病历质量检查分析

病历质量检查分析（精选9篇）

病历质量检查分析 第1篇

病历质量检查总结分析

2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容：

1、病案首页信息

2、病程记录及相关病案文书

3、三级医师查房制度

存在问题

1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、医患沟通病人及医师无签名。

4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析

1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施： 整改措施：

1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。

4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：

加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

病历质量检查分析 第2篇

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

病历质量检查分析 第3篇

1 材料与方法

1.1 资料来源

我院2013年住院患者输血病历2530份。

1.2 调查方法

以福建省三级医院评审暨综合评价标准以及医院管理年检查标准、龙岩市第一医院输血指南等为依据, 对我院2 530份输血病历质量情况进行分析。评价的内容主要包括《输血治疗同意书》、医生的临时医嘱、输血申请单、输血前传染病相关项目和实验室指标检查、输血适应证的符合情况、输血小结记录与输血后疗效评价、输血护理记录等。

1.3 临床输血适应证的判断标准

1.3.1 外科输血适应证的判断标准

(1) 血红蛋白 (Hb) :Hb<70 g/L, 需输;70 g/L100109/L, 不能输;PLT<50109/L, 应考虑输注;PLT在50109/L~100109/L, 应根据血小板的功能和出、渗血情况等因素综合考虑。 (3) 血浆:根据实验室的凝血功能检测指标和患者的临床表现综合考虑。

1.3.2 内科输血适应证的判断标准

(1) 血红蛋白 (Hb) :Hb<60 g/L需输。 (2) 血小板输注:PLT>50109/L, 不需输注;PLT在10109/L~50109/L, 根据血小板的功能和出、渗血情况等因素综合考虑;PLT<5109/L, 应立即输血小板防止出血。 (3) 血浆:根据实验室的凝血功能检测指标和患者的临床表现综合考虑。

2 结果 见表1。

注:在2 530份输血病历中, 不符合标准的输血病历506例, 占20%, 其中《输血治疗知情同意书》缺陷情况占4.98%, 病案书写占11.07%, 输血适应证方面占3.95%。

3 讨论

近年来, 为提高临床输血安全水平, 世界各国纷纷制定并不断修改临床输血指南[3], 我们也要尽量与国际接轨, 通过对我院住院患者输血病历的检查, 发现符合标准的输血病历2 024例, 占80%, 不符合标准的输血病历506例, 占20%。其中《输血治疗知情同意书》缺陷情况占4.98%, 病案书写缺陷情况占11.07%, 输血指征方面占3.95%。存在的主要问题有: (1) 法律意识有待加强:《输血治疗知情同意书》缺陷情况126份, 占4.98%。表明临床医生法律意识淡薄, 个别医生在尚未签署同意书的情况下就给患者输血, 万一发生医疗纠纷后果则非常严重。众所周知病历是发生医疗事故时医院进行“举证倒置”的重要的法律依据, 也是保护我们医务人员的有效证据, 其重要性如何强调都不为过。 (2) 病案书写有待进一步规范:病案书写缺陷情况280份, 占11.07%。无记录、记录过于简单、剂量错误、数据错误等情况凸显医生护士责任心不强, 对病案的书写重视不够。病历的重要性是毋庸置疑的, 我们须完整、真实、有效地记录输血的关键环节。 (3) 输血知识有待提高:输血适应证不符合标准的病历有100份, 占3.95%, 主要是部分临床医生不熟悉规章制度中有关输血适应证的规定, 相当一部分患者输血前未查血常规和凝血功能, 无循证医学证据就凭经验直接输血, 导致或无输血适应证、或过量或输注剂量不足。

为彻底有效地解决此次检查中发现的缺陷, 我院通过以下措施进一步加强临床输血的管理力度: (1) 成立院科两级临床输血管理小组, 定期检查并总结分析临床输血情况, 持续改进输血工作。 (2) 院科两级临床输血管理人员每月对临床输血病历进行抽样检查, 对发现的问题责令相关科室和个人进行立即整改, 同时管理人员会定期进行后续的跟踪评价, 直至问题得以彻底解决。同时医院将评价结果用于医师个人业绩考核和奖金的发放, 有效调动了广大临床医生的主观积极性。 (3) 输血科牵头进一步完善相关制度和实施细则, 按三甲的要求和标准建立申请分级和用血评价及公示制度, 每年对输血相关人员进行输血知识的培训和考核。各科室输血管理工作纳入医院千分制考核体系中, 与各科的每月奖金挂钩。 (4) 输血科对临床医生的申请进行审核与把关, 遇到有争议的情况及时沟通解决。

综上所述, 临床输血管理必须加强医护人员的相关法律法规和风险意识, 加强责任心, 在制度的框架内充分调动广大医务人员的积极性, 让大家自觉为输血事业贡献自己的一份力量。

摘要：目的 探讨临床输血病历出现质量缺陷的原因及对策。方法 收集我院2013年住院患者输血病历2 530份, 进行调查分析。结果 在2 530份输血病历中, 符合标准的病历2 024例, 占80%;不符合标准的病历有506例, 占20%。结论临床输血病历质量有待提高, 应进一步健全组织机构, 加强医务人员的法律意识、责任心和输血相关知识的培训, 同时加强输血病历检查的力度。

关键词：输血病历,质量缺陷,原因,对策

参考文献

[1]孙定河.3460例临床用血的科学合理性分析[J].现代实用医学, 2010, 22 (4) :405-409.

[2]葛平玲, 曹晓明.临床输血病历分析[J].临床输血与检验, 2001, 4 (13) :357.

病历质量检查分析 第4篇

黑龙江朱芹

答：卫生部《病历书写基本规范》中对病历文字书写有原则性的规定。但文字书写好坏的判断主观性很强，这不应当视为是医生的注意义务。医生让你进行B超检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，你可以根据自身的情况决定是否接受B超检查，你交纳B超检查费应当视为是你同意的。因此，你无权要求医院返还检查费。

2、孩子在幼儿园午休时死亡，幼儿园是否应当赔偿?

问：我侄女今年4岁，一个星期前，她在幼儿园里午休时突然死亡了。经法医鉴定，她的死亡是因为在睡眠中睡姿不端，急性缺氧所致。请问，幼儿园有赔偿的责任吗?

江苏孙菲菲

答：幼儿园存在没能及时发现和纠正你侄女睡姿不端的疏忽。我国法律规定，在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。因此，幼儿园应当适当承担赔偿责任。

3、刚出生的孩子在产房被抢时摔死，医院应否承担赔偿责任?

问：我生下孩子住院期间，孩子突然被陌生人抢，而且当场被摔死。案件至今没有破。请问，我可以要求医院赔偿吗?

广东赖飞虹

答：医院本应当履行必要的安全防范义务和提醒义务，但其因疏于履行此义务，结果导致孩子被抢，医院应当承担一定的赔偿责任。

4、保险公司为何未在交强险法定责任总额内全部予以赔偿?

问：我被一辆大货车撞伤，共造成医药费和财产损失2万元。经责任认定，大货车驾驶员负全部责任。我听说交通强制保险的法定责任总额为6万元，可保险公司只同意赔偿我l万元。请问，保险公司这样做合法吗?

陕西胡纹

答：根据相关规定，交强险实行分项责任限额制。交强险的法定责任总额为6万元，下含三个分项，其中死亡伤残赔偿限额为5万元、医疗费用赔偿限额为8000元、财产损失限额为2000元。因此，你只能要求保险公司在1万元内予以赔偿，其余的损失应当由大货车的车主负担。

5、家政工擦窗坠地身亡，房东应否赔偿?

问：我妹妹替人做家政服务。她站在阳台防盗窗上替一张姓夫妇家擦窗子时，由于防盗窗无法承受身体的重量而脱落，我妹妹随之坠楼身亡。请问，我父母、妹夫及孩子有权要求房东赔偿吗?

江西孙月清

答：你妹妹与张姓夫妇属于承揽合同关系。在承揽工作过程中所造成自身损害，承揽方自己应该承担主要的责任。但是，房东明知你妹妹站在活动窗上工作很危险，却没有禁止你妹妹实施该行为，也应当承担一定的过错责任。因此，你妹妹的近亲属可以要求房东张姓夫妇适当予以赔偿。

6、精神病人在医院摔伤，医院应否承担责任?

问：我母亲患有精神病，住进精神病院。我母亲发病时狂跑摔成了骨折，共花费医疗费5000元。请问，我们可以要求精神病医院赔偿吗?

山东朱晓花

答：精神病人在发病时属于无民事行为能力人，精神病医院对你母亲的人身安全就负有保护的责任。因此，你母亲在此期间所遭受的损害，应当由精神病医院予以赔偿。

7、乘坐公交车被小偷打伤，公交公司应当赔偿吗?

问：我在乘坐公交车时，因制止一个小偷偷我的钱包，被小偷打伤。请问，我有权要求公交公司承担赔偿责任吗?

河南王纯香

答：根据《中华人民共和国合同法》第三百零二条规定，承运人应当对运输过程中的旅客的伤亡承担赔偿责任。对于被小偷殴打，你没有故意或重大过失，因此，作为承运人的公交公司应当对你进行适当的经济赔偿。

8、我丈夫的精神病已经痊愈，我可以申请宣告婚姻无效吗?

问：由于丈夫隐瞒病史，我在结婚后才知其一直患有抑郁型精神病。丈夫目前已经治愈。请问，我可以请求宣告我与丈夫之间的婚姻关系无效吗?

广西韦四妹

8月份病历质量检查反馈意见 第5篇

八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。

1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够（如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足）专科内容欠缺。

2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。

3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。

4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。

5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。

6.出院记录过于简单（病情治疗经过、用药情况）出院带药，复查随访情况未作详细的交代。

持续改进措施：

1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。

2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。

3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。

4.按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。（如：细菌培养、药敏实验等）促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。

医务科

病历质量检查考核管理制度 第6篇

一、建立健全病案质量管理体系

（一）院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度，了解病案书写病案管理存在的问题，并提出解决方案。

（二）各科病案质量控制小组，由科主任和主诊医师、护士长等人组成，主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。

二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核

（一）门诊病历处方考核办法

1、医务处每月抽查各专业病历和处方。

2、展示多次出现的不合格病历和处方。

3、申请单和报告单由医务处每月抽查。

（二）住院病历考核办法

1、各科质控小组每周自查在院病历，每月自查归档病历。

2、医务科每周抽查在院病历。

3、病历归档时间符合病历管理规定。

4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

5、定期展示多次出现的不合格病历。

（三）出现丙级病历处罚办法

出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚处，院内通报批评。

三、每周进行运行病历检查，每季度进行归档病历检查。

每周一下午由院行政部门组织行政查房，检查运行病历质量。每季度由院长室及医务科组织病历评审，并将评审结果通报各科室。

四、将进行每月的质量信息通报

以简报形式分发到各科室，对共性的问题进行点评，对优秀的做法进行表彰，同时，对做得不好的进行批评。对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改。

病历质量检查分析 第7篇

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

—

END

病历质量检查分析 第8篇

关键词：体温记录单,缺陷,对策

护理病历是病人住院期间护理过程的客观记录。是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一, 也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书。体温单是护理病历的重要组成部分, 能了解病人的全部情况[1]。体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况, 如出入院时间、手术、分娩、转科或死亡时间、大便、小便、出入量、血压、体重、生命体征等, 它排在病历的最前面, 可客观地反映病人住院期间的生命体征, 为医生了解病情、合理诊断、正确治疗及用药提供可靠依据。因此, 护士必须客观、真实、准确地绘制体温单, 避免因体温单绘制出现问题而造成诊疗错误。体温单绘制质量直接反映护士的责任心和业务水平, 也是衡量医院护理工作与护理质量、护理管理水平的重要标志[2], 我科为了提高护理病历的书写质量, 每周一由夜班护士对全科在院护理文书进行检查, 病人出院时再由办公护士对病历进行质量检查, 最后由护士长进行终末质量检查, 发现问题及时反馈, 并进行整改。

1 临床资料

我科2011年9月—2012年2月338份出院病历。采用自行设计的表格对有缺陷的体温单进行统计。

2 结果

3 分析

3.1 漏项或多项

据统计结果表明, 漏项方面的问题多达83份, 占75.46%。其中漏填体重46处, 漏填血压22处, 漏填尿量15处, 体温多画或漏画有54处, 占画图项缺陷的75.00%。分析原因:漏画体温多见于新入院病人入院当时未画体温;漏划血压多见于有些病人测2次血压, 下午病人并不在病房, 当班护士未做好交接班, 病人返回后未测;多画则见于病危、病重病人, 医生当天已经停级别护理, 值班护士在测量体温前未查看治疗单, 而是根据原来的医嘱去为病人测体温、量血压、记尿量, 导致多画;另外还多见于发热病人体温正常, 连测3 d后仍按发热标准测量或不足3 d就减少测量次数;还有体温高达39 ℃的病人应该在当天测5次体温, 值班护士由于夜间病人入睡未再复测体温, 导致漏项。

3.2 涂改

根据统计结果表明:有近9%的体温单错误是因为涂改。分析原因:是因为护士在发现自己的错误后, 存在侥幸和偷懒的心理, 认为改改就行, 不用再重画, 导致涂改不清或有涂改痕迹。

3.3 其他

根据统计结果表明:体温记录单其他方面的错误约占16%。主要有:住院时间、住院天数、病历号、姓名、性别等书写错误, 体温和脉搏连线错误以及前1周和后1周的体重差距太大。病历书写规范明确规定在体温单40 ℃～42 ℃的相应栏内, 用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、转科、手术、分娩、出院、死亡的时间, 同时特别规定记录入院、死亡时间应具体到分钟。缺陷中一部分填写时超过40 ℃～42 ℃, 还有一部分是把“时”和“十”混淆, 如, “九时二十分”写成“九十二时分”[3];还有一部分是填写死亡时间时, “插入竖杠”按规定应占满一格, 有些护士则填写成占满两格, 分析原因:存在错误的大多数都是夜班护士, 夜班工作较多, 一个人值班工作忙碌, 身心疲惫, 导致记录不一致、错记、漏记;护士不能全面掌握护理文书的书写要求, 经验不足, 缺乏责任心, 没有考虑到护理文书的重要性, 只满足于尽快完成工作, 而忽略了文件书写的准确性。

4 讨论

4.1 学习相关法律知识

提高护士对护理文书书写重要性的认识, 使护士认识到护理文书记录是一把双刃剑。一方面完善的护理记录可以改变以往护理记录缺失、举不出证据或举证不利的局面, 对护士起保护作用;另一方面, 如果工作不到位, 或由于体温绘制缺陷及错误导致不能及时发现病人病情变化, 而误导医生制定错误的治疗方案, 延误治疗和抢救时机, 造成病人自身利益的损害, 同样, 客观的护理记录也是保护病人合法权益的依据。而涉及诉讼时护理文书将成为诉讼的重要依据。记录不准确、漏记、错记或涂改, 都会导致医疗纠纷, 在处理医疗事故中带来举证不利。护士要充分理解护理文书记录在法律诉讼中的意义, 在日常工作中注意护理行为的合理性、安全性, 降低职业风险[4]。并对全科护理人员进行相关法律、法规的培养和教育, 让其充分认识到护理文件在医疗纠纷、举证责任中的重要作用, 在工作中自觉养成严谨认真、一丝不苟的工作作风, 谨慎下笔, 笔笔负责的态度; 培养护士在平常工作中养成思维要敏捷、书写要三思, 尽量描、记准确, 一次成功, 养成不刮、不涂的良好习惯[5]。

4.2 强化护理文书书写的重要性

护理文书是护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合, 包括观察病情、治疗护理的实施[6]。体温记录单是病人生命体征的记录, 是病人从入院到出院整个过程的基本反映, 要重视每一次记录, 不能忽视每一个细节[7]。使护士从思想上认识到体温记录单的重要性, 组织学习《病历书写基本规范 (试行) 》和医院关于护理文书书写的具体要求, 掌握书写规范, 使各项记录客观、真实、准确、及时、完整。

4.3 培养护士整体意识、大局观念

护理文书是一个集体创作, 其质量是整体素质的体现[7]。在绘制体温单过程中, 只顾自己的一部分, 不看整个体温单的连贯性, 导致异常体温不能按要求绘制, 体温与体温、脉搏与脉搏之间连线错误, 两周的体重悬殊过大, 姓名、性别、病历号等书写错误。要指导护士在工作中加强自律和慎独精神, 在工作中考虑到整体, 不能只限于自身, 更不能因为贪图自己的一时之便而影响到整个护理工作。

4.4 加强岗位培训

我院合同护士多、外地护士多, 护士的水平参差不齐。针对这种情况, 除了医院对新护士进行岗位培训外, 我科还对新护生和工作1年、2年的年轻护士进行护理文书书写的培训, 护士长在新护生进病房的前2个月里, 每周安排1次小讲课, 对新护士和低年资护士进行法律意识和职业道德的培训, 使她们尽快掌握护理文书的书写规范。在工作中, 严格按照《病历书写基本规范 (试行) 》要求书写和绘制护理文书。在科内开展“一帮一”“一带一”活动, 年资老的护士带领年资低的护士, 使全科护士的护理病历书写整体水平得到提高[8]。

4.5 加大质控力度

我科现安排每周一的夜班检查在院病人的体温单, 发现错误及时更改;病人出院时由办公护士负责出院病人的病历检查;最后再由护士长进行出科病历的终末检查, 层层把关, 使护理文书的书写更加完善, 质量进一步提高。

5 小结

护理文件的正确书写需要有护士不仅要扎实的理论基础和丰富的实践经验, 还要有严谨的工作态度、高度的责任心和深刻的法律意识, 通过对体温单的错误统计, 发现护士在工作中重操作轻记录的思想, 以及有些护士仍存在投机取巧的不良心理。在临床工作中许多护士并没有认识到护理文书的重要性, 在书写文书的时候存在较多的问题, 通过对体温单质量考核标准的进一步规范和质量控制的改进, 提高护理人员的法律意识、责任意识、质量意识、竞争意识及风险意识, 取得了体温单质量改进的初步成效, 提高了护理人员对体温单的重视程度。

参考文献

[1]林菊英.中华护理全书[M].南昌:江西科学技术出版社, 1993:201.

[2]郭金娥, 温云华.出院病历体温单1560例质量调查分析及对策[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (2) :98.

[3]赵正慧, 8164份病案中体温单缺陷分析与对策[J].中国病案, 2007, 8 (12) :13.

[4]蒋秀梅, 蒋文梅.1036份出院病历体温缺项分析及对策[J].护理研究, 2010, 24 (6A) :1677.

[6]邹映珍, 蔡敏, 罗玫.规范中医护理文书书写的对策[J].齐鲁护理杂志, 2004, 10 (1) :21.

[5]刘玉琳, 黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案, 2010, 11 (4) :38.

[7]谷翠莲, 任维花.12162份病案中体温单存在的问题分析与对策[J].中国病案, 2009, 10 (4) :23-24.

病历质量检查分析 第9篇

抽查1-3月份各科室病历55份进行抽查，检查结果甲级病历为52份，乙级病历3份，无丙级病历，病历甲级94.5%，现将检查有关情况通报如下：具体评分标准仍参照《医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行.一、存在问题

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

4、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、1 / 20

医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍未按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

二、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

医务科

二0一二年四月二日

二0一二年第二季度住院病历质量抽查情况通报

/ 20

抽查4-6月份各科室病历64份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历5份，无丙级病历，病历甲级92.1%，现将检查有关情况通报如下：

一、存在的问题 ：

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、主诉不精练准确，现病史不详细。

3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。

4、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

5、会诊记录的意见未在病程中记录。

6、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析。

二、整改措施

1、各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历科主任50元，住院医师50元。

东皇镇卫生院

/ 20

二0一二年六月三十日

二0一二年第三季度病历质量抽查情况通报

抽查7-9月份各科室病历69份进行抽查，检查结果甲级病历为63份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级91.3%，现将检

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查有关情况通报如下：

一、检查存在的问题 1.病历书写较前好转。

2.病案首页缺项较多，住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。

3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。

7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。11.手术记录不全面现象较多。

12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。15.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。16.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。17.缺阶段小结。

18.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。

/ 20

19.个别医技报告单涂改。

二、今后改进措施

1.各科室各级医师要认真学习《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。

2.经治医师要认真负责书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。

3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。

4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。

5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该

/ 20

从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。

三、奖惩办法

1.病历书写质量较好的医师有：曾文娟、袁政伟、沈安洋、胡建梅、梁安春提出书面表扬。

2.乙级病历医师有：王琴、王刚每人每份扣款人民币五拾元，从浮动工资中扣除。

东皇镇卫生院

二0一二年九月三十一日

二0一二年第四季度病历质量抽查情况通报

抽查10-12月份各科室病历65份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级90.7%，现将检查有关情况通报如下：

一、检查存在的问题 1.应标页码部分空项多。2.字迹潦草现象普遍。3.病历首页缺项多。

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4.出院记录无有资格证医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

5.主诉不规范，不精练。

6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。

7.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。

8.手术前一天或出院前一天无病程记录。

9.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

10.病程记录时间不清或间隔时间过长。

11.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

二、整改措施：

1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。

2.经治医师要认真负责写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在 8 / 20

病程记录中反映。

4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。

东皇镇卫生院

二0一二年十二月三十一日

二0一三年第一季度病历质量抽查情况通报

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二月份，医务科及医院管理评审督察小组对病历22份进行质量检查，检查结果甲级病历为20份，乙级病历2份，无丙级病历，病历甲级90.9%，现将检查有关情况通报如下：

一、存在的问题 ：

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、病历首页缺项多。

3、出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院记录过于简单。

4、主诉不精练准确，现病史不详细。

5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。

6、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

7、会诊记录的意见未在病程中记录。

8、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。

二、整改措施

1、各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包

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括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、出现乙级病历的各位医师每人扣50元、质控组长扣50元。

东皇镇卫生院

二0一三年三月三十日

2013年第二季度住院病历质量抽查情况通报

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为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。

一、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。

4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗

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方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历

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质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院 2013.7.02

2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报

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为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。

一、主要问题

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

4、入院记录现病史未提炼。

5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史

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记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院 2013.7.02

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2012年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50； 妇产科：曾文娟100。

总扣款：400元17 / 20

质控科

2012年3月01日

2012年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：600元

质控科

2012年6月28日

2012年9月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元； 妇产科：曾文娟200元。

总扣款：800元

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质控科

2012年9月29日

2012年12月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元；

总扣款：800元

质控科

2012年12月01日

2013年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王刚100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：800元

质控科

2013年3月1日

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2013年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；

总扣款：800元

质控科

2013年7月2日

2013年8月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴100元； 外科：梁安春100元、王刚100元；

总扣款：500元

质控科