科室上半年不良事件分析

科室上半年不良事件分析（精选14篇）

科室上半年不良事件分析 第1篇

干三科上半年不良事件总结分析

为发现工作中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，科室据医院制定的非惩罚性、主动报告的原则，鼓励科室人员主动上报不良事件；医院在三月份试行了“不良事件管理规定”，通过组织大家共同学习，三月份之后上报不良事件数量较前有所增加，并组织大家进行讨分析讨论，总结经验教训，避免同类事件再次发生。

一、总结分析

1.上半年我科共报4件不良事件，其中第一季度报有1件，第二季度报有3件，较第一季度有所增长。充分体现规范管理培训后，持续改进效果明显（见图1）。其中无Ⅰ级、Ⅱ级事件发生，Ⅲ级1件占25%，Ⅳ级75件占%（见图2）。图1：

2014年上半年第一、第二季度对比332.521.510.50

1系列1第一季度第二季度

图2：

2014年上半年不良事件级别对比25%Ⅲ级Ⅳ级75%

2.从上报良事件类型来看，护理不良事件有2例，医疗有1例，自医院7月1日开通治安不良事件上包平台后，补报1例走失不良事件，未报替他类型不良事件，总体来上报例数不多。（见图3）图3：

2014年1-6月份不良事件分类治安事件125%医疗医技1 25%医疗医技1护理2治安事件1护理250%

3.在上报不良事件中有填报错误、主要有的事件类型、事件类型错填、事件等级选错及其他各类各项漏填、错填等现象。

4.上报的不良事件原因多为医患沟通不到位、药品安全应用知识

缺乏等发面，如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。

二、改进措施

1.加强不良事件相关制度、上报流程及上报操作的再培训与考核，确保全员知晓的同时做到及时、准确上报。

2.充分做到有效医患沟通，将谈话内容记录在病程记录上，必要时 签署患者同意书。

2.提高用药安全，加强药品的监管，必要时与主管药师联系为患者、临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

科室上半年不良事件分析 第2篇

医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，通过医疗安全不良事件制度的培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。

一、医疗安全不良事件按科室统计：

半年来医疗安全不良事件合计上报47例，全部由临床科室上报，报告数量最多的科室是外三科8例，其次为内三科6例，内二科5例，妇产科5例。这与科室主任，护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示：

内一科, 3儿一科, 2骨二科, 4内三科, 6内二科, 5血透室, 1妇产科, 5骨一科, 3外一科, 1感染科, 2儿二科, 4外二科, 3外三科, 8内三科内二科骨一科外一科感染科外二科外三科儿二科妇产科血透室骨二科儿一科内一科

二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组： Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例 Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例 Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例 Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例 如图所示：

Ⅰ级不良事件Ⅱ级不良事件2%11%Ⅳ级不良事件49%Ⅲ级不良事件38%Ⅰ级不良事件Ⅱ级不良事件Ⅲ级不良事件Ⅳ级不良事件

三、医疗安全不良事件分类分析：

针扎事件9例：均为发生不良后果，7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。

患者不满事件2例：未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突，科主任护士长赶到，妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒，沟通不当，引起言语冲突。

跌倒坠床事件9例：2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件，病人如厕，无家属陪护跌伤后腹痛，脾脏破裂出血，并行手术。应该引起重视。烫烧伤事件2例：未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理，患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红，经给予百多帮软膏外涂患处。

意外事件1例：属警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症，糖尿病，脑栓塞，呼吸困难，饱受疾病折磨，清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。

管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例是血透病人部分静脉针脱出血管外，出现患者不适，胸闷，出汗。立即给予输氧补充生理盐水，血浆，患者无异议。药物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐，全身寒战，给予肾上腺素，抗过敏处理，患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。医疗处置事件14例：13例分别是核对制度执行不到位，静脉输液巡视不够所致。1例是不良后果事件，是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾，护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏，病人出现呼吸困难，面色青紫，血压测不到，科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。与患者沟通，患者无异议。

其他非上列原因导致的医疗（安全）不良后果的事件：无。

四、医疗安全不良事件按月份统计：

一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例，如图所示：

***7系列11月份2月份3月份4月份5月份6月份

五、医疗安全不良事件评价及持续改进措施：不良事件个类原因分析、处理评价，持续改进各职能部门分别处理，在此，只针对发生较多，特殊的医疗安全不良事件进行分析：医疗处置和跌倒坠床分析：

事件产生主要原因是：医务人员责任心不够，查对制度执行不到位，医疗过程不严谨，患者自我保护意识不强，科室对患者及家属防跌倒教育不足，患者防跌倒意识不强。

沟通事件分析：

医务人员缺乏沟通技巧，医务人员解释不清，医患沟通告知内容不完整。

针扎事件分析：

大多出在儿科，比较繁忙科室，医务人不重视职业损伤和职业暴露相关知识缺乏，不重视自身防护。未严格执行操作规程。整改意见：

1.不良事件报告管理方面：

科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告质量，数量上强化指标。2.不良事件报告内容方面：

加大医院环境安全，及医疗隐患排查，职能部门对报告的不良事件追踪排查，消除隐患。

加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核对正确执行。

加强入院须知、入院宣教，防跌倒坠床知识宣教，防范不良事件发生。

加强医患沟通技巧，减少因沟通产生的医疗纠纷。加强护理常规培训，增强护理操作技巧。护理人员加强责任心，增加巡视病房。

科室加强职业防护院感知识培训，严格遵守操作规程，加强自我防护意识。

护理不良事件分析与防范对策 第3篇

1 临床资料

收集我院 (二级甲等医院) 21个病区2010年—2011年2年内护理不良事件共167例, 汇总分析其中0级82例, Ⅰ级50例, Ⅱ级25例, Ⅲ级8例, Ⅳ级2例, Ⅴ级0例。事件责任人年龄:20岁~25岁占66.5%, 26岁~30岁占27.4%, 大于30岁占5.9%;综合分析, 护士自身因素约占95%, 管理者因素约占61%, 医生及其他原因占12%。

2 原因分析

2.1 护士自身因素

2.1.1 缺乏责任心

有些年轻护士由于工作经历短、医德教育不够深入等原因导致工作责任心差, 不能从病人角度出发认真履行岗位职责, 工作中粗心大意, 在治疗护理中不能严格执行“三查七对”及他其护理核心制度和护理操作规程, 所以导致处理错医嘱、发错药、打错针等情况发生。护士责任心不强是引起护理不良事件的主要原因。

2.1.2 职业意识和法律意识淡薄

年轻护士尤其是新分配的护士工作热情高, 胆大活泼, 积极性高。但是法制观念差, 自我防护意识差, 工作往往不能顾全大局、不计后果, 如漏签名、漏执行护理文书、涂改等, 工作留有缺陷或漏洞, 个别人性格冲动, 语言欠文明, 动作粗暴不细致;不以为然, 隐瞒不报或者不及时汇报, 造成严重后果。

2.1.3 缺乏工作经验

年轻护士基础知识不牢固, 操作流程不熟练, 技术不过硬, 均增大护理缺陷发生的风险;工作时间短, 经验少, 应急应变能力差, 护患沟通不到位, 遇到紧急情况不能及时正确处理, 容易导致缺陷差错及纠纷的发生, 这是发生不良事件的第二大原因。

2.1.4 情绪原因

家庭问题、身体患病、情感受挫等各种原因使护士情绪波动或者失控, 工作态度消极被动, 不但影响病人的情绪, 更易造成护理差错事故的发生。

2.2 管理者因素

2.2.1 人力资源配置不合理

(1) 护理人员缺乏, 特别是急诊室、神经外科、重症监护病房等科室, 护士工作量大, 过度疲劳, 工作中不能集中精力。 (2) 各班次人力搭配不合理, 不能做到各班老中青搭配, 职责分工不明确。

2.2.2 缺乏科学的管理方法

(1) 制度不健全, 管理力度不严, 对护理人员缺乏有效的职业道德教育和行之有效的奖惩措施, 使个别护理人员存在侥幸心理。 (2) 安全防护措施不到位, 管理人员不能有效地实施三级防控, 不能及时地预见或者发现问题, 及早采取预防或补救措施。 (3) 管理者不能有效地与护士沟通, 及时解决她们的后顾之忧, 排解她们的各种精神、经济负担等。 (4) 管理者个人因素。因性格、情绪等原因, 导致工作中消极怠慢, 不能以身作则, 从而影响科内护士情绪的工作积极性。

2.3 其他原因

(1) 下达医嘱不交代, 特殊医嘱不特殊交代;非抢救时下达口头遗嘱;医护关系不协调, 医生不能与护士进行有效沟通, 导致治疗出现偏差。 (2) 有些年轻医生临床经验不足, 业务不熟练, 却心高气傲, 瞧不起护士, 不懂装懂, 出现情况不肯承认错误, 推卸责任。

3 防范对策

首先对新入护士加强岗前培训, 强化安全教育和风险防范意识, 学习各项法律法规, 严格执行各项规章制度, 履行岗位职责, 让护士从思想上引起重视, 自觉养成审慎负责, 周密谨慎的工作作风。工作中认真学习并严格落实护理核心制度, 尤其是年轻护士;加强护理服务观念, 让护士学会换位思考, 一切为病人着想, 加强责任心与“慎独”精神的培养, 为病人提供安全、高效、优质的护理服务。加强护理质量管理控制, 实行三级防控, “早预防、早发现、早杜绝”, 管理者要有预见性, 加大措施的实施力度, 防患于未然, 发现隐患, 不隐不瞒, 及时排查原因, 定期对护理缺陷总结上报, 分析讨论。对不良事件及时上报, 院内组织讨论总结经验教训, 制定出整改措施及有效的防范措施。对不良事件的责任人做到教育与适当惩罚相结合, 使其真正认识其严重性, 达到自觉避免再次出现类似事件的目的。加强护士“三基”理论及专科护理知识的学习, 院、科两级领导也要不断组织学习讨论, 参加各种形式的学习培训等继续教育, 总结经验, 共同学习, 共同进步。加强对重点科室、重点部门、重点人群、重点环节的重点防控, 如年轻护士、平时工作中粗心大意的护士, 发现有情绪低落的护士;工作量大、任务繁重的科室;急危重病人、老人、婴幼儿等。制定有效的绩效考核制度, 奖惩分明, 发扬护士的团队协作精神, 互相监督帮助, 查缺补漏, 共同减少不良事件的发生。人力资源配置到位、人性化、班次搭配合理, 职责明确, 责任到人。管理者善解人意, 善于与护士沟通, 发现每个人的发光点, 设身处地为职工着想, 及时排解她们的困难, 使护士最大限度地发挥个人的积极性和能力, 处于最佳工作状态。管理者还要善于协调医护之间的关系, 使医护和谐、及时沟通, 增强医护合作, 减少缺陷和漏洞。

4 讨论

神经外科护理不良事件分析 第4篇

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

不良事件半年总结 第5篇

一、不良事件的类型

1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。

2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

4、临时医嘱未填执行时间23例。

5、镇静评分未评2例。

6、未查对医嘱14例。

7、cvc插管深度未记录1例。

8、胃管插管深度未记录1例。

9、危重病人抢救未记录4例。

10、有过期无菌包1例。

11、未书面交班1例。

12、体温单填写不完善13例。

13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

14、护理记录完毕，护士未签名6例。

15、护理记录无效果评价2例。

16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

17、输血后未执行二人签名2例。

18、未按医嘱监测血糖2例。

19、费用上机不完善3例。

20、管道无标识5例。

二、原因分析

1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

2、对icu的工作性质未完全掌握，未深刻理解icu护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

8、护士工作较粗心，不注意细节。

9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

三、讨论

1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。

3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。

4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。

5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。

6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。

7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。

8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。

9、个别护士晚班忘记作书面交班。

10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。

科室上半年不良事件分析 第6篇

一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛

组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

二、问题程述：

2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：

1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

三、改进措施：

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

护理不良事件分析 第7篇

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

浅谈不良事件分析报告 第8篇

医疗器械不良反应是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下, 发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件报告包括进行调查、核实、分析评价, 医疗器械不良事件监测技术机构应当提出相关性评价意见, 分析事件发生的可能原因等内容。

2013 年, 我院按照昆明药品不良反应监测中心的要求, 对洗胃机进行重点监测, 没有不良事件发生。2014 年, 我院按照上级部门要求, 重点监测婴儿恒温箱, 我院小儿科使用婴儿恒温箱14 台, (其中宁波戴维的婴儿恒温箱7 台, 郑州迪生婴儿恒温箱7 台) , 把以上两个厂家的注册证、设备编号、设备使用情况、消毒保养情况等报告昆明市药品 (器械) 不良反应监测中心。

2014 年, 我院上报不良事件5 例, 其中有一例比较严重。5 例不良事件分别是儿科1 例, 神外科1 例, 肾内科1 例, 妇科1 例 (严重) , 乳腺科1 例。

1 不良事件报告列举

(1) 儿科, 董莲莲之女, 新生儿5d, 事件主要表现:患儿脚部皮肤破损, 事件发生日期:2014 年7 月22 日, 事件陈述:因新生儿早产, 体重轻, 需放入婴儿培养箱, 患儿在蓝光箱 (婴儿培养箱) 照射8h, 照射过程中, 患儿烦躁, 在哭啼时检查发现患儿脚部皮肤在恒温箱柜上碰破。

处理情况:给患儿加塑料围栏, 并使用保护套。

事件发生初步原因分析:患儿在婴儿培养箱烦躁, 脚部接触到箱体。

(2) 严重的1 例, 妇科, 17 床, 王凤玲, 37 岁, 女, 事件主要表现:患者皮疹、寒颤、短时休克。事件发生日期:2014 年10 月8 日;事件陈述:输入复方氨基酸体液结束后, 更换百分之五葡萄糖500m L加氯化钠15m L体液组4min后, 患者诉胸闷气短, 呼吸困难, 全身皮肤瘙痒、寒颤, 立刻停止输液, 更换百分之五氯化钠500m L (保持静脉通路) , 给面罩吸氧5L/ 分, 地米10ML静推后百分之五葡萄糖250m L加甲酸尼龙琥珀酸40mg静滴盐酸异丙嗪25mg, 肌注百分之十葡萄糖酸钙10m L, 百分之0.9 氯化钠50m L缓解, 肾上腺4mg微量泵注入5m L/ 小时, 后症状缓解。涉及到的医疗器械产品名称:一次性输液器 (多穿刺) 。

事件发生初步原因分析:可能是药液或者器械引起的不良反应。

事件初步处理情况:已通知山东威高公司来处理。

2不良事件报告原则, 原因及处理等

(1) 报告原则:可疑即报。

(2) 医疗器械不良事件发生的原因有以下: (1) 产品的固有风险:设计因素、材料因素、临床使用因素; (2) 医疗器械性能、功能故障或损坏; (3) 在标签、产品使用说明书中存在错误或缺陷; (4) 上市前研究的局限性。

(3) 在医院的日常工作中, 通常的情况是临床科室患者多, 工作量大, 发生医疗器械不良反应事件, 科室存在怕麻烦不愿意报的现象。我科每一个季度下到临床科室, 让科室签字确认有没有发生不良事件, 还有就是到临床科室找输液反应的记录本来查找。 (可疑医疗器械报告表) 已经发在医院内网上, 以方便临床科室在第一时间填写、上报设备科。

发现医疗器械不良反应事件, 设备科需收集材料: (1) 现场情况调查; (2) 使用环境, 药械联合使用情况, 产品购销凭证、标签; (3) 照片, 手术关盘, 使用科室的相关说明; (4) 企业提供的相关资料:国家标准、行业标准、企业标准。

(4) 发生医疗器械不良反应事件从以下几个方面分析评价: (1) 产品原因性能、功能故障, 产品设计, 产品材料, 包装, 说明书, 标签。 (2) 操作技术, 手术技能, 储存方法, 环境因素。 (3) 患者不遵从医嘱, 患者疾病进展

内科护理不良事件分析与对策 第9篇

【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01

护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。

1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。

2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有

2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。

2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。

2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。

3 防范对策

3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。

3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。

3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。

3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。

3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。

3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。

3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。

4 结 论

通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。

参考文献

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.

不良事件分析整改汇总 第10篇

今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。共计89起。根据医疗事件SH9分法其中：Ⅰ级0起，Ⅱ级 25起（药学部14起、护理部5起及医务处6起），Ⅲ级55起（护理部46起，医务处9起）Ⅳ 级9起（信息处1起，院感处4起及保卫处4起）（见表1）。

不良事件分类：1类，共45例（26例护理部，5例医务处及14例药学部）；2类，共8例（2例护理部，2例医务处及4例保卫处）；3类，共0例；4类，共21例（18例护理部及3例医务部）；5类，共2例，（2例医务处）；6类，共5例（5例护理部）；7类，共5例（院感处4例，医务处1例）；8类，共0例；9类，（2例医务处及1例信息处）；10类，共0例。非以上所列内容则注明是其他情况（见表2）。

存在原因如下：

1、查对制度落实不到位、患者安全意识不足、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。

2、药物不良反应、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识；

3、医护人员责任心不强、工作不认真、服务态度不好，业务水平有待提高。

4、设备故障及其他因素。发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。其中以皮肤护理不良事件为最多（18例），其次是医务处，共15例，原因有

1、员工因素；

2、药物相关；

3、器材设备；

4、患者因素；5其他因素。

针对上述问题，建议采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、密切观察药物不良反应，及时正确处理，规范科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为三甲复审奠定扎实的基础。

表1.我院7月份调查科室医疗不良事件分级（单位：起）

部门

I级(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II级

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III级

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 级

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

总计

药学部 护理部 医务处

院感处

保卫处

设备处 信息处 门诊部 后勤处 总计

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份调查科室医疗不良事件分类（单位：起）

部门 1类(%)不良治疗事件 2类(%)意外事件

3类(%)

医患沟通事

件

4类(%)

饮食皮肤护理不良事件

5类(%)

不良辅助检查事件

6类(%)

管道护理不良事件

7类(%)

职业暴漏

8类(%)

公共设施事

件

9类(%)

医疗设备器械事件

10类(%)

供应室不良事件

总计(%)

药学部 护理部 医务处

院感处

保卫处 设备处 信息处 门诊部 后勤处 总计 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

护理不良事件分析简报 第11篇

青海省****医院

召开护理不良事件分析会

为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。

会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。

医疗不良事件分析整改制度 第12篇

1.目的：通过对上报的医疗不良事件进行资料收集整理、原因分析、制定整改措施，预防不良事件的再次发生，以达到促进患者安全的管理目标，并及时有效地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。

2.适用范围：质量评估与控制管理办公室工作人员。

3.定义：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指伤害事件并非因原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成患者死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成伤害的不良事件（No Harm Event）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成伤害，或情况并未真正发生。

4.不良事件的调查分析、持续改进。

4.1收集数据：质控办工作人员根据相关科室质控员上报的信息，进行汇总统计，加工为需要的数据；同时针对某项特殊问题，工作人员可以主动到现场进行信息收集，并汇总分析。

4.2调查研究：对临床科室、医技科室或职能部门上报的各种缺陷问题，归类为几种或几类问题，质控人员到现场进行问题的核实、调查，确证存在的问题后，进行分析、研究。

4.3原因分析：针对每一种或一类问题，进行归纳分类后，都要找出其原因症结所在（如制度体制问题，或医院管理机制问题，或本院的硬件、软件限制问题，或本院工作人员问题，或患者本身的问题等）。无论问题是否能彻底解决，都要明确指出导致其发生的原因。

4.4整改建议：根据调查研究得出的原因，提出建议，讨论制定行之有效的改进方案。

4.5跟踪评价：将改进方案提供给整改科室进行实施后，质控办工作人员跟踪观察，持续了解问题解决和预防问题发生的效果。

4.6评估改进与汇报：根据跟踪报告对整改方案进行评估和修改，并对调查分析的结果进行整理，每月向院领导、职能部门、临床和医技科室以及后勤部门汇报。对于典型的有建设性的案例，可进行汇总并组织全院医护人员集中学习，以促进医疗质量的持续改进。

4.7存档待用：每次调查分析的数据结果均录入医院信息系统进行存档，在职工评优、职称晋升或聘任时可检索相关数据以供参考。

5.保密措施：

5.1对所有不良事件进行调查分析的资料和数据均应做好保密工作，不得随意带出办公场所或向无关人员透露。

64例护理不良事件分析及对策 第13篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件64例。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准,采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准,内容如下。0级:事件在执行前被制止。I级:事件发生并已执行,但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。V级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡[3]。

1.2 研究方法

采用回顾性研究的方法,对笔者所在科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件进行回顾性分析。

2 结果

2.1 护理不良事件分类见表1。

2.2 不同时间护理不良事件发生的特点

1周内护理不良事件的发生率见表2,1 d内各班次护理不良事件发生率见表3。

2.3 护理不良事件与不同工作年限护士的关系见表4。

2.4 护理不良事件对患者损伤结局分级见表5。

3 讨论

3.1 管道护理不到位

表1显示,管道滑脱发生率最高。25例管道脱落中胃管脱落13例,导尿管脱落4例,腹引管脱落4例,镇痛泵管脱落4例。普外科术后患者管道多,护理人员在接手术患者时未妥善固定各类管道;宣教不到位,虽在床头挂上防脱管警示卡,但未交代患者及家属在患者活动及翻身时要防止管道脱落;巡视不到位,胃管、镇痛泵管胶布因出汗松动时未及时重新固定;保留导尿前未检查导尿管气囊质量。

3.2 查对制度执行不严

表1显示,给药错误及漏执行医嘱居第二位及第三位。给药错误中输错液1例,给药途径错误4例,1例思他宁液微泵输入4 ml/h调为9 ml/h,4例配错药(3例在用于患者前已发现)。9例漏执行医嘱中术前准备欠缺6例,漏记尿量、漏测血糖、漏提交自领药各1例。护理人员给药核对流程没有执行好,环节核对出现偏差;转抄医嘱时不仔细,没有在环节上堵漏;医嘱查对不严,核对医嘱有效性低,核对医嘱时环境干扰较大,注意力不集中,没有从源头上保障医嘱的正确性。本组有1例新入院45床患者的奥美拉唑液,因查对不严,输错于准备出院的45床患者。虽然经解释患者不追究,但也足以说明护士没有严格执行查对制度。

3.3 护理不良事件的发生与时间段有关

表2显示,1周内不良事件发生的高峰时间与以往研究医院1周护理工作量趋势基本一致[4],即周三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。表3显示,1 d内护理不良事件大多发生在A班及N班。A班发生意外事件占45.31%。A班1名护士分管多位患者,人员不足。2003年,Hickam等研究表明,注册护士数量与患者不安全事件相关[5]。A班各种治疗集中,如各种注射、输液、处理医嘱、各种化验、检查、患者出入院、手术患者护理等,同时,普外科患者多、手术多、移床多,护士工作量过大致差错事故发生。其次是N班(占32.81%)。N班护士人数少,往往l~2名护士要管理整个病区患者,且夜间急诊、重患者多,护士需要在规定时间内接受并处理大量的信息,完成较多的工作。另外跌倒、管道滑脱也大多发生在N班。本组有1例跌倒、11例管道滑脱发生在N班。

3.4 护理不良事件的发生与护理工作年限有关

表4显示,发生护理不良事件,护理工作年限在5年内的护士最多(68.75%)。低年资护理人员是护理不良事件发生的高危人群,已得到多项研究证实[6],这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。一是知识缺乏,技术不精,无临床经验;二是工作时间短,服务意识差;三是对患者的评估不足和沟通不良。

3.5 临床带教工作不严谨

表4显示,有6例护理不良事件由实习学生引起。学生理论知识缺乏,临床实践过少,加之操作不熟练,责任心差,对于不懂的问题未能及时请教老师,错误判断,导致护理不良事件的发生。带教老师对学生工作能力未能正确评估,对学生盲目信任,对不良事件认识不足,把学生当成减轻工作的帮手,让学生单独去执行医嘱、护理操作,未做到“放手不放眼”。本组有1例学生把洗手液当成肥皂液配成灌肠液,学生配液前曾拿起洗手液问老师,但老师对学生盲目信任,未认真核对。

3.6 患者安全管理不到位

本组管道滑脱25例、药物外渗4例、烫伤3例、压疮3例、跌倒2例、误吸窒息1例,共38例,均属安全管理不到位。其发生原因为护士缺乏预见性,不能及时准确评估可能出现的高危因素,并及时采取措施,或者即使已经认识到风险存在,但采取的护理措施不当或不到位,造成护理不良事件仍然发生。本组1例左斜疝术后患者出现误吸窒息,患者术后已出现呕吐胃内容物2次,护士未能准确评估可能出现的高危因素,提醒医生留置胃管并加强巡视,以致患者误吸窒息。

3.7 护理不良事件对患者损伤结局

表5显示,护理不良事件对患者损伤结局在0级及1级最多,但一些用药错误,收集标本错误,管道滑脱需进行临床观察及轻微处理。1例跌倒致患者大拇指损伤,1例烫伤造成皮肤起水泡,1例压疮致皮肤破损,均需进一步处理。最严重的是1例左斜疝术后患者出现误吸窒息,后经抢救成功,患者痊愈出院。

3.8 对策

3.8.1 严格管道护理

所有引流管必须贴上标志,且妥善固定,避免扭曲和牵拉;加强巡视,发现胃管、镇痛泵管胶布因出汗松动时,及时重新固定;有引流管的患者,床头挂上防脱管警示卡,并做好宣教,保证有效沟通,让患者及家属认识到保持引流管固定通畅的重要性;在保留导尿时一定要检查气囊的质量。

3.8.2 严格执行查对制度

中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”明确规定,严格执行查对制度,确保所执行的诊疗活动过程准确无误,保证每例患者的安全[7]。核对医嘱时尽量排除环境干扰,如在工作台摆上“核对医嘱、请勿干扰”牌子,使注意力集中,从源头上保障医嘱的正确性。在进行各项操作过程中,严格“三查七对”,并应至少同时使用两种患者识别的方法。非急救患者,不执行口头医嘱,进行各项操作,应带齐可核对的治疗单或输液卡。

3.8.3 缓解人员缺乏的矛盾

护理管理者从组织上应重视人员配置的改善,医院行政部门加大对护理人力支持,让护士有更多的时间直接护理患者,这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状,则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式,实行弹性排班制度,真正按照患者的需求安排护理人力资源,是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径[8]。根据工作量的不同时段安排人力。A班增加至5名护士,N班增加至2名护士;1周护理工作量较大的时段也适当增加人力。

3.8.4 强化护士在职教育,优化人力资源组合

重视护理人员业务培训及专科知识的掌握,鼓励护理人员参加各种形式的继续教育,全面提高护理队伍的整体素质,为患者提供优质服务,才能从根本上防止严重护理不良事件的发生。针对低年资护士加强“三基”及外科护理常规的学习,并进行专科技能的培训,如抢救仪器、设备使用,提高应急能力的培训和考核;采用结构化的培训方法,即根据护士的具体情况,有目标、有组织、有系统的设计培训内容,并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施,进一步强化护理人员的意识,加强护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识,提高患者评估与沟通技巧,提升护理服务水平,减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。排班时根据业务水平、健康状况、学历层次、工作年限等进行合理搭配,有利于护理人员互相学习,互相补位,高效合作,共同提高。合理的排班,新老搭配、优化组合、弹性排班、指定带班组长,有效地保证了护理人力,从而能提高工作效率,规避风险。

3.8.5 严格带教管理

选取责任心强,具有护师资格的护理人员任科室教学干事,以保证带教质量,降低带教风险。对学生实行“一带一”带教方式,即一名老师带教一名学生,做到专人管,专人带教,责任明确,防止出现全科老师对学生都管而又都不管的局面,保证带教质量。强调带教老师要正确评估学生的工作能力,对学生不要盲目信任,更不能把学生当成减轻工作的帮手,让学生执行医嘱、护理操作时,应做到“放手不放眼”。

3.8.6 加强安全管理

护理安全管理是管理的重点,是护理质量的保证[9]。普外科收治的病种多,病情复杂,大手术多,急腹症多,治疗护理量多,移床多,年轻护士多。如果没有严格的制度和质控手段,就会因为忙乱而出现各种不良事件,从而影响整个病区的护理质量。因此必须建立健全各项规章制度,明确并细化各班次工作流程,让护士在做每件工作时都有章可循,有据可查。在临床护理工作中要注重培养护士安全风险意识,注重观察患者动态情况。护士长每日深入病房,加强危重患者、手术患者、老年患者、新患者等特殊患者的管理,每日进行护理安全评估,每日有重点的检查工作落实情况,充分发挥护理安全监督员的作用,及时发现并排除隐患。

每一件护理不良事件的发生,其原因都不是孤立的,而是整体中的某个环节出现错误所导致的连锁反应[10]。护理不良事件往往潜伏于缺陷易发环节、易发因素、易发时间和易发人员身上。即使制定了严谨的防范措施,也不可避免地会发生一些错误。不良事件往往都是在不经意的情况下发生的,护理人员应对发生的事件认真分析,总结经验,防止再发生,而护理管理者应该从系统中找原因,而不是简单的惩罚与责备。

参考文献

[1]刘玮琳,叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报,2003,4(10):94.

[2]李漓,刘暑琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理,2007,7(11):54-55.

[3]杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

[4]杨莘,邵文利,张海洋,等.运用TISS-28评分系统评价外科ICU护理工作量的研究[J].护理管理杂志,2009,9(2):6-7.

[5]杨菊英.118例护理不良事件分析与对策探讨[J].护理实践与研究,2009,6(23):20-21.

[6]朱凤溪.临床护理不良事件分析及应对[J].中国医学创新,2011,8(14):85-87.

[7]中国医院协会.患者安全目标手册[M].北京:科学技术文献出版社,2009:81.

[8]汪丽进,黄营梅,力燕,等.呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J].中国护理管理,2009,9(5):29-31.

[9]朴桂顺,董秀英.护理不安全因素分析与管理对策[J].现代临床护理,2008,7(7):50-52.

护理不良事件原因分析与体会 第14篇

【关键词】 护理不良事件；预防措施；分析体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.625 文章编号：1004-7484（2013）-11-6643-01

1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.2 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.4 护士不严于职守 责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2 预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.2 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.3 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

3 讨 论

医院护理人员业务水平和素质直接影响着医疗护理质量。随着社会的发展，人民生活水平的提高，法律意识不断增强，作为护理人员应提高自身素质，努力学习专业知识，务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，增强防范意识，杜绝护理差错事故的发生。本院针对护理人员对差错的认识以及发生差错后的处理、护理人员的心理现象进行了统计。调查内容包括十个方面的问题。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的發生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。通过建立主动报告护理不良事件制度，在护理队伍中广泛宣传，各科室护理人员对于自己和他人出现的差错能积极上报，科室积极进行讨论，对于及时发现重大护理隐患从而避免引起重大护理差错的人员进行物资和精神奖励，全体护理人员树立了全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，最大限度地减少和杜绝了护理差错的发生。

参考文献

[1] 毛永霞.50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策.海南医学，2010年22期.

[2] 薛焕芬.护理安全隐患的原因分析及防范对策.黑龙江医药科学，2009年05期.

[3] 黄丽英.年轻护士护理风险防范不足的原因及对策[J].解放军护理杂志，2010年01期.

[4] 褚爱莲.9例意外压疮的原因分析与护理措施.河南外科学杂志，2011年02期.