老年梗阻性黄疸

老年梗阻性黄疸（精选9篇）

老年梗阻性黄疸 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月-2010年12月在笔者所在医院住院治疗的恶性梗阻性黄疸老年患者126例,其中男74例,女52例,年龄61~84岁,平均(66.8±4.5)岁。胆管梗阻原因:胰头癌63例,胆囊癌7例,胆管癌45例,胃癌或结肠癌13例;根据阻塞位置进行分类:胆管中段或下段阻塞76例,肝门区阻塞50例。患者就诊后实验室检查提示:总胆红素(TBIL)升高,并以结合胆红素升高为主;影像学检查:超声、MRCP、增强CT、经皮经肝穿刺胆管造影等提示肝内和(或)肝外胆管扩张,排除胆管结石等良性病变所致。将患者根据治疗方法分为观察组与治疗组,每组63例。观察组进行经皮经肝穿刺胆管引流术介入治疗,对照组进行开腹手术引流治疗。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者在常规治疗的基础上进行开腹手术引流治疗,患者均为存在术后切除可能且术中情况确定无法进行根治性手术或穿刺引流的患者,以胆管梗阻的位置进行手术方式确定,分别进行胆总管十二指肠吻合、高位胆管空肠吻合、胆总管十二指肠架桥引流、肝总管空肠吻合与胆管外引流术。

观察组患者在常规治疗的基础上进行经皮经肝穿刺胆管引流术介入治疗,均为无法进行ERPC或治疗失败的患者。治疗方法:行PTC并了解胆道梗阻部位、程度和范围后退出穿刺针,然后透视下经右肝管属支重新穿刺。穿刺针进入选择的肝管属支时可见到含造影剂的肝管有轻微移动,回抽见胆汁或注入造影剂证实穿刺成功后,插入微导丝向肝管方向,退出穿刺针后将穿刺点的皮肤用刀片切0.5 cm左右的切口。顺微导丝置入PTCD套管针,当套管针进入肝管并有转弯前金属细针不能再进,以免损伤,而塑料管可适当多进些,然后将微导丝、金属细针与塑料细管一起退出,当有胆汁流出或经造影证实后插入超滑导丝,探查通过阻塞段,必要时可交换成造影导管,调整方向后再用导丝探查,尽可能越过阻塞段。

1.3 评价方法

患者血清胆红素检查以术前最后一次检查与术后4周内最后1次检查确定胆红素下降超过50%为标准,同时对患者平均住院时间、平均住院费用与并发症情况进行统计分析[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件分析处理,计量资料以表示,组间进行t检验,计数资料采用字2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者穿刺成功63例,成功率为100%,其中穿刺右侧肝管45例,左侧肝管11例,两侧肝管同时穿刺7例;置入支架21例,放置外部和内部引流导管19例,只放置外部引流管13例。术后梗阻复发5例(7.94%),胆道感染7例(11.11%),胆汁漏出1例(1.59%),无急性胰腺炎与胆道出血。对照组患者均手术成功,无死亡,其中行胆总管十二指肠吻合11例,高位胆管空肠吻合5例,胆总管十二指肠架桥引流21例,肝总管空肠吻合12例,胆管外引流术14例。术后引流管阻塞4例(6.35%),胆道感染11例(17.46%),切口裂开9例(14.29%),胆道出血8例(12.70%),胆汁漏出3例(4.76%),无急性胰腺炎与胆道出血。两组患者治疗后的临床效果比较,见表1。

3 讨论

恶性肿瘤引起的胆道梗阻性黄疸是临床常见病,最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术。如肿瘤无法切除,行姑息性的胆肠吻合术也可有效解除黄疸。但对于阻黄患者,往往全身情况较差,肝功能异常明显,承受手术有一定难度。经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD或PTBD)是在PTC基础上发展起来的一项介入治疗技术,己成为恶性梗阻性黄疸的一个常用姑息性治疗手段[3]。在临床上良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸,均可行PTCD治疗,这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力,明显改善症状,从而可为择期手术创造条件,也可作为长期姑息治疗手段,以延长患者寿命。近年来,随着穿刺器具和穿刺技术的逐步改善和发展,PTCD已形成了包括胆管外引流术、内外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。治疗中可根据患者的病变类型和程度选择不同的引流方式。我国自20世纪80年代开始应用此项技术,目前已在各地区广泛应用。经皮经肝胆道内支架引流术(expandable metallic bilian endoprosthesis,EMBE)在胆道系统的应用研究是在1985年Carraseo等开展胆管内留置Gianturco型EMS的实验研究之后发展起来的。1988年和1989年,日本及欧美学者相继发表了将此项技术用于临床的应用报告。此后,这项技术在国内外逐步得到推广和应用,我国徐克等于1993年首次发表应用EMBE治疗梗阻性黄疸的临床应用报道。近年来,几种国产胆道支架相继问世并用于临床,获得了良好的效果。

PTCD作为一种姑息性疗法,其作用主要是让患者无黄疸生存,从而提高其生活质量,一定程度上延长寿命,而对恶性原发病变并无治疗作用,因此,在进行此项治疗时,应尽可能同时采用局部放疗或化疗的方法对原发病进行治疗。有报道53例实施胆道金属内支架治疗恶性阻塞性黄疸的病例,其中胆管癌29例,胆囊癌17例,淋巴结转移5例及胆管细胞癌2例。19例并用了外部照射和(或)腔内照射。1个月内死亡5例(8.5%),均死于癌症。并用放疗的病例6个月生存率为36.8%,1年生存率为21.1%,2年生存率为11.1%;而未并用放疗的病例的生存率分别为25.9%、11.1%、0[4]。可见并用放疗的病例生存率较高。有10例因胆道支架再闭塞而再发黄疸,其中胆管癌8例,胆囊癌1例,淋巴结转移1例。拔除外引流后的恶性闭塞病例中累积无黄疸生存率,并用放射线治疗的胆管癌病例为6个月97%,1年26.5%,2年13.3%;未并用放疗的胆管癌分别为37.5%,18.6%,0。可见并用放疗后维持无黄疸期的时间较长。关于黄疸的再发率根据报道为17%~57%,其主要原因是肿瘤向支架腔内以及留置支架以外的胆管内浸润所致。

参考文献

[1]李茂全,张家兴,陆晨晖,等.恶性梗阻性黄疸介入综合治疗[J].中华医学杂志,2008,88(39):2743-2747.

[2]罗正德,谌祖建,范慧珍,等.28例恶性梗阻性黄疸介入治疗的临床应用[J].现代预防医学,2011,38(24):5149-5150,5153.

[3]马凯,任金平,申翔宇,等.影响恶性梗阻性黄疸介入治疗效果的原因分析[J].中国当代医药,2011,18(18):110,112.

梗阻性黄疸介入治疗的护理 第2篇

关键词：梗阻性黄疸 经皮穿肝胆管引流术 介入治疗

【中图分类号】R256.41 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0626-02

梗阻性黄疸是指由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸?经皮穿肝胆管引流术（PTCD）缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病股息治疗的一种常用方法，使无法行旁路分流手术的患者亦获得减压治疗的机会?

一?资料与方法

一般资料 选择我科2010年1月—2014年1月实施梗阻性黄疸介入治疗手

术患者42例?其中男性患者30例，女性患者12例?平均年龄60岁，最小年龄48岁，最大年龄58岁?做好术前手术室?物品准备，手术间的室温应控制在23～24℃?备好微穿鞘?猪尾导管?支架及交换硬导丝（衣架导丝）等所需器械?药物准备：1%利多卡因?30%泛影葡胺及急救药品等?

梗阻性黄疸的铺助检查包括肝功能检查：总胆红素?谷丙转氨酶?谷氨酸转肽酶?B超?CT等?

（一）术前护理

1?心理护理 此类患者多具有焦虑?恐惧心理状态，向患者及家属介绍手术的目的?大致方法?过程，可能取得的预期疗效?对于了解病情且较为乐观的患者，解释手术必要性和治疗效果，对疾病恐惧者，配合实施保护性医疗方案，针对不同的心理状态，进行不同的知识宣教，缓解焦虑恐惧心理，增强战胜疾病的信心，保持乐观心情，使其配合手术?

2?术前准备

（1）黄疸患者应做生化和B超检查，以确定病变性质，鉴别是肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸?

（2）术前3天测定出凝血时间和凝血酶原时间?如凝血酶原低于75%，应给予纠正?

（3）术前2天给患者做预防性抗生素治疗?

（4）术前1天碘过敏试验?

（5）术前4小时禁水?禁食?

（6）术前30分钟给予镇定药和镇痛药（肌内注射地西泮10mg ?山莨菪碱针剂10mg），向患者解释治疗过程，以取得患者的理解和配合?

（7）影像学检查：包括超声?增强CT扫描?MRI或MRCP?

（二）术后护理

1?心理护理 由于放置外引流管或内外引流管给日常生活带来不便，会感觉到不适，从而产生焦虑?烦躁情绪，护理人员应积极疏导，加强沟通，树立其战胜疾病的信心?

2?术后常规护理

（1）术后需卧床24小时，监测血生命体征，观察血压和脉搏1次/2小时，观察1天 ，并注意引流胆汁内的含血量?注意腹部体征及全身情况?检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征，输液加用广谱抗生素；止血药和维生素K，注意补充电解质3～5天，必要时给予输血?

（2）观察皮肤?巩膜黄染以及精神状态改善情况?保持穿刺点局部清洁干燥，及时更换敷料?

（3）饮食护理：宜高蛋白?高糖?高维生素?易消化食物，增加营养?忌食肥肉?油煎?油炸的高脂类食物以及浓茶?咖啡?辛辣刺激性食物，避免食用高纤维素食物，以防支架管腔堵塞?

3?引流导管的护理 PTCD术后的观察和导管的护理对于保持导管引流通畅及避免导管脱落十分重要?导管的护理分两期?

（1）住院期间护理：术后5～7天，每天用50～100m1等渗氯化钠注射液加庆大霉素16万U冲洗1～2次?胆汁从浑浊墨绿色变清黄后，可以冲洗，1次/ 2天?外引流者保持引流管通畅避免扭曲?打折，观察胆汁的引流量?性状，并做记录，定期更换引流袋?

（2）出院后随访期护理：要让患者及家属学会如何护理导管，冲洗时要无菌操作，定期到介入放射学门诊进行随访观察?常用的引流导管若处理得当，一般能保持通畅4～5个月，每隔3个月需更换导管，以免导管老化或堵塞?

（三）健康教育

1?健康指导

（1）指導患者选择抵脂?高热量?高蛋白?高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐?

（2）指导患者养成良好的工作?休息和饮食规律，避免劳累及精神过度紧张?

2?出院患者的宣教

（1）尽量穿松柔软的衣服，以防引流管受压?

（2）忌盆浴，淋浴时用塑胶薄膜覆盖引流管处以防增加感染机会?

（3）日常生活中避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而至脱落?

（4）用抗生素盐水冲洗1次/ 2天，严格无菌操作，以防逆行感染?在引流管上标出记号，以便观察是否脱出?

（5）若发现引流管异常?突然无液体流出或引起流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊?

（6）常用引流管处理得当，一般能保持4～5个月，为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换1次?

3?定期复查 告知患者PTCD术后胆红素在1～2周后可降至正常，4～6周后肝功能逐渐恢复?由于正常胆管有一定的收缩蠕动能力，置入内支架可发生游移，进入十二指肠内?肿瘤不断生长，可进入重建的管道内，造成胆道再狭窄或闭塞，6个月发生率为30%?故告知患者，术后2周?4周?3个月?6个月?1年回院复查?若出现黄疸?发热?腹痛等症状，应及时就诊?

二?结果：我科2010年1月—2014年1月间实施梗阻性黄疸介入治疗手术患者42例患者均未发生严重并发术后并发症?

三?结论：梗阻性黄疸介入治疗患者多属高龄患者，因对疾病的认识缺乏，多数存在焦虑?急躁的心理，所以应尽量做好患者的安抚及解释工作，对于术后患者应根据术中情况密切作好临床护理观察工作，及时与经管医生作好沟通工作，发现患者病情变化及时向医生汇报，及早进行预防及治疗可有效降低术后严重并发症的发生?

参考文献

[1] 《介入治疗护理管理与操作》- 《血管外科主治医生912问》主编 周立 王蓓 毛燕君 副主编 刘新杰 王世英 徐阳 席淑华 岳立萍 俞美定 郑淑梅 张英 2011年12月

梗阻性黄疸的介入治疗 第3篇

关键词：梗阻性黄疸,超声引导,经皮肝穿刺胆管置管引流术,介入治疗

恶性梗阻性黄疸 (MOJ) 通常是指由不同种的恶性肿瘤等压迫或阻塞等因素所引发的部分性胆管闭塞或狭窄, 从而导致患者血中结合胆红素水平以及总胆红素水平大幅升高, 以及出现不同程度的肝肠循环障碍, 导致其体内毒素积蓄[1,2];严重者可引发胃肠功能紊乱、免疫功能下降以及低蛋白血症等, 甚至还会引发肝衰竭等并发症[3,4,5]。而经皮肝穿刺胆道引流术 (PTCD) 则可以降低患者体内胆红素水平, 从而达到延长患者生存时间、提高患者生存质量的目的[6]。同时, 还可以为患者提供后续性治疗创造更多的机会。本文对2008-2012年本单位收治的42例梗阻性黄疸患者行PTCD方法治疗, 取得了理想的治疗效果。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本单位2008-2012年收治的42例梗阻性黄疸患者, 均经影像学检查并证实为梗阻性黄疸。其中男23例, 女19例。年龄35~73岁, 平均 (57.8±6.4) 岁。其中胆管癌26例;原发型肝癌8例;胰头癌4例;2例转移癌;壶腹部肿瘤2例。术前平均丙氨酸转氨酶 (146.3±23.8) U/L、血清总胆红素 (443.5±58.9) μmol/L、r-谷氨酰转移酶 (735.8±121.3) U/L、碱性磷酸酶 (636.3±123.5) U/L、直接胆红素 (144.3±33.2) μmol/L。

1.2 排除标准

(1) 凝血时间显著延长者; (2) 精神异常、情绪不稳定者; (3) 心电图检查有严重病理性Q波者; (4) 血小板数量<100×109/L者。

1.3 穿刺方法

(1) 采用多普勒超声诊断仪;探头频率4 MHz;穿刺探头。穿刺角度可呈18°或32°。导引穿刺针可选用18GPTC针。而引流管则可以选中心静脉导管套装。 (2) 术前常规超声检查全肝;准确选择靶胆管及穿刺点。患者取平卧位。以左或右肝管最宽扩张处作为穿刺目标。进针路径选择过程中, 为确保穿刺过程中的引流管可有效深入靶胆管内, 应与穿刺靶胆管呈仰角。同时, 需避开患者膈肌及肝内血管, 以有效避免术后脱管现象发生[7]。 (3) 确定穿刺点之后, 采取局麻至壁层腹膜。切开皮肤之后, 需嘱咐患者屏住呼吸;在超声引导下迅速将18 GPTC针循导引线刺入靶胆管内[8]。回抽见胆汁后, 沿套针置入导丝, 并用扩张器将腹壁适宜扩张;沿导丝置入中心静脉导管后退出导丝。为防止脱管, 将引流管近端与体表皮肤缝合、固定;接延长管及引流袋[9]。分别于术后1周、1个月后进行各项生化指标复查, 并全面观察患者胆管压力缓解状况以及引流管位置有无变化等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行数据分析, 计量资料以表示, 采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例梗阻性黄疸患者均一针穿刺成功, 穿刺成功率为100%;分别于术后1周及1个月时对患者的丙氨酸转氨酶、血清总胆红素、r-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、直接胆红素等指标进行复查, 以上诸项指标与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。术后, 4例出现脱管;1例出现胆管少量出血现象;以上并发症在给予相应处理后, 均得以痊愈。

*与术前比较, P<0.05

3 讨论

MOJ通常可起患者出现免疫功能下降、内毒素血症等病理性改变, 甚至还会引发患者出现肝衰竭等病症, 严重危及到患者的生命。由于黄疸出现时, 患者所患肿瘤也多进入晚期阶段, 基本丧失了有效的手术时机, 此时的治疗工作则侧重于及时解除胆道梗阻, 避免患者因黄疸的进一步加重、恶化等而危及生命。而随着近些年微创介入技术的逐步发展与成熟, 胆道介入治疗具有更安全、操作更简便、成功率高、疗效迅速以及创作小、痛苦少的优势, 使其更适宜于一些年龄偏大、体质虚弱的老年患者。而PTCD还是一种极为有效的姑息性治疗手段, 该术式适用于患者因病变性质等客观因素丧失手术时机, 或是暂时不能耐受手术等[10,11]。PTCD可在较短时间内消除患者梗阻, 消退黄疸, 有效地保护了患者的肝脏功能, 加速其恢复, 并为患者后续性治疗争取了更多的时间。

目前, 我国临床常用介入治疗途径有以下几种: (1) 经皮经肝途径:包括内引流、外引流以及内外结合引流三种方式。首先, 单纯外引流是通过引流管将患者胆汁引出至体外, 从而达到降低胆道压力, 消退黄疸的目的。同时, 还有利于患者肝功能的改善、恢复以及进行后续治疗。该方法具有痛苦小、并发症少、易于操作以及减黄效果较为显著, 也是目前采用较为广泛的方式之一, 适用于完全性胆道梗阻患者, 而单纯内引流则通常适用于胆道未完全梗阻的患者。其主要是通过在胆道内置入支架, 使胆汁可以较为顺畅地进入肠道, 而改善患者的生存质量。但该方法的医疗费用较高, 也存在有易发生阻塞、狭窄等风险。第三, 内外结合引流方式则是通过在单纯外引流的基础之上, 又为保障部分胆汁可以进入肠道而进行的引流方法。该方法的感梁机会也大大增加, 往往会给患者带来较大痛苦, 因此该方法利用的则较少。 (2) 经内镜途径:包括经内镜鼻胆管引流术和内镜下胆管支架植入术。目前, 也有一些学者在对经皮经肝胆道引流或者行支架置入术治疗基础上, 给予患者进行经皮动脉灌注栓塞化疗以及对患者局部肿瘤进行放疗的方法, 来抑制肿瘤的进一步生长, 并取得了较好的效果。通常来讲, 无论哪一种介入治疗途径都会有发生并发症的危险。

通过对既往相关学者的文献报道进行深入分析与研究发现, 经皮经肝途径和经内镜途径进行MOJ的引流治疗在技术成功率上的差异不明显, 都具有较高的并发症率及死亡率。胆汁瘘多发于经皮经肝的途径之中;而胰腺炎则多发于经内镜胆道引流途径之中。但此种手术途径均与临床医师的技术水平及实践经验密切相关, 这也是针对不同的MOJ患者选择何种引流方式的一个参考指标。通常远端胆道梗阻且行姑息性减黄方案患者多采用经内镜途径;而在经内镜途径手术失败或是因患者不适做内镜途径手术时, 则可采用经皮经经肝途径。当梗阻部位为胆管近端时, 则适用于经皮经肝途径, 其优势在于可在注入造影剂之后, 可充分显示出各级胆管的相应结构, 也利于操作及成功率。通常来讲, MOJ患者的上述介入治疗途径只能对其进行姑息性的解除MOJ胆道梗阻, 而对于肿瘤本身则无影响与作用。

MOJ患者在介入治疗过程中, 可能会出现的并发症有以下几种: (1) 胆汁性腹膜炎; (2) 胆道出血; (3) 菌血症; (4) 引流管错位或脱落; (5) 胰腺炎; (6) 胆囊炎; (7) 支架移位或堵塞等[12]。

本研究通过超声引导下对梗阻性黄疸病患进行PTCD治疗, 并取得了较为满意的效果。本研究中42例患者在超声引导下均一次性穿刺成功, 最大程度地避免了对肝脏的损伤, 减少了并发症的发生率。患者在PTCD术后1周及1个月后的丙氨酸转氨酶、血清总胆红素、r-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、直接胆红素等指标均比术前大幅下降, 且术后仅4例出现脱管;1例出现胆管少量出血现象。由此可见, 该治疗方法的并发症发生率较低, 对患者创伤小, 且治疗效果较理想。其中, 穿刺成功与否的关键因素在于: (1) 靶胆管的有效选择。选取扩张性较好、平直且胆管内径大于4 mm的二级胆管;以确保管腔内具有较好的压力[13]。 (2) 穿刺过程中必须避开肝、胆血管, 以避免造成不必要的并发症。 (3) 当成功穿刺至胆管后, 应避免胆汁抽取过多, 而造成胆管内压过低, 影响引流管的显示与置入。 (4) 导丝置入过程中, 需叮嘱患者暂屏呼吸或低幅平静呼吸, 以防止导丝弯曲, 不利于引流管顺利置入。

老年梗阻性黄疸 第4篇

文章编号:1003-1383(2009)04-0441-02

中图分类号:R 735.7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.035

以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌临床上较少见,部分极易造成误诊,我们1994年1月至2008年5月共收治31例,术前误诊7例,术中仍误诊1例。本文通过分析31例病人的诊断情况,旨在探讨其误诊原因及避免误诊的对策。

资料与方法

1.一般资料 本组31例,男26例,女5例,年龄26～63.7岁,平均44.3岁。发病至入院时间4 d 至3.5个月。从首诊至确诊时间1～11 d,平均6 d。所有患者均有梗阻性黄疸表现,伴上腹胀痛17例(其中1例伴发冷发热),上腹肿块9例,解陶土样便7例,腹水5例,胆绞痛并上消化道大出血1例,原发性肝癌术后2例。

2.实验室检查 本组HBsAg 阳性29例;AFP>400 ng/L24例(其中2例术前未测、术后第1天补测),100～200 ng/L 5例,20～100 ng/L 2例;血清总胆红素52.44～375.06 μmol/L,直接胆原红素32.26～298.10 μmol/L,尿胆红素(+～++++),尿胆原阴性9例。

3.误诊情况 本组31例梗阻性黄疸中,系肿瘤侵犯或压迫胆管20例(其中16例肝癌压迫单侧一、二级肝管,4例压迫肝门部胆管),肝门部淋巴结转移压迫4例,胆管癌栓7例,术前误诊率分别为0、25.00%(1/4)、85.71%(6/7),术前总的临床误诊7例,误诊率为22.58%(7/ 31)。术前B超检查31例,24例确诊,7例误诊,B超检查误诊率为22.58% (7/31),CT检查29例,确诊23例,误诊6例,CT检查误诊率20.68% (6/29)。误诊的7例中,1例肝门部淋巴结转移误诊为肝尾状叶肝癌侵犯肝门胆管;另有6例胆管癌栓被误诊,其中误诊为胆石症或胆道出血急诊手术各1例,误诊为肝门部胆管癌2例,误诊为肝门胆管癌肝转移1例,误诊为肝门部肝癌侵犯肝门胆管1例。

4.治疗方法 本组31例中予手术治疗27例,术前发现肝占位23例,未发现肝占位4例;术中探查有肝内占位25例,未见肝占位2例;予肝叶或肝段切除20例,予肝叶或肝段切除并肝门部淋巴清扫1例,予肝叶或肝段切除并胆总管切开取栓+T型管外引流4例,胆总管切开取栓+T型管外引流2例。4例非手术治疗,肝内均有明确的原发病灶,且AFP>400 ng/L,完全符合原发性肝癌临床诊断标准,其中3例系肿瘤侵犯或压迫肝内胆管所致,1例系肝十二指肠韧带淋巴结广泛转移压迫所致,或无手术适应证,或病人及家属放弃手术治疗。所有手术病例均予病理检查确诊为肝细胞癌,7例胆管癌栓经胆管内栓塞物病理证实由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。

5.结果 本组死亡2例,其中1例死于姑息手术后肿瘤短期内复发,1例非手术治疗患者死于癌肿晚期多脏器功能衰竭(MOF);术后出现并发症5例,并发症发生率为18.5%,其中胸腔积液、膈下积液3例,出血2例。存活者生存期5～46个月,平均10.5个月。手术组随访6个月出现局部复发和远处转移6例,占22.2%。

讨论

1.引起梗阻原因 原发性肝癌伴黄疸在我国常见原因

肝炎后性肝硬化肝功能失代偿、肝癌侵犯肝门压迫胆管所致,属肝癌终末期。因此长期以来肝癌一旦出现黄疸即认为手术禁忌,多持消极态度。随着影像技术的发展,发现部份肝癌伴黄疸者是梗阻性的。本组资料显示以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌以肿瘤侵犯或压迫胆管多见,胆管癌栓次之。肝门部淋巴结转移临床较多见,但以梗阻性黄疸为主要症状的本组少见。肿瘤侵犯或压迫胆管、肝门部淋巴结转移压迫致梗阻性黄疸因原发灶及胆道梗阻影像学表现典型,只要重视,容易诊断;但胆管癌栓的出现率低,文献记载约2.3%～4.9%[1,2],加之对胆道癌栓认识不足,误诊率较高,本组胆管癌栓误诊率高达85.74%,高于多数文献记载[2~4]。故临床上有必要提高对以梗阻性黄疸为主要表现的原发性肝癌的鉴别诊断的意识。

2.误诊因素 根据本组资料,胆管癌栓致原发性肝癌黄疸易被误诊,且多被误诊为肝门胆管癌。其误诊的因素复杂,主要归纳为两大方面: 一是主观因素,本组误诊病例中有6例与此有明确关系。①重视不够,麻痹大意,是本组误诊的主要主观原因为临床诊断满足于一些常见的症状、体征或影像学表现,放弃进一步的检查,如将Charcot 三联征为首发症状者误诊为胆石症;将胆绞痛伴上消化道出血误诊为胆道出血。②对原发性肝癌伴胆管癌栓缺乏认识,临床思维常常习惯于肝癌合并黄疸即属疾病晚期的肝功能衰竭,对有进行性梗阻性黄疸的病例,习惯于诊断为胆管癌。③忽视乙型肝炎病毒标志物及AFP的检查:对乙型肝炎病毒标志物阳性视而不见,不充分考虑原发性肝癌存在的可能;本组误诊为胆石症及胆道出血而急诊手术的2例,术前未测定AFP。④不熟悉各种肝癌复杂的影像学表现,临床上对胆管癌栓影像学较为生疏,甚至视而不见,或将其误诊为肝门部胆管癌、胆石症、肝门部肝癌、肝门部淋巴转移等。⑤无视ERCP检查,文献报道,通过ERCP可直接获得病理学依据。二是客观因素:①原发灶较小,B超或CT未能显示原发灶,AFP<400 ng/L,这是本组最主要的客观原因,导致麻痹大意而误诊。②症状复杂,本组有多种表现形式,其中以进行性无痛性黄疸为主要临床表现而影像学检查肝内无占位性病变者,极易将胆管癌栓误诊为胆管癌或将胆管癌栓误诊为肝门部肝癌。

3.诊断要点 一是要高度重视,认真对待每例梗阻性黄疸病人的诊断,特别是B超、CT不能显示肝内占位,AFP<400 ng/L者,应考虑进一步行血管造影或胆管成像发现可能存在病灶。二是要提高对肝癌并梗阻性黄疸特别是胆道癌栓的认识:本病的共同特点是胆道扩张。临床表现为梗阻性黄疸,但伴随症状复杂,故凡阻塞性黄疸都应常规行B 超、CT、AFP 及HBsAg 检查,有条件者辅以经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),它能较好地显示肝内病灶及胆管扩张情况,有助于诊断。三要提高影像学诊断水平:胆管癌栓的影像学表现特点为: ①肝门区结节状或柱状肿块;②肝癌压迫或侵犯肝门胆管以胆管壁上不同程度的受压、受侵为特点。肝癌压迫胆管导致胆管梗阻,CT 片显示肝内病灶压迫肝门部肿瘤往往有包膜,与胆管间尚有间隙。胆管癌栓一般不侵犯胆管黏膜,CT片上表现为胆管影扩大,外周清晰,此与胆管癌明显不同或肝癌侵犯肝门胆管不同;③胆管癌栓病变侧的肝内胆管充满癌组织,其胆管可不扩张,对侧却明显扩张,或病变肝段胆管不扩张,其他肝段却明显扩张,而肝门胆管癌则多呈双侧对称性扩张,其内容物为液性;④ERCP显示胆管呈膨胀性充盈缺损,边缘清晰,管腔较柔软。四要注意术中细节,重视术中病理学检查,有条件者通过ERCP可直接获得病理学依据。

4.治疗 根据本组资料,肝癌压迫或侵犯胆管多发生在单侧一、二级肝管,胆红素升高幅度多较低,除非伴有严重的肝硬化,否则肝功能损害不大,手术切除有根治的可能。肝门胆管受压,可行癌灶切除,胆管压迫可以解除;若肝门部胆管受侵可将受侵的胆管一并切除,处理方法同高位胆管癌手术;若肝门部胆管受侵较重者往往都伴有周围组织侵犯,一般先考虑减轻黄疸处理后再综合治疗。本组20例肝癌压迫或侵犯肝门胆管手术17例中,16例肝癌压迫一、二级肝管,予肝段或肝叶切除;3例属于肝癌压迫肝门部,手术切除癌灶,胆管梗阻被解除。7例胆管癌栓病人,手术仅发现1例癌栓与肝门胆管壁有蒂状连接,其他癌栓与胆管壁无紧密粘连,均易清除干净。但多数肿瘤区域肝段内胆管充满灰白的泥沙样癌栓,故能切除原发灶者则行肝段或肝叶切除加胆管癌栓清除;若肝内未发现病灶,但胆管内有癌栓可以切开胆管清除癌栓,解除胆管梗阻,本组有2例按此处理。原发性肝癌伴梗阻性黄疸术前减轻黄疸治疗是否必要还存在争议。ERCP对肝癌引起梗阻性黄疸能为胆管的再通、内支撑提供良好条件,若未见肝内明确原发癌灶,仅有胆管癌栓,亦可行ERCP取栓术,然后再行经皮肝动脉栓塞化疗(TAE)等综合治疗。在胆管受侵时因肝门部胆管梗阻的局部病理改变,强行通过梗阻的胆管置引流管有时容易失败,也往往引起胆管出血,若引流管堵塞易反复感染。对原发性肝癌伴梗阻性黄疸非手术病人,可采用积极的减轻黄疸措施并配合综合治疗,以改善临床症状, 提高生活质量。

参考文献

[1]Lau W,Leung K,Leung TW,et al.A logical approach to hapatocellular carcinoma presenting with Jaundice[J].Ann Surg,l997,225(3) 281-285.

[2]Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct[J].surgcical experiences of 20 cases[J].Cancer,1994,73:1335-1340.

[3]孙婧琼,吴孟超,沈 锋,等.原发性肝癌合并胆道癌栓的诊断[J].中华肝胆外科杂志,2001,1(4):9-12.

[4]李德宇.原发性肝癌并胆道癌栓导致阻塞性黄疸的外科诊治[J].中国误诊学杂志,2005,5(8):1464-1465.

(收稿日期:2009-03-18 修回日期:2009-08-07)

梗阻性黄疸的超声诊断图像分析 第5篇

1 资料

1.1 胰头占位及壶腹癌声像图

(1) 上腹部相当于胰头部或十二指肠壶腹部可见低回声肿块, 边界欠清晰, 内部回声不均匀, 肿块内部可见血流信号; (2) 腹主动脉旁肿大淋巴结; (3) 主胰管扩张; (4) 胆总管、左右肝管扩张, 肝内胆管呈树枝状扩张; (5) 胆囊肿大, 张力增高。超声印象:胰头部实质性占位及壶腹癌。

1.2 第一肝门部肝癌声像图

(1) 肝门部肿块回声; (2) 左右肝内胆管扩张; (3) 胆囊大小形态正常, 内未见异常回声; (4) 胆总管上段无扩张。超声印象:肝门部实质性占位 (肝癌) 压迫肝总管致梗阻性黄疸。

1.3 胆总管结石声像图

(1) 胆总管内可见强回声光团, 后伴声影, 肝内胆管呈树枝状扩张, 左右肝管扩张, 梗阻以上胆总管扩张; (2) 胆囊肿大, 张力增高; (3) 胰管无扩张。

1.4 肝总管结石声像图

(1) 肝总管内可见强回声光团, 后伴声影, 左右肝管、肝内胆管扩张; (2) 胆囊无增大, 胆总管、胰管无扩张。超声印象;肝总管结石致梗阻性黄疸。

1.5 胆总管癌声像图

(1) 胆总管上段内可见实质性光团回声, 肝内未见异常; (2) 左右肝管扩张、肝内胆管呈树枝状扩张; (3) 胆囊肿大, 张力增高; (4) 胆总管下段、胰管无扩张。超声印象;胆总管内实质性占位 (胆管癌) 致梗阻性黄疸。

1.6 胆道蛔虫超声诊断

(1) 病例因阵发性剧烈剑突下钻顶样疼痛伴恶心、呕吐就诊; (2) 轻度黄疸; (3) 胆总管上段扩张, 内可见等号样回声虫体, 呈“通心面征”活虫体并可见蠕动; (4) 胆囊肿大张力增高。超声印象;胆总管内异常回声 (考虑胆道蛔虫) 。

2 讨论

对肝源性黄疸与阻塞性黄疸及时作出鉴别诊断一直是临床亟待解决的一个重要课题。逆行胰胆管造影, 经皮肝穿刺胆管造影, 不可避免地给病人带来一定的损伤痛苦, 其应用受到一定的限制。自1974年Taylor报道用灰阶超声鉴别阻塞性黄疸以来, 大量的临床研究已证实此方法简便、安全、可靠, 准确率达96%以上[1]。在实际工作中对于肥胖及腹腔胀气较多病例, 适量饮水后检查可以提高梗阻部位的显示率, 尤其是胆总管下段的梗阻。

肝外阻塞性黄疸病例中最常见的原因是胆系结石, 其次为胰头癌、胆管癌[2]。18例阻塞性黄疸病人图像分析可知, 胆系结石10例, 胰头癌 (包括壶腹癌) 4例, 胆管癌2例, 肝门占位1例, 胆道蛔虫1例。超声检查诊断梗阻性黄疸, 可根据声像图特点判断梗阻的具体部位, 形象、直观, 为临床医生诊断、治疗提供了可靠的信息, 且无创伤、无痛苦、无放射性, 因此在黄疸的鉴别诊断中, 超声检查被列为首选的检查方法。

摘要：目的 探讨超声检查在梗阻性黄疸鉴别诊断中的应用价值。方法 回顾分析了18例不同部位梗阻性黄疸的声像图特点, 进行了相互对比分析。结果 梗阻部位不同声像图表现不同。结论 根据不同的声像图特点, 超声检查能准确判断梗阻部位, 为临床诊断和治疗提供可靠的依据, 超声检查无创伤、无痛苦、形象、直观、准确, 被列为梗阻性黄疸首选的检查方法。

关键词：梗阻性黄疸,超声检查,声像图

参考文献

[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社, 1994:664-667.

介入疗法治疗恶性胆道梗阻性黄疸 第6篇

1 资料与方法

1.11一般资料选取42例恶性胆道梗阻性黄疸作为研究对象, 男30例, 女12例, 年龄41~82岁。主要临床症状为黄疸, 皮肤和巩膜黄染。尿黄、大便颜色为陶土色、皮肤瘙痒。实验室检查:42例患者TBIL为 (315.1±198.1) µmol·L-1, DBIL为 (237.1±135.2) µmol·L-1。所有患者均经B超、CT和MRI检查、既往手术确诊以及经皮肝穿刺胆管造影证实。

1.2治疗方法患者仰卧于DSA手术台, 使横膈位置恢复至利于选择穿刺点的高度。在透视下取右腋中线肋膈角最低点的7—9肋间或剑突下为穿刺点并作为中心, 常规消毒铺巾, 在穿刺点作局麻并切一小口。使用Chiba针经皮胆管造影 (PTC) 。观察阻塞的部位和胆道扩张程度, 使用聚乙烯套管穿刺至扩张的胆道分支, 拔去针芯, 胆汁外流后使用导丝通过狭窄段, 再交换硬导丝通过狭窄段直至十二指肠内, 沿硬导丝置入8.5F外引流, 前方猪尾端置于十二指肠内, 末端引流侧孔位于胆管内。经造影证实未见造影剂外溢。外固定皮肤。

2 结果

所有患者经皮肝穿刺胆管术均一次成功, 成功率100%, 其中20例左肝管穿刺, 22例右肝管穿刺。本组患者实施手术后ALT、SAT、ALP、TBIL、DBIL等个方面的指标得到明显降低, 同时能够明显改善患者的肝功能指标。患者平均生存期为9个月, 最长为20个月。见表1所示。

3 讨论

胆汁瘀积性黄疸是常见的黄疸类型, 是由胆道梗阻造成的。相关资料显示, 肠道梗阻的相关致病因素主要有胆道蛔虫、急性化脓性胆管炎、先天性胆道病变、手术造成胆道狭窄、慢性炎性狭窄、胆道结石、肝门区转移性肿瘤、胆囊癌、胰腺癌、胆道口壶腹癌、胆管癌等方面的因素造成的, 临床上常见由于恶性肿瘤造成梗阻等症状。因此, 恶心梗阻性黄疸患者应该采用手术等方法给予临床治疗, 对于无法进行手术治疗或者不配合手术治疗的情况, 则应该采用置入支架或者PTCD等方式给予临床治疗[2]。随着影像学仪器和技术水平以及介入手术的不断发展, PTCD的成功率明显提高。PTCD具有成功率高、创伤小、改善症状快及安全性高的特点[3]。分析本次研究结果发现, 患者的ALT、SAT、ALP、TBIL、DBIL均有不同程度异常, 证实患者存在高胆红素血症, 肝功能受损, 实施介入治疗后, 所有指标均得到改善, 证实介入疗法可以显著改善黄疸症状和肝功能。虽然恶性肿瘤患者采用黄疸介入治疗无法对恶性症状起到明显的效果, 但能够在一定程度上促进黄疸症状得到明显缓解, 使肝功能得到有效改善, 另外, 实施该种方法对患者进行治疗, 能够促进患者的生存时间得以延长, 同时能够在一定程度上降低患者的疼痛程度。研究表明, 恶性胆道梗阻性黄疸采用介入疗法对患者进行治疗, 属于姑息性治疗类型, 可改善患者的黄疸症状, 具有极大的推广意义。

参考文献

[1]高原, 刘亮, 郭金星.影像学诊断恶性胆道梗阻和术前评估肿瘤切除的准确性[J].肿瘤.2012, 08 (01) :285-286.

[2]张春立, 杜智, 王毅军.恶性胆道梗阻致肝内胆管自发破裂治疗体会 (附1例报告) [J].肿瘤.2011, 07 (03) :142-143.

PTCD治疗恶性梗阻性黄疸53例 第7篇

关键词：恶性梗阻性黄疸,经皮肝穿刺胆道引流术,治疗

恶性梗阻性黄疸最主要的根治方法是外科手术,但外科手术创伤大,对全身情况较差者不宜应用,而且肝门部胆管癌、晚期胰腺癌、胃肠恶性肿瘤肝门部转移等病变常难以切除。作者收集近10年行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗53例患者资料,进行回顾性分析如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料:

本组53例恶性梗阻性黄疸患者,均经临床检查及既往手术确诊。男30例,女23例;年龄47~86岁,平均年龄67岁。胆管癌26例,胰头癌16例,胃癌术后转移4例,结肠癌肝门转移3例,十二指肠乳头癌2例,肝癌2例;阻塞部位位于胆总管44例,肝门部9例。临床表现黄疸、皮肤瘙痒、尿颜色深等,肝功能有不同程度损害,血清总胆红素达到120μmol/L以上。

1.2 治疗方法:

所有病例术前检查凝血时间、肝功能、总胆红素、直接胆红素。凝血酶原时间异常静脉给予维生素K,纠正至不超过正常值3 s。术前给予止痛、镇静药物。根据彩超、CT或MRI所示肝内胆管扩张情况确定穿刺途径。患者平卧位或左侧卧位,常规消毒铺无菌巾,彩超检查定位穿刺部位,1%盐酸利多卡因局部麻醉达到肝脏包膜,彩超探头安装穿刺引导架,18G PTC穿刺针沿穿刺引导架刺入扩张胆管内。拔除针芯,注射器回抽见胆汁。在DSA下进行造影,显示肝内胆管,明确梗阻部位,应用超滑导丝、扩张器交换将8Fr或10Fr引流管(猪尾巴引流导管组)置入胆道后固定,进行外引流。术后给予异甘草酸镁保肝,维持电解质、酸碱平衡等治疗。白细胞升高给予抗感染治疗。

2 结果

53例PTCD术均穿刺成功。46例PTCD术后2周血清总胆红素下降至50μmol/L以下,肝功明显改善,5例PTCD术后血清胆红素下降程度不明显,平均血清总胆红素水平为86μmol/L,2例患者PTCD术后胆红素升高。随访时间为2~19个月,平均生存8个月,最长19个月。技术操作未引起严重并发症,其中2例患者有胆管出血;4例患者术中或后有不同程度的发热或寒颤,因造影胆管压力增加,胆汁或细菌逆行入血感染所致,保证引流通畅,应用抗生素治疗缓解。1例患者术后1周出现引流管肝脏被膜外处打折梗阻,为患者活动或咳嗽引起。

3 讨论

胆道梗阻的形成,中断胆汁正常排泄途径,长期的胆汁淤积,使胆道内压力增高,促使胆红素反流入血,损害肝细胞功能,同时可引起其他多脏器的功能损害[1]。恶性梗阻性黄疸多由原发性胆管癌、肝癌、胰头壶腹癌及转移癌侵犯胆管所致。外科手术是提高患者存活期的最佳手段,早期首选手术治疗。而对于晚期肿瘤或失去手术机会的患者,传统临床上进行对症治疗后,给予内外引流术,容易并发多器官功能衰竭,麻醉和手术风险较大,手术并发症及病死率较高[2]。

PTCD可以有效缓解症状,提高生活质量。本组53例患者行PTCD治疗后2周,46例血清胆红素下降至50μmol/L以下,患者生活质量提高,皮肤瘙痒减轻或消失,食欲恢复明显;5例PTCD术后血清胆红素下降程度不明显,造影检查见肝内肿瘤引起多支胆管梗阻所致;2例患者PTCD术后胆红素升高,造影检查见引流通畅。其中2例患者有少量出血,为血性胆汁,给予维生素K治疗检测凝血酶原时间,自行消失。4例患者术中或术后有不同程度的发热或寒颤,给予抗炎处理。全组患者未出现失血性休克、胆汁漏、腹膜炎等严重并发症。PTCD治疗应注意:(1)操作前与患者沟通,患者体位固定良好,争取获得屏气配合,防止穿刺过程中出现异常活动造成副损伤。(2)穿刺路径选择避开胸腔及肝内较大血管,防止气胸及出血。(3)快速进针,穿刺中明确针尖位置,防止穿刺过深。(4)选择目标胆管要有足够肝组织覆盖,胆管过细置管较困难,亦容易出现猪尾巴引流导管自然卷曲形状引起胆道损伤及梗阻。(5)引流管侧孔完全置入胆管内并固定线扣环,防止出血、脱落。(6)引流管皮肤固定留一定活动长度,防止术后患者活动、咳嗽时腹壁与肝脏表面错位引起引流管打折、梗阻。(7)DSA下造影可以清楚显示胆道,调整引流管到最佳位置使引流充分。造影前应先抽出部分胆汁再注入对比剂,防止胆管内高压力,引起逆行感染。(8)术后严密监测患者生命体征及引流情况,防止出血、胆漏引起严重并发症。与外科姑息性内外引流手术相比,PTCD具有微创、痛苦小、解除梗阻效果确切及适用范围广等优点,是目前姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法[3]。恶性梗阻性黄疸患者如不及时解除梗阻将短期内出现肝脏功能衰竭,且部分患者就诊时已经存在不可逆的肝功能损伤。本组2例患者术后胆红素仍呈上升趋势,其原发病1例为肝癌,另1例为胰头癌术后复发,原因可能为肿瘤肝内弥漫性转移、毛细胆管损伤或伴有肝细胞性黄疸。该类患者治疗效果很差,应重视。远期疗效看,生存期相对延长,本组1例患者带管带瘤生存时间达19个月。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂,具有抗炎、保护肝细胞膜,对肝功能有明显的保护作用,对改善患者临床症状作用较明显。

综上所述,PTCD可以有效治疗各种原因的恶性梗阻性黄疸,提高患者生活质量、延长生存期,特别适用于不能或者不适宜手术的患者。但对于合并肝细胞性黄疸患者治疗效果差。

参考文献

[1]李茂金,张永兴.恶性梗阻性黄疸介入综合治疗[J].中华医学杂志,2008,88(10):2743-2746.

[2]梁永明.超生引导下PTCD治疗老年重症急性胆管炎156例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(3):283-284.

老年梗阻性黄疸 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例患者中, 男16例, 女10例, 年龄46-78岁, 平均63岁。胰头癌13例, 胆囊及胆管癌7例, 肝癌2例, 壶腹部癌4例。以上病例均不适合外科手术治疗, 所有患者均有中重度皮肤黄染, 23例有不同程度皮肤瘙痒、发热、大便灰白等症状。26例病人肝内胆管均有不同程度扩张, 最细8mm, 最宽28mm。

1.2 方法

使用GE Logiq7彩色超声诊断仪, 探头频率3.5MHz。18G带芯穿刺针, 7F猪尾巴引流管, S型导丝。术前常规检查血常规、血型、凝血酶原时间、肝肾功能, 并禁食, 适当应用镇静剂。彩超常规扫查肝脏, 选择最佳穿刺路径和待穿刺胆管, 并对皮肤穿刺点作标记。病人取平卧位或左侧卧位, 常规消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉, 尖刀破皮约2-4mm。探头上包裹已消毒过的透明薄膜, 在彩超实时引导下将18G穿刺针自皮肤逐层向下穿入预先选择的扩张胆管, 超声显示穿刺针尖位于胆管内后, 拔出针芯, 有胆汁流出, 即置入S型导丝, 超声显示导丝沿着穿刺针管进入胆管内, 拔出穿刺针, 将猪尾巴引流套管沿着导丝逐步进入胆管内, 拔出引流套管的内套管和导丝, 拔出同时将引流管往内送, 超声再次显示引流管在预定胆管内, 并见胆汁引流通畅, 接引流袋并作引流管缝合固定在皮肤上。

2 结果

在彩色超声引导下行PTCD26例, 穿刺26次, 置管26根, 其中左叶置管16例, 右叶置管10例, 全部一次成功, 成功率100%。术后引流通畅, 引流量约500-1000ml/日, 引流疗效明显, 黄疸1-2天后逐渐消退减轻, 瘙痒症状明显减轻, 恶液质症状明显好转。所有患者术前、术后均未发生并发症。

3 讨论

超声引导下行PTCD治疗梗阻性黄疸是一种简便、安全、实用的胆道减压减黄方法, 其操作方便, 创伤小, 疗效明显, 并且价格便宜, 目前大多数医院已开展该项技术。其主要优势是:在实时彩超引导下, 穿刺准确性高, 并发症少。彩色超声能区分扩张的肝内胆管和周围的血管, 能清晰显示扩张的肝内胆管及其走形, 使穿刺针能避开大血管, 为穿刺部位和路径的选择提供可靠的技术保证, 提高穿刺的安全性和准确性。

穿刺过程中需要注意: (1) 整个穿刺过程均在超声监控下进行, 尤其是监控穿刺路径, 以防穿刺针的偏离。要逐步推进, 反复颤动穿刺针以标记针尖位置, 保证穿刺针始终在最佳穿刺路线上, 这是穿刺成功的关键。 (2) 穿刺的胆管前方要有一定厚度的肝组织, 以防胆漏发生。 (3) 穿刺针入肝前嘱咐病平静呼吸时屏气, 以减少穿刺针在皮肤与肝脏之间的错位, 否则导丝会有明显弯曲, 引流管置入也会比较困难。 (4) 进针和出针时病人要停止呼吸, 以防出血。 (3) (4) 项训练可在穿刺前嘱咐病人练习几次。 (5) 穿刺针穿入胆管后胆汁抽吸不能过多, 以虑左叶胆管, 或距体表比较近的区域胆管, 位置成功率会较高。 (7) 引流管置入胆管内部分不能太短, 长度约30mm以上, 否则容易脱落。 (8) 穿刺过程中取得病人的信任和合作, 操作手法快速熟练, 可以大大减少出血、胆漏、肝脏损伤等并发症。

穿刺结束后要牢固固定引流管, 保持引流管通畅。引流管不要用力牵拉、扭曲、压迫, 防止滑脱, 引流袋要低于引流口水平, 防止引流液倒灌引起逆行感染。手术后卧床休息6-12h, 密切注意观察各项生命体征, 观察腹部情况, 防止内出血、胆汁性腹膜炎、气胸等并发症。梗阻性黄疸由于胆汁淤积, 导致细胞免役功能损害[1], 可引起全身病理生理改变, 包括代谢性障碍, 内毒素血症、肠道菌群移位、免役功能低下等, 直接影响患者的治疗和预后[2]。1992年Holm[3]等人在超声引导下完成第一例穿刺, 到目前为止, PTCD技术日趋完善, 尤其是对年老体衰不能忍受外科手术的梗阻性黄疸病人, 不失为一种优先考虑的安全而有效的姑息性治疗方案, 在延长病人生存, 提高生活质量方面有十分重要的意义。因为PTCD可以引流出大量有毒胆汁, 降低胆道压力, 减少患者发生各种致死性并发症的危险。但是这毕竟是一种姑息性疗法, 只治表不治本, 随着时间的推移, 肿瘤的进一步增长, 病情会逐渐加重, 肝功能损害也会逐渐加重。同时长期外引流会使胆汁正常排泄途径发生改变, 将破坏内环境, 造成水、电、酸碱平衡紊乱。这也是本项技术的局限性。

摘要：目的 分析超声引导下经皮肝胆管引流术 (PTCD) 治疗梗阻性黄疸的临床应用价值。方法 回顾性分析我院开展的26例PTCD在超声引导下的操作方法, 总结其优越性。结果 26例位置管均一次性成功, 患者症状明显得到改善, 无并发症。结论 超声引导下行PTCD能提高准确性和安全性, 成功率高, 并发症少, 疗效明显, 价格便宜, 适宜推广。

关键词：彩色超声,PTCD

参考文献

[1]裘正军, 李宝华.梗阻性黄疸对宿主细胞免役功能的影响[J].国外医学外科分册, 1991, 5:269.

[2]黄志强, 主编.肝胆外科学[M].山东:科学技术出版社, 1998:168-181.

老年梗阻性黄疸 第9篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2009年9月至2011年2月入我院恶性梗阻性黄疸患者共58例, 男性32例, 女性26例。年龄45～78岁, 平均64.3岁。其中胆管癌20例, 胰头癌17例, 肝癌6例, 胆囊癌8例, 消化道癌肝门转移7例, 临床表现为不同程度皮肤及巩膜黄染、腹胀、食欲减退、皮肤瘙痒、大便灰白色、发热寒颤等。术前血清总胆红素217.4～606.0μmol/L (正常值3.4～20.5μmol/L) , 以直接胆红素升高为主。

1.2 操作过程

患者术前1h前给予血凝酶1kU肌内注射并向患者交待穿刺过程。根据术前影像检查, 了解梗阻部位、胆道扩张程度, 以便确定穿刺路径。所有患者均行肝胆彩超检查, 以彩超实时导引穿刺靶胆管。以穿刺点为中心常规消毒, 铺洞巾, 用1%利多卡因10mL进行局部麻醉, 待局麻生效后, 超声实时扫查, 用22G穿刺针进行穿刺靶胆管, 刺入肝被膜后告知患者小幅度呼吸, 超声提示穿刺针进入胆道内, 退出针芯, 胆汁可从针鞘顺利流出, 引入导丝更换4F鞘组, 这时在DSA透视下通过鞘组注入适量造影剂, 显示胆道系统, 行多角度胆道造影, 全面了解胆道情况。根据术前影像检查结果及胆道造影的结果决定手术方式, 见后分析。引入4FCobra导管, 配合导丝, 反复轻柔的推送导丝通过狭窄段。示导丝能否通过狭窄段进入十二指肠, 通过后, 置入胆道内外引流管或支架植入术, 否则置入外引流。

1.3 术后处理

观察体温及胆汁引流量和颜色, 并给予抗炎、保肝及对症治疗。术后3～5d若无发热, 可行胆道造影, 示情况给予放置胆道内支架, 为防止支架出现再狭窄或膨胀不良等问题, 置入原引流管, 再择期胆道造影拔出引流管;根据减轻黄疸术后, 适时给予抗肿瘤综合治疗, 化疗灌注或栓塞28例, 放射性粒子置入治疗5例, 适形放射治疗5例, 口服抗肿瘤药物10例。

1.4 观察指标

观察患者黄染、尿黄等症状明显减轻, 血清总胆红素下降>50%为显效;下降>25%为有效;下降<25%或不降反升为无效。出院后随访统计生存时间 (生存时间计为自引流直至死亡的时间) 。

1.5 统计学分析

数值变量结果以表示, 应用SPSS 13.0统计软件包, 样本差值均数的t检验及单因素方差分析。

2 结果

58例患者操作全部成功, 支架植入28例, 单纯外引流16例, 内外引流14例。PTCD造影表现:经PTCD造影显示梗阻部位, 其中右肝管7例, 左肝管6例, 左右肝管同时梗阻5例, 肝总管12例, 胆总管近中段12例, 胆总管下段及壶腹部16例。其中肝门部梗阻18例, 外引流6例, 内外引流5例, 支架置入7例 (其中3例经单侧穿刺植入单枚支架, 4例双侧穿刺植入2枚支架, 其中2例植入排列呈“T”形, 2例排列呈“Y”形) 。

术后50例患者皮肤巩膜黄染, 寒战发热, 小便发黄, 白陶土样大便, 皮肤瘙痒等症状明显减轻, 有效率为86.2%, 8例患者术后症状未有明显减轻, 血清胆红素下降不显著 (4例) 或不降反升 (4例) 具体见表1。3例患者出现并发症, 发生率5.1%, 其中1例引流血性引流液, 考虑为穿刺道通过门静脉, 给予拔管重新更换穿刺点及引流管;1例出现继发性胰腺炎;1例出现胆汁性腹膜炎, 给予对症治疗症状好转。术后随访52例, 随访率89.6%, 平均生存时间 (9.83±1.36) 个月。术后生存期>3个月视为预后良好, 反之则差。通过表2可见抗肿瘤治疗有无对患者预后有统计学意义。见表2。

3 讨论

经皮肝穿胆道引流管引流或支架植入术, 减轻黄疸效果显著、微创安全、患者痛苦小、感染率低等特点, 对不能手术切除的恶性梗阻性黄疸患者, 已成为姑息治疗首选方法, 为进一步治疗肿瘤创造条件, 提高了患者生存质量, 延长了生存期[1]。

确定穿刺点是手术成功的关键, 以彩超实时导引穿刺靶胆管, 成功率高, 创伤小, 并发症少, 大大降低了传统透视引导下按解剖部位盲穿胆管的风险。58例经皮穿刺胆管操作全部成功, 成功率100%, 无并发症出现。杜伟[2]等报道X线结合超声引导下经皮肝穿胆管, 穿刺一针成功率为94%, 未出现出血及胆汁性腹膜炎等并发症。本报道多采取右侧胆管入路, 共42例, 因为右侧胆管较粗并且引流范围较广, 且为后程内外引流提供操作上方便, 路程短无折角。

穿刺胆管成功后, 关键在于胆道造影, 全面了解肝内胆管扩张程度, 准确判断梗阻部位, 则尽可能且全面减黄。

对于胆总管梗阻者, 支架能否跨越十二指肠乳头始终是胆道介入治疗的一个有争议的问题。有学者认为支架跨越其可能会引起反流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠粘膜溃疡出血梗阻等并发症, 故主张尽可能保留壶腹括约肌的正常功能。冯博[3]等认为跨越壶腹行胆道支架置入术亦是安全、有效的。结合文献复习及经验, 对于位置较高的胆总管梗阻患者, 应尽量避免跨越十二指肠乳头部, 以保存括约肌的功能, 8例植入支架的胆总管末端梗阻患者中, 有4例未越过乳头, 4例远端越过乳头 (进入1cm为宜) , 1例出现胰腺炎对症治疗好转。

肝门部胆管梗阻是外科手术难, 同时也是介入引流技术难点。本组肝门部胆管阻塞者32例, 16例胆总管上段梗阻且左右肝管相通, 仅在肝总管植入一枚金属内支架即可, 左侧肝管入路5例, 右侧肝管入路11例;12例胆总管上段梗阻且左右肝管互不相通;如左右肝管间能够应用导丝导管通过狭窄进入对侧肝管, 再沿原穿刺道送入导管导丝进入胆总管, 则可分别在两侧肝管之间及同侧肝管与肝总管之间放置支架, 支架呈“T”型;如果导管导丝不能进入对侧肝管, 则再经对侧肝管穿刺行双侧支架平行植入, 支架呈“Y”型;4例胆总管上段梗阻, 同时累及双侧肝内二级胆管。对于多支胆管分支受累者型, 根据优势引流原则对有较大引流体积的胆管引流。适时抗肿瘤综合治疗可以提高患者生存期, 这与文献报道[4]一致。

摘要：目的 探讨恶性梗阻性黄疸介入操作技术并评估疗效。方法 对58例梗阻性黄疸于腹部超声引导下结合DSA透视经皮经肝穿胆道留置外引流、内外引流或胆道内支架治疗。术后给予保肝、预防感染、适时综合抗肿瘤等对症治疗, 定期复查肝功等指标并随访。结果 58例操作全部成功, 术后症状较术前明显缓解。48例患者适时给予不同方式抗肿瘤治疗, 平均生存时间 (9.83±1.36) 个月。结论 不同梗阻部位, 选择不同介入手段对减轻黄疸效果更确切;术后适时行抗肿瘤综合治疗可提高患者生存期。

关键词：恶性梗阻性黄疸,介入治疗,生存时间

参考文献

[1]戴定可, 翟仁友, 于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗[J].临床放射学杂志, 2001, 20 (4) :305-307.

[2]杜伟, 袁贵斌, 刘灿, 等.经皮肝穿刺胆管引流术治疗阻塞性黄疸的疗效分析[J].微创医学, 2009, 4 (6) :616-618.

[3]冯博, 石强, 徐克, 等.跨越Vater壶腹胆道支架置入术治疗恶性低位胆道梗阻 (附32例报告) [J].中国临床医学影像杂志, 2008, 19 (4) :265-267.