科室持续改进工作小结

科室持续改进工作小结（精选6篇）

科室持续改进工作小结 第1篇

科室持续改进工作小结

按照医院部署我科组织全体医护人员反复学习“四川省医院复查及管理评价体系”后，针对我科存在问题逐条进行讨论，并制定相关整改措施。

存在问题：

（一）劳动记录：部分医生护士未集中加班。

（二）仪容仪表：个别同志为佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、标识标牌未统一制作；

2、张贴的宣传单不符合规范；

3、过道卫生清洁较差；

4、病区晾晒衣物；

5、病房拥挤、过道堵塞。

（四）医疗护理质量：1、2、3、4、5、6、门诊、住院未分开，影响就诊秩序； 病历签字不及时； 字迹相对潦草； 未体现三级查房； 交班时未使用专业术语、部分内容交代不详细； 护理人员操作时未端治疗盘。

（五）院感：

1、病房通风不良；

2、3、未使用洗手液 无菌柜欠规范。

（六）记录本科务会和科务公开本记录简单。

整改措施：

（一）劳动记录：按时集中交班，遇抢救病人时留下抢救人员，迟到者予以适当经济处罚。

（二）仪容仪表：要求人人佩戴胸牌上岗（包括进修实习生）；

PICU外出交班时胸牌需佩戴在外出服上，如有违反，予以相应处罚。

（三）科容科貌：

1、2、标识标牌请宣传科协助我科进行清理，统一制作。张贴的宣传单全部进行清理，凡是不符合规范的一律取缔；

3、过道清洁卫生加强与物业公司的联系，及时进行反馈，加强对工人的监督考核，保持病区的环境整洁。

4、病区晾晒衣物，由于科室病房紧张，场地有限，无法提供晾晒的场地，只能请后勤保障科协助解决。

5、因病房加床较多，门诊病人也多，加上儿科性质，家属也多，病房拥挤过道堵塞的现象比较严重，科室加

强管理，加强宣教，控制家属人数，畅通过道。

（四）医疗护理质量：

1、门诊、住院病人未分开有历史原因，请院部协助

科室妥善解决，以免影响就诊秩序，影响诊疗质

量；

2、加强运行病历质量的管理，住院医师认真履行岗

位职责，认真书写病历，字迹清楚，书写严谨，上级医师及时进行审核并签字，如有签字不及时的现象，发现一次扣50元。

3、加强对无证医生的培训和管理，争取证书考核合格，在此考核不合格者给予相应处理；请人力资

源部协助引进新人，构建合理的梯队和人员结构，体现三级查房。

4、提高交班的技巧，提高语言能力的培养，要求交

班者注意语速、语音、语调；加强年轻医护人员的业务培训，交班时使用专业术语，内容交代详

细，要求对病人的病情了如指掌，尽量做到脱本

交班。

5、各种操作严格按照操作规程规范执行，加药等必

须端治疗盘，违反者按《缺陷管理》进行处罚。

（五）院感：

1、加强宣教，告知家属开窗通风的重要性；拖把等严格进行消毒，减少家属陪护；加强洗手，防止院感的发

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加强收卫生； 无菌柜规范管理

（六）记录本：科务会详细记录院部会议精神传达、本月工作情况如经营状况、质控自查、奖惩情况、存在问题及整改、医德医风考核情况、重大特殊事件、下月工作安排等内容。科务公开记录院周会内容更详细一点。

科室持续改进工作小结 第2篇

1．科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2．严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3．严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

6．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

7．疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

8． 完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9．确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

科室持续改进工作小结 第3篇

创新思维, 实现了由感性到理性的转变

持续改进是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导, 围绕克服企业发展瓶颈的重点工作, 通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动, 促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。2009年, 昊华宇航引入持续改进管理理念和方法时, 在思想认识上经历了由不理解到主动实施的转变。经过三年的实施, 持续改进工作已成为公司稳定运行、节能降耗、降低成本、提升质量、实现战略目标的关键路径和重要的改进方法。

转变理念, 提高认识。任何事物都需要一个接受的过程。刚推行此项工作的时候, 部分干部职工不是太理解, 积极性不高。其主要原因:一是对持续改进这种全新的理念感觉不好接受;二是认识片面, 对持续改进停留在感性认识上, 认为持续改进就是搞小改小革, 凭几个收效甚微的项目, 对提升企业管理水平发挥不了多大作用;三是认为公司管理水平已经差不多了, 没有必要在全公司范围开展持续改进工作, 耗费精力。针对这种情况, 昊华宇航组织干部职工认真学习持续改进的理念、方法和工具, 依靠持续改进、精益生产、世界级制造, 切实提高装置运行水平。2008年金融危机以来, 公司遇到了前所未有的困难, 电石、工业盐、燃煤价格持续攀升, 国家出台多项节能减排政策, 去年年底电价上涨4.29分, 每月增加电费支出300万元, 而上游电石厂家不承担电价上涨因素, 全部转到下游PVC行业, PVC售价低位徘徊。面对外部市场形势的严峻挑战, 公司充分认识到推行持续改进, 精益生产, 世界级制造, 是降低生产成本、提升竞争能力的重要途径, 是依托现有规模、提高装置运行质量、提升产能的必然选择, 是内涵式增长、转型升级的必由之路。只有抓好持续改进、精益生产, 才能在激烈的市场竞争中求生存、谋发展。

加强培训, 持续宣贯。自2009年导入持续改进工作理念后, 昊华宇航组织公司高管、管理人员及关键岗位人员参加了倡导者培训、认知培训及黄带培训。领导班子成员、绝大多数中层干部及生产技术管理人员均进行了认知培训, 使管理层对精益六西格玛理念有了较为全面的掌握。通过培训和学习, 他们能够借助所学的精益六西格玛理念对公司开展的持续改进项目进行指导和检查。公司主管生产的副总担任倡导者, 按照公司的战略目标及关键绩效指标确定改善方向, 经过讨论后分解成具体的项目, 并要求各单位行政一把手必须参加绿带培训并亲自带项目。目前, 培训人数达到572人, 4名副总经理和总经理助理级别人员参加了绿带培训并通过了绿带资质的认证, 参与项目并取得黑带资质的3人, 绿带资质15人, 黄带累计受培训504人次。

成立机构, 建章立制。为确保此项工作的顺利推进, 2009年11月, 宇航公司成立了由董事长担任组长的持续改进指导委员会, 相关班子成员和部门负责人为成员, 负责持续改进工作的指导实施。同时, 成立了公司、分公司两级持续改进工作办公室, 具体负责持续改进工作的实施。2012年, 根据组织变革后机构调整的实际, 对公司持续改进工作机构进行了调整, 明确了公司、职能处室、分厂和班组在持续改进工作中的定位, 形成了指导委员会、持续改进工作办公室、分厂推进小组三级组织网络。在此基础上, 制订了《2012年昊华宇航世界级制造/持续改进工作实施方案》、《昊华宇航持续改进项目管理办法》, 为推进基层持续改进工作奠定了基础。

点面结合, 全力抓好项目的选择和实施

在持续改进工作中, 昊华宇航坚持项目推动、以点带面的原则, 结合实际, 采取“自上而下”分解完成公司确定的项目和“自下而上”改善身边工作质量申报项目相结合的方式, 推进持续改进工作。

重点推进, 全员参与。“自上而下”即由领导层根据年度关键绩效目标, 提出年度运营改善的重大课题, 由基层管理者进行分解落实。2012年确定的“降低电石消耗、降低离子膜电耗、降低PVC废料率、氯碱厂区余热资源利用及水的梯级利用”五个项目群, 由相关分厂、处室分解成具体项目并实施;“自下而上”即动员全体职工树立“持续改进, 从我做起”的理念, 结合各自的工作实际, 从解决生产运营、物资供应、产品库存、设备管理、质量保证、产品研发、技术或产品创新、技术进步、环境健康安全管理、人力资源管理、财务管理、市场与销售、信息管理等方面存在的问题入手, 形成具体改善项目, 通过实施、改进、完善, 提升企业综合管理水平和关键绩效指标。

精心组织, 认真实施。为了确保项目的顺利实施, 在立项之初, 该公司采取视频会议、座谈会等形式和员工交流如何选项立项, 对上报的项目由相关领导层层把关。今年以来, 先后下发了《持续改进项目分级管理的通知》, 《关于组织实施持续改进项目的通知》, 明确项目各级负责人的职责。同时, 在项目实施过程中, 坚持定期召开持续改进指导委员会及持续改进办公室会议, 有效保证了领导与项目成员思想的高度统一, 信息的上下通畅, 问题的及时解决。在此基础上, 无条件满足项目成员投入持续改进项目的时间。

领导带头, 层层负责。为调动员工参与持续改进工作的积极性, 公司要求各级领导都要负责一项持续改进项目。公司级领导负责项目群课题 (黑带项目) , 处室负责人及分厂负责人至少负责一项持续改进项目 (绿带项目) , 技术人员至少负责一个项目, 岗位职工及管理人员负责实施黄带项目, 公司获得黑、绿带资质的带级人员每年至少完成一个项目。

过程监督, 注重质量。持续改进重在持续和过程管理。在项目实施过程中, 由持续改进办公室负责项目整个过程的监督、考核, 实行“周检查、月考核”机制, 确保项目顺利实施。在此基础上, 充分发挥黑带、绿带的传帮带作用, 组织现有黑绿带级人员对2011年持续改进项目团队进行指导帮助, 快速提升项目团队的核心能力。在进行项目中期评审前期, 我们组织上年度带级人员组成评审组模拟现场评审, 不仅有效减少了项目报告中的缺陷, 更锻炼了带级人员的心理素质, 保证了项目顺利通过评审。2011年1月, 公司实施的降低一次盐水纯碱消耗等7个项目全部通过了中国化工集团和昊华总公司组织的关闭评审。

持续改进, 基础管理水平得到提升

随着持续改进工作的不断深入, 精益六西格玛管理理念与公司现有管理文化不断融合, 内控管理能力得到了提高, 实现了从优秀到卓越的思路创新, “人无我有, 人有我优, 人优我精”的科技创新, 以市场需求为导向, 以基础管理为核心的管理创新。

装置运行负荷较高。2011年3月份试生产的“24万吨离子膜烧碱、20万吨PVC树脂”项目, 经过整改消缺和技术攻关, 解决了108立方聚合釜粘釜、干燥床堆料等影响生产的瓶颈问题, 取得了聚合系统日进出17釜、单釜收率88%、日产620吨的喜人成绩。目前, 该装置已达到了设计产能。去年10月份以来, 在行业开工率仅有50%的情况下, 生产负荷保持在70%以上。目前生产负荷已达到了100%, 保持了较高的装置开工率。

科技成果不断涌现。2011年, 公司有7项科技计划项目列入中国化工集团公司技术创新计划项目, 项目总数居昊华总公司氯碱板块首位。其中, “含汞废盐酸中汞离子去除实现废酸综合利用关键技术研发”列入2011年焦作市科技攻关项目;自主研发的“次氯酸钠废液综合利用技术”、“70m3釜生产高聚合度PVC树脂技术”, 与河南工业大学合作完成的“废盐酸中汞离子去除技术”、“离子膜烧碱生产中盐水脱碘技术”等通过了省级科技成果鉴定。“离子膜烧碱脱氯及盐水精制工艺改进成果”获得2011年度中国石化联合会技术发明二等奖, “70m3釜生产高聚合度PVC树脂”和“扩链剂法生产SG3型PVC新技术”分别获得省工信厅科技成果二、三等奖, “次氯酸钠循环利用新技术”和“70m3釜生产高聚合度PVC树脂”获得焦作市科技进步二等奖。“SG3型PVC树脂生产新工艺”和“四氯化硅生产沉淀白炭黑工艺”获得国家知识产权局发明专利授权。

节能降耗成效显著。持续开展“节能降耗、降本增效”活动, 完成了100余项节能改造项目。2009年, 实现节能降耗价值3688万元, 2010年实现节能降耗价值8416万元, 2011年实现节能降耗价值1144万元。提前一年完成了国家发改委和河南省下达的“十一五”节标煤2.87万吨的任务, 荣获“十一五全国石油和化学工业环境保护先进单位”、“河南省节能减排先进单位”, 被国家发改委、联合国开发计划署、全球环境基金确定为“中国终端能效项目能效对标试点企业”。今年以来, 开展了降低电石消耗活动, 严把电石进厂、分析关。目前, 焦作生产厂区电石消耗已经下降到1.362吨/吨, 年可降低电石成本1100余万元;提高3#聚合釜产量项目, 不但解决了影响生产的瓶颈问题, 年可增加聚氯乙烯产量2125吨, 持续改进项目收益初步得到了体现。

产品质量持续提升。持续开展质量升级活动, 实施全过程质量管理, 提升了产品质量。PVC优级品率达到96%, 烧碱、盐酸、液氯优级品率达到100%。“宇航”牌烧碱、聚氯乙烯获得“河南省名牌产品”。“宇航”牌PVC成为大商所九个交割品牌之一, 连续六年被中国铝业公司评为“优秀供应商”。

安全环保持续加强。获得国家二级安全标准化资质证书, 通过了中国化工集团公司组织的“国家级安全文化示范企业”复评验收。加强清洁生产审核和隐患排查整改。投资269万元, 完成了制碱水回收利用、蒸发环保水池改造等15个污染整治项目。全年COD排放量为210吨、二氧化硫809吨, COD排放量同比下降4.3吨, 通过了河南省环保厅组织的清洁生产审核验收。

信息化建设得到加强。完成了“氯碱产品物流同步视频智能监控系统” (即ERP系统) , 实现了经营管理从传统的人工粗放型到以信息技术为基础的集约型管理、从以完成任务为主的管理到以追求企业最佳综合效益为目标的价值管理、从传统经验管理方式到以数据分析统计为决策依据的科学管理方式的转变。完成了视频会议系统数据专线架设和会议室改造, 开通了焦作本部至沁阳厂区10M数字电路专线, 为两地召开视频会议、经营ERP数据传输以及后期协同办公平台等项目的实施奠定了网络基础。

现场6S管理扎实开展。近年来, 随着企业规模的不断加大, 企业内部细化管理需要进一步加强。为此, 按照6S的管理理念, 在全公司推广现场精细化管理, 为每个分厂和职能处室配备了照相机, 要求各单位每周对现场进行拍照并公示。目前, 部分岗位已基本达到6S管理标准。

科室持续改进工作小结 第4篇

【关键词】护理质量；质量控制；持续质量改进；满意度

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A

持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的，全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理，环节控制的一种质量管理理论[2]。护理质量是医院护理工作的体现。因此，使护理质量不断改善和保持在高水平是整个护理管理工作的核心，而采取有效质量控制措施是达到这一目标的重要手段[3]。具体措施如下：

1 优化门诊服务流程 门诊工作流程涉及多科室，多环节，分诊护士应该有较强的事业心，应熟悉院内各科室布局和设备，熟练掌握各医生专业特色，理顺各个环节，对疾病认识程度高，并与患者沟通，而不是只凭挂号单通知患者到不同的诊室，按秩序就诊就算完成任务，这是低质量的完成任务。严密科学的导诊服务流程，是门诊导诊服务质量的重要保证。

2 加强知识培训和职业素养

2.1业务知识培训 门诊病人停留时间短，医患之间只能通过交流，凭自己的工作经验进行病情判断，并在最短的时间内进行准确分诊，这就要求导医掌握各种疾病相关知识，了解各种操作，定期组织学习各专科知识及新业务、新技术。掌握各种常见病的临床特点，能为患者提供医疗知识咨询服务，每月进行护理技术操作考试，在分诊工作中收到良好效果。

2.2职业素养 门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待患者，对待病人态度和蔼，全新全意为患者服务。有自尊、自强、自重、勤奋不惜的精神，培养良好的职业道德，以诚挚的态度对待每项工作，才能更好地为患者提供优质的服务。

3 信息反馈和健康宣教 导医护士对患者在就诊过程中提出的意见或建议，一方面做好服务和必要的解释工作，另一方面及时将患者的意见反馈给医院有关部门或领导，及时整改，以进一步提高医院的医疗服务质量，针对门诊患者病重多，来源广的特点，导医护士根据患者多发病，常见病适时对患者进行健康教育，耐心解释患者提出的各种问题，包括服药、休息、运动等满足他们对医疗卫生知识的需求。

4 增加服务意识，提高满意度 对于前来就诊的门诊病人我们要做到四个第一，四个千方百计。（1）把患者的需求作为第一选择，千方百计确保患者就医方便。（2）把患者的病情作为第一考虑，千方百计保证患者诊疗需要。（3）把患者的反映作为第一信号，千方百计为患者排忧解难。（4）把患者的满意作为第一标准，千方百计提高医疗服务质量。[4]

5 有效的护理安全管理 卓越的医疗质量是医院管理的目标和核心，而医疗质量的基石应体现在“患者安全”，“物品安全”，“环境安全”。因此在改进工作阶段，一定要围绕护理安全这个核心来完善各项工作制度，流程。

小结

质量是医院的生命，护理质量是一个连续动态的过程，离开了护理质量就意味着护理管理工作失控，通過不断扩大导医服务的内容，提高服务的内涵，逐步完善门诊的整体护理，大大方便了患者，缩短了就诊时间，减少投诉，医院窗口的形象才得以改善，只有对质量进行持续监控和改进，才能及时发现护理工作中薄弱环节及形成原因，才能提高患者满意度，并确保全程质量的提高。

参考文献：

[1] 雷冬英，韩蔚.加强医院信息化管理促进护理工作新局面[J].护理进修杂志，2009，24（14）：1265

[2] 王辉娥.持续质量改进在护理带教中的运用[J].护理研究，2005，19（10c）：2248

[3] 郭子恒.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，1990：46

科室持续改进方案 第5篇

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，脑病科对照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，近日，在全科范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、我科基本情况

我科现有主任医师1名，副主任中医师1名，主治医师3名，住院医师4名，其中中医类别执业医师>60%。有专门的重症病室及普通病房，及治疗室。开设病床56张，开展有特色的中医医疗技术项目14项，包括艾灸、针刺、中药贴敷、中药泡足治疗等。我科中医临床路径管理的病种有2个，主要为中风急性期、眩晕，并制定了相关的实施方案。

二、自查情况

依照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，从中医药特色优势、队伍建设、科室建设及管理及中医临床路径和中医诊疗方案四个方面进行了全面细致的自查。1.我科工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并严格中落实。

2.我科中医类别执业医师占执业医师比例为65%，符合中医药人员配备的相关规定。我科主任具备副高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作20年，符合科室建设与管理指南的相关要求。

3.我科定期开展中医临床知识的相关培训，要求全科医务人员参加，并考核。临床医师对中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

4.中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

5.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。

6.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，开展多项中医护理操作技术。

7.我科实行中医临床路径2个，重点病种3个，临床医师熟练掌握中医临床路径实施方案及重点病种中医诊疗方案，在临床诊疗活动中切实应用，不断提高临床疗效。

自我院2013年6月份迎接省中医药管理局二级中医医院登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。我科并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我科尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.科室建设相关设施不够齐全，人才结构也有待于进一步优化。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.非药物中医治疗人次比例相对欠缺

4.不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力尚需进一步提高。

5.中医临床路径实施不够完善。

科室持续改进工作小结 第6篇

一月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．33床腕带未带。

2．血糖高低危急值不知：孟月华；2床血钠112g/L、47床Hb:68g/L未及时进行护理记录。

3．发现2支氯化钾针无警示标识。4．治疗室擦手纸未放。原因分析：

1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，存在侥幸心理。2．入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。

3．个别护士“危急值接获流程”掌握不全面，未及时进行护理记录。

4．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。5．擦手纸用完后未及时放置。整改措施：

1．每月对全科人员进行核心制度特别是危急值、腕带识别、高危药品管理等知识加强培训及考核。

2．护理人员加强工作责任感，提高护理安全意识。

3．护士长加强抽查力度，不定期检查以了解大家掌握程度。4．最后一个擦手纸用完及时补充。预期目标：

1．腕带佩戴率达100%。

2．危急值及其接获流程均能掌握。

3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。效果评价：

1．抽查腕带佩戴率达100%。

2．抽查2名护士常见危急值及其接获流程均能掌握。

3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．查看5份病历有3份5-1班少疼痛评估。

2．有关子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿等较特殊疾病少健康教育。3．子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿少书面健康资料。原因分析：

1．科内人员对常用疼痛评估方法的知识掌握不够，思想上不够重视。

2．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，有时工作繁忙易漏评估。

3．医惠系统健康教育模块内容部完善，少特殊病种的健康教育内容。4．年轻护士对患者的健康教育不够重视，健康资料发放不到位。整改措施：

1．全科护理人员进行常用疼痛评估方法的培训并不定期抽查及考核。

2．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录。

3．完善医惠系统健康教育模块，对特殊或少见疾病的健康教育内容及时输入电脑并打印书面模式以便及时发放健康资料。

4．提高专业知识水平，加强健康教育力度，并及时发放健康资料。预期目标：

1．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录，护理记录完整无漏项；特别是手术病人48H内疼痛评分正确。

2．患者知晓健康教育内容，宣教记录完整，健康教育资料发放及时。效果评价： 1．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。2．抽查5份病历健康宣教内容记录完整。3．查看5名患者：均能出示相关健康资料。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱内55床培菲康漏登记两次。2．冰箱异常处理流程：杨琴回答不全。

3．检查登记本：有3处湿度不符。酒精棉签无开包时间。4．紫杉醇药物不良反应：方婷回答不全。原因分析：

1．冰箱内储存药物未认真清点及登记。

2．对冰箱温度异常处理流程的培训力度不够。

3．个别护士对药物贮藏区的温湿度掌握不全，药物贮藏区房间空调温度开的偏低或偏高，门窗通风不及时。

4．对打开后使用时间超过24h的物品（如酒精棉签等)的签名、时间等知识培训后，个别人员在执行时未重视，落实不到位。

5．低年资护士对化疗药物相关知识的学习主动性不够。整改措施：

1．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。

2．每月进行对冰箱温度异常处理流程的复训，并不定期进行抽查。

3．对药物贮藏区的温湿度进行学习并不定期抽查，认真检查病区药物贮藏区的温湿度是否合格，药物贮藏区房间空调温度不得调的太低或太高，每天早晚通风半小时。

4．加强对科内人员物品或药品打开后使用时间、有效期、签名等内容的培训。5．分管组长分别对所管低年资护士进行化疗药物知识的培训及考核。预期目标：

1．冰箱登记账务相符、标识清楚。

2．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。

3．全科护士均知晓药物贮藏区的温湿度，温湿度均正常，登记完整。

4．物品或药品打开后的有效期、签名、时间等均知晓，打开后的签名、有效时间等规范。5．低年资护士对病区常用化疗药物的作用、副作用及注意事项均掌握。效果评价：

1．检查冰箱登记账务相符、标识清楚。

2．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。

3．询问2名护士均知晓药物贮藏区的温湿度；抽查温湿度均在正常范围，登记完整。

4．检查科室内药品或物品均有打开时间、有效期、签名，考核科内人员关于这类物品或药品打开后的签名、时间等知识均知晓。

5．考核科内3个低年资护士，其中有1名护理人员回答不完善（伯尔定的注意事项）。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．1-22号血糖仪未检测。

2．16床、22床床头柜东西乱发，陪客椅白天未拉起来。3．开水箱上有病人饭盒。原因分析： 1．1-8班人员未正确认识慎独在护理工作中的重要性，未按规定做好血糖仪的检测及记录。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性，晨间护理不到位。

3．食堂有微波炉加热食物，护士未做宣教，对于少数没陪护人员的患者，护理人员因工作忙无法帮忙对其食物进行加热。整改措施：

1．护理人员须养成慎独习惯，血糖仪需每天检测，保证正常使用，并做好记录。2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复，晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．所有护理人员必须对新入院病人进行食物加热事宜的宣教，对食物长期加热所导致的食物变性可能会致癌的危害告知患者及家属，在开水炉上放置“禁止放置”的标识。预期目标：

1．血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。

3．所有患者及家属均知晓本院食物加热的场所，开水炉上无食物盒放置。效果评价：

1．检查血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。

3．询问病区26名患者及24名家属均知晓食物加热场所，开水炉上无食物盒放置。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．3床病情及诊疗计划不了解：杨琴。

2．压疮分期及处理方法回答不完整：姚琴、方婷。原因分析：

1．年轻护士专业知识及业务能力不够，对应掌握的病情不关注。

2．业务能力只限于对妇科常见疾病的了解，对特殊病人及重病人诊疗计划不了解。

3．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理工作中碰到较少，对其真正落实的意义不够重视，印象不够深刻。整改措施：

1．年轻护理人员平时加强自身理论修养。

2．护士长及高年资护士注重对她们业务能力的培养，可采取个案式的讲解，包括该病人病情观察当中所应关注的重点、诊疗计划以及常规以外的护理等等，通过不断的积累，使业务能力全面提升。

3．每月对全科人员进行核心制度特别是压疮管理制度知识加强培训及考核，分层培训老师对所管护士进行不定期抽问，督促其主动学习的自觉性。预期目标：

1．全科人员对分管病人的病情及诊疗计划均掌握和了解。2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实的落实于临床护理中。效果评价：

1．抽查科内3名护士对病情的掌握程度较好，诊疗计划回答基本完整。

2．抽查5名护理人员，有4名均能正确回答压疮管理制度内容及其相关知识。

二月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．危急值登记本：8床陈通萍HB两次危急值登记未写处理结果。2．口头医嘱执行流程：孟月华未执行read back程序。3．查看1支催产素针未贴高危标识。原因分析：

1．对低年资护士“口头医嘱模拟演练”培训不到位，个别护士对“危急值接获流程”和“口头医嘱模拟演练”相关知识的学习主动性不够。

2．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。整改措施：

1．加强口头医嘱模拟演练、危急值接获流程及高危药品知识的培训及考核。2．护士长及主管护师不定期对科内护士进行抽问，以督促大家主动学习。预期目标：

1．护士对危急值接获流程及口头医嘱执行流程均知晓。2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药品标识黏贴完整。效果评价：

1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，口头医嘱执行流程回答正确，危急值接获流程知识均回答完整，查看危急值登记本登记内容完整。2．病区所有高危药物均有警示标识。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．37床郑惠利术前饮食不知晓。

2．36床冯阿文药物作用不知晓；33床、39床无清宫术后健康教育。3．43床无化疗相关知识宣教；8床无贫血相关知识宣教。原因分析：

1．医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估，年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，宣教后未及时记录。

2．部分护士对患者的健康教育不够重视，缺乏健康教育技巧，健康资料发放不到位。

整改措施：

1．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录检查一遍，特别是重点病人的健康宣教记录。

2．责任组长对分管床位的责任护士的健康教育效果进行评价并指导责任护士的健康教育效果进行评价并指导。

3．请科内有经验的老师分享其健康教育的技巧。进行评价并指导。预期目标：

1．患者家属知晓健康教育内容，宣教到位，记录完整。效果评价：

1．抽查5名患者：患者及家属均知晓健康教育内容。2．抽查5份病历：健康宣教有，记录完整。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱温度异常处理流程：孟月华回答不全。

2．麻醉药品取用及残余量处置流程：方婷回答不全。

3．力蜚能的不良反应、注意事项：杨琴、孟月华回答不全。4．药物不良反应报告流程及意外情况的处理：方婷回答不完整。原因分析：

1．年轻护士对冰箱温度异常处理流程及病区常用药物的知识掌握不全，对相关知识的学习主动性不够。

2．病区麻醉针剂使用较少，对麻醉药取用及余量的处置培训不到位。

3．对药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的培训不够，低年资护士对其相关知识掌握不全面。整改措施：

1．每月进行对冰箱温度异常处理流程、药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的复训，并不定期进行抽查；组织学习常用药物的相关知识，分管组长分别对所管低年资护士进行常用药物知识的提问，并督促其学习及了解掌握的程度。2。立即加强科内人员对麻醉药取用及余量处理的培训，并进行查问。预期目标：

1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理。

3．低年资护士对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．科内所有人员均知晓药物不良反应报告流程及意外情况处理知识。效果评价： 1．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。2．考核科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理规范。

3．考核科内5名护士，对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．抽查科内3名护理人员对药物不良反应报告流程及意外情况的处理，其中有1人有2点内容不知。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．气压治疗仪清洁消毒方法：孟月华不知晓。

2．20床、5床床头柜物品乱放，不整洁；公共女厕所有异味。原因分析：

1．仪器清洁、消毒方法培训落实不到位。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．晨间护理不到位；4.病区打扫的阿姨未及时打扫女厕所。整改措施：

1．加强新护士、轮转护士对科内仪器设备清洁、消毒方法的培训，护士长加强考核力度。

2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复；晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．告知病区阿姨需认真打扫厕所。预期目标：

1．所有护士均知晓仪器设备清洁、消毒方法，并能认真落实。2．病房环境整洁，达到管理要求；3.厕所清洁无异味。效果评价：

1．询问2名护士气压治疗仪、除颤仪、监护仪的清洁、消毒方法，均回答完整。2．病房环境整洁，达到管理要求。3．厕所清洁无异味。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．23床、53床床单位有污迹。

2．2床、8床病历压疮预防措施无记录。

3．输血相关制度：孟月华、孙小燕回答不完整。原因分析：

1．护理人员对晨间护理的概念及要求认识不够，责任感不强，晨间护理不够仔细。

2．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理中未真正落实到实处。

3．近期输血相关制度复训不到位，部分护士对输血相关知识掌握不够。整改措施：

1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。

2．晨间护理需认真仔细。

3．再次组织科内所有人员学习压疮管理制度及其相关知识，并了解其在临床护理中真正落实的意义。

4．加强输血相关制度的学习，有输血操作时进行实地考核。预期目标：

1．床单位整洁，无污渍、血迹。

2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实有效的落实于临床护理中。

3．全科人员对输血相关制度均掌握。效果评价：

1．抽查5名一级护理患者床单位整洁，无污渍、血迹。2．抽查5份病历压疮评估内容及预防措施正确，记录完整。3．询问科内2名士对输血相关制度回答正确。

三月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．21床王金英未佩戴腕带。

2．5床氯化钾针10ml加入液体静滴未双人核对。3．治疗室擦手纸无。

4．16床无痛清宫后麻醉止痛剂未评。原因分析：

1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。

2．科内人员对高危药品使用时注意事项掌握不全面，对高危药物的安全使用意识不够重视。

3．部分护士使用完擦手纸后未及时补充。

4．个别护士对坠床/跌倒相关知识掌握不全面，病情改变时未及时评分。整改措施：

1．对全科人员进行核心制度特别是腕带识别管理制度、坠床/跌倒、高危药品使用等知识加强培训及考核。

2．民主生活会强调擦手纸用完请及时补充。预期目标：

1．腕带佩戴率100%，腕带作用宣教到位。

2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物使用双人核对，夜间双重核对。3．治疗室擦手纸备用充足。

4．全科人员均能掌握坠床/跌倒相关知识，跌倒评分与病情相符。效果评价：

1．抽查5名患者腕带佩戴好，腕带作用均知晓。2．抽查两名护士高危药品及使用注意事项均知晓。3．治疗室擦手纸备用充足。

4．抽查5份病历跌倒评分与病情相符。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．疼痛评估工具：杨琴不正确。

2．使用PCA患者的评估时间及其主要不良反应：孟月华掌握不全。原因分析：

1．科内人员对疼痛护理评估的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。

2．年轻护士对PCIA主要不良反应培训后的知识未加以学习，掌握不全面。整改措施：

1．对全科护理人员进行疼痛相关知识加强复训并不定期抽查，临床护理中正确使用疼痛评估工具进行评估。

2．组织学习PCA的评估时间及主要不良反应，并加强对使用PCA患者家属的宣教。

预期目标：

1．全科护理人员掌握疼痛相关知识，工作中正确使用评估工具。2．科内护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。效果评价： 1．抽问2名护理人员均掌握疼痛相关知识，抽查3名病人疼痛评分尺使用正确、健康教育内容了解。

2．抽查3名护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．氨甲环酸针已取消备用，但药物登记本上仍在记录。2．后组病区的被服车不整洁，使用过的衣服放在车盖上。原因分析：

1．科内各班人员未严格按药物登记本进行清点药品，记录时不仔细，工作责任感不强。

2．新病人入院时宣教不到位，对更换后的被服未按规定放置及被服车、污物桶需加盖的意识淡薄。整改措施：

1．加强工作责任心，各班人员严格按药物登记本进行清点药品，并认真记录。2．护士长加强对科内人员的医疗废物处置及被服类处置知识的讲解，并不定期督促检查，提高科内人员的院感意识。预期目标：

1．备用药品账务相符，登记完整。

2．医疗废物及被服类用后处置正确，被服衣物均放入被服车内，盖子盖好。3．科内护理人员院感意识提高明显。效果评价：

1．备用药品账务相符，登记完整。2．医疗废物及被服类用后处置规范。

3．不定期检查被服衣物均放入被服车内，被服车及污物桶盖子盖好。4．科内护理人员院感意识提高明显。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．心电监护操作不熟练：孟月华。

2．11床孩子9月大没陪客带，晚上哭闹。3．灭火器操作不熟练：杨琴。原因分析：

1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．火灾应急流程培训力度不够，个别人员未引起重视。整改措施：

1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。

2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓环境安静整洁的重要性。

3．每月组织应急流程的培训，灭火器进行现场操作演练，分层培训上级护士按要求对所管护士进行严格考核。预期目标：

1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病区环境安静，无噪音。

3．每位护理人员均知晓火灾的应急流程及灭火器的操作使用。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．病区环境安静，无噪音。

3．询问2位护士均知晓火灾应急流程，考核2名护士灭火器操作使用熟练。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．23床、18床护理级别与床头卡不符。2．盆腔炎护理常规：方婷回答不正确。

3．模拟约束病人护理：富湘莹约束开始无记录。原因分析：

1．个别护士对病人的病情及护理级别制度掌握不全或工作繁忙时未及时更改床头卡。

2．年轻护士业务能力不够，对妇科护理常规掌握不全面。

3．病区无约束病人，该方面知识的培训有所欠缺，实际操作少，知识易遗忘。整改措施：

1．年轻护理人员平时加强妇科理论知识及护理级别制度的学习，努力提高自身的业务水平，掌握患者病情，医生开出医嘱后及时更改床头卡。

2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行妇科护理常规知识进行考核。

3．护士长对科内人员进行约束护理知识的培训，平时不定期进行提问，以加深印象。

预期目标：

1．病人床头卡级别护理与病情相符。

2．科内所有人员均掌握妇科疾病护理常规。3．科内护士对约束相关护理知识均掌握。效果评价： 1．查看5名病人床头卡级别护理与病情相符。

2．抽查科内2名护士盆腔炎、子宫切除术后护理常规回答完整。3．抽查科内2名护士对约束护理知识的掌握情况，均回答正确。

四月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．肌注盒内催产素2支未贴高危标识。2．洗手液未注明打开时间。

3．17床手术患者拔除导尿管后已下床床尾无“跌倒”警示标识；高危坠床/跌倒患者告知书告知人未签名及时间。原因分析：

1．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。

2．个别护士发现手消毒剂用完后未及时更换，责任心不强。

3．科内人员对坠床/跌倒相关知识掌握欠缺，评分更改后警示标识的更改意识欠缺，未引起重视，告知相关注意事项后未及时签名及时间。整改措施： 1．对全科人员进行核心制度特别是高危药品、坠床/跌倒等知识加强培训及考核，特别是年轻护理人员。

2．提高护士的工作责任心，加强院感意识，发现手消毒剂用完及时更换，打开及时注明开启时间并签名。

3．民主生活会再次强调各项制度落实的意义，做好病人的宣教。预期目标：

1．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。

3．全科人员均能掌握跌倒后处理流程，跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。效果评价：

1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。

3．抽查2位护理人员对坠床/跌倒处理流程回答完整，抽查2名患者跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．29床入院评估单排尿项漏评估。2．8床口服降压药跌倒评分漏评估。

3．查看5份病历：有2份病历5-1班手术患者疼痛评分漏评估。原因分析：

1．医惠系统入院评估单上各项内容设置较紧凑，评估时未逐项询问评估。2．年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估。

3．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，特别是晚上回来的手术病人，术后2天的5-1班极易漏评。整改措施：

1．接待者按入院评估单内容逐项询问、评估，填写后查看有无遗漏。

2．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录逐一检查一遍。

3．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录，晚上回来的病人术后2天组长班与5-1班交接，防止遗漏。预期目标：

1．入院评估单上各项内容评估无遗漏。

2．有特殊用药患者跌倒评分评估及时，记录完整。3．手术病人48H内疼痛评分正确。效果评价：

1．抽查5份病历，入院评估内容均完整，跌倒评分正确，与病情相符。2．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱异常处理流程：陶健敏回答正确、杨琴回答不全。2．查看1瓶灭菌注射用水、2瓶碘伏液开启无开瓶时间。

3．5床患者5%葡萄糖氯化钠液 氯化钾针10ml加药后无配置时间。原因分析：

1．对冰箱温度异常处理流程的复训力度仍不够，个别护士对所学知识不加以复习，容易遗忘。

2．个别护士工作责任心不够，无菌意识不强，无菌溶液打开后及加药后未及时签名及时间，而有时工作繁忙更易遗忘。整改措施：

1．再次进行冰箱温度异常处理流程的培训，并不定期进行抽查。

2．再次强调无菌溶液打开后、药液配置后均应及时签名及时间，护士长加强检查力度。预期目标：

1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．所有无菌溶液打开均有开瓶时间及签名。3．所有液体药物配置后均有配置时间及签名。效果评价：

1．抽查科内3名低年资护士均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。

2．不定期抽查所有无菌溶液均有开瓶时间及签名、所有液体药物配置后均有配置时间及签名。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．心电监护仪操作不熟练：孟月华。

2．29床、36床、53床床头柜及电视柜台面上外卖单多，放置凌乱。原因分析：

1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。

2．外卖单发放人员太多，发放频繁，工作繁忙时护士无暇顾及，来不及劝阻。3．晨间护理不到位，未及时清理干净。整改措施：

1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。

2．护士碰到发放外卖单人员及时劝阻，将意见反馈给领导，建议医院加强针对性的管理，提高病房安全意识及病人满意度。

3．晨间护理及巡视病房时加以劝阻，及时清理，保持病房整洁。预期目标：

1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病房环境整洁，达到管理要求。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。

2．通过整改，本周病房外卖单发放情况已有所改善，病房环境较整洁。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．18床、53床、57床新病人手指指甲长、指甲油未去除。2．输血相关制度：孟月华回答不完整。原因分析：

1．新病人入院未及时查看指甲，特别是夜间及急诊病人，住院时间较长的病人也未检查指甲。

2．近期输血操作少，个别护士对输血相关知识掌握不够，容易遗忘。整改措施：

1．做好新病人的卫生处置工作，责任护士巡视病房时检查病人的卫生情况，及时修剪指甲。

2．病人涂指甲油或做美甲的较多，入院后指导病人至少清理一两个指甲，特别是需要手术的病人，以防血氧饱和度识别不出。

3．组织学习输血相关知识，不定期进行提问或模拟考核，有输血操作时让轮转护士及年轻护士进行实地考核。预期目标：

1．病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除，不影响血氧饱和度监测。

2．全科人员对输血相关知识均掌握，碰到输血反应处理正确。效果评价：

1．不定期检查病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除。2．全科人员对输血相关知识均掌握，模拟输血过程回答完整。

五月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．32床庄菊两次HB危急：53g/L,59g/L有3处未登记完整。2．查看备用药物催产素盒内有一支未贴高危标识（红色小三角）。原因分析：

1．危急值记录时不注意细节，记录少单位，少处理措施。

2．药房发药到科室，科内人员将药物放入备用抽屉时马虎，漏贴高危警示标识。整改措施：

1．每月于晨会时对全科人员进行危急值及其接获流程的培训及考核。2．讲解登记本记录及护理记录的要求，罗列记录不规范处以引起重视。

3．所有人员熟悉科内所使用的高危药品，树立高危药品必贴高危标识的意识，专管人员和护士长不定时查看，反复督促大家按规定执行。预期目标：

1．全科人员均掌握危急值及其接获流程。2．登记本及护理记录记录规范。3．高危药品高危警示标识好。效果评价：

1．查看2周危急值登记本记录及护理记录未发现有记录不符合情况。2．查看2周高危药品的高危标识均完好。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．本月有2位患者（抑郁症、精分症）有评估且正确，但对家属要求未评估。2．术后病人疼痛评估工具选择错误：孟月华。3．有2份病历：特殊检查（胃肠镜、核磁共振）：无健康宣教记录。原因分析：

1．平时工作繁忙，对特殊病人的健康宣教落实到位，但容易忽略对家属的要求。2．科内人员对常用疼痛评估工具及评估方法的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。

3．年轻的分管护士对病人的特殊检查掌握不全面，宣教后未及时记录。整改措施：

1．加强对特殊病人的病情管理，需特别注重家属及家庭方面对病人的关心及心理支持。2．全科护理人员进行常用疼痛评估工具及评估方法的培训并不定期抽查及考核。3．科内护理人员需提高工作责任心，认真尽职，掌握病人的病情及相关检查，做好病人的健康宣教，并及时记录。预期目标：

1．分管护士掌握相关病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况。

2．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录。3．病区内患者的健康宣教到位，宣教记录完整。效果评价： 1．询问两名护士掌握所管病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况等。

2．抽查科内2名护理人员均能说出常用疼痛评估工具及评估方法。3．抽查5份病历健康宣教内容记录完整，特殊检查有宣教记录。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱每月除霜未记录1次。

2．冰箱冷藏药物登记本：漏登记3处。3．污物间垃圾过多。原因分析：

1．冰箱专管人员除霜后未及时记录。

2．冰箱内储存药物未认真清点，已经用完的药物下一班登记本未及时更改。3．病区阿姨院感意识薄弱，对医用废物及生活垃圾的处理不及时。

4．科内护士看见医疗废物桶及垃圾桶超过3/4时，未及时通知阿姨清理。整改措施：

1．冰箱每月除霜后及时记录。

2．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。3．护士长通知病区阿姨每天下班前检查各医疗废物桶及生活垃圾桶，及时清理。预期目标：

1．冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。效果评价：

1．抽查冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．抽查病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．除颤仪操作：孟月华不熟练。

2．治疗盘污物杯不干净，治疗室台面不整洁。3．有害化学物品溢出处理流程：杨琴回答不完整。原因分析：

1．平时工作中除颤仪未使用过，仪器培训考核后操作流程易遗忘，而个别护士主动学习积极性又不高。2．个别护士无菌及院感意识不强，操作后未及时整理治疗盘及擦拭治疗室台面。3．科内有害化学物品使用较少，溢出处理流程掌握不全面。整改措施：

1．加强新仪器的培训力度，提高护士主动学习的意识，工作空闲时进行模拟演练。

2．加强科内人员的无菌及院感意识，每一次使用输液盘后，及时整理、清洗各物件，并予以添置，认真擦拭治疗室台面。

3．护士长加强仪器设备管理制度、有害化学物质知识及溢出处理流程的培训，并对每一位人员进行考核。预期目标： 1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．治疗盘及治疗室台面整洁，无污垢。

3．所有人员均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．追踪检查治疗盘及治疗室台面的整洁度好。

3．抽查5名护士均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．2床、16床、23床床单位有血迹。2．输血查对内容：方婷少回答3项。

3．3床杨琴输血开始15分钟漏记录体温。原因分析：

1．护理人员晨间护理不够仔细，未及时更换。2．年轻护士对输血相关制度培训后未加以学习，对输血相关知识掌握不够全面，实际操作时易遗忘。整改措施：

1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。

2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行输血制度知识的考核，有输血操作时进行现场的讲解，以加深印象。预期目标：

1．科内床单位整洁，无污渍、血迹。2．全科人员均掌握输血相关知识。效果评价：

1．抽查科内床单位整洁，无污渍、血迹。