病案应用与管理论文

病案应用与管理论文（精选10篇）

病案应用与管理论文 第1篇

关键词：病案,应用,管理

1 要充分利用病案信息为现代社会服务。

尽管病案是一种宝贵的信息资源，但在传统的管理方式下，由于"重管轻用"的思想观念束缚，其价值不能充公体现，目前许多医疗单位已使用微机管理，但由于所用软件不同，大多还处于数据处理的初级阶段，"数据多、信息少"，医院病案管理人员缺乏将数据转化为信息，将信息转化为决策的能力，这就需要我们在病案管理中引进智能技术，用专业技术人员的知识从病案数据中提取信息，分析和总结病案信息中蕴藏的知识与规律，使之更好的为医院管理和医学发展服务，为现代社会服务。

2 病案信息在医院管理中的作用。

病案是医院医疗信息和医院管理信息的基础，在医院管理中的作用主要表现在以下几方面：

首先，病案信息是评价医院工作质量的依据，它不仅体现了医院的医疗技术水平和医院管理能力，同时反映了医护人员的业务素质和工作态度。病案信息作为疾病演变的原始资料，它是医、技、护人员诊治疾病的真实记载，是检查评比医疗基础工作的主要信息, 是分析医院现状、评价医疗质量及医院效益的重要依据，通过病案分析可以充分了解医务人员的专业技术水平和工作责任心，了解各项医疗制度是否健全、及时、有效，了解医院人力、物力资源的配备是否合理，从纵的比较中看出自身的发展速度和工作成绩，从横的比较中找出医院自身与先进单位的差距和不足，通过各项指标的比较与评比，总结经验教训，制定方针措施，改进工作。

其次是病案信息直接为医学科研和医学发展服务。医学发展要靠医学实践和医学研究，其研究成果要靠临床医学实践来检查，而病案信息既是医学研究，又是医学实践的结果，从生动丰富的病案数据中提取规律性医学信息来指导我们的实践活动，促进医学理论和医疗技术的不断提高、实践、认识，再实践、再认识的无限循环使医学事业日臻完善和发展。再次是病案信息已广泛服务于社会。长期以来病案的管理及应用处于相对封闭的状态，病案资料仅供本院医学、科研服务，但随着法制的健全和社会进步，目前病案信息已广泛被公、检、法、社会保险、医疗保险、医患纠纷等采用，病案的社会功能日益明显，它作为国家档案的一部分，又是重要的法律依据，这就需要我们取得法律保证和法律保护，实现病案管理法制化。只有这样，才能最大限度地发挥病案的使用价值，更好的服务社会。

最后，认真分析病案资料，直接为领导决策服务，有利于资源配置。工作中我们通过科室的人员配备、床位使用率、周转率和患者住院天数等指标来评价各科的工作质量与劳动效率，通过疾病分类，分析各科收治病人数量及来源的变化，反映患者就医的季节特征和数量变化，并以此作为我们配备人力、物力的依据，直接为领导决策服务，最大限度的发挥医疗资源的作用。

3 加强病案管理的方法

为充分发挥病案作用，结合我院实际，我们在以下几方面加强管理：一是在处理信息和用好信息上下功夫，配备专业的人员，进行数据处理，提取有用信息，直接为决策服务。二是进行全员的法规教育，提高医务人员的法律意识。认真学习医师法、病案管理条例、护士管理条例等法律法规，学习病历文书书写"三基"等行业操作规范，并举行考试过关，以此提高医务人员的法律意识和病案书写水平。三是检查评比，工作中我们通过医、药、护的日常查房，检查病案书写质量，发现问题及时纠正，又通过终未质量控制进行质量评比，并以简报的形式进行通报，奖优罚劣，积累信息。

总之，病案作为记录病人病情发生、发展变化治疗转归的系统医学档案，不但是医、教、研的宝贵资料，也是衡量医院管理水平和医务人员专业水平的标准，是司法机关判定法律责任的证据和仲裁机构解决纠纷的权威性文件，这就进一步显示了提高病案书写质量和加强管理的必要性，需要我们医务人员以强烈的责任心、高尚的职业道德，认真书写每一份病历，确保病案资料的真实、完整和可靠，以便最大限度的应用病案资料为医学发展，医院管理和社会进步服务。

参考文献

病案数字化管理系统应用效果论文 第2篇

一、病案数字化管理系统应用要点

(1)在进行病案数字化管理系统应用时，先要明确其系统重点即对大数据存储技术、高速扫描技术、数据库技术、WEB技术、网络技术等的综合运用;其对不同病案原始票据文档资料进行电子影像数据信息转化，之后对其进行存储编目，以此建成具有现代和规范化的文档资料存储平台。(2)通常医院内部病案数字化管理系统主要包含了对病案影像扫描录入、病案录入审核、电子病案管理运用等。其中病案影像扫描主要结合病案录入编目工作站对其进行扫描之后，得到清晰的影像文件进行电子影像转化;而病案录入审核则主要对病案进行一定审核校对，避免录入误差性的出现，确保病案录入真实性和准确性。(3)病案数字化管理系统中对其各软硬件要求有着严格标准划分，注重所选用软硬件必须完全满足系统运行需求。比如在信息录入，病案查询期间，其所涉及子系统间的配合度较高，但不同分项系统本身功能所存在的差异性，使得其相互之间的联系性和协调性必须做好全放位的环节把控，明确其各软硬件质量完全达到系统运行原理要求，以此使病案数字化管理系统运行稳定性和安全性能够得到充分保障[1]。

二、病案数字化管理系统应用效果

(1)结合病案数字化管理系统应用要点，对当前病案数字化管理系统应用效果进行一定分析，可以看出其本身对病案管理整体优化效果较为明显。比如与传统纸质病案相比，数字化管理系统的应用有效避免了大部分自然损坏或认为损坏状况的发生，其经打印方式还原的特性，有效促进相关义务人员调阅病案速率，使医院医务人员总结临床治疗经验等工作效率得到全面提升。同时其所具有的降低医院病案管理成本，降低相关病案工作人员工作量优势较为突出，使整个医院医务人员工作水平得到显著提高。结合实际来看病案数字化系统的应用，最大限度推动相关病理、医保等智能部门服务质量，是医院整体能够高效、稳定发展下去的必要条件。

(2)病案数字化管理系统本身所具有极强的数据统计分析和存储能力，在其应用期间各工作人员可以对整个数据质量做好全方位的监督、分析、整理，最大限度提升病案应用效益。这个过程中工作人员能够针对并按内部数据直接进行相应调用、查询，确保各项信息数据的`准确性和真实性。病案数字化管理系统中对统计原理的应用较为完善，在数据整理期间对各种数据信息进行统计学处理，便于工作人员开展各项工作，在日常办公会议开展期间，相应会议中所需数据主要源自与数字化病案，这对整个医院同步有序处理突发事件效率有一定促进作用。

(3)病案数字化管理系统的数字化扫描的应用，相较于传统医院纸质病案整体操作便捷性更强;比如以往的纸质病案必须要工作人员仔细从病案库内进行逐一、逐号的查询，整个过程所需耗费时间、人力较高，而病案数字化关系系统的应用只需在对应系统内进行相关索引字段，便可在几秒内搜索出较多历史病案，且能够精确分析统计所需数据，最大化缩短工作人员工作时间，提升病案部门整体工作速率。与此同时病案数字化管理你系统本身所具有的检索、查阅功能可以提高相应病案阅读准确率，有效促进医院整体病案资源实际利用率。

(4)病案数字化管理系统应用，能够确保医院病案本身实质性价值得以完全体现;其数字化本身所具有的特点能够使多部门所需各种信息能够第一时间被查阅。比如教学、医疗、科研、领导决策等，使医院病案管理系统效果能顾充分发挥，景观扫描病案电子文档，相应管理人员可集合计算机网络按，按照运用权限将其进行所需部门传递，整个操作流程会产生相应传递日志，确保数字病案能够直接运用权限控制病案各页面，使病案完整性和安全性得到有效保障。比如在明确病案存储安全且验收之后，对所录制影像、数据均会留有备份，相应管理人员可制作成对应副本来进行异地保存，一旦遇到自然灾害或认为灾害时整个医院病案信息也不会因此受到损坏[2]。

三、病案数字化管理系统应用注意事项

在进行病案数字化管理系统应用时，明确其是经过网络支持，权限局限等实现医院病案资源共享的必要条件，其大部分资源授权应用、异地运用等均要进行数字化管理，在授权后对应人员可通过计算机网络进行调阅病案资料，以数字化的病案管理系统进行网络传输。但与此同时也需要注意这种方法虽然有效促进了工作人员查阅使用病案效率，但在这个过程中对自身网络安全性也应进行全面分析把控，建立良好完善的防火墙，确保整个病案数字化管理系统的安全性，避免病案资料网络泄漏的状况发生。结束语通过对病案数字化管理系统的应用与分析，可以看出其相较于传统的医院纸质管理，整体所具有的先进性优势较为明显，其打破了以往医院病案管模式，有效解决了病案管理占用空间大、纸质资料多、查阅困难等多项问题;总体来看，臂杆数字化管理系统应用对我国医院行业能够高效、稳定、全面发展，有着极为重要的推动意义。

参考文献：

[1]李卫东，陈永枫.某部队医院数字化病案管理系统的应用和改进[J].实用医药杂志，2016，33(07)：660-661.

[2]金晔萍，倪慧萍，严书欢，等.数字化病案管理系统在病案质控中的应用分析[J].江苏卫生事业管理，2016，27(02)：111-112.

我院病案管理的改革与创新 第3篇

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5—2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或代理人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或代理人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高雙方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

4.4改进病案台头把病案号和色码标识相结合，是病案管理上的又一创新。病案病案号和色码标识统一使用，为整个病案库房，展现了一个最为直观的视角，把纷乱复杂的病案号精准到了“色点”上，做到着色归位、对色存取、巡色查错。使病历存取快速、精确、高效。

病案电子信息化管理的探索与应用 第4篇

病案信息化管理就是使用科学的方式把医疗工作中产生的病案资料进行全面的收集, 并且对相关文件进行检查和整理, 编号和登记以后添加索引, 将文件有序的储存到电脑里。这种管理模式可以及时的为医疗工作提供完整准确的资料, 让病案信息得到充分的发挥和应用。

近些年来数字技术不断发展, 医院的信息系统也不断的完善, 医院的信息系统主要用于维持医院的正常医疗服务、经营管理提供收集、处理、储存信息的功能。而对病案的信息化管理可以作为医院信息管理系统的一个重要部分, 它是医院进行计算机网络化管理的发展方向。对病案进行信息化管理可以改变传统纸质病案的管理模式, 将相关文件变成电子版文件, 可以提供电子版的储存、查询、统计以及数据处理等工作。

2 病案管理工作存在的问题

2.1 病案管理手段和技术比较落后

病案的管理工作依旧以手工操作为主, 病案的电子化管理程度非常有限, 纸张记录依旧是病案管理工作的主要载体。很多病案还没有实现电子化, 计算机在病案的信息化管理工作中应用非常有限, 主要用在病案的分类以及基本信息的记录中。

2.2 病案信息的调用比较随意

对病案信息进行良好的保密是病案信息化管理的一个重要目标, 我们需要对病案信息以及医师的知识产权进行良好的保护, 因此对病案信息的调用范围以及具体的调用制度进行规定, 是现阶段需要解决的问题之一。

2.3 病案信息的质量问题

现阶段病案信息的质量依旧存在很多漏洞, 医疗信息填写不准确, 缺乏一定的科学性。尤其是一部分的诊断说明填写不够全面, 临床和病理诊断之间不符, 医师的签名不符合规范, 都是现阶段存在的问题。

2.4 病案的管理还不够规范化

从目前的病案管理工作来看, 管理依旧很混乱, 还没有一套完整的管理制度进行约束, 缺乏相应的保障。综上所述, 病案的信息化管理已经成为了必然的发展趋势。

3 病案信息化管理的资料与方法

3.1 病案信息要求书写规范

我们通过半年的时间对日常的病案管理工作进行探索, 寻找病案信息化管理的方法和使用价值。我们要求病案必须由有资格书写电子病历的医师进行书写。在医师对电子病历进行总结和书写的时候, 必须要遵守卫生部的相关要求, 电子病历的格式以及项目的引导需要如实填写, 记录应当具有准确性和科学性, 不可随意的复制和粘贴, 这样会影响病历的真实有效。其次在患者入院以后应当及时的进行入院病历以及首次病程的记录。

主治医师的查房工作应当在患者入住医院的48小时之内完成。对于患者的病情变化以及治疗过程应当及时的记录和总结, 写入病程当中。手术之前应当进行手术前的小结、手术的同意书、医生和患者的交谈记录以及患者病情的通知单等都需要进行详细的记录, 并且打印件上要有医师、患者以及家属的签字。电子病历应当按照卫生厅规定的病历书写规范进行记录。上级医师需要及时的对病案信息进行审查和修改。病程记录满页以后要及时打印成文书, 上面需要附有相关签名。病例中如果没有上级医师的查房内容, 那么此病例不符合规定。患者在出院以后的二十四小时之内需要完成出院的记录, 并且打印出相关文件进行签名后, 存入病案室档案中。

3.2 病案的网络化管理

电子病历只有主管医师以及上级医师有权进行书写和查看, 院级的领导有监督权和检察权, 但不可以对病案进行修改。未经批准任何人员不可私自查看病历、打印病历或者通过一些其他不正规手段泄露病历资料。电子病历的书写时间应当由计算机自动生成。当主管医师因为一些特殊原因无法及时书写病案的话, 应当由上级医师按时进行替写, 科主任需要对病案及时的检查和纠正。上级医师应当及时检查和修改主管医师书写的病历。医教科每周都需要至少进行一次病案的抽查工作, 及时发现问题并纠正。每月需要进行一次病案质量检查工作的汇报, 向医院的领导以及相关科室进行通报。每个季度都应当召开一次病案信息讨论会议, 及时发现问题, 并提出解决的方案。

电子病历一旦录入完成, 任何人员都没有权限对相关内容进行改动。任何人员在未经过批准的情况下都不允许以任何技术手段修改数据库中的数据。应当通过网络自动生成时间日志, 这样可以有效地追踪到数据库的每一个操作。计算机中心网络管理员应当每周核实一次服务器时间, 确保服务器时间的准确无误, 并且做好数据的备份工作, 保证数据库的安全。如果一旦发现电子病历可能存在病毒污染或者恶意破坏的情况, 应当立即停止服务器的工作, 等有关安全管理人员进行安全确认以后才可以继续使用。

对病理进行复印也需要有相关的规定, 在医教科办理手续, 获得盖章和证明以后才可以对病理进行复印, 任何人都没有权利私自复印患者的病理。

4 病案信息化管理的应用

4.1 在医院管理中的应用

病案信息可以为管理层提供决策服务, 病案是对医疗业务的信息资源进行总结和归纳, 随着医院病案信息化管理以及网络体系的不断完善, 病案资料中的相关数据可以通过计算机进行统计和分析, 这样可以让管理层了解医院内的运营状态, 为医院的领导提供科室的经济效益, 方便管理层对每个机构进行调整, 为医院的科学化管理提供依据。

4.2 多功能应用

在对病案进行规范化收集和整理的同时, 可以按照使用者的需要, 对病案管理系统中的检索系统进行逻辑编排。这样可以提供经过有序整理和高度整合的数据信息。可以方便检索和查询服务, 增强病案信息对医院的服务效果。通过多个角度建立检索点, 可以满足信息查询的多方面需求。

4.3 教学和科研的应用

对病案进行信息化管理也可以为科研或者人才的培养提供大量的资料, 为他们撰写论文, 并提供很好的数据服务。病案的信息化管理可以准确迅速地提供多样化的病案资料, 节省医师查询资料的时间, 避免他们盲目的检索。病案信息还可以对人力资源进行合理配置, 方便医院的收费工作。

4.4 社会服务方面的应用

医疗保险病案在医疗保险工作中具有非常广泛的应用。我国医疗保险体制改革让更多的人参与到医疗保险工作中来, 覆盖面积不断扩大。住院病案在理疗保险中可以提供有效的法律依据。社会医疗保险机构或参保人在支付保险费用的时候, 首先需要审核医院的处方和收费单据, 尤其是一些重大的检查或者贵重药品的使用, 都需要和病案记录的内容相一致。病案的信息化管理可以有效的减少人工操作可能产生的失误, 减少病案记录工作存在的缺陷。

4.5 病案在其他方面的应用

除了上述我们所提到的各项应用以外, 病案还可以为法律纠纷提供重要的证据, 同时还可以为一些流行病的调查或者医疗调查数据统计提供最原始的数据信息, 为患者提供病案的复印工作。

5 结束语

病案信息化管理已经成为了医院信息管理的重要组成部分, 并逐渐深入到医院的各项日常工作中来, 为医疗教学、科研、管理、统计、保险等多项工作提供信息和依据。医院的病案信息系统是现代化的医院管理不可缺少的一部分, 病案管理的目的就是为了保证病案信息的完整性和真实性, 在需要使用这些数据的时候能够迅速准确的提供所需要的信息, 所以, 我们不仅需要管理好病案, 更应当使用好病案, 更好的为病人和医院管理服务。

参考文献

[1]郑桂华, 周旭文.浅谈现代医院病案管理与应用[J].亚太传统医药, 2011 (01) .

[2]胡永峰, 温剑.数字化医院的病案管理研究[J].中国医疗设备, 2011 (07) .

[3]李亚, 杜蒙蒙, 黄晓平, 廖兴平.电子病历与医院信息系统的关系[J].医学信息 (上旬刊) , 2010 (10) .

病案应用与管理论文 第5篇

摘要：目的 研究在护理病案质控中应用PDCA循环理论的实际效果。方法 抽取2012年1月～12月我院出院病案200份（均为外科系统），分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，2013年1月～12月，将PDCA循环理论应用在护理病案质控管理中，再次抽取200份出院案例进行分析，比较2012年与2013年的质量分析结果。结果 我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年，经统计学处理，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平。PDCA循环理论具有较高的应用价值，值得进一步推广。

关键词：PDCA循环理论；护理病案；质控管理；应用

质量管理是医院生存和发展的必然保证，在医院中应用合适的管理方法，可提高患者满意度，促进医院发展[1]，PDCA循环理论是有美国著名质量管理专家W.E.Deming博士提出的管理方法，我院2013年1月～12月在护理病案质控中应用了PDCA循环理论，获得了较佳的效果，现将应用体会报道如下。资料与方法

1.1一般资料 2012年1月～12月我院应用传统的质量控制方法管理出院患者的病案（对照组），2013年1月～12月在我院病案质量控制中应用PDCA循环理论（实验组），分别抽取两组出院病案200份（均为外科系统），分析并记录护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况。实验组中，180份为手术患者的病案，20份为危重患者的病案，对照组中，181份为手术患者的病案，19份为危重患者的病案，比较两组基本资料，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定考核标准 参照卫生部颁布的《最新病历书写规范》、《医疗机构护理质量评价标准与方法》[2]等制定出符合我院实情的护理病案的质量控制考核标准及《出院归档病历护理文书质量评分表》。

1.2.2强化质量意识 强化护理文书的书写质量意识，明确各类人员的病案管理职责，保证书写条理清楚、语句简练、字迹端正、前后 贯通、客观详实。以晨间提问、科内业务学习、组织讲课 的形式对低年资护士进行重点培训，让其了解护理文书质量检查标准、病案书写规范，护理新理论、新业务，此外，还应引导护士增强自我培养意识，实行护理部-护理质量委员会-病区护士长-病案室专职护士等级质量管理网络。

1.2.3检查处理 上一班护士护理病案的书写质量由下一班护士检查，责任组长及时核对并纠正病案的真实性、准确性，护理质控委员会定时抽查出院病案，将终末质控检查结果与科室奖金挂钩，对管理过程中的问题进行反馈、总结，吸取经验教训，不断改进循环工作重点。

1.3效果评定 分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，护理病案的等级分值结合医疗归档病案终末质量考评标准确定，≥95分为甲级病案，80～94分为乙级病案，65～79分为丙级病案，<65分为不合格病案。比较两组返修率。

1.4数据处理 全部数据应用SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）处理，计数数据选择χ2检验，以[n（%）]表示。P<0.05表示差异显著，具有统计学意义。结果

应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，160份为甲级病案，26份为乙级病案，14份为不合理病案，其中32份病案返修过，应用PDCA循环理论后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过。见表1。讨论

有学者[3]探讨了PDCA循环理论在护理病案中的应用价值，结果显示，与应用前相比，应用后管理质量显著提高（P<0.05），其中病案甲级率提高15%，乙级率降低10%，不合格率降低5%，返修率降低15%，提示PDCA循环理论是提高和控制护理病案书写质量的有效方法。本研究结果显示，应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，甲级160份，乙级26份，不合格14份，其中32份病案返修过，应用后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过，我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年（P<0.05），近似于相关文献[4]。

《医疗事故处理条例》[5]规定，患者有权利及时复印并封存病历，因此，护理病案中的缺陷可能引起护理纠纷，PDCA循环是一种科学的管理方法，应用PDCA循环理论对全部病例进行分析，可找出存在的个性及共性问题，分析问题原因；将新发现的质量问题转入下一个PDCA循环，可提高病案质量。

综上所述，在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平，值得进一步推广。

参考文献：

病案应用与管理论文 第6篇

一、医院病案档案信息化管理重要作用体现

首先, 病案档案信息化管理有助于医护人员随时掌握患者的病情。备忘是病案档案信息化管理的主要功能之一。每个人的记忆毕竟是有限的, 医护人员也是, 任何一个医护人员都不可能随时记得每位患者的具体情况。而加强病案档案信息化建设, 有助于医疗人员针对患者状况制定医疗方案、计划, 有助于护理人员按照方案、计划对患者开展相关护理, 还有助于详细记录患者的病情, 使医疗人员能够随时通过记录掌握患者的病情变化, 从而展开有针对性的治疗。其次, 病案档案信息化管理能够为医生提供相应的引导和参考。在医生的临床研究过程中, 常常需要病案信息为其提供相应的引导和参考, 而病案信息化管理则有助于医生在研究中更方便地收集病情数据, 提升临床研究效果。最后, 病案档案信息化管理还具有教学作用。病案档案信息化管理后, 能够详细记录疾病的辨析、治疗、治疗结果、治疗效果, 并利用多媒体工具展示出来, 从而作为活教材用来发挥教学作用。

二、医院病案档案信息化管理与应用的方法

(一) 制定病案档案信息化管理制度。

病案档案信息化管理制度的制定是医院档案实现信息化管理的基础, 只有在制度的约束下, 才能在最大程度上避免弄虚作假、徇私舞弊等行为的产生。制定的病案档案信息化管理制度必须涵盖病案档案管理整个过程, 从病案书写, 病案采集、病案输入、病案档案管理, 病案档案借阅等等相关环节, 确保医务人员以及病案档案管理人员在执行病案档案信息化管理过程中能够做到有章可循、按章办事。比如病案档案借阅环节, 应制定借阅的权限、借阅的方式、借阅的流程。又如泄露患者隐私, 破坏、伪造、销毁电子病案等方面应当承担的法律责任以及受到怎样的纪律处分等等, 这些都需要在管理制度中有所体现。此外, 医院还可以通过多种培训来有效提高全体人员的工作责任心, 确保他们严格执行病案档案信息化管理相关规章制度, 进而确保病案档案信息化管理工作的有序开展。

(二) 病案档案的信息化管理与应用。

为了进一步促进病案档案信息化管理与应用的深化发展, 医院应当积极探寻可行途径来不断完善病案档案信息化管理, 主要可以从以下几个方面进行:1.对病案档案信息化管理系统的功能予以不断完善, 促使病案档案信息化管理的应用水平不断提升。2.结合病案档案信息化管理过程中的实际情况, 对病案档案信息化管理制度予以不断完善。3.做好病案档案数据信息资料的安全工作, 确保病案档案的安全性, 以防病案档案数据信息发生丢失、破坏、泄露等情况。4.积极引导对病案档案数据信息的挖掘和利用, 不断提升病案档案对医院临床研究、临床作业的贡献度。5.进一步推进医院信息化建设进程, 将信息孤岛逐步消灭, 进而使电子病案档案的内涵和外延得到不断地丰富。

(三) 对病案档案管理人员加强培训。

对病案档案管理人员加强培训主要可以从以下三个方面进行:首先, 对病案档案管理人员加强专业知识技能培训。医院可以通过开展各类学习交流活动或者专业知识技能培训活动, 不断提升病案档案管理人员的专业知识技能和业务水平。其次, 对病案档案管理人员加强计算机方面的知识和操作技能的培训, 增强他们对病案档案信息化管理的能力, 使其能够充分满足医院病案档案信息化建设的需求, 进而不断提高病案档案管理水平。最后, 提升病案档案管理人员的信息化管理意识, 要使其充分认识病案档案实行信息化管理的必要性和重要性, 进而从思想上意识到病案档案信息化管理的可持续发展性。只有当病案档案管理人员形成了正确的思想认识后, 才能有助于病案档案信息化管理工作获得突破性的进展。

三、结语

综上所述, 病案档案的信息化管理与应用不仅可以有助于医护人员随时掌握患者的病情, 提升医护人员工作效率, 而且在临床研究过程中也具有重要的应用价值。本文从制定信息化管理制度、信息化管理与应用、加强人员培训三个方面提出了病案档案信息化管理与应用的方法, 希望能借此给予相关人员一定参考借鉴。

参考文献

[1]谭斯文.试论医院档案管理工作的信息化[J].科学中国人, 2014 (24) :56.

[2]王辉.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].知音励志, 2016 (07) :257.

病案应用与管理论文 第7篇

关键词：数字化,病案,归档管理,信息系统,设计

在信息时代, 信息化、数字化与现代化是医院管理发展的主要方向, 为了保证其发展目标的达成, 各医院十分注重自身的管理工作, 病案归档管理作为管理的重要构成部分, 其信息化水平直接关系着医院病案资料的安全性与共享性。但目前, 部分医院仍采用传统的纸质病案归档管理, 影响了病案资料的高效利用, 降低了医院信息系统的安全性与可靠性, 在此情况下, 医院开展数字化病案归档管理信息系统设计是必要的, 本文介绍了当前数字化病案归档管理信息系统的优点, 同时阐述了其应用的影响, 它不仅实现了病案信息资源的共享, 还满足了使用者对病案信息的需求, 进而利于推动医院的发展。

1 数字化病案归档管理信息系统的设计

1.1 设计必要性

在现代病案归档管理工作中, 计算机、网络及多媒体等技术的应用, 提高了病案管理的效率与质量, 特别是设计的数字化病案归档管理信息系统, 满足了医院病案管理的需求, 适应了医疗卫生事业发展的需要。对于我国病案管理而言, 其发展主要分为三个阶段, 分别为纸质文档、数字化文档及电子文档, 其中数字化病案归档管理作为过渡阶段, 其重要性不言而喻。当目前, 我国医院仍以纸质文档管理为主, 但随着医院规模的不断扩大, 病案管理数量与日俱增, 在此情况下, 对病案归档管理的要求不断提高, 为了实现相关信息的安全存储与充分利用, 数字化管理系统的构建是必要的。

1.2 设计的优点

数字化病案归档管理信息系统借助先进的技术与工具实现了病案的高效录入与准确统计。同时, 此系统为病案管理提供了统一的信息平台, 通过数据库的建立, 推动了医院科研与实践等工作的开展, 为相关病案的统计与查询提供了便利;通过信息系统的管理, 提高了病案录入的效率, 避免了病案的遗漏。

2 数字化病案归档管理信息系统的应用

数字化病案归档管理信息系统为医院的发展提供了可靠的保障, 使病案信息的存储、传输及管理均具有了网络化与现代化, 其应用内容如下:

2.1 具体应用

目前, 在医院实践过程中, 数字化病案归档管理信息系统的应用为:基于His系统下的医生工作中, 在病案首页自动生成QR二维条码图片, 将患者基本信息包括姓名、住院号、住院次数、性别、出院日期、出院科室、出院诊断、经治医生等存储其中;每天对当日下午4 点以前归档的病案进行扫码统计, 对系统中超期未归档的病案, 如果病案超期一天, 病历超期状态标识为病案未归档一日公示, 以此类推;系统中设定自动存储过程在第二日将超期病案信息自动更新到院内信息网上进行公示, 对相关医护人员起到督促提示作用;每月对未归档超期的病案按医生姓名、科室等分别进行汇总统计;同时, 医护人员可以通过系统查询本科室的超期病案的详细信息, 和将要到期归档的病案。

2.2 应用体会

2.2.1 保证了病案管理的效率

当前, 病案信息的利用率不断提高, 纸质文档管理的不足日渐突出, 如:偏低的统计查阅效率与较大的录入难度等, 而数字化管理, 通过扫码枪, 减少了手工录入的繁琐环节, 提高了录入管理的工作效率, 并且保证了录入的准确性, 降低了误差率, 同时, 借助系统, 实现了有效的统计与查询, 进而提高了病案信息开发及监控的质量, 满足了相关人员对病案信息的需求。

2.2.2 构建了共享的信息平台

在数字化病案归档管理信息系统应用过程中, 最为关键的内容便是病案信息管理的安全性, 为了保证病案的隐私性, 设置了用户权限, 使用者唯有授权后方可利用相关的资料。同时, 对使用者进行了管理, 在临床科室网上便可浏览病案, 在此基础上, 使病案的利用价值得到了充分的呈现, 也使病案借阅的效率进一步提高, 从而彰显了病案管理服务临床实践的新型管理理念。

3 总结

综上所述, 在现代医院发展过程中, 病案管理的重要方向便是数字化、网络化与现代化, 为了实现这一目标, 数字化病案归档管理信息系统随之出现, 其设计是必要的, 不仅有效解决了纸质档案管理的不足, 还适应了医院管理发展的需要, 通过不断的努力, 数字化档案管理拥有了丰富的功能, 通过实践应用取得了显著的成效, 提高了病案归档管理的效率, 促进了病案信息的共享, 为临床科研与实践提供了可靠的保障。

参考文献

[1]韩燕.医院病案管理信息系统的设计方案和应用体会[J].临床合理用药杂志, 2015, 34:175-176.

[2]张帧, 商建国, 李汉民.基于翻拍技术和条形码技术的病案数字化应用研究[J].中国数字医学, 2014, 10:101-103.

病案应用与管理论文 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院各科患者病案210份。其中包括手术患者病案63份, 危重患者病案41份, 在全面质量检查后病案中书写内容存在很大问题。

1.1.1 主要问题

从检查结果看, 病案记录中的缺陷有很多相同之处。如体温单记录中, 新入院的患者测量数据有漏画、漏测的标记;医嘱单主要是书写格式不正确;手术记录单中出现漏填个别项目, 随意涂改物品清点记录;普通护理记录单与危重护理记录单主要体现在未能按PIO格式应用。

1.1.2 问题分析

究其原因, 院内医护人员在专业理论、业务能力及应用水平上参差不齐。医护人员人数多, 病案书写方法未能规范化, 对病案质量的重视度低, 不能主动意识病案记录与治疗护理的正确关系, 缺乏强烈的工作责任心和敬业精神, 整体素质有待提高。

1.1.3 确定目标

以1个月为期限, 规范医护人员的病案记录, 完善质量管理制度, 对医护人员组织短期理论和技能的培训, 降低病案记录的返修率, 提高医护人员整体业务水平。

1.2 实施方法

根据相关政策文件, 制定病案质量控制考核要求。护理病案五种文件标准分值为100分, 内容包括体温单, 医嘱单, 手术记录, 一般护理记录, 危重护理记录五方面, 各项20分, 如遇缺陷扣分范围为0.5~1分。按照卫生部及本省卫生厅的考核标准, 将护理病案最终分≥95分属甲类, 80~94分属乙类, 60~79分属丙类。同时强化医护人员的法制观念, 针对性提高病案书写的质量。强调不同性质岗位的工作人员责任心和职责感。按照医疗机构制定的培养人才计划, 派遣年轻骨干跨地区进修, 鼓励各层次医护人员不断学习, 院内定期举办业务学习, 培养良好的医护环境。促进医护人员的积极性和创新性。此外需加强病案跟踪质量控制, 利用网络的先进, 抓好环节管理, 形成等级式质量管理网络。

1.3 检查处理

在医护人员交接工作时, 下一班人员检查上一班人员的病案记录情况, 组长检查组内成员, 检查内容的真实性和准确度并及时纠正。护士长每周检查所有人员的病案记录, 部门一周2次抽查病案记录质量, 质控委员会每月抽查1次汇总结果, 专职质控护士最后进行终极考评, 以纸质形式提交总结, 提出整改, 继而反馈相应部门。形成层层监控, 步步负责的制度运转[2]。据各部门、各阶层的总体反馈信息经分析总结后, 制定有效的标准制度, 作为今后控制病案质量的有效指导方法。对普遍出现的问题要及时查找根源并进行整改。总结每段工作期的同时也将病案质量新问题作为下阶段PDCA循环的依据[3]。

1.3 统计方法

采用U检验的方法统计分析。

2 结果

应用PDCA循环质量控制管理的方法后, 与以往相同检查的结果相较, 管理前后比较统计见附表。采纳PDCA循环管理后病案甲类数值提高, 乙类数值降低, 返修率明显下降, 以P<0.01为差异具有统计学意义。

3 讨论

PDCA循环是经研究后有效科学的管理形式。在护理病案质量管理中采用PDCA循环理论指导能够具体分析得出共性与个性的特点, 继而分析问题原因帮助制定与之相应的有效措施。最终经部门评定能否应用实施, 预测结果差异, 总结失败的相关问题, 将产生的新问题带入下一阶段循环的改进过程中, 做到科学, 规范, 真实管理整个体系, 这对提高病案质量有深刻意义。

PDCA循环理论的应用成果在研究中已有相应表现, 长期培训优化了病案员的理论知识结构, 能灵活安排提高工作效率。规范记录单、化验单后也减轻了病案的大量整理工作, 病案质量也会明显增加。形成了病案整理、复印、借阅、供应等系统规范化的制度[4]。不仅减少不必要的问题, 也利于形成良好的工作模式, 给医护人员带来井然有序的工作环境, 同时也为工作质量考核提供了依据。病案员需利用好PDCA循环, 不断创新改进措施, 修改适合每个阶段的发展需要, 各科室也需配合制度规范才能提升整体素质与质量。

参考文献

[1]刘爱民, 马家润, 鲁杨.病案信息学[M].人民卫生出版社, 2009:131-132.

[2]陈丽纯, 钟文德, 温锡培.基于企业流程再造理论的病案流程管理[J].中国病案, 2009, 10 (1) :4-6.

[3]朱艳艳, 孙凤英, 陈东连, 等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].病案管理, 2011, 1 (1) :5-6.

探讨糖尿病病案管理分析系统的应用 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2015年2月—2016年3月收治的糖尿病患者80例,其中男性46例,女性34例;年龄43~70岁,平均年龄(60.5±1.3)岁;病程2~18年,平均病程(8.6±3.4)年。根据数字随机原则将全部患者分成对照组和实验组,每组各40例;在年龄、性别、病程等基线资料方面,两组患者比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者采用常规病案记录方案。实验组患者则应用病案管理分析系统:硬件包括486型计算机以及EPSON系统打印机,软件部分则包括UCDOS中文平台和FOX数据库。病案管理分析系统共由5个数据库组成,分别为糖尿病情况和个人资料数据库;糖尿病肾病数据库;糖尿病神经病变数据库;视网膜病变、高血压、脂代谢数据库;体表指数和心肺病变数据库。单个数据库所包含的内容为治疗情况、化验指标、发病情况以及诊断指标等,均需要对临床需要进行综合考虑,并对相关字段进行设计。除此之外病案管理分析系统还设置有随访数据库,进而来对患者的病史资料进行存储,不但能对患者近期的疾病情况进行分析,同时还能回顾性分析患者的原始资料库。病案管理分析系统的版本较多,主要应用于研究、病房以及门诊机构,主要框架虽然一样,但是各自的应用程序存在存在差异,不仅能单独应用,各版本间也能进行病史资料的传递,进而来对患者的病案资料进行综合分析。主要模块的特点和功能分析:1输入模块:选择全屏幕输入模式。为了让输入方式得以简化,让输入时间能有效缩短,所以将字符型数据量化,除了地址和姓名后,其他字符型数据均设计为数值型数据,结合提示来进行输入。病案管理分析系统的字段为400多个,各个数据库能形成单独的单位,不但能进行单个的选择输入,同时也能进行顺序输入,在对部分关键字段进行输入后,可以结合输入内容来对其他部分数据库进行自动补充或修整。当一个数据库输入完成后,能自行核对,进而来对数据输入的准确性进行检查,让数据输入的可靠性和准确性得以有效保证,数据输入正确后才能输入下一数据库。2检索模块:检索时可以根据患者的住院号、门诊好、编号以及姓名在进行。因为存在模糊查询功能,所以通过姓名检索时不需要输入全名,所以能让检索的灵活性和成功率得以有效提升。3特殊功能模块:病案管理分析系统的一个特点就是特殊功能模块,其子程序包括正常值查询、系统维护、系统初始化、临床监控以及资料统计等。4打印系统:通过打印系统能更加用户的实际需求来对患者资料进行打印存档,或者通过报告单的形式发放给患者,不仅能进行成批输出,同时也能进行单份打印。另外在临床监控、统计以及查询等模块中,也存在单独的打印系统,在程序使用期间,用户能根据实际需要来对资料进行输出。除上述的主要模块外,病案管理分析系统还包括部分小程序,如随访数据库的建立或删除、文件备份、密码设置等,进而让病案管理分析系统的保密性和安全性得以充分保证。

1.3 临床观察指标

观察比较两组患者的诊治满意度、内容输入的准确性以及并发症发生情况。

1.4 统计方法

将数据纳入SPSS 19.0统计软件中进行分析,计数资料比较采用χ2比较,以率(%)表示,若P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者的诊治满意度为97.5%(39/40),内容输入准确性为97.5%(39/40),并发症发生率为2.5%(1/40)。对照组患者的诊治满意度为80.0%(32/40),内容输入准确性为82.5%(33/40),并发症发生率为15.0%(6/40)。实验组患者的内容输入准确性、诊治满意度显著高于对照组患者(P<0.05),并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

在现代计算机信息技术快速发展的过程中,现代医学也在不断变化,计算机技术开始应用于医学的每个领域,成为了现代医学中医院管理、临床、教育以及科研的主要成分部分之一[2]。国外在医学方面所引用的计算机系统较多,在糖尿病研究领域中应用的计算机系统包括胰岛素剂量适应系统、神经网络式计算机系统以及血糖自我检测系统等。很多研究项目的开展也是借助计算机技术来完成的,比如美国糖尿病协调所开展的糖尿病慢性并发症控制实验,就是通过血糖自我检测系统来监测血糖水平,进而实现强化治疗的作用[3]。在对糖尿病患者进行有针对性的健康宣教工作时,应用计算机模拟技术和以计算机为载体的教育程序具有比较明显的创新性,通过实际操作让患者清楚自身的病情变化情况以及周围影响因素,让患者能严重遵守临床医务人员的治疗措施和健康指导。临床治疗期间,通过计算机来对相关数据进行储存和记录,对病情进行分析,并对代谢控制状况进行描述,对于临床治疗方案的选择和调整非常重要。

计算机技术在我国医学中的临床应用也越来越广泛,在糖尿病的研究领域中,也存在和国外类似的计算机系统。病案管理系统主要是观察患者治疗一段时间后的相关临床指标,以慢性指标为主,如糖化血红蛋白、尿微量蛋白等,结合患者的病情变化情况来对治疗方案进行制定和调整,进而让并发症发生率有效降低;如果能够和自我检测系统联合应用,则能更好指导患者的临床治疗。分析该结果发现,实验组患者的内容输入准确性、诊治满意度显著高于对照组患者(P<0.05),并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述,应用病案管理分析系统对糖尿病患者进行管理,能让相关内容的输入准确性得以提升,让诊治效果得以有效保证,同时及时了解相关的危险因素,制定有针对性的方法措施,进而让并发症的发生率有效降低,能让糖尿病患者的身心健康和生存质量得以有效改善。

摘要：目的 探讨糖尿病病案管理分析系统的应用。方法 选择该院2015年2月—2016年3月收治的糖尿病患者80例,根据数字随机原则将全部患者分成对照组和实验组,每组各40例,对照组患者采用常规病案记录方案,实验组患者则应用病案管理分析系统,对两组患者的诊治情况进行对比分析。结果 实验组患者的内容输入准确性、诊治满意度显著高于对照组患者(P<0.05),并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 应用病案管理分析系统对糖尿病患者进行管理,能让相关内容的输入准确性得以提升,让诊治效果得以有效保证,同时及时了解相关的危险因素,制定有针对性的方法措施,进而让并发症的发生率有效降低,能让糖尿病患者的身心健康和生存质量得以有效改善。

关键词：糖尿病,病案管理分析系统,应用

参考文献

[1]王绵炯,林秋强,许海钿.社区糖尿病患者进行社区-医院一体化管理的应用[J].中国医药科学,2015,5(9):195-197.

[2]朱秀梅.有关糖尿病社区防治管理指标体系调查研究[J].糖尿病新世界,2015,35(9):235-236.

病案应用与管理论文 第10篇

1 医院实施精细化病案管理的重要性

病案是医院重要的医疗文书,是由医疗机构病案管理部门按相关规定保存的规范记录病人疾病表现和诊疗情况的文件,其作为医学科学的原始档案资料,是医学发展最详细的历史资料。随着时代的不断发展,其应用范围不断拓宽,除了应用于医疗、医院统计、科研、教学外,还逐渐承担为保险理赔、疾病伤残鉴定、各种医疗事故及医疗纠纷提供法律依据的第一手资料的重任,病案管理的重要性日益凸显。但传统病案管理模式已不能适应时代发展的需求,且当前病案管理也存在诸多问题,例如:病案管理意识缺乏、病案信息利用率低、病案管理制度不健全、专业病案管理人员缺乏、病案管理标准化和系统化有待完善、病案现代化管理水平较低等。因此,实施病案精细化管理势在必行。精细化管理坚持“四化”原则,即细化、量化、流程化和标准化,注重细节,规范流程,以统一的标准进行病案管理,确保病案更好地服务于临床,服务于社会。

2 精细化管理在医院病案管理中的应用

2.1 建立病案精细化管理制度

建立完善的病案精细化管理制度,可为医院病案管理提供制度保障,以制度约束人。首先,应明确各科室及病案管理人员的工作职责,做好所有出院病案的回收、整理、装订、归档、保存工作。病案管理人员应正确掌握国际疾病分类和手术分类编码方法,提高编码的专业水平和准确度,同时及时做好病案首页录入工作,以及对病案的查询、维护、打印、借阅、归还等管理工作。其次,建立和完善各项工作制度和工作流程,包括病案管理常规、病案管理制度、病案管理的岗位责任制度、病案科服务流程、病历传递的安全制度、病案复印封存制度、病案归档制度、病案保管制度、病案查阅借阅制度等,切实落实病案管理的精细化工作。最后,病案管理责任到人,确保每份病案每道流程都有人管、有人查,建议可以实行责任分工流转制,实用分科包干制,每个病案管理人员负责若干科室,病案的回收整理、装订、编码、电脑录入等都由其负责,病案统计制定统一标准。同时外调病案也应由专人负责,严格按照病案借阅和复印规定管理,减少病案在借阅中丢失、破损。

2.2 病案管理内涵质量精细化

为加强医院病案精细化管理,有必要建立和健全病案三级质量控制体系,并制定有针对性的病案质量检查标准,以此为依据进行病案质量控制。临床医师是质控组织的第一级,应严格遵守病案质控规章制度,履行相关工作职责,按照相关标准进行质控,确保病案的书写质量,如果发现问题及时纠正。由科室主任、护士长组成的科室相关流程质控小组是质控组织的第二级,科室主任和护士长应积极担负起其在病案管理中的责任,完善病案质量控制体系,每个科室建议选派一名临床医生和一名护理人员组成本科室病案质量监控小组,对本科室病案质量、病案完成情况等进行有效控制和监督。医院病案管理部门是质控组织的第三级,通过病案室、医务室监控病案管理工作,定期到临床抽查病案质量,督促临床医生规范书写病例。

2.3 病案管理环节精细化

加强病案管理各个环节间的精细化管理,对于医院病案管理的加强有重要意义。目前,部分病历首页录入过程常出现错误,大大降低了病案的可靠性和真实性,影响病案实际效用的发挥,在一定程度上增加了医疗纠纷的发生率。针对这种现象,各级医院有必要采取精细化环节管理措施,规范病案初检、首页录入、病案扫描、归入档案室和数据库、质量检验、病案归档等病案管理环节,实现病案管理环节的统一化和规范化。例如:针对病案归档管理这一环节,应严格贯彻“三日归档原则”,确保及时归档。并对归档病案的完整性进行严格把关,详细检查归档病案有无缺页和错打、病案首页有无缺项和错项、各级医生有无漏签字情况、医嘱执行有无漏签字情况等,发现问题,及时纠正,并提醒相关医师注意以后尽量避免出现此类错误。

2.4 病案管理安全精细化

病案安全性管理是病案管理的基础性工作,如果病案发生损坏和遗失,将难以为医、教、研、医患纠纷举证,为司法案件、医保付费等提供相应依据。因此有必要加强病案安全精细化管理工作。首先,应加强病案库的精细化管理,配备齐全的防盗、防潮、防虫、防霉、防尘、消防设备,设置专人管理,定期对各种设备进行检修和维护。其次,应加强病案借阅管理,建议建立相应的病案借阅超时警示系统,如病案被借阅未按规定时间规划,系统自动显示为红色,病案管理人员每日进行检索,如发现此类问题主动联系借阅人,及时归还。再次,病案的交接环节应实行计算机登记,实现病案差错定位功能,一旦病案丢失,统一批次移交的病案号码也能确定。

3 结语

总之,新时期加强医院病案精细化管理,对于医院管理水平、医疗服务水平的提升有重要的意义。因此病案管理人员应严格贯彻落实病案精细化工作,制定多项措施,注重病案管理制度的精细化、病案管理内涵质量精细化、病案管理环节精细化、病案安全管理精细化,加强医院病案管理的制度化、标准化和程序化,切实保障医院病案管理质量的提升,使其更好地服务于临床,服务于社会。

参考文献

[1]许扬,马卫星.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].管理观察,2014(31).