保险监督范文

保险监督范文（精选8篇）

保险监督 第1篇

1 社保基金合法性监督的行政资源配置

社保基金合法性监督首先面临的是行政职能设置问题, 国外在职能设置上主要基于监督效果和监督效率两个方面的考虑, 并据此逐步归并集中, 而我国的监督职能设置依然较为分散。

1.1 国外社保基金合法性监督的资源配置

国外社保基金监督一般分为公众监督和行政监督两大部分, 公众监督强调畅通社会保险参与人在基金管理中的利益诉求渠道, 旨在提高公共资金管理的公众参与度;而行政监督则以社保基金合法、安全、有效运行为目标, 因此, 合法性监督成为行政监督的主要职能。国外在合法性监督资源设置上, 有以下几个方面值得关注:

首先, 合法性监督的行政资源配置趋于集中。诸多相关部门参与合法性监督是各国社保基金行政监督的早期形态, 然而, 研究和实证提示这种多头监管降低了监督效率。因此, 考虑政府在社保基金监管中的基本责任, 行政监督资源渐渐从分散趋向于集中。不同国家社保基金行政监督可能设在不同的职能部门, 但不可能由多个职能部门来共同实施, 这已成为当今社保基金合法性监督中行政资源配置的基本共识。

其次, 社保基金行政监督机构更加关注专业化。社保基金监督专业化因政府一般性审计监督在社保基金领域未能发挥有效作用而提出, 成立专门针对社保基金的行政监督机构以提升监督的效果。但这种专业化基金监督面临整合金融、社会保险与商业保险监督职能的挑战。同时, 多数发达国家将社会保险多个险种的基金监督集于同一监督机构, 以提高合法性监督的行政效率。

再次, 行政监督机构拥有相对独立性。多数OECD国家社保基金行政监督和管理在同一行政部门, 这种安排使监督机构对政策的认知程度较高, 可以提高监督效率, 同时, 通过行政任命自治和监督财务预算独立来体现监督机构的相对独立性。也有部分国家将监督和管理完全分离, 社保基金监督机构定位于“独立于政府之外, 但对政府负责”, 这些国家的基金监督机构往往接受独立委员会的领导。

1.2 我国社保基金合法性监督的行政资源分配

社保基金合法性监督的机构设置处于不断地发展变化过程中, 这种变化往往为国家经济、社会和政治环境所左右。我国社会保险法对社保基金监督的行政资源分配具有以下几个特征:

第一, 社保基金行政监督是法定安排。法律总则第六条明确:“国家对社会保险基金实行严格监管”。法律条款的含义在于我国将社保基金行政监督权限交给了代表国家行使行政管理权的各级政府, 而不是独立委员会制度。该条进一步明确:“县级以上人民政府采取措施, 鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。”结合第八十条关于统筹地区应成立社会保险监督委员会, 实施社会监督的规定, 社会保险监督委员会应理解为咨询机构, 这和比利时的模式比较接近。

第二, 我国社保基金监督的行政资源配置呈现分散化特征。法律第七十七、七十八和七十九条分别对社会保险行政监督进行了规定, 在基金监督方面, 第七十八条明确:“财政部门、审计机关按照各自职责, 对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。”而法律用七十七、七十九条分别规定社会保险行政部门对用人单位和个人以及社保基金管理人实施监督, 法律在社保基金行政监督方面的职能具有分散化的特征。

第三, 社保行政部门对社保基金具有完整的行政监督职能。法律第七十九条明确:社会保险行政部门实施监督检查时, “发现存在问题的, 应当提出整改建议, 依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。”是具有基金行政监督职能的部门中, 唯一赋予行政处理权限的有权部门, 并拥有相应采取行政强制措施的权力。同时, 法律将社会保险各险种纳入了同一机构监督。

2 社保合法性监督的依据溯源

社保合法性监督的内容应源于法律法规, 而非所有层级的政策规定都可以作为监督依据、列入监督内容, 源自法律法规授权的政策规定应纳入监督内容;而无明确法律法规授权的政策本应属于合法性测试的对象, 但依据我国的制度安排, 政策合法性测试尚未列入基金监督的内容范畴。

社会保险法将社保基金划分为养老、医疗、失业、工伤和生育保险五大险种, 部分险种进一步划分为若干个保障项目, 如养老和医疗保险分别设立了职工、城镇居民和农村居民保险, 从各险种规定看, 监督内容的来源大体可以归纳为以下两个层次:

法律规定层面。法律在参保范围上有强制抑或另行规定两类, 在基金筹集、待遇与支付范围的基本条件等方面均为原则规定, 同时还对统筹层次、预算控制、政府责任等作了明确, 可以直接引为基金合法性监督的内容。同时, 五个险种的一体化监督机制为比较性监督提供了新内容:一是在参保监督方面, 属于强制参保的同一个用人单位, 各险种参保职工人数、缴费基数等的相互比较;二是在待遇享受方面, 险种间冲突性待遇也为社保基金监督提供了线索, 如享受养老死亡待遇的参保人继续享受医保或其它社会保险待遇、由单位为其缴纳社会保险费的参保人享受失业保险待遇等。

法律授权层面。法律在具体事项上有较多的授权性规定, 大体可以分为三个层次:一是授权国务院确定的事项, 主要包括城乡居民养老、基本医保提高社会保险基金统筹层次的具体时间、步骤以及社会保险基金投资运营相关规定。二是授权国家规定的事项, 隐含中央政府确定原则、地方政府确定具体政策的意思, 包括各险种的费率, 基本医保具体待遇、支付范围中 “三个目录”的支付标准、医保缴费年限等。三是授权由政府相关部门确定的事项, 如异地就医医疗费用结算制度由社保行政部门和卫生行政部门建立等。

值得注意的是:社保基金合法性监督内容不仅包括社保部门法, 如社会保险法及其它社保相关法律法规, 还应包括其它部门法, 如财政、卫生、药品、价格等领域的法律法规及其授权制定的政策规定, 其与社保基金管理、支付等相关联的规定, 均应列入社保基金合法性监督内容范畴, 社保基金合法性监督依据需要进一步整合梳理。

3 社保经办机构的监督依据

国外对社保经办机构的合法性监督, 依据不同的保险制度安排、经办市场化程度、市场治理完善水平等, 可以划分为积极监管、引导性监管和适度干预型监管等类型, 并体现在监管法律法规中。依据社保的险种特点, 在积累或部分积累型险种, 如养老保险中, 更加重视基金投资运营的市场监管, 而现收现付型险种, 如医疗保险等, 则更加关注经办管理、支付行为的合法性监督。

目前, 我国社保经办以政府举办为主, 仅企业年金以及少量政府委托商业保险经办医保服务方面有市场参与。社保经办合法性监督机构对象相对单一, 内容主要包括财务管理、业务行为及内部控制等方面, 大体可以分为国家相关法律授权制定的制度以及依法律要求制定的内部规范两大类情形。

在基金财务管理方面, 会计法第八条授权:“国家统一的会计制度由国务院财政部门根据本法制定并公布。国务院有关部门可以依照本法和国家统一的会计制度制定对会计核算和会计监督有特殊要求的行业实施国家统一的会计制度的具体办法或者补充规定, 报国务院财政部门审核批准。”因此, 基金财务管理合法性监督依据包括财政部门规定的基金财务制度和国务院社保部门出台的具体办法或补充规定两个方面。只有符合上述情形规定可以解释具体财务管理行为的合法性。

在社保业务行为监督方面, 重点在于具体业务行为, 如支付行为的合法合规等, 这些规范多由社保管理部门制定, 包括经办业务规程、档案管理、信息披露规定等, 这类文件的层级差别很大, 既有部门规章, 又有规范性文件、地方性规定。按照行政法规范, 这些体系内部规定均应得到执行, 成为合法性监督的依据和补充来源。另外, 医保经办机构与服务机构间的协议具有民法意义上的法律效应, 其执行情况应纳入合法性监督范围。

经办内控的有效性监督方面, 内控是为组织达成经营目标、报告目标和合规性目标提供合理保证的过程。通过对经办内控有效性的监督评价, 一方面, 可以为包括财务报告在内的各类报告提供鉴证;另一方面, 又可以对经办机构管理行为合规性的自律情况进行监督。因此, 内控有效性监督可以促进经办机构的自律意识, 提升经办合法性监督的效率。

4 社保服务机构的监督依据

对涉及基金使用的社保服务机构实施合法性监督是国外的普遍做法。我国社会保险法将社保服务机构定位于医疗机构、药品经营单位等, 还有溯及相关责任人的职责。与之相关的险种包括医疗、工伤和生育保险, 依据来自于医疗卫生、价格及药品管理等方面的法律法规。

4.1 医疗服务的监督

从社保基金管理看, 医疗服务监管重点在于支付制度对服务机构的激励约束作用, 促进服务机构主动自律, 而基金监督则更注重服务行为的合法性。梳理合法性监督相关法律法规, 其内容主要涉及以下两个方面:

在医疗卫生相关内容方面, 如执业医师法第二十二条第一款规定:医师执业活动中有遵守法律法规和医疗技术操作规范的义务;《医疗机构管理条例》第二十五条规定:医疗机构执业应遵守有关法律法规和医疗技术规范。由此, 各类医疗技术规范成为对社保服务机构开展合法性监督的渊源, 为社保合法性监督提供了广泛并且十分专业的内容依据, 如抗菌药物使用规范等各类临床规范、指南, 以及原卫生部颁布的《医院工作制度》等各类管理制度和操作规范。

在医疗服务价格管理方面, 按照价格法的规定, 医疗服务实行政府指导价或政府定价, 属于政府价格管制的范围。医疗服务价格规范不仅涉及价格, 而且涉及医疗服务内涵、医用材料收费方式等, 是一个十分复杂的标准体系, 是社保服务机构合法性监督不可或缺的内容。

4.2 药品管理相关的监督

药品费用是社保基金尤其是医保基金使用的重要组成部分, 其合法性监督主要包括药品管理和处方规范两个方面。

药品管理法中涉及医保基金支付合法性监督的依据主要有以下几个方面:一是药品目录的通用名认定。依据该法第五十条和第三十二条规定, 通用名认定依据是国务院药品监督管理部门颁布的《中华人民共和国药典》和药品标准, 其它依据在药品支付范围认定上不能作为直接证据。二是药品说明书在药品管理中的法定效力。该法第五十四条规定:药品包装必须按照规定附有说明书并注明药品的通用名称、批准文号、适应症或者功能主治、用法、用量等。三是医院药品进库规定及医院制剂规定等管理。

原卫生部《处方管理办法》在药品使用上有诸多规定, 如在使用剂量方面, 第六条规定:“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用, 特殊情况需要超剂量使用时, 应当注明原因并再次签名。”在药品使用方面, 第十四条规定:“医师应当根据医疗、预防、保健需要, 按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”在超常用量配药方面, 第十九条关于超量处方, 以及适当延长处方时限时, 有医师应当注明理由的规定等。

在社保服务机构监督方面的内容不仅为社保基金合法性监督提供了丰富的内涵, 而且对创新监督技术, 提高监督水平提出了更高的要求。值得注意的是:对社保服务机构的合法性监督应区别于社保经办机构的日常监管, 须对应于社保基金特定的合法性监督方式, 包括非现场监督或基金专项检查等。

参考文献

[1]Report of the Committee of Experts on the Application of Conventions and Recommendations.General Survey concerning social security instruments in light of the 2008 Declaration on Social Justice for a Fair Globalization International Labour Conference, 100th Session, 2011.

[2]曹明睿.社会保险基金监管法律制度比较研究[J].河北法学, 2009, 27 (10) :77-85.

[3]傅鸿翔.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障, 2013, 223 (2) :76-77.

[4]Gustavo Demarco Rafael Rofman.Supervising Mandatory Pension Funds:Issues and Challenges.Social Protection Unit, Human Development Network, The World Bank 1998.

社会保险基金应加强审计监督 第2篇

笔者在审计社会保险基金过程中，发现保险基金在收缴过程中存在的一些问题：

1，参保意识不够强，保险覆盖面不够广，欠缴情况不容乐观。失业保险费扩征缴难度大，单位欠费严重，这些直接影响到失业保险基金的积累，削减了失业保险在改革，发展，稳定中应起的安全网减震器的作用。有的单位领导的参保意识淡薄，缴费不积极，或不按时足额缴纳费用，或虽然有缴费能力但仍然以种种借口拒绝缴费。

也有少数企业单位一直没有参保或参保未缴费，当单位面临改制，破产时又纷纷要求补办失业保险，补缴历年欠费，这将加大保险基金的支出。一部分下岗职工，失业人员虽然已经重新再就业，却因难以界定其是否就业，仍然在继续领取下岗职工基本生活保障和失业保险待遇和就业保险待遇，造成失业保险基金的流失。

2，基础工作有待于进一步完善，对少数参保单位的缴费能力和基数还不能完全掌握。这主要是由于未完全做好以下几点：把审核参保单位的缴费基数作为工作的重点，做到稽核工作有力度，对参保单位有重点有目的的进行摸底调查，查看其财务报表，了解其缴费能力。对有缴费能力却拖欠失业保险费的则需要与地税部门联合起来上门催缴，狠抓征收。

3，企业为了追求利益的最大化对养老金保险的缴纳产生抵触情绪，认为这样会造成企业资产的流失，对企业的发展会有负面影响，故而在养老金保险资金的征缴方面有着不可忽视的困难。

养老保险基金和失业保险基金的收缴拨付过程，一样涉及企事业单位、保险机构及相关问题的链接，要经过这些环节使保险基金安全运行。只有加强审计监督和建立健全科学的内部控制制度才能保证基金运行的可靠性和安全性。因此，规范的社会保险基金的审计监督体系的确立是当前刻不容缓的一项重要任务。

朱镕基曾经说过这样一句话：“加快建立全国统一、规范和完善的社会保障体系，对于深化改革、保持社会稳定，实现可持续发展，具有十分重要的意义。”

由于审计监督在社会保险工作中的地位、作用可知，我们应做到以下几点：

一、确立审计监督在社会保险过程中的地位。

明确社会保险审计监督的主次作用；明确对社会保险审计监督的职能；明确审计监督工作在整个保险基金管理过程中的重要性。

二、监督结合在社会保险的工作过程中，审计监督工作的成败取决于其介入到财经计划、预算、费用支出，分析、研究资金动态，法规制度执行情况以及制止各种违反国家财经规定的不正当行为中的程度。

监督审查过程中应做到要求社保各部门、各单位资金收入和支出状况，基金收缴和支付要符合要求和规定，要求做到许完备内容真实，应收、付款要落实到位，各项资金使用符合专款专用的原则。

审计监督检查财务预算、决算、财务计划、会计报表等，对计划中的主要项目收入、支出，按照国家规定做出合理、正确的计划，对不符合国家规定和经济利益原则的问题提出意见和建议。

审计部门要定期、不定期地审查资金使用情况查看资金利用效率，并通过审计各期财务报表。监督核查财务指标完成情况，分析资金的运行效果，审计合适管理部门的成本、效益。

三、确立和强化社会保险监督机制

要建立健全各级社保部门的审计监督机构。这是实行社会保险监督的主要措施和必要条件。要努力提高社会保险审计的业务水平建立一个有事业心，有敬业精神熟知国家关于社会保险的各项方针政策，且懂得财务审计工作，又在业务技术上具有一定水平的专业人才队伍。

要建立社会保险审计监督制度，贯彻以预防监督为主的方针，规范审计工作的主要内容，突出重点。逐步形成审计工作的制度化、规范化和经常化。

四、建立严格的内部控制制度

若社会保险内部制约机制不完备、不健全，就会造成管理中出现较多的问题。所以，社保部门应建立严格的内部控制机制，科学地对其各部门单位的社保资金进行监督检查。

五、充分发挥舆论监督作用

充分利用舆论监督等形式，实行公开的社会监督。审计部门对社保资金收支情况和有关政策执行情况定期向本级人民政府和上一级审计机关提交审计结果报告（《安徽省审计监督条例》）。

完善社会保障立法，加强社会保障监督：

1、加快社会保障立法进程；

2、强化劳动和社会保障监察工作；

3、加强社会保障行政监督和社会监督；

4、社会保险经办机构要建立健全社会保险基金内部稽核制度，完善社会保险基金管理的内部控制机制，定期公布社会保险基金收支情况，接受社会监督。

在上述审计监督过程中我们也应采取一些措施以确保其顺利进行：

1、明确工作目标，规范行政监督行为

2、通过专线网络，开展非现场监督工作

3、开展针对社保所会计的培训工作

4、开展对退休人员进行领取养老金资格协助认证工作

5、开展失业保险基金检查的自查整改工作。

作为人民的公仆，我们审计人员应该坚持实事求是、客观公正的原则，不仅要发现问题，更应把解决问题作为我们工作的重要内容。

保险业离不开媒体引导和监督 第3篇

在中国保险业“十二五”规划开局之年，湖北保险业也保持了较快增长：截止2011年10月，湖北保险业实现保费收入430亿元，保持持续增长态势。自2008年以来，湖北省保费收入连续跃上三个台阶，2010年底更是突破500亿元大关，三年平均增幅达37%，是湖北经济社会发展最快的行业之一。

站在湖北保险市场的地平线上，我们能看到中国保险业的坚实身影：新中国成立60年来，随着我国经济社会的快速发展，中国金融业改革发展取得了举世瞩目的成就。保险业作为现代金融业的重要支柱之一，行业面貌和服务经济社会的能力发生了深刻变化。与新中国成立初期相比，保险行业由小到大，由封闭走向开放，从一个基础薄弱、可有可无的行业逐步发展成为关系国计民生的重要行业；2010年全国保费收入达到1.45万亿元，保险业总资产达到5.05万亿元。我国已经成为全球最重要的保险新兴大国。

当然， 在保险业高速发展的同时，我们也应当看到诸如怎样保护消费者利益，维护保险行业形象、保险营销员体制改革去向、保险专业中介如何发展等问题依然困扰着行业及其从业人员。

也正是基于此，《保险中介》杂志在2008年创刊。我们深信：一个行业健康规范发展，离不开专业媒体的引导和监督，我们希望用先进的理念和专业的报道来引领行业发展的生动实践。创刊以来，我们得到了社会各界的大力支持，尤其在今年9月改版以来，《保险中介》杂志专注于中国保险行业的热点事件报道和公司报道，坚持专业性、客观性，打造保险行业权威媒体，推动中国保险行业健康发展。

“ 十一五” 时期， 中国保险业主要体现在保险市场规模不断扩大，市场主体快速成长，市场体系更加健全，盈利能力得到增強。“十二五”期间保险业如何实现跨越式发展，相信是大家都关注的问题。我们举办保险中介年会，正是为了给业界同仁搭建一个沟通和交流的平台。

保险监督 第4篇

社会保险基金是国家举办社会保险制度的物质基础, 是老百姓的“保命钱”救命钱“保障基金安全是各级政府的重要责任。当前, 我国基金管理总体是安全的, 特别是面对世界金融危机大潮的冲击, 经受住了考验。但还是有不尽人意之处, 主要是以往存在的各险种基金未专款专用、相互垫支, 或用结余的养老保险基金, 支付本应是财政开支的项目等违规违纪的现象还时有发生。其中尤以媒体披露的某市医疗保险经办机构财务人员贪污侵占百余万基金的案件触目惊心, 造成恶劣的影响。有研究表明, 近几年发生的危及社保基金安全的问题, 无论是表现形式还是性质, 与前几年没有多大的区别, 还是多种多样, 还是被“公用”、“被官用”占的比例大。

第一:保证基金安全, 就要注重预防。社保基金好动的原因, 分析个中原因, 这与当前各险种基金管理分散, 以及决策和监管责任不清有紧密联系。全国所有的县市都在管理基金, 都可以左右基金的命运, 风险点多、安全系数小。如何防范危及基金安全的各种风险, 有人认为最佳办法是提高统筹层次, 如实现养老保险省级统筹后, 养老保险基金由省级经办机构统一管理, 安全系数大大提高。但也要看到省级统筹影响基金安全的风险虽然减少了, 但挪用、侵占基金的利益冲突还客观存在。要消除来自地方政府层面危及基金安全的因素, 最根本的还是要建立有效的利益约束机制。保证基金安全的理想之策, 应是以最小的投入, 换来保证基金安全的结果, 也就是注重预防, 防止任何危及基金安全的事情发生。实现这个目标, 预防措施要经常化、制度化。一个单位、一个地区, 一旦发生了侵蚀基金安全的问题, 直接或间接的不利影响和危害难以估计。仅从爱护干部的角度讲, 保障基金安全也应立足与预防第一的理想之策。况且有一些地区养老保险基金支大于收, 需要中央财政通过转移支付解决困难。这样的情况下, 若再出现危及基金安全的问题, 追究地方政府领导的责任不算冤枉。

第二:让基金成为不能触碰的“高压线”。如何让想动、能动基金的人不敢轻易动。探索理想之策, 办法就是让基金成为不能触碰的“高压线”。不管是谁, 职位多高、权力多大, 只要触碰, 轻者纪律处分, 重者丢官去职, 直至遭受法律制裁。“高压线”的实质是利益的约束, 通过触及个人的实际利益, 使人们对各种违规、违纪、违法行为付出足以悔不当初的代价, 以致在基金面前不敢越雷池一步。例如, 明确对基金管理实行领导责任追究制度, 谁碰了“高压线”, 即使换了领导岗位, 甚至退休了, 问题暴露出来也要追究责任。还有, “高压线”需要全天通电, 电力也不能时有时无, 时大时小, 必须一以贯之, 并不因省市县领导班子换届或主要领导变化而变化。建立这样的长效预防机制, 显然需要借助法律的威力, 用法制封堵乱动基金的空间, 建议正在制定的社会保险法作出相关规定。

二、加强社会保险基金监督必须加强内控制度建设

加强内控建设, 不仅事关社会保险基金的安全完整, 保障广大人民群众的切身利益, 也关系到社保事业的可持续发展。只有建立健全内控制度, 强化系统安全, 才能较好地防范基金风险, 推进社保经办工作。

第一:高度重视内控工作。随着事业的发展, 社保基金收支规模越来越大, 经办机构管的钱越多风险自然也越大, 如果没有配套的基金安全防范措施和严格的内部控制机制必出问题。实践中, 内控缺失也是各类违规事件发生的重要因素。内控也是提高经办工作质量, 实现工作目标的重要途径。数据, 被称为经办机构的生命线。通过内控, 减少差错, 堵塞漏洞, 才能确保录入的每个基础数据准确可靠, 为整个经办管理服务水平的提高打下扎实的基础。内控还是实现省级统筹的重要手段。通过信息系统的功能完善和软件控制, 做到全省各级经办机构的操作权限分配、政策参数设置由省局统一管理和设置;关键业务操作和基金运行。也就是说, 市、县经办机构可以适时联网监控下级经办机构的业务操作和基金运行。也就是说, 市、县经办机构无法操作地方的“土政策”, 从根本上杜绝市县擅开政策口子的行为, 保证了省级统筹全省政策统一目标的实现;不能越权办理特殊业务, 以此为手段也拦截“人情业务”的办理。建立内控制度, 就是经办机构自己给自己定规矩、定程序, 涉及每一个业务环节、每一个岗位和每一个工作人员, 牵涉经办机构内部的职责分工、岗位设置和权力分配, 贯穿于业务经办的全过程。

第二:把握内控的“抓手”。内控制度的核心和关键是寓内控于各项业务经办之中、业务经办各环节之中和信息系统落实之中, 真正建立起一个管理科学、运转规范、监控有效、考评严格的内部控制体系覆盖全部业务。内控制度的重点是要做到“经办五必须”“操作五不准”。业务系统必须与财务系统关联, 各项业务必须有两个以上岗位经办, 财务会计、出纳必须分设, 财务必须与银行、财政及时对账, 经办网络必须与公共网络分离;经办机构主要负责人不准兼任财会岗位职责, 业务人员和基金财务人员不准直接接触现金, 财务岗位与业务岗位不准相互兼任, 财务印鉴不准由一人保管, 任何人员不准越权办理业务。通过有效手段, 把内控的理念和要求贯穿全部业务和业务经办的全过程。坚持以人为本。内控要坚持科学、适用的原则, 强化业务环节、单元之间连续性和关联性, 形成信息流、资料流和岗位流的闭环系统, 做到业务操作层面内部控制严谨, 管理层面指导协调有序, 监督层面全程监管有效。借助重置信息系统再造养老保险经办工作流程, 需求内控最佳环节, 优化内控措施, 由经办的信息系统保证落实。要防止唯内控而内控, 随意增加工作环节或采取不切实际的措施, 也不能因内控而而不讲工作效率和工作成本, 特别是不能因内控而牺牲服务效率或给服务对象增加“不便”。内控还要依靠信息系统。信息系统是经办的手段和工具, 所有经办业务只能在信息系统中进行。落实“钱从银行走、数据网上流、正常经办按程序、非常业务设开关”的内控措施, 做到“系统外不保留数据、银行外看不见资金”, 任何业务的经办和审批都在信息系统中记录和存档。

三、加强社会保险基金监督必须强化审计部门的作用

对社保基金的审计是保障社保基金安全的重要措施之一。审计法规定:审计机关具有对政府部门管理的和其他单位受政府委托管理的社会保障基金、社会捐赠资金以及其他有关基金、资金的财务收支, 进行审计监督的职责。

第一:建立社保基金每年必审制度。作为审计机关, 首先要牢固树立心中要有老百姓, 想百姓所想、急百姓所急, 切实抓好社保基金审计工作。还要建立社保基金年度定审制度, 并且将社保基金审计结果, 纳入到每年同级财政预算执行审计工作报告之中, 加大审计结果公示力度, 接受社会各界的监督。

第二:准确定位社保基金审计目标。社保基金审计总体思路应以效益审计为总揽, 以社保制度运行过程为主线, 以社保资金的安全、规范为切入点。在关注财务收支合法合规性的同时, 还需要对社保资金的筹集、使用和管理情况进行评价使社保资金能够安全有效运行。

第三:提高社保基金审计效果。一是要大力推进计算机审计, 充分运用计算机审计技术, 以业务流程为主线, 从业务数据入手, 解剖数据管理系统, 获取有价值的信息, 加以综合分析, 并有效地与财务收支审计和效益审计相结合。二是要推行系统化审计。社保基金无论是从征收或来源上, 还是在支出和管理方面, 涉及面广, 资金量大, 管理部门多。因此, 针对这一特点, 审计机关在实施社保基金审计时, 必须将此作为系统化审计项目来对待, 用系统论的观点和方法去看问题, 不能就收论收、就支论支、就管论管, 确保社保基金的安全。

第四:提升社保基金审计层次。一是要强化社保基金使用中的效益审计。重点审查社保基金是否做到专款专用, 真正用于社会保障支出;审查社保基金收支是否适度平衡, 基金结余或赤字是否合理, 是否充分发挥了基金应有的效益;审查各项社保基金分配安排是否坚持公平效益原则, 既要关注基金使用的经济效益, 也要关注其满足社会共同需要的社会效益;审查各项社保基金使用是否节约, 是否真正做到以较小的投入办更多更大的事。二是要强化社保基金管理中的效益审计。重点审查各项社保基金管理机构管理工作是否有效, 管理制度是否健全, 管理方法是否科学, 管理政策执行是否严格, 有否存在因管理不善、失误和制度缺失, 而造成社保基金损失和浪费以及减收增支问题;审查社保基金流动环节是否存有漏洞, 对中央和地方各级安排的专项资金和配套资金是否及时、足额配套拨付, 拨付的具体方式和手段是否可行有效, 有无截留、挤占、挪用和违规获取资金等问题, 是否达到了预期的成效, 有无因资金拨付不及时而影响被保障对象的利益。重点审查社保基金管理是否安全, 是否保值增值, 有无存在基金管理风险隐患等等。

摘要：社会保险基金是一项取之于参加保险的单位和个人, 靠财政担保和弥补不足, 用于对特定劳动对象提供物质补偿的专项基金。是国家为劳动者建立并保障其退休后基本生活的专项基金.体现国家“老有所养”的社会制度。近年来.我国社保基金规模以较高的速度逐年增长.基金结余量也日益增多, 这一方面表明了我国社会保障能力在增强.但另一方面也给社保基金的风险控制及监督提出了更高的要求.管好用好这笔关乎亿万群众切身利益的“养命钱”就显得尤为重要。加强社保基金监督, 是加速推进经济健康稳步发展和提高人民群众生活水平的重要配套措施之一, 下面笔者从提前防范、内控制度的健全和审计监督三个方面谈谈加强基金监督管理的问题。

补缴基本养老保险监督承诺告知书 第5篇

各补缴单位：

根据市局会议精神，将加大对职工基本养老保险补缴审批检查力度，杜绝以虚假资料违规补缴社会保险的现象。为配合行政审批部门工作，促进社保基金安全、有序运行，各补缴单位在进行跨年补缴基本养老保险审批时，应向基金监督部门提供单位及个人承诺书。现将相关情况告知如下：

一、被补缴人应为本单位职工，与单位签有劳动合同。

二、被补缴人所补缴期间在单位供职并领取工资报酬。

三、所提供审批资料应为原始、真实、合法、有效资料。

四、申请补缴基本养老保险的单位和个人要向基金监督部门提供承诺书备案。

五、如单位提供虚假资料为个人办理补缴基本养老保险的，一经查实，将列入单位风险信息库，并会同监察队和社保中心稽核部门对该单位社保缴费情况进行重点检查。在今后相关各类社保检查中列为重点核查对象。

附件：1．补缴基本养老保险单位承诺书 2．补缴基本养老保险个人承诺书

北京市昌平区人力资源和社会保障局 社保基金监督科

二○一一年六月三十日

补缴基本养老保险单位承诺书

我单位郑重承诺：

一、系我单位职工，在 期间（在职时间）与我单位存在劳动关系。

二、此次为该职工补缴养老保险向行政审批部门所提供的原始工资凭证、劳务合同、被补缴人户口簿、营业执照副本等相关资料是原始、真实、合法、有效的。

三、如我单位提供虚假情况、资料，愿意承担相应法律后果。

承诺单位盖章：

单位法定代表人签字：

单位人力资源负责人签字：

年 月 日

补缴基本养老保险个人承诺书

我郑重承诺：

我系 单位职工，在 期间（在职时间）与该单位存在劳动关系，此次在办理补缴基本养老保险过程中，如我提供虚假情况、资料，愿意承担相应法律后果。

承诺人签字：

保险监督 第6篇

一、广西社会保险基金的基本情况

截至2011年底，广西总人口5100多万人，参加各项社会保险（城镇职工基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险以及新型农村社会养老保险、城镇居民社会养老保险）的人数合计为3101.06万人，当年各项社会保险基金总收入409.28亿元，总支出341.97亿元，基金历年滚存结余654.26亿元。

二、广西社会保险基金的监督现状和存在问题

（一）监督的体制机制不顺

广西壮族自治区、市人力资源社会保险行政部门设有专门的社会保险基金监督处（科）、部分县（市、区）设社会保险基金监督股负责监督社会保险基金的征缴、管理、支出和投资运营全过程；自治区、市、县人力资源社会保险行政部门的二层机构——社会保险经办机构负责社会保险基金的征缴、管理、支出和投资运营的经办服务工作，同时负责对基金进行稽核（也是一种监督行为）；自治区、市、县人力资源社会保险行政部门的劳动监察机构对用人单位和劳动者未按规定交纳社会保险费的行为可以依法予以处理。社会保险基金监督机构是专职监督的，但人手少、缺乏监督的专业技能。社会保险经办机构的稽核主要服务社会保险费的征缴和支出，专业性很强，但其本身就是基金监督机构的监督对象。劳动监察机构平常的业务很少触及基金监督，但对用人单位和劳动者的违法行为却有处罚权。基金监督机构和社会保险经办机构一直以来都能合作开展监督活动，但劳动监察机构和二者的合作监督则很少。三者共同应对社会保险基金的监督工作，没能形成合力，体制机制不顺，监督缺乏力度。

（二）监督力量严重不足

广西人力资源和社会保障系统的社保基金监督机构专职人员仅有50多人，全区社会保险经办机构共有4500多人（负责基金稽核的仅有500多人）。以社保基金的征缴为例，2011年社保经办机构征缴300多亿元，广西地税系统收税500多亿元，而地税的工作人员却多达2万余人，是社保经办人员的4倍。而4500多名社保经办人员不仅负责基金的征缴，还要负责3000多万人、300多亿元的待遇发放（即社保基金的支出），任务十分艰巨。那么，要以550多基金监督人员去监督700多亿元社保基金的流水量和600多亿元历年滚存结余的社保基金，力量非常单薄。

（三）监督的技术手段落后

社会保险事业城乡全覆盖速度之快超出人们的想象。1998年，广西全区5项社会保险基金的收入为8亿多元，支出16亿多元； 2011年6项社会保险基金的收入达到400多亿元，支出300多亿元，累计结余600多亿元。13年间，基金的流水规模扩大了29倍。对这些社保基金要监督到位，光靠人力已远远不够。而且当前养老保险关系全国可接续转移、医疗保险可实行部分地区异地结算，这些都为基金监督在技术上带来极大的挑战。这种趋势会越来越明显，而目前广西在监督技术手段上准备还非常不足，技术落后，漏洞不少。且不说各项社保数据无法实现大集中、规范管理，甚至有些县还是手工收费、记账，情况堪忧。

（四）基金的损失不断增大

广西社保基金每年因物价上涨率远高于同期银行存款利率而损失几百万元。银行少计社保基金存款优惠利率的现象也有不少，损失难以统计。社保基金被贪污、挪用、骗取套取，无法追回的每年都在300万元至500万元之间，而且很多基金损失了是因为各种客观因素造成而无法发现。

三、做好广西社会保险基金监督工作的几点探索和意见

（一）创新机制，有力运转，建立一个社保基金监督的大平台

社会保险基金量大、涉及人多、点多面广、地域跨度大、专业性强，监督难度非常大，要监督好社会保险基金光依靠人力资源和社会保障部门还不够，还必须要紧紧依靠各级政府、各相关职能部门以及社会各界的力量。过去十年来，自治区和各市都建立了社会保险基金监督委员会，这个机构完全以政府为主导，成员包括了人社、财政、审计等7个政府职能部门，负责协调社会保险基金监督的相关工作。但是这个机构没有建立工作章程和运转制度，成立后基本没发挥过作用。根据《社会保险法》规定，省一级人民政府必须建立社会保险监督委员会，对社会保险基金管理、经办工作实行社会监督。广西结合实际，创新监督机制，于2011年5月将原有的自治区社会保险基金监督委员会更名为社会保险监督委员会，在原有行政部门代表的基础上，既增加了5个政府职能部门，又增加了人大代表、政协委员、用人单位代表、参保人员代表以及工会代表、专家代表等到委员会成员中来，集行政监督与社会监督于一体，从而扩大了监督主体，增强了监督力量，提高了监督的专业性、权威性和公信力。同时社会保险监督委员会还建立健全了监委会议事协调工作机制，通过了工作章程，明确职责和任务，明确议事协调的程序和内容，促使监督委员会定期研究决定社会保险监督工作重大事项，确保社会保险监督委员会能持续有效地履行职责。2012年2月，自治区社会保险监督委员会形成决议，要在本年度清理回收历年被挤占挪用的2.35亿元的社保基金。经过监委会各成员单位的共同努力，截至2012年11月底，已收回1.8亿多元。而这2.35亿元的社保基金，从1998年开始，由人社、财政、审计等部门努力清理回收，历经十几年，困难重重，都无法奏效。现在终于收到了明显的效果。实践证明，创新机制，建立并运转好社会保险监督委员会这个大平台，是监督好社会保险基金的一个好办法、好途径。

（二）完善体制，整合资源，形成强大的社保基金监督合力

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广西壮族自治区人力资源和社会保障厅针对基金监督体制不顺的问题，于2008年组建了自治区社会保险基金监督稽查总队（临时性、内部性），从本厅各相关处室、二层机构及各市人社部门选调一些工作在一线，熟悉社会保险政策，具有财会、医疗、审计、法律或金融等知识，工作踏实、责任心强的同志作为总队队员，平时队员在各自岗位工作，有检查任务时就抽调过来进行统一检查。这个做法在整合资源方面起到了一定的效果，但在长效性、专业性、震慑力方面明显不足。近五年来，查出不少基金违法的案件，但处理的力度稍弱，打击社保基金犯罪的作用不尽如人意。相比之下，上海市人力资源和社会保障局为了遏制医疗保险基金损失严重的现象，于2001年专门成立了一个二层机构——上海市医疗保险监督检查所，共40多人，全部由熟悉法律、医疗、财会等业务的人员组成，负责全方位、全过程跟踪、检查、处罚医疗保险基金的违法行为，并和公安、工商、民政、卫生等部门密切合作，近五年来每年查处案件几百起，每年挽回基金损失都在5000万元以上。与这种模式相似的还有天津市医疗保险监督检查所、郑州市社会保险基金稽查大队等。也只有这种模式，才能真正完善体制，整合资源，形成基金监督的强大合力，有效查处违法行为，确保基金安全。建议广西尽快结合本地实际情况，采取这种模式，尽快减少基金损失。

（三）加大投入，完善基础设施，提高监控基金征缴、管理、支出和投资运营全过程的技术手段

必须尽快加大投入，确保广西各地（特别是乡村）社会保险经办的每个节点都能用电脑输入、记录，特别是基金的征缴和支出环节都必须做到随时监控。同时要开发先进的软件，将监督系统和经办管理系统统一起来，打造一双“天眼”，随时可以将可疑的数据和问题分辨、筛选出来。如上海和天津都已开发出了监督医疗保险基金的先进软件，可以直接监控到医生开处方、做检查项目，防止开大处方、非医保处方，过度检查，而导致医保基金的损失。目前，广西正在推进社会保险基金监管软件的联网应用工作，收到了初步的效果。但是监督系统和经办管理系统的磨合与统一尚需较长的时间。因此，采用先进的科技手段进行社保基金的监督，已是迫在眉睫和大势所趋的事，广西各地要拿出规划、人力、物力保障推进此事，才是长远之计、安全之策。

（四）推行“阳光社保”，动员全社会来关心、监督社保基金的安全、规范使用

2011年10月，广西创新社保基金的监管模式，推行“阳光社保”试点工作，即通过社会保险经办工作全过程、全方位的公开透明，扩大社会各界对社会保险经办工作的知情权、参与权和监督权，规范社会保险经办工作，提高服务质量和效率，实现基金安全有效运行的目标。主要做法：

1.打造三个平台，突出阳光服务，确保社会保险办理政策依据公开透明。一是打造政策公开平台。在社保经办机构办事大厅，通过宣传栏、电子触摸屏、LED电子显示屏等公开所有的社会保险法律法规和政策以及社会保险业务流程图。在政府信息公开网站，公开并及时更新相关政策法规和社保经办的办事指南。二是打造形式多样的宣传平台。在电视、报纸、广播开设“阳光社保”专栏，深入基层举办社会保险宣传文艺晚会，通过社区村屯墙报、印发宣传资料、发放《社会保险咨询服务卡》等形式，广泛宣传社保政策，使社保政策辐射到每一个角落，做到家喻户晓。三是打造社保信息披露平台。社保经办机构通过手机短信、声讯查询系统等形式，定期告知参保人缴费情况、账户结余、待遇调整等个人参保信息。还定期向社会公布和披露社会保险基金数据，基金使用和支出信息，公布缴费信息、待遇标准、领取条件等老百姓密切关心的社保问题。同时还定期向社会保险监督委员会报告社保基金的运行情况，使各相关部门随时掌握社保基金管理和运行情况。

2.构建三个载体，突出阳光监督，确保社保基金运行安全高效。一是聘请“阳光社保”监督员。由社会保险经办机构聘请纪委、审计、人大、政协、工会、医院、企业、社区、新闻机构等社会各界人员担任“阳光社保”监督员，参与“阳光社保”全过程、全方位的监督。在网络、经办大厅、宣传资料、重要的公共场所等公开“阳光社保”的监督投诉电话，引导群众积极监督。二是引入风险防控机制。从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督五个方面着手，重新梳理、优化流程，明确执行标准，重点抓经办过程中可能会出现问题的薄弱环节，及时完善内控制度，提高内控制度防御风险的能力。三是群策群力开展反社保欺诈行动。针对部分参保人员死亡后不及时报告或恶意不报告，其家属骗取基本养老金的情况，在参保人居住地及时公示符合领取养老保险待遇条件人员名单，调动群众积极监督，有效防范基金损失。

目前，“阳光社保”已成为广西人社系统加强社保基金监管的一个品牌，收到了很好的社会效果，同时也得到了人力资源和社会保障部的充分肯定。这条路子是对的，必须继续深化和完善。

总之，社会保险基金的规模越来越大，基金的风险点越来越多，维护基金安全、保值增值的任务越来越重。社会各界应该一起努力，不断开拓创新，采取多种措施，维护好社会保险基金。

（作者单位：广西壮族自治区人力资源和社会保障厅）

保险监督 第7篇

一、医疗保险的重要意义和发展现状

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代, 包括公费医疗和劳保医疗两部分, 这项制度实施几十年来对于保障职工的身体健康、减轻职工个人和家庭的负担, 提高全民族的健康水平起到了积极作用, 促进了经济的发展, 维护了社会的稳定。但随着改革开放和市场经济的发展, 我国医疗保险制度中存在的弊端日渐显露, 具体表现在:医疗费用国家和单位报得太多, 负担得太重、管理不善, 有一人看病、全家吃药的现象, 造成了极大的浪费, 同时缺乏有效的费用控制机制。由于原有的医疗保险制度已经不能适应市场经济的需求, 甚至阻碍了它的进一步发展。

随着城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险逐步实现全面覆盖, 动迁农民医疗保障纳入医疗保险体系, 新型农村合作医疗并轨, 医疗保险服务人群、医疗保险信息服务网络逐步扩大, 医疗保险经办管理工作成为社会保障重中之重。1999年, 全国建立新的职工基本医疗保险制度, 新的城镇职工基本医疗保险制度, 实行社会统筹和个人账户相结合的模式, 具有强制性、互济性和社会性等基本特点, 并覆盖我国城镇所有用人单位及相关事业单位的职工。单位履行缴费义务, 单位缴纳的基本医疗保险费, 一部分用于建立统筹金账户, 一部分被划入个人账户, 统筹金主要用于支付住院费用, 设有起伏线, 以及最高支付限额。个人账户主要用于支付一般门诊费用。同时设立大额医疗费用互助制度以解决超统筹的部分医疗费用。

党的十七大着眼推动科学发展, 着力保障和改善民生, 做出了一系列促进社会和谐进步的重大决策和部署, 从民生的高度重视医疗保障工作, 建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系, 各险种取得了较快发展。在共享医保阳光的现时, 我们也清醒地看到, 基本医疗保险制度建立时间短, 各项制度之间衔接不畅、统筹基金收支不平衡等问题。面临全球经济危机威胁, 采取积极应对措施, 抓住医疗保险事业新的发展机遇, 科学谋划医保事业持续发展思路, 坚持以人为本, 提高医疗保险管理和服务水平, 具有重要意义。

二、医疗保险的实施在医院业务中占有的地位

我国医疗保险经历了计划经济体制以及市场经济体制。在计划经济时期, 主要的形式为劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗。这些医疗保险福利性特征明显, 管理机制相对落后, 具有较高的道德风险, 对于国家来说投入产出率低, 不适合市场经济体制。故在市场经济体制形成后, 我国开始了试点, 并逐步扩大, 依次建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险, 现在已形成了三大基本医疗保险为主, 社会医疗救助、商业医疗保险为辅的医疗保障体系。

医疗卫生体制改革是中国经济和社会体制改革的重要组成部分, 其成败事关广大人民群众最根本的利益。建立健全的与社会经济发展水平相适应的医疗保障体系, 是经济社会协调发展的必然要求, 是社会稳定和国家长治久安的重要保证。严格地说, 这项改革还没有大规模地实质性展开。对下一步如何推进改革, 社会上争论比较激烈, 这也是整个社会要关注的焦点问题。

三、医疗保险的实施体制有待完善

医疗卫生市场具有很多特殊性, 不同于普通的商品和服务, 所以政府的监管至关重要。新药从研发到最后上市, 政府在每一个环节都监管, 最后对价格也是有监管的。另外是许可证制度, 开医院需要有政府的许可, 还要有政府制订的准入和退出的规则等。除了各级劳动保障和财政部门, 要加强对基本医疗保险基金的监督管理, 还要有审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织, 加强对基本医疗保险基金的社会监督。

中国医疗保险制度的改革与完善仅仅依赖自身是不行的, 还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上, 强化制度设计与政府责任机制改革。进一步改革基本医疗保险制度的关键是如何让广大老百姓能够享受人类的医学高科技。医疗保险制度改革的难点是它涉及各方面利益, 必然给国家、单位和患者各方带来利益的调整。

四、做好医保收入的核算管理工作

在确保医院经济效益的同时, 保障医保人员的医保价值最大化, 规范诊疗行为, 控制医疗费用的不合理增长, 以低廉的价格, 优质的服务, 保障医疗管理健康持续发展。结合工作实际, 制订了医疗保险服务的管理规章制度, 有定期考评医疗保险服务 (服务态度、医疗质量、费用控制等) 工作计划, 并定期进行考评, 制定改进措施。加强病房管理, 经常巡视病房, 进行病床边政策宣传, 征求病友意见, 及时解决问题, 查有无挂床现象, 查有无冒名顶替的现象, 查住院病人有无二证一卡, 对不符合住院要求的病人, 医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理, 督促检查, 及时严肃处理, 并予以通报和曝光。

五、医院财务管理存在的问题

1、预算管理水平低, 执行力度差。

医院预算管理是医院结合管理水平现状、资金使用状况等, 根据其阶段性管理目标确定相关财务及部分非财务管理活动的预算报告, 并设定相关的考核指标, 依此对医院进行管理的一种活动。卫生部要求医院每年编制部门预算, 以对年度财务收支计划做出监控指导。但是, 医院财务管理缺乏预算机制或者预算执行不力已经是医院财务管理中的通病。造成这种问题的最主要原因一是对预算管理重要性认识不足, 重视不够。认为预算管理仅仅是对财务数据的分配, 将预算管理简单地等同于对历史数据的推算, 等同于是将未来资金以历史数据的比例稍加变化, 认为预算仅仅是一种形式, 不具有绝对控制性, 对医院管理水平的提高、医院生存发展影响不大;二是对预算管理的范围认识有偏差。将预算管理看成仅仅是财务部门的事情, 如何确定预算模式、预算金额、考核指标等都应由财务部门完成, 认为预算指标只具有财务指标一种形式, 预算编制缺乏科学性, 没有必要的事前论证、事后评价, 预算执行随意性大, 约束力差, 预算管理的效果无从谈起。

2、内部财务控制制度不健全。

内部控制制度作为医院自我调节和自律的管理机制, 处于医院运行的“中枢神经”系统的重要位置, 但从目前医院实施与落实情况来看却不容乐观, 存在问题主要有:管理者对内部会计控制理解程度不够、内部会计控制制度执行不到位、内部会计控制制度评估作用不显著、内部审计与监督机制不健全、信息化网络化建设制约传统手工会计监督制度实施等几个方面。医院的财务会计内部控制制度的健全、有效与认真贯彻执行, 对于医院的良性运行和经济管理, 进一步强化内部制约与监督机制.杜绝营私舞弊等行为显得极为重要。

六、提高从业使命感, 监督医疗保险有序执行

1、提高医务人员对接诊医保工作的积极性。

要使广大干部职工对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握, 需要进行了广泛的宣传教育和学习活动, 一是召开全院职工大会、中层干部会议等, 讲解新的医保政策, 利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理, 在医院信息中心帮助下, 通过医保软件管理, 能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策, 让广大医保人员, 城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处, 了解医院的运作模式, 积极投身到医保活动中来。

2、做好完成医保工作任务和收入的奖惩。

由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例, 每季度召开医院医保管理委员会, 总结分析近期工作中存在的问题, 把各项政策措施落到实处。进一步强化责任, 规范医疗服务行为, 从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为, 严格实行责任追究, 从严处理有关责任人。

七、结语

综上所述, 针对当前医院医疗保险财务管理工作中的问题, 我们在实践中要不断地总结和创新, 要将医院财务管理活动纳入规范化、制度化的程序, 强化监管制度, 提升管理人员的专业素质和财务理念, 医院财务部门要实行“统一领导、集中管理”的体制, 对医院的财务活动进行统一管理, 这样有利于医院财务管理的规范化、制度化, 有利于财务管理水平的提高。完善的财务管理能促进医院整体实力的提升, 使医院在错综复杂的市场竞争环境中立于不败之地。

摘要：城镇职工基本医疗保险制度改革在各地试点的基础上, 于1999年在全国开始普遍推行。基本医疗保险制度改革在平稳运行中取得新的进展。评价我国医疗保险制度改革成功与否的一个重要标志是看改革能否控制医疗费用的不合理增长。本文从医疗保险的意义上, 分析了医疗保险在执行中的弊端, 以及对财务管理的影响, 并提出了建议和对策。

关键词：财务管理,医疗保险制度

参考文献

[1]、孙国伟, 李大力.完善经营成本控制强化医院财务管理.中国医院管理, 2006

[2]、马绍敏.完善医院内部控制强化医院财务管理.中国医院管理, 2007

[3]、魏华林、林宝清.保险学.高等教育出版社.2005年

[4]、李政伦李军.医疗保险.中国劳动社会保障出版社.2000年

保险监督 第8篇

2009年开始的新一轮医改, 从推进五项重点改革着手, 旨在带动医药卫生体制全面、深层次的改革, 2011年“保基本、强基层、建机制”的改革重心更加清晰。新形势下, 医疗保险管理面临着工作重心的转移, 即从以制度推进、扩大覆盖面为重心, 转向强化管理、提升服务。医疗保险管理的核心和难点是医疗服务管理, 要想管好医疗服务, 必须建机制。

一、建机制是事业发展的必然要求

(一) 建机制是深化医改的核心

2010年5月, 李克强同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调, “建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制, 推动提高服务效率和运转效能。”而医疗保险管理建机制的核心, 就是强化医疗保险对医疗服务的监督制约作用。今年5月, 李克强同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调, 医改的核心就是转换机制、建立机制。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中, 有多处明确提出强化医疗保险对医疗服务的监控, 包括“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”, “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制, 发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”, “强化医疗保障对医疗服务的监控作用, 完善支付制度, 积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式, 建立激励与惩戒并重的有效约束机制”, “医疗保障信息系统建设具有费用结算与控制、医疗行为管理与监督的复合功能”, “实现与医疗机构信息系统的对接, 积极推广一卡通’等办法, 方便参保人员就医, 增加医疗服务的透明度”。

医改的各项配套改革, 也对医疗保险建机制提出了明确要求。如《关于公立医院改革试点的指导意见》提出, 要“合理调整医药价格, 逐步取消药品加成, 完善医疗保障支付制度”, “加强信息公开, 建立社会多方参与的监管制度, 强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用”。

(二) 建机制要反映医保管理的客观需要

全民医保的制度框架基本形成, 2010年医疗保险覆盖人数已突破12.6亿人, 其中, 城镇基本医疗保险4.3亿人, 新型农村合作医疗8.3亿人。在全民医保形势下, 在医疗机构就诊的患者中80%~90%为本地、异地医保病人。医保基金已成为医院的主要收入来源, 随着医保待遇逐步提高, 医保付费占医院收入比例大幅增加, 医保在医疗服务管理中的话语权进一步加大。

在全民医保的形势下, 医疗保险医疗服务管理正经历四个转变:管理理念从控制费用向维护参保人员权益转变;医疗服务管理范围从主要管理住院向门诊延伸, 从城镇向乡村延伸;支付途径从医疗费用报销向直接结算服务转变;管理手段从以行政管理为主向更多地引入谈判和协商转变。医保经办管理的设计是基于改革之初的特定环境进行的, 要在遵循原有管理框架的基础上, 对医保管理的理念和方法作出调整, 以适应事业发展的新形势、新要求。

(三) 医保管理建机制已具备有利条件

改革之初, 医疗保险管理就建立起一套以“三二一” (即三个目录、两个定点、一个付费方式) 为抓手, 行之有效的管理模式。积跬步, 至千里, 医疗保险管理已逐步从粗放走向精细。

“两定”协议管理日趋完善。定点机构规模扩大, 逐步向基层延伸。2010年全国定点医疗机构9万家, 比上年新增10%, 基层医疗机构占77%, 新增数占全部新增定点医疗机构的91%;全国定点零售药店11.5万家。定点机构全部与医疗保险经办机构签订了医疗服务协议。医疗保险对定点机构的协议管理和考核评价, 已从起步阶段的粗放、单一, 逐步向科学化、精细化、个性化发展。

多种付费方式逐步形成。经过各地的探索, 目前, 医疗保险付费方式趋向多样化, 医疗保险改革启动之初费用结算方式单一的状况已经得到改变, 有效地控制了医疗费用过快增长的势头。从制度建立初期单一的按项目结算, 逐步趋于按人头、按病种、按服务单元、总额预付和按项目付费相结合的多样化付费方式。全国有86%的地区实行两种以上复合式付费方式, 北京市已开展按疾病诊断相关分组 (DRGs) 付费试点。

参保人员权益得到基本保障。2010年, 全国有10.4亿人次享受了城镇医保待遇。10年间先后发布的三版药品目录都得到了落实, 参保人员的用药范围和基金支付范围逐步扩大。从保障内容看, 城镇居民医保逐步建立了门诊统筹, 实现了门诊保障。从保障水平看, 城镇职工、城镇居民医保住院费用支付比例已分别达到71%和50%, 居民医保的费用支付比例较2007年启动之初提高了5个百分点, 参保人员的医疗保险待遇水平稳步提升。

与此同时, 医保经办机构经过10多年的改革摸索, 积累了管理经验, 提升了管理水平, 而医疗机构与医保的配合意识也大大增强。这些, 都为医疗保险进一步强化管理、建立机制创造了有利条件。

二、加强医保管理要建哪些新机制

(一) 建立定点机构监督管理机制

推行医疗保险定点医疗机构分级管理, 是加强医疗服务监管的重要抓手, 是医保协议管理考核工作的延续。2010年, 《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》 (人社厅发[2010]9号) 出台, 提出建立医保定点机构评价体系和分级管理制度的要求。

分级管理的核心思想, 是通过建机制赋予医院自我管理的空间, 促进医院间的良性竞争。分级管理的工作目标, 是通过医保经办机构代表参保人员参与医疗服务监管评价, 建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系, 形成对定点医疗机构有效的激励约束机制, 促进医疗服务质量提高, 控制医疗费用不合理增长, 保证参保人员得到合理的医疗服务。

评价分级, 是由经办机构依据定点机构执行协议考核情况进行综合评价, 对不同类别和级别的医院分别评价。评价的内容, 主要是落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行的情况, 指标涉及就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、医保目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、社会监督七方面内容。评价程序坚持公平公正, 评价结果以多种形式向社会公布。分级管理, 实行定点医疗机构分级激励机制, 对评为A级以上的定点医疗机构, 考虑适当放宽参保人员定点选择限制, 提高预付比例, 提高总额预付资金分配标准, 优先结算, 简化费用审核与结算程序, 优先异地就医定点。

需要说明的是, 医疗保险对医疗机构的评级, 不同于卫生部门的评级, 并不是注重硬件的达标制, 而是注重医保服务品质和信誉, 反映老百姓的关切, 同时建立退出机制, 实行动态管理。

(二) 建立适应新形势的医保付费机制

付费方式改革的核心思想, 在科学测定、协商谈判基础上, 通过经济杠杆的调节, 促进医院加强内部管理、合理配置资源、提高医疗服务质量, 实现医保基金使用效能和参保人员利益的最大化。付费方式改革, 是从后付制向预付制、从单一付费方式向复合式付费方式发展的过程, 是管理由粗变细、进而发生质的提升的过程, 是医保朝着精确化管理的方向前行的必由之路。每种付费方式都有其利弊, 必须因地制宜, 综合使用。

中央医改文件明确提出, “强化医疗保障对医疗服务的监控作用, 完善支付制度, 积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式, 建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。5月底, 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 (人社部发[2011]63号) 出台, 提出要结合基金收支预算管理加强总额控制, 探索总额预付, 在此基础上, 结合门诊统筹的开展探索按人头付费, 结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。

付费方式改革的成效最终体现在经办管理的各个环节, 要落实医改文件精神, 推进医疗保险付费方式改革, 就必须对所涉及的经办管理问题进行梳理。人社部社保中心近期的一项重点工作, 就是在了解现状的基础上, 以按人头付费、按病种付费、总额预付三种方式为重点, 对所选28个典型地区现有各类付费方式下的经办管理进行实证分析, 引导典型地区在深化付费方式的改革中完善经办管理。要按照文件要求, 结合谈判机制科学合理确定付费标准, 明确医、保、患各自费用负担比例, 保障参保人的基本权益。建立动态调整机制, 根据医保基金承受能力、医疗消费水平、医药科技发展适时调整。同时, 建立健全医疗保险服务的监控指标体系, 明确一定付费方式下完善经办管理的要点和监控环节, 将付费方式相关的控制指标落实到经办机构与定点医疗机构的协议中, 加强监督检查, 将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

(三) 探索医保医师管理机制

《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》, 明确要“研究逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”, 为医保管理提出了新要求。目前, 山东、浙江湖州对医疗保险定点医师管理工作进行了探索, 上海、沈阳等地也正着手建立医保执业医师库, 从医疗服务信息的来源入手加强监管。

(四) 探索建立医保谈判机制

在实践中, 各地协议管理已蕴含了谈判, 但还很不系统、不规范, 需探索归纳, 加以提升。探索建立医保谈判机制, 就要在医疗服务管理中, 明确医保经办机构与定点医疗机构的谈判内容, 如定点协议指标及标准, 包括服务范围、服务质量、医疗保险付费方式及标准、付费时间、诊疗服务项目准入等内容纳入医保服务谈判范围, 并将谈判的结果全部纳入定点医疗服务协议内容, 在协议管理中明确考核指标, 加强监管。

三、做好新机制下的医疗服务管理

医保经办机构的工作重心将面临转移。医保对医疗服务的管理形式, 将从更多地关注基金平衡, 转向通过机制建设, 制定更加科学合理的标准, 建立考核评价监督制约体系。通过建立信息披露制度, 发布病种费用、服务质量等信息引导就医, 真正实现参保群众用脚“投票”, 促进医疗机构公平竞争。

进一步提升医疗保险信息化管理水平。依托计算机管理, 深化信息化建设, 是医疗保险管理实现精确化的必由之路。目前, 全国已有91.7%的地区实现了统筹地区内医疗费用即时结算, 6省统一的医保软件已投入运行, 21个省份上传了医疗保险联网数据。按金保工程规划, 各省将逐步统一省内信息系统, 建立医保结算项目库, 实现统筹区内与定点机构联网结算;最终全面实现省内网络互通、省与国家数据上传, 社会保障卡“一卡通”、持卡结算。

通过医院医保队伍加强医疗服务管理。定点医疗机构配合医保经办机构, 以优质服务争取更大的自主权, 争取医保的优惠政策, 获得广大患者的认可。医院医保办在院内各科室间发挥更大的协调作用, 逐渐掌握院内管理的主导权。医院HIS系统与医保系统不仅是简单对接, 而是全部管理流程按照医保要求的重组。

在新机制下研究医保管理的新问题。控制医疗费用上涨, 通过数据分析、精算, 有针对性地加强医疗服务管理。加强医疗服务质量控制, 协调相关机构制定质量控制标准, 实行全面质量管理、持续质量改进。结合门诊统筹的普遍开展, 探索社区医疗机构管理模式, 研究社区医疗机构与大医院的关系, 探索协议对象转为医生团队的管理手段。医院集团的管理, 也需要我们在实践中不断摸索规律, 创造经验。