护理记录书写缺陷分析论文范文

护理记录书写缺陷分析论文范文第1篇

【摘 要】目的：通过检查确定产科护理文件书写中存在的问题，分析原因，提出改进方案，保证护理文件书写质量，有效杜绝不必要的医疗纠纷事件的发生。方法：通过对归档病历的抽查和出院产科护理文件的检查，对我院2012年3月-2012年10月产科病史890份产房护理内容书写进行检查和分析。结果：病史缺项漏项严重，缺乏及时性、重点不突出、医护记录不一致等情况普遍存在。这与人员结构层次，工作责任心、护理管理机制和法律意识薄弱等因素相关。结论 分析护理文件书写缺陷原因，采取有效措施改善各个薄弱环节，加强质控管理，不断优化护理文件书写内容，达到改善产房护理文件书写的目的。

【关键词】产房；护理文件；书写质量

护理文件是医疗文件的重要组成部分， 是病人住院期间护理过程的客观记录和真实反映，是医疗事故处理中的重要依据，产房作为高风险科室，护理工作关系母子两代的生命安危，且产程变化多样，胎儿情况监测须借助机器，无法直观获得，工作繁重、人员配比不足等等，均是护理纠纷发生率高的原因之一，特别是?医疗事故处理条例?出台以后， 护理文件更是成为医疗纠纷重要的法律依据， 是病人可以复印或者复制的内容之一 [ 1]。所以及时，认真规范填写各项产科护理记录，是保证是护患双方合法权利的举证依据[ 2]

1 资料与方法

1.1 调查对象

1.1.1 选择我院 2012年 3月 ～ 2012年 10月890份出院病史中产房护理记录，检查标准按照我市产科质控检查病史书写标准执行。对护理记录逐一进行检查，找出有护理书写缺陷的460份。

2 结果

460份存在护理书写缺陷的记录有239项，具体见表1

3 缺陷分析：

3.1 缺项及漏项

抽查的病历中此项比例最高，占58.15%，如漏描画产妇体温脉搏，病史眉栏填写不全，产程图血压，宫缩情况未描述等，主要原因与助产士工作责任心欠缺，以及人员配置不足有关。

3.2 缺乏及时性

该问题在抽查的病历中占25.94%，如产程记录中胎心、宫缩、宫口扩张情况监测后未及时记录，新生儿出生治疗护理未及时登记等，因各种突发事件较多，如分娩、抢救、急诊等情况出现时需第一时间进行处理，在紧急忙碌的情况下，只能优先保证各项治疗护理措施实施，观察记录等病史书寫被暂时搁置，不能及时记录。

3.3 重点不突出

该问题在抽查的病历中占10.46%，如交班本中重点病人的治疗、用药、护理描述缺失，催产素引产记录胎心、宫缩情况描写不全等，该问题与助产士文化水平、工作年资及个人能力相关。

3.4 医护记录不一致

该问题在抽查的病历中占5.4%，手术或分娩医嘱与护理记录时间不符，新生儿抢救医嘱与护理记录不符等等，遇急救时护士执行口头医嘱，书写时未与医生进行沟通交流，导致病史书写不一致。而医护记录的不一致会直接影响病历的法律效力。

4 对策

4.1 加强护理文件书写培训

根据上海市产科质控检查要求标准将产房内各护理书写记录制定标准化模板，根据模板内容进行相应培训，尤其是工作5年内的职工需增加培训的次数和频率。

4.2 环节质控与终末质控有机结合

制定合理的质量检查方法，以环节质控为主，采用自查和互查相结合的方式，每份病史均需书写者自查后由共同当班者进行复查，保证确认无误；以终末质控为辅，护士长对科室内新入院、手术、分娩患者及新生儿的病史每日查阅，最终把关，对存在问题进行分析总结，对于工作责任心不强等原因造成的问题需及时反馈至当事人，并予以思想教育，共性问题在科室晨会上讨论、规范并指导正确书写，并设立奖罚机制，以保证书写质量。

4.3 加强法律知识的学习，提高护理人员的法律意识。

明确作为病史一部分的护理记录具有的法律效力，并将产科曾经发生的纠纷作为讲解案例，并组织科内学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《护士条例》、等，让护理人员认识到书写的重要性，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，并时刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。

5 小结

护理记录是护士针对患者进行一系列活动的真实反映，它不仅为患者治疗提供依据，同时也是法律依据和科研资料【3】产房是高风险科室，也是护患纠纷高发的科室，如何提高护理文件的书写质量，保证患者情况真实，及时，客观记录，是每一个管理者需要重视、思考和改进的问题，在临床工作中通过上述措施取得较好的临床效果，值得运用和推广

参考文献：

[1] 张艳丽，潘维梅. 护理文件中潜在的法律问题及干预对策 [ J].中国伤残医学， 2010， 16（ 3）： 173- 174.

[2] 杨爱军，万巧琴. 社区护士护理文件书写相关知识管理现状调查 [ J]. 中国护理管理， 2010， 10（ 6）： 41- 43.

[3] 张宁 基层医院妇产科护理文件书写缺陷分析及对策[ J]. 当代护士（下旬刊）2013，4：185-186

护理记录书写缺陷分析论文范文第2篇

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里?怎么写?护理到底需不需要书写抢救记录?如何书写?什么样的病人需要书写呢?

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里?

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料(包括病人姓名、病案号、床号、病室。)

②监测与病情记录(包括生命体征、出入量、病情记录。)

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写?那还不简单?参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录;也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享!

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.

x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压)，心率?氧饱和度?立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ?

护理记录书写缺陷分析论文范文第3篇

1.1一般要求

护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.

1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟.

1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.

1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.

1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师(注册护士)/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.

1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.

1.2体温单书写要求及内容

1.2.1体温单为表格式.

1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.

1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.

1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.

1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.

1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.

1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。

1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。

1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。

1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。

1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“○”表示。

1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。

1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，

斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式(收缩压/舒张压)表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。

1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。

1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。

1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。

1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。

1.3医嘱单书写要求及内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.3.1长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.1.1 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。

1.3.1.2 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。

1.3.1.3 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医

嘱”或“转入医嘱”。

1.3.1.4 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

1.3.2 临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师

签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.2.1 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。

1.3.2.2 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。

1.4 长期医嘱执行单

长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。

1.4.1 粘贴式

1.4.1.1 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。

1.4.1.2 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

1.4.1.3 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

1.4.1.4表格式：长期医嘱单(注射给药)包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。

第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。

1.5护理记录单书写要求及内容

护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1 危重患者护理记录单

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟(危重护理记录单格式详见附表5)。

1.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年月日)页码等项目。

1.5.1.2 出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在

文字下双线标识。

1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉

方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1

次。

1.5.2 一般患者护理记录单

一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等(一般患者护理记录单见附表6)、

1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。

1.5.3 手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写(手术护理记录单见附表7)。

1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。

1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的

背面。

1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。

1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。

1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知

医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。

1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。

护理记录书写缺陷分析论文范文第4篇

1、管理因素

(1)各项护理规章制度落实不到位：科室护理规章制度及核心制度均较完善，但部分年轻护士长对各项护理管理制度和核心制度理解不透。

(2)病区QC小组不能充分发挥质控组织的作用，不能更好的与科室护士长进行适当分工、积极合作，导致护士长工作繁忙、琐碎，工作范围点多、面广，责任重大，既要管人、管物，又要抓好护理质量。

(3)不能围绕三级质控的指标体系和控制标准，对基础质量、环节质量和终末质量不能加强缺陷管理和跟踪检查。

(4)不能灵活运用竞争激励机制，激活“休克鱼”。 (5)新电脑信息系统程序的不完善。

(6)工作压力较大--复杂的人际关系。医院是一个复杂的环境，护士与医生、患者及护理家属的人际关系复杂，处理不好就会陷入人际冲突的困境，尤其是护患关系，它直接或间接地涉及双方的权益问题、人格和有关道德与法律责任问题。如：护士与床位比例失调，分管患者多、工作量大。

2、护士因素： 存在问题

主要原因

法律意识淡簿

年轻护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知 识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

安全意识不够

护士对护理工作的风险性理解不够，被动接受安全管理的检查不能有效的转变为自觉维护护理安全，安全目标措施落实不力。

缺乏责任心

工作中粗心大意，护理人员观察病情不细致，忽视操作中的细节问题，随意简化操作程序，未能准确及时执行医嘱，护理工作不到位，导致治疗不及时、影响护理效果。 缺乏“ 慎独”精神

在不为人知的情况下，不能慎独自守，抱侥幸心理。继续教育和护理质量考评都无法对“慎独”、“道德品质”做出具体的评价， 各项护理质量评价标准中，也没有针对护士道德规范的考核标准。

术操作规 程

护士未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查七对”、违反消毒隔离、无菌技术操作规程。 核心制度执行不力

不能将每一个护理环节做到标准化、规范化、精细化;监督的针对性、实效性和可操作性不够。

护士专科知识薄弱

技术操作不熟练，危重患者病情变化未能及时发现或对病情发展缺乏预见性，对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器等抢救仪器使用不熟练。

护理病历书写不规范 护理记录单中存在刮、涂、粘现象;记录不及时、不准确、 不全面;未深入病房了解患者、观察病情，凭印象记录; 护理记录真实性、及时性、准确性。

二、整改措施

1、增强护理人员法制观念，加强职业道德教育。随着人们法制观念的不断更新，患者的维权意识进一步增强，对医疗护理工作提出了更高的要求。护理人员应该从思想上适应这种变化，要主动学习与护理有关的法律法规，认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系较密切，转变护理理念，规范服务言行。从思想上、行动上处处体现“以人为本、以患者为中心”的人性化服务，增强法律意识并运用法律手段保护自己的合法权益，避免护患纠纷的发生。

2、培养护理人员“慎独”精神。护士长在工作中要加强监督，随机抽查： 如加药时可随机检查空药瓶内有无未完全溶化的药物;中、夜班时要不定期的查房;让护士在监督检查中养成自觉遵守操作原则的习惯，坚持在独立工作，无人监督，也要按护理规范行事。

3、针对问题，查找原因，分析整改。根据护理质量检查中存在的问题，护士长组织护理人员进行认真讨论分析，写出原因分析、整改措施、并落实到位;组织全院性的护理安全大检查，针对临床科室存在的护理隐患进行自查自纠;定期召开各系统的护理安全工作会，对近年来各科室己经发生的或现阶段存在的护理安全隐患进行逐一分析，并提出整改措施。

4、新进护理人员加强专业理论与技能操作的学习，完善的护理人员规范化培训方案，经常性的进行专业技术理论培训，定期进行操作技能考核，护士不仅要熟练掌握各科专业知识，还要具备娴熟的抢救技能及较高的应激能力。

5、规范护理文件书写，病历是医疗事故争议的重要证据，完整的病历资料具有重要的法律效应。培养护士深入病房认真观察病情的严肃工作作风和实事求是的科学态度，提高专业理论水平，树立书写记录的责任意识和法律意识。

护理记录书写缺陷分析论文范文第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2012 年112 月收治的2 型糖尿病住院患者200 例, 全部患者均符合1999 年世界卫生组织关于糖尿病的临床诊断标准[2]。 其中男性112 例, 女性88 例;年龄25~77 岁, 平均年龄 (54.3±13.1) 岁;病程1~21 年, 平均年龄 (9.6±1.4) 岁。 排除精神疾病患者、认知障碍患者、 严重并发症患者以及重要器官功能衰竭患者。 将品管圈活动实施前 (2012 年16 月) 收治的100例患者作为对照组, 将品管圈活动实施后 (2012 年712 月) 收治的100 例患者作为实验组;在年龄、性别、病程等一般资料方面, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

(1) 品管圈活动小组的组建:品管圈的名称选择同心圈, 寓意为医护秉持一心, 以耐心、细心、爱心以及责任心为患者提供护理服务, 实现提升护理质量, 促进患者康复的效果。 品管圈的圈微设置为心形, 心形中包含字母“DNI”, “D”“N”分别代表医生和护士, “I”则代表患者, 寓意为医护患同心。 品管圈活动小组的辅导员为护理部分管质量的副主任, 圈长为内分泌科护士长, 另外选择9 名经验丰富的护士。

(2) 主题确认:圈长应组织开展圈会, 通过头脑风暴法让圈员的想象力和主观能动性得以充分发挥, 按照糖尿病护理问题的迫切性、重要性、圈能力和可行性, 利用5 分、3 分、1 分的计分方式, 将得分最高的作为活动主题。 该研究主题为降低糖尿病护理缺陷。

(3) 调查护理现状, 并分析原因:制定完善的调查记录表, 对该院2012 年16 月收治的100 例糖尿病患者的一般资料和糖尿病护理缺陷进行收集, 包括饮食不合理、不更换注射位、不按时服药等, 品管圈小组成员应将调查数据绘制成改善前柏拉图。 糖尿病护理缺陷发生率为68.0% (68/100) 。 从人、机、料、法、环等方面来对护理缺陷进行分析, 并制作成鱼骨图, 对影响糖尿病护理质量的因素进行统计分析, 其中饮食不合理、用药时间不按时、注射部位未规范轮换以及胰岛素笔用针头不更换共占总缺陷的79.4% (54/68) 。 按照80/20 法则, 将79.4%的护理缺陷当成改善重点。 对发生护理缺陷的原因进行分析发现, 缺乏糖尿病护理工作流程、缺乏糖尿病知识与技能不足、缺乏糖尿病护理质量标准、没有检查和改进糖尿病护理质量等是导致护理缺陷的主要原因。 (4) 计划的制定和实施:首先应制定完善的品管圈活动计划进度表。 品管圈小组成员应根据计划分时间执行; 品管圈活动的实施时间为2012 年712月, 每隔2~3 周开展1 次圈员会。 ①第1 个月应对问题进行查找, 并选定主体, 拟定活动计划, 目标设定, 分析原因, 并拟定对策。 ②第2~3 个月应利用PDCA来对问题进行改善, 并落实对策。 ③第4 个月应检查成果, 并对品管圈实施效果进行确定, 绘制雷达图和柏拉图。 ④第5 个月应对各项各种措施进行巩固和完善, 并建立科学的工作流程。 ⑤最后一个月应对相关资料进行汇总, 并对糖尿病护理工作进行检讨和改善。

1.3 临床观察指标

对品管圈活动实施前后的糖尿病患者护理缺陷发生情况进行统计记录。 包括饮食不合理、用药不按时、注射部位未规范轮换、胰岛素笔用针头不更换。

1.4 统计方法

将数据纳入SPSS19.0 统计软件中进行分析, 计数资料比较采用 χ2比较, 以率 (%) 表示, 若P<0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

品管圈活动实施前, 饮食不合理率为23.0% (23/100) 、用药不按时率为21.0 (21/100) 、 注射部位未规范轮换率为19.0% (19/100) 、胰岛素笔用针头不更换率为14.0% (14/100) 。 品管圈活动实施后, 饮食不合理率为12.0% (12/100) 、 用药不按时率为9.0 (19/100) 、 注射部位未规范轮换率为6.0% (6/100) 、胰岛素笔用针头不更换率为2.0% (2/100) 。 品管圈活动实施后的各项指标均显著优于实施前, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

品管圈活动重视让员工自觉参与活动, 让员工能享有更高的管理权、参与权以及自主权, 在让护理人员职业安全意识和质量管理意识提高的同时, 还能让护理人员的工作责任心和热情得以充分激发, 让护理人员的主人翁精神和团队精神得以充分发扬, 让护理人员觉得自己有义务和有权利参与管理, 让护理质量能得以持续改进。 在糖尿病健康教育工作中, 应用品管圈管理工具, 能让其更加有效、系统、规范和科学, 护理人员对风险知识讲解加以重视, 对患者进行鼓励, 让其积极参与到安全管理中, 让患者清楚不合理饮食和用药不合理对血糖控制的影响, 让患者的治疗费用增加和住院时间延长, 轮换注射部位不规范, 会对药物吸收利用造成影响, 并让皮下硬结的发生率增加;而针头重复使用则会造成一系列危害; 最终让患者的遵医行为提高, 让护理缺陷发生率降低[3]。 另外护士长和圈长应加强质控和督导, 让护理人员发现问题、解决问题的能力提高, 对护理缺陷的发生进行有效防范, 构建完善的糖尿病质量检查-分析、整改-追踪-改进体系, 最终促进护理质量的持续改进。 分析该研究结果发现, 品管圈活动实施后, 患者的合理饮食、按时用药、规范轮换注射部位、 更换胰岛素笔用针头率显著高于品管圈活动实施前, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 在糖尿病患者的临床护理工作中, 应用品管圈活动具有显著的效果, 能让患者的自我防护技能和知识提高, 让糖尿病的护理质量提高, 同时还能让临床科室间的团队协作得以强化, 提高护理人员的综合能力。

摘要：目的 分析品管圈活动对降低糖尿病护理缺陷的作用。方法 组建品管圈活动小组, 根据品管圈实施步骤来调查糖尿病患者的护理现状, 对研究主题进行确认, 对糖尿病护理缺陷的原因进行分析, 并提出改进的方法、计划和措施, 然后认真落到实处。结果 品管圈活动实施后, 患者的合理饮食、按时用药、规范轮换注射部位、更换胰岛素笔用针头率显著高于品管圈活动实施前, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 实施品管圈活动能让糖尿病护理缺陷有效降低, 让品管圈成员发现问题、分析问题的能力有效提升, 值得临床推广和应用。

关键词：品管圈活动,糖尿病,护理缺陷,作用

参考文献

[1] 陈燕飞.品管圈活动在糖尿病护理质量提升中应用效果的观察[J].现代诊断与治疗, 2015, 26 (8) :1913-1914.

[2] 王桂侠, 管琳, 王娜.品管圈活动干预糖尿病患者低血糖的效果探讨[J].基层医学论坛, 2015, 19 (13) :1767-1768.

[3] 彭淑华, 沈雄山, 刘玉萍等.开展品管圈活动降低糖尿病护理缺陷[J].护理学杂志:综合版, 2015, 30 (4) :70-72.

[4] 谭晓青, 李冬敏, 朱淑芳, 郭悦玲, 洪芳, 刘俐君, 陈玲, 诸依青, 谢香琴.品管圈活动在降低2型糖尿病住院患者低血糖发生率中的应用[J].护理管理杂志, 2014, 14 (7) :525-526.

[5] Juana A, Flores-le Roux, Enric, Sagarra, David, Benaiges, Elisa, Hernandez-Rivas, Juan J, Chillaron, Jaume, Puig de Dou, Antonio, Mur, Maria A, Lopez-Vilchez, Juan, PedroBotet.A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia in infants of women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes research and clinical practice, 2012, 97 (2) :217-222.

护理记录书写缺陷分析论文范文第6篇

【摘要】护士交接班是临床护理工作中的一个重要环节,严格的交接班对保证护理工作质量、减少护理差错的发生和提高病人的满意度起着举足轻重的作用。

【关键词】护理交接班;差错;预防

随着人们医学知识的不断普及,法律观念的不断增强,社会中医疗纠纷也越来越多,临床护理人员也越来越认识到交接班的重要性,它是护患沟通的时间,同时也可以促进和完善护理工作,很大程度的提高护理质量,提升患者满意度。现对如何加强和规范交接班,预防交接班工作的缺陷,提升临床护理工作质量探讨如下。

1交接班模式与特点

护理交班新模式,提高护理工作安全系数我院自2008年推出新护理管理模式,在脑外科、肝胆外科、眼科、神经内科、心内科等5个科室试行“APN”,以简化护士交接班时间,提高护理特别是夜班护理的安全系数。“APN”是英文白天、下午和晚上的打头字母,是从国外引进的先进护理管理模式,主要是对现行护士排班方式改革。床前交接班是医护人员分别进行交接班,护士到病房进行床前交接。以往护士交班次数一天有5次,现仅3次,交接班的减少,也相应降低了交接时因疏漏而出现问题的可能性。且现在白、中、夜班每班次均保证有两名护士共同值班。试点科室普遍采用新、老搭配,大大降低了由传统排班方式中“高年资护士值白班,低年资护士值午、夜班”而带来的护理不安全因素的影响。此交班模式是一种适合现临床护理工作且较为完善的交接班模式,也是我院现阶段采用的交接班模式。

2交接班常见护理缺陷

2.1静脉留置针脱出或堵塞当班护士只注意液体是否滴完,未在意液体输注状态是否正常。

2.2静脉输液部位液体外渗或出现静脉炎巡视病房时护士对输液病人的观察不到位,不能及时发现问题。

2.3交接内容不全面如口服药物交接不清,由于病人外出检查或其他原因未能按时服药,交接不清会导致病人漏服药物或将2次的药物一起服下[1]。

2.4皮肤情况交接不清对有自理能力缺陷不能自己翻身、因肢体制动导致不能翻身的病人,未能及时发现褥疮,影响对病人的护理。

2.5床前交接班言行不规范侵犯病人隐私,或使病人认为被忽视。

3预防对策

3.1思想重视,完善制度病房是一个复杂多变的环境,每时每刻都可能出现意外情况,风险极大。病人及家属都希望得到优质的护理,因此护士在思想上必须重视,时刻把病人的安危放在心上,充分认识差错的重要性,严格执行护理操作规程,遵守交接班制度,可以预防护理差错事故的发生。

3.2进行床前交接班时,护士主动进行自我介绍,询问病人情况交接重点是新入院病人、特殊检查治疗病人、病情有变化的病人及危重病人。注意听取病人主诉,关注病人的主观感受,充分发挥“以病人为中心”的护理理念,关心和体贴病人,促使护患关系更加友善,减少纠纷。对于重病人床头交接班时,应仔细查看患者的意识、皮肤、各种管路及实施护理措施后的效果。护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评论,并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意的事项;针对交接班中发现的问题,提出改进措施,并评价前一日针对护理问题采取措施后的效果,以达到持续改进的目的。

3.3对每一位病人一视同仁需要翻动病人的时候应先征得病人和家属的同意,注意遮挡病人,不交头接耳使病人产生紧张情绪或被忽视的感觉。尊重病人的隐私,保护病人的合法权益,养成良好的工作习惯,各班护士严格执行交接班制度,做到交接病人病情、用药治疗情况、皮肤、输液、各种管路情况、出入量情况、特殊检查治疗情况。认真书写交接班报告,不遗漏、不拖延一项护理工作,防止差错事故的发生。

4我院制定的交接班制度

4.1交班者(1)交班前,要巡视病房1次,掌握所管病区病人情况,护理记录及时、客观、准确、完整。(2)对于危重病人,护士应床头交接班,内容包括:病情、各种插管及治疗性管道、出入量、特殊用药、医嘱执行情况及危重病人护理纪录、护理要点和病人基础护理情况等。(3)完成本班职责,并为下一班做好准备工作,如备齐常规用物、抢救用物、抢救用药等。(4)保持病房及工作环境清洁有序,药杯等及时收回,物品放回原处,工作区域不得有护理人员生活用品。

4.2接班者(1)提前到岗、衣帽整洁、认真听取交班,对有疑问者,必须问清,做到交接清楚。(2)重病人床头交接。(3)清点物品,与交班者核实。(4)巡视病人,听取病人主诉,检查护理措施落实情况。

4.3交班内容

4.3.1内容住院病人总人数、入院、出院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。

4.3.2重点病情交班护士向接班护士交代本病房重点患者的疾病变化情况及存在的护理问题。如新患者的姓名、年龄、入院时间/原因/诊断、入院后阳性症状、体征;分娩患者的分娩方式;当日手术患者的生命体征、手术名称,麻醉方式、术前准备情况;术后患者回病房时间及回房后的生命体征、专科观察、术后治疗;危重症患者的生命体征、病情变化,与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况;死亡患者的抢救经过、死亡时间[2]。

4.3.3检查治疗(次日特殊检查、治疗)交班护士交代已经接受特殊治疗、检查后患者的病情,并交代当日将准备接受特殊治疗、检查患者的床号、姓名、治疗检查项目、准备情况等。

4.3.4护理要点按护理程序,针对患者的主要护理问题交班护士向接班护士交代观察重点及已采取的护理措施和继续采取的护理措施等。

4.3.5物品清点交、接班护士移交科室物品和药品。交班护士与接班护士当面清点医院所规定的必查物品和药品,并有记录签名如精神麻醉药品、贵重药品、急救物品、医疗仪器等。护士通过交接班把病区的情况和病人的动态变化交代给下一个班,使下一个班人员明确自己的工作内容和工作重点,实现对病人连续的观察和护理,因此交接班是护士传递工作信息,保证护理工作延续性的一个重要环节[3]。

只有科学、规范的交接班模式才能够保证护理工作的安全。在全心全意为病人服务的过程中规范的工作,保障病人的权益,同时也保证和保障了我们护理人员的权益。

参考文献

[1] 方秀莲.产科护理中潜在的不安全因素与管理对策[J].中国实用护理杂志,2007,21(3A):66-67.

[2] 刘薇群,唐跃琼.护士差错归因的调查分析[J].中华护理杂志,2008,34(4):206-208.

[3] 陈松.应用循证护理对危重患者晨交班实行规范化管理[J].中国医院管理,2007,24(2):34-35.