护理质控持续改进记录

护理质控持续改进记录（精选10篇）

护理质控持续改进记录 第1篇

柳州市沙塘中心卫生院 二级质控护理质量改进记录表

科室：内科 项目：十月份护理质量检查结果

存在问题:

1．患者廖永强20/10体温单没有大小便记录。

2014年10月21日

原因分析：

改进措施：

负责人：

年 月 日 质量改进效果评价：

护理部

年 月 日

护理质控持续改进记录 第2篇

为了进一步体现“一切以病人为中心”的服务理念，让病人真正受益，根据河北省卫生厅《二级中医医院评审标准实施细则》的要求，结合我院护理工作实际，继续改进实施方案。

一、进一步转变观念，明确开展优质护理的必要性优质护理模式是以疾病为中心向病人为中心转变的过程，护理观念转变是一个全员参与且较为漫长的过程，因此进一步转变护理人员思想观念是实施整体护理的关键，在我们这个护理人员编制相对不足的医院显得尤为重要。必须做到：

1、以病人为中心实施生活护理、情志护理、饮食护理及给药护理。

2、是树立病人是整体的观念；

3、是要树立全程观念；

4、是增强护理程序意识；

5、是增强环境意识、安全意识。

二、组织管理落实为了保证优质护理工作顺利开展，在原来优质护理小组的基础上，增加小组成员，明确工作职责，制定持续改进优质护理实施方案，指导和督促科室的工作，协调解决在优质护理工作中存在的问题。

三、继续搞好培训，普及知识为了更好地开展优质护理，护理部采取讲课与辅导和临床实践相结合的方法对全院护理人员进行中医基础培训，学习辨证施护有关理论，中医技能操作，使护理人员树立“以病人为中心”优质护理思想

四、行政、后勤支持系统的保障加强与各科室护理之间的工作协调，加强与临床护理协调配合，进一步取得后勤、器械、物质供应的支持，维修及时到位，提供后勤保障；取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。

五、合理的人员配备，是确保优质护理开展的基本要求，一是增加全院护理人员数，二是护理部经常深入临床一线，根据治疗、护理工作量，随时调配护士，同时要求各科室实行弹性排班，星期天、节假日应有较充足的护理人员数，以保障系统的护理程序为病员服务。实行病房护士分组管理，将病房护士分成2-3个小组，由学历高的或有经验的

高年资护士任组长，每组负责一定数目的病人（根据床位数而定），为病人做好各种治疗、护理、健康宣教，主动做好各种护理的同时与病人交谈，密切护患关系。

六、加强护理质量监控加强质量控制与评价是提高优质护理质量的关键，质控的关键是设立标准，并注意护理效果的评价，以优质护理质量标准为依据，建立护理质控组，护理部定期和不定期组织检查，检查时注意病人的实际效果，反映护理工作的有效性，通过询问病人，听取病人及家属的反馈意见，不断改善护理服务质量。

七、注意护理工作实效加强护理人员与病人的沟通和健康指导、使病人从入院到出院接受完整的健康教育，完善各级护理人员职责、护理工作程序、质量评价标准、健康教育内容以及标准健康教育计划、规范护理记录，让护士有限的时间用在病人的治疗护理、病情观察和健康教育上。

护理质控持续改进记录 第3篇

关键词：持续质量改进,急诊,抢救,护理记录

急诊抢救护理记录是对急诊抢救病人整个治疗、抢救及护理过程的全记录。发生医疗纠纷时护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任, 都可能作为法律依据[1]。持续质量改进是一种将质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代质量管理的精髓和核心[2]。我科自2012年1月起将持续质量改进应用于急诊抢救护理记录的书写管理中, 取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2011年9月急诊抢救护理记录单, 随机抽取100份作为对照组。2012年1月起将持续质量改进的方法应用于急诊抢救护理记录书写管理中, 随机抽取2012年1月—2012年9月抢救记录100份作为观察组。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 找出存在问题

对100份对照组抢救护理记录单进行分析, 发现存在的主要问题有:①生命体征记录漏项;②抽取血标本, 未记录抽取的具体项目;③辅助检查结果记录不完善;④病情变化给予治疗后, 未及时动态评估、记录;⑤抢救记录有涂改;⑥抢救记录过于简单;⑦记录不及时;⑧字迹不清、签字潦草等。

1.2.2 原因分析

①护士法律意识欠缺、护理风险意识不足, 没有认识到抢救记录书写的重要性;②部分年轻护士责任心欠缺, 急诊专科知识缺乏, 对病人病情变化未能及时评估;③对抢救记录书写规范没有牢固掌握;④抢救结束后未及时检查;⑤护士人手不足, 治疗性操作较多等。

1.2.3 持续质量改进方案

1.2.3.1 增强护士法律观念, 提高护理风险意识

在法制社会中医疗护理活动已不仅是纯业务活动, 而是一种法律授权的民事活动[3]。因此, 应加强护士相关法律、法规学习, 提高护士的法律意识, 提高自我保护能力, 力求做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情变化[4]。

1.2.3.2 加强护士专科培训

我院是2008年10月新开诊的医院, 护士普遍年轻, 根据科室性质、特点, 将科室护士分为新入科护士、在急诊工作1年~2年护士及3年~5年护士3个层次, 按照每个层次护士的工作能力制订不同的培训计划并组织实施, 在培训中注重加强护士的应急能力及抢救能力;规范急诊常见急危重病抢救流程, 制订急诊重点病种的抢救流程, 制成展板并上墙, 同时将其纳入培训内容, 晨会或随机床边提问, 要求全科室护士必须熟练掌握, 与个人绩效考核挂钩。

1.2.3.3 加强护士抢救记录书写培训

急诊科护士不仅要有熟练的抢救技能及专科知识, 也要有熟练的抢救记录书写能力。为此, 科室定期组织全科护士进行抢救记录书写规范的学习, 在学习中列举以往抢救记录中存在的缺陷, 进行护理风险再教育, 加深护士的记忆。实施中通过交班、检查、考核等形式反复强化抢救记录单书写的内容与要求, 保证护士的执行力[5]。

1.2.3.4 积极完善各项制度

分管护理文书的质控护士每周对抢救记录进行整理、分析, 总结出存在的问题, 制订整改措施, 及时追踪整改效果, 记录在科室质量控制检查记录本上, 记录的具体内容包括检查日期、存在问题、责任人、整改措施、检查者签名、追踪检查日期、追踪检查结果、追踪者签名。护士长全面负责抢救记录书写的管理, 对质量控制护士记录的问题, 每月汇总、分析, 在每月护士办公会议上总结, 由全科护士讨论改进措施。

2 结果

3 小结

持续质量改进更加关注质量督导的全过程, 强调在原有的质量管理基础上定位更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[6]。通过实践显示, 持续质量改进在急诊抢救护理记录书写管理中取得了较好的效果。急诊科护士在工作中应当增强法律观念, 提高护理风险意识, 加强专科学习及科室护理管理制度的执行力, 不断提高急诊抢救记录书写质量, 确保护理安全, 避免医疗纠纷。

参考文献

[1]宋锦平, 成翼娟, 向代群.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :511.

[2]曹桂荣.医院管理学 (中) [M].北京:人民卫生出版社, 2003:1805-1841.

[3]席淑华, 严爱萍, 王雅芳, 等.急诊抢救记录存在的缺陷与防范对策[J].上海护理, 2005, 5 (6) :57.

[4]王俊君.持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J].护理研究, 2007, 21 (2A) :357-358.

[5]魏革, 梅桂萍, 胡玲, 等.手术室巡回护士工作程序表的设计与应用[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :134.

护理质控持续改进记录 第4篇

[关键词]　重症医学；监护单设计；应用；效果

重症医学科患者病情危重且变化快，护理工作量大、重症记录内容多即时性强[1]，监测项目多，治疗复杂。我院ICU原用的特护记录单主要以数值反映监护情况，病情记录重复叙述较多，占有临床护士大量工作时间，也不利于资料查阅，尤其是与2010年“优质护理服务示范工程”活动中提倡的推行表格式文件，取消不必要的护理文件书写不相适应。根据重症医学科患者需要监测全身各系统的特点设计了一种以数字及符号为主更科学、更实用、更系统而直观的监护记录单，并于2010年1月起应用于临床，设计好的监护单在运用过程中仍遇到新的问题，我们本着持续改进，与科学发展同步的态度认真总结经验，不断进行修订和完善成为至今更能满足患者疾病记录需要的监护记录单。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

将我院重症医学科自2010年1月至2011年1月启用新设计的的监护记录单随机抽取200份，医院质控三级小组按照《医疗事故处理条例》和卫生部和广西卫生厅《病历书写基本规范》的要求逐份进行质量考评。三级检查小组均采用护理部设计的重症医学科护理文件检查专用表格进行检查，一处问题记录一次。每次检查质控组能立即反馈、并进行原因分析，提出整改并督查，但是仍然发现有问题的重复出现的现象，主要原因归纳几点：从出现问题最多的“真实性、完整性”两个大类问题可以看出，在设计表格中设及到文字表达的内容出错频率最高，主要是设计前瞻性不够，有些护理措施仍用文字表达，新技术的不断应用于临床没有事先留有空间表格，均需以文字表达，文字表达相对于符号和数字显得冗长或记录不准确、漏记。2011年1月根据存在的问题对监护记录单又重新修订，用同样的方法对从2011年2月份随机抽样的200份监护单进行检查。统计发生的频次，并将改进前、后两组问题发生的频数数据进行比较，问题归纳采用[2]，

1.2统计学方法将所得数据输入SPSSl0.0软件，采用X2检验。

2　结果

重症医学科监护记录单改进前后存在问题比较，见表1。

3　监护记录单的设计[3]

包括楣栏、监测记录区（神经系统、循环系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、呼吸系统）、治疗及出入水量记录区、综合监测显示区（颅内压、膀胱压、腹围、血糖、血气、尿比重、尿糖等）、基础护理记录区（口腔护理、会阴护理、床上擦浴、洗头、雾化、鼻腔护理等护士执行各种护理操作）、安全记录区（约束皮肤情况、腕带皮肤情况等）、管道护理显示区（深静脉（如锁穿管、PICC、颈内静脉导管）、动脉穿刺管、胃管、尿管、腹部引流管、胸腔闭式引流管、T管等的留置时间、深度等）、特珠病情记录区、各种记录的符号说明区、特珠交班记录区。

4　讨论

4.1监护记录单的设计原则是以数字、字母、符号表示为主、节省书写时间，减少不必要的书写。只需在所完成的项目中记录完成的时间及在相应的地方打勾即可。体现监护内容设计各个系统，内容全面、直观、系统性强，具有简单直观性、连续性、对比性强。

4.2设计的监护记录单在临床使用1年后将一年来医院三级随机检查的200份监护单的问题进行归纳，结果如表1显示：从出现问题频数最高的的“真实性、完整性”两项可以说明，设及文字表达的内容出错频率最高，主要原因是设计当初前瞻性不够，符号表达不够齐全（有些常用的护理措施未使用符号表达）、不断开展的新技术的临床应用没有预留一定的空间比如PICCO抗血栓泵等，文字表达比较冗长或记录不准确、漏记。根据这个问题，在原监护单的基础上进行全面的修订，将原来仍用文字表达的部分内容尽可能改用符号、数字表达，节省版面空间，表达的内容更全面，同时预留一定的空间，使新的技术应用及措施能更好的表达。修订前后的监护单使用后对比显示：修订后的监护记录单书写质量显著优于改进前（均P<0.01），更能适合危重患者病情观察记录[3]。其内容更全面涵盖人体所有器官的监测内容，并以符号和数字表示，有效避免记录随意性[4]，有利于维护患者及医务人员权益、顺利从举征倒置中找到证据解决医疗纠纷，更具有法律效应，同时为医生提供更清楚、更直观而准确的疾病信息，为处理病人赢得时间。

4.3重症医学科护理记录书写质量管理是一个长期的过程，需要持续改进，才能满足日新月异的医学发展需要，尤其是实施优质护理服务示范工程以来，更需要护理管理者充分理解优质护理服务的精髓，科学安排班次和合理配置护理人员，责任落实到人，做到无缝隙、连续的护理服务。同时需加强护理记录质量监控，建立护理记录书写监控制度[5]，即值班护士每日自查，每组组长组内查，护长不定时查，一级、二级、三级质控组每月检查，每次发现问题当即反馈、进行原因分析、提出整改措施并认真督查。质控人员不仅要检查护理文件书写格式是否规范，页面是否整洁、语言是否通顺，还应该充分考虑内涵和法律适用性，将不安全隐患消灭在萌芽状态，护理记录得到持续改进，使重症医学科护理记录单所记内容更为客观、完善，进一步提升了重症医学科护理记录质量。

4.4综上所述，重症医学科护理记录单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗纠纷中具有很强的法律效力，医院护理管理者可根据目前重症医学科记录中存在的问题不断进行经验总结和不断完善，并不断增强护理人员的责任心和安全意识，法制观念和自我保护意识，以确保重症医学科护理记录书写质量。

参考文献：

[1]勾玉莉，于波，沙丽艳.ICU监测记录的改进与应用[J].中国误诊学杂志，2010，10（13）：3120.

[2]陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜.综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策[J].中国医院，2009，13（5）：61.

[3]杨西宁，韦柳青，覃纲.综合ICU患者监护记录单的设计和应用[J].护理学报，2011，18（8B）：67.

[4]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志，2007，14（6）：757.

质控科监管及持续改进条款 第5篇

2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊

职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。

.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施

对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。

有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

主管职能部门履行监管职责。

对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致 职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

病历书写质控管理持续改进措施 第6篇

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。

2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划，改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。

（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核。

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。

护理质控检查记录 第7篇

外科：护理记录书写

（1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况（3）病情变化记录不全面

扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历（1）内容较完整

（2）体温单栏内大便、小便未及时书写

扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写

（1）无住院时间

（2）无诊断（3）护理措施不详细（4）患者病情描述记录不详细

（5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述

扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写

（1）患者一般护理记录单入院无体征记录（2）书写格式不规范（3）无病情诊断（4）给予的护理措施不明显

扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写

（1）住院患者无住院时间

（2）护理措施未体现描述（3）无体温单诊断

（4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录

（5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上

扣分情况：

吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时

扣分情况：李想2分 院感方面存在问题

内1科：（1）酒精瓶日期已过期

（2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间

（3）碘伏瓶、水帛签缸标识

扣分情况：李晗3分

内2科：（1）肝表配置液无责任人标志

（2）配药注射器暴漏在外，已开封

（3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识（4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置

（2）试敏液无责任人及配置时间

（3）雾化治疗盘内注射器多，无标识

扣分情况:李爽3分 儿科门诊：（1）输液器未毁型

（2）试敏液无时间无药名及责任人

扣分情况：李静宇2分

外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置

（2）棉签缸、碘伏瓶无标识

扣分情况：张萱2分 骨科;

(1)垃圾桶有污渍

（2）肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分

产2科：（1）输液器无毁型

（2）碘伏瓶、酒精瓶无标识

扣分情况：王莹2分 分娩室：（1）水箱门有污渍

（2）各种登记本记录及时，字迹欠工整

扣分情况： 李淑英1分

护理指控检查记录

内2科：（1）内2科507床头板后面地面脏

（2）506病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏

（3）505衣柜上面有灰

（4）卫生间杂物多

（5）单间卫生间地面脏

扣分情况：吕晓慧 内1科：（1）402病房地面乱

（2）公共卫生间摆放乱

（3）病房衣柜上有灰

扣分情况：王玉3分 儿科：（1）病房衣柜上有灰

（2）病房地面有灰，床头柜后地面脏

扣分情况：王莹2分 儿科门诊：（1）药品柜上有灰

扣分情况：李想1分 外科：（1）209地面床下有灰

（2）207床头柜东西多，地面（床头）有脏东西

扣分情况：李玉娇2分 骨科：（1）病房防护栏下脏

扣分情况：冯艳艳1分 妇产3楼：（1）卫生间水龙头脏

（2）呼叫排上有灰（303）

（3）婴儿东西脏有灰（309）

（4）护士站灭火器下死角

（5）治疗室台面有灰未擦

扣分情况：王莹

护理指控检查记录

手术室：三基三严

（1）一次性物品销毁制度基本了解（2）徒手打开无菌包（3）口述抢救流程不熟练

扣分情况：金秀荣2分，关筝1分，倪晓彤1分

产2科：三基培训

（1）七步洗手法不熟练（2）废物登记本无签字（3）业务学习笔记未查（4）抢救东西无

扣分情况：胡悦2分，刑维庆2分

分娩室：三基培训

（1）抢救药、抢救东西完备（2）“五定”基本掌握

（3）分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练（4）医疗废物处理登记，经办人未签（部分）扣分情况：薛萍2分，李英2分

骨科：

三基培训

（1）抢救药品登记本不规范（2）皮肤消毒不规范 扣分情况：冯艳艳3分

内2科：三基三严

（1）抢救药品

（2）抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本不相符

（3）笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训

扣分情况：吕晓慧4分 儿科病房：三基培训

(1)吸氧四防无误(2)皮肤消毒不规范(3)推治疗东西不规范(4)学习笔记不统一

扣分情况：李爽2分，吕莎莎1分

内1科：三基培训

（1）抢救药品

（2）护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习

（3）抢救药品数量预登记本不相符（4）舌钳开口器灭菌日期过期 扣分情况：王华2分，杨雪1分

儿科门诊：三基培训

（1）抢救药品（2）吸氧注意事项不熟（3）处置盘不规范（4）皮肤消毒不规范 扣分情况：孙月3分

外科：

三基培训

（1）学习笔记未及时跟上

（2）抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内

护理质控持续改进记录 第8篇

设计与方法

设计原则:在不违反卫计委和《福建省病历书写规范》原则框架的基础上, 根据肺科疾病特点设计护理记录表。

《特殊导管记录表》的格式、内容及记录方法, 见表1。

《中心静脉导管记录表》格式、内容及记录方法, 见表2。

表的应用方法: (1) 全表用蓝黑色钢笔书写, 并用数据和“√”符号表示。 (2) 每班评估导管使用情况和穿刺部位情况并记录。 (3) 导管护理记录表使用与体温单、医嘱单紧密联系, 保持一致。何时导管置管、注药、夹管、负压吸引、拔除, 在这2种导管护理记录表上应有相应的时间和记录。 (4) 要求记录24 h引流量, 由大夜班总结24 h胸水量, 并在早晨8∶00记录。

导管护理记录表的使用情况

2011年2月-2014年8月导管护理记录表用于我科3个优质护理模式病区共812例胸腔/腹腔/心包闭式引流术后的患者和120例中心静脉置管患者, 这些患者住院过程均采用这2种表格作为病情观察和交班记录。

优点

《特殊导管记录表》和《中心静脉导管记录表》简单实用, 减少了护理书写的难度, 减轻了工作量, 提高了工作效率。

省时省力:《特殊导管记录表》和《中心静脉导管记录表》结果是采用数据和符号“√”表示, 可在床边完成记录, 填写一份表格只需花费0.5~1 min。经统计每例患者护理纪录可节约10min, 全年全科累计节约489 h, 病历纸张全年可节约共5 240张。

科室:肺一区, 床号:2006, 姓名:李×, 年龄:36岁, 住院号: (略)

科室:肺一区, 床号:2006, 姓名:李×, 年龄:36岁, 住院号: (略)

体现专科护理特点:将重点项目放于其中, 内容醒目, 提醒护士及时观察并便于交班。表格设置的项目能引导护士按表格设计的重点观察, 可避免轮转护士、进修及实习护士由于缺乏专科护理工作经验导致护理观察缺漏, 促进护士对专科护理知识的掌握[1]。

增加护理信息收集:有利于对病情的客观描述, 便于管理者质量评估。加强各班护士职责, 杜绝由于观察不到位, 个人疏忽引起的护理差错。

书写内容真实:不容易出现医护记录不吻合的现象, 护理纪录由具有护理资格者亲笔描述, 签全名, 责任到人, 存入病历档案可作为法律依据[2]。

体会

《特殊导管记录表》和《中心静脉导管记录表》设计是科学的, 经过临床应用, 切实可行, 符合病历书写规范和质量标准。护士从繁重的书写任务中解脱出来, 以便有更多时间照顾患者, 有更多时间做好心理护理和健康教育工作、为患者解决实际问题, 表格的应用方便临床医师、护士及时了解患者导管变化, 有效地评估管道情况, 用量化数据分析结果, 充分体现了护理质量的动态优化和持续改进[3], 提高了护理环节质量和终末质控质量, 符合当前护理改革需要, 值得推广。

摘要：随着医疗技术的发展, 导管的应用在肺部疾病临床中变得越来越广泛。导管的护理工作与整个病情的恢复又有着紧密的联系。本文就导管记录表在呼吸科的应用做一简单介绍, 希望对临床简化护理工作有一定的指导意义。

关键词：导管,记录表,护理

参考文献

[1]薛均.表格式一般患者护理记录单的设计与临床应用[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (1) :2428-2430.

[2]郭小红.优化的护理记录单设计和记录法探讨[J].实用护理杂志, 2002, 18 (2) :28.

改进静脉输液记录的护理书写体会 第9篇

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

护理质控持续改进记录 第10篇

运行病历质控目标和持续改进措施

质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。

一、发现问题：

我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；

二、成立改进小组：

组长： 科主任

副组长：副主任、护士长

组员：科室质控人员

三、运行的病历质控流程：

病人入院

↓

主管医生完成病历书写

↓

主管医师自己审签

↓

科主任、护士长或科室质控医生和护士审签

↓

医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改

四、质控内容：

※病房（住院）运行病历环节质量控制：

1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；

2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；

3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；

4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；

5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；

6、第一诊断依据不充分，扣1分；

7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；

8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；

9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；

10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；

11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；

12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未

落实一处扣1分；

13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；

14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；

15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；

16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；

17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；

18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；

19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；

20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；

21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；

22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；

23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；

24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历

环节质量考核扣0.5—3分；

25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。

※门急诊病历环节质量控制：

1、无正当理由不书写病历扣4分；

2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；

3、过敏史未填写扣0.5分；

4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；

5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；

6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；

7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；

8、请会诊记录无记录扣0.5分；

9、中、英、拉混写每处扣0.5分；

10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；

11、其他不符合规范之处，按达州市门急诊病历和通川区中医院门急诊病历考核。

持续改进措施：

1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。

五、加强三基培训及监督、病历书写培训

2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至

合格

4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。

6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；

7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；

8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。