城乡医保范文

城乡医保范文（精选11篇）

城乡医保 第1篇

近日, 湖北省委书记李鸿忠主持会议, 审议通过《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》, 明确由人社部门牵头负责整合工作, 建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度。会议明确要抓好四个方面工作:一是进一步完善工作方案。二是成立领导小组, 建立工作专班。三是明确部门分工, 落实工作责任。各地要在《方案》的基础上制订具体实施方案, 加强政策宣传, 合理引导预期。四是严明政治纪律和工作纪律。整合前要全面加强审计, 审计后及时整体移交, 整合期间不得调整待遇政策。

城乡医保管理制度 第2篇

为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。

一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。

三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。

四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病不超过7日量、慢性病不超过15日量、需长期服药的慢性病不超过30日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。

六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于参保病人自费、大型检查等项目履行告知同意签字手续，因自费药品或大型检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

七、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的次均费用指标严格控制好费用，对超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

八、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；严格内置材料及特检、特治工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉、医保材料目录内产品，对药品比例超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

昆明医保：城乡一卡 第3篇

39岁的黄斌是昆明市盘龙区龙泉街道中坝村的农民。前几天因为一次感冒没有得到及时治疗，病情加重转成了肺炎。无奈之下，只能住院接受治疗。记者见到黄斌的时候，他说起话来的声音还有些沙哑，这是肺炎还没有根治的后遗症。他说，住了一个星期的医院，前前后后总共花了1000多块钱，其中个人支付了260元。这得益于昆明市自1月1日起实施的医保新政策。

同城同保

2013年1月1日，《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》开始实施。办法明确将昆明全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合二为一，使373万城乡居民在医疗保障上政策统一、待遇统一、经办统一、系统统一，实现“同城同保”。

当然，实现规模如此庞大的城乡统筹并非一日之功。昆明市医疗保险中心主任李卫明说，整个过程前前后后经历了10余年的时间。

2001年，昆明市出台《城镇职工基本医疗保险暂行规定》，于同年4月启动了城镇职工基本医疗保险制度的改革，实现了由公费、劳保医疗制度向社会保险制度的转变。

2003年，昆明市试点建立了新型农村合作医疗制度并由卫生部门进行管理，农村居民的医疗保险也逐步得到解决，这就是人们常说的“新农合”。

2007年，昆明市出台了《城镇居民基本医疗保险实施办法》，启动了城镇居民医疗保险试点工作，包括学生、儿童、新生儿、低保对象、失业人员在内的城镇非从业人员的医疗保障问题得到解决。

“可以说，到2007年，城镇职工医保、新农合和城镇居民医保三项制度已经覆盖了昆明市城乡的全体居民。”李卫明说，“但是，由于城镇居民医保与新农合制度分设、管理分离，强化了城乡户籍观念，固化了城乡二元结构，管理和运行上缺乏统筹兼顾和全面协调，严重制约着医疗保险事业的可持续发展。”

为了解决上述问题，早在2007年启动城镇居民医疗保险制度的时候，昆明市人力资源和社会保障部门就已经开始着手城乡医疗保险一体化建设的课题调研，提出了医疗保险城乡统筹的工作思路，并于2008年开始在昆明市官渡和呈贡两县区率先试点。

2012年8月15日，昆明市出台《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》，并于2013年1月1日起开始实施，373万城乡居民“同城同保”得以实现。

待遇就高不就低缴费就低不就高

“我们将城乡居民的医疗保险进行整合，实现城乡统筹，是按照‘待遇就高不就低，个人缴费就低不就高’的原则进行的，目的就是让参保居民得到真正的实惠。”昆明市人力资源和社会保障局副局长张富强如是说。

2012年，昆明城镇居民的筹资标准是成年人376元、未成年人252元，其中个人缴费标准分别是70元和20元；新农合的筹资标准是每人290元，其中个人缴费标准是50元。2013年，城乡统筹之后的标准是人均306元，其中个人缴费统一为50元，另外还有中央财政补助156元和省、市、县财政补助100元。

虽然缴费标准降低了，但是医疗待遇却提高了。

首先，城乡居民在基层医疗卫生机构的门诊医疗费报销比例由原来的20%～30%，统一提高为50%。同时，农村居民的所有病种都纳入了住院保险范围，住院费用平均报销比例提高了近20个百分点。此外，最高支付限额由原来城镇居民的11万元，农村居民的5万元，统一提高到了11.8万元。

昆明市延安医院医保办公室负责人栾丽华说，将新农合与城镇居民医保统筹起来，形成新的城乡居民基本医疗保险体系，参保人员就医的程序简化了。以前实行新农合的时候，农村参保人员来医院看病，首先需要自己全额垫付医疗费用，等出院之后再回各自的县区新农合医保办公室按照特定比例报销。现在实行了新的办法，农村参保人员和城镇居民一样，只需要带着医保卡就可以来医院看病，首先交一定预交金，等出院的时候按照比例结算付清个人支付的部分就可以了。

李卫明说，现在新的医疗保险办法才刚刚在全市铺开，新农合转过来的250万人中还有相当一部分的医保卡没有制作完成，不过整个医保信息系统已经完全对接完毕，没有医保卡的乡村居民只要持身份证，一样可以享受新政策。

政府做基本，市场来补充

在很多农村地区，尤其是家庭条件比较困难的群体，一遇到大病重病，往往会造成因病致贫、因病返贫等情况。而昆明市改革之后的医疗保险政策，也针对这个问题。

新办法中明确规定了住院的医疗待遇问题：一级及其以下医疗机构起付标准为100元，报销比例为85%；二级医疗机构起付标准为300元，报销比例为75%；三级医院起付标准为600元，报销比例为60%；一个自然年度内最高支付限额为6万元。

同时，如果参保人患有慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双向情感障碍、癫痫等八种特殊疾病，其门诊医疗费按住院费用进行结算。

此外，参保人还将享受到大病补充医疗保险待遇。据张富强介绍，医保部门按照人均20元的标准从城乡居民基本医疗保险基金结余中筹集大病补充医疗保险基金，对城乡居民参保人在一个自然年度内自付医疗费用累计超过2万元以上3万元以下部分统筹基金支付50%；3万元以上4万元以下部分支付60%；4万元以上5万元以下部分支付70%；5万元以上10万元以下部分支付80%。

张富强说：“但这个大病补充医疗保险待遇和基本医疗保险待遇是不一样的：基本医疗保险属于政府的公共服务部分，是医保部门必须做的事情；而大病补充医疗保险是在基本医疗保险基础上的锦上添花，是由医保部门通过招投标，让有资质的商业保险公司来承担。”

人人平等享有医保

昆明市医疗保险处处长夏登稳说，之前我们做到了人人享有医保，现在我们的目标是让人人平等地享有医保。

夏登稳说，新的医保政策实施以后，资源配置得到优化，行政成本得以降低，整合了城乡医保经办管理资源，做到城乡信息能共享，关系易接续、运行可监控，不仅解决了重复参保和财政重复补助问题，而且避免了政府重复投入信息系统建设等问题，降低了运行成本和管理成本，提高了管理效率。

据统计，2013年新政策实施以来，共剔除重复参保人员近20万，预计节约财政补贴资金5000多万元。

同时，城乡居民医疗保险制度进行整合，统一实行市级统筹，参保人群总数达到370多万人。按照大数法则，城乡居民医保基金的社会共济性提高，运行风险降低，抗风险能力增强。

在新政策的制定者之一的张富强看来，医保新政的意义却远不止于此。首先，待遇就高不就低，个人缴费就低不就高，这就从侧面减轻了城乡居民的经济负担，从某种意义上说也提高了居民的收入水平。

其次，参保人员看病时的选择范围扩大了。以前新农合只是县级统筹，县区农村居民如果来昆明看病，就属于异地就医，报销比例不高。现在新政策实行的是全市统筹，县区城乡居民可以选择更好更具优势的大医院，就医水平自然大大提高了。

城乡医保整合重在加快进程 第4篇

城乡一体化是我国现代化进程的必由之路, 社会保障体系建设的城乡一体化则是国家发展城乡一体化进程中的重大基础性工程, 在城乡居民养老保险已经率先走向制度整合的背景下, 将城镇居民医保和新型农村合作医疗整合为一体化的居民医保更显紧迫性。

强调加快整合进程, 从根本上说是构建公平、可持续的全民医保的迫切要求。我国虽然基本实现全民医保, 但还不是制度、管理、经办服务一体化的体系。其中, 城乡居民医保分割已成为这一制度公平、可持续发展的最大制约因素。越拖延时间, 管理与运行成本越高, 公共资源浪费越大, 制度的公平性、可持续性越差。因此, 加快整合进程, 是健全全民医保的首要选择, 是制度步入成熟、定型、稳定发展的新阶段。

加快城乡医保制度整合步伐, 有利于使群众对民生改善有稳定的预期, 同时有利于与城乡居民基本养老保险等社会保险制度相衔接。2月7日, 李克强总理主持召开国务院常务会议, 作出了合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险, 建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度的决定。会议指出, 建立统一的城乡居民基本养老保险制度, 使全体居民公平地享有基本养老保障, 是我国经济社会发展的必然要求和推进“新四化”建设的需要。这既有利于促进人口纵向流动、增强社会安全感, 也有利于使群众对民生改善有稳定的预期。我认为, 整合城乡居民医疗保险与整合城乡居民养老保险具有同等重要的意义。只有将城乡分割的医保制度整合为城乡一体化的医保制度, 才有利于与城乡居民养老保险制度等社会保险制度搞好衔接, 并为亿万城乡居民提供可靠的安全预期。

我国城乡居民医保制度 第5篇

人力资源和社会保障部9日发布通知,提出加快推动城乡基本医保整合,努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案,开始建立统一的城乡居民医保制度。

通知要求健全医保支付机制,健全利益调控机制,引导群众有序就诊,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

同时,健全医保筹资和待遇调整机制,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制,健全与筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制。要完善城乡居民大病保险制度。

在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面,通知要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算,20底,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

此外,通知还提出健全医保经办机制,加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度,调动医务人员积极性创造性等要求。

日前，河南省政府印发《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医保制度的实施意见》，对该省建立统一的城乡居民基本医疗保险制度做出了总体规划部署。

根据人社部数据，全国已有至少20省份明确城乡医保并轨。而并轨制度落实后，不少地区原有的新农合药品目录大幅扩容，城乡居民的医保报销比例也将提高，民众受益颇多。

20省份明确城乡医保并轨 归口管理部门不同

目前，国内的基本医保主要分为三种，分别是职工医保、城镇居民医保、新农合。这其中，城镇居民医保由财政和城镇居民缴费，由人社部门管理;新农合由财政和农民缴费，由卫计部门管理。

虽然城镇居民医保和新农合都是个人缴费与政府补助相结合，但由于管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇有较大差别。

今年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合两种医保制度。该政策的落实也意味着民众就医报销将不分城里和农村。

据人社部8日介绍，截至目前，全国已有包括北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南、陕西、青海、宁夏、新疆、兵团在内的20省份对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合。

天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和兵团已全面实现制度整合。河北、湖北、内蒙古、广西、云南等省份明确将从年起执行，北京明确1月实现“二合一”。

此外，中新网记者发现，在20省份中，包括天津、上海、浙江、山东、广东等在内的大部分省份明确，将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理。

但陕西出台的《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》中则提出，由卫生计生部门统一管理城乡居民医保，城镇职工医保仍由人力资源社会保障部门管理。

阅读延伸：城乡医保并轨 整合后农村居民用药范围成倍扩大

本月底前，该省、市州、县市区和乡镇新农合的管理和经办职能将划转人社部门。同时还要将现行城镇基本医疗保险和新农合医保目录，从2017年1月1日起在全省统一执行。

《法制晚报》记者统计发现，截至目前，全国已有17个省份明确新型农村合作医疗统一由人社部门管理，其中9个已全面实现制度整合。制度整合后，筹资水平保障水平将实现统一，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，同时，定点就医、医保用药的范围扩大。

17地已规划部署统一城乡医保

今年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，各省(区、市)要于年6月底前对整合城乡医保制度作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

据统计，包括湖南在内目前全国已有17个省区市(含兵团)已经在省级层面作出相关规划和部署，均明确将整合后统一的城乡居民医保，划归人社部门管理。城乡居民将享受同样的医保目录和报销比例。其余省份尚未作出规划和部署。

其中，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、新疆建设兵团等9地，在国务院文件之前就已推进并轨，建立起统一的城乡居民医疗保险制度。

今年上半年，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、湖南、北京、广西等8省区市先后出台文件、部署整合城乡医保，其地市级统筹地区的实施意见正在酝酿，将赶在年底前公布。

根据《意见》确立的“六统一”思路，整合后的城乡居民医保将实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此，制度整合后，筹资水平和保障水平都会相应提高。

整合后城乡居民保障水平提升

近日，湖南省人民政府出台实施意见，要求在8月30日前将省、市州、县市区和乡镇新型农村合作医疗的管理和经办职能划转人社部门。

意见明确，要将现行城镇基本医疗保险和新农合医保目录，统一合并为新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，从2017年1月1日起在全省统一执行。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。符合条件的村卫生室和社区卫生服务机构纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围，村卫生室由乡镇医疗机构统筹管理。

同时，湖南全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式，逐步健全医保风险控制和费用分担机制。

根据人社部公布的统计，城镇(城乡)居民基本医疗保险数据是指城镇居民医疗保险和人社部负责管理的城乡统筹居民医疗保险数据。，新农合与城镇(城乡)居民医保人均政府补助标准均为380元，但在个人缴费上，城镇(城乡)居民医疗保险缴费略高于新农合，因此两者的人均实际筹资分别为515元和490.3元，个人缴费占基金收入的比例分别为22.6%和18%。从保障水平看，20新农合政策范围内住院费用报销比例约为75%，城镇(城乡)居民医保政策范围内报销比例为68.6%。

根据并轨“就宽不就窄，就高不就低”的原则，制度整合后，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，城镇居民医疗保险参保人员的保障水平也将提升。

定点医院、医保用药范围成倍增长

《法制晚报》记者统计发现，根据地方人社部门数据，城乡医保并轨后，各地医保定点的医疗机构、医保药品的目录，都明显扩大。尤其是参保新农合的农村居民，并轨后的医保用药范围成倍增长。

例如，在已建立起统一的城乡居民医疗保险制度的省份中，天津市人力社保局透露，城乡医保并轨后，农村居民医保药品的数量从原来的多种增加到7300多种，增加了2倍。此外，农村居民就医定点医院的数量也由原来的30家左右，扩大到目前的1400余家。

山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种，医保用药的范围增加1倍多。

有浙江网友在微博上透露，“并轨”前他的父亲只能吃20多元一瓶的药。现在买药的选择范围扩大了，虽然比过去多付一些药费，但自付的部分和以前差不太多，药却上了一个档次。

在已经部署整合城乡医保的省份中，部分地方也对医保用药进行了规定。以内蒙古为例，其新农合药品目录由原来的1988种增加到2600多种，增幅在三成以上，新农合实际报销比例将逐步向城镇居民靠拢;在河北，按照保障待遇“就高不就低”进行整合，整合后城乡居民基本医保用药目录能达到2900种左右。

部分地区的城镇居民医保和城镇职工医保报销也在政策衔接中。

“并轨”后医保系统全面联网

除定点就医、医保用药的范围扩大以外，医保报销比例也相应有所提高。同时，部分省份还全面建设“网络向下延伸、数据向上集中”的医保信息系统，提供职工、城镇居民、农村居民均等化的医保经办服务。

“整合后的城乡居民医保更趋公平，而且近年来居民医保待遇水平也稳步提高。”浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处负责人表示。

据当地媒体报道，浙江省城乡居民人均筹资标准从的489元提高到年的785元，县域内政策范围内门诊费用报销比例从20的`35%提高到50%左右，县域内政策范围内住院费用报销比例从年的62%提高到75%左右。

据报道，2015年，浙江省在城乡居民医保并轨的基础上，率先实现大病保险制度全省全覆盖。据统计，截至年底，浙江省大病保险基金支付约13亿元。大病保险受益人数基本医保加上大病保险总报销比例超过80%，极大地减轻了大病患者的医疗费用负担。

据广东省人社厅消息，2012年广东实现了全省医保城乡统筹，城乡居民医保水平此后逐步提高，政策范围内的住院报销比例从54%提高到76%，最高支付限额从5万元提高到44万元。

直辖市重庆市的40个区县医保系统则已全部联网，实现联网就医，95%的村卫生室可刷卡就医，3200多万城乡参保人员在近3000家定点医疗机构、5000多家定点药店就医购药实现实时刷卡结算。

与重庆有所区别，江苏在信息化方面的作用则体现在监管方面。江苏省苏州市人社部门通过远程监控系统，对参保患者刷卡结算的每笔费用进行“无盲区”监管。全市107家定点零售药店，家家都装有远程监控系统，从而使定点药店总体费用较整合前同比下降了20%。

焦点 4000万重复参保人口 将被剔除

《法制晚报》记者注意到，由于过去信息缺乏联通，造成务工人员、在校学生等跨区域、跨医保的重复参保现象，由此引发财政重复补贴、医保重复报销的问题。据人社部测算，以10亿城乡居民为基数，全国重复参保率约为4%，即4000万人重复参加医保。按照目前财政补贴标准计算，重复补贴金额每年超过160亿元。多地推进城乡医保并轨期间，还核销了不少重复参保人口。

人社部数据显示，仅山东一省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。

天津市人力社保局也透露，天津城乡医保并轨期间，彻底杜绝了重复参保现象，包括40万同时参加城镇职工医保、农民工医保和新农合的农村居民，以及将近4万跨统筹区县的重复参保人口。

“通过整合医保基金、统一定点管理，参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务，城乡居民医保关系转移接续也会更方便。”中央财经大学保险学院教授褚福灵说。

三大常用药价格降幅 均超5成

去年10月，经国务院批准，国家卫生计生委等16个部门组织开展首批国家药品价格谈判试点工作，其主要目的就是为了推进公立医院药品集中采购、降低广大患者用药负担。

据了解，国家药价谈判首批谈判药品富马酸替诺福韦二吡呋酯(商品名“韦瑞德”)、盐酸埃克替尼(商品名“凯美纳”)、吉非替尼(商品名“易瑞沙”)目前已全部纳入新农合报销范围，三种谈判药品降价幅度分别为67%、54%、55%。

今年5月20日，国家卫计委宣布肺癌和乙肝两个病种的三个药品进入首批谈判名单。

慢性乙肝治疗用药 “富马酸替诺福韦二吡呋酯片”，谈判后月均药品费用从1500元降至490元，价格降幅为67%;非小细胞肺癌治疗用药“吉非替尼片”，为靶向抗癌药物，谈判后月均药品费用从15000元降至7000元，价格降幅为55%;非小细胞肺癌治疗用药 “盐酸埃克替尼片”，谈判后月均药品费用从12000元降至5500元，降价幅度为54%。

乙肝药韦瑞德在降价后成为使中国售价成为全球最低。

根据中国疾病预防控制中心的统计显示，目前中国有9000万乙肝病毒携带者，其中有2800万是慢性乙肝患者，760万丙肝感染者，需要及时正确的抗病毒药物治疗乙肝患者的药物成本负担沉重。

辽宁省城乡医保制度整合问题研究 第6篇

关键词：城乡医疗；医疗保险；制度整合

一、研究现状

从中共十八大对“城乡医保制度整合”的进一步阐述，到十八届三中全会上的强调，使得“城乡医疗保险制度的整合问题” 逐渐成为当前理论和实践的热点。纵观国内外研究，专家学者的成果主要集中在以下几个方面：一是从二元医保格局切入，分析并探索城乡居民基本医疗保险一体化的路线，为城乡医疗保险制度的整合提供理论基础和前提；二是对城乡医疗保险现有制度的衔接问题进行可行性研究，目的是在于为城乡医疗保险制度整合过程提供顺利过渡的保障，（例如，有学者提出由于城镇居民医保和新农合医保的医保待遇、管理水平等方面相似，可以先进行合并，而后再与城镇职工医疗保险接合）；三是对城乡医保制度整合过程中的差距和障碍进行研究，目的是缩小城乡医保的差距，实现社会公平。例如，有学者认为不同的医疗保障制度的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异，统一规范收支水平和医疗费用支付政策是前提。

二、辽宁省基本医疗保险制度整合发展现状与问题

自“统筹城乡医疗保险制度”首次提出至今，辽宁省不但颁布了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，而且还以大连市为试点地区，首先完成了城镇基本医疗保险的市级统筹；辽宁省在城乡基本医疗保险方面有了一定的政策和实践基础。但是，辽宁省在城乡医疗保险整合实践中还是存在着：城乡医疗卫生服务的费用负担问题、城乡医疗保险筹资方式及标准的界定、参保者獲得医疗服务的公平性等问题。合理解决这些问题才能实现辽宁省城乡医疗保险制度整合。

（一）如何确保参保对象的普惠性和公平性

辽宁省基本医疗保险体系已经初步实现“制度全覆盖”，但是参保对象与其设计初衷有所偏离，主要表现在两个方面：一是地区差异。辽宁省三大经济区域（辽中地区、辽宁沿海经济带和辽西北）的基本公共服务存在较大差异。辽宁沿海经济带的大连市作为试点地区，已于2011年完成了城镇基本医疗保险的市级统筹，覆盖辽宁省8市的沈阳经济区的提高基本医疗保障层次正在规划，尚未覆盖全省。二是身份的歧视性。基本医疗保险的受益程度理应倾向于低收入的农民或非正规就业人员等弱势群体，但在现实中却呈现出逆化趋势，甚至一些弱势群体被排除在外。因此，如何消除地区差异，以及如何更好地为弱势群体服务是辽宁省基本医疗保险整合过程中必须解决的关键问题。

（二）如何权衡基本医疗保险整合内容

辽宁省城乡医疗保险体系二元经济社会结构制度特征比较明显，要实现统筹城乡发展，就必须在筹资、支付、管理和服务等方面使城乡统筹衔接。2013年辽宁省财政支出状况显示，城镇职工基本医疗保险的基金收入有326.8亿元，城镇居民医疗保险的基金收入有21.5亿元，而新型农村合作医疗保险筹资总额为6.9亿元，可以说城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗远不及城镇职工基本医疗险的收入[1]。辽宁省在今后的整合过程中应从筹资、支付、管理和服务方面入手建立全省统一的基本医疗保障体系，具体解决各制度间的衔接问题，争取实现在户籍、居住地以及职业变化时，参保者的医疗保险关系可以顺利转化、转移和接续。

三、辽宁省基本医疗保险整合的有效路径

根据全省不同地区的基本情况，尽快制定出应用于实施初级阶段的医保统筹标准，是实现基本医疗保险整合的有效途径。在制度实施的初级阶段，建立多档次的筹资机制，参保档次的选择由参保居民结合经济实力和意愿来决定。可以先建立统一的居民医疗保险信息平台，整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的管理资源；然后再尝试与城镇职工基本医疗险进行信息系统融合；最后再实现城乡医疗保险信息库的联网和信息共享。另外，为适应劳动力在城乡间、行业间和职业间的流动，必须建立各项医保制度之间转移接续机制。

首先实现基本医疗保险整合的城乡统筹必须立足于公平性和普惠性：一是把尚未纳入基本医疗保险体系内的弱势群体逐步纳入进来，并加大对弱势群体的财政支持力度，以逐步改变城乡二元经济结构。二是消除身份歧视，基本医疗保险适当地向弱势群体倾斜。同时注意城乡相关体制之间的衔接。

其次建立筹资、支付、管理和服务全省统一的基本医疗保障体系。现行的城居险、城职险、新农合三项城乡医疗保险制度虽然在制度形态上各有不同，但制度推进的规律是一致的。三项制度以化解和分担居民健康风险为起点，通过机制设计，投入运作，最后达到保障居民健康的共同目标。

最后建立科学合理的统筹标准和衔接机制。制定辽宁省科学合理的统筹标准，并建立相应的衔接机制，将标准化的实施情况作为基本医疗保险整合过程的重要指标。透明化居民医疗保险信息平台，增强基本医疗保障的可获得性，创造公众监督、投诉的环境，广泛听取社会公众的建议和意见。

（作者单位：沈阳师范大学）

参考文献：

[1] 中国卫生统计年鉴[M].2013.

[2] 顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，（51）.

[3] 申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，（58）.

浅析城乡医保关系转移接续 第7篇

关键词：城乡,医保关系,转移接续

2009年4月国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为长远目标。这是我国社会医疗保障发展的一大步，在社会主义市场经济体制下首次将“全民”纳入到基本医疗保障制度之内。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系[1,2,3]。然而由于各种医保制度受城乡区域、时间、制度本身等方面的限制，要做到各种医保制度的“无缝”衔接，还存在一些亟待解决的实际问题。

1 我国城乡医疗保障制度现状

1.1 城乡医疗保障二元失衡现象

我国医疗保障制度的二元特征是指城乡居民因身份不同而拥有不同的医疗保障制度，享受不同的医疗保障待遇。从制度层面看，医保城乡分割某种程度上是城乡二元制的产物。我国经济发展水平和医疗消费水平在城乡、地区间严重不平衡，因此在医保制度上必然反映为多元化的安排。

1.2 三维基本框架

改革开放以来，我国在城市和农村相继建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，城乡医疗保障体系呈现三维分立态势。

1.2.1 管理部门归属不同，缺乏有效沟通衔接

城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的管理归口到当地的劳动和社会保障部门管理，新型农村合作医疗的管理则归口到当地的卫生部门管理。各医保管理部门又互不沟通衔接，各管各的，存在多头管理现象。

1.2.2 参保范围存在交叉，参保信息不能共享

由于不同的医保制度分属不同部门管理，彼此间缺乏沟通协调，这样的管理体制使得重复参保似乎变得很难避免。参保信息不能共享，重复参保，大大增加了公共财政负担[4,5]。

1.2.3 政策待遇存在较大差异

三项制度在筹资水平、支付比例和封顶线等方面存在较大差异，由于政策不一致，待遇悬殊，缺乏总体规划和公平机制，缺乏一定数量的有效连接点，不仅导致人力、物力的严重浪费，还导致制度间的衔接不畅，不利于全民医保体系的建立和推进。

2 影响城乡医保关系转移接续的主要因素

2.1 社会经济发展水平是影响城乡医保关系转移接续的经济基础

现代医疗保障制度是社会经济发展的产物，医保关系转移接续的进程与工业化时代国家经济的快速增长及雄厚的经济基础密切相关。日、德、英等国医疗保险的实践经验表明，医疗保险的转移接续基本上都是在工业化发展的第三个阶段或者第二个阶段向第三个阶段的转轨期，即工业剩余反哺农业的时期实现的。因此，强大的经济基础是医保关系转移接续的前提和必要条件，城乡医保关系转移接续要与一个国家的经济社会发展水平相适应。

2.2 制度设计是影响城乡医保关系转移接续的根本保证

医疗保障制度建设政府的作用是主要的，通过政府的干预建立一个可及的医疗保险体系，使所有人在任何时候都能平等地获得医疗保障权利，从而实现全民健康保险。国外的实践经验表明，社会保障立法是建立社会保障制度的前提和基础，也是规范和推进医保关系转移接续的有力武器和根本保证。要保证参保人员特别是农民工等流动人口的权利，必须通过制定社会保险等方面的法律，将宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化，从而得到实施和保障。

2.3 利益冲突是影响城乡医保关系转移接续的重要因素

任何一项医疗保障制度的改革都必然要面对各个主体、各个区域之间的利益冲突，这是一道不可逾越的鸿沟。我国医疗保险基金由市级或县级统筹管理，参保人员在其就业所在地参保。由于各地经济发展水平均不同，地区之间的政策与管理办法千差万别，各地医保目录不统一、报销比例不等，地区间利益冲突矛盾突出。同时，城乡医保关系转移接续本质上是城乡之间的利益调整，医疗保障体系的改革难免会触动各自的利益。因此，利益冲突成为影响医保关系转移接续的重要因素。

3 城乡医保关系转移接续主要对策

3.1 逐步提升医疗保险统筹层次

首先，统一职工医保的缴费基数、最低缴费年限和个人账户划账基数，逐步缩小缴费费率和待遇水平的统筹地区差距。统一基本医疗保险参保和实际缴费年限规定及关系转移接续办法，统一享受待遇条件。初步实现医疗保险主要政策的基本统一，提高医疗保障公平性。其次，统一基金管理，合理确定费率、统筹层级和管理权限。再次，整合医保信息资源，建立异地医保就医结算机制。整合各统筹地区现有的医保信息资源，实现系统互通，资源共享，统一医疗保险信息系统，实现参保人员在全市行政区域内就医均可持卡结算，为减少异地就医和实现全省医疗保险费用结算“一卡通”创造有利条件。

3.2 积极推进城乡医保制度的整合

继续完善各项医疗保险制度，大力推进城乡居民医疗保险一体化。要建立经常性缴费渠道，保证城乡居民能随时办理参保手续。根据城乡居民基本医疗保险基金积累的额度，逐步提高报销比例，提高城乡居民的受益度。

一是要加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，不断缩小城乡居民基本医疗保险待遇差异，最终实现城乡居民基本医疗保险待遇均等化。

二是要推进农民工大病医疗保险与城镇职工基本医疗保险的衔接与整合。随着户籍制度改革和城乡一体化进程的加快，城市和农村的地域已界限不清。越来越多的农民工加入到城市化建设的行列，农民工的医疗保险制度必然要融入其他制度。将农民工纳入城镇职工基本医疗保险制度，使城市务工农民享受到同等的医疗保障待遇。

3.3 进一步明确并强化政府职责

完善我国的医疗保障体系，必须进一步明确并强化政府职责。要高度重视基层医疗卫生事业的发展，把改善乡镇医疗卫生条件作为推进城乡医疗一体化建设的一项重要内容，不断加大资金投入，加强医务人员的技术培训，不断改善基层群众看病就医条件。考虑到我国区域之间的经济实力差异，中央政府对不同区域之间的财政转移支付应所有不同，建议中央财政对贫困地区的分担份额应高于中等地区，对中等地区的分担份额应高于发达地区。

3.4 进一步扩大基本医疗保险覆盖面，建立多层次、多样化的农村医疗保障体系

要打破身份界限，建立多层次的医疗保障制度。一是适当放宽灵活就业人员参保条件。城镇化和工业化的推进，促进了城乡的大融合，打破了城乡身份限制，因此应允许农民工根据自己的实际情况，自愿选择参加何种保险。二是减轻灵活就业人员医保负担，并适当调整其个人账户的划入比例。三是研究解决灵活就业农民工参保手续异地转移和缴费年限问题。考虑研究异地转移的办法以及资金转移的标准，以推动全国范围的灵活就业人员参保，保障灵活就业人员的权益。

参考文献

[1]仇雨临, 翟绍果.城乡居民医疗保障体系的二元三维态势和统筹发展思路[J].河南社会科学, 2009, 17 (6) :70-74.

[2]张秋, 何立胜.城乡统筹制度安排的国际经验与启示[J].社会科学研究, 2010 (5) :7-11.

[3]张秋.中外城乡统筹制度的比较与启示[J].经济纵横, 2009 (12) :22-25.

[4]吴伟平.推动新农合与居民医保二险合一构建城乡居民一体化医疗保障体系[J].社会保障研究, 2009 (5) :28-33.

上海统一城乡居民医保制度 第8篇

关键词：城乡居民医保,统一,上海

2016年1月1日,上海城乡居民基本医疗保险制度正式实施,全市居民特别是农村居民在医疗保障改革、共建共享发展中有了实实在在的“获得感”,受到社会各界的普遍欢迎。

1 居民基本医保现状分析

2008年1月,上海启动实施城镇居民医保制度,妥善解决了城镇无医保居民的医保制度安排,实现了市民基本医疗保障全覆盖。几年来经过多次调整完善,参保居民的保障水平不断提高,政策范围内住院实际报销比例达到75%左右。

上海农村合作医疗制度自上世纪50年代起步,坚持连续运行了五六十年,统筹层级从村统筹转变为区、镇两级统筹,2015年实现市级统筹。

但是,随着本市统一职工五大基本社会保险制度,统一城乡居民养老保险制度,城乡一体化的社会保险体系已初步形成,仅城镇居民医保和新农合的城乡制度分割依然存在。建立统一的城乡居民医保制度,是全面实现城乡一体化社会保险制度的必然要求。

2整合城乡居民医保的主要做法

2.1 突出制度整合,推进城乡居民医疗保障均等化

2.1.1消除户籍身份差别,纳入统一制度。不再区分城镇户籍和农村户籍,未参加其他基本医疗保险的上海市民,均可以参加城乡居民医保。

2.1.2提高保障待遇公平性,促进社会公平正义。1目录范围统一。城乡居民医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围等,参照本市职工医保的有关规定执行。2支付标准统一。缩小住院待遇差距,着力提高农村居民住院报销比例,使其政策范围内住院费用支付比例达到75%,与城镇居民一致;合理设定门诊待遇,进一步鼓励门诊医疗下沉;统一大病保险政策。3定点管理统一。城乡居民可以到全市所有的医保定点医疗机构看病就医,同时,考虑到农村地区医疗资源分布不均衡,将全市1301家村卫生室全部纳入医保结算系统,方便农村居民就近医疗。

2.1.3统一基金管理,提高基金共济能力。归并居民医保和新农合基金,在社会保障基金财政专户中设立城乡居民医保基金专户,统一管理。

2.2 突出管理服务,推动城镇公共服务向农村延伸

2.2.1统一持卡就医,农村居民就医实现“一卡通”。通过医保结算系统,全市农村居民和城镇居民全部可以持卡就医、实时结算,妥善解决了农村居民在区外二、三级医院垫付医疗费的困难。

2.2.2坚持社区首诊,推动形成有序的分级诊疗制度。支持分级诊疗,坚持社区首诊,同时完善转诊办法,开通村卫生室执业医生的转诊通道,方便农村居民办理转诊手续。

2.2.3优化经办管理力量配置,落实分级管理责任。1统一管理部门,从有利于加强医保管理出发,明确城乡居民医保统一由人社部门管理,同时按照“编随事定、人随事走”的原则,各区县原新农合经办机构整建制并入医保经办机构。2整合现有信息系统,做好必要的信息交换和数据共享。3加强基金监管,进一步强化区县对城乡居民医保医疗费用的监管监控职责,积极引导和规范居民就医行为,合理控制医疗费用增长。

2.3 突出改革协同和联动,注重政策衔接

2.3.1加强部门协同合作,有序推进政策落地。人社、卫生、财政等各相关部门齐心协力,建立联络员机制、信息畅通机制、责任负责机制和沟通协调机制,扎实推进城乡居民医保各项工作。

2.3.2出台配套措施,确保新老制度平稳并轨。上海采取了一些配套过渡性措施,如农民个人缴费增加部分由各区县政府及村集体经济予以适当补贴,相关区县政府可暂延续区县原有优惠政策等。

3 初步成效

3.1 城乡居民积极参保

新政得到了广大居民的欢迎。2015年10月份启动2016年城乡居民登记参保的情况好于预期,农村居民在统一制度、消除重复参保可能性的情况下,达到了“参保一个不少”的预期目标,并且有所增加。

3.2 待遇得到有效保障

制度实施以来,城乡居民在各级医院有序就医,并按规定实现分级诊疗、按需转诊。村卫生室医保联网全覆盖,不仅使农村居民足不出村就近医疗,也为城镇居民就医带来便利,进一步引导小病慢病下沉社区。同时,农村居民到三级医院可以持卡就医,住院大病医疗需求得到保障,就医人数同比增加。

3.3 经办服务有序开展

医保经办机构加大了对基层经办服务点的培训力度,完善了参保人员登记参保流程,加强了对医疗机构的技术指导。完成了农村居民社保卡发放工作,并及时向不能领取社保卡的农村居民发放了医保卡,确保2016年1月1日本市农村居民全部能够持卡就医、实时结算费用。在财政部门的指导下,有效完成了2016年整合后基金预算,制定了原城镇居民医保、新农合遗留费用的跨年度结算方案,提出了个人缴费、各级财政补贴的归集办法。

上海建立统一的城乡居民医保制度,实现了城乡居民公平享有基本医疗保险权益,有力促进了城乡社会保障一体化发展。

参考文献

[1]中共中央办公厅.党的十八届三中全会重要举措实施规划(2014-2020年)(中办发[2014]46号)[Z].2014.

[2]中共中央办公厅.中央全面深化改革领导小组2015年工作要点(中办发[2015]5号)[Z].2015.

[3]复旦大学课题组.上海市统筹城乡居民基本医疗保障制度的研究[R].上海:复旦大学,2014.

[4]上海市人民政府办公厅.关于转发市卫生计生委等六部门关于新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知(沪府办[2014]97号)[Z].2014.

城乡医保 第9篇

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据2010~2014 年《中国卫生统计年鉴》和《中国劳动统计年鉴》,查找2009~2013 年我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的基金收入、基金支出以及30 种疾病人均住院医药费用、总人口数据;同时,参考2009~2011 年“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,收集每年肺癌、胃癌、食道癌的发病率。

1.2 方法

1.2.1 计算城乡居民基本医保基金结余城乡居民基本医保基金结余:

其中,i表示年份,Ei为基金收入,Pi为基金支出,Gi为城乡居民基本医保基金结余。

1.2.2估算各种大病的住院医药总费用

假设大病患者全部参加城乡居民大病保险且接受住院治疗。大病住院医药总费用:

其中,i表示年份,j表示某种疾病,Cij表示住院医药总费用,Oij表示发病率,Zij表示总人口数,Sij表示人均住院医药费用, ∑Cij即为纳入城乡居民大病保险的所有疾病的住院医药总费用之和。

1.2.3 估算经城乡居民基本医保初次补偿后的大病住院医药总费用

经初次补偿后的大病住院医药总费用:

其中,Ri表示城乡居民基本医保平均补偿比例,∑Tij即为经城乡居民基本医保初次补偿后所有大病的住院医药总费用。

通过将式三与式一进行对比,估计出大病保险对城乡居民基本医保基金的影响。鉴于数据的可得性并参照2012年原卫生部出台的《关于加快推动农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》中提出的20种“大病”[2],以肺癌、胃癌和食道癌为例进行费用估算。

2 结果

2.1 城乡居民基本医保的基金结余情况

2009~2013 年我国城镇居民基本医疗保险基金结余呈上升趋势, 而新型农村合作医疗基金结余自2011 年以来呈下降趋势[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。 见表1。

从基金结余的年增长率来看,2010~2011 年城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率呈上升趋势,2012~2013 年呈下降趋势,而2010~2013 年新型农村合作医疗从正增长变为负增长,这可能与我国2012年推动城乡居民大病保险制度后大病医药费用报销金额增加有关。 见表2。

2.2 肺癌、胃癌、食道癌住院医药总费用情况

2009 ~2013 年我国总人口数分别为13.4、13.4、13.5、13.5、13.6 亿人[13,14,15],肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的年住院医药总费用总体呈上升趋势,肺癌住院医药总费用年均增长率为7.9%,胃癌为7.1%,食道癌为7.4%。肺癌、胃癌、食道癌的发病率、发病人数、人均住院医药费用、住院医药总费用见表3~5。

注:* 由于难以找到2012、2013 年肺癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替

2.3 城乡居民大病保险对城乡居民基本医保的影响

从以上分析可以发现,2009~2013 年,肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药总费用分别约为181.6、174.4、182.9、192.4、242.6 亿元,假设肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药费用全部接受大病保险补偿,以2013 年我国新型农村合作医疗实际的平均补偿比例60%估算[16],3 种疾病的住院医药总费用经初次补偿后,分别还剩72.6、69.8、73.2、77.0、97.0 亿元,而两种医疗保险基金总结余分别约为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 亿元, 从全国范围来看3 种疾病住院医药总费用占两种保险基金总结余的比重较小,基金能够平稳运行。 见图1。

注:* 由于难以找到2012、2013 年胃癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替。

注:* 由于难以找到2012、2013 年食道癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替

3 讨论

自2011年以来,城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率由108.2%下降到6.8%,新型农村合作医疗基金结余年增长率由180.0%下降到-17.5%。如果按照《意见》的要求将城乡居民基本医保结余作为大病保险的筹资渠道,那么大病保险的基金运行压力会逐渐增加,进而威胁到大病保险制度的稳定性和可持续性,为此提出以下建议:1扩宽大病保险基金的筹资渠道,增加基金收入金额。“灾难性卫生支出”是判断“大病”的主要依据,它是指家庭现金支付的医疗卫生费(OOP)占家庭消费支出的比例超过界定标准[17],可见“大病”不仅对患者个人的身心健康造成严重危害,而且高额的医药费用也给整个家庭的生活带来沉重的负担;相关研究也显示,即使需要个人缴费,仍有88.4%的被调查者愿意参加大病保险[18],所以城乡居民有参加大病保险的需求。因此,可以根据城乡居民的实际收入水平,设定合理的个人缴费金额,以此来充实大病保险基金。其次,城乡居民基本医保基金同样面临保值、增值的问题,所以可以将一定比例的基金结余委托给信用等级较高的证券公司进行再投资,保证基金稳定的收益率,从而实现大病保险基金的保值、增值。2加快推动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨,构筑规模更大的“风险池”。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资标准、补偿范围等方面存在差异,不利于公平性的实现,所以实现两种保险的统一是我国社会保障制度的发展趋势。同时,2009~2013年两种保险基金的结余总额分别为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8亿元,两种保险并轨实现统一的“风险池”,能够进一步提高大病保险基金抵抗风险的能力。

从全国范围来看,肺癌、胃癌、食道癌按照2013年新型农村合作医疗实际60%的平均补偿比例初次补偿后,2009~2013年3种疾病剩余的住院医药总费用分别约占城乡居民基本医保基金结余总额的68.7%、33.6%、14.1%、27.6%、34.8%,能够保证基金的稳定。但本次研究只选取了肺癌、胃癌、食道癌,而现实中纳入大病保险的疾病不限于这3种,所以各地方在进行大病保险制度设计的过程中要综合考虑各种影响因素,建议从以下几个方面来优化制度设计:1完善大病保险精算制度,细化筹资、补偿标准的计算方法,保证大病保险制度的科学性。《意见》虽然指出了各地在开展大病保险的过程中要考虑“城镇居民年收入、农村居民可支配收入”等实际情况,但涉及的大病保险影响因素不够全面,而且没有具体指出如何运用这些影响因素来制订当地的大病保险政策。所以,为提高大病保险制度的科学性,在国家层面应该出台相应的大病保险精算制度,明确筹资、补偿标准的计算方法,以指导地方实施大病保险。可以将当地的疾病谱、总人口数、城乡居民收入水平、疾病发生率、人均医药费用、城乡居民基本医保参与率和人均缴费金额等指标纳入大病保险筹资、补偿的考虑范围。2建立大病保险预留保障金制度,防范大病患者数量突增,保障大病保险的平稳运行。突发公共卫生事件、环境污染等都可能对人民群众的身心健康造成严重危害,但这些危害具有随机性、隐蔽性,一旦发生就可能使大病保险基金难以应对,所以,大病保险管理机构应该增强风险意识,在准确预测风险发生几率和危害程度的基础上从大病保险基金中提取一定比例的保障金,来防范风险发生而带来的损失。3开展大病保险实施效果评估,实行筹资、补偿方式的动态调整机制,切实减轻大病患者经济负担。截至2014年第3季度,我国已有27个省(区、市)373个统筹地区开展了大病保险[19],从中也产生了“湛江模式”“太仓模式”等先进经验,其他地方在学习这些做法的同时也要结合实际情况,及时开展评估工作,根据评估结果调整大病保险的筹资范围、补偿水平等关键要素,坚持“以人为本”,缓解“因病致贫”的现状。

摘要：目的 评估城乡居民大病保险全面实施对城乡居民基本医保基金的影响,为完善我国城乡居民大病保险制度提供建议。方法 选取肺癌、胃癌、食道癌3种疾病,根据《中国卫生统计年鉴》、《中国劳动统计年鉴》以及“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,计算这3种疾病2009~2013年经初次补偿后的住院医药总费用以及城乡居民基本医保基金结余,并比较两者差异。结果 2009~2013年肺癌、胃癌、食道癌的住院医药总费用年均增长率呈上升趋势,而城乡居民基本医保基金结余年增长率呈下降趋势,基金运用压力增大。结论 应扩宽大病保险的筹资渠道,推动城乡居民基本医保并轨,同时建立大病保险精算制度。

城乡医保制度整合应注意的问题 第10篇

在城乡居民医疗保障体系建设过程中, 需要注意以下问题。第一, 经办机构统一归口劳动保障部门后, 医院缺少费用控制动机。以前新型农村合作医疗制度归卫生部门主管, 医院也归卫生部门主管, 因此医院有控制费用的动机。而城乡居民医疗保障制度整合之后, 新农合的经办往往移交劳动保障部门, 医院也不再积极控制医疗费用。第二, 政策变化过快, 不利于基层开展工作。尽管医疗保障制度在整合过程中需要不断探索和积累经验, 但是在进行制度决策时, 依然要周密考虑、慎重评估, 尽可能少走弯路。医疗保险制度变动太快, 不仅会给群众带来理解上的困难, 损害制度的权威性, 而且会造成资源的浪费, 比如计算机系统的重建、经办机构的重置等。第三, 城乡居民医疗保障体系建设的进程, 一定要与当地经济发展水平相适应, 因为经济发展水平决定了群众的缴费能力和地方财政实力。此外, 群众意愿也是需要考虑的一项因素。如果政府部门不考虑群众的缴费意愿, 单方面追求城乡居民医疗保障制度整合力度, 那么在政策的实施效果上一定会大打折扣。

摘自《中国社会保障改革与发展战略医疗保障卷》

突破既定体制机制统筹城乡全民医保 第11篇

一突破动因制度的残缺和碎片化

首先, 医保制度的缺失, 严重阻碍着基本医疗保险全覆盖, 制约着成都经济社会协调发展, 使医保制度创新成为市委、市政府的要务之一。

2001年, 成都市将用人单位的职工和个体工商户等自由从业人员纳入了城镇职工基本医疗保险制度。但是, 农村居民、城镇无业居民、进城务工农民、失地农民、学生儿童等人群仍然没有任何医疗保障。这些人群基本医疗保障制度的缺失, 不仅使群众“看病难、看病贵”问题日渐突出, 而且严重制约着成都经济社会的协调发展。随着成都市从2003年全面推进“统筹城乡协调发展, 实施城乡一体化”, “三农”问题摆到市委、市政府的重要议事日程, 解决基本医疗保险制度的缺失成为成都经济社会发展的要务之一。为此, 2002年下半年, 成都市委、市政府明确提出了“在成都市的土地上, 人人都应享有医疗保障”的奋斗目标。2003年, 成都市从建立新型农村合作医疗和农民工综合保险制度入手, 开始对基本医疗保险制度缺失问题的逐一突破。

其次, 医保制度的碎片化, 严重阻碍着基本医疗保险一体化协调发展, 增强了制度创新的内在动力。

尽管2007年成都市以人员身份为主要依据设计了7种医疗保险制度, 并使全市广大人民群众都享有基本医疗保障。但是, 由于这7种制度均是以人员身份设计的, 而且市县不一, 随着体制改革的进一步深化, 医保制度的条块分割、政策的碎片化等矛盾日趋突出。

一是不能适应参保人员流动时的医疗保障需求。7种制度除了覆盖的对象不一致外, 区县之间、制度之间的政策差异均较大, 无法实现转移和对接, 极不适应人员身份转换和工作流动日趋频繁的新情况。

二是医疗保险待遇城乡差距较大。由于医保费征收标准不同, 待遇水平差距也较大。比如, 到2008年, 新农合的筹资水平仅为城镇职工的十分之一、城镇居民的三分之一, 待遇水平也相应低于城镇职工、城镇居民。同时, 由于新农合、城镇职工、城镇居民医保政策是各区 (市) 县根据自身经济发展水平制定的, 导致区 (市) 县之间的基本医疗保险待遇也不尽一致。

三是基本医疗保险多层、分散统筹, 严重缺乏抗风险能力。以城镇职工基本医保为例, 在成都市行政区域内, 既有省级统筹又有行业统筹, 既有市本级统筹又有区 (市) 县统筹, 统筹单位多达23个。多层、分散统筹的最大缺陷是造成多头管理, 基金分散, 抗风险能力弱。

四是经办管理不统一。由于不同人群的医疗保障由各级政府不同部门分别推进, 制度设计各自为阵, 医疗保障资源配置城乡分割, 存在重复建设现象。

二突破动力统筹城乡全民医保

成都市虽然在2001年1月全面启动了城镇职工基本医保制度, 在2003年建立了农民工综合社会保险制度和新农合制度, 在2005年8月实施了少儿住院医疗互助金制度, 在2007年建立了城镇居民基本医保制度。但是, 这些制度不是城乡一体、而是城乡多制, 不是城乡统筹、而是城乡分割。为此, 市委、市政府在实现基本医保城乡全覆盖的基础上, 决心打破城乡多制、城乡分割的制度体系, 建立更高层次的城乡一体化的新型全民医保制度, 使城乡统筹的新型全民医保制度成为全市经济社会统筹协调发展的一项重要内容。

首先, 打破分人群、论身份的城乡多制格局, 将城镇居民基本医保与新农合整合为一个制度, 即城乡居民基本医保制度。

在这方面, 成都市主要抓了如下几项创新。

一是接轨。将农民工和被征地农民的医疗保险待遇与城镇职工基本医疗保险接轨, 农民工和被征地农民与城镇职工享有同等医疗保险待遇。

二是并轨。将城镇居民基本医保制度、新农合和大学生基本医保归并为城乡居民基本医保制度, 用一个制度覆盖城乡居民。在制度设计上充分考虑农村和城镇经济水平的差异, 设定了三个档次的缴费标准和报销待遇, 供参保人员根据经济水平和医疗需求自主选择。

三是升级。提升统筹层次, 全面实行基本医疗保险基金市级统筹, 基金统一由市级经办机构和市级财政专户进行管理。为确保区 (市) 县医保费征收任务的完成、基金收支平衡和工作积极性, 明确当期超额完成征收目标任务、统筹基金收支无缺口的, 给予目标考核加分奖励。

四是统一。全市基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全部统一, 区 (市) 县不再另行制定相关规定。同时, 出台了统一的基本医疗保险异地就医管理办法、门诊特殊疾病管理办法、保险关系转移和衔接管理办法等配套文件, 为统筹城乡的基本医疗保险制度打下坚实的制度基础。

其次, 打破多头、分散运作格局, 规范管理, 在经办操作上实行适应城乡统筹、市级统筹的全方位统一。

一是统一计算机信息系统。先后投入6000余万元资金, 将原来的多个基本医保信息系统进行改造和数据迁移、集中, 建立了全市统一的成都市城乡基本医疗保险信息系统, 各区 (市) 县劳动保障所 (站) 、定点医疗机构和定点零售药店全部实现了与市劳动保障信息中心联网。

二是统一“两定”机构管理。将原城镇职工基本医保、新农合、少儿住院医疗互助金、城镇居民基本医保等不同制度和市、县两级的定点医疗机构及定点零售药店, 按照城乡一体化要求进行整合, 制定全市统一的定点医疗机构、定点零售药店管理办法。

三是统一“三个目录”管理。将原不同制度和市、县两级的药品、诊疗、服务设施目录, 按照城乡一体化要求整合为统一的医疗保险目录标准库。

四是统一基金管理。在基金筹集上, 城镇职工基本医疗保险全部纳入“五险合一”, 统一由市县社会保险事业管理局征收, 城乡居民基本医疗保险统一由乡 (镇) 政府 (街道办事处) 组织, 乡 (镇) 劳动保障所负责征收。在基金的监督管理上, 全市统一由财政部门负责, 政策和流程全市统一。在基金的结算拨付上, 全市统一按照属地与分级管理相结合的原则由市、县两级医疗保险管理局负责, 全市统一审核标准、统一结算拨付流程和周期, 全市参保人员住院医疗费用全部实现了网络结算。

第三, 打破按不同医保制度而形成的分而之治格局, 整合资源, 在机构设置上实现城乡一体化。

2006年, 成都市将原由卫生部门主管的新农合服务中心和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心整体划转劳动保障部门管理。2007年, 又将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来, 与市新农合服务中心和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并, 成立市医疗保险管理局, 统一管理、指导全市城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合等所有医疗保险和工伤保险、生育保险经办工作。到2008年, 各区 (市) 县按照市政府要求, 也相继筹建成立医疗保险管理局, 全市城乡医疗保险经办工作全部实现归口管理。

三突破效果初显活力

通过构建统筹城乡的全民医保制度, 成都市的医疗保险工作实现了“两提升、两同步”。

“两提升”, 一是参保覆盖率大幅提升。截至2009年12月, 全市参保人员达到1105.83万人, 其中城镇职工基本医保参保人数为434.83万人 (含农民工综合社会保险108.51万人) 、城乡居民基本医保参保人数为671万人, 参保率占全市城乡总人口的96%, 标志着统筹城乡的全民医保体系基本形成。二是城乡医疗保险管理服务水平和效率大幅提升。通过整合城乡医疗保障管理资源, 实行归口管理, 建起了城乡统一衔接的管理机制和经办服务平台, 减少了重复建设, 降低了运行成本, 促进了资源的有效利用。同时, 基本医疗保险在信息系统、管理办法、经办流程上的高度统一, 使得全市医疗保险制度的管理服务水平和效率大幅提升, 已经启动的全域结算工作实现了所有参保人员可在成都市任何一家医保定点零售药店、定点医疗机构刷卡购药、住院及费用结算, 而定点医疗机构和定点零售药店只需与指定的一个医保经办机构结算医药费用, “惠民、利民、便民”的服务目标变成了现实。