护理记录单范文

护理记录单范文（精选11篇）

护理记录单 第1篇

随着社会的进步和人们生活、文化水平的提高, 病人对保护自己的就医权意识增强, 对医疗护理质量、服务质量、医疗护理安全的法律观念、经济意识和自我保护意识也不断增强[1]。手术室护理工作质量既是衡量外科医疗质量的重要内容, 又是评价医院管理水平的主要指标[2]。新的《医疗事故处理条例》的颁发, 各种临床资料的书写与保管将成为举证倒置的有力证据。传统的护理文件书写规范要求中, 只有用于病房的护理记录单, 而在手术中所发生一切护理行为没有客观的记录[3,4,5]。2002年我院通过了ISO9001质量体系认证, 建立了相应的服务质量体系。我院手术室以ISO9001模式为指导, 与相关科室合作, 设计了手术护理记录单, 经1年半的临床应用, 取得了满意的效果。现介绍如下。

1 手术护理记录单的设计原则

1.1 内容细化

规范病历书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。统一规范不仅具有重要的管理意义, 同时也涉及合理配置医院资源的问题。因此, 在设计内容时以预防为主, 建立完善的质量保证体系, 把好术中每一环节, 既要满足提高护理质量和举证倒置的要求, 又要杜绝医疗事故的发生[6]。故应详细列出手术护理记录单的各项内容并与手术、医疗、护理全过程相符, 并如实反映术中病人的一切状况, 以便手术后有可追溯性。

1.2 使用简化

手术护理是伴随着手术过程迅速、持续地进行, 因此采用表格形式, 避免语言描述不规范;同时也可减少手术室护士的工作量[2], 以便在手术过程中及时、准确地记录, 为护理人员在手术结束时即时完成记录提供保证[7]。

1.3 避免重复

手术护理记录单是病人住院病历的组成部分, 与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则, 手术护理记录单能够反映手术中护理的全过程。因此, 尽量避免重复病历其他部分记载的内容, 以反映医疗与护理的分工明确、程序科学、管理有序, 没有重复和浪费的特点[7]。

1.4 书写规范

由巡回护士使用蓝黑墨水或碳素墨水的钢笔, 运用中文和医学术语认真填写, 不允许采用缩写和简写, 出现错字时用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹[7]。

2 手术护理记录单的组成及书写要求

2.1 一般资料项目

包括病人的基本情况, 如姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、过敏药物、血型、手术名称、手术间号、入室时间。

2.2 护理情况

2.2.1 术前

术前评估及查对项目为术前访视及病人入室时查对内容。术前1 d下午, 巡回护士连同器械护士一起携手术护理记录单到病房做术前访视。仔细阅读病历, 然后到床旁与病人交流, 并在记录单上记录相关内容。入室查对项目包括意识状态、血压、脉搏、呼吸等状况, 病人入室时需要查看引流管、皮肤完整性、浅静脉穿刺部位以及术前带药。

2.2.2 术中

每台手术一般都会涉及失血或失液、补液。为方便术后病房用药及观察, 在此单里设立专门栏目用于记录术中出入量, 使病房护士对整个手术的大概情况一目了然。注明有无标本及标本去向, 明确标本保管人。另外, 附有手术体位。

2.2.3 术毕

包括手术结束时间、皮肤完整性、意识状态、有无引流及名称、负极板位置。

2.3 离室

包括病人离开手术室的时间、意识状态、生命体征、术后去向。

2.4 其他

①无菌包监测及植入物名称。巡回护士将病人置换的关节假体等植入物产品的名称、厂家如实填写并将合格证粘贴在护理记录单上, 做到有据可查, 避免医疗纠纷, 同时又可自我保护。②物品清点。为方便清点, 按无菌器械包内器械的排序列出手术所需的器械、物品名称。器械护士与巡回护士术前清点、术中核对、术后核对, 尽可能杜绝医疗事故的发生。③备注:手术中特殊问题及处理。④器械护士、巡回护士、接班者签名。⑤灭菌指示卡粘贴处。⑥手术室护士与病房护士对手术病人的交接记录。手术结束后, 手术室护士将病人的意识、生命体征情况、术中用药、输血情况、静脉穿刺部位情况、伤口敷料、引流管、病人皮肤情况、物品等同病房护士进行详细交接, 无疑问后由病房护士在规定处签名并注明时间且精确到分。

3 应用体会

3.1 体现了护理理念, 加强了质量管理

医院护理理念是:“我用心, 您放心”。手术护理记录单突出了记录的客观性、完整性、严肃性和连续性, 内容丰富、简洁, 而且责任到人, 护士按表中所列的内容完成各项护理操作, 确保护理活动得以落实, 避免遗漏。

3.2 内容齐全, 记录简单

各种主要内容均囊括至表中, 勿需更多的文字书写, 有的栏目用“√”表示, 有的仅填写具体数字, 便于记录。

3.3 便于文件的保存及内部审核

此单一式两份, 一份放入病历由病案室统一保存, 另一份由手术室保存, 以备护士长检查、核对和进一步收集资料。

3.4 便于接口管理, 杜绝医疗事故的发生

手术时护理人员在为病人提供护理的每个环节都从法律角度出发, 严格遵循护理法规, 强化护士自身服务意识和自我保护意识, 提高服务技能。加强接口管理是保证病人在接受护理服务过程中连贯和提高质量的重要环节, 手术病人的交接, 明确了各个接口的沟通方式, 使护理服务过程中的接口部位得到有效控制。以往有时因交接不清引起一些纠纷, 影响病人及家属的情绪, 易造成手术室护士与病房护士之间的矛盾。使用手术护理单可使双方护士认真床头交接, 加强责任心, 杜绝以上问题的发生, 融洽了护护关系、护患关系, 杜绝了医疗事故和医疗纠纷的发生;增强了护理人员的法律意识, 提高了护理质量。

参考文献

[1]卢金莲.提高自我保护意识防范护理纠纷[J].中华护理杂志, 2000, 35 (10) :611.

[2]钱红姿, 张海彤.手术护理记录单的使用体会[J].实用护理杂志, 2003, 19 (9) :70.

[3]曾宏玲, 黄莉, 向英.手术室护理记录单的设计与应用[J].护理学杂志, 2003, 18 (7) :514.

[4]任泽娟, 李林.加强护理文书质控防范护理纠纷[J].护理学杂志, 2002, 17 (8) :619.

[5]占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :350.

[6]张水玲.《医疗事故处理条例》在手术室护理中的应用[J].护理学杂志, 2003, 18 (3) :219.

护理记录单 第2篇

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0002-01

为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于2011年1月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。现介绍如下。

1表格式重症护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识、出入液量（包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况）以及基础措施（包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧），此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。记录均有记录时间和签名。

2表格式护理记录单的优点

2.1简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩（√）或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。

2.2规范书写

表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。

2.3突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。

3应用效果

3.1缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。

3.2减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认；有的标点符号不准确或全篇无标点符号；有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。

3.3提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2010年护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。表格式护理记录单重点突出，方便醫师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。

我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。

参考文献

[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23（19）1765-1766

手术护理记录单之常见缺陷纠正 第3篇

河南省辉县市人民医院2008至2009年两年的6750份手术室护理记录单质控统计结果如下表1。

如上表所示, 手术护理记录单填写不完整的最多, 约占总份数的0.016%;物品查对不符的最少, 约占总份数的0.002%。但物品查对不相符却是手术护理记录单项目中最重要的、也是致命隐患的根源。

1 发生以上缺陷的原因分析

1.1 手术护理记录单填写不完整是由于护士对护理表格的内容不太熟悉或者由于手术时间的不确定造成。

由于县级医院的手术室没有开放麻醉患者恢复室, 因此, 麻醉医生一般都会让患者在手术室完全清醒后再回病房。这样, 手术患者在手术室的时间不能确定, 使巡回护士在填写时遗漏。

1.2 填写错误是由于护士对护理表格上显示的项目不太了解, 造成概念上的错误。

此缺陷多发生在年轻护士身上。

1.3 字迹潦草、涂抹和护士的工作习惯、责任心有直接关系, 往往只在少数几个人身上发生。

以上三种缺陷和社会大环境有关, 因现阶段县级医院护士队伍的多数力量仍然为大专、中专护理院校毕业生, 而大中专却已由过去的精英教育改为现在的普通教育, 生员素质普遍不高, 故易出现工作不严谨、责任心不强, 导致上述缺陷发生。

1.4 物品查对不相符大多是发生在手术时间比较长, 术中用物繁多, 护士精力疲惫, 术中所用实际物品漏记录, 造成查对不清楚、清点不确定、记录不完全。

此种缺陷发生在各年龄段、各级别职称的护士。

2 改进措施

2.1 护士长定期在科室组织学习, 除专人讲解护理文书的规范书写外, 还应适当嵌入一些人文讲座, 对科室护理人员进行再塑造, 从而提高她们的道德素养, 增强她们的责任心, 使其德才兼备。

一方面潜移默化的改变, 另一方面要求科室所有护士做到:做的事一定记录, 记录的事一定做到。并且加大了对手术护理记录单的责任追溯。使每个护士心中有了明确的概念:手术护理记录单是护士为患者服务的价值依据, 是病历的重要组成部分, 随时都能作为司法证据出庭, 来不得半点虚假和差错。使手术护理记录单之重要性在护士心目中达到新的认知高度。

2.2 加强法律知识的学习和培训

科室利用每月护理查房的时间, 学习相关的法律、法规知识, 提高自我保护意识, 使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

2.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训

对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士, 要先培训其书写能力, 特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录, 每次有类似的病例, 可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验, 以提高年资浅护士的书写能力。

2.4 完善科室的质控体系

巡回护士每完成一份护理记录, 首先是个人自查, 患者出手术室之前, 再让器械护士再次核对, 保证每一项正确无误。同时, 科室的文书质控人员, 定期检查护理记录的书写质量, 有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底, 文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报, 并进行讨论, 提出整改方案, 避免再发生类似的问题。

2.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体, 他们的服务目标是一致的, 服务对象是共同的, 不能出现任何差异。在书写记录方面, 一定要做好沟通, 主刀医生告知手术名称后, 要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多, 可让书写手术记录的医生查看护理记录单, 以确保记录内容一致。

2.6 合理排班, 资深护士做好书写的指导工作

年资浅护士临床专科知识不扎实, 未能很好掌握专科护理重点, 书写时总存在一定的困难。工作中, 资深护士和资历浅护士的合理搭配, 可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

2.7 强化责任意识

每一个护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。书写质量得到保证, 护理质量也能得到保证。

摘要：手术护理记录单可能出现的缺陷为填写不完整、填写错误、字迹潦草涂抹和物品查对不符, 本文分析了这些缺陷发生的原因, 并针对性提出了解决方法, 提升了工作效率, 有效规避了手术护理记录单缺陷导致的医疗风险。

护理记录单填写说明 第4篇

护理记录书写要求：

1、严格执行《护理文件书写规范（2010版）》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。

2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。

3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修改人签名。

4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。

5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。

6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。

7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。

8、体温单：按要求准确记录、绘制；按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。

9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。

10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。

11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名；术前术后按要求访视，记录完整。

护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容

（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。

（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

2．脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸。

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量。

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。3．出量。

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。4．大便。

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。5．体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。6．身高。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7．空格栏。

护理记录单 第5篇

【中图分类号】G623.6 【文献标志码】A 【文章编号】1005-6009（2016）11-0072-01

亲身经历以探究为主的学习活动是学生学习科学课程的主要方式，而进行科学记录则是其中必不可少的环节。《全日制义务教育科学（3～6年级）课程标准（实验版）》中明确指出：“学生能用简单的工具对物体进行较细致的观察，并能用图和文字表达（记录）；能用简单测量工具对物体进行定量观察，采集数据，并作简单记录。”科学记录是学生科学探究的足迹，也是他们进行交流、推测、分析等活动的事实依据。然而，在实际教学中，科学记录却存在着记录人员相互推诿、记录形式单一、记录结果缺乏评价的不良现象，科学记录俨然成为“鸡肋”。为改变这一现状，笔者采取了一些措施，使之由“鸡肋”变为“积累”。

1.科学记录本记什么。

在教学中，每个学生可根据自己的风格准备一本科学记录本，这样学生就可以将探究活动的过程用自己擅长的方式呈现出来。科学记录本中的记录内容不是“大杂烩”，也不是“清汤寡水”，笔者建议可选择以下几个方面进行记录：（1）学生可以将课前查阅的一些资料简单地记录在记录本上或以小卡片的形式张贴在记录本上，以便课堂上与其他同学进行交流；（2）课堂上的学习活动，如：表演、讨论、实验等；（3）课堂上的一些重点概念；（4）课外的探究、观察、调查等活动，学生可借助记录本，将每天观察的数据、现象及结果记录下来，这样便于整理，日后也可以依此写出观察日记或调查小论文；（5）课外知识拓展及所遇到的一些疑问。现在，学生在课外接触到的科学知识、科学实验很多，他们可以将这些有趣的科学知识、科学小妙招、科学小实验等记录在科学记录本中，也可以将遇到的一些疑问记录下来，以便课上和教师、同学进行交流。

2.科学记录本怎么记。

通常情况下，学生的科学记录以文字为主，对小学生来说，纯文字记录会让他们感到无聊，教师应让学生自主设计记录格式、形式等，并有意识地让学生少写字，可以通过图画、表格、照片、录像等学生能够接受、喜欢的形式来记录，这样做合乎学生的认知特点，可以更好地激发学生记录的兴趣。如：在教学苏教版《科学》三上《寻找有生命的物体》时，有的学生喜欢用简笔画的形式进行记录，并配上色彩；有的学生喜欢用照片的形式张贴在记录本中，并配上资料卡片；还有的学生用表格进行记录，每个学生记录的形式各不相同，在此过程中，他们的个性得到了彰显，同时，还为大家呈现了一个又一个精致、活泼、形象、多彩的记录本。

3.科学记录本如何评。

科学记录本是学生过程性学习的体现，是一种很好的形成性评价材料。教师可以每隔一个单元进行一次评价，在欣赏每位学生作品的过程中，努力发现学生记录的闪光点，并在其记录本中给予鼓励性的评价，还可以用“小小科学家”“你真棒”等印章进行盖章，达到一定的印章数，可以换取学校的积分卡，作为期末学校“小科学家”的评选的条件。同时，教师还可以选取班级一些优秀的科学记录本进行展示，供大家一起学习参考。

护理记录单中存在的问题及干预措施 第6篇

1 护理记录的原则

护理记录是把患者发生的临床表现和病情变化加以说明, 以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动, 患者接受护理后的反应和结果用医学术语表达出来。为保证记录内容的客观、真实、及时、准确、完整、合法, 要求医学术语使用规范, 文字简练, 层次分明, 重点突出。护理记录要遵循真实性、科学性、规范性的原则[2]。

1.1 真实性原则

保证护理记录资料的可信、可靠、可用, 充分体现护理工作的精确、精细。客观记录患者病情发生、发展与诊疗护理过程中患者对健康问题的反映和对护理的要求所实施的护理措施和护理效果。它记录的内容必须客观, 不加任何主观臆断。

1.2 科学性原则

要求护理记录符合护理科学体系, 根据医嘱和护理常规的要求, 记录及时、准确、完整。

1.3 规范性原则

护理记录的语言, 书写格式 (记录时间、频次、内容) 应符合《规范》的相应要求, 《规范》对护理记录书写起着指导原则的作用。文字工整, 字迹清晰, 表述准确, 标点正确, 楣栏、页码齐全, 签名规范。

2 存在的问题

2.1 护理记录真实性差

从护理记录中看不出患者的主要症状、体征和需求, 没有真正地去观察各系统疾病的病情变化、患者心理需求和在治疗护理中的注意事项。如膝关节退行性变的患者, 记录的是意识清楚, 语言流利, 瞳孔大小;颈部肿物切除的患者, 记录的是末梢血运好;肠梗阻的患者没有腹痛、腹胀、呕吐、排气、排便的观察记录;记录人与签字人笔迹不一致;模仿别人签字;没有体现护理记录的可信、可靠、可用。

2.2 科学性不强

由于专业水平及临床经验的局限, 缺乏专科护理知识及心理疏导能力, 对疾病的发生、发展、转归不明确, 没有预见和防范突发事件发生和处理的意识。如糖尿病酮症酸中毒的患者不测身高体重, 没有饮食指导, 没有对呼吸节律、频率、深浅度及气味做细致的观察;胃癌切除术后的患者没有交代排气情况;全麻术后的患者没有记录清醒时间;甲状腺癌切除术后的患者持续呕吐未处置, 也没有医师指示;脑出血的患者, 入院时昏迷, 没有交代清醒时间, 就出现自己进食的记录;26岁的男性患者, 脉搏一直120次/min左右, 心电图报告是正常心电图, 窦性心律, 经核实是一份假病历。

2.3 护理记录不规范

书写过程中有刮、擦、涂、改、错别字、简化字、漏字、不规范缩写等问题, 转科页码不连续, 倒床床号混乱, 诊断不准确, 病情观察没有连续性, 只有治疗和监测仪的数据, 缺乏护士主动工作与患者交流的描述。

3 干预措施

3.1 从执法的高度认识真实性

在医保制度改革、人们维权意识增强的现状下, 应从法律的角度去认识护理记录真实的重要性。客观的护理记录既保护患者的合法权益, 也保护护理人员的自身利益, 发现什么, 干什么, 记什么, 谁记录, 谁签名, 谁负责, 真正做到真实可靠, 无假冒。如入院时皮肤完整性描述, 有无压疮、创伤、红肿、瘀斑及面积, 患者的无理谩骂, 患者企图伤人或自伤, 擅自外出, 病情需要而拒绝接受治疗和护理, 对输液异物有争议, 中心供氧突然停止换桶装氧气, 突然停电, 患者有症状医生未做处置而嘱“观察”等均应记录, 医师准假而记录单没有记录[3], 带各种管道、支具出院应有护理指导。通过法制教育来增强护士的法律意识, 充分发挥护理记录单在医疗纠纷中的重要维权作用[4]。

3.2 提高护士的专业及综合素质

加强业务学习及经验交流, 提高护士的专业水平;培养处理问题、逻辑思维、文字书写等各方面的能力;加强业务查房, 针对性地对某一病例提出指导性意见;输送业务骨干外出进修, 学习其他教学医院的先进经验, 推陈出新, 不断提高;突出护理学科的科学性。

3.3 严格按照《规范》执行

首先, 护士本人应掌握《规范》的内容, 什么能写, 怎么写;其次, 科室要有质控护士, 随时抽查, 及时整改, 做好卡控;最后, 病案室要有专人负责护理病历的审阅, 发现个别问题及时与科室沟通, 共性问题与护理部联系, 提出整改办法, 限期改进。书写时发现错误, 本人修改要保持原记录清晰可见, 双线覆盖, 在后面继续书写;上级护士发现时, 应双线覆盖错误之处, 在上面修改, 保持原记录清晰可见, 注明修改时间签全名。护理部应有三级质控例会制度, 确保上面的精神传达下去, 临床的意见反馈上来, 全院有一套《规范》框架下具有本院特色的护理记录制度, 不断完善, 统一更新。

3.4 加强领导, 重视护理工作在医院的重要地位

规范医护比例, 保证有足够的正规护士;发展本科教育, 加强继续教育和在职教育;加强护士服务意识、法律意识, 改变传统护患观念;加强年轻护士岗位培训;加强护理管理, 规范护士队伍[5]。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部病历书写基本规范 (试行) [S].2002:9

[2]王伟.举证责任倒置下护理记录的原则及对策[J].中国医院管理, 2007, 27 (12) :58.

[3]卢华琳.护理文书书写中存在的质量问题分析及对策[J].现代护理, 2004, 10 (6) :573.

[4]王曙红.护理书写存在的缺陷与举证责任倒置的思考[J].现代护理, 2004, 10 (12) :1151-1152.

表格式一般护理记录单的设计与应用 第7篇

1 表格式护理记录单的设计和制作

表格选用16K印刷纸, 纸页大小与病历纸页大小相符合, 便于管理。

2 表格的使用

2.1 基本资料

以填空的形式罗列患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院时间、住院号、入院诊断、护士签名。

2.2 首次评估内容

以打勾的形式选择评估内容。

2.3 一般情况

体温、脉搏、血压内容具体数字填入, 其他内容根据备注选项填入相对应的符号。

2.4 护理措施

基础护理内容根据备注选项填入相对应的符号, 病情观察及护理按照患者具体情况填写。

3 应用效果

3.1 提高了护理记录的书写质量

表格式护理记录单以填空的形式填入备选项, 减少了文字的书写, 主观性文字大大减少, 解决了书写中涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。

3.2 缩短书写时间提高工作效率

表格中的内容以打勾、数字或者符号填入, 大大缩短了书写时间, 把时间还给护士, 让护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中, 提高了护理人员的工作效率, 提高患者的满意度。

3.3 体现了动态、个体化的护理

表格式填写内容简化, 患者有病情变化时, 可随时记录。在病情观察及护理栏目中可填入针对不同患者采取的个体化的护理措施。表格设计以填空的方式记录护理内容, 在表格下方设置备注内容, 填写时只需写入相对应的字符代码, 减少了文字书写。

参考文献

某院表格式护理记录单的应用探讨 第8篇

1 临床资料

随机抽取2010年9月至2011年5月全院18个护理单元出院病历中的护理记录单580份 (死亡病历32份) , 手术护理记录单50份。护理部质控人员依据《四川省护理文件书写规范》, 并结合我院《护理文件书写质量与标准》进行审阅, 将发现问题整理归类, 并进行细致地分析, 制定整改措施。

2 结果

2.1 对书写要求理解不够

个别护士对文件精神理解不够, 以及不理解简化记录的底线, 仍在观察及措施栏书写大量不必要的文字, 主观描述病情, 千篇一律, 表格里有的项目, 仍在措施栏内记录, 没有真正达到简化的目的。

2.2 记录不及时、不连续

对于病情较重的患者记录都很及时、连续, 但对于二、三级护理的患者, 护士的记录意识较淡漠;实施重要护理措施后, 无效果记录, 甚至病情有变化时仍无记录。

2.3 记录不真实

医护记录不一致, 甚至重复;出入量记录不准确。有一份血型记录错误;2份死亡病例中护理记录死亡的时间与病历首页不一致;手术室护理记录与麻醉师的记录不一致。

2.4 记录不完整, 未体现专科特色

年轻护士因缺乏经验或工作责任心不强, 忘记观察和记录, 专科项目不记, 却写很多与医嘱或病历相同的重复内容。

2.5 有安全隐患的问题不记录

患者不按医嘱卧床、留陪护、擅自外出等。

2.6 记录不规范

手术安全核查单漏项。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 法律观念淡漠, 自我保护意识不强

部分护士没有认识到护理记录是重要的法律依据, 有的护士认为患者或家属不能复印护理记录, 在患者维权意识不断提高的今天, 护理记录的缺陷可埋下很多的隐患。如机械的把简化护理书写理解为只有医师下达病危、病重的医嘱才记录;对于重要的专科治疗如输血、手术、化疗等在护理记录中体现不足;甚至将血型写错;死亡时间与医师记录不一致;有涂改的现象。

3.1.2 护士综合能力的培养欠缺, 基本功欠扎实

自从2010年卫生部关于简化护理文件书写, 采用表格式护理记录开始实施, 部分护士长、护士对如何简化, 哪些内容是该记录, 哪些内容是不必要的, 理解不一致。护理部和科室对各级护士培训较少。部分护士基本功缺乏, 找不到护理的重点, 加上年轻护士增多, 导致书写水平参差不齐。如主观描述病情、病情观察缺乏专科特点, 记录的内容为患者的病情及医嘱的内容, 而护士实施重要的护理措施后的护理效果及病情变化在护理单上未体现。

3.1.3 责任心不强

个别护士缺乏慎独精神, 出现漏记、错记等现象。如病员发热实施护理措施后的效果不追踪, 死亡时间与医师记录不一致等。

3.1.4 分层把关, 实施全程质量监控的力度不足

由于对护理记录质量管理的重要性认识不足, 护理组长、质控护士对低年资护士书写质量审查、修改的责任落实不到位;护士长在病历审查中忽视环节质量的监控, 使护理记录单中存在明显缺陷, 造成问题病历出科。

3.2 管理对策

3.2.1 从法律法规的角度认识

书写的重要性是提高护理记录质量的基础, 完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过, 是重要的法律证据及线索[2]。将法律法规学习列入新进护士的岗前教育和在职护士的继续教育计划中, 定期组织以《医疗事故和处理条例》、卫生部颁布的《病历书写基本规范》相关规定。通过本院实际案例教育, 使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 树立重在防范的观念, 从而规范自己的书写行为。加强各级护士的责任心和慎独精神, 提高护士道德修养。

3.2.2 多形式培训学习及规范

3.2.2. 1 加强专业基础的学习, 使临床护士都能掌握常见疾病的生理、病理、临床表现、观察重点及相关的护理措施。

3.2.2. 2 对在职护士定期进行业务讲座, 结合护理查房、经验交流。

上级护士及护理质检小组人员分片帮扶指导等形式, 提高护士观察、分析和判断能力, 针对专科常见病、危重症及特殊病例进行专题授课讨论, 从而达到提高护理书写水平。

3.2.2. 3 各病区编写各专科前2～4种疾病的护理记录模板, 并在护士例会上讲解、讨论并规范。

为低年资护士提供规范的书写指引, 有利于低年资护士提高护理书写质量。

3.2.2. 4 由于卫生部关于简化护理记录实施不久, 护理管理者对尺度的把握不准确, 护理部组织学习标准, 制定相应的简化规范。

(1) 根据病员病情需要和医嘱种类, 打破危重, 一般患者的界限[3]。只要病情明显变化和有特殊治疗的都要记录。 (2) 医护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业、突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标的客观描述[4]。 (3) 避免重复和矛盾, 医嘱有的内容一般不记录, 双人床边核对输血要记录, 重要的警示或宣教要记录。 (4) 及时动态记录, 无记录频次要求。记录频次与等级护理无关, 与病情需要相关;记录间隔时间由患者病情变化来决定。 (5) 病情观察是护理记录的前提, 所有的记录内容必须基于对患者进行床边、及时、认真观察与评估的前提下, “记录”与“不记录”均是通过观察巡视评估后所做的决定。

3.2.3 实行三级质控管理模式

加强护理记录书写的职能控制, 实行病房质控人员-护士长-护理部护理文件书写质控小组三级质控管理模式, 制定各级质控组和人员的职责, 建立完善的护理文件审查制度。科室质控小组有责任对下级护士的护理文件书写进行指导和审查, 及时发现问题, 抓环节质量;护士长不定期抽查, 对护理记录实施监控和管理;护理部质管人员定期到各病区检查运行病历的书写, 并负责指导和咨询, 每月对不同病区出科病历进行点评、反馈、原因分析、提出改进措施, 对整改不彻底的科室帮助分析原因, 继续进行改进和跟踪评价, 将环节质量控制和终末质量控制相结合, 层层把关, 从而使护理记录的缺陷发生率降到最低。

3.2.4 加强医护协作, 倡导“医护协作无缝隙”的理念

护士是连接医患之间的桥梁, 加强与医师、患者的沟通。及时与医师交流患者的病情及治疗信息, 保证医护记录的客观性、一致性[5]。

3.2.5 其他改进措施

我院根据各病区反馈, 继续探讨、规范表格式护理记录单, 进一步简化书写, 达到既可以减少护士护理书写时间, 又可避免由于一味简化书写而导致应该记录的内容漏写。需要我们护理管理者不断探索、思考和改进。

4 结论

通过近8个月的实行表格式护理记录单, 节省了护理记录的时间, 有利于低年资护士提高护理记录质量, 规范的护理记录是护理安全的保障, 简化护理文件书写不等于简化书写质量。简化护理文书是目前符合中国国情的具体措施, 但必须以法律责任和患者安全为底线[6]。

摘要：目的 了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量, 针对存在的问题, 进行客观分析, 制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法, 减少护理记录书写缺陷的发生, 保障护理安全。方法 随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份 (死亡病历32份) , 手术护理记录单50份, 由护理部质控人员进行审阅, 对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析, 实施对策。结果 简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则, 防止医疗纠纷的发生。结论 实行表格式护理记录单, 节省了护理记录的时间, 有利于低年资护士提高护理记录质量, 规范的护理记录是护理安全的保障。

关键词：表格式,护理记录,应用探讨

参考文献

[1]陈伟菊, 彭刚艺.临床护理文书规范 (专科篇) [M].广州:广东科技出版社, 2009:1-6.

[2]刘明, 韩幸萍, 袁克俭.护理质量现状分析及品质改进[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (8) :26-27.

[3]赵莉萍.关于简化护理记录的思考[J].中国护理管理, 2010, 10 (5) :22.

[4]赵莉萍.关于简化护理记录的思考[J].中国护理管理, 2010, 10 (5) :34.

[5]李玉乐, 吴欣娟, 曹晶.护理记录规范化书写的现状分析与建议[J].护理管理杂志, 2009, 9 (6) :34-36.

护理记录单 第9篇

1表格式护理记录单的设计

1.1 设计理念

①严格按照卫生部与吉林省“在医疗机构推行表格式护理文书的通知” 要求设计表格。②以患者为中心, 体现专科特点, 便于临床病情观察。③项目清晰, 记录简单。④ 备注准确, 便于掌握。

1.2 设计种类

按照患者疾病种类, 将护理记录单进行细化, 分别设计了普外科护理记录单、骨外科护理记录单、呼吸内科护理记录单、神经内科护理记录单、循环内科护理记录单、手术清点记录单、妇科护理记录单等十余种表格。

1.3 设计项目

表格“项目栏”包括日期时间、饮食体位、专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价、液体出入量、签名等。

1.4 备注项目

备注项目设在表格的下方, 根据表格“项目栏”列出各类疾病的特征性临床症状, 并用阿拉伯数字标注, 以备书写时选择应用。如 “皮肤情况”设有完好、压疮、瘀斑、红肿、水泡、红斑、破损、出血点、水肿等若干选项供选择。

1.5 填写方法

护士只要在护理记录单上相应的表格项目内填写备注项目中对应项目的阿拉伯数字标码号即可。

2表格式护理记录单应用体会

2.1 表格式护理记录单的优点

2.1.1 护理记录清晰 表格式护理记录单清晰整洁, 有利于医护人员在短时间内了解患者的病情, 使工作更方便快捷。

2.1.2 体现专科护理特点 表头项目为各专科常用及共性的观察及护理措施内容, 杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏。同时, 对年轻护士起到良好的引导作用。

2.1.3 体现个性化护理的特点, 对同一疾病的不同患者可采取不同的护理措施及宣教内容, 充分体现了个性化护理的特点。

2.1.4 体现动态、连续性护理 表格式记录按时间顺序随时记录, 克服了以往回顾性的归纳记录[1], 能直观动态地反映病情变化及采取的护理措施。

2.1.5 缩短了护理记录的书写时间, 提高了护理记录的书写质量, 给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。

2.2 体会

2.2.1 提高护理质量和满意度。新的科护理表格的应用大大提高了护理质量, 充分体现了全新的护理模式, 减少了护理纠纷及护理问题。护士不再是单纯执行医嘱, 而是能为患者提供全方位全程服务, 提高了患者满意度, 近4个月的电话回访调查, 患者满意度达到100%。

2.2.2 提高了护理人员的素质, 新的表格式护理记录使护理人员不仅学到很多知识, 更促使他们变被动为主动认真观察患者病情, 自觉遵守操作规程和完善护理记录, 主动学习和钻研护理业务技术, 他们能经常针对治疗、检查、及相关的心理社会问题相互沟通, 起到了相互学习及传帮带教的作用, 使护士素质明显提高。

2.2.3 促使护士工作更加规范, 缩短了书写时间 该做的记录单上已经给出, 做什么记什么, 方便护士记录和自查, 做与记高度一致, 达到及时、真实、客观、准确、完整地要求。

2.2.4 有利于护理管理上的质量控制 表格记录清晰, 便于及时准确地发现问题及时及时修改, 确保了护理病历质量, 提高了专科护理质量 各病区专科疾病健康指导的制订, 不但节约了护士书写的时间, 而且达到了事半功倍的宣教效果。

摘要：目的 通过简化现有护理文件的形式, 使护理记录更规范化, 以保证护士有足够的时间承担临床护理工作, 体现“以患者为中心”的护理理念。方法 将原一般和危重护理记录单设计成专科护理表格, 表头项目列专科常见并带有共性的临床症状, 而各疾病的特征性临床症状则列入表格下面的备注栏内, 并用阿拉伯数字标注。结果 表格式护理记录单既方便、不易遗漏又能缩短护理记录书写的时间, 使护理记录更客观、真实, 动态地反映患者病情变化及护理治疗全过程, 减轻护士书写负担。结论 专科护理表格式记录单具有实用性, 书写简单、省时、体现专科特色, 值得推广。

关键词：护理记录,护理表格,应用,设计

参考文献

护理记录单 第10篇

一、小学科学实验记录单的现状

1、目的不明确

在小学科学实验课的教学中，科学实验记录单作为必不可少的辅助教学工具存在，其作用越来越不可被替代。但大多数老师还是没有真正认识到科学实验记录单的真正作用，因而导致了科学实验记录单的作用没有被发挥出来，在老师上课结束后，大多数学生的科学实验记录单都存在着留白现象，学生知识在新奇与凑热闹的心理作用下，一无收获。小学生学得快忘得也快，若没有详细的科学实验记录单可回顾与复习，这节科学实验课也将失掉它原有的色彩。

2、记录责任推给个人

小学的科学实验课往往是采用分组协同作战完成的，分工明确，责任到人。但每次科学实验课的分工都是固定的，只有那一个人比较熟悉科学实验记录单的填写方式，并且他还能一眼就找出科学实验课的重点，其他人则在热闹光景中一晃而过，没有科学实验记录单的概念。在课后，老师对科学实验记录单既不回收看看记录情况，也不做任何评价，更是滋生了这种现象的增长。

3、科学实验记录单过于单一

小学科学实验记录单的形式过于简单，提不起学生记录的兴趣。如果科学书中这个表格，那么老师就会直接用这个表格做科学实验记录单，科学书中没有的，老师会自己画这个科学实验记录单，没有充分发挥学生主体的作用。老师应当调动学生的学习积极性，充分发挥学生无限的想象力，丰富科学实验记录单的形式，运用多种形式，来提高学生的科学观察能力。

二、提高学生科学观察能力的方法

小学科学实验的实践性还是没有得到老师的认可，科学实验的记录依然只是存在在形式上的，沒有真正推动学生对科学实验的探索与观察。随着新课改的不断深入，老师已经充分认识到科学实验记录单的重要性，因此在不断进行尝试，以求改变科学实验记录单原有的作用和形式。

1、设计独特的科学实验记录单提高学生科学观察能力

为了能够有效的提高学生科学的观察能力，有必要为让学生亲自设计科学实验单来记录自己对实验观察的结果。然后再由老师发放一张传统的科学实验记录单的形式，让学生进行填写。老师把学生自己设计的科学记录单收上来，贴到科学实验室的墙壁上，让学生自己对比一下自己的不足在哪里，老师再根据小学生这个年龄段的特点，采用诙谐、幽默的言语对大家设计的科学实验记录单以及记录结果做一下讲解和总结，让学生在轻松、融洽的气氛中进行科学实验课的学习，以此提高学生的科学观察能力。

2、用鼓励记录的方法来提高学生的科学观察能力

在日常的科学实验课教学中，老师会发现很多学生一开始都很兴奋，但过不了多长时间就会倦怠了，提不起兴致来，不能很好的完成科学实验单的记录。这个时候，就需要老师对他们进行帮助和监督，以助于他们能够及时的完成科学实验记录单的填写。老师还可以根据小学生喜欢受表扬的特点，对那些观察仔细，记录详细的学生给予表扬或者一些物质性的鼓励，并把他们的科学实验记录单贴到实验室里当成范本以作展示，让其他的同学以此为标准，促使他们对实验仔细观察的能力，争取下次也要把自己的贴上去，获得老师的表扬。这样不仅可以使学生很好的完成实验记录，而且还能有效的提高学生的科学观察力。

3、用总结科学记录单经验来提高学生科学观察能力

学生的观察能力会在观察老师做实验的过程中不断的提升，随着做实验的次数增多，科学记录单数量的不断增多，老师要让学生学会对科学记录单的总结，针对不同实验的特点，总结出经验，经过不断积累，学生就会越来越知道哪类实验要重点观察哪些方面，以此来有针对性的提高学生科学观察能力。科学记录单课后要收起来，以备下次有类似的实验时，学生还可以作参考。因此，对科学记录单进行总结，可以有效地提高学生的科学观察能力。

综上所述，老师要对学生的观察力进行培养，并且根据学生自身的特点，来制定科学观察记录单，提高学生做实验的兴趣，牢固树立“老师为主导，学生为主体”的教学模式。老师对科学记录观察单重视起来了，学生才能从心底真正的改变对科学实验记录单的看法，才能真正发挥科学实验记录单的有效性，才能在根源上提高学生科学观察的能力。

护理记录单 第11篇

1 方法

在传统的一般护理记录单与专科末梢血运观察单上进行改进[2], 吸取其实用性, 将其合为一张表格式断指再植术后护理记录单。 (见表1)

注:1、皮肤颜色, 皮肤温度, 组织张力, 毛细血管充盈时间, 口腔护理, 会阴护理, 均用“√”表示;对光反射:灵敏√迟钝+ 消失++; 瞳孔:2、意识:清醒√嗜睡+ 浅昏迷++ 深昏迷+++;单位:R-次/min;BP-mm Hg;瞳孔mm; 5 4 3 2 1 (mm)

2 临床应用

患者术后, 首先填写记录单的眉栏部分, 根据表格提示填写相关内容;皮肤颜色, 皮肤温度, 组织张力, 毛细血管充盈时间, 口腔护理, 会阴护理, 均用“√”表示;当患者需观察多个患指的血运时, 则在眉栏的“部位”上写上:①xx部位、②xx部位、③xx;根据患指的血运情况, 将患指的序号填写在表格内的“皮肤颜色, 皮肤温度, 组织张力, 毛细血管充盈时间 ” 栏内;将患者的病情变化及给予的治疗、护理措施填写在“病情、治疗及护理措施”栏内。

3 结果

表格式断指再植术后护理记录单, 吸取了传统的一般护理记录单与专科末梢血运观察单的实用性, 使护士在使用时更方便、快捷、明了;由于新制护理记录单的设置项目较全面, 当患者有病情变化时, 只需在相应项目下填写内容即可, 简化了文书工作, 节省了记录的时间, 提高护士工作效率。

参考文献

[1]曾晓梅.断肢 (指) 再植术后护理记录单的设计与应用.当代护士 (专科版) , 2008, 7:104-105.