部分性胎盘植入论文

部分性胎盘植入论文（精选8篇）

部分性胎盘植入论文 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床筛选对象

我院2005年1月至2006年12月剖宫产分娩时有胎盘剥离不全、疑有胎盘植入的产妇52例 (其中2例为中孕完全性前置胎盘胎死宫内) , 共59个病灶。产妇年龄22～42岁, 平均26.4岁;孕龄23 ～42周 (37～42周50例, 中孕2例) , 平均孕龄37.8周; 平均产次3.3次。术中于植入处钳取或剜取部分宫壁组织送病理, 首次于产后第3天抽取患者静脉血查β-HCG, 以后每周复查血β-HCG与超声检查对照。

1.2 超声筛选与随访

1.2.1 仪器设备 PHILIPS HDI

4000, PHILIPS HDI 3500彩色多普勒超声诊断仪, 腹部探头频率3.5～5.0MHz, 阴道探头频率4～9MHz。

1.2.2 超声筛查方法

临床疑有胎盘植入者产后第3天首次行腹部彩色超声检查, 观察有无胎盘组织植入子宫肌层。植入者记录病灶数目、范围 (三径之和) 、植入肌层深度 (距宫腔面) 、回声特点, 切换CDFI功能观察病灶及基底宫壁肌层血流显示情况, 调整声速与血管夹角后, 记录血流频谱最高血流速度 (Vmax) 、舒张末期流速 (Vmin) 、收缩期最大流速与舒张末期流速比值 (S/D) 、阻力指数RI (第2疗程后均以经阴道彩色多普勒超声 (TV-CDU) 复查) 。

1.2.3 筛查结果

经临床、病理及超声检查确诊的52例 (59个病灶) , 范围最大 (三径之和) 160 mm, 植入肌层最深37 mm。粘连性胎盘及穿透性胎盘不作为观察之列。

1.3 治疗与随访

1.3.1 服药方法

确诊对象当日给以米非司酮50 mg口服, 每日2次, 1周为1疗程。

1.3.2 随访

每个疗程结束后复查B超、血β-HCG, 同时密切观察阴道流血情况直到阴道流血停止。根据转归情况决定是否继续接受治疗 (治疗随访中有16例患者分别于第1、2疗程中阴道排出“肉样物”, 6例送病检证实为胎盘组织) 。所有图像、数据存入超声工作站以备分析。

1.4 超声筛查对象标准

产后子宫内见不均质强回声区或偏强回声区, 偏向一侧宫壁并不同程度地深入子宫肌层。

1.5 超声检查判断疗效标准及治愈标准

超声检查显示植入子宫肌层的胎盘病灶缩小、深度变浅, CDFI:植入灶基底肌层异常血流信号减弱, 动脉血流频谱Vmax、Vmin降低, S/D、RI 升高, 结合血β-HCG下降至正常范围, 阴道流血停止, 为治疗疗效可靠标准。超声检查显示病灶脱落或完全吸收或钙化、CDFI示异常血流信号消失为治疗痊愈标准。

1.6 统计学处理

应用SPSS 1.5统计软件, 采用t检验, P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

52例 (59个胎盘植入病灶) 药物治疗后55个病灶逐渐吸收、脱落, 4个病灶钙化。疗程最短1周, 最长8周, 平均4.5周, 观察最长者18周。

2.2 治疗后子宫及植入肌层病灶转归超声检查表现

子宫逐渐复旧缩小, 病灶表现为:直接脱落、范围逐渐缩小、深度逐渐变浅、强回声团减弱成偏高回声区或偏高回声区内散在粗点状强回声、偏强回声逐渐减弱成中等回声、病灶钙化, 见表1, 图1 (见插页9-1) 。

2.3 病灶及基底肌层血流显示情况及异常血流动力学参数变化

治疗前59个病灶中51个病灶及基底肌层探及局灶性丰富血流信号, 检出率为86.4% (51/59) ;2疗程后血流检出率 55.9% (33/59) ;第4疗程后12个病灶检出异常血流, 检出率20.3% ( 12/59) 。血流频谱显示:治疗前、后病灶及其基底肌层异常动脉血流Vmax、Vmin、 S/D、RI 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2, 图2 (见插页9-1) 。

注 治疗后各指标与治疗前比较, P<0.05。

2.4 超声检查与血β-HCG、阴道出血症状随访比较

1疗程后血β-HCG明显下降, 于产后2～4疗程转阴, 同时阴道流血停止。超声检查显示第4疗程结束43个病灶消失, 仍有16个病灶存在, 其中有12个病灶基底肌层仍可探及低阻动脉血流信号, 继续用药观察, 7个病灶再用药1疗程后异常血流信号消失, 3个病灶再用药2疗程后消失, 2个病灶继续用药达8疗程血流信号才消失, 病灶逐渐吸收或脱落。16个病灶中4个病灶钙化, 停药观察至18周后钙化灶脱落。

3 讨 论

3.1 胎盘植入是产科严重的并发症, 彩色多普勒超声诊断该病具有很高的敏感性、特异性。该病超声检查特点为:产后子宫内不均质强回声区或偏强回声区, 偏向一侧宫壁并深入子宫肌层。病灶基底肌层多显示局限性丰富血流信号, 病灶内部血流信号少数较丰富或无血流显示。频谱多普勒在病灶及基底肌层探及的动脉频谱呈高速低阻型。

3.2 由于植入的胎盘滋养细胞具有一定侵蚀性和内分泌功能, 使体内绒毛膜促性腺激素持续增高。小剂量米非司酮治疗部分性胎盘植入为近年来常用方法。米非司酮为受体水平抗孕激素药物, 在体内与孕酮竞争受体, 使绒毛逐渐失去活性, 变性、坏死[1]。本组资料中植入胎盘组织的药物治疗后转归表现为:①与子宫壁分离、脱落、排除体外 (6例排出物送病检证实) ; ②胎盘组织逐渐被分解吸收:范围缩小, 或深度变浅、由强回声或高回声逐渐成为偏高回声区以粗点状强回声, 最后为中等均质回声;③胎盘纤维化、钙化。本组资料中4个病灶形成钙化斑, 继续观察至产后18周脱落。我们的研究中, 胎盘植入病灶治疗前、治疗后转归表现与此理论一致。

3.3 由于胎盘滋养细胞侵蚀作用, 使病灶基底肌层血管中层肌弹力纤维受损, 小动脉及螺旋动脉持续扩张, 导致的低阻力动脉系统的建立[2]。 CDFI 尤其是经阴道彩色多普勒超声 (TV-CDU) 能敏感检测出延伸到子宫肌层胎盘血供。Vmax、Vmin、S/D、RI为血流动力学参数, 能反映胎盘植入处子宫肌层的血流状态。米非司酮治疗前Vmax、Vmin、S/D、RI分别为:40.31±9.98 cm/s、24.95±9.98 cm/s、1.64±0.15、0.38±0.065, 提示胎盘植入区子宫肌层呈高灌注低阻力状态。治疗第4疗程末Vmax、Vmin、S/D、RI分别为:12.95±7.20 cm/s、5.95±2.52 cm/s、2.42±0.92、0.538±0.062, 与治疗前差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示病灶基底肌层血管壁弹性恢复, 阻力增高, 药物作用使绒毛对肌层血管侵蚀作用逐渐减弱, 直至完全丧失。

3.4 超声随访病灶回声及其基底肌层血流动力学变化与血β-HCG、阴道流血症状变化对照显示:CDFI检测到植入肌层的胎盘异常血供恢复正常较血β-HCG更慢[2], 与国内程世杰等[3]报道基本一致。我们认为血β-HCG恢复正常, CDFI仍能探及低阻动脉血流信号者需继续治疗, 直到异常血流信号完全消失为妥。根据CDFI显示胎盘植入病灶及异常血流信号消失比血β-HCG恢复正常为迟, 我们认为用其作为治愈标准更适宜, 可成为保守治疗停药的良好指标之一。

综上所述:CDFI尤其是TV-CDU, 是一种非侵入性检测手段, 可准确显示病灶部位、大小、病灶内及基底肌层异常血流, 测量流速及阻力参数, 这些信息均有助于临床对产后部分性胎盘植入诊断及治疗效果判断。此项检查简单易行、可重复性强、便于动态观察, 能作为本病药物治疗效果评估的重要监测手段。

参考文献

[1]翁梨驹.米非司酮研究进展[J].中华妇产科杂志, 1995, 30 (9) :565-566.

[2]陈秀清.米非司酮对部分性胎盘植入保守治疗的疗效观察[J].温州医学院学报, 2006, 6 (3) :294-295.

部分性胎盘植入论文 第2篇

女性 ，25 岁 。因“死胎引产后出血3小时余”于 2013-09-14 ，16：30 Pm入本院。

1 病史采集：

G5P1。2年前行剖宫产手术。此次妊20余周，发现胎死宫内，外院行引产，阴道分娩出死胎后，胎盘娩出不完整，阴道出血不止，静点缩宫素及清宫效果欠佳，宫腔填塞纱布后急转入我院。

2 入院情况及诊疗经过：

一般状态欠佳，血压97/52，75/55mmHg，脉搏118次/分 ，口唇苍白，意识模糊，阴道大量出血。H b 55g/L ，PLT为 60x109 /L，入院后予补液、输血抗休克同时行双侧子宫动脉栓塞术。入院诊断为产后出血、胎盘植入、失血性休克、重度贫血。抗炎对症治疗期间，生命体征仍不稳定，反复高热，间断性阴道流血。上级医师会诊并经患者及其家属知情同意后，行子宫次全切除术。术中探查盆、腹腔各组织粘连严重，胎盘全层植入至子宫下段及宫颈阴道上部的前壁，穿透子宫壁，侵蚀至膀胱后壁及盆底部，出血点位于膀胱与右侧髂窝内，请泌尿科会诊后决定行双侧髂内动脉结扎，最后予盆腹腔纱布填塞止血，关腹，留置引流管。术中失血11000ml，输红细胞40.5u，血浆1850ml，血小板2u。术后引流袋引出新鲜血400ml，急行动脉造影寻找出血小动脉，右侧子宫动脉通过侧枝循环显影，子宫动脉在后方造影剂外溢，估计次级血管间可能存在异常动脉，明胶海绵栓塞供应子宫动脉的侧枝循环，直至动脉血流停止，生命体征稳定后，安返病房。3天后再次在注入肾上腺素盐水同时，开腹取出填塞纱布。十日后切口全部拆线，Ⅱ/甲级愈合，出院后口服甲硝唑1周。出院前复查血常规示H b恢复正常，痊愈出院。

3 讨论：

胎盘植入是产后出血的重要原因，而产后出血为产妇4大死原因之首，盘植入是因为各种原因如子宫内膜损伤，人工流产、过度刮宫及宫内感染等均可造成子宫内膜受损、胎盘附部位异常等引起子宫蜕膜发育不良，致使妊娠时胎盘绒毛植入子宫肌层[1]。按植入程度不同分为3类，粘连性胎盘（placentaaccreta），植入性胎盘（placentaincreta）；更深者，胎盘绒毛可达浆膜层，甚至可穿透浆膜层，达膀胱或直肠.称穿透性胎盘（placenta percreta）。其主要诊断依赖于影像学检查，（1）彩色多普勒超声检查：对产后植入性胎盘能作出可靠的诊断，同时有效地鉴别和诊断胎盘未排出的原因是残留、粘连还是植入，具有重要临床价值[2]。（2）磁共振成像（MRI）：对组织分辨率高、对血流敏感，可清楚地显示出于宫与胎盘的关系，MRI仪器较复杂.且费用昂贵，但对于子宫切除术前判断手术难度及解剖关系有着重要的意义。胎盘植入一旦发生，若未及时、果断处理，则危及产妇生命。为挽救患者生命，常紧急进行子宫切除术，但该法可使患者丧失生育能力及正常生理周期 ，因此可视患者具体情况 ，采取甲氨蝶呤局部注射胎盘植入部位 、介入治疗 、官腔镜电切术及凝血酶纱条官腔填塞等方法治疗该病。其中血管性介入技术主要应用于妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的姑息治疗。周红等报道[3]用子宫动脉栓塞术止血治疗 11 例胎盘植入，术后辅助清宫治疗，全部成功，胎盘植入介入治疗具有微创、止血迅速彻底、可保留子宫、保留生育功能的优点。但患者若出现出血迅猛难以控制、出血量大等病情凶险情况，仍宜果断行子宫切除术。在子宫切除术中不能明确局部动脉血点，血管造影及时找明出血原因。若出血时间较长则可遗留严重的席汉综合征等后遗症，因此防胎盘植入是降低孕产妇和围生儿死亡的重要措施，严格把握胎盘植入的治疗指征，做到切实、有效的治疗 。

参考文献：

[1] 彭软，谢红宁，杨建波，等.胎盤植入的产前超声诊断及其影响因素研究[J]，中国临床医学影像杂志，2010.21（1）：67—69

[2] 居1小媛.张凤菊.杨忠诚.彩色多普勒超声在胎盘植入诊断与治疗中的应用价值[J]，临床超声医学杂志，2011，13（5）：335—337

部分性胎盘植入论文 第3篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年11月至2010年11月在遵义医学院附属医院产科住院, 剖宫产术时怀疑胎盘植入, 术后均经病理检查确诊为胎盘植入的产妇12例。年龄27.58±4.20岁, 孕周37.91±1.59周, 体重68.61±5.89 kg, 体表面积1.57±0.12 m2, 并排除肝肾功能损害、血液系统、免疫系统、呼吸系统等疾病。

1.2 用药及采样方法

患者产后均签署用药同意书, 采用注射用甲氨蝶呤进行治疗, 甲氨蝶呤按50 mg/m2计算, 单次肌内注射。剂量78.06±6.41 mg在肌内注射后0.5、1、2、4、8、12、18、24、48小时取3 ml乳汁, 置-20℃冰箱中保存,

1.3 仪器与试剂

1.3.1 药品与试剂

甲氨蝶呤标准品 (中国药品生物制品鉴定所, 批号:100138-20060303) , 茶碱标准品 (中国药品生物制品鉴定所, 批号:100121-199903) , 乙腈为色谱纯, 醋酸、三乙胺均为分析纯。

1.3.2 仪器 Agilent

1100 高效液相色谱系统, DAD-二级管阵检测器, Agilent 1100, 色谱工作站, 高速离心机, 混匀器, 固相萃取仪。

1.4 实验方法

1.4.1 色谱条件

色谱柱Agillent SB-C18 柱 (4.6 mm250 mm, 5 μm) , 流动相:乙腈∶醋酸为12∶88;流速1 ml/min; 检测波长306 nm; 柱温25℃进样量10 μl。

1.4.2 乳汁样品处理方法

将待测乳汁室温融化, 将高速离心机调至15000 r/min, 离心10分钟, 取中层较为澄清的脱脂乳2 ml, 加内标液25 μl (茶碱1 mg/ml) , 10%的三氯乙酸400 μl, 漩涡30秒, 再离心15分钟 (15000 r/min) , 将上清液转入10 ml试管中, 加入0.02 mol/L磷酸二氢钾 (K2HPO4 ) 溶液稀释到6 ml, 上C18固相萃取小柱, 再用15 ml双蒸水冲洗, 抽干, 用0.5 ml甲醇洗脱样品, 收集洗脱液, 混匀后取10 μl进样分析。记录色谱图、峰面积, 以内标法定量。

1.4.3 标准曲线制备

于空白乳汁中加入不同量的甲氨蝶呤标液, 使浓度分别为0.5、1、2、3、4、5 mg/L, 按乳汁样品处理, 测定样品及内标的峰面积, 计算其峰面积比值R (甲氨蝶呤/茶碱) , 以峰面积比值R对乳汁浓度C进行线性回归分析, 求得线性回归方程为:R=1.4525C+0.197, 相关系数r=0.9996, 结果表示甲氨蝶呤在0.5～ 5 mg/L范围内线性关系良好。

1.5 数据处理

采用高效液相色谱法测定乳汁样品中甲氨蝶呤浓度, 并经线性关系、回收率实验、精密度测定符合实验要求, 用3P 87软件计算药代动力学参数达峰时间 (tmax ) , 峰浓度 (Cmax) , 清除半衰期[t1/2 (Ke) ], 吸收半衰期[t1/2 (Ka) ], 消除速度常数 (Ke) , 吸收速度常数 (Ka) , 延后时间 (Lag time) , 曲线下面积 (AUC) 。

2 结 果

12例产妇肌内注射甲氨蝶呤 (50 mg/m2) 化疗药物后, 乳汁中甲氨蝶呤的浓度0.5小时0.64±0.11 mg/L, 1小时0.79±0.16 mg/L, 2小时0.91±0.17 mg/L, 4小时1.44±0.28 mg/L, 8小时1.32±0.38 mg/L, 12小时0.90±0.28 mg/L, 18小时0.53±0.29 mg/L, 24小时0.05±0.12 mg/L, 48小时为0。由此可见, 乳汁中甲氨蝶呤浓度0.5小时时, 平均上升到0.64±0.11 mg/L水平以上, 8小时后浓度逐渐下降, 至用药后48小时均测不到甲氨蝶呤, 见图1。12例产妇中有11例产妇在24小时时, 未测出乳汁中甲氨蝶呤的浓度, 1例产妇在24小时时, 乳汁中测出甲氨蝶呤浓度为0.30 mg/L, 48小时后未测出。乳汁中甲氨蝶呤药代动力学参数:tmax 4.90±1.60小时, Cmax 1.39±0.21 mg/L, t1/2 (Ke) 8.42±3.43小时, t1/2 (Ka) 1.59±0.81小时, Ke 0.06±0.02/h, Ka 0.57±0.38/h, Lag time 0.02±0.01小时, AUC 31.48±9.06 mg/Lh-1。

3 讨 论

胎盘绒毛穿入子宫壁肌层, 称为胎盘植入, 可引起严重产后出血、子宫穿孔和继发感染, 甚至威胁产妇的生命[1]。它的发生率与剖宫产率、人工流产率升高密切相关。根据胎盘植入面积大小、子宫壁厚薄、子宫收缩情况、出血情况, 可采用药物保守治疗、手术保守治疗[2]和子宫切除术。随着医疗技术的发展及妇女有保留子宫愿望的需要, 药物保守治疗日益受到重视。国内外学者对胎盘植入的患者应用肌内注射甲氨蝶呤, 并配合常规治疗疗效显著。我院对术中疑为胎盘植入, 经术后病理检查证实胎盘植入的患者, 应用甲氨蝶呤 (50 mg/m2) 单次肌内注射保守治疗取得了较好效果。

甲氨蝶呤是一种抗叶酸代谢的抗肿瘤药, 其结构与叶酸类似。甲氨蝶呤与血浆蛋白结合率约为50%, 分子量为454.44, 能进入乳汁。有文献报道产妇应用甲氨蝶呤22.5 mg/d, 乳汁中的药物浓度为0.26 mg/L, 新生儿吸收后可能引起骨髓抑制, 肝肾功能及胃肠道损害[3,4]。因此本实验旨在研究部分性胎盘植入行甲氨蝶呤保守治疗后, 产妇乳汁中的甲氨蝶呤药代动力学, 为确定产妇合理哺乳时间提供一些依据。

治疗药物监测能了解药物在体内的药代动力学规律, 为临床处理从传统经验模式提高到科学的个体化模式提供了新的平台。高效液相色谱法能对体内药物进行分离、定量, 具有选择性高、准确度高、经济等特点[5]。而乳汁中的药物能否对乳儿产生不良影响则取决于药物在乳汁中的浓度、乳儿的饮乳量、乳儿对药物的清除能力。乳药浓度是决定新生儿将接受药物的最重要因素。本实验研究显示, 12例产妇肌内注射甲氨蝶呤 (50 mg/m2) 化疗药物开始后0.5小时, 乳汁中甲氨蝶呤浓度即平均上升到0.64±0.11 mg/L水平以上, 8小时后浓度逐渐下降, 至用药后48小时均测不到甲氨蝶呤。说明甲氨蝶呤在乳汁中已被排泄。甲氨蝶呤tmax、Cmax、t1/2 (Ke) 分别是 4.90±1.60小时、1.39±0.21 mg/L、8.42±3.43 小时。乳汁中的甲氨蝶呤药物浓度-时间曲线图显示曲线达峰浓度较快, 达峰浓度后下降比较快, 之后下降稍缓慢。12例产妇中有11例产妇在24小时时未测出乳汁中甲氨蝶呤的浓度, 1例在24小时时, 乳汁中测出甲氨蝶呤浓度0.30 mg/L, 48小时后未测出。因为甲氨蝶呤在体内代谢的过程极复杂, 影响甲氨蝶呤的血浆水平因素很多, 如年龄、血浆蛋白结合率、肾脏清除率等, 且与乳腺组织、局部血运等有关, 通常肌内注射甲氨蝶呤达峰时间为0.5～1小时, 本实验结果表明乳汁中tmax4.90±1.60小时, Lag time 0.02±0.01小时, AUC 31.48±9.06 mg/Lh-1, 所以哺乳期用药应考虑药物对母儿双方面的影响及治疗需要, 权衡利弊, 哺乳前检测乳汁药物浓度, 确保用药安全、有效。该实验虽在48小时乳汁中均未测出甲氨蝶呤, 给药后48小时哺乳是相对安全的, 但可能存在个体差异, 建议用药后72小时后哺乳。

摘要：目的:研究甲氨蝶呤在治疗部分性胎盘植入产妇后, 其在产妇乳汁中的药代动力学, 以探讨新生儿的合理哺乳时间。方法:对12例产后病理检查确诊的胎盘植入的产妇, 单次肌内注射甲氨蝶呤 (50mg/m2) , 采用高效液相色谱法测定不同时间点的乳汁中甲氨蝶呤浓度, 并计算其药代动力学参数。结果:注射甲氨蝶呤0.5小时时, 乳汁中甲氨蝶呤浓度平均上升到0.64±0.11mg/L, 8小时后浓度下降, 用药后48小时未测出甲氨蝶呤。乳汁中甲氨蝶呤药代动力学参数达峰时间、峰浓度、消除半衰期时间分别是4.90±1.60小时、1.39±0.21mg/L、8.42±3.43小时。结论:对部分性胎盘植入产妇进行甲氨蝶呤治疗后, 48小时乳汁中均未测出甲氨蝶呤, 所以给药后48小时哺乳是相对安全的。

关键词：高效液相色谱法,甲氨蝶呤,药代动力学,乳汁

参考文献

[1]郑丽璇.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择[J].实用妇产科杂志, 2003, 19 (4) :239-240.

[2]Pinho S, Sarzedas S, Pedroso S, et al.Partial placenta increta and methotrexate therapy:three case reports[J].Clin Exp Obstet Gyne-col, 2008, 35 (3) :221-224.

[3]Gromnica-Ihle E, Kruger K.Use of methotrexate in young patients with respect to the reproductive system[J].Clin Exp Rheumatol, 2010, 28 (5suppl61) :80-84.

[4]Committee On Drugs, American Academy of Pediatrics.The transfer of drugs and other chemicals into human milk[J].Pediatrics, 2001, 108 (5) :776-789.

植入性胎盘的保守治疗 第4篇

1 药物保守治疗

1.1 药物保守治疗的种类

目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有:甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氟尿嘧啶等。适用于自然分娩或剖宫产时, 生命体征平稳, 无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。给药途径和用药剂量, 根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。

1.1.1 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药, 对二氢叶酸还原酶具有高度的亲和力, 与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸, 后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用, 使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸, 使DNA生物合成受阻, 而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻, 从而抑制滋养细胞的生长与繁殖, 破坏绒毛, 使胎盘组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤的给药途径有全身给药 (肌内注射和静脉注射) 、局部给药 (剖宫产时或B超监护下局部注射) 。目前甲氨蝶呤治疗植入性胎盘方案很多, 还没有形成共识。主要有以下几种方案:①全身用药:1 mg/kg单次给药, 20 mg/d连续5~7天或序贯疗法 (第1天, 第3天, 第5天, 第7天 给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射, 第2天, 第4天, 第6天, 第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg) ;根据实验室监测血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化, 决定是否再次给药;②局部给药 (剖宫产时) :剂量为1 mg/kg, 单次给药;③局部给药 (B超监护下局部注射) :B 超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤 (20 ml 0.9%氯化钠液稀释) , 多个部位分别注射, 共75 mg。若1 周后无效可以再次重复。

1.1.2 米非司酮

米非司酮是孕激素拮抗剂, 与孕激素受体结合, 阻断孕酮的生理活性, 使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;抑制绒毛增殖, 诱发和促进其凋亡发生, 抑制绒毛增长, 增加绒毛和蜕膜的纤溶活性, 促进细胞外基质的水解, 有利于剥脱。王德芬 (2001年) 提出米非司酮用于治疗胎盘残留 (粘连性胎盘、植入性胎盘等) :50 mg, 每12小时1次, 共3次, 然后25 mg, 每12小时1次或每天1次, 连用7天, 根据随访B超检查的情况而决定用药的时间和剂量。用药剂量, 根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。目前有人提出米非司酮联合其他方法治疗植入性胎盘:如米非司酮联合甲氨蝶呤或米非司酮联合选择性动脉栓塞术, 都取得不错效果。

1.1.3 氟尿嘧啶

氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药, 阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸, 干扰DNA合成及细胞复制, 滋养细胞对其特别敏感, 用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶, 单次剂量250~300 mg, 1周2次, 500~600 mg为1个疗程。

1.1.4 天花粉

天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白, 是从葫芦科植物中提取的一种植物蛋白, 主要用于终止早期及中期妊娠, 也可用于植入性胎盘。其药理作用是选择性直接损伤绒毛滋养层细胞, 使之广泛变性、坏死, 纤维素沉着, 绒毛血流阻断, 继而脱落或吸收。天花粉是一种异体蛋白, 易产生过敏反应。用药前需作皮试, 皮试阴性者方可应用。常规行天花粉皮试, 取皮试液 (0.05 mg/ml) 0.l ml, 用注射用水稀释至l ml, 吸取其中0.l ml再稀释至l ml (即天花粉蛋白0.5 μg/ml) ;抽取该液0.05 ml作皮下注射, 如皮试阴性, 再用安瓿内剩余的皮试液即0.045 mg/0.9 ml作肌内试探注射, 观察2小时, 如血压、心率等正常, 再注射天花粉针1.2 mg。严云 (2002年) 报道用天花粉治疗40例植入性胎盘患者均取得成功。

1.2 治疗期间监测

1.2.1 疗效监测

①监测阴道流血和排出物等情况;②监测β-HCG下降程度, 了解植入胎盘滋养细胞活性;③B超监测胎盘大小、血流变化情况等。

1.2.2 副反应监测

特别是用甲氨蝶呤和氟尿嘧啶期间, 监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次给药总量达到150 mg时, 必须监测是否有粘膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等多种副反应的发生。

1.3 疗效判断

①有效:胎盘组织排出、β-HCG正常、阴道流血停止、B 超检查未见胎盘;②无效:阴道流血增多或有大出血倾向、β-HCG不降、B 超检查无变化。

2 保守性手术治疗

保守性手术治疗的方法包括:局部“8”字缝合、宫腔纱条填塞、髂内动脉或子宫动脉栓塞、子宫压迫缝合术等。

如果胎盘植入面积比较小、比较局限, 则可以考虑局部“8”字缝合;如果胎盘植入部位靠近子宫切口并且植入面积小, 可以考虑局部病灶切除;但是如果植入面积比较大、比较分散、出血呈弥漫性, 则可以考虑宫腔纱条填塞、子宫压迫缝合术或高选择性子宫动脉栓塞术。在作高选择性子宫动脉栓塞术时, 可以同时局部注射甲氨蝶呤, 疗效将会更好。

宫腔纱条填塞期间子宫仍然不断出血, 易引起产褥感染, 24~36小时后需取出纱条, 有再次出血的可能, 并且产妇感到非常不适。子宫压迫缝合术简便、见效快、有效率高。子宫动脉高选择性栓塞术对于设备、人员、场地的要求均较高, 不适合在基层医院广泛开展。

但是保守性手术治疗本身并不能使植入的胎盘剥离, 仅仅治疗由于胎盘植入引起的出血, 为药物治疗创造时间。因此术后需要配合药物治疗。

植入性胎盘36例治疗分析 第5篇

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年10月至2008年8月我院收治36例植入性胎盘患者, 年龄22~46岁, 平均31.56±5.62岁;孕次1~10次, 平均3.31±1.74次;产次 (晚期妊娠达28周以上者记入产次, 早中期妊娠不记入产次) 0~2 次, 平均1.17±0.61次;入院时孕周24+2~41+2 周, 平均34.91周。34 例有宫腔操作史1~9次, 平均2.44±1.69次;有人工流产史26例, 引产清宫史9例, 剖宫产史4例, 植入性胎盘史2例, 产后出血并输血史1例, 宫腔粘连行宫腔镜分离术史2例。36例患者合并前置胎盘8 例, 6例为产后外院转入。21例剖宫产分娩, 其中20例为晚期妊娠, 1例中期妊娠因前置胎盘伴出血行UAE后引产失败, 改行剖宫取胎。15例阴道分娩, 其中6例为中期妊娠引产或流产, 9例为晚期妊娠。

1.2 诊断

36例患者均因第三产程胎盘不娩出或胎盘部分剥离, 阴道流血多, 行宫腔探查时发现胎盘与宫壁粘连极紧, 部分胎盘人工难以剥离或手指无法插入胎盘与宫壁之间进行剥离而临床诊断。其中有2例产前B超检查提示植入性胎盘, 均合并中央性前置胎盘, 15例胎儿娩出后胎盘不能剥离, 后行B超检查进一步证实。采用手术保守治疗及切除子宫者病理报告均符合植入性胎盘的诊断, 而行UAE者通过临床诊断及栓塞前B超检查来诊断, 其术后清宫所清出的组织病理提示为高度退变绒毛或胎盘组织。

1.3 植入面积及产后出血量的判断

本组完全性胎盘植入6例, 部分性胎盘植入30例。按胎盘植入面积≥1/2者为重度植入性胎盘, 共12例, <1/2者为轻度植入性胎盘, 共24例。产后出血量少于500 ml 20 例, 500~1000 ml 9 例, 1000~2000 ml 4例, >2000 ml 3例。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般保守治疗方法

手术保守治疗:①剖宫产手术中胎盘剥离面病灶切除、创面用肠线作“8”字缝扎止血;② 用宫腔纱条压迫止血;③子宫Blynch捆绑术。药物保守治疗:肌内注射甲氨蝶呤50 mg/d, 连用3天, 并口服米非司酮25 mg, 每天2次或辅予中药。

1.4.2 UAE治疗方法

采用Seldinger技术行经皮子宫动脉超选择插管术, 应用数字减影血管造影 (DSA) 技术明确出血部位后, 双侧子宫动脉分别灌注广谱抗生素和甲氨蝶呤 50~60 mg, 并以明胶海绵颗粒栓塞。术后于2~19天行钳刮术。

1.4.3 全子宫切除术或次全子宫切除术

按常规操作。

1.5 统计学方法

临床资料应用SPSS 13.0软件进行分析。

2 结 果

2.1 3种不同手术方式的治疗情况

2.1.1 一般保守治疗

36例患者共22例行一般保守治疗成功。其中剖宫产术中植入性胎盘16例, 阴道分娩者6例, 22例中轻度植入性胎盘21例, 重度植入性胎盘1例, 其出血均不多。

2.1.2 UAE治疗

11例患者行UAE治疗成功。其中剖宫产术中植入性胎盘3例, 均为轻度植入性胎盘, 阴道分娩者8例, 均为重度植入性胎盘。11例中有7例行一般保守性治疗无效, 发生产后出血超过1000 ml或晚期产后出血;有4例重度植入性胎盘, 其中1例出血为700 ml, 3例出血少 (<200 ml) 。分别急诊或择期行UAE。11例患者均一次性止血成功, UAE术后于2~19天行钳刮术, 钳刮共1~2次。

2.1.3 子宫切除术

共3例患者切除子宫, 子宫切除率8.33% (3/36) , 对难治性植入性胎盘 (重度植入性胎盘及一般保守治疗无效而出血) 的14例患者, 其子宫切除率为21.43% (3/14) 。3例子宫切除术中有2例患者因术中发生失血性休克而立即行全子宫切除术, 均为瘢痕子宫、前置胎盘伴出血, 为凶险型前置胎盘。另1例行次全子宫切除术, 该患者合并子宫肌瘤, 阴道分娩后发现完全性胎盘植入, 产时出血不多, 钳刮出少量胎盘组织, 产后10小时突发出血1200 ml, 休克, 放弃UAE治疗, 行次全子宫切除术。

2.2 一般保守治疗和栓塞治疗方式的比较

33例行一般保守治疗和栓塞治疗的患者胎盘植入面积大小、产后出血量的多少等指征, 在两种治疗方式中比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 产妇年龄在两种治疗中比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.3 治疗结局

所有患者产后均给予抗生素预防感染, 并根据病情需要给予抗休克或输血治疗。保留子宫者同时使用宫缩剂促进子宫复旧, 并定期复查血β-HCG及产后B超检查。使用甲氨蝶呤者予静脉水化治疗。36例患者中有1例产前存在妊娠期肝内胆汁淤积症、肝功能损害, 使用栓塞治疗后肝功能逐渐恢复正常, 其余35例患者未发现肝肾功能及血常规的异常变化。所有保留子宫的患者血β-HCG于产后21天内恢复正常。所有患者均痊愈出院, 无一例发生严重感染或死亡。

3 讨 论

3.1 植入性胎盘的治疗

由于胎盘残存于子宫腔内, 植入性胎盘可造成威胁产妇生命的产后出血和感染。对植入性胎盘的治疗最关键的是控制出血, 同时需去除胎盘组织及促其坏死物的尽快排出。治疗方法包括子宫切除和保留子宫的保守治疗。子宫切除的优点是止血彻底, 但患者丧失了生育能力。一般保守治疗包括手术保守治疗如徒手剥离胎盘、残余灶锐利匙搔刮、剪除、电凝或楔形切除、宫腔纱条填塞、子宫捆绑术, 药物保守治疗如甲氨蝶呤肌内注射或静脉滴注、肌内注射氟尿嘧啶、口服米非司酮和一些中药治疗方法。此类治疗的特点是止血缓慢, 不够彻底, 保守治疗中随时可能出现严重出血及感染而无法保留子宫, 甚至危及生命。近年来随着子宫动脉栓塞术在妇产科的应用, 使得一些难治性植入性胎盘患者达到了保留子宫的目的。

3.2 植入性胎盘治疗方式的选择

临床上对于出血不多且胎盘植入面积不大的患者, 选择行保守治疗, 但对于活动性出血严重无法止血者、植入性胎盘面积大无法剥离者、保守治疗失败者, 传统的处理原则是立即行子宫切除术。对于植入性胎盘, 需行全子宫切除术治疗者高达85%。也有报道认为, 对于保守治疗失败者, 植入面积≥1/2, 产后出血量≥1000 ml, 伴有休克及孕妇年龄≥35岁且自愿放弃生育能力者, 宜选择子宫切除术。

本组对36例植入性胎盘的治疗资料显示:①对短期内大量出血发生休克, 生命体征极不稳定者, 应当机立断行子宫切除术;②对于胎盘植入面积<1/2和产后出血量<1000 ml的患者可采取一般的保守治疗, 包括保守性手术治疗及药物治疗 (见表1) ;③对重度植入性胎盘 (胎盘植入面积≥1/2) 或一般保守治疗过程中发生出血, 均为难治性植入性胎盘, 生命体征较稳定者, 宜在抗休克等治疗同时使用UAE治疗 (见表1) , 本组11例此类患者, 均治疗成功, 无一例发生严重感染或死亡, 避免了开腹手术 (阴道分娩者) 或二次开腹手术 (剖宫产分娩者) , 达到了保留子宫的目的。本组子宫切除率为8.33%, 对难治性植入性胎盘的子宫切除率为21.43%, 使用UAE治疗, 提高了植入性胎盘保守治疗的成功率。

3.3 UAE治疗的优势

自从1997年Brown等首次成功将介入治疗用于治疗产后出血, 子宫动脉栓塞术与子宫切除术相比, 具有手术时间短、疗效确切、损伤小、恢复快、并发症少、可保留子宫等优点, 显示出其独特的优势[1,2]。使用UAE治疗植入性胎盘也具有多方面的优势。UAE术栓塞了子宫的主要供血动脉, 除了迅速止血外, 也减少了胎盘组织的血供, 同时经子宫动脉灌注甲氨蝶呤化疗, 均加速了滋养细胞缺血变性坏死, 提高了疗效, 减小全身使用化疗药物的副反应[3]。同时术中经子宫动脉推注广谱高效抗生素对预防产后感染起到了良好效果。本组资料也显示, 有7例行一般保守治疗后发生出血, 在实行UAE后随即止血, 感染控制。而对3例重度植入性胎盘无出血者, 人工剥离失败后钳刮困难, 未再行一般保守治疗, 直接选择行UAE治疗, 术后再行钳刮, 均告治愈, 产后总共失血量小于200 ml。故笔者认为, 对临床上出血不多的重度植入性胎盘患者, 若及时行UAE治疗, 可达到损伤小、出血少、恢复快的目的。

综上所述, 除凶险型前置胎盘所致植入性胎盘因术中短期内发生大量失血致休克, 生命体征极不稳定, 无法保守治疗外, 其余的植入性胎盘患者均可实行保守治疗。胎盘植入面积≥1/2, 产后出血量≥1000 ml, 是使用UAE治疗的适应证。而对中晚期妊娠出血, 产前已经诊断植入性胎盘, 胎儿已夭折的患者及产后放弃保守治疗要求切除子宫者, 亦可于术前行选择性UAE治疗, 有助于减少术中出血, 改善患者的预后。总之, UAE治疗植入性胎盘具有止血快、创伤小、能保留子宫的优点, 为植入性胎盘的治疗开辟了一条较安全、有效、经济的途径, 在有条件的医院应加以推广。

参考文献

[1]陈春林, 马奔, 方艺川, 等.经导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志, 2001, 36 (3) :133-136.

[2]蒋荣珍, 陈汉平.14例难治性产后出血介入治疗临床疗效分析[J].中国计划生育杂志, 2003, 11 (2) :103-105.

穿透性胎盘植入15临床分析 第6篇

关键词：穿透性胎盘植入,产后出血,子宫破裂,子宫切除

胎盘绒毛种植穿透子宫肌层达到或超过子宫浆膜甚至达膀胱或直肠时称为穿透性胎盘植入[1]。穿透性胎盘植入引起产时及产后出血、子宫破裂、感染及膀胱直肠损伤等严重并发症危及母婴生命。早期正确诊断及时治疗取得良好围生期结局。现将我院2010年8月至2014年8月收治的15例穿透性胎盘植入病例的诊治经验报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

我院2010年8月至2014年8月收治的穿透性胎盘植入15例。孕产妇年龄21~43岁, 平均年龄31.3岁。孕周23~38周, 平均孕周34.3周。产次均为经产妇, 孕产次≥3次有10例 (66.67%) , 有剖宫产史8例 (53.33%) , 子宫肌瘤剔除术后3例 (20.00%) 。合并中央型前置胎盘9例 (60.00%) , 膀胱植入4例 (26.67%) , 子宫破裂4例 (26.67%) 。孕期定期产检者8例, 不定期产检<3次者4例, 从未产检3例。

1.2 临床表现及诊断

孕期无症状7例, 孕期反复少量阴道出血4例, 突发阴道大出血2例;孕中期 (孕23周及26周) 突发下腹痛、休克2例;1例孕33+周持续性上腹闷痛, 转移至右下腹痛诊断阑尾炎于外科治疗, 后全腹疼痛、休克, 考虑子宫破裂行剖宫产;1例G3P1孕32+周, 顺产1胎, 流产1次, 阵发性下腹疼痛, 彩超未提示胎盘异常, 考虑先兆早产进行安胎治疗, 突发腹痛加剧、胎心消失、休克考虑子宫破裂剖宫产。8例产前检查行彩超提示胎盘与子宫肌层分界不清, 核磁共振成像诊断前置胎盘并植入, 其中3例MRI提示膀胱植入可能。术前诊断明确者, 考虑术中大量出血, 脏器损伤可能, 剖宫产前做好充分的备血、备血浆及冷沉淀, 与家属交谈做好病情告知, 决定手术方式剖宫产及子宫切除。6例无症状及2例少量出血者择期剖宫产;6例产前出血、腹痛或失血性休克急诊剖宫产, 1例无症状, 未产检者顺产后胎盘不下、产后出血行剖腹探查术。

2 结果

对于术中见子宫下段血管怒张, 胎盘位于前壁者, 术中避开胎盘, 取子宫下段纵切口或子宫体部切口取出胎儿。胎盘植入估计胎盘剥离困难, 止血带结扎子宫动脉, 输血下不剥离胎盘, 直接切除子宫, 避免剥离胎盘出现剥离面大量出血。本文胎盘植入子宫下段前壁7例, 下段后壁4例, 宫底部2例, 一侧宫角1例, 子宫前壁肌瘤剔除处1例。全子宫切除12例, 子宫局部切除加子宫成型术3例, 膀胱部分切除及修补5例。15例均发生产后出血, 出血量1 500~8 500 m L不等 (平均3 800 m L) 。输血800~4 500 m L不等, 输血浆600~2 000 m L不等, 冷沉淀5~10 U。15例孕妇均抢救成功。新生儿活产10例 (66.67%) , 其中窒息3例 (20.00%) , 死胎5例 (33.33%) 。15例行手术治疗, 经术中探查及术后病理确诊为穿透性胎盘植入。

3 讨论

3.1 胎盘植入的常见原因

(1) 子宫内膜损伤, 如多次人工流产、宫腔感染等; (2) 胎盘附着部位异常, 如附着于子宫下段, 宫颈部或子宫角, 因此处内膜菲薄, 使得绒毛易侵入宫壁肌层; (3) 子宫手术史, 如剖宫产史、子宫肌瘤剔除术、子宫整形后。尤其是多次剖宫产者, 发生前置胎盘并发胎盘植入的几率增加, 是导致凶险性产后出血的主要原因; (4) 经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多, 易引起蜕膜发育不良而发生植入[2]。剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。有报道认为有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者35倍。本文均系病例发生于经产妇, 且有多次流刮史, 孕产次≥3次10例 (66.67%) , 剖宫产史8例 (53.33%) , 肌瘤手术3例 (20.00%) , 印证了以上观点。目前由于不良孕产史发生率增加, 胎盘植入的发生率呈上升趋势, 因此, 搞好计划生育宣传、普及节育知识、指导正确避孕, 减少计划外妊娠、注意宫腔手术的无菌操作、提高手术质量, 严格掌握好前次剖宫产指征, 降低剖宫产率, 降低凶险型前置胎盘的发生几率, 是降低胎盘植入发病率的重要措施。

3.2 穿透性胎盘植入诊断治疗

穿透性胎盘植入产前诊断困难, 处理不及时可导致子宫破裂、弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC) , 危及产妇生命。早期诊断是改善预后的关键, 首先需加强孕妇自我保健意识, 定期产前检查, 早期发现高危孕妇, 早诊断, 加强高危孕妇的管理。目前对胎盘植入的诊断主要依靠临床诊断、超声检查及MRI检查。彩超检查方便、价格低廉, 已在排除胎儿大畸形及胎盘位置异常等常规检查起重要作用。MRI检查虽然价格较贵, 但因其对软组织分辨率高有优越性, 可全面、立体观察, 全方位显示解剖结构, 而且不依赖作者的技巧, 也不需充盈膀胱, 综合评价有利于病变定性。因此对疑有前置胎盘, 特别是中央型前置胎盘, 应行彩超联合MRI排除胎盘植入, 初步估计植入范围。对于术前考虑胎盘植入者, 做好术前充分的准备, 备血、评估手术的难度, 手术时组织经验丰富的产科医生及多学科如外科、麻醉科、儿科人员协作, 确保母婴安全。

3.3 穿透性胎盘的危害

穿透性胎盘致子宫破裂对母婴危害极大, 据报道母亲死亡率为13.15%, 胎儿的死亡率为76%[3]。本文中4例并子宫破裂者, 新生儿均死亡。因穿透性胎盘致子宫破裂产前诊断困难, 对于孕期腹痛, 多易误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎、胃炎胃穿孔等外科急腹症, 延误诊断, 危及母婴生命。因此, 对于持续性腹痛、低血压、胎儿窘迫者, 注意与妊娠急腹症的鉴别, 考虑有子宫破裂可能, 迅速补充血容量, 及早剖宫产及剖腹探查是抢救母婴成功的关键。术中根据子宫破裂的范围, 有无生育要求, 决定病灶切除或子宫切除。

综上所述, 穿透性胎盘植入对母婴危害极大, 宣传推广有效的避孕措施, 避免多次流产、刮宫, 严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 定期产前检查, 对高危妊娠孕妇的管理, 早期诊断, 及时剖宫产是挽救母婴生命, 提高产科质量的关键。

参考文献

[1]梁茂芸, 陈智明.穿透性胎盘植入5例临床分析及文献复习[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2013, 12 (2) :103-104.

[2]邹强.胎盘植入的产前诊断及处理的临床价值-附103例病例分析[J].中外健康文摘, 2012, (34) :210-211.

部分性胎盘植入论文 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择近5年我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入的孕产妇35例, 年龄平均为27.5岁, 35例均为单胎妊娠, 其中有18例人工流产次数不少于2次, 有4例人工流产2次, 有7例已行剖宫产1次, 有2例曾行腹腔镜下子宫肌瘤和腺肌瘤剥除术, 剩余4例无流产史、生育史和手术史。在临床表现上, 有7例无明显临床症状, 仅是在孕检时B型超声高度怀疑为中央性前置胎盘, 有28例出现阴道出血, 并伴有不同程度的腹痛, 其中11例有轻中度的贫血, 有4例B型超声提示为胎位异常, 为臀先露。所有患者均是根据病史、症状、彩色多普勒影响技术和MRI高度怀疑其为中央性前置胎盘并发胎盘植入, 确诊方法是根据术中表现或术后病理。

1.2 处理方法

1.2.1所有孕产妇均应绝对卧床休息, 除大小便外, 其余活动如饮食、洗漱等均可在床上解决;尽量避免用力摒大便、肛查、阴道检查等刺激;绝对卧床的同时要防止下肢静脉血栓形成, 可适当按摩或抬高床头以减轻下肢血液瘀滞或穿弹力袜;减少刺激的同时需改善胎盘血供, 指导孕产妇左侧卧位, 可选择适量吸氧提高全身和胎盘血氧含量, 有贫血的产妇可补充适量铁剂甚则输血使胎儿获得充足的血氧和营养供应;增加水果、蔬菜和高纤维食物的摄入可避免孕妇便秘;保持外阴清洁, 防止出血日久导致感染或上行性感染。

1.2.2有宫缩或出血的孕产妇需要适当使用宫缩抑制剂, 目的一方面是尽量减少或抑制阴道出血, 避免因此导致的贫血、感染, 一方面是尽量延长孕周, 为应用糖皮质激素争取时间, 保证胎儿成熟和质量。我院多选用安宝 (盐酸利托君注射剂, 50mg) , 2支100mg加入5%葡萄糖液体500m L中, 起始剂量为5滴/min, 之后每隔10min增加5滴/min直至滴注速度为15~30滴/min, 然后维持到宫缩抑制后12~18h, 静滴治疗终止前30min左右开始口服片剂, 最初24h内1片/2h, 以后每4~6h剂量为10-20mg, 每日总量≤120mg。也可选用硫酸镁静滴, 最初半小时内静脉滴注5g, 然后2g/h直至宫缩抑制后4~6h, 再1g/h直至宫缩消失后12h[2]。也可据个人情况选用钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体拮抗剂等。但宫缩抑制剂也存在一定的不良反应, 所以使用期间要严密监测孕妇心率、呼吸、尿量和膝跳反射情况以及早发现中毒表现, 及时进行救治。

1.2.3糖皮质激素的使用:糖皮质激素可促胎肺成熟, 降低新生儿呼吸窘迫综合征, 降低新生儿病死率。适用于孕周不足34周但可能在7d内早产者;孕周达到34周以上但胎肺未成熟者;妊娠期糖尿病控制不满意者。我院药物用地塞米松5mg肌内注射, q12h, 连用2d;妊娠期糖尿病的孕产妇可向羊膜腔内注射地塞米松10mg/次, 不推荐反复、多疗程用药。

1.2.4期待治疗期间密切监测胎动, 做好胎心监护, 密切观察母儿双方安全和健康, 科学预测早产风险。

1.2.5适时终止妊娠:无阴道出血或者仅有少量出血的孕产妇可在密切观察下至妊娠36周以上终止妊娠;若孕产妇反复阴道出血, 使用宫缩抑制剂和糖皮质激素后可在34~35周左右终止妊娠;严重出血危及母儿生命安全者应立即终止妊娠。

1.2.6手术方式:所以患者需进行剖宫产术。术中要尽快楔形切除植入的胎盘, 使胎盘顺利剥离, 出血多者可用纱布宫腔填塞;术中出血多可采用宫颈环扎术, 即采用宫颈局部缝扎或宫口处连续环形缝合加宫腔碘仿纱条填塞术, 我院操作的具体步骤为:将子宫托出腹壁切口外, 主刀医师一手置于子宫后壁宫颈处将子宫下段向前顶起, 近宫内口处, 从左侧壁进针, 打结后经前壁连续锯齿形缝合数针, 从右侧壁出针, 留线打结, 同法处理后壁[3]。子宫收缩乏力者可以用可吸收线结扎子宫动脉上行支加强子宫收缩。术中可通过按摩子宫, 或者使用欣母沛进行止血, 如有出血致命性出血者要果断行子宫切除术。术后予预防感染、促宫缩、输血、补液治疗, 并予米非司酮、甲氨蝶呤等促进绒毛组织变性坏死。

1.3 观察指标

通过观察临床孕产妇的出血量、子宫切除率和母婴病死率分析中央性前置胎盘并发胎盘植入的治疗疗效和预后。

1.4 统计学方法

所以数据采用统计软件15.0进行统计分析, 计量资料采用 (均数±标准差) 表示, 进行t检验, 计数资料进行卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究的35例患者中:有7例少量出血的产妇分别于妊娠36周和妊娠37周行剖宫产术, 注射催产素20u后行人工剥离胎盘, 术中常规使用垂体后叶素6u子宫肌内注射, 另6u加入液体中静滴加强宫缩, 并按摩子宫, 8例均出血中等量, 300~400m L左右, 其中有4例娩出婴儿轻度窒息, 经复苏后5min阿氏评分为10分, 另4个婴儿安好, 2例产妇均完好保留了子宫。有11例因用药后出血仍不止, 采用宫颈环扎术, 即将子宫托出腹壁切口外, 主刀医师一手置于子宫后壁宫颈处将子宫下段向前顶起, 近宫内口处, 从左侧壁进针, 打结后经前壁连续锯齿形缝合数针, 从右侧壁出针, 留线打结, 同法处理后壁, 起到了有效止血的作用。余下9例产妇均由于术中的大量出血不止而行子宫摘除。35例产妇母儿均无死亡。

经统计, 中央性前置胎盘并发胎盘植入的35患者产程中出血在500m L以下的患者有21例, 占60%, 切除子宫的有11例, 占30%, 无1例母婴死亡。见表1。

本篇研究中, 子宫的切除率为25.7%, 相对较低, 也无1例母婴病死率, 本篇使用的宫颈环扎术有效起到了止血的作用, 有效降低了子宫切除率, 降低了术中出血量, 保证了母儿健康和安全, 值得临床推广使用。

3 讨论

从本篇研究中的35例中央性前置胎盘并发胎盘植入的患者来看, 此类患者的预后不乐观, 由于客观原因或者主观个人考虑, 子宫摘除率实属较高。有研究统计中央性前置胎盘占前置胎盘的32.7%~67.0%[4,5], 而中央性前置胎盘发生胎盘植入的概率较高, 植入的胎盘剥离过程易引起产中和产后的出血, 同时出血又是产妇死亡的重要原因。前置胎盘、胎盘植入的发生与多次人工流产、瘢痕子宫等有关。目前为止尚无有效的治疗方法, 处理方法也多是加强监护、对症治疗、个体期待疗法等, 病情轻者可严密观察, 重者则需药物控制, 从本篇研究看子宫下段近宫口处局部缝扎加宫腔碘仿纱条填塞可较好止血, 并起到减少出血的效果, 不失为一种有效的预防和治疗措施。术中出血的处理要方法多样, 有效及时, 可适当选择效力强的止血药, 植入的胎盘切除要迅速准确, 尽快剥离胎盘以防止出血不止。但情况严重者要果断进行子宫摘除, 保证母儿健康和安全。

摘要：目的 探讨分析此类孕产妇个体适宜的处理方法以及如何做好预防工作, 做到重预防、早发现、早干预, 改善母儿预后。方法 选择近五年我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入的孕产妇35例, 采用我院的综合处理方案结合个体化的治疗, 通过分析产程出血量、子宫切除率及母婴病死率来分析其临床疗效。结果 产程中出血在500mL以下的患者有21例, 占60%, 切除子宫的有11例, 占30%, 无1例母婴死亡。结论 本篇使用的宫颈环扎术有效起到了止血的作用, 有效降低了子宫切除率, 降低了术中出血量, 保证了母儿健康和安全, 值得临床推广使用。

关键词：中央性前置胎盘,胎盘植入,宫缩抑制剂,宫颈环扎术,终止妊娠

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2007:116.

[2]白会敏, 王惠兰.胎盘植入晚期产后出血[J].中国实用妇科与产科杂志, 2011, 24 (3) :228.

[3]刘凌芝, 郑九生.中央性前置胎盘并发胎盘植入44例临床分析[J].实用医学杂志, 2012, 28 (24) :4138-4140.

[4]Tuzovic L.Complete plcenta previa and obstetric oucome[J].Int J Gynecol Obstet, 2006, 93 (2) :110.

植入性胎盘18例临床分析与处理 第8篇

资料与方法

2010年2月-2014年1月收治分娩产妇4 689例, 其中发生植入性胎盘18例, 发生率0.38%, 产妇年龄22~42岁, 平均33.2岁, 孕周36+3~39+3周, 孕产次1~9次, 孕次 (4.5±2.5) 次, 产次 (2.5±1.5) 次, 产次间隔时间 (5.2±1.5) 年, 初产妇2例, 经产妇16例。

诊断标准[2]:诊断标准《妇产科学》中关于胎盘植入作了如下诊断标准:胎盘是否为植入性, 应当以妊娠终止前的包括超声检查在内的最后1次的检查结果为准, 且应当由阴道分娩以及剖宫产的胎盘检查进行进一步的证实。根据植入性胎盘的相关病理诊断标准, 植入性胎盘可据胎盘绒毛侵入子宫的程度分为以下3类, 即粘连性胎盘 (绒毛附着于子宫肌层) 、植入性胎盘 (绒毛侵入到子宫肌层) 和穿透性胎盘 (绒毛穿透子宫壁并伸展到浆膜面) 。

诊断方法: (1) 实验室诊断:胎盘植入的孕妇血清中AFP显著升高, 可达正常对照组的2~5倍, 因此, 孕妇血清AFP增高, 可以作为胎盘植入诊断的重要依据之一; (2) 彩色多普勒检查:胎盘植入的彩色多普勒征象是:胎盘下静脉丛或血流信号, 特别是膀胱子宫陷凹处血流丰富; (3) 磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 检查:MRI能够清楚地看到胎盘情况, 不仅能诊断植入性胎盘, 而且还能鉴其类型。

治疗方法: (1) 保守治疗:本组16例, 其中部分胎盘植入13例, 完全性植入3例。部分胎盘植入13例中剖宫产7例, 阴道分娩4例。剖宫产术中出血多的经“8”字缝合后血止, 术后给予MTX (10 mg/kg) 肌注+米非司酮片 (50 mg, 12 h 1次) 口服治疗2~3周。阴道分娩4例:其中1例行阴道宫腔填纱, 并用MTX (10 mg/Kg) 肌注+米非司酮片 (50 mg, 12 h 1次) 口服治疗2周, 48~72 h取出纱条, B超复查残留部分之血运情况及随诊血HCG, 因残留组织较多而于产后10d在B超监测下刮宫取出残留之胎盘;另3例残留胎盘于产后半月自动排出。剖宫产7例, 均经保守治疗成功。完全性植入3例术中行阴道宫腔填纱, 并用MTX (10 mg/kg) 肌注+米非司酮片 (50 mg, 12 h 1次) 口服治疗, 48~72 h取出纱条, B超复查残留部分之血运情况及随诊血HCG, 观察2例于产后半月残留胎盘自动排出, 另1例因残留组织较多而于产后14 d行B超监测下刮宫取出残留之胎盘。所有患者每周复查B超及血HCG, 若B超及血HCG均提示正常则停药。 (2) 手术治疗:本组2例, 其中部分胎盘植入1例, 完全性植入1例, 均采用子宫次全切除术, 术后未给予化疗药物治疗。

统计学方法:所有数据采用SPSS16.0进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

新生儿均存活, 产妇均痊愈出院。保守治疗方法出血量明显低于子宫次全切除术治疗方法, 保守治疗方法的出血停止时间和住院时间明显高于子宫次全切除术治疗方法, 两种治疗方法比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

讨论

植入性胎盘是产科严重的并发症, 因此在产前要仔细检查, 及早发现, 以便于治疗, 在分娩时要加强注意, 根据患者具体情况选择不同的治疗方法。在治疗方面, 选择手术治疗是常用的治疗方法。对于大出血者, 要立即进行次子宫切除术, 尽量保留子宫, 若子宫全切会导致生育能力的丧失, 因此, 要慎重选择, 在不影响患者生命的情况下尽量保留子宫, 开腹手术中胎盘剥离面肠线“8”字缝扎止血、胎盘植入病灶楔形切除同时做子宫修补术, 对于出血不多、胎盘植入浅肌层者可有效止血;无效者可采用宫腔纱条填塞, 宫腔纱条填塞可压迫胎盘剥离面止血, 同时刺激子宫体感受器, 通过大脑皮质激发子宫收缩, 在保守治疗基础上用此方法可取得满意止血效果。对阴道分娩胎盘未完全剥离或病灶切除不完整出血多, 但要求保留子宫者, 可结扎双侧髂内动脉, 或经数字减影血管造影介入治。甲氨蝶呤具有干扰脱氧核糖核酸的生物合成, 使滋养细胞变性坏死及脱落排出的作用。米非司酮能抑制滋养叶细胞增殖, 诱导和促进其凋亡, 使绒毛组织变性、坏死、吸收, 还能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素 (PGS) , 并提高子宫对PGS的敏感性, 加强宫缩, 减少阴道出血[3]。

胎盘植入易并发产后出血、感染, 甚至因产后出血造成产妇死亡, 积极寻找植入性胎盘的危险因素并加以预防对产后出血有重要意义。根据发病因素, 植入性胎盘的预防措施如下: (1) 鼓励育龄妇女适龄生育, 防止年龄偏大, 另外, 引导在无计划要孩子的女性, 注意避孕措施, 尽量减少药物流产或清宫, 减少受孕次数; (2) 早期检查, 及早发现, 以便在分娩时给予干预措施, 减少出血量, 降低大出血发生率; (3) 提高技术水平, 手术过程轻柔, 减少对子宫内的粗暴操作; (4) 加强预防和控制感染, 积极治疗妊娠综合症, 降低分娩带来的风险, 如妊娠高血压、糖尿病等。

本组18例产妇经保守治疗16例, 子宫次全切除术2例, 新生儿均存活, 产妇均痊愈出院。保守治疗方法出血量明显低于子宫次全切除术治疗方法, 保守治疗方法的出血停止时间和住院时间明显高于子宫次全切除术治疗方法, 两种治疗方法比较有统计学意义 (P<0.05) , 因此, 要做好产前检查, 早期诊断, 及时预防, 对检出的患者, 要仔细评估, 选择最佳的治疗方案, 降低大出血的发生, 提高救治成功率。

摘要：目的:探讨植入性胎盘的临床特点、治疗方法及效果。方法:2010年2月-2014年1月收治分娩产妇4 689例, 其中发生植入性胎盘18例, 发生率0.38%, 其中16例患者接受保守治疗, 2例患者采用手术治疗, 观察治疗结果。结果:本组18例, 新生儿均存活, 产妇均痊愈出院。保守治疗方法出血量明显低于子宫次全切除术治疗方法, 保守治疗方法的出血停止时间和住院时间明显高于子宫次全切除术治疗方法, 两种治疗方法比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:要做好产前检查, 早期诊断, 及时预防, 对检出的患者, 要仔细评估, 选择最佳的治疗方案, 降低大出血的发生, 提高救治成功率。

关键词：植入性胎盘,剖宫产,子宫次全切除术

参考文献

[1]陈蔚琳, 刘欣燕, 王春静, 等.经阴道分娩时用子宫动脉栓塞治疗植入性胎盘的结局分析-附25例病例报道[J].生殖医学杂志, 2013, 22 (9) :643-646.

[2]惠本军, 张庆桥, 戚亚兰, 等.子宫动脉甲氨蝶呤灌注和栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗胎盘植入[J].介入放射学杂志, 2013, 22 (12) :1033-1035.