奥巴马医改范文

奥巴马医改范文（精选5篇）

奥巴马医改 第1篇

一、从政体看奥巴马医改之困境

美国是最早也是最典型的总统制国家,其特点是三权分立。“美国所实行的三权分立是比较严格也是通常被人们视为典型意义上的三权分立。”正如美国最高法院前首席法官沃伦·伯格所言:“三权分立、相互制衡是美国整个政府体制的核心所在。”奥巴马在推进医疗改革的过程当中也受到了来自立法与司法的制衡,下文将从立法对行政的制衡以及司法对行政的制衡这两个方面论述奥巴马医改之困境。

1. 立法对行政的制衡

在历届总统推进医疗改革的过程中,都遇到了国会的制衡。基本上在立法阶段就已胎死腹中。奥巴马总统吸取20世纪90年代克林顿总统执政时期医疗改革失败的教训,在推进医改的过程当中采取了一些新的行动策略。比如,为避免白宫与国会之间在改革问题上出现对立情况,奥巴马总统在其不放弃削减成本,保证质量,公立保险选择等原则的前提下,将改革方案的具体起草工作交给国会执行,于是,出现了众议院和参议院两个医疗改革法案的现象,而参、众两院通过的医疗改革方案虽然核心内容基本相同但相互之间在细节上尚有一些分歧。2010年2月22日公布的新的医疗改革方案终结了两个法案共存的局面,弥合了参、众两院的医疗改革法案分歧并采用了共和党的部分主张。虽然奥巴马在立法上已经取得了突破性进展但是奥巴马在医改法案通过后还将面对:撤销医改法案、削减政府开支以及限制财政赤字这三个方面的挑战。对于上述挑战奥巴马是有可能一一化解的,可来自司法的制衡亦不容小视。

2. 司法对行政的制衡

在众议院通过同意废除医改案后不久,美国佛罗里达州联邦法官罗杰·文森于2011年1月31日裁定,美国国会去年通过的医改法案整体违宪,从而将战火从立法部门烧到了司法部门。文森法官在其判决书中指出在医改法案中写进了要求几乎所有美国民众购买医疗保险的条款,国会超越了自身的合法权限,且联邦政府无权强迫民众购买医保,并据此宣布整个法案违宪。目前已有26个州对此法案发起挑战,并有可能被迫交由最高法院作出终审裁决。而最高法院的裁决将在很大程度上决定医疗改革法案的生死以及奥巴马的政治生涯。美国最高法院作为美国“三权分立”政治架构的重要一环,由一名首席法官和8名法官组成,其成员均由总统提名并经参议院批准任命。美国最高法院现任9名法官中,以首席法官罗伯茨为首的保守派占据5席,自由派占据4席。直观上看,最高院法官的政治倾向不利于医改法案的判决。

综上所述,在三权分立的制度安排下,奥巴马的医疗改革受到立法与司法的制衡是在所难免的。虽然奥巴马借鉴了前人医改失败的经验教训,但是困境依然存在,而医改困境出路的开辟也必须是符合三权分立的制度安排,不可能另辟蹊径。在现有环境下,国会之争不是问题之关键,其要害在于最高院的判决。

二、从政党看奥巴马医改之困境

美国实行两党制,民主党和共和党通过竞选轮流上台执政。“美国政党政治,就其表现形式而言,是一种选举政治。就其斗争实质而言,则是自由主义和保守主义两大政治理念的斗争。”奥巴马医改所遇到的困境而所有这一切都是为了在2012年的总统大选中一决高下,同时也是自由主义和保守主义两大政治理念斗争在具体领域的展现。有学者认为,“美国政治制度的设计是以分权和权力制约为原则的,表现在横向和纵向两个方面。在横向上实行立法、司法、行政的三权分立,在纵向的国家结构形式上实行联邦制。”下文将从政党政治的角度出发,从横向与纵向两个维度剖析奥巴马医改之困境。

1. 在横向上充分体现权力制衡

驴象在横向上斗法主要包括以下几个方面:一是撤销医改法,二是削减政府开支,三是限制财政赤字,四是推动更多的违宪诉讼。共和党在2010年11月赢得众议院中期选举后,迫不及待的向民主党及奥巴马总统推出的医疗保险改革法案“开火”。2011年1月19日,共和党议员占多数的美国国会众议院通过议案,取消国会2010年3月通过的医改法案。共和党若想通过立法途径彻底废除医改法案,就必须让众议院和参议院分别投票表决同意废除医改,但考虑到参议院仍掌控在民主党手中,更重要的是奥巴马拥有法案否决权,因此,通过立法途径全盘推翻医改的可能性非常小。但正如纽约州民主党众议员查尔斯·兰杰尔所言,众议院的投票结果“只是一种政治威胁手段而已”。而共和党利用其在众议院的多数席位来扎紧“钱袋子”,阻挠对医改法案的拨款则更让奥巴马头疼。2011年2月19日由共和党控制的美国国会众议投票通过计划,要求本财政年度内,砍去至少610亿美元的政府开支,其中包括停止向医保改革计划提供资金。奥巴马的医改10年投入9400亿美元,其中不少条款是开支授权,预算拨款还得逐条通过国会,共和党通过对拨款设置障碍,让奥巴马的医改法案名存实亡。共和党不单在立法层面与民主党针锋相对在司法层面也同样不依不饶。现有的参与起诉医改法案的26个州中,州长和州检察官几乎是清一色的共和党人。

2. 在纵向上充分利用联邦主义

美国的国家结构形式是联邦制,“制衡原则并不局限于联邦政府一级,还表现在联邦政府与州政府的权力分配中。”[4]在联邦制下,两大党的地方组织与全国性组织相对独立,即使在总统选举和国会选举中失利的政党也可能赢得州和地方的选举,从而为两党在纵向上博弈提供了条件。尽管民主党候选人奥巴马赢得了2008年得总统选举,但是2010年美国中期选举中共和党获得全国50个州长的过半席位,赢得胜利。公共卫生属于各州的“保留权”,奥巴马的医改想要在全美推行必须得到各州的支持。虽然国会通过的医改法案给各州留有调整和适应的空间,可是在共和党的推动下已经有过半的州对医改法案发起挑战,他们以宪法第十修正案为主要依据,称奥巴马的医改法案是对州主权史无前例的侵犯。除了提起违宪诉讼外,弗吉尼亚州、犹他州以及爱德华州也签署通过了类似于自由医保法案的法律,类似的法案已在26个州里提交。

正如有学者指出的“1782年美利坚合众国的开国元勋们起草《合众国宪法》时,没有预设政党在政府管理制度中的作用。实际上,他们通过三权分立,制约与平衡,联邦主义,以及选举人团间接选举总统等各项宪法规定,力图将政党及政治派别排除在新生的共和国之外。”由上文可见奥巴马的医疗改革在立法部门遇到了来自共和党的巨大阻力,在司法部门面临着由共和党牵头的各种司法挑战,在共和党控制的州遭到抵制。美国开国元勋们所不愿见到的分裂、争权、夺利在医改困境中比比皆是。而两党在医改问题上角力,归根结底是为了夺取政权。

三、从政治文化看奥巴马医改之困境

共和党对奥巴马医改的非难除了法律原因外还有重要的一条就是医改背后的政治理念与美国的政治文化格格不入。美国政治文化主要由个人主义、自由主义、实用主义以及民族主义四个基本要素构成。而此次医改与个人主义和自由主义存在冲突。正如政治分析人士库恩所言:“美国人一向只支持能给他们个人带来好处的计划。”而大多数人认为奥巴马医改受益者只是少数没有保险的人。而为医保法案买单的主要是年收入20万美元以上的群体,除了加重税收负担外这些人还担心社会底层人员涌入医疗服务市场将挤占有限的医疗资源。奥巴马的法案要求绝大多数美国人必须购买医疗保险,否则将面临罚款。多数美国民众都认为医改法案与美国个人主义和自由主义的政治文化向违背。他们相信如果政府能够以某种理由来强制美国公民做某事的话,那么个人主义和自由主义将荡然无存。按照个人主义以及自由主义的观点,医保应该交由市场解决,市场无法解决的应该通过第三次分配即慈善事业来解决而不是通过第二次分配税收来解决。这一观点与共和党反对政府对市场过多干预,反对增加税收的政治主张相契合,美国民众也在中期选举中用选票表达了自己的意见。

综上所述,奥巴马医改给美国带来了个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能之争。虽然奥巴马意识到了美国民众对“大政府小社会”的担忧以及政府增税所带来的风险,但是他一再强调医改成功对重塑美国梦具有重要意义。要在短期内改变美国民众所固有政治文化是十分困难的,要突破这一困境必须要消除美国民众对大政府和增税的忧虑。

四、结论

奥巴马医改并未失败 第2篇

我想，第一个问题的答案是“不会太多”，而第二个问题的答案是“可能更少”，后面我会说到原因。如果我说得对，这将是一件不同寻常的事：这个取得巨大成功的政策正在提高数以百万计美国人的生活水平，而它却没得到什么关注。

怎么会这样？是因为不断有人毫无根据地对其进行消极否定。党派人士和右翼媒体无休止地攻击平价医疗法案（Affordable Care Act），而主流媒体也总是给该法案挑刺。许多攻击都预测法案会引发灾难，但现实中这些灾难并没有发生。没出现灾难上不了头条，而错误预测灾难的人还在不停地发布新的可怕的警告。

我们要想想奥巴马医改对于无医保美国人口数量的影响。联邦政府网站最开始时的崩溃让右翼媒体很开心，也给主流媒体带来了许多负面报道的契机。2014年年初，许多报道信誓旦旦地宣称，第一年的医保注册人数将远远低于白宫的预测。

然而，后来的注册人数出现了显著上涨。有没有人严厉质问那些悲观人士为什么他们的预测会出这么大的差错？当然没有。相反，这批人又出来发布阴谋论和新的灾难预言。怀俄明州参议员约翰·巴拉索说，当局正在“做假账”；一批“专家”声称签订医保的人并不会真的付保费；德克萨斯州参议员特德·克鲁兹说，丢掉保险的人要比获得保险的人多。

但是绝大多数签订医保的人确实缴纳了保费，来自盖洛普、美国城市研究院和英联邦基金等多个独立机构的调查均显示，自去年秋天以来，未参保的美国人口数量在急剧减少。

我不断地看到有右翼人士称，没有保险人口的大量削减要归功于经济的复苏，而不是医疗改革。但是这种说法太没有说服力了，而且错得也太明显了。

一方面，就业形势最多只是略微改善，并不足以解释未参保人数的大幅下降。另一方面，美国城市研究院的调查表明，扩大医疗救助的各州—通常也是全力推进医改的州，与拒绝让联邦政府将医保覆盖到穷人的各州，二者之间存在显著的差别。我想告诉那些右翼的傻瓜们，这无关乎经济，而是政策使然。

成本如何呢？去年，有许多保费飙升带来“利率冲击”的说法。但是上个月，卫生和公众服务部的报告显示，对于接受联邦补助的群体—它们中的绝大部分是注册参加医保的人，平均每月的净保费只需82美元。

是的，也会有人因奥巴马医改而受到损失。如果你还年轻、健康、足够富裕、不符合补贴条件（并且没有从雇主那里获得保险），你的保费很可能就会上浮。此外，如果你很富有，需要交纳额外的税金资助这些补贴，你的财务状况就会受到影响。不过，显然，改革的反对者们没有试图突出这些事情。相反，他们不断寻找年老、多病的中产阶级受害者，但一直都找不到。

还有，英联邦基金表示，绝大多数的新投保者，其中包括74%的共和党人，都对自己的医保表示满意。

如果医改这么好，那为什么在民调中的表现还那么糟糕？关键是我们要认识到，奥巴马医改的设计原则是基本不要影响到已经有了良好保险的美国人。因此，许多人的观点主要是通过新闻媒体上的负面报道形成的。不过，恺撒家庭基金会的最新跟踪调查表明，越来越多的美国人从家人和朋友那里得到关于改革的信息，这意味着他们已经开始听到项目受益者的声音。

正如我刚才所说，媒体上的人，尤其是精英学者，可能是最不会得到好消息的人，这是因为他们所在的经济社会阶层通常已经拥有了很好的保险保障。

奥巴马医改 第3篇

关键词：奥巴马,医改,利益集团较量,启示

2013年9月以来, “奥巴马医改”再一次成为媒体争相报道的热门话题。奥巴马医改的目的很明确, 即通过扩大政府在医疗保障体系中的作用, 实现为现在没有医疗保险的3200多万人提供法定保险, 并通过这种保险的竞争将医疗费用降下来;同时对1400万未被纳入医疗保险的低收入人群予以贫困医疗补助, 及对老年人购买一部分药物予以政府补贴。[1]然而, 这样的大好事近半年来却几经波折。从各媒体报道的内容看, 奥巴马医改一波三折既有经济、政治因素, 又有历史与社会原因。笔者认为, 无论是什么原因, 奥巴马医改的波折折射的其实是各利益集团之间的较量。

1 美国现行法定医保制度

美国的法定医疗保险制度包括老年和残障健康保险、贫困医疗补助、儿童健康保险项目及其他保险四个部分。其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险与贫困医疗补助。

1.1老年和残障健康保险制度 (简称医疗保险) 。该制度依据1965年的社会保障法修正案建立, 由美国联邦政府开办, 其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人及晚期肾病患者。作为强制性保险, 除雇主按规定缴纳保险费外, 受益人年轻时也需按月缴费, 到65岁退休时开始享受待遇。该保险报销的医疗费用包括四部分:一是住院保险。它为病人的住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障, 允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理, 但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。二是补充医疗保险。它针对住院保险没有覆盖到的项目, 由职工选择投保补充性医疗保险, 如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险, 可不参加该保险。在补充性医疗保险费中, 75%的资金来自于美国联邦政府的一般性财政收入, 25%左右来自于每位参加者每月缴纳的保险费。三是处方药计划。它的依据是2003年通过的医疗保险现代化法案, 自2006年1月1日起执行, 是美国政府为参加医疗保险前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施, 该计划完全由参保者自行决定是否加入。四是医保优势计划。该计划主要是为受益人提供接受私营医疗保险计划的机会, 而私人保险机构则可以给予该计划投保者额外的福利补助。2010年, 老年和残障健康保险制度为4800万美国人提供了医疗保险, 其中65岁及以上的老人约有4000万, 其余800万为残疾人。在费用方面, 2010年医疗保险支出占美联邦政府预算总开支的12.5%, 而据统计, 随着人口老龄化趋势的推进和婴儿潮时期的大批人口进入上述医疗保险的覆盖范围, 该项支出在2010-2019年十年间, 预计将耗资6.4万亿美元, 占到联邦预算的14.8%。[2]

1.2医疗补助制度。该制度起源于1965年的一个“家计调查式”的财政转移支付制度, 补助对象是符合条件的贫困人口, 即低收入人口和没有参加前述医疗保险的人口, 其资金来自联邦与地方财政。美国各州政府根据本州居民的收入水平来确定获得医疗补助的资格、标准及保险的覆盖范围。在具体运营方式上, 该制度是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商, 而不是将现金补贴直接支付给个人。如各州根据自己的情况可交由私营健康保险机构经营, 也可直接向提供服务的医院或医生支付补贴 (但不直接补贴个人) 。有些州还规定该项目的参保者在享受医疗服务时还要支付一定的费用。从上世纪90年代开始, 该项目比前述医疗保险覆盖面更广。截至2009年, 医疗补助的参保者大约有近5110万低收入者, 联邦政府支付了大约57%的医疗费用, 即2623.89亿美元。此外, 美国还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。[3]

1.3儿童健康保险制度。与前述医疗补助相同, 该项目并不是一个保险制度, 而是一个由财政拨款的救助制度。最初, 该项目由《1997年平衡预算法》确定, 现则参照奥巴马签署的《2009年儿童健康保险再授权法案》执行。它由联邦政府提供项目配套资金, 向各州中低收入家庭的青少年儿童提供健康保险, 个人无需缴费。救助对象为19岁以下、家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的青少年儿童。该项目救助对象的特点是, 他们的家庭收入既高于“医疗补助”制度的标准, 但又无力购买私人医疗保险。2009年, 该项目受益人口为920万人。[4]

1.4其他法定医疗保险。包括为现役军人、退伍军人及其家属、印第安人等特殊群体提供的健康保险服务, 由联邦政府负担全部费用。具体包括:国防部领导的军队医疗保健系统, 它为全球920万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务;退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统;卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统。

此外, 美国政府还自1959年创立了联邦雇员保健福利计划。该计划是由联邦人事管理局主管, 几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划。它是美国最大的由雇主投保的医疗保险计划, 联邦政府承担保费总额的70%, 其余部分由个人缴纳。[5]其他就业人口则通过雇主购买的商业健康保险获得保障。不过, 还有4600多万自雇者或失业者等无法享受上述法定医保, 他们构成了没有医疗保险的群体。[6]

2奥巴马医改回顾

推进医改并实现覆盖全民, 是奥巴马上任后列入处理内政问题的重要议题。2009年4月8日, 奥巴马签发第13507号总统令, 在白宫设立医疗改革办公室。同年9月9日, 奥巴马宣布其医疗改革计划包括三个目标:一是给已有保险的人提供更多安全保障;二是给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择;三是缓解医疗保健体系给家庭、企业和政府带来的开支增长压力。其目的则是要解决长期困扰美国医疗保健体系的三大难题:遏制医疗费用过快增长趋势, 减轻政府、企业和国民的经济负担;实现医疗保险覆盖全民, 杜绝私营医疗保险公司对投保人的各种歧视性规定;全面提高医疗保健水平, 改善服务质量。

2010年3月21日, 在国会两院中历史性地通过了参议院H.R.3590号议案 (《患者保护与平价医疗保健法》) 和众议院H.R. 4872议案 (对前述参议院议案的修正案) , [7]两者合为众所周知的“奥巴马医改法案” (奥巴马于当年3月23日签署) 。奥巴马医改法案的通过, 预示着从2014年1月1日起, 全美医疗保险覆盖率将由85%提高到95%, 3200万无医保人口及1400万未被纳入医保的低收入 (其标准是四口之家年收入在2.2万美元以下) 人群将获得政府补贴, 同时在10年内 (2010-2019) 减少联邦赤字1430亿美元, 改革的总成本约为9400亿美元。奥巴马医改法案最突出的内容是对私营医保行业与公共医保项目进行改革, 即扩大政府的作用, 创建一个由政府主办的公共医疗保险计划, 通过它与私营医疗保险计划的竞争降低保险费用, 让更多的人获得医疗保障, 从而基本实现全民医保。

然而, 当奥巴马医改法案获得通过后, 全美相继有26个州提出了“医改违宪”诉讼, 遍布全国的地方性反医改集会甚至大规模的抗议活动不时出现。而在2013年9月后即该计划进入全面实施的前夕, 更是发生了美国政府非核心部门因国会未能通过涉及医保的新财政年度临时拨款预算案而“关张”16天的现象。就在2013年年底, 美国最高法院还批准一些有特殊宗教信仰的民族群体可以不被强迫参与具有紧急避孕内容的医疗保险服务。所有这些, 均表明奥巴马医改计划已经演变成了其总统生涯中的一场政治硬仗。

纵览美国医疗保险改革, 其首倡者并非奥巴马, 而是担任过两届共和党总统的西奥多•罗斯福。1912年总统大选期间共和党分裂, 罗斯福作为新生的进步党总统候选人参选, 在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗保险制度, 联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革的主张。20世纪30年代大萧条时期, 富兰克林•罗斯福总统实行新政, 于1935年推出《社会保障法》, 并开始设计全民医疗保险制度。随后, 杜鲁门、约翰逊、尼克松、卡特、克林顿等总统都先后进行了相关方面的医疗保险改革。奥巴马医改是在这些前总统的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试, 其规模远超上述历届总统。

3各相关方的利益较量

任何改革都会触动既得利益阶层, 奥巴马推动的医改也不例外。从奥巴马医改事件涉及的主体来看, 包括政府、政党 (共和党与民主党) 、保险公司、医药集团、医院、一般企业、普通老百姓等, 医改以来所发生的各种纷争, 其实质内容就是上述这些主体之间的利害关系之争。

3.1政府:医改成为其化解财政赤字的途径。从2008年至2009年, 美国经历了历史性的“经济大衰退”, 2009财年的财政赤字占国内生产总值比例为10%, 2010年虽然有所好转, 但也高达8.9%。[8]也就是说, 奥巴马医改之时, 正是美国财政账户已严重失衡之时。由于财政赤字问题严重, 美国政府迫切需要进行改革。据统计, 美国医保方面的支出 (2010年总额为2.5万亿美元) 占美国联邦政府非利息支出的1/4, 是导致未来赤字增长的重要因素。而随着人口老龄化加剧, 医疗开支占GDP的比例还将不断提高, 如果不解决医疗费用问题, 其财政失衡问题将继续加剧。例如, 根据国会预算办公室2011年1月估测, 如果不实施奥巴马医改法案, 联邦政府预算赤字在2019年底以前将增加大约1450亿美元, 到2021年, 这一数字将会上升至2300亿美元, 且将导致已拥有医疗保险的美国公民减少3200万人。[9]因此, 奥巴马政府选择了在不采取削减财政刺激措施来解决账户失衡问题的情况下, 进行包括医疗保健在内的福利方面支出的改革。即将医疗费用等福利开支占国内生产总值的比例固定下来, 把医疗改革的重担放到其他领域的开支削减、以及额外增加财政收入上去。奥巴马政府计划在2010-2019年通过改革使医保系统更加高效, 削减支出3640亿美元。[10]这样, 政府既控制了公共开支增长, 又保证了医疗保健服务的效果。可见, 从政府的角度看, 奥巴马医改的目的, 有化解财政赤字僵局之意。

3.2政党:权利的平衡与制约较量。2009年奥巴马开始实施医改计划后, 共和党与民主党围绕医改方面问题一直争斗不休, 争论的背后其实是两党利益集团为追求自身利益最大化的游戏。就奥巴马所在的民主党人而言, 倾向于通过医改扩大政府干预, 提高富人的纳税比例, 进而达到促进社会公平的目的。根据奥巴马医改方案, 要对个人年收入20万美元以上的富人征医疗税, 对高额的医疗保险计划征40%消费税;同时医疗服务行业也要降低相关收费以配合改革。[11]而以代表富人利益为标志的共和党人则认为医疗保险属于私人市场范畴, 国家不应过度介入。共和党人甚至认为, 如果政府提高税率会扼杀企业投资、导致就业市场萎靡, 最终会导致大量中小业者失业而失去已有的医疗保险。因此, 共和党人主张发挥市场“看不见的手”功能来增强竞争, 优化医疗体系。“政府与市场的作用”之争, 其实质是两党派之间的权利平衡与制约较量。根据《纽约时报》的民调显示, 目前接近三分之二的共和党人希望废除奥巴马医改法案, 这意味着如果民主党在2014年11月的中期选举中失利, 共和党将成功控制参、众两院, 那么, 奥巴马力推的医改法案可能面临被国会废除的危险。[12]

3.3医疗服务机构:无法接受医改后经营利润的减少。在医疗服务机构方面, 美国有六大著名协会组织:医疗保险协会 (是医保市场上的“巨无霸”, 代表全美1300家私营保险公司) 、先进医疗技术协会 (是美国主要医疗器械和诊断设备制造商的组织) 、美国医师协会 (美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织) 、美国医院协会 (美国最主要的医院组织, 现有近5000家会员机构和3.7万名本行业的个人会员) 、美国药品研发和制造商协会 (美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织) 、服务业雇员国际工会 (代表100多万医疗保健工作者) 。[13]这些机构均可以起到左右两党尤其是共和党的作用。前述党派之间的“政府与市场的作用”之争, 在很大程度上就是这些协会组织对两党政治活动影响的结果。例如, 1992年到2008年的16年间, 医保协会平均给予共和党和民主党的政治捐款比例为63%比37%, [14]这个数据就能够解释为何共和党如此反对奥巴马医改强调政府作用并同时强化对保险公司等的市场监管。美国一直没有实现全民医保的原因之一是保险费太高, 而这与代表美国1300家私营保险公司利益的医疗保险协会维护其会员利益有着直接的关系。根据奥巴马医改法案最初的设想, 如果建立一个非营利的公共保险机构, 通过与私营保险机构展开竞争, 将能有效降低保险费, 并使公众获得多样化购保选择。此外, 奥巴马法案规定所有保险公司无论投保人健康状况如何、患者的既往和现有病史如何, 以及医疗开销可能很大者, 都不应该拒绝为其提供保险;同时规定老年人享受免费体检, 年长人士的保险成本不能高于年轻人的3倍, 保险公司必须给女性提供避孕药具和计划生育手术的保险, 等等。很显然, 这种禁止保险公司因投保人的性别、年龄、健康状态而拒绝为其提供保险服务或提高保费而加大对保险行业的干预的医保法案, 必然直接限制保险机构的营业利润, 也就必然遭到代表私营保险公司利益的医保协会及其游说集团的强烈抵制。除了医保协会, 其他医疗服务机构也喜欢以私营保险为主的市场, 因为这些医疗服务机构与保险公司的价格谈判中, 较之与处于垄断地位的政府进行谈判要处于优势地位, 所以, 他们也是美国医改的反对者。这次奥巴马医改法案对医药行业进行整体改革、降低药价, 保障常用药的生产等一系列做法很明显要影响到这一群体。因此, 为了避免多纳税、医药产品及医疗设备价格受打压等影响利润的现象发生, 他们也成了反对奥巴马医改的急先锋之一。

3.4中小企业:医保费增加影响其利润空间。美国大型企业一般都会为员工提供保险, 甚至大部分公司都建有自己的保险项目, 它们通过年金计划为员工提供保险支出费用, 这意味着医改后大型企业可能以更低的价格获得保险。但对中小企业而言, 医改后所缴保险费增长要比大型企业高。根据奥巴马医改法案规定, 50人以上的企业必须为员工提供健康保险, 若员工接受政府补贴购买保险, 企业将受到惩罚性罚款;此外, 企业还必须负担员工子女、早期退休、临时失业员工的医疗保险, 等等。这些改革将使中小企业的实际运营成本增加。据普华永道测算, 若施行奥巴马医改方案, 2019年中小企业平均保费支出将增加28.4%, 而大型企业仅为11.5%。[15]可见, 医改方案对中小企业影响显著, 这就是中小企业反对奥巴马医改的重要原因。

3.5民众:损害了自由与生活。美国有线电视新闻网最近的民调显示, 截止到2013年12月底, 美国民众对奥巴马医改的支持率创新低, 仅有35%的受访者支持奥巴马医改, 而62%的受访者则反对奥巴马医改, 比此前的11月底统计增加了4个百分点。此外, 盖洛普公司的民调结果显示, 有28%的美国人宁可逾期缴纳罚金, 也不愿选择奥巴马医改法案下的医保计划。[16]隐藏在背后的原因其实是多方面的:一是作为高度崇尚自由的美国人, 通常会认为任何强制性要求均侵犯了个人自由, 而奥巴马的“全民医保”实质上是“全民必须买医保”, 属于完全的政府强制行为, 这让崇尚自由的民众反感。二是一部分已有医保的民众因新医改计划的实施, 其每月医保费将有所提高;而中小企业为规避医保费增加而可能采取变过去全职雇员为临时雇员的做法来减少成本, 从而使雇员的利益实际上受损, 导致这部分人反对医改。据美国有线电视新闻网民调结果显示, 63%的受访者认为医改法案实施将迫使他们增加医保支出, 42%的受访者认为在医改法案框架下他们的情况反而变得更糟。[17]三是无任何医疗保险的4600万人中, 80%为工薪贫困家庭, 其中一部分人出于对医改前途及个人未来支出成本增加的担心, 亦宁愿维护现状而反对医改。

综上, 奥巴马医改所面临的局面异常复杂, 尽管法案已经签署, 并且开始实施, 但时至今日仍然不能肯定奥巴马医改方案会得到全面实施。

4几点启示

第一, 必须正视利益集团之间的博弈。任何公共政策的选择, 都是不同利益集团相互博弈并且最终走向妥协的一个结果, 但当一些利益集团日益做大之后, 博弈的过程会更加复杂, 博弈的结果并非总是朝着公平正义方向发展。奥巴马的医改法案, 从长远来看无疑是有利于实现美国百年来的医保公平梦想, 在实践中却遭遇如此波折, 折射的正是各方利益集团为自身利益最大化之争, 而不是公平正义之争。虽然奥巴马吸取了前几任总统失败的教训, 促成了医改法案的出台, 但如果美国相关制度不合理现象得不到改变, 类似现象就不会根本消除。

第二, 尽早建立完善的、统一化的制度, 可使制度产生的福利最大化。美国的医保制度实质上也是一个碎片化的制度, 老人、儿童、贫困人口、公务员等各分属不同的医保制度保障, 长期的碎片化现象除了带来制度本身的差异外, 也会形成制度间的隔阂而产生群体利益的分化, 最终导致制度整合的难度系数提高。虽然完善的医保制度作为人们对社会医疗管理方式的探索结果, 是在与各利益主体相互交织、渗透中而发展和成熟起来的, 但尽早建立统一成熟的制度, 必然增强社会的公平性, 同时避免利益集团之间的长期相互博弈而产生新的不公平并加剧社会阶层间的矛盾而引发社会冲突。

我为何支持奥巴马医改 第4篇

近期，我在上海复旦大学与学生们座谈，我惊讶于一些中国学生对一个问题竟然如此焦虑，那就是：我能找到工作吗？如果你在中国是一名软件工程师，那你肯定没问题；如果在工厂当工人，那也行。但是普通的大学毕业生呢？据《纽约时报》今年的报道称，目前中国“20岁出头的年轻人当中，拥有大学学历的人失业的可能性是仅仅拥有小学学历的人的4倍。”

类似的故事就是我真心希望奥巴马医改法案能够成功的原因，虽然这样说听上去有点怪。理由如下：

我成长于冷战时期，当时的世界充满了将人们彼此隔绝的壁垒，不仅在于地理上，还在于经济上，所以变革的速度较为缓慢。结果便是产生了中产阶级，他们建立在所谓的高薪、中等技能要求的工作，以及伴随产生的福利的基础之上。

这类工作岗位的增多意味着许多人都可以享受中产阶级的生活方式—不需要受过很高的教育，但生活有更好的保障。我所谓的中产阶级生活，并不是指勉强度日，而是指要有一定地位，有足够的钱买房子，享受休闲活动，以及提供给子女机会，让他们比你过得更好。

但是，由于在过去20年全球化和信息技术革命的共同作用，知识和信息的产生、传播以及协同创造价值的方式被迅速而又彻底地改变。美国大学理事会全球政策和倡议主任斯蒂芬妮·桑福德认为：“高薪酬、中等技能要求的岗位已经不复存在。”唯一能够支持过去那种中产阶级生活方式的高薪酬的工作将会是高技能要求的工作，需要任职者接受严格的教育，具备一定的适应能力和创新能力。

这个处方就能创造出足够的、提供体面的中产阶级收入的工作了吗？麦肯锡全球研究所负责经济和技术趋势研究的主管詹姆斯·马尼卡指出，这些处方固然正确，但是它们“还不足以应对这个问题的规模和性质”。他说，技术驱动下的生产力增长意味着，要想获取同等水平的产出和GDP，并不需要那么多的工人。

麻省理工学院的经济学家安德鲁·麦卡菲和埃里克·布林约尔松在他们的《与机器赛跑》（Race Against the Machine）一书中写道，在过去的两个世纪里，生产力、平均收入和就业率一起增长。但这种情况不会再有。如今我们有了史无前例的生产力、财富水平和创新能力，但是平均收入却在下降，不平等的情况也在增多，失业率依旧居高不下。

尽管涌现出像Twitter这样的公司让人兴奋，但是他们也不会提供大量的高薪岗位。经济和服务行业仍将提供大量就业机会，但很多可能无法再维持真正的中产阶级生活方式了。

因此，马尼卡认为，我们要思考一下，如何拓宽能够维持中产阶级生活方式的就业岗位，使其“包括更多增加收入的可能性”，而不仅仅是依靠传统的工作，以及它所提供的福利和清晰的职业路径。这可能意味着通过Task Rabbit来运用你的技能，或者通过Uber来使用你的汽车，从而增加一些可以让你进入中产阶级的收入。

最终，我们将要经历的这种转变可能比人们想的更令人兴奋，但是现在让许多人从一名“雇员”变成一名“工作企业家”，他们会感觉很害怕。让大多数美国人受到国家医疗保健安全网的保护，从而让人们更容易地完成这种转变—既符合道义，也符合每一个希望社会稳定的人的利益。

奥巴马的医改法案得罪了谁 第5篇

美国总统奥巴马在今年3月23日签署了《医疗保健改革法案》,具有历史性意义。新法案将于2014年开始施行,届时,从总统到贫民都将享有医疗保健计划。

遗憾的是,这项欲覆盖全民的医保法案并没有获得全民热烈的掌声。就在美国国会通过《医疗保健改革法案》的当天,2名对法案极度不满的“分子”在博客上贴文,号召有能力、有机会的人暗杀奥巴马。博文说:“暗杀!我们美国经历了林肯总统和肯尼迪总统的遇刺,如果有人朝奥巴马头上开一枪,我们照样过得去。”直到今天,针对《医疗保健改革法案》的愤怒言论与反对法案的呼声仍然此起彼伏。

奥巴马的《医疗保健改革法案》究竟得罪了谁?

得罪的是美国的社会制度。

奥巴马的决心

为了医改,奥巴马向全世界发出誓言:“我不是进行这项事业的第一个总统,但我决心成为最后一个。”

奥巴马从开始参加总统竞选,就对选民承诺将为实现全民医保改革而努力。当上总统一年多来,他为了自己的承诺,辛勤奔波,锲而不舍。从国会到社区,从党内到党外,并造访儿童医院、中学、大学、老人中心、医疗机构,等等,做了百余场演讲(辩论),平均每周一场。其意志之坚强,其精神之抖擞,令人感慨。

2009年6月,美国《华盛顿邮报》说,奥巴马总统现在每天都会谈论医疗改革,强调医疗改革对美国长远经济繁荣发展的重要性。但《华盛顿邮报》和美国广播公司电视网联合进行的民意调查却显示,美国人对奥巴马处理医疗改革的方式表示怀疑,奥巴马的民意支持率从67%下降到49%。针对民众的怀疑,奥巴马说:“我不怕,这场改革与我本人无关,和政治无关,这是一场针对损害美国的家庭、损害美国的商业、破坏美国经济的医疗体制而进行的改革。”

美国前总统肯尼迪的弟弟、众议员小肯尼迪去年患癌症去世了。去世前,他给奥巴马写了封信,信上说:“医疗体系不仅是政策问题,更是道德问题,关系到社会公正的基本原则和我们国家的人格。”这是支持医疗保健改革法案民主党人的代表思想。

《纽约时报》在奥巴马《医疗保健改革法案》后,发表社论称:“这是无数现有医疗体系受害者的胜利。奥巴马押上了他的总统宝座,完成了一个历史性的和谐安排”,“这一法案将给数千万美国人提供医疗保险,终止保险公司的恶行,并最终降低医疗成本”,“是道德的责任要求我们立即停止对辛勤工作美国人不负责任的忽视”。社论阐明了医疗保健改革的意义。

美现有财富分配权遭挑战

实施新法案,将要花费1万亿美元,这就意味着美国人的财富要重新分配。

第一,年收入高于20万美元的个人或25万美元以上的夫妇,每年缴纳的联邦医疗保险税 (Medicare tax)由1.45% 增加到2.35% 。

第二,个人的股票盈利、股票利息分红等非劳力所得,每年除了并入年收入正常报税外,还要另交3.8%的新税。

第三,现有的医保制度规定,医疗开支超过个人年总收入的7.5% 部分可以用来抵税,新法案将抵税的部分提高到超过个人年收入的10% 。

第四,辅助治疗部分将增加税收,例如,室内日光浴等增税10% 。

第五,医院与私人医生的收入将会缩减10%～20% 。

第六,50人以上的公司(企业)福利成本将增加。新法案规定50名员工以上的公司雇主必须给员工提供医疗保险,否则面临罚款。50人以下的小公司雇员保险费可与老板拆分。 低收入者可以享受联邦政府补贴。不买保险的人要被处以罚款。

第七,医疗保险业不能拒绝中止患重病者的医疗保险,因此,其将来的收益不仅会减少,甚至可能变成负收益。

总之,新法案对保险公司、医院、医生、企业主、富人等是不利的。新法案最大的收益者是4500万没有医疗保险的国民,其中,极大部分是低收入者,政府将大把的钱贴在贫穷人身上。因此,反对新法案者称,奥巴马的《医疗保健法案》是劫富济贫,动摇了现有的社会制度的财富分配权。

奥巴马签署《医疗保健改革法案》不到24小时,美国阿拉巴马、密西根、犹他、华盛顿等12个州的共和党检察长上诉国会,以“侵犯州权”为由,要求国会二院提案废除新法。

对奥巴马来说,签署《医疗保健改革法案》只是“万里长征”的第一步。新法将从2014年开始实施,到2019年逐步完成。下届总统会不会接棒,接着披荆斩棘跑下去,还是会中途而废?

新法案不尽完美

美国的医疗改革历时数十年。杜鲁门、罗斯福在国会提出全民医保方案当即遭抵制,直到1965年,林登·约翰逊签署了《老年健保法》。《老年健保法》算是给了65岁以上的老人一个保障。前总统克林顿曾试图在《老年保健法》的基础上,重新启动全民医疗改革方案,但没有成功。

美国现行医疗体制是有很大缺陷的。目前,美国的医疗卫生总费用占其GDP的16%,每年的医疗花费接近2万亿美元。如果按现有的医疗体制继续走下去,其医疗卫生总费用将占到其GDP的30%,而且,老人的健保基金也将在二三年内枯竭。

新法案实施,政府虽然要投入资金1万亿美元,但根据国会预算局计算,新法案生效后的第一个十年内有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元,第二个十年内减少约1.2万亿美元。在目前美国赤字只增不降的情况下, 新法案能让美国政府在二十年内减少1万多亿美元的开支,也算是个好消息。

实话说,美国新的医保方案不尽完美。

美国的医保法案属于公共选择医疗制度,是将政府的保险计划与市场上的其他私有制计划放在一起竞争。事实上,在奥巴马的医改团队里,有很多人并不认同这样的方案,但为了迈出全民医保的第一步,不得不使用这种公私兼顾的方案。

除了美国的公共选择医疗制度以外,目前在世界上比较认可的医保制度有两种,分别是政府单一保险付费制度(Single-payer System)和国有医疗机构制度(Government-Run Health Care System)。

在政府單一保险付费制度下,每一个人,不论他的收入、工作、年龄情况如何,均享有医疗福利,医院与医生可以保持私有化,但看病不需要病患自己付费。加拿大与澳大利亚等国家,包括中国台湾地区目前采用的就是这种制度。

加拿大人一直以优越的全民医保制度傲于全球。这种医保体系体现了人与人之间的平等——上至总督、总理、省长,下至平民百姓,都凭同样的医疗卡,享受同等的公共医疗、保健服务。1962年,加拿大开始实施这项全民医疗保健制度,其创立者托米·道格拉斯被加拿大人誉为“加拿大医疗之父”。

国有医疗机构制度与单一付费制度一样,全民享有医保。两者最大的区别在于,在国有医疗机构制度下,医院是政府拥有的机构,医生是政府的雇员。目前,英国与大部分欧洲国家以及古巴等采用这种医疗制度。

奥巴马值得学习的,首先是其精神

在许多国家,享受医疗服务是有等级之分的,因个人的地位、权力、贫富程度等的差异,享受不同程度的医疗服务。这是比较落后的制度,也是不公平的。

前不久,看到北京理工大学教授胡星斗向全国人大“上书”,谈了他对中国目前的社会保障制度的看法。他认为,中国的社会保障制度分4个等级:第一等级是官员、公务员和部分事业单位人员,享受优越的财政拨款的养老、公费医疗甚至公费疗养;第二等级是一般城市职工,企业和个人各交一部分保险费用,个人账户加社会统筹;第三等级是城市无固定工作的居民,购买商业保险;第四等级是农村人口,参加低层次的农村养老与合作医疗。中国实行的是“封建等级的社会保障制度”。

高昂的医疗费用是横亘在国内不少民众面前的一座大山,也是摆在中国政府面前的一道难题。

今天,我们看美国的医改,当首先学习的,是美国总统奥巴马为实现全民享有医疗福利权利而战的不屈不挠的精神!