儿科季度医疗质量与安全管理目标督查记录

儿科季度医疗质量与安全管理目标督查记录（精选4篇）

儿科季度医疗质量与安全管理目标督查记录 第1篇

高安市立医院儿科季度医疗质量与安全管理目督查记录

2014年第 季度

一、病历书写质量控制标准：（25分）

（1）住院病历合格率：≥90%，无丙级病历。5分

（2）门诊病历、处方书写合格率：≥90% 5分

（3）入出院诊断符合率：≥95% 5分（4）疑难危重死亡病例讨论率：100% 5分（5）查房频次符合《查房制度》要求，会诊管理符合《会诊制度》要求。5分

二、儿科医师岗位评分标准：（５０分）

（1）严格执行母婴保健技术规范及各项登记管理规定，各项登记报告合格率符合国家相关要求。新生儿要杜绝院内感染，注意手卫生。（一票否决）

(2)以身作则，积极组织科内人员参加院部各项培训和考核，人员到位率90%，科室制订培训计划，并及时落实，培训合格率100%。（一票否决）

（3）继续教育达标率100%，具体标准为：每人年度学分应≥25分，其中高级职称Ⅰ类学分10分，中级职称Ⅰ类学分5分，5分（4科室缺陷登记规范，有切实有效可行的整改措施及回复记录，医疗 事件报告率100%.5分

（5）每季度投诉不得超过3例，不得有同类投诉发生，投诉及纠纷处理及时率（完整环节）100% 5分（6）做好传染病预防与控制工作，及时登记、上报、转诊传染病病例，传染病登记报告率100%。，漏报率为0.。5分（7）有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事故零发生，赔付纠纷金额控制在业 年度 目10分 务收入的0.05%以下。（一票否决）5分（8）严格执行《死亡病例报告登记制度》，死亡病例报告率100%.5分（9）新生儿住院期间除有医学指征外实行母乳喂养。5分（10）科室应有出院病员回访工作，转院病员回访率90%以上。5分

三、护理人员岗位：（15分）

（1）认真执行《医院感染管理办法》，及时报告院感病例，院感率≤8%，漏报率≤20%.（一票否决）

（2）严格遵循标准预防原则和手卫生规范，诊疗操作时正确佩戴帽子、口罩，必要时戴手套、护目镜等。5分

（3）一次性无菌医疗用品严禁重复使用，可重复使用医疗用品必须按要求消毒处理，不使用过期物品。5分（4）医疗垃圾必须分类放臵，包装袋（物）、装量符合要求，医疗废物规范处臵率100%。

5分

四、其他方面（10分）

（1）科室设备保管完好，设备操作规范，维护使用记录完整，急诊急救物品完好率100%。5分

（2）科室必须做好各项卫生应急工作，突发应急事件处臵或其它临时指令性任务完成率100%.5分

目标考核人：

目标责任人：

督查时间：

儿科季度医疗质量与安全管理目标督查记录 第2篇

时间：2017年9月10日16：00 地点：旧门诊楼五楼小会议室 主持人：蔡忠雄副院长 记 录：王惠萌（医务科科长）参会人员：全体委员会成员 会议内容：

为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接新一轮等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。议程：

1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下第三季度科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科科长作医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗菌药物合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任陈院长总结： 刚才，各位科主任对本科室的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对第三季度的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2017年医疗纠纷明显减少，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2017年第四季度各科室关于医疗安全的相关工作做了布署： 医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；

二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；

三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；

四、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量；

五、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。

儿科季度医疗质量与安全管理目标督查记录 第3篇

（联席）分析会记录

为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗安全（联席）分析会。

召集人：郭曼奇（质控办）地 点：院行政办公五楼会议室

参会者：医疗质量及病案管理委员会人员共同参加 主持人：李劲松（分管副院长）记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下：

首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总，报告称，近期病历书写存在的主要问题有：

1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改，致大病历的质量不高。

2、医嘱开具不规范，药品未使用通用名，管床医生签字不及时。

3、三级医师查房制度执行不规范，病程记录不连续、不够详细。特别是主任医师查房记录过简，部分文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和 1 价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录。

4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员；

5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不规范；

6、知情告知不充分，检查发现有的医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字，家属代签的缺委托书。7.病历归档不及时现象有所遏制，但并未杜绝。

8、辅助科室：部分就诊病人的登记项目不全，报告单书写欠规范，双签名执行有遗漏，申请单留存不全。

同时，在医疗质量控制方面的检查发现，全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活跃。存在具体分工不明确，职责不清等问题。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

李劲松（副院长）：部分医务人员缺乏足够的责任心、三级医师及科主任把关不严，是造成病案质量缺陷的重要原因。有必要对全员的一线医生，分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，要熟练掌握。

程念宁（外科科主任）：病案质量存在的问题，主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按 要求完成病历书写。

张文标（院长）：医务人员不注重法律法规的学习与认知，自我保护意识淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，这是非常危险的。如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识，在客观病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性等问题上进行重点的学习和改进，这是今后病案管理工作的主要内容。

郭曼奇（质控办）：医务科要加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，定期或不定期组织病案管委会成员及各级质控部门进行病案质量的检查，注重过程环节管理，同时对病案管理相关奖罚条例要严格落实。

张文标（院长）：为了更好地履行医疗质量、病案管委会的职责，应坚持每季度召开一次医疗质量及病案管理工作会议，特别情况可随时召开，使医疗质量管理工作常态化。

与会人员经过仔细分析及讨论还认为：产生问题的原因主要是部分医务人员对病案书写规范把握不足，能力不够。对落实十三项核心医疗制度的重要性，在认识上还不到位。科主任及科室质控小组主动参与管理的意识不强，环节质量监管作用没有很好地发挥。最后，与会人员对以下的整改措施达成共识，并形成决议： 1.对病案书写有缺陷者的整改，科室要有具体要求，并及时追踪整改效果；

2.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提 炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度。

3.科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要部分，科主任作为科室第一责任人，应起主导作用,是实施科室病案质控的关键。院级质控部门要不断总结、完善病案质量考核标准及考核方法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实 做好科室管理，确保医疗质量与安全。

罗源县医院质控办：郭曼奇（整理）

儿科季度医疗质量与安全管理目标督查记录 第4篇

医疗质量与医疗安全分析会会议记录

我院2011年第一季度医疗质量分析会于4月3日下午3：00在行政办公五楼会议室召开。

召集者：郭曼奇（质控办医疗组）

参会人员：院医疗质量管委会全体成员

主持人：李劲松（分管副院长）

本次分析会主题：加强医疗质量安全管理，持续改善医疗服务技术水平。

李劲松（副院长）：当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题。目前，我院医疗质量和医疗安全形势面临挑战，不容乐观。加大对医疗质量管理与控制的力度，乃是当务之急。

郭曼奇（质控办）：通过对第一季度质控工作的梳理，就医疗管理中存在的主要问题对大家做一个通报：1.部分医务人员对医疗核心制度掌握不全； 2.三级检诊各科室普遍存在不规范，主要表现在上级医生查房内容体现不具体，不能客观反映三级制度执行情况。3.病历书写和及时性有待提高。个别病历缺少重要的医疗记录，书写不够严谨，无针对病情和诊治的具体分析讨论，危及医疗安全；4.处方 1

书写不规范，虽有处方点评制度，但未开展处方点评和干预措施； 5.科室质控工作不到位，没有及时提出改进建议，即使有改进措施，也存在执行不力现象。

张文标(院长):我院在第一季度各种涉及医疗质量的新情况、新问题，大家要认真分析，尤其是对前一段时间发生的多起医疗纠纷事件，各级应引起高度重视，我注意到多起医疗纠纷均发生在节假日时段。虽然医疗大环境不是很好，但我们的确也存在很多不足。

针对产生的问题，与会人员进行了讨论与交流。

李劲松副院长：各项规章制度虽已建立，但无落实制度的具体措施，少数科室质量管理不力，制度形同虚设，存在较大的医疗安全隐患；

肖向前（外1科主任）：根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；规范医生的医疗行为，严格各种制度的执行，如手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等。

周文龙（儿科科主任）：要实现患者安全目标、应做好医疗风险的防范，在病历书写方面，上级医师应注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。

薛爱琴（内科科主任）：在规范医疗行为的同时，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度等，以加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

郭曼奇（质控办）：院领导对医疗质量与医疗安全管理重视不够，院科两级管理责任追究制不明确，另外，第一季度正值农历岁末年初，工作强度大、人员严重短缺，秩序比较乱各层级管理有所松懈，某些医务人员责任心不够强未能恪尽职守，这些都是造成医疗缺陷和医疗纠纷频发的重要原因。

针对第一季度督导发现的问题，我们建议：

1、各级医生应努力学习业务知识，加强责任心；

2、医务科要从医院的客观实际出发，依据院部颁发的标准制度，认真进行定期检查考评，严格按照病历书写质量的要求，组织学习辅导，从根本上提高病历书写的质量；

3、医务科及科室质控小组应当加强对新招聘和调入人员的岗前培训，不断提高上述人员对医疗质量和医疗安全核心制度的认识；

4、各科室应当加强质控管理，对检查发现的质量问题，质控部门及被检科室都要按规定加以记录，被检科室应高度重视，认真分析，制定整改措施并加以落实。

张文标（院长）：结合质控办提出的医疗质控建议，对下一步工作的具体要求及持续改进作下强调：1.医疗质量与安全，其责任重于泰山。各级职能管理部门要以对人民群众生命安全和身体健康高度负责的精神，结合当前开展的公立医院改革、新一轮医院等级评审工程和“医疗质量万里行”等活动，要进一步落实医院各项工作制度和诊疗技术规范；

2.切实加强医院的医疗质量管理，特别是对医疗核心制度的执行进行督导，进一步强化病历文书书写的培训。努力提高医疗服务水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的服务；

3.明确质控部门、科室和医务人员在医疗质量和医疗安全管理中担负的责任，并落实到岗到人，严格实行医疗质量与医疗安全管理逐级负责制。

4.要加强质控专（兼）职人员队伍建设，树立质控机构在医疗质量监管工作中的权威。要严肃责任追究，对出现的医疗质量与医疗安全问题，要严格坚持执行“四不放过”，即原因不查清不放过，整改措施不落实不放过，责任没有追究不放过，责任追究不到位不放过。

记录者：郭曼奇（质控办）