吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)（精选9篇）

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第1篇

关于印发《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《桐梓县新型农村合作医疗定点零售药店管理办法（试行）》的通知

日期:2007-05-28 12:23:09

来源:桐合医会发[2006] 2号

各乡镇人民政府：

为了加强和规范我县新型农村合作医疗定点医疗机构及定点药店的管理工作，县合医会认真组织制定了《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《桐梓县新型农村合作医疗定点零售药店管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。特此通知

桐梓县新型农村合作医疗管理委员会二OO六年十二月十日

桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）

第一条为加强和规范我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）定点医疗机构管理，根据《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，制定本实施办法。

第二条定点医疗机构是指经县卫生行政主管部门初审合格，报经县合作医疗管理委员会批准，为参合人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类非营利性医疗机构，可申请合作医疗定点医疗机构资格。

第四条申请定点资格的医疗机构，应向县合医办提供下列材料：

（一）《定点医疗机构申请书》；

（二）《执业许可证》副本原件及复印件；

（三）合作医疗服务的各项内部制度、服务程序和管理措施。

第五条县合医办根据医疗机构的申请和提供的各项材料，对医疗机构进行审查，并报经县合医会批准。审查合格的，发给定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参合人员选择就医。

第六条县合医办与定点医疗机构签订包括服务对象、服务范围、服务内容、服务质量等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方因故要求解除协议，须提前15日通知对方，并报县合医会裁定。

第七条定点医疗机构必须严格执行本县合作医疗的各项政策、规定，严格执行物价部门规定的各项收费标准。并将各项收费标准张榜公布，接受社会监督。

第八条定点医疗机构必须统一悬挂《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，设立合作医疗工作机构，并有相应的管理人员、经办人员、电脑操作人员。负责审查参合人员的人、证、卡是否相符；审核合作医疗处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；协调处理合作医疗工作中出现的问题；及时准确地向合作医疗经办机构提供有关情况及报送有关信息。

第九条定点医疗机构应使用全县统一印制的各种单据和报表。

第十条定点医疗机构应对参合人员的医疗费用进行单独列帐管理，实行医药分开核算，保证药品质量，严格执行药品监督管理部门规定的进药渠道和物价部门规定的药品零售价和批零差价。

第十一条定点医疗机构要加强医护人员的职业道德教育，提供优质服务，热情接待参合患者，及时抢救危重病人，不得以任何理由拒收参合患者，不得伪造住院病历、医疗记录、谎报医疗结论。

第十二条定点医疗机构及其工作人员必须依据病情进行合理检查，因病施治，合理用

药，合理收费。不得以任何借口索要其他费用，不得随意扩大检查项目，严禁代他人开药和搭车开药，严禁转嫁医疗费用

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第2篇

第一章总则

第一条为加强对新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的意见》等文件，依据国务院《医疗机构管理条例》和其他有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构是经新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供医疗服务的专业医疗机构。

第三条确定定点医疗机构的基本原则是：提供参合农民的基本医疗服务，方便参合农民就医；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 本办法适用于我省开展新型农村合作医疗的地区。

第二章定点医疗机构的设置和审批

第五条县级新型农村合作医疗管理机构负责本行政区域内定点医疗机构的设置、管理和监督工作；市（州）卫生行政部门负责本级定点医疗机构的设置、管理和监督工作；市（州）行政区域以外定点医疗机构的设置办法由各市（州）自行制定。

第六条 定点 医疗机构采取自愿申请的办法，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格：

（一）必须具备卫生行政部门颁发的有效《医疗机构执业许可证》，同时符合《医疗机构基本标准》要求；

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行价格管理部门制定的医疗服务和药品的价格政策；

（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有专（兼）职管理人员；乡镇卫生院及以上医疗机构要配置符合要求的计算机信息管理系统。

（五）应具备中医药服务能力，综合医院和乡镇卫生院要设立中医科和中药房，有具备执业资格的中医药人员。

第七条申报新型农村合作医疗定点服务资格的医疗机构，应填写由新型农村合作医疗管理机构统一印制的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》，向相关管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》；

（二）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医药费等）；

（三）药品监督管理和价格管理部门的监督检查合格的证明材料和《许可证》。

第八条卫生行政部门和新型农村合作医疗管理机构负责组建由医疗、管理、财务等专家构成的定点医疗机构专家评审组，对医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查。根据专家评审组审查结果，确定新型农村合作医疗定点机构。

第九条新型农村合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。原则上协议有效期为2年。

第十条已签订协议的定点医疗机构由县（市、区）及以上各级新型农村合作医疗管理机构向社会公布，并增挂“新型农村合作医疗定点医疗机构”标牌。

第三章定点医疗机构的管理

第十一条定点医疗机构应设置新型农村合作医疗管理科室，配备专（兼）职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好医疗服务管理工作。其主要职责：

（一）审查本院与新型农村合作医疗有关的医疗服务行为是否符合有关规定；

（二）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗人员的医疗费用要单独建帐管理；

（三）为参加新型农村合作医疗农民办理费用的结算；

（四）按要求及时、准确地向县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室提供参加新型农村合作医疗人员医疗费用发生情况等有关信息；

（五）接受参加新型农村合作医疗人员就诊时的政策咨询。

第十二条 定点医疗机构的医务人员及相关人员要掌握新型农村合作医疗业务知识及相关政策，提高业务水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。

第十三条 定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗目录》，在诊疗过程中应因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，控制贵重药品的使用，杜绝“大处方”、“人情方”。特殊情况必须使用《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》以外的药品时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字，同时在处方上注明“自费”字样。自费药品的费用不得超过药品总

费用的20%。

第十四条定点医疗机构应当严格执行卫生部及省级卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第十五条定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的《新型农村合作医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替看病。冒名就诊的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗证》，由定点医疗机构上缴县级新型农村合作医疗管理机构。

第十六条门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，慢性病患者可酌情延长。

第十七条 定点医疗机构不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。

第十八条 使用新型农村合作医疗基金支付的费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗项目的费用，要在出院结算单和结算清单上分别列示。

第十九条转诊管理按以下规定执行：

（一）参加新型农村合作医疗人员转诊必须符合下列条件：

1．定点医疗机构无法确诊的疾病；

2．定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3．须转院抢救的危、重、急病人。

（二）参加新型农村合作医疗人员 转往县以外定点医疗机构诊治的，应填写《转诊申请表》，报县级新型农村合作医疗管理机构审批。未经审批 转往县以外定点医疗机构诊治的，其发生的医疗费用，合作医疗基金不予报销。急诊患者的转诊规定由各县（市、区）自行规定。第二十条定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗政策规定，在病人出院结算费用同时按规定比例给参加新型农村合作医疗的患者结算补偿资金，并由定点医疗机构垫付。

第二十一条新型农村合作医疗管理机构要及时与定点医疗机构结算参合人员医疗费用；对于定点医疗机构支付给患者的不符合规定的补助报销资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第二十二条 定点医疗机构要在本单位显著位置公示以下内容：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗目录及价格标准；

（三）参合人员就诊流程和补偿报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予报销的项目；

（五）新型农村合作医疗门诊和住院每月补偿报销情况。

第四章医疗机构的监督与考核

第二十三条各级卫生行政部门和新型农村合作医疗管理机构要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构的服务和管理工作监督检查，并逐步建立社会评议监督制度。

第二十四条定点医疗机构实行考核制度，由卫生行政部门组织新型农村合作医疗管理机构等部门对定点医疗机构进行综合考核。

第二十五条对定点医疗机构的考核采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查要根据参加新型农村合作医疗农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第五章罚则

第二十六条对考核不合格或不接受考核的定点医疗机构，取消定点医疗机构资格。

第二十七条对有下列情况之一的定点医疗机构由县（市、区）卫生行政部门视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、取消定点资格等处理，对单位领导和当事人按有关规定进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（三）违反新型农村合作医疗用药规定和诊疗规定，开大处方、滥检查、滥用药、“搭车”开药等问题的；

（四）违反物价政策，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格的；

（五）申报定点医疗机构时弄虚作假的；

（六）违反新型农村合作医疗管理制度和法律、法规规定的其他行为。

第六章其他

第二十八条定点医疗机构的申请书、资格证书、标牌由市（州）级卫生行政部门统一制发。第二十九条本规定由省卫生厅负责解释。

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第3篇

一、定点医疗机构存在的主要问题

新农合基金流向医疗服务机构, 特别是定点医疗机构, 然后再到参合农民手中, 所以医疗机构的服务关乎基金的安全, 农民的受益程度, 下一年度的筹资, 政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道, 从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题。

(一) 住院审批制度缺失

由于制度设计缺陷, 新农合的各种管理制度中漏掉了新农合管理机构对农民住院进行审批这一重要规定, 在现行的管理制度下, 农民是否住院完全由定点医院说了算, 农民住院只需将身份证、户口本、和参加新农合的证明复印件提供给定点医院即可, 这种管理方式, 无形中助长了部分定点医院的“住院造假”, 部分定点医院视新农合基金为自家的提款机, 只需将参合农民的各种证明多复印几份, 多造几份假的住院证明, 即可到新农合管理机构报账, 在对定点医院住院病人病历检查中, 就发现了同一病人、同一病因、一年住院十几次的记录或同一病人一年住院几十次的记录。

(二) 住院费用补偿方式欠完善

住院费用补偿最先采用的是住院农民凭住院发票到新农合管理机构报账的方式, 后改为定点医院垫资后直接与新农合管理机构结算, 从表面上看, 后一种补偿方式方便了农民, 提高了工作效率, 实际上这种补偿方式存在一个大漏洞, 即方便了定点医院“造假”, 因为采取农民报账的方式, 即使定点医院想“造假”套取国家补偿资金, 也不可能找那么多农民替他们到新农合管理机构报账。

(三) 住院治疗和收费不规范

由于政府投入不足, 我国的医疗机构大部分以营利为目的, 住院治疗和收费不规范, 在检查中发现部分定点医院“创收”的手段五花八门:在门诊收费上, 部分定点医院存在擅自增加收费项目、重复收费、超标准收费或将未参合人员费用记入参合人员费用等违规现象;在检查治疗上, 部分医院存在任意增加不必要检查、诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”大处方和贵处方的现象;在住院管理上, 部分医院以“住院获得补偿多”等为由诱导农民住院治疗, 将不符合住院标准的人收入住院, 无故延长住院时间, 增加农民负担和新农合基金开支。

(四) 对定点医院的考核机制没有建立

在检查中, 我们发现大部分定点医院或多或少存在一些问题, 究其原因, 主要还是新农合管理机构没有建立一个统一考核指标体系, 对各定点医院进行考核, 没有对考核不合格的定点医院采取经济处罚、取消定点资格以及对相关责任人进行经济、行政处罚等措施, 当前对定点医院的管理, 主要还是通过对住院发票进行审核这种事后监督方式, 由于没有统一考核标准, 医疗机构负责人和医务工作者纪律意识、责任意识淡薄, 各种违纪违规现象屡禁不止, 加上当前我国的医疗机构数量小, 规模不大, 满足不了老百姓的需求, 特别是乡镇一级, 一个乡镇大都只有一家乡镇卫生院, 取消了当地乡镇卫生院定点医院资格, 老百姓连看病的地方都没有了, 部分乡镇卫生院便产生了“皇帝女儿不愁嫁”的想法。

(五) “即付即补”落实不到位

所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时, 立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求, 直到现在落实不够理想, 省市、乡大部分未落实, 导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。乡级则违规将新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上, 农民怨声不断。

二、加强定点医疗机构监管的对策及建议

(一) 引进专业人才, 加快人员培训

新农合虽有别于医疗保险, 但也有很多相似之处, 集众人之力, 助弱者之困。新农合自试点以来, 我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少, 县级新农合管理机构几乎没有这方面人才, 都是匆忙抽调招聘进来的;有曾学过一点医的, 有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才, 整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才, 并且在实际工作中, 对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训, 从而提高新农合管理队伍的素质, 加强新农合管理的规范化建设。

(二) 实行住院审批制, 防止“住院造假”

在这种管理方式下, 农民住院先由主治医生根据检查结果出具病情诊断书和住院建议, 经科室负责人审核同意后, 由病人到新农合管理机构办理同意住院的证明, 医院凭新农合管理机构的证明才能安排病人住院, 与现在方式相比, 这种方式增加了新农合管理机构开具同意住院证明这一环节, 看起来作用不大, 实际上病人到新农合管理机构开具住院证明就是对病人的“认证”, 有真实病人的“造假”比不需要真实病人的“造假”要难得多。

(三) 推行住院补偿直补制, 减少中间环节

参照强农惠农资金发放的方式, 对农民住院补偿采取“一卡通”的发放方式, 即农民参加新农合保险时, 到乡镇的金融机构营业网点开设一个帐户, 农民住院的发票由医院一月或一季汇总后, 交至新农合管理机构进行审核, 最后由新农合管理机构将审核好的农民住院补偿金通过在乡镇开办了营业网点的金融机构直接打入农民个人帐户, 这种方式既提高了工作效率, 方便了住院农民, 又减少了资金被套取的风险。

(四) 提高工作人员业务水平, 加大监管力度

当前, 定点医院的种种不合理、不合规行为有愈演愈烈之势, 与新农合管理机构工作人员的业务水平低相关, 必须提高监管人员的业务水平, 熟练掌握各种病因的检查、治疗方式和收费标准, 对医院是否存在任意增加不必要检查、诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”大处方和贵处方等行为, 可以通过日常的审核就能发现, 对有疑问的地方, 通过现场查房和调阅病历等方法进行检查, 让定点医院无法造假。

(五) 建立考核机制, 提高定点医院服务水平

定点医疗机构的考核采用百分制评分, 考核办法中应包括以下几个大指标:组织管理、服务管理、医疗管理、药品管理、社会评价等, 每项大指标都包括几项小指标, 对应一定的分值。对定点医疗机构的考核, 采取年度考核与日常管理考核相结合的办法, 年终进行总评, 年度考核每年一次, 日常管理考核根据参合人员投诉、举报和合管中心平时稽查、审核、结算时发现问题随时进行, 按考核标准扣分。对考核成绩居末2位或达不到60分的定点医疗机构, 在全县范围内予以通报批评, 并责令限期整改。对连续两年考核成绩居末2位或达不到60分的定点医疗机构, 取消其定点资格, 并建议上级对医院的负责人进行调整, 让定点医院不敢造假。

(六) 建立信息强制披露

制定信息公开公示可以使新农合经办机构和定点医疗机构因被公开暴露而增加信用成本, 从而抑制暗箱操作和过度医疗服务的冲动, 也是防治腐败的重要方式。一是政策信息公开:参合要求、报账比例、定点医疗机构名称及信用等次、住院病种目录等政策性信息;二是办事过程公示:住院要求、转诊程序、报账程序、对违规进行举报的途径等内容;三是医疗服务公示:医疗服务价格、服务质量、患者的满意度、病种临床路径等内容。定期信息披露以卫生行政部门为主进行, 同时吸收医疗保险部门参与。把工作置于阳光下, 违规行为会很少, 新农合工作开展会更加顺利。

定点医疗机构的监管任重而道远, 规范医疗机构医疗行为不是一朝一夕就能做好的。新农合工作管理机构要勤练内功, 加强管理。

参考文献

[1]杨金侠.新型农村合作医疗农村定点医疗机构费用控制模型与实现机制研究[D].山东大学, 2007.

[2]杨一峰.加强新型农村合作医疗基金监督管理研究[D].上海交通大学, 2008.

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第4篇

【关键词】城市；新型农村合作医疗；定点医疗机构；问题；解决对策

自从实行新型农村合作医疗（简称为新农合）开展以来，各级部门给予了足够的重视，取得了一定的成果。然而由于许多新农合政策认识不到位，加上各个地区没有统一的新农合转诊规定，导致参合农民在城市医院就医时仍然存在转诊与报销难度大的问题。所以有关的医疗机构需要强化认识、建章立制，政府则要严格实施督查与监管，提高管理水平。

一、城市新农合定点医疗机构面临的问题

1.政策认识不足

目前一些城市新农合定点医疗机构的工作人员与领导层并没有认识到新农合政策的严肃性和重要性，不具有长远发展与全局观念，管理水平低，未明确责任到人，只重视个人与医院的短期利益，执行新农合政策时没有真正地惠及参合农民，而是试图投机取巧，根据政策的盲点谋求利益，更有甚者打着“报销农民费用”的幌子串通患者骗取基金。

2.各地缺乏统一的转诊规定

大多数参合病人并未办理办理转诊手续，只持新农合证到三级医院就诊；部分患者拿着当地医院医师开具的转诊纸条或诊断书前往三级医院就诊；一些患者虽然拿到的转院审批表是正规的，但是并未接受当地合管办审批。需要住院治疗的新农合患者要去当地的新农合管理机构和就诊医院办理手续，为参合患者与医院平添了许多麻烦。

3.参合农民难以转诊和报销

许多县级新农合定点医疗机构为了追求个人利益，不愿意将患者转出，甚至是一些疑难重症的患者也很难得到转诊证明，要奔波于各个部门之间，经历许多繁琐的报销手续，花费很长时间以及不必要的路费等。

二、有效开展城市新农合工作的对策

1.深化认识，使医疗机构的管理水平提高

新农合工作的开展与广大农民的利益息息相关，是至关重要的民生问题，我国作为一个农业大国，必须认真落实这项政策。城市的各个新农合定点医疗机构必须深化认识，真正重视新农合工作，将其作为医院的核心工作之一。作为新农合管理的首要负责人，院长需要制定可行性、可操作性高的管理措施，加强内部管理，院方应当和科室负责人、医师等签订管理协议，对其行为准则与规范加以明确，新农合目录之外的药物、超标费用以及过度的治疗、检查和用药都应实行重点限制。同时要加大力度管理住院患者和病房，遵循查房制度，并且要坚持每晚认真落实，认真剖析存在的不足和问题，进行调整和改进。有关部门应当要求城市新农合医疗机构的工作和领导人员学习新农合的规定和政策，使其认识提高，促进管理的规范化，从而持续、有序地开展新农合工作。

2.完善制度，使新农合运行机制更加规范

首先各城市新农合医疗定点机构要以卫生行政部门的意见为依据，规定不能住院补偿的新农合病种目录，为出院指征的判断提供依据，并且要确定目录内药品的限制价格，避免患者的住院费用过高，真正使参合患者的医疗费用负担减轻，参考我国的国家基本药物制度集中议价采购新农合药品。其次要对患者请假率加以控制，针对参与农合的患者医疗安全意识薄弱、管理不严、随意请假，甚至造假请假条等情况，对请假率实施严格控制，危重患者严谨请假，若患者违规和超标则无法得到补偿。再次，要加大力度调查、审核与控制医疗费用，各定点机构要对患者的单病种费用、自费药品比例、次均住院天数、次均总费用、次均日费用等指标加以统计，按规定处罚违规与超标者。同时要对财务管理实施全面规范政策，将漏洞从源头上堵住，提高基金的安全性。住院收入与门诊收入要全额入账，收取患者的医疗费用时要采用统一的发票，确保真实性，不可弄虚作假。最后要增加财政投入资金，确保各项工作运转正常，并且实施网络实时监控，提高管理水平。

3.大力督查，使新农和监管措施逐渐完善

首先要加大力度进行稽查和查处。由新农合管理机构以及卫生厅计财、监察、纪检等部门的领导或管理人员共同成立督查组，努力建设新农合管理机构的稽查队伍，不定期稽查定点医疗机构，一旦发现有个人或单位存在违规违纪行为，需要及时查处并予以通报。其次，需要强加城市新农合医疗定点机构的责任与工作纪律。定期培训有关的工作人员，提高其业务水平，同时要加强管理，要求其严格遵守工作纪律，对工作责任加以强化，完善并落实患者连带责任追究、出入院登记报告、不定期查岗、电话签到、考勤管理等制度。最后，要制定严格的责任追求办法，严肃处理违规违纪的城市新农合定点医疗机构与有关工作人员。以相关的程序规定和法律法规为依据，监察、人事、卫生部门共同制定处罚措施。

三、结语

完善的制度保证是开展新农合的重要基础，是顺利实施该项工作的必要前提。政府有关部门与定点医疗机构需要共同协商、努力，建立健全规章制度，使新农合工作在城市的开展有章可循。与此同时，还要加强培训有关的工作人员，使其系统、准确、全面地掌握新农合政策，真正体会到开展该工作的意义和目的，以及自身的义务与责任，服务观念增强，为参合农民提供方便。

参考文献：

[1]高和荣.新型农村合作医疗制度的可持续性研究——基于部分经济发达城市的经验[J].北京师范大学学报（社会科学版），2012（1）：122-128.

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第5篇

为规范我县新型农村合作医疗定点医疗机构药品采购及配送，保证药品质量，降低药品价格，切实减轻患者负担，巩固和发展新型农村合作医疗，根据卫生部办公厅《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用的若干意见》（卫办农卫发[2005]243号，以及XXX人民政府办公室《关于印发(试行)的通知》（永政办发[2006]133号）文件精神，制订XXX新型农村合作医疗定点机构药品配送管理规定（暂行）。

本管理规定适用于XXX新型农村合作医疗定点机构。

一、各定点医疗机构负责人对本单位的药品配送工作负完全责任。

二、定点医疗机构凡竟价目录内的药品（精神类药品、麻醉药品、中草药除外）全部纳入竟价采购、统一配送。

三、医疗机构计划采购的药品只要通用与竟价目录内相同的必须使用竟价目录规定的药品。不得以规格、产地、含量、包装、商品名等不同为由拒绝使用该药品。

四、凡竟价目录以外的药品采购必须执行采购价格备案制：医疗机构将采购计划报送药品配送XXX药品竟价招标 1

采购统一配送领导组办公室，配送办公室核定采购价格后优先选择中标公司采购，中标公司不能供货时，再由其它公司供货采购，在其它公司采购的药品要将发票及随货同行单报送卫生局药品配送办公室签章确认备案。

五、药品配送领导组办公室对各医疗机构药品配送执行情况进行检查时，有权查阅各医疗机构的财务、会计报表资料，各医疗机构必须配合、支持。

六、从其它公司购进中标药品、购进未实行价格备案的药品以及未经药品配送领导组办公室在发票和随货同行单上签章确认的备案药品，一律视为私自采购。私自采购的，经查实按私自采购金额的20%处罚，由医疗机构负责人承担，不得在单位报销。私自采购一次，医疗机构负责人写出书面检查，并在全县通报。第二次私自采购的，对医疗机构负责人进行诫免谈话，连续发现三次私自采购的，县直医疗机构、乡镇卫生院负责人进行免职，其它医疗机构取消定点医疗机构资格。

七、各医疗机构必须按月填报药品采购、配送执行情况月报表。医疗机构负责人对所报数据的真实性、准确性进行核查，如出现迟报、虚报，医疗机构负责人必须在3日内说明原因，并写出书面检查报卫生局药品配送办公室。

八、各定点医疗机构必须按照货款结算办法及承诺协议按时付款，延期付款按0.3%交滞纳金，直接上交到卫生局药

品配送领导组办公室支付配送公司。其中20%由医疗机构负责人承担，不得回单位报销。

九、各定点医疗机构必须建立药品管理制度，对因盲目报送计划造成药品过期、报废的损失，由医疗机构负责人、实物负责人、计划填报人共同承担。

十、乡镇卫生院必须对村级卫生所的药品进行配送。不得以任何形式加价。一经发现，由卫生院双倍返给村卫生所。

十一、各定点医疗机构必须严格执行XXX新型农村合作医疗定点医疗机构药品集中竟价采购统一零售价格。

十二、本管理规定同时适用于卫生材料的配送。

十三、本管理规定自发文之日起执行。

（此件发至新型农村合作医疗各定点医疗机构）

二00七年二月二十五日

主题词：卫生 新型农村合作医疗 药品配送 规定报：

送

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第6篇

河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的通知

各省辖市卫生局，各省级新型农村合作医疗定点医疗机构：

为进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，促进新型农村合作医疗制度持续健康发展，省卫生厅制定了《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

二〇一二年二月十日

河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为规范管理新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构，根据《医疗机构管理条例》和卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》等有关新农合政策规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新农合定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指与各级卫生行政部门签订服务协议，履行为参合人员提供质优价廉医疗服务职责，遵守新农合相关规定，接受新农合管理机构、参合人员及社会广泛监督的合法医疗机构。定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级，也可按照医院级别确定。

第三条 各级卫生行政部门依照本办法认定的各级定点医疗机构资格，在全省范围内互认。第四条 各级卫生行政部门依据本办法规定，按照分级认定、分级管理的原则，负责定点医疗机构的认定、管理与监管。各级新农合管理经办机构负责对定点医疗机构相关业务实施管理、检查和指导。

第五条 各级卫生行政部门应按照方便就医、结构合理、动态管理的原则审查确定定点医疗机构，对定点医疗机构的审查、认定、评估，不得收取费用。

第二章 申请与认定

第六条 原则上，定点医疗机构资格实行分级认定：

（一）省级卫生行政部门负责省直医疗机构定点资格认定；

（二）市级卫生行政部门负责对辖区内市直医疗机构定点资格认定；

（三）县级卫生行政部门负责对辖区内县级医疗机构、乡级医疗机构、村级医疗机构定点资格认定；

（四）民营医院、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院等向对其作出行政许可的卫生行政部门申请认定。

第七条 申请定点资格的医疗机构应同时具备下列条件：

（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（二）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可；

（三）自愿承担新农合定点医疗服务，执行新农合有关政策规定，制定有健全的医疗服务管理制度、完善的诊疗技术规范、控制医疗费用的各项措施，配备必要的管理人员和设施设备；

（四）具备承担定点医疗服务的信息管理系统，实现医院HIS系统与新农合信息管理系统联网对接，按要求对辖区内参合人员开展即时结报；

（五）卫生行政部门规定的其它条件。

第八条 具备上述条件的医疗机构，可向同级卫生行政部门提出书面申请，并提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

（二）新农合定点医疗机构申请书；

（三）遵守新农合管理规定的承诺书；

（四）大型医疗仪器设备清单（乡级医疗机构1万元以上，县级医疗机构10万元以上，市级医疗机构20万元以上，省级医疗机构30万元以上）；

（五）近两年医院的统计和财务报表，包括医疗业务收入情况，门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院费用、平均住院日等。

（六）卫生行政部门规定的其它材料。第九条 定点医疗机构的认定程序：

（一）医疗机构自愿提出申请；

（二）卫生行政部门组织专家评审；

（三）经评审合格的医疗机构，由卫生行政部门与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，并颁发定点医疗机构资格证书。

第十条 各级卫生行政部门应当自受理医疗机构申请之日起30个工作日内进行资料及现场审核。审核合格的，颁发定点医疗机构资格证书，注明级别，签订新农合定点医疗服务协议，并向社会公布。审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请单位，并说明原因。

第十一条 新农合定点医疗服务协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制和结算等内容，明确双方责任、权利及义务。

第十二条 按照“省、市、县级代签，统筹地区间互认”的原则，省、市、县级卫生行政部门按照全省统一格式，分别同所属省、市、县级定点医疗机构签订参合人员住院医疗费用即时结报协议，并以适当形式向社会公布。

第十三条 各定点医疗机构对参合患者的补偿标准由负责认定的卫生行政部门按医疗机构级别进行确定。

第十四条 定点医疗服务资格有效期一般为二年。定点医疗机构应当于有效期结束前三个月申请延续。卫生行政部门应对申请延续的定点医疗机构进行认真考核，考核不合格的，可在30日内经认真整改后申请再次考核。逾期不申请延续、考核不合格未提出再次考核申请或经再次考核仍不合格的定点医疗机构，由原认定的卫生行政部门收回定点医疗机构资格证书，取消定点资格。

第三章 职责与任务

第十五条 定点医疗机构应依据国家有关法律、法规及新农合有关政策为参合人员提供医疗服务，加强内部管理，制定落实新农合政策法规的相应措施，并对医务人员进行新农合政策全员培训。

第十六条 定点医疗机构应设立新农合管理机构，有一名院级领导负责新农合工作，按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办新农合具体业务，配备计算机、复印机、传真机、打印机、数码相机等信息化管理所需办公设施。

第十七条 定点医疗机构应在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，在出院结算处设立新农合补偿窗口，设置新农合政策宣传栏和投诉箱，将新农合的主要政策规定、主要医疗服务项目和药品价格等向参合人员公示，保证参合人员知情权；向社会公布新农合监督、咨询电话，并保证在上班时间有人值守，随时解答和办理参合人员的咨询和投诉。

第十八条 定点医疗机构应严格执行有关技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第十九条 定点医疗机构应加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高技术水平和服务质量，为参合人员提供质量优良、价格合理的医疗服务。

第二十条 参合患者入院后，定点医疗机构新农合管理部门应及时核对其参合身份，并在参合患者住院病历的适当位置标注参合标识，跟踪检查诊断、治疗、用药等情况。

第二十一条 定点医疗机构应认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南，严格掌握入出院标准和手术指征，因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合患者就诊，控制医药费用的不合理增长。

第二十二条 定点医疗机构及其医务人员应当严格执行河南省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用占药品总费用的比例、目录外诊疗费用占诊疗总费用的比例不得超过同级医疗机构规定比例，并严格执行目录外药品、目录外诊疗项目使用前告知签字制度。

第二十三条 定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查。上级医院已经检查并出具检查结果报 5 告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查结果的阳性率应在70%以上。

第二十四条 定点医疗机构应严格执行处方管理有关规定，对处方药一律使用药品化学名或常用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。应严格控制出院带药量，一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。

第二十五条 定点医疗机构应规范药品采购渠道，保证药品质量。药品加成率和药品零售价格不得高于物价部门规定的标准，医疗服务价格不得高于政府指导价。

第二十六条 定点医疗机构应对参合患者实行住院费用一日清单制度，方便参合患者查询和新农合管理机构审核，实施新农合按病种付费病种和重大疾病保障病种按有关规定执行。

第二十七条 充分发挥中医药在医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。

第二十八条 定点医疗机构按照有关规定，开展参合人员门诊或住院医疗费用即时结报，并按规定提供审核、结算所需的相关诊疗资料和帐目清单。

第二十九条 定点医疗机构应加强新农合信息管理系统建设，实现新农合信息管理系统与医院信息系统（HIS）实时联网对接，确保对参合人员住院费用、新农合补偿费用结算等服务“一站式”管理。

第三十条 定点医疗机构应规范新农合补偿票据管理，对出院时即时结报新农合补偿费用的参合患者，按要求设计住院收费票据，在住院收费票据上显示补偿费用信息。

第四章 管理与监督

第三十一条 各级卫生行政部门应制定详细考核方案，对定点医疗机构进行综合考核，实行动态管理。对定点医疗机构的考核应当客观、公正。

第三十二条 各级卫生行政部门应落实运行分析通报机制，对定点医疗机构新农合管理、服务质量、费用控制及参合农民补偿等情况进行分析和评价，对主要指标超出协议控制标准的定点医疗机构予以警示通报。

第三十三条 各级卫生行政部门应落实定期督导检查机制，强化日常管理，促使各定点医疗机构健全管理制度，规范服务行为，强化内部监管，严格控制医疗费用不合理增长。

第三十四条 各级卫生行政部门应落实违规行为责任追究机制。对违反新农合有关规定的定点医疗机构，可视不同情况，给予通报批评，责令限期整改，直至取消定点资格。对有关医务人员要依据有关法律法规和相关规定严肃处理，直至吊销执业资格证书，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第三十五条 各级卫生行政部门应建立服务行为实时监控机制，通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，对各定点医疗机构的不合理费用进行及时查处。

第三十六条 各统筹地区新农合经办机构定期对定点医疗机构参合患者医疗费用进行检查和审核。定点医疗机构应当及时、如实向新农合统筹地区经办机构提供有关资料，主动接受有关方面的审核检查。

第三十七条 定点医疗机构应当定期开展新农合运行分析和考核评估，将新农合政策执行情况和医疗费用控制情况纳入绩效考核和目标责任制管理，并与绩效工资和奖金分配挂钩。

第三十八条 定点医疗机构严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合基金；严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间；严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录的有关规定；严禁擅自更改补偿标准，拖延兑付时间，或向参合患者索取、收受好处；严禁通过分解住院、分解支付、外购目录外药品、院外检查治疗等方式增加参合患者医疗费用负担。

第三十九条 定点医疗机构不得将新农合不予支付的药品和诊疗项目变通为可报销项目，或分解在其他项目中，不得使用与所患疾病无关的任何检查和治疗。

第四十条 定点医疗机构违反有关新农合政策所发生的医疗费用按协议规定由定点医疗机构承担，并追究单位及有关人员责任。

第五章 附则

第四十一条 各级卫生行政部门可根据本办法制定实施细则。

第四十二条 本办法自公布之日起施行，以前下发的新农合定点医疗机构管理办法同时废止。

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第7篇

定点医疗卫生机构医疗服务管理细则（试行）

第一章总则

第一条 为规范定点医疗机构医疗服务管理，保证参合农民真正享受到基本的医疗服务和新型农村合作医疗带来的实惠，确保新型农村合作医疗基金运行安全，根据《石阡县新型农村合作医疗实施方案(试行)》等相关规定，特制定本管理细则。

第二条定点医疗机构应认真遵守国家的有关规定及《石阡县新型农村合作医疗实施方案(试行)》等有关规定。

第三条定点医疗机构应参照本细则，结合单位实际，制定本单位的医疗服务管理细则。

第二章医疗服务管理

第四条定点医疗机构应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《贵州省新型农村合作医疗服务规范》、《石阡县新型农村合作医疗实施方案(试行)》等相关规定及《石阡县印制的新型农村合作医疗基本用药目录》、《石阡县新型农村合作医疗诊疗服务项目目录》、《石阡县医疗服务价格（试行）》和《石阡县新型农村合作医疗基金补偿审核程序》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第五条定点医疗机构接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人新型农村合作医疗证、身份证或户口簿。门诊治疗和住院治疗出院时，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人新型农村合作医疗证的相应栏目中作好记录。

第六条定点医疗机构为参合人员办理入院时，应根据病人的病情确定是否应该住院治疗，不符合住院条件的，应劝其改为门诊治疗。

第七条定点医疗机构应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合患者就医和咨询。

第八条定点医疗机构应向参合农民公示用药目录、诊疗服务不列入补偿项目目录、医疗服务价格等。

第九条定点医疗机构应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向县合管局报告。

第十条定点医疗机构向参合患者提供超出合作医疗补偿范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者签字认可或由亲属签字患者按上手印）。第十一条定点医疗机构在为参合患者提供医疗服务时，必须严格执行有关服务项目及药品收费的文件精神，不得滥收费或超标准收费，违反《石阡县新型农村合作医疗实施方案(试行)》等相关规定收取的费用，县合管局不予补偿，涉及费用由医疗机构自行承担。

第三章诊疗项目管理

第十二条严格执行 《石阡县新型农村合作医疗诊疗服务项目目录》，诊疗服务项目目录规定不予补偿的费用，县合管局不予补偿。

第十三条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医疗机构开出出院通知单后发生的一切费用，县合管局不予补偿。

第十四条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，县合管局不予补偿。

第十五条未经物价和卫生主管部门批准的医疗卫生机构自定项目、新开展的检查治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；超出规定加成率收取的费用等，县合管局不予补偿。

第四章药品管理

第十六条县合管局应及时提供用药目录变动情况，并向定点医疗机构做好宣传及咨询工作。定点医疗机构应严格按照《石阡县印制的新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费

用中，新型农村合作医疗基本用药目录的药品费必须占90%以上（县级定点医疗机构必须达85%以上）。

第十七条定点医疗机构提供的药品必须有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第五章费用控制

第十八条 定点医疗机构对参合患者的门诊、住院医疗费要进行人均费用控制。2007年的门诊、住院人均费用不得超过 2006年底的门诊、住院人均费用标准（县人民医院住院人均费用标准不得超过2006年全区同级医院人均费用平均标准）。门诊、住院人均费用标准分三个级别：一是县级和其他医疗卫生机构；二是乡镇卫生院；三是村级门诊。

第十九条 县合管局每年分上半年和下半年两次对定点医疗机构进行费用控制结算，凡人均门诊、住院费用超过上年平均费用标准的，由定点医疗机构承担，县合管局从下拨的资金中扣减。

第六章费用结算

第二十条定点医疗机构为参合农民垫付门诊、住院医疗费用后，将规定的资料报乡镇合管站或合管科。乡镇合管站或合管科每月 15日至30日前将本月的全部费用汇总后上报县合管局审核后，县合管局审核后将在下月的5日前将审定的资金划入定点医疗机构账户。第二十一条按如下依据审核定点医疗机构的门诊、住院医疗费用：

（一）《石阡县新型农村合作医疗实施方案（试行）》等相关规定和本细则中规定不予补偿的项目。

（二）《石阡县新型农村合作医疗基本用药目录》。

（三）药品实行统一比价采购后在限价内用药（加价率控制在15%以内）。

（四）《贵州省物价局、贵州省卫生厅、贵州省财政厅关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》（黔价费〔2003〕127号）、《贵州省

物价局、贵州省卫生厅、贵州省财政厅关于印发<贵州省医疗服务价格管理暂行办法>的通知》（黔价费〔2003〕128号）文件精神。

（五）定点医疗机构各种结算费用清单或处方、检验检查报告单、疾病证明、病案首或出院小结、正规发票等有效凭据。

第七章处罚

第二十二条定点医疗机构有下列情形之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一)伪造病历、处方、医药费收据，套取新型农村合作医疗补偿资金的；

(二)将与病情无关的治疗和药品费用计入新型农村合作医疗基金报销范围的；

(三)利用职权开搭车药和套取新型农村合作医疗药品的；(四)将其它违反新型农村合作医疗有关规定发生的费用计入新型农村合作医疗基金补偿范围的。

第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，县合管局不予补偿，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

(一)违反新型农村合作医疗用药规定、住院病历不按规定详细记录病情及治疗经过、药品使用或治疗与病历记载不符的；(二)截留病人不及时转诊延误病情的；

(三)不执行诊疗规范、不坚持出入院标准、故意延长病人住院时间的。

第二十五条定点医疗机构发生本章第二十二条、第二十三条中所列条款时，要按《石阡县医务人员违反新型农村合作医疗管理规定处理办法》处罚到当事医务人员。累计达三次的，县合管局将暂停其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。

第八章附则

第二十六条 定点医疗机构合同期满前1至 2个月，县合管局对定点医疗机构进行考核。考核不合格者，责成限期整改，限期

不整改或整改无效的将停止其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第8篇

1 博弈论简介

简单地说,博弈论是研究决策主体在给定信息结构下如何决策以最大化自己的效用,以及不同决策主体之间决策的均衡[2]。近20年来,博弈论作为分析和解决冲突和合作的工具,在管理科学、国际政治和生态学等领域得到广泛的应用。

2 定点医疗机构与其监管机构间的博弈模型

2.1 模型假设

该博弈的参与人包括定点医疗机构和监管机构,定点医疗机构的纯战略是“违规”或“守法”[3],监管机构的纯战略是“严格监管”或“放松监管”,在现实中,新农合监管机构包括卫生行政部门及其下属的合作医疗管理办公室等机构。博弈可以出现4种结果:(1)定点医疗机构选择守法行为,监管机构选择放松监管,各自获得正常收益Un和Vn。在这种情况下,新农合运行良好,定点医疗机构不会因违规行为获得额外收益,亦不会因被查处而遭受额外损失;监管机构也不会因为严格监管付出额外成本或者因为定点医疗机构的违规行为导致新农合运行紊乱而遭受额外的损失。(2)监管机构选择放松监管,定点医疗机构选择违规行为。假设定点医疗机构因违规行为可以获得相对于守法行为的额外收益Ue,而监管机构则会因为合作医疗运行紊乱而遭受损失L(如降薪、降级等)。(3)定点医疗机构采取违规行为,监管机构采取严格监管。为方便讨论,模型假设一旦实施严格监管,监管机构就可以查出定点医疗机构的违规行为,但是相对于放松监管需要付出额外的监管成本C,而定点医疗机构一旦被查出违规行为就会遭受处罚,假设损失为F。(4)定点医疗机构采取守法行为,而监管机构仍然采取严格监管。此时定点医疗机构可以获得Un,而监管机构的收益是在正常收益的基础上扣除C。

根据以上相关假设,我们可以得到定点医疗机构与监管机构博弈的支付矩阵,如表1所示。

2.2 均衡结果求解

2.2.1 纯战略纳什均衡:

如果定点医疗机构选择守法行为,由于监管机构放松监管的收益大于严格监管的收益(Vn>Vn-C),其最优选择是放松监管。但是监管机构放松监管时,定点医疗机构违规收益大于守法收益(Un+Ue>Un),其最优选择是违规。

当定点医疗机构采取违规行为时,监管机构的最优选择取决于严格监管和放松监管的收益比较,即取决于严格监管的成本C与放松监管的损失L的比较。若C

当监管机构采取严格监管时,定点医疗机构的选择取决于违规行为的收益和守法行为的收益比较,即取决于违规行为获得的额外收益Ue与可能遭受的处罚损失F。若Ue>F,其最优选择是违规行为,反之相反。

因此,我们可以得到以下两个纯战略纳什均衡:(1)(违规,严格监管),该均衡出现的前提条件是Ue>F且CL。(2)(违规,放松监管),该均衡出现的前提条件是Ue>F且C>L。

2.2.2 混合战略纳什均衡:

如果出现Ue

假设定点医疗机构选择违规行为的概率为p,监管机构进行严格监管的概率为q。我们可以得到:

定点医疗机构选择高风险(Eh)和低风险(El)行为的期望收益分别是:

根据最优条件:Eh=El,可以解得:q*=Ue/F。

监管机构选择严格监管(Es)和放松监管(Ew)的期望收益分别是:

根据最优条件:Es=Ew,可以解得:p*=C/L。

因此,我们可以得到这个博弈的混合策略纳什均衡:(p*=C/L,q*=Ue/F)。该均衡的意义是指即定点医疗机构以C/L的概率选择违规行为,监管机构以Ue/F的概率进行严格监管。

2.3 均衡结果分析

根据以上分析,定点医疗机构违规行为的额外收益Ue和受到严格监管时可能遭受的处罚损失F,监管机构严格监管的额外成本C和放松监管可能遭受的损失L,这4个因素是决定博弈均衡的关键因素。

当额外收益Ue越大,或者处罚损失F越小时,监管机构进行严格监管的必要性(即概率q)就会越高,而如果额外收益Ue甚至超过了处罚损失F,那么定点医疗机构就会倾向于选择违规行为。

当严格监管的成本C越高,或者放松监管的损失L越小时,定点医疗机构采取违规行为的概率p就会越低,而如果严格监管的成本C甚至超过了放松管制的损失L时,监管机构就会倾向于选择放弃监管。

具体到现实中,定点医疗机构与监管机构的博弈均衡可以理解为违规,放松监管,出现这个结果的根源在于Ue>F且C>L,即定点医疗机构采取违规行为可能获得的额外收益远远大于可能遭受的损失,而同时由于目前新农合管理力量比较薄弱,管理成本C偏高,监管机构被迫选择放松管理。因此,才会出现一些医疗机构没有严格执行有关规定,未按要求操作,乱开药、乱检查、乱收费、多收费和套取基金的现象。

3 结论和启示

根据以上定点医疗机构和监管机构的完全信息静态博弈模型,我们可以从纯战略纳什均衡结果(违规,放松监管),以及混合战略纳什均衡的结果(p*=C/L,q*=Ue/F)得出以下几点结论和启示:(1)降低定点医疗机构额外收益Ue,增大处罚损失F。如果我们可以降低定点机构采取违规行为可能获得的额外收益Ue,并且加大定点医疗机构采取违规行为的处罚F,定点医疗机构采取违规行为的积极性就会大大降低,那么监管机构进行监管的必要性即概率q也会大大降低,有利于监管成本的节约和新农合的整体运行。(2)降低监管成本C,增大放松监管损失L。如果可以降低监管机构进行严格监管的成本C,同时增大放松监管的损失L,那么定点医疗机构采取违规行为的积极性即概率p就会大大降低,而监管机构采取严格监管的可能性也相应增大。

以上博弈模型仅仅给出了完全信息静态的情形,但现实当中的博弈往往是一个动态的过程,而且信息是不完全的,因此,模型存在进一步拓展的空间。尽管如此,以上分析仍然为我们提供了一个思考定点医疗机构监管问题的视角。

摘要：运用博弈论,构建了新型农村合作医疗定点医疗机构与其监管机构间的博弈模型,并通过分析提出有针对性的策略和措施,从而推动新型农村合作医疗制度的持续发展。

关键词：新型农村合作医疗,监管,博弈

参考文献

[1]张乐,袁庆,王洪国.新型农村合作医疗财务绩效综合评价研究[J].中国卫生经济,2009,28(4):57-59.

[2]张维迎,博弈论与信息经济学[M].上海:上海人民出版社,1996.

新型农村合作医疗基金管理的实践 第9篇

【关键词】新型农村合作医疗 基金 管理 实践

新型农村合作医疗制度是国家为了缓解当前农民“因病致贫、因病返贫”现象的发生，提高农民健康水平的需要而建立的，以解决大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。同时随着新型农村合作医疗的全面覆盖和筹资水平的提高，新农合基金规模越来越大。新型农村合作医疗基金是农民扶危济困的“保命钱”。管好、用好合作医疗基金是保障合作医疗发展与巩固的关键。但是，经过实地调查，在所见到的乡镇合作医疗章程中，各市、县都已将基金的管理作为一个重要的问题进行考虑，但并没有统一的财务管理制度，这对农村合作医疗的基金管理十分不利。本文就我国新型农村合作医疗基金财务制度制定与管理中所遇到的一些问题作初步讨论，以期对加强我国新型农村合作医疗基金管理有所帮助。

一、我国新型农村合作医疗制度的特点、基金管理方式

1、我国新型农村合作医疗制度的特点

新型农村合作医疗制度是直接关系广大农民切身利益的大事，是建设国家基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的重要内容，它是确立合作医疗财务管理基本原则的基点。现阶段，新型农村合作医疗制度是农民的基本医疗保障制度，它在政府组织、引导支持下，坚持政府投入、集体扶持、农民自愿参加，按照规定的标准缴纳合作医疗基金的形式筹集资金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度的建立，对促进农村经济发展和社会稳定，确保农民群众获得基本医疗卫生保健服务，构建和谐社会起到了一定作用。

2、我国农村合作医疗基金管理的方式

在现阶段，我国新型农村合作医疗基金管理方式主要有两种，一种方式认为合作医疗基金是通过多方筹资建立起来的，特别是乡镇这一级征收工作量非常大，为调动乡镇一级在基金征收上的积极性，分割部分基金专门由乡镇负责结报是必要的，由此将基金管理体制确定为县乡两级管理。一种方式认为，基金管理实行“县级统筹、统一管理、集中核算”的办法。基金原则上以县（区）为统筹单位，县（区）基金管理组织负责对基金进行统一管理，并设立专门的新型农村合作医疗经办机构具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作，乡镇一级可建立经办机构的派出机构或代办结报机构，以方便农民结报。这种管理体制降低了基金运行的风险，但由于管理权限的集中，可能会影响乡镇干部在基金征收上的积极性。作为独立基金在收支上应该是以第二种方式进行统一管理，这样基金收入与支出上都比较安全，但实施第二种方式管理的前提条件必须是要有比较健全的内部控制度。而新型农村合作医疗基金建立的时间不长，在目前制度还不够健全、管理水平比较低和人员素质较差的情况下，很难保证基金运行的安全，从风险防范的角度来考虑，应该按联合采用两种管理方式比较好。

二、我国新型农村合作医疗基金管理存在的不足

基金管理不规范。绝大部分地区已经意识到了基金管理的重要性，有明确的财务管理的规定，但没有相应配套的会计核算方法。

1、职责不清，审核不严

新型农村合作医疗基金管理机构，特别是新农合管理中心一般为新组建的单位，人员索质不整齐，加上培训不到位，往往缺乏对定点医疗机构的监管；个别人员不能严格按照政策，执行统一的审核标准，造成了新型农村合作医疗基金的不正常支出。

2、基金的使用和管理未实行安全运行

当前存在着上门收缴、协议委托、滚动收缴、定时定点主动缴纳、村民代表大会一事一议集中收缴等多种基金收缴方式。伴随着新农合制度的不断完善，多样的收缴方式带来了管理上的困难。同时部分地区存在基金的截留、挤占、挪用问题。个别地区违规将新农合运行中产生的业务费用、人员工资、工作经费等项目列入新农合基金支出账户。

3、监管力度不够

从目前情况看，我国大部分地区的基金收入直接结缴财政社保专户，但仍然有部分地区则是将基金收入中的参保人交费收入与集体扶持收入先计入收入过渡户，然后再从收入过渡户转存至财政社保专户。这种做法在部分基金收入直接缴存社保专户确有困难的情况下无可厚非，但对于直接缴存没有障碍的地区，则增加了不必要的管理环节，其结果是既增加了基金管理的风险，又使基金收入的到账时间因此而推迟。

4、财务制度不健全

绝大部分地区已经意识到了基金管理的重要性，有明确的财务管理的规定，但没有相应配套的会计核算方法。有一些县市在制定补偿方案时，不能考虑自身实际与可能，未能严格进行基金使用的测算，盲目攀比外地新农合县市的补偿方案， 为新农合基金风险埋下隐患。

三、加强农村合作医疗基金管理的措施

1、建立严谨的基金审核管理制度

要制定严密的操作规范和严格的规章制度，使违规行为无可乘之机，要针对个别医护人员与参合农民共同套取合作医疗基金的行为，制定相关奖惩制度，严肃处理违纪违规行为。要严格落实、执行好基金财务管理和政务公开制度，切实做到钱账分离、封闭运行、保证安全、公开透明、公平公正、合理使用。省、市、县财政，监察，审计等有关部门要切实加合作医疗基金的监督力度，建立健全合作医疗基金监督制度， 形成有效的监管机制，严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗基金。

2、规范基金的分配与使用

规范各级定点医疗机构的住院登记、住院病历、收费票据、转诊审批、用药诊疗等手续，重点对合作医疗报销操作规程、医疗质量、合理用药、合理诊疗、一次性医疗用品使用等进行监督检查。同时，可采取定期、不定期检查的方式巡查医疗机构的科室、病房，核查病历、处方等资料；采用入户调查，了解医疗机构对合作医疗政策的执行、资金补偿、服务合同的履行和合作医疗财务等情况，发现问题及时处理，对违纪违规行为严肃处理，以有效防止过度医疗现象的发生。

3、加强安全控制与监管

现行的农村合作医疗应借鉴商业保险的运作方式，根据当地实际的筹资水平、生活习俗以及历年的实际资料，尽量做到精确测算，合理确定住院支出和门诊指定病种的补偿范围与补偿水平，力求基金的自我平衡或尽可能地缩小结余，以保障参保农民的合法权益，避免一些不必要的意见。经办机构应与委托结报的机构之间明确双方的权利与义务。对业务处理的原始档案管理，应严格遵照《会计档案管理办法》的有关规定，落实新型农村合作医疗会计档案的管理工作。新型农村合作医疗还应建立财务信息的公示制度，广泛地接受社会监督，目前有些地区因地制宜所采取的灵活多样的公示方式值得借鉴。

4、会计原则和记账方法要统一

进入2009年，我国新型农村合作医疗基本上都制定了财务制度，适用于各省范围，但相互之间在核算与管理上还在较大的不同，很多核算口径也不一致，不利于相互间的比较。为此要强化会计原则和记账方法要统一。从发展趋势来看，收付计账法将可能会被逐渐取消。因此，为了适应发展的需要，也是为了与新会计制度接轨，统一的财务管理办法与会计制度， 建议采用借贷计账法，从借贷两方面反映基金运动的规律。同时，由于对台作医疗基金管理属于基金会计的范畴，建议会计原则仍收付实现制为计账原则。

总之，随着合作医疗的发展，出现问题的可能性也会越来越多，加强基金管理的重要性也越来越突出。我们应针对不断出现的新问题，寻求新路子，切切实实使农民患者受益，为“三农”问题的解决尽一份力。

【参考文献】

[1] 林义：社会保险制度分析引论[M]．西南财经大学出版社，1997．

[2] 毛寿龙、李梅：有限政府经济分析[M]．上海三联书店，2000．