, 其中男性有11例, 女性有19例, 年龄在30~70岁之间, 平均50岁左右。临床分型采用中华医学会胰腺外科学组制定的诊断标准[1], 其中I型有18例, II型有12例。手术方式为胰腺包膜切开减压术以及对坏死组织进行彻底清除, 术后给予患者抗生素治疗, 防止术后发生感染, 再加以营养支持治疗, 保证患者营养供给。病因主要有20例胆源性患者, 6例酒精性患者以及4例原因不明。手术时间:有7例患者在24 h内进行手术, 10例患者在24~72 h之间进行手术, 3例患者在71 h之后进行手术。

1.2 引流方法

采用自制双套管, 其分为外套管和内套管两层, 外套管采用软乳胶作为材料, 外径为0.8 cm、长度为42 cm, 内套管采用硬塑料为材料, 内径为0.3 cm、长度为50 cm。为了防止套管滑脱, 应将外套管在距离头部30 cm出剪出一个小侧孔, 并将内套管经过此孔插入后, 用丝线扎紧, 内套管的头部需要剪出多个椭圆形的侧孔, 以捆扎外套管[2,3]。双套管放置的主要位置依次为:胰腺头的前后部、胰腺体尾部的上下缘、右侧肝肾隐窝、双侧的结肠旁沟、Douglas′s窝[4]。为了达到低位引流, 应该在腋中线或者是腋前线穿洞, 将引流管从中引出。从内套管的尾部输入准备好的灌洗液, 给予患者灌洗, 当灌洗停止后, 应用无菌包将其密封起来并维持在负压状态, 压力维持在1.5~3.5 k Pa之间, 而外套管尾端应该继续连接无菌负压袋保持引流[5,6]。

灌洗液通过胰腺头后、尾的自制双套管输入500 m L 0.9%的氯化钠液加入4万单位庆大霉素共同制成灌洗溶液, 于患者术后2 d开始灌洗, 灌洗时关闭负压引流袋, 于2 h后开放各负压引流袋, 持续引流, 2次/d, 早晚各1次。根据引流液体中淀粉酶的水平来决定灌洗液的数量以及需要灌洗的次数。由于在术后4 d后腹腔出现粘连间隔, 所以此时灌洗就应改变灌洗方式, 以局部灌洗为主, 主要方法为:将灌洗液从胰腺头后的内套管注入, 并在右侧肝肾隐窝的外套管出引出;从胰腺尾部上面的内套管注入, 从胰腺尾部下面的外套管引出。在术后7~9 d时, 停止进行局部灌洗, 保留胰腺头部前后以及尾部上下的引流管, 其他地方均拔出。胰床引流管的窦道一般在术后2周形成, 此时应该冲洗窦道, 并在3周后拔除胰床引流管[7]。

2 结果

30例重症胰腺炎患者均没有出现腹腔感染、脓肿、内瘘形成以及引流窦道, 其中有1例患者出现胰腺假性囊肿。

3 讨论

胰腺炎主要发病机理是由于胰酶消化自身胰腺体从而破坏胰腺周围组织, 形成坏死组织。对于急性胰腺炎, 手术治疗是首选治疗方式, 因为手术可以及时清除被自身消化的坏死组织和引流出腹腔内的各个腔隙, 然而由于胰腺体的正常组织和坏死组织边界难以区分, 坏死的范围、坏死的深度都难以判断, 所以给手术清除胰腺坏死组织增加了很大难度[8]。很多情况下, 医生认为手术清除的比较彻底, 由于组织坏死并非是迅速出现, 而是一个逐渐发展的过程, 这些坏死组织非常容易出现继发感染而形成脓肿。所以, 为了防止胰腺再次出现感染以及脓肿的形成, 就需要对胰腺炎性渗出液维持引流, 尽可能排除坏死组织, 只有这样才能降低再次手术的几率。

传统的单腔引流管常常会被坏死组织和血凝块阻塞, 诱发引流不畅主要是由于引流管周围组织受到负压的吸引使得其很容易受到吸附和包裹, 引流液的粘滞度也会不断增加。该研究结果显示30例重症胰腺炎患者均没有出现腹腔感染、脓肿、内瘘形成以及引流窦道, 其中有1例患者出现胰腺假性囊肿。通过以上研究发现, 自制双套管引流管其术后出现感染以及脓肿的形成的发生几率远低于单腔引流管。

自制双套管引流管虽然在引流过程中也会出现引流不畅、阻塞的情况, 但如果经过内套管的反复冲洗后, 大部分自制双套管引流管可以恢复畅通引流。自制双套管引流管的优点就是在原位置更换内套管既操作方便, 又可以保持低位引流。

重症胰腺炎应用自制双套管引流以及腹腔灌洗治疗可以有效降低腹腔感染以及脓肿的发生率以及术后死亡率。腹腔灌洗主要目的是排除胰腺坏死残留的组织, 稀释渗液中酶性毒物的浓度, 降低其毒害不良反应以及加用抗生素治疗感染[9]。在不同病程期间, 采用不同的引流途径, 综合应用全腹灌洗以及局部灌洗来冲洗引流窦道, 来改善引流和灌洗效果。

参考文献

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腹腔灌洗引流 第4篇

2011年1月-2013年12月收治脊柱结核手术患者36例。其中胸椎结核11例, 腰椎结核19例, 其中5例合并窦道形成;6例脊柱结核病灶清除术后复发者。病灶累积1个椎体5例, 2个椎体25例, ≥3个椎体3例。10例存在脊柱后凸畸形。ASIA分级B级5例, C级15例, D级11例, E级5例。均有胸腰背部疼痛、活动受限症状, 5例无明显发热、盗汗、乏力、体重减轻等结核中毒症状, 术前都存在误诊、误治情况。ESR平均值45~110 mm/h, CRP值平均值20~52mg/L。所有患者术中采样、术后行病理检查明确诊断。

治疗方法: (1) 术前准备:术前详细了解病情, 明确患者结核中毒症状程度及一般生理状况。完善体格检查详细记录。完善影像学资料, 包括肺部CT、脏器彩超等了解有无脏器结核, 脊柱X线、CT、MRI检查, 明确病灶破坏程度、脊髓压迫情况、脓肿流注范围等。完善实验室检查。术前采用SHRZ方案四联化疗4~6周, 并定期复查血常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白。改善全身情况、加强肺功能锻炼, 卧硬板床严格制动。 (2) 手术方法:经后路病灶清除植骨融合并后路椎弓根内固定手术21例。经前路病灶清除、植骨融合经后路内固定15例。采用肋横突入路;经胸膜外、腹膜后入路;胸腹联合切口入路。术中均经后路暴露病椎及上下椎体横突, 胸椎行肋骨横突切除、腰椎切除横突, 向下钝性剥离直至显露病椎椎体侧前缘及病灶, 彻底清除病灶、充分减压, 植骨融合、内固定后, 于病椎椎体侧前缘、肌层深部脓肿内放置直径约3~4 mm冲洗管, 切口下方或脓肿低位深部放置直径约4~6 mm引流管, 远离切口约5 cm引出。严密逐层缝合。引流管可根据切口位置、病灶中心、脓肿深度及流注范围放置。 (3) 术后处理:手术完成后立即接冲洗, 观察引流管通畅情况, 保持冲洗管流速2~4 m L/min, 伤口无冲洗液渗出。冲洗管接3 L袋, 并配置4 g异烟肼至袋中[1], 保证冲洗滴速30~40滴/min。引流管直接接负压引流器或通过水封瓶接中心负压, 保持负压15~20 k Pa并维持。一般冲洗2周后, 冲洗液中坏死物减少逐渐清亮, 冲洗液可减少至每天1 500 m L。局部灌注化疗时间 (50±10) d。5~7 d局部换药1次。拔管时先拔出冲洗管, 负压引流管维持2~3 d后拨出, 管道口每天换药, 3 d后完全愈合。

结果

全部灌注冲洗管、引流管放置顺利, 冲洗过程中无一例漏液、脱管、局部管道不愈合、继发感染情况发生。局部化疗冲洗平均时间50 d。术后复查ESR呈进行性下降, 2个月后均在20~35 mm/h。

定期复查X线、CT, 术后6个月骨桥形成, 病椎间逐渐融合, 植骨成活, 局部疼痛消失, 血沉、C-反应蛋白在正常范围内。1~2年结核病灶无复发, 血沉在正常范围, X线、CT显示骨性愈合, 恢复正常活动和工作。

讨论

结核病灶持续灌洗局部化疗的临床意义:对于单纯椎体内结核、单纯脓肿形成的脊柱结核, 有学者报道运用局部持续化疗和持续引流治疗脊柱结核的方法, 有效地提高了局部药物持续作用时间, 维持药物浓度, 取得了良好的治疗效果[2]。手术的关键在于病灶清除, 但即使再“彻底的”病灶清除, 往往只能清除病灶内死骨、部分坏死椎间盘组织、脓肿、干酪样等坏死组织, 然而病椎的“海绵样”空洞及空腔边缘的硬化壁却很难得到有效清除[3]。由此, 术后有效、规律、长程的全身化疗成为治愈结核的关键。始终保持病灶内有效药物浓度是结核病痊愈的重要因素[4]。过去术中常规于植骨槽内放置链霉素1 g或异烟肼0.3 g, 也只能是中毒剂量以下, 相当于最多1~2 d量。具研究, 当全身化疗时病灶内的药物浓度0.5μg/m L时, 而局部化疗时药物浓度1~50 mg/m L, 是全身用药的2 000~10万倍[5]。局部化疗可有效地增加药物效果, 迅速杀灭病菌, 局部化疗1周, 可达到全身化疗2个月的效果。且通过持续灌注冲洗达到稀释病原体密度, 降低病原体的致病能力;减少炎性因子、渗出物和细菌, 有效抑制组织损伤的变态反应;避免血肿形成, 消除细菌生长的培养基, 抑制瘢痕组织形成等目的。总之, 通过局部化疗充分地提高了病灶内药物存在时间、维持有效的药物浓度, 对病灶内残余的结核杆菌达到持续化疗的效果。

持续闭式负压引流对局部化疗的影响:据报告, 骨与关节手术中常规的灌注冲洗闭式引流已是常用的方法。冲洗管常用输液管、输血管等, 引流管常用负压引流球、引流袋或水封瓶, 但据临床观察, 这些普通引流装置术后随体位变化常难以护理或长期放置, 易出现脱管、反流、漏液至局部皮肤损害。为达到局部化疗的目的, 长期放置又易导致引流口处交叉感染、形成窦道, 从而增发结核复发风险。上述原因我院将引流方法给予改进。术后引流管经双通管接低压吸引器或连接水封瓶接中心负压。维持有效负压13~21 k Pa。封闭状态下持续的负压吸引在病灶内建“泵”, 早期可由负压吸走较多的坏死组织, 因负压的存在引流管不易阻塞。持续的冲洗结合负压, 能及时地冲出坏死组织及渗液;持续的负压利于微循环的形成, 刺激局部新鲜肉芽组织生长, 产生抗炎消肿的效果[6];持续的负压使引流更为通畅, 局部化疗药物浓度、作用时间得以维持;持续的负压使冲洗液不易聚集外渗, 通畅有效的引流明显地延长了局部化疗的时间、浓度;引流可因持续的负压长时间维持, 减少局部细菌的生长, 及时地引流防止局部细菌残留交叉感染, 防止窦道形成。

结核病灶清除、局部化疗, 对杀灭结核杆菌的效果已得到证实, 是否结合引流却因易形成不易愈合的窦道而长期存在争议。我院结合上述治疗方式运用在脊柱结核手术中, 有效地解决了局部化疗难以维持的临床困难, 明显延长了局部化疗的时间, 降低结核复发率, 未发生交叉感染、皮肤窦道。我们赞同张西峰教授提出的骨与关节结核的窦道之所以经久不愈是由于原发灶未加控制, 才导致窦道无法愈合的观点。通过对有效负压引流技术的改进达到了保持较长时间局部化疗, 并同时通过手术纠正脊柱畸形、解除压迫, 改善神经功能的治疗目的。

摘要：目的:评价脊柱结核术后持续灌洗局部化疗闭式负压引流治疗的疗效。方法:选择需手术治疗的脊柱结核患者36例, 所有患者在经全身化疗后, 行脊柱后路手术, 术中于原结核病灶部位放置灌注冲洗管, 通过灌注冲洗维持局部化疗, 同时放置引流管接负压机或中心负压在封闭状态下持续引流。结果:全组术中病灶清除及放置冲洗、引流管顺利, 持续灌洗局部化疗时间明显延长, 脱管、局部药物渗漏、结核复发情况显著减少。局部化疗时间 (50±10) d, 随访 (16±8) 个月, 患者局部疼痛症状及病灶均消失, 大部分生活自理, 部分恢复体力劳动。结论:通过脊柱结核术后持续灌洗、闭式负压引流技术的改进, 达到有效维持局部化疗的目的, 并成功运用在脊柱结核合并严重畸形、神经功能障碍的病例中。

关键词：脊柱结核局部化疗,闭式负压引流,脊柱结核

参考文献

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腹腔灌洗引流 第5篇

1 临床资料

1.1 一般资料

36例中, 男27例, 女9例;年龄31~60岁, 平均48岁;发病至治疗时间4~18d, 平均9d。所有患者均有发热, 伴明显呼吸急促6例 (16.7%) ;引流液细菌培养结果呈阳性18例 (50.0%) , 以肺炎克雷伯杆菌多见;血培养结果均为阴性。胸腔引流管留置时间6~45d, 平均13d;置管即刻引流量100~800ml。其中行多处引流5例 (1 3.9%) 。

1.2 方法

首先行胸部CT检查, 观察脓腔整体的分布、大小及分隔情况;经B超仔细定位, 离胸壁最近处确定穿刺点。常规局麻后置入带针胸管, 进入脓腔后退出针芯, 留置、固定软管。将庆大霉素16万U分别溶于0.9%氯化钠注射液250ml和0.5%甲硝唑注射液200ml中, 间隔灌洗每日各1次。灌洗液保留30min, 以低负压吸引吸出。期间复查CT, 观察引流效果和引流管位置。如有较大分隔脓腔可多次定位, 多处引流。

1.3 结果36例经灌洗引流后均治愈, 肺功能未减损, 出院随访无复发。

2 讨论

脓胸患者首诊进入胸外科病房的较少。本组病例均经当地医院或内科治疗多日, 因单纯用药或穿刺效果不佳而转入外科病房。此时多数患者处于亚急性期, 大量纤维素渗出使脓液黏稠、分隔, 患者持续高热, 部分因脓腔较大, 压迫肺脏出现胸闷、气急症状。因脓腔包裹, 以往常规的腋中线引流甚至锁骨中线加腋中线的对口引流效果不佳。我们借鉴胸腔穿刺的方法, 在B超定位后置胸腔引流, 引流效果不错, 即刻引流量为100~800ml;选择直径16~28F的带针胸管, 穿刺的方位感和可控制性较好, 通常能顺利进入脓腔。直径小的胸管穿刺时方向性更佳, 而直径大的胸管引流更通畅, 可视不同情况选用。若穿刺点在后胸壁, 宜选用直径较小的胸管, 以减轻患者平卧时的疼痛感。胸管带有显影条, 便于日后通过CT观察位置。用抗生素溶液每日进行灌洗可稀释黏稠的脓液, 并能冲开一些纤维素的分隔, 使多房性的脓腔得到充分引流。在全身应用抗生素的基础上保持引流通畅是治疗的关键环节。本组病例在引流后体温均逐渐下降, 全身感染症状好转。另外, 本组引流液的细菌培养结果阳性率仅为50.0%, 可能与患者进入外科病房前已使用抗生素多日有关。对于灌洗液中使用纤维蛋白溶解药是否有效存在争议。Maskell等对422例脓胸患者的研究表明, 链激酶的使用并未使患者受益[2], 故本文病例未使用。

我们体会: (1) 冲洗液不宜过多, 250ml左右即可, 患者可耐受, 否则会出现气急、胸痛症状; (2) 对于脓腔大的患者, 若能耐受可增加液体量, 以提高灌洗效果; (3) 灌洗液加温至37℃左右效果更佳; (4) 灌洗液保留30min后用低负压吸引, 引流更充分; (5) 持续性灌洗会影响肺复张, 患者不易耐受, 采用间歇灌洗法效果良好, 同时也可减少护理工作量; (6) 有多个分隔的脓腔患者, 可考虑行多处定位引流。本组有5例行多处置管引流, 其中1例置管4处; (7) 对全身感染症状严重、有败血症可能、呼吸功能濒临衰竭者, 建议早期行开胸术, 以求快速控制感染, 恢复呼吸功能; (8) 为保护小儿呼吸功能, 宜早期手术; (9) 临床上多为经验性用药, 细菌培养结果一般在用药后, 作为印证或调整用药之用。

总之, 通过针对性的定位引流, 辅以脓腔间歇灌洗可有效解决脓胸患者引流不畅的问题。一些没有开胸条件的基层医院, 可考虑将其作为治疗脓胸的一种手段。

参考文献

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腹腔灌洗引流 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性重症胰腺炎3例, 按照中华医学外科学分会胰腺外科学组用APACHEII评分和BalthazarCT[1]分级系统判断, 均符合诊断标准。其中1例患者男性51岁, 既往长期大量饮酒史;1例70岁男性, 既往有结肠癌手术史;1例女性30岁既往有胆囊炎病史。发病后12～48h入院, 1例入院时合并感染性休克。入院后2例腹腔穿刺抽出血性腹水, 1例黄色混浊腹水。

1.2 治疗

1.2.1 常规治疗

禁食, 吸氧, 抑制胰酶分泌, 静脉营养, 抗感染, 胃肠减压, 补液等措施, 每日复查血淀粉酶、血常规, 定期复查血离子、凝血功能、胰腺CT等。

1.2.2 腹腔灌洗

在局麻下取左侧腋前线与脐连线交点行腹腔穿刺, 放出腹水500～2000mL后, 腹腔注入生理盐水500～1000mL、替硝唑0.8g后, 半小时后再次抽出腹水, 连续进行1～2次, 根据病情, 一般灌洗3～5d。

1.2.3 灌洗治疗时注意事项

(1) 严格掌握无菌操作技术; (2) 灌洗宜早不宜晚, 应在确诊后48h内进行, 施行过晚炎性渗出物已在胰周、肠管之间形成了蜂窝状分隔, 影响灌洗效果; (3) 灌洗要充分。

2 结果

本组3例患者中, 1例老年患者, 因病情过重, 入院后第2天死亡, 其余2例均治愈。

3 讨论

急性重症胰腺炎的主要病理变化为胰腺组织充血、水肿、坏死, 大量的消化酶、组织蛋白降解产物、激肽等血管活性物质不断地被吸收, 进入血液循环引起全身性病理改变, 能否及早阻止这些有害成分的吸收, 则成为病人能否顺利度过急性期的关键。在急性重症胰腺炎的发展过程中, 大量腹腔炎性渗出液刺激肠麻痹引起的腹腔内压增高, 可能导致腹腔间隔室综合征 () , 从而使已受损的重要器官功能失代偿[2]。据Beger[3]报道, 重症胰腺炎的感染率随着时间的延长而升高。因此我们主张早期腹腔冲洗引流出腹腔内的血管活性物质和有害的胰性毒素, 可以避免机体吸收后加重重要器官的损伤, 同时能够有效预防后期胰周囊肿、脓肿等并发症的形成。从治疗体会来看, 充分的腹腔灌洗治疗3～5d左右, 患者的腹痛及腹胀均有明显好转, 这说明了大量血管活性物质和有害的胰性毒素在胰源性腹水的形成过程中的作用。目前对于重症胰腺炎是否手术治疗存在较多争议, 特别是有的病人是经非手术治疗无效、病情加重或者继发感染时才考虑手术[4]。因现在胰酶抑制剂的应用等基础治疗, 已经使部分急性重症胰腺炎患者经过内科治疗而痊愈, 再加之我们的腹腔灌洗更大程度上使患者免除了手术所带来的创伤。

本组病例的治疗即是针对急性重症胰腺炎的治疗关键而进行的, 腹腔灌洗具有创伤小、简单易行, 对患者内环境影响小的优点, 避免手术对患者的创伤。腹腔灌洗首先要抽出胰源性腹水, 在灌入盐水及抗炎药物, 然后多次的重复, 通过腹膜的半透膜弥散原理腹腔透析灌洗可降低血液中的胰酶、毒素、氧自由基及炎性介质等物质浓度。稀释了腹腔渗液中的胰酶, 从而减轻了自我消化, 稀释了炎性渗出物中的毒素和病原菌, 从而减轻了对腹腔感染和腹膜刺激、肠道刺激, 减轻了患者腹痛及腹胀的症状, 有助于防止败血症和胰外脓肿的形成。灌洗液中含有抗生素, 具有一定的杀菌作用, 能直接作用于胰腺及胰周, 减少腹腔内感染及胰腺和胰周感染的机会, 避免因胰腺坏死组织感染而致剖腹手术。

SAP治疗的各种研究仍在继续, 基于对急性胰腺炎发病机制及病程的深入了解特别是针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的了解, 加之随着重症监护技术及内科介入技术的进步, 越来越多的重症胰腺炎病人将通过非手术治疗获得痊愈[6]。我们诊治的病例较少, 但治疗效果良好, 说明腹腔灌洗对减少胰腺局部炎症反应及其预后有显著作用

关键词：急性重症胰腺炎,腹腔灌洗

参考文献

[1]Wyncoll DL.The management of severe acute necrotizing pancre-atitis an evidence-based review of the literature[J].Intensive CareMed, 1999, 25:146-156

[2]汤耀卿, 雷若庆.提高对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的认识[J].外科理论与实践, 2001, 6 (6) :361

[3]Beger HG.Surgical management of crotizing pancreatitisl[J].SurgClin North Am, 1989, 69:529-549

[4]姚棒祥.重症胰腺炎现代治疗的认识[J].中华肝胆外科杂志, 1999, 2:77-78

腹腔灌洗引流 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男68例,女32例。年龄12~68岁,平均35.6岁。其中急性化脓、坏疽、穿孔性阑尾炎56例,胃穿孔9例,小肠穿孔、破裂23例,脾破裂6例,急性肠梗阻肠坏死2例,化脓性胆囊炎2例,急性梗阻性化脓性胆管炎1例,肝破裂1例。发病至入院时间最短20min,最长4d。

1.2 手术及治疗方法

正确处理原发病灶后,使用大量0.05%碘伏温生理盐水稀释液反复灌洗腹腔,尤其重视膈下各个间隙,盆腔,结肠旁沟及肠间隙的灌洗。方法是用手先后放置在各间隙内,在手的引导下倒入稀碘伏药液,凭借手指的感觉和轻微的晃动,不但能使药液与腹腔广泛接触,还达到彻底灌洗腹腔的目的。这样一边反复灌洗,一边吸引,直至吸出的灌洗液变澄清为止。同时,用纱布轻轻拭去或用镊子尽量清除附着在脏、壁层腹膜上的脓苔,但不必强行剥除,以不损伤脏器和渗血为原则。根据术中情况酌情放置腹腔引流管。关闭腹膜,用0.05%碘伏盐水再清洗术口2次,再逐层缝合关闭切口。术中术后常规应用广谱抗生素,加强全身支持治疗。

2 结果

100例病人发生伤口感染2例,占2%;伤口脂肪液化1例,占1%;无腹腔残余感染、肠瘘和死亡病例;也未发现与碘剂有关的不良反应。住院7~26d,平均11d,全部痊愈出院。76例得到随访半年,其中24例得到随访1年无粘连性肠梗阻发生。

3 讨论

继发性腹膜炎术后并发残余脓肿,肠瘘,伤口感染已是屡见不鲜。急性弥漫性腹膜炎的诊断一经确定,在加强全身支持疗法的同时,应该争取早行外科手术,以期对原发病灶能作适当处理,对腹腔内渗出物可给予清除和引流。但如有下列情况则不宜急于手术治疗,而应先采取非手术治疗:(1)不能排除原发性腹膜炎者;(2)某些盆腔腹膜炎或淋菌性腹膜炎,一般无需手术治疗;(3)病人一般情况良好,腹膜炎症状轻,而且范围较局限者;(4)急性弥漫性腹膜炎已超过48~72h,而且已有局限化征象,若病因诊断属良性病变如溃疡穿孔者,可继续观察非手术治疗。弥漫性腹膜炎在原发病灶处理后仅作单纯引流,术后发生腹内残余脓肿和粘连性肠梗阻等并发症很多,而死亡率也往往高达20%~30%。腹腔清创术虽较单纯引流术费时,且操作较麻烦,创伤大,年老体弱近于衰竭的病例实属不宜,但术前有适当的准备,术中有满意的麻醉,则腹腔的清创术对严重感染的弥漫性腹膜炎应可取得较单纯引流甚至未经清创的腹腔连续灌洗满意得多的疗效[1]。外科术中处理急性腹膜炎多于术中用生理盐水灌洗腹膜腔,甚至加庆大霉素,甲硝唑等抗生素,效果并不明显[2]。由于全身使用抗生素时,腹腔渗出液中的抗生素能达到治疗浓度,故一般不主张在冲洗液中用抗生素来防治腹腔内感染[1]。

引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内常驻菌群,其中以大肠杆菌最为多见,其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合感染,毒性较强[3]。碘伏作为一种高效、无毒、新型消毒剂,系非离子表面活性剂与碘等合成的络合物,能缓慢持久地释放出有效碘,使细菌细胞质或胞膜内巯基,多肽和蛋白酶在数秒内被碘化和氧化,使之失活并丧失复制及遗传功能,对各类细菌、芽胞、真菌、原虫有广谱杀灭作用,并能维持较长时间,性质温和,无毒、无味、无致敏性,而且水溶性好,可根据需要随意调节浓度。本文手术病例选择恰当,术中在处理好原发病灶后,用稀碘伏生理盐水彻底灌洗腹膜腔,根据术中情况酌情放置腹腔引流管,术后正确选用有效抗生素,加强全身支持治疗的方法,在治疗100例急性弥漫性腹膜炎病人的临床应用中未发生腹腔残余感染、肠瘘和死亡,也未发现与碘剂有关的不良反应,说明稀碘伏盐水术中灌洗治疗弥漫性腹膜炎,不但能有效防治腹腔残余感染的发生,而且也能降低切口感染率及死亡率。

参考文献

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:100～102.

[2]孙君军.继发性腹膜炎术中稀碘伏灌洗腹膜腔的临床研究[J].中国实用外科杂志,2001,21(3):179.

腹腔灌洗引流 第8篇

1 资料与方法

1.1 病例选择

所有病例均为重型脑室出血, Graeb评分≥5分。包括原发性脑室出血 (血肿集中在脑室内) 及继发性脑室出血 (出血主要在脑室内, 脑室外血肿量≤15 m L) 。除外严重心脏、肺部、肝、肾、凝血功能障碍。年龄≤75岁。其中有明确高血压病史者31例, 未能完全明确病因者11例。近期无感染、输血及其他严重疾病史。

1.2 一般资料

治疗组共42例, 男性28例, 女性14例, 年龄35~75岁, 平均53.8岁;原发性脑室出血7例;继发性脑室出血35例, 其中丘脑破入脑室12例, 基底节区破入脑室27例, 脑叶破入脑室3例。GCS≤5分11例, 6分≤GCS≤8分27例, GCS≥9分14例;出现一侧瞳孔散大12例, 双侧散大3例;呼吸节律改变6例。对照组共39例, 男性24例, 女性15例, 年龄36~73岁, 平均50.1岁;原发性脑室出血5例;继发性脑室出血34例, 其中丘脑破入脑室10例, 基底节区破入脑室27例, 脑叶破入脑室2例。GCS≤5分8例, 6分≤GCS≤8分28例, GCS≥9分3例;出现一侧瞳孔散大9例, 双侧散大2例;呼吸节律改变4例。治疗组与对照组在性别、年龄、出血部位、GCS评分、瞳孔改变、呼吸节律改变等6个方面均无显著性差异, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.3 头颅CT扫描情况

所有病例均于入院后性头颅CT扫描确诊重型脑室出血。按多田公式计算脑内血肿量均≤15 m L;脑室积血程度按Graeb法分级[2], Graeb评分均≥5分。治疗组脑室内积血程度5~8分31例, 9~12分11例;对照组脑室内积血程度5~8分32例, 9~12分7例。治疗组与对照组在脑室内积血程度方面亦无显著性差异, 具有可比性。

1.4 治疗方法

患者住院后立即保持呼吸道通畅, 建立静脉通道, 脱水降血压, 止血, 控制血压, 急查血常规、凝血功能及急诊生化。做好病例选择, 除外严重心、肺、肝、肾功能障碍及年龄>75岁者。如患者出现脑干及呼吸循环衰竭、严重凝血功能障碍者, 则为手术禁忌。做好术前各项相关准备后送手术室。如有必要先床边气管切开。①双侧侧脑室穿刺外引流方法。上矢状线向左右各旁开2.5 cm与双额发际内2.5 cm交点即为穿刺点。常规消毒术野, 铺无菌巾, 利多卡因局部浸润麻醉或基础麻醉下先行一侧穿刺, 切开头皮直达颅骨面, 剥离骨膜并撑开头皮, 头皮止血后取电动钻或手动钻于预定穿刺点处钻穿颅骨。烧灼并以尖刀切开硬脑膜。取圆钝弹头带4侧孔内径为3~4 mm的硅胶脑室引流管 (带内芯以固定方向) 平行于矢状线并对准双侧外耳道假想连线穿刺, 约进入5~6 cm有落空感后再进入1~2 cm即可退出内芯。即可见血性脑脊液 (混血块) 涌出, 此时应注意控制涌出速度不宜过快, 以避免脑室壁或脉络丛血管扩张出血。如无脑脊液流出, 则取10 m L注射器以适当负压回抽即可回抽出血块 (注意负压不宜太大) 。颅骨孔以明胶海绵填塞后固定引流管, 接密闭引流袋, 缝合头皮。同样方法行另一侧侧脑室前角穿刺外引流。一般先行血肿量较多一侧脑室穿刺。取生理盐水反复经血肿量较少一侧脑室的脑室引流管注入以打通室间孔, 常可见到由一侧脑室引流管注入生理盐水后经另一侧脑室引流管流出。术毕一侧脑室引流管置低位引流, 另一脑室引流管最高端则抬高于侧脑室平面15~20 cm。②双侧侧脑室尿激酶灌注冲洗方法。取尿激酶4万U+NS 10 m L充分溶解, 严格无菌情况下经脑室引流管注入, 夹管2~3 h后松夹, 在一侧引流管灌注时另一侧脑室引流管抬高。12 h后以同样方法灌注另一引流管。每天2次, 直至引流液色淡至澄清。③腰大池持续引流方法。双侧侧脑室穿刺外引流后第2~3天可行腰大池引流术。所用器材为腰大池持续外引流装置。方法同腰椎穿刺术。腰穿成功后见脑脊液流出。取软质硬膜外导管置入腰椎蛛网膜下腔间隙约10~20 cm, 引流导管远端接三通管及密闭无菌引流袋。使引流管最高端高于腋中线10~20 cm左右, 控制引流量及引流速度 (10~15 m L/h) 。血性脑脊液色淡至澄清。本治疗组引流约4~8 d。④拔除侧脑室及腰大池引流管时机。血性脑脊液色淡至澄清, 脑压不高, 脑室内无感染时复查头颅CT。当脑室系统内血肿消失时先拔除一脑室引流管, 另一管夹闭24 h后未出现意识障碍、发热等症状时即可拔除。双侧脑室引流管拔除后观察1~2 d后同样未出现意识障碍、发热等症状时复查头颅CT示脑室系统及中脑导水管无血肿、无脑积水表现时可拔除腰大池引流管。⑤所有操作均须严格无菌, 对病情过程的观察应细致。⑥所有患者入院后予常规综合治疗。包括吸氧、控制血压、脱水降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防消化道应激性溃疡出血、翻身拍背排痰、维持水电解质平衡、加强营养支持、预防并发症、促进神经功能恢复等多种措施。

1.5 统计学处理

应用统计软件SPSS11.5进行资料处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗结果比较:

所有参与比较的81例患者在发病后12个月根据GOS评定标准分为痊愈、中残、重残、植物生存、死亡5种结果。见表1。

注:与对照组比较, χ2=3.995, P<0.05

2.2 两组在脑室通畅时间、脑脊液正常时间及引流管拔除时间比较 (表2) 。

注:与对照组比较, t=2.763, P<0.05

2.3 术前、术后影像比较

①病例1:患者男性, 57岁。突发神志不清反复呕吐1.5 h入院, 入院后即行本术式治疗, 3 d后意识逐渐转清, 17 d后搀扶出院, 生活完全自理。见图1。②病例2:患者女性, 49岁。突发不省人事伴肢体抽搐1 h入院, 入院后即行本术式治疗, 6 d后意识转清, 21 d后步行出院。见图2。

3 讨论

脑室出血发病率、致残率及病死率均较高。重型脑室出血起病急, 患者往往陷入昏迷状态, 病情危重, 病死率极高。重型脑室出血的危害有三个方面:①脑室内血肿堵塞脑脊液循环通路, 导致急性梗阻性脑积水引起恶性颅内压增高, 第三脑室、中脑导水管、第四急性扩张压迫下丘脑及脑干, 最终出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。②脑室内的血肿本身对脑组织特别是深部脑组织的机械性压迫, 影响最基本的生命活动。③出血流入蛛网膜下腔后, 血细胞破坏释放血管活性物质, 引起脑血管痉挛, 可并发大面积脑梗死[3]。因此迅速清除脑室内血肿、打通脑脊液循环通路、解除颅内压增高、减少继发性脑损伤成为治疗重型脑室出血最迫切的需要, 直接关乎病情及预后, 故必须分秒必争, 抢救生命[4,5]。目前脑室出血的治疗方法包括保守治疗、脑室外引流及手术。手术方法分直接开颅清除血肿及脑室穿刺和/或联合腰穿脑脊液置换。直接开颅清除脑室内血肿能较快清除脑室内血肿, 但开颅手术创伤太大, 且仅限于直视部位, 即限于清除双侧侧脑室内血肿, 对第三脑室、中脑导水管及第四脑室血肿却无能为力。目前直接开颅手术已较少采用[6,7,8]。我们此前常规用对侧脑室穿刺引流和/或腰穿脑脊液置换治疗, 积累了一定经验。2008年4月后我们采取双侧侧脑室急诊穿刺, 在双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗联合腰大池持续外引流这种方法治疗重型脑室出血取得了满意的疗效, 并与对照组的方法做比较分析, 证实较有效。

本治疗组治疗方法与对照组比较优点分析如下:①双侧侧脑室穿刺引流:能及时抽出清除脑室内血块, 解除急性梗阻性脑积水, 改善脑脊液循环通路, 减少血肿对脑组织的机械性压迫, 因而阻断该病引起的急性脑疝。单管引流积血较慢, 还会出现引流管堵塞。双管很少出现堵管情况, 从而保证血性脑脊液的持续引流。②双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗:尿激酶具有直接激活纤溶酶原的作用, 使纤维蛋白降解, 血凝块迅速溶解, 无毒性及抗原性, 无明显出血倾向, 不良反应少, 可反复使用, 局部用药可减少用药剂量及用药时间, 起到局部溶解血肿的效果[9,10,11]。笔者在手术过程即予尿激酶给药。方法是取尿激酶4万U+NS 10 m L充分溶解, 严格无菌情况下经脑室引流管注入, 夹管2~3 h后松夹, 在一侧引流管灌注时另一侧脑室引流管抬高。12 h后以同样方法灌注另一引流管。每天2次, 直至引流液色淡至澄清。③腰大池持续外引流:可很快引流出第三脑室、中脑导水管及第四脑室的积血, 加速脑室系统循环通畅, 减少脑积水及蛛网膜粘连的机会, 从而缩短脑室置管时间。本治疗组的脑室通畅时间为 (4.7±2.5) d, 脑脊液正常时间为 (5.9±1.3) d, 均明显短于对照组的 (14.6±3.6) d及 (13.4±3.1) d。拔管时间亦较对照组短, 分别为 (5.5±1.6) d及 (14.9±2.3) d。上述比较均具有明显意义。本治疗方法与文献报道中报道的单侧或双侧脑室穿刺引流和/或腰穿脑脊液置换治疗具有优越性, 即在脑室通畅时间、脑脊液正常时间及引流管拔除时间三方面均缩短[12,13]。

值得一提的是, 对重型脑室出血应尽快明确病因, 怀疑颅内动脉瘤或动静脉畸形者应尽早全脑血管造影, 如为阳性行神经介入或夹闭术[14]。

另外对呼吸循环已出现衰竭, 或伴有严重心、肺、肝肾、凝血功能障碍者, 则应明确病情已不可逆转, 预后极差, 应视为手术禁忌证。

重型脑室出血的治疗是神经外科临床工作中常见的系统的专业的复杂的过程。病情判断、观察应及时准确。尽早清除脑室内积血, 打通脑脊液循环通路, 减轻脑干、下丘脑的继发性损害是减少死残率, 改善生存质量的关键。通过对对照组的比较及相关文献的复习, 我们认为双侧侧脑室急诊穿刺, 在双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗重型脑室出血是一种切实可行的方法。参考文献

摘要：目的 探讨急诊行双侧侧脑室穿刺外引流, 尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗急性重型脑室出血的临床治疗效果。方法将我院于2008年4月至2013年4月共收治的符合条件的急性重型脑室出血患者42例均急诊行双侧侧脑室穿刺外引流, 尿激酶在两脑室引流管交替灌注冲洗, 腰大池持续外引流。治疗期间积极采取各种综合治疗措施。根据其治疗效果, 与以前常规单侧侧脑室引流的39例资料对照。结果 本组治疗的42例重型脑室出血患者的脑室血肿清除时间、脑脊液转澄清时间、拔除引流管时间较对照组明显缩短。本治疗组脑室及腰大池引流平均6.2 d并拔管。术后无颅内感染及明显再出血, 2例因脑积水行脑室-腹腔分流术。随访12个月。基本痊愈18例 (42.9%) , 中残10例 (23.8%) , 重残4例 (9.5%) , 植物生存2例 (4.8%) , 死亡8例 (19.0%) 。治疗效果明显优于对照组。结论急诊行双侧侧脑室穿刺外引流, 尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗急性重型脑室出血可较早拔除引流管, 患者较早清醒, 从而缩短住院病程, 减少并发症, 减少伤残率, 提高生存质量, 提高社会效益。