放射科诊断报告书写制度

放射科诊断报告书写制度（精选12篇）

放射科诊断报告书写制度 第1篇

放射科诊断报告书写制度

1、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小

组要求一致。

2、放射诊断报告的书写应用中文和专业医学用语。无正式中文译

名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇。

3、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必须

认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范。

4、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进

行临床随访。

5、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分

钟。急诊报告应于投照或扫描后30分钟完成。

6、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经

审核后补发正规报告。

放射科诊断报告书写制度 第2篇

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。

（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

CT与MRI部分

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

↓ ↓ 经审核医师初步阅片后，规整诊断意见，打印报告，签名。值班医师应该认真阅片，结合临床病史，初步书写诊断报告。每日值班诊断医师负责当日影像检查书写报告 ↓ ↓

放射科(普放)诊断报告书写规范 第3篇

放射科诊断报告书写规范

一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项： 1)、一般资料。2)、检查名称、检查方法或技术。3)、医学影像学表现。4)、医学影像学诊断。5)、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书 写的内容如下。1．一般资料 医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料 包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查 日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。2．检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。3．医学影像学表现 1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。2)、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。4．医学影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： 1)、正常或未见异常。2)、病变肯定，性质肯定。3)、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4)、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。5．医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外(如夜间)可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位．则应与老片对照。诊断报告留底存档。

放射科X线诊断报告签阅制度 第4篇

放射科X线诊断报告签阅制度

1、X线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。

2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。

3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。

放射科诊断报告书写制度 第5篇

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。

1、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。

2、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。

3、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：

(1)一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、检查日期、报告日期等等；

(2)检查名称与检查方法或技术；

(3)医学影像学表现，如CT/CR室所见等；

(4)医学影像学诊断或意见；

(5)书写报告与审核报告医师签名。

4、诊断报告书写时严格按照要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。

5、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并

需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。

6、科室内实行影像报告复核、审核制度。审核医师须为执业医师以上影像诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。

7、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急症报告在检查完半小时取急诊结果和胶片；常规检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告<48小时，并向病人家属说明情况。

放射科报告书写规范 第6篇

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一.一般项目：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分：

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

诊断报告书写质量控制

1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。

2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。

3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。

5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。

6、诊断报告发出时间

普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。

CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。

放射科普通X线检查报告书写规范 第7篇

普通x线报告单书写内容

普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通x线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：

（1）一般项目。包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。

（2）描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将x线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。

病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。

② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条

理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。

③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一

定的写作能力。

④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。

⑤ 不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必

要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。

⑥ 复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。

（3）x线提示（x线诊断）。应在按全面观察的基础上，根据描述内容，以x线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。x线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，x线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和x线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。

（4）提出建议。通过x线检查，如有下列情况者应提出建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作ct或支气管镜检查；

④ 其他一些原因。

（5）诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。

放射科诊断报告书写制度 第8篇

科室：医学影像科 生效日期：2017年1月25日修改日期：2017年3月1日

科室：医学影像科 生效日期：2017年1月25日修改日期：2017年3月1日

诊断报告书写规范 第9篇

一、诊断报告书写规范

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式

1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号等。

2、医学影像学表现

过去普通平片与较简单的造影检查，掇片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对j常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨阱与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项目下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。

现在不少检査项目观察内容很多，如CT増强前、后扫描的层面往往多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度由各组室自行决定。

(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。

(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所接骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；(b)种种正常变异的表现；(c)成像的伪影的表现；(d)难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股(3)讨论：无需“讨论”对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

3、医学影像学诊断

为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况：

(1)正常或未见异常;(2)病变肯定，性质肯定

(3)病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：(a)以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理山。(b)病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种(4)可疑病变，原因造成假象。要说明不能肯定的原因。

如补加增强扫描，加做(5)需要病员回来补充检査或无前例病史，MRI其它序列检査等等。

放射科报告制度 第10篇

一、报告医师应认真核对申请单、片子的病人信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号、检查日期等）。

二、影像诊断报告应密切结合临床，报告书写应字迹清楚，各项内容填写准确，描写简明确切，最终报告意见应反应客观。书写报告中遇有摄片技术与临床症状有误时应主动与临床联系并及时处理，力求报告准确。急诊摄片可与临床医师一起作出初步诊断，但最终以正式书面报告为准。影像诊断报告需签字后方可发出。

超声诊断报告书写的基本要求 第11篇

一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！

超声报告的基本形式： 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述——

是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格——

是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。

当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。

超声诊断报告产生的基础：

任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。

超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。

完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：

1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。

3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。

超声诊断的基本要求： 1.针对性：

应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。2.客观性：

应对检查结果进行客观描述，包括：

①病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。

③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现——靶环征、假肾征、星花征等等。

④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。

⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考；例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。3.独立性：

应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导！4.系统性：

①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊复查！

②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！

③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5.科学性：

对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。

超声诊断报告的基本内容：

一、文字描述部分：

1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；例如：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物

2.超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。

3.声像图特征描述。包括：①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；③后方回声：衰减、增强、声影等。

二、图像记录部分 ：

其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。

三、超声结论部分：

超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料；

2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。

超声结论中应包含：

定位（解剖部位），定性（物理性状），病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑„„，未排除„„，注意„„等字样）。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。

许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。

（一）明确的超声结论

声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二)部分明确的超声结论

“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。(三)不明确的超声结论

如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。例如：肝右叶低回声，性质待定（局限性脂肪肝？）。

医学影像学诊断报告书写规范 第12篇

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。、3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术

对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。

3、医学影像学表现

过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于 诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的 思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、医学影像学诊断：

为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者 必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：

（1）正常或未见异常；

（2）病变肯定，性质肯定；

（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。

（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等． 5． 医师签名：

签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医 师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职 称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第二章 普通X线检查诊断报告书写规范

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶消况。

（4）如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。”

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）

膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。；

（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

第三章CT与MAI诊断报告书写规范

CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变 化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。

（7）眶周村具窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨 链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期 扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。、”

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况，3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润 周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

第四章 DSA诊断报告书写规范

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。

一、心脏大血管DSA诊断报告：

1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

2、各房室大小、形态有无异常情况。

3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。

二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：

按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。

三、脑血管DSA诊断报告

1、颈动脉造影：

（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）

无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉的位直与形态情况。

（7）颈外动脉及各分支情况。

2、椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。

（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。

（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告：

1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。