全科医师团队服务计划

全科医师团队服务计划（精选10篇）

全科医师团队服务计划 第1篇

全科医师团队服务人员职责

一、全科医生

（一）负责服务团队的诊疗、健康体检和健康教育，团队考核，双向转诊管理等工作。

（二）组织并指导农村卫生全科诊疗、农村护理、农村康复、农村健康教育、农村精神卫生、农村慢性病预防与管理、农村传染病预防与控制、农村营养指导等农村卫生服务工作。

（三）承担慢性非传染性疾病、肿瘤、意外伤害、死因分析调查，开展农村精神卫生服务；

（四）根据本地区主要健康问题，制定工作方案并进行评价；

（五）开展农村卫生服务科研与教学活动；

（六）承担农村卫生服务信息管理工作。

二、团队护士

（一）参与农村老年护理、农村康复、农村精神卫生、农村慢性病预防与管理、农村传染病预防与控制、农村营养指导等工作；

（二）熟练掌握各项护理技术操作，接受双向转诊护理服务；

（三）根据本地区主要健康问题制定、实施护理计划；

（四）完成农村护理科研、教学工作；参与其他农村卫生服务科研工作；

（五）配合全科医师开展相关的农村卫生服务工作。

三、公共卫生人员

（一）承担农村居民和集体单位的预防接种、传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务；

（二）督导卫生室新农合、基本药物制度、卫生室建设等工作；

（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作；督导高血压、糖尿病综合防控工作；

（四）建立农村居民健康档案；根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成基本公共卫生管理工作；

（五）履职完成卫生监督与协管工作。

（六）配合全科医师开展相关的农村卫生服务工作。

四、家庭医生

（一）家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。

（二）积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。

（三）承担农村一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与双向转诊；

（四）提供日常门诊、预约门诊、家庭病床、上门出巡诊等服务。

（五）执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。

（六）提供以人群为对象的护理服务；对患者家属进行必要的护理技术指导；

（七）建立并按规范进行动态管理农村居民健康档案；定期为农村居民体检。

（八）适时开展国家基本公共卫生服务项目。

承担农村健康人群与重点人群的健康管理；

（九）承担农村卫生服务信息管理工作。

（十）承担传染病管理和突发公共卫生事件应急处理等工作；

（十一）配合精神科专业医生开展农村精神卫生服务；

（十二）采取多种形式开展健康教育，针对危害农村人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

全科医师团队服务计划 第2篇

自从中心建立“全科团队”服务模式，中心人员和辖区居民的关系更加亲密，变医患关系为朋友关系，使中心各项工作得以更有效更顺利的开展。今年计划在原有的“全科团队”工作基础上，总结经验，完善工作中的不足，使今年的各项工作圆满完成，具体计划如下：

一、加大人员培训，增强服务意识

目前随着工作的不断成熟，中心的全科团队工作越来越扎实，但在规范方面还有欠缺。中心将利用每月的工作例会，加大相关培训，特别是进一步增强人员的服务意识和责任感。力求做到“谁辖区谁管理，既管理就规范“。

二、完善居民档案

目前中心虽然已完成有关卫生部门规定的居民建档率，但档案的填写还有不规范的地方，今年要将已建立的档案进一步完善。每个工作团队每个月至少要新增5例居民档案。居民的电子档案要继续录入，对于2010年以前录入的档案要求一律重新录入。

三、为65岁以上老年人免费体检

计划4-5月份完成今年辖区65岁以上老年人的年检工作，在体检项目上今年要有所增加，计划新增：心电图、尿常规等。做好前期活动宣传，已建档的老年人逐个电话预约，未建档的老年人如果前来体检，也要接纳并建立档案。各项资料要妥善留存归档。

四、慢病管理

全科团队人员要进一步学习“国家基本公共卫生服务规范（2009

版）”要求，对辖区的高血压、糖尿病患者进行规范管理。力求做到“谁辖区谁管理，既管理就规范“。基于目前中心建档的慢病患者人数过少，为了鼓励大家对慢病患者“及时发现，及时建档”，计划今年每一例新建慢病档案给予20元的奖励。今年“高血压”和“糖尿病”俱乐部活动继续开展，今年更注重促进患友之间的沟通交流。

“全科团队”是中心的核心力量，对确保中心今年的各项工作圆满完成起着至关重要的作用，今年要进一步团结人员，加强队伍建设，建立奖惩机制，使“全科团队”工作更好的开展！

社区全科医生团队服务模式探讨 第3篇

1 团队组成及职责

中心所属长庆、潮鸣两街道共有12个社区, 6.8万人口。下设浙大御跸、所巷、潮鸣、水陆4个社区卫生服务站。中心按每个社区组建一个全科医生服务团队原则, 组建12个社区全科医生团队。其中浙大御跸站负责浙大御跸、新华坊社区;潮鸣站负责知足、小天竺社区;所巷站负责所巷、东园社区;水陆站负责王马社区。柳营、吴牙、十五家园、东河社区由中心全科诊室的社区全科医生团队负责。按每个社区卫生服务团队负责2 000~3 000户居民, 约5 000~7 500人的原则, 每个团队配备全科医生2名、公卫医生1名 (兼) 、社区护士2名、妇幼保健医生1名 (兼) 、公共卫生助理员1名, 共7人为一个社区全科医生服务团队。为保证团队工作的顺利进行, 设团队长1名, 建立团队长负责制。全科医生团队在团队长的负责下, 承担所辖社区的基本医疗、预防保健、慢性病康复、老年保健、妇幼保健、健康教育、计生技术指导等“六位一体”的工作任务, 以站点社区责任医生工作室为基础, 以主动上门形式提供“一站式”全方位、全面的、综合的连续服务。

2 团队工作要求

2.1 做好家庭服务

根据中心的要求, 实行社区责任医生半天在社区站医生工作室 (中心全科门诊) 工作, 半天进家庭服务, 每月下社区工作时间不少于7个有效工作日。

2.2 做好社区老年人居家养老保健服务

实施90岁以上老年人每月上门走访一次;80岁以上老年人每季走访一次;70岁以上老年人每半年走访一次;60~70岁老年人根据需要及时走访;而生活不能自理、患有各类慢性疾病者, 有医疗保健需求需要的则上门服务。为社区老年人免费建立个人健康档案, 免费签订慢病保健合同, 免费制订居家养老个体化保健指导服务。

2.3 做好慢性病的行为干预和健康教育

提高慢性病控制与自我保健相结合的保健服务机制, 组成以区疾控中心和省市慢病专家、社区卫生服务中心、社区责任医师团队、社区公共卫生助理员、楼道长和病人家属以及慢性病病人本人共同参与的社区“五级”慢性病监管保健指导网络, 以达到提高高血压、糖尿病等慢性病的控制率, 减少并发症、延长寿命的目的。以社区慢性病病人俱乐部为载体, 组织慢性病病人及家属参与, 通过一系列健康教育、医生指导、患者间交流, 教育病人及家属督促改变病人不良生活习惯, 正确认识疾病, 合理平衡膳食, 加强有益身心健康的体育活动和康复功能的锻炼, 提高慢性病人的自我保健意识。在慢病管理上强化责任医师个性化保健指导和病人的自我保健、家属的监督管理相结合, 公示责任医师小灵通电话, 接受社区居民的电话保健咨询, 提供健康教育资料和处方, 对疑难危重慢性病人及时组织省市疾控慢病专家会诊保健指导服务, 不断提高慢病控制率。

2.4 社区基本医疗服务

根据社区居民的需求, 及时提供出诊、建立家庭病床、小灵通电话咨询等服务, 做好老年人家庭临终关怀服务。

2.5 社区公共卫生服务

负责本社区范围内突发性公共卫生事件的调查报告处理, 死亡调查、传染病访视, 儿童计划免疫接种。

2.6 社区保健服务

掌握本社区孕产妇、儿童保健的基本情况。承担本社区的产后访视, 配合做好孕产妇系统管理, 儿童系统管理。做好计划生育指导、优生优育咨询等服务。

2.7 社区康复服务

做好社区残疾人访视、康复指导服务、建档及访视记录, 开展针对性康复指导。

2.8 健康教育

每两个月组织健康教育讲座一次, 每年组织一次社区医疗保健咨询活动。成立本社区慢性病俱乐部, 活动可以为讲座、病人互动等多种形式, 内容符合居民需求。配合中心及社区做好不同季节健康教育。

2.9 做好其他社区卫生服务“六位一体”工作

社区全科医生团队全面掌握和参与社区孕产妇保健、产后访视、儿童保健、计划免疫、传染病访视、死因访查、突发公共卫生事件调查、计划生育指导等社区各项公共卫生保健服务, 以使社区居民得到团队及时、方便、全方位的保健指导服务。

3 建立团队支持系统

围绕全科医生团队服务模式, 成立中心两大全科医生团队支持系统, 全天候、全方位、全力以赴地做好全科医生团队社区卫生服务工作的支持配合和保障工作。

3.1 医技药剂护理辅助系统

包括挂号收费室、注射急诊室、康复病区、中西药房, 检验、B超、心电、放射等医技科、供应室。根据社区全科医生团队服务需要, 无条件及时提供配合全科医生团队上门服务。

3.2 管理平台辅助系统

中心职能科室设置三部一办: (1) 行政办公室:承担人事、劳资、信息、文印、收发、外联、医保及微机网络管理以及信访接待、车辆运输等工作; (2) 社区医康部:承担全科医生团队及基本医疗活动等各项工作的医疗质量控制和考核、医保审核控制、计量管理、院感控制、人员技术培训及继续教育、岗位资质审核、社区卫生服务适宜技术指导和支持系统等工作; (3) 社区卫生部:负责社区公共卫生体系及社区卫生服务“六位一体”工作任务督查和考核, 承担社区全科医生团队服务的组织、协调、指挥及各社区卫生服务站的工作督查考核工作; (4) 后勤保障部:承担财务、核算、收费、统计、物资采购供应、运输调配、水电维修、氧气能源保障、安全消防、医疗废物及污水处理等。三部一办积极有力、及时保障、全面配合社区责任医生团队服务工作。

4 团队考核

中心建立激励考评机制, 提高全科医生团队下社区工作的积极性。中心成立绩效考核办, 由中心分管主任任组长, 社区卫生部、医疗康复部、办公室等职能科室组成。采用二级考核模式。团队长每月对团队成员的工作量进行考核, 考核办负责对各团队的考核。

4.1 服务数量考核

根据团队下社区上门访视人数、居家养老保健指导人数、慢病监管保健指导人数、出诊人数、签订保健合同数 、慢性病健康教育人次数等不同的项目任务补贴。

4.2 服务质量考核

制订各项服务的工作流程和工作要求, 每年年初提出本年度的具体考核指标。考核办考核内容为各类医疗文书书写的完整性, 医疗质控, 安全医疗以及是否执行慢性病访视、老年人访视、传染病访视、产后访视等的工作要求。社区常见慢性病的发现率和控制率是否达到年初的目标, 社区诊断报告的质量等。

4.3 服务对象满意率考核

考核办通过按全科医生团队上门服务访视回单, 每季以电话或上门随访考核相结合进行考核考评。每半年召开社区干部和群众座谈会征求意见。考核的内容主要包括群众满意度, 全科医生团队的知晓率、利用率。

5 体会

全科医生团队的模式运行近一年来, 团队的服务获得了居民的首肯, 医患关系和谐, 信任度和利用率提高。

5.1 全科医生团队的知晓率、利用率得到了明显的提高

2006年社区全科医生团队主动下社区服务有效工作日[1], 从去年的806日增加到2 440日, 增加1 634日, 同比增长2.03倍;全科医生团队下社区主动上门进家庭保健服务人次从4 131人次, 上升为9 797人次, 上门进家庭服务增加5 666人次, 同比增长1.37倍;全科医生团队为社区居民保健服务人数, 从去年的21 255人次上升到28 143人次, 同比增加6 888人次, 增长了32.41%;中心全科医生团队为社区居民提供基本医疗和公共卫生服务, 建立了良好和谐的医患关系, 获得了社区居民的肯定和欢迎。

5.2 社区慢性病病人健康促进工作得到提高

通过责任医生定期走访, 上门进家庭访视保健指导, 针对老年慢性病病人分别制订个体化保健指导方案, 有效提高慢性病病人的自我保健意识, 家属主动参与慢性病病人的生活方式行为干预, 定时督导服药和功能康复活动, 使慢性病病人行为干预和控制率有了明显的提高。

5.3 朋友式的医患关系得到突现

社区责任医生半天下社区进家庭工作, 通过完成工作任务和居民满意度相结合的考核评价办法, 促使责任医生服务观念转变, 变被动服务为主动下社区进家庭上门服务。由于责任医生全方位参与社区公共卫生工作, 走千家进万户主动做好居家养老和慢病保健服务, 融洽了医患关系。

5.4 全科医师的医疗服务水平得到了提高

由于目前从事社区卫生服务的全科医生大部分是从专科医生经岗位培训转型而来, 因此技术水平不完善。通过团队运行的模式, 使团队各成员之间的专业得到了互补, 因而是现阶段解决全科医生缺乏的一种重要手段。

5.5 健全的考核机制是提高全科医生团队服务质量的重要保证

建立较为完善的激励考核机制, 鼓励团队医生深入社区, 走进家庭, 同时加强督查和评价, 奖优罚劣, 杜绝弄虚作假是提高全科医生团队服务质量的重要保证。

参考文献

全科医师团队服务计划 第4篇

【关键词】全科团队模式；社区护理服务；内容探究

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0425-01

伴随居民生活水平的提高，众多省市已开展全科团队模式下的社区护理服务，这种模式为居民提供的是专业的、全方位的、持续性的服务，这一模式的开展不仅提高了工作效率，也能更好的做到为民、利民、便民。譬如在众多发达国家，政府通过社区护理服务来降低医疗费用、提高医疗卫生资源的利用率、保障国民身体健康。并且为了社区护理的顺利进行，政府在這方面建立严格的制度保障。我国需要借鉴外国经验，建立符合中国国情的社区护理服务体系。我将根据自己多年的工作经验对全科团队模式下社区护理服务的现状进行分析，并对其中存在的不足提出行之有效的改革措施，希望能够促进社区护理的发展进程。

1 全科团队模式下社区护理服务的现状

众所周知，中国当下的空巢化、老龄化、儿童独自寄居家庭的问题正在沿着逐渐严重的趋势发展，加强对老年人的护理以及对儿童疾病的排查已经成为大势所趋，因此完善以家庭服务为单位的社区护理服务势在必行。但现如今的社区护理服务还存在严重的问题。

1.1全科团队模式下社区护理人员缺乏

伴随着社会的发展，社区医疗卫生服务的对象已经从病患扩展为婴幼儿培育、老年频发症的防御、孕妇的日常保健、社区居民养生保健等，这也就意味着服务对象在不断增加，但是所需要的护理人员并没有随之增加。在众多省市的社区医疗团队中，存在护理人员缺乏的问题。据WHO统计，百分之七十左右的发展中国家的公立健康服务机构存在护士短缺的问题，护士短缺已经成为一个世界范围的问题。这可能是由于护理工作量与回报率之间的不平衡所引发的现状，对此相关部门需要建立健全的激励制度以改变现状，譬如按照全科医生的晋升条件与形式来保障护理人员晋升渠道的畅通，以此来激发护理人员的积极主动性，保证护理人员队伍的稳定。

1.2全科团队模式下社区医疗工作出现交叉

现如今，社区护理的需求正在不断的提高，相关部门虽已认识到这一问题，但是并没有落实到实处。在许多社区中全科团队体系已经构建完成，但是全科团队模式下的人员配置不合理，尤其是护理人员，存在严重的短缺问题。这就引发分工不明确、工作内容交叉等不良现象，这些现象将严重影响社区工作的效率，人们的健康也将得不到保障。为此我们需要完善社区医疗服务制度，严格规范各个医师的工作内容，以确保社区医疗服务的顺利进行。

2 提高全科团队模式下社区护理服务的质量

面对现如今出现的护理人员缺乏、工作分工不明确等现象，我们需要实施改革方案，努力去除不良的影响因素。接下来我将从保证合理的人力资源配置、提高护理人员对社区护理工作重要性的认识度以及专业知识技能的培养三方面进行阐述。

2.1合理的人力资源配置

现如今，居民对社区护理服务的需求不断提升，社区护理人员在数量与质量方面都存在严重的缺陷，这将势必影响中国社区医疗服务事业的发展。对此，相关部门要合理分配医护人员，建立严格的制度规定来规范护理人员的数量，已达到比例适中、工作效率高的目标。

2.2提高护理人员对社区护理工作重要性的认识度

为了更好的为人民服务，护理人员需要将社区护理的重要性扎根于自己的脑海中。为达到目标，相关部门可以定期对社区的护理工作情况进行评价并将这一评价指标列入社区医疗服务模范单位的评价体系中，以此带动各层管理人员与基层工作人员的积极性，更好的服务于大众。

2.3专业知识技能的培养

我国对护理人员的培养主要是通过专科院校，其设施相对不完善，因此众多护理人员缺乏临床实践机会，而且专业的保健与养生并没有得到正规的培训。因此在工作过程中，管理人员需要定期对护理人员进行专业培训，邀请各大学院的教师进行讲解，并能够带领工作人员到医疗站点实习。

3 小结

中国的社区护理工作较其它发达国家而言，还存在很大的差距。为了更好的促进全科团队模式下社区护理工作的顺利发展，相关单位需要加强对社区医疗制度的完善，合理分配人力资源，提高护理人员专业素养，相信在不断的探索与改革中，社区护理将更大程度的满足大众的需求，更好的为广大居民服务。

参考文献

[1]易景娜，陈利群，贾守梅，等.护士主导的全科团队家访服务对居家老年人生活质量的影响[J].护理学杂志，2012年02期.

[2]钟宁，吴克明，刘德安.建立全科服务团队社区卫生服务评价指标体系的构想[J].中国全科医学，2010年28期.

全科医师团队服务计划 第5篇

基于工作分析的社区卫生服务团队全科医师人力资源配置研究

作者：彭迎春 苏宁

来源：《中国全科医学·学术版A》2013年第05期

全科团队长工作计划2014 第6篇

--------全科总团队长2014年工作计划

芜湖路街道于2008年建立全科团队以来，中心人员和辖

区居民的关系更加亲密，变医患关系为朋友关系，是中心各项工作得以更有效更顺利的开展。今年上半年计划在原有的团队工作基础上，总结经验，完善工作中的不足，使今年的各项工作圆满完成，具体计划如下：

一、加大人员培训，增强服务意识

目前随着工作的不断成熟，中心的全科团队工作越来越扎实，但在规范方面还有欠缺。中心将利用工作例会，加大相关培训，特别是进一步增强人员的服务意识和责任感。力求做到“谁辖区谁管理，既管理就规范”。组织各团队积极走下去，并为团队下社区配备必要的物资，并要求做好下社区资料的整理，同时，针对春季的季节特点，向居民广泛开展春季多发病，高发病的预防工作。今年继续组织团队成员参加合肥市卫生局举办的社区卫生服务中心规范化培训班，以更好的服务社区，服务辖区居民。

二、建立健康档案并完善居民档案

目前中心已累计建立电子档案33512份，但电子和纸质档案有待进一步完善。同时利用多种渠道开展建档工作，入门诊、妇保、预防接种、儿童体检等。对以建的档案，定期自查，每月向区疾控上报自查情况，并就差出的问题，尽快整改。

并进一步增加电子档案数量，达到百分之七十的目标。

三、为60岁以上老年人免费体检

继续开展辖区60岁以上老年人的体检工作，在体检项目

上，今年要有所调整，根据国家基本公共卫生服务技术规范的相关要求执行。并做好持续的宣传，对已建档的老年人逐

个电话预约，未建档的老年人，如果前来体检，也要接纳并

建立档案。各项材料要整理完整归档。并对体检时间做出调

整，对前来登记的居民留下电话号码，提前电话通知居民早

晨来体检。以及做好老年人的早餐安排，防止出现低血糖等

意外。

四、慢病管理

全科团队人员要进一步学习“国家基本公共卫生服务规范”的要求。对辖区的高血压、糖尿病、冠心病等患者进行规范

管理。力求做到“谁辖区谁管理，既管理就规范”。要求对

以建的慢病居民，及时电话预约随访，指导其日常注意事项、以及药物调整。基于目前中心建档的慢病患者人数过少，为

了鼓励大家对慢病患者“及时发现，及时建档”，计划今年

每一例新建慢病档案给予相对应的奖励。计划建立几支慢病

患者自我管理小组并开展活动。

五、“全科团队”是中心的核心力量，对确保中心今年的各项工

作圆满完成起着至关重要的作用，今年要进一步团结人

员，加强队伍建设，建立奖惩机制，使“全科团队”工作更

好的开展。全科总团队长的职责是协调个团队的工作安排，积极参与各团队的日常工作，充分利用各种资源，更好的服

务各团队的工作。

六、面对档案管理软件有金仕达换为好医生，做好全体队员的好

健康管理团队服务工作计划 第7篇

为进一步转变卫生院服务模式，更好地促进卫生院技术、管理、服务下沉，提升基本医疗服务和公共卫生服务的可及性，结合我院实际，制定本工作计划。

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊。

结合自身技术力量实际情况，综合考虑服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理划分健康管理团队的服务区域，确保每个行政村都有团队负责。健康管理团队每月至少2次到所服务的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

2、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及检查村卫生室工作等方式开展团队服务。

对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务对象做好通知工作。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

4、团队根据上级下达的目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

5、团队固定下村的时间和内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联

系并接受社会监督。

（二）实施健康管理

1、掌握本服务区域居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

2、落实好本服务区域高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1、加强对村卫生室和乡村医生的培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

戴庄镇卫生院

2014-01-06

2014年健康管理团队服务工作计划

社区全科医生团队服务模式探讨 第8篇

随着社区卫生服务工作开展的不断深入,各地也在积极探索实践各种服务模式,全科医生团队服务模式就是其中的一种。本文拟从团队的内涵和特征、全科医生团队产生的动因、全科医生团队服务模式的现况和影响因素、以及全科医生团队建设的对策建议等方面进行阐述。

1 团队的内涵和特征

所谓团队, 是指一种为了实现某一目标而由相互协作的个体所组成的正式群体。它具有以下特征:①团队是根据工作流相似性原则组成的群体,团队成员有着共同清晰的目标,每个团队成员从事的工作是工作流上不可或缺的一个环节;②团队成员各自所拥有的知识、技术、信息不同,能够优势互补, 整合增效;③团队成员之间的关系应该是一种相互信任、相互支持, 工作中互相合作、技能互补的关系[1]。

2 全科医生团队产生的动因

赫伯特西蒙曾经说过,有效地开发社会资源的第一个条件是有效的组织结构。随着社区卫生服务工作实践的经验积累和对国外社区卫生服务提供模式的学习借鉴,社区卫生服务管理者发现,建立社区卫生服务团队责任制,能够更好的利用社区资源为居民提供六位一体的基本医疗服务和公共卫生服务。因为全科医生团队是由全科医生、公共卫生医师和护士组成,他(她)们具有不同的知识背景、技术、技能和卫生信息,专长不同,他(她)们的组合可以增进彼此之间伙伴式的协作、支持和信赖,可以汇集解决实际问题所需的各种智慧、经验和创造力,可以快速解决具有复杂性特征的各种实际问题;同时,全科医生团队的建立,能够改变传统的坐堂式工作模式,真正把社区卫生服务融入社区,贴近居民,为居民提供近距离的、高质量的服务,提高社区卫生服务的工作效率和效果。

3 全科医生团队服务模式的现况和影响因素

根据相关报道,目前我国的许多城市,如北京、杭州、上海、深圳等,都在积极实践推广全科医生团队服务模式,但是目前对于全科医生团队的人员配备标准、工作职责、工作范围、组织管理、激励措施等方面,并没有明确的指导性文件,这就使得各地全科医生团队服务模式的开展情况效果不一,有运行良好真正使社区居民受益的,也有流于形式的。造成这种现况的原因,归纳总结主要有以下几点:

3.1 全科医生团队的人员配备标准与工作职责和业务范围的协调程度。

也就是说,人员配备是否合理、工作职责和业务范围是否明确、以及两者是否具有兼容性,是保证全科医生团队能否有效开展工作的重要因素。

3.1.1 全科医生团队人员配备的合理性。

全科医生团队成员的业务水平、工作能力、思想观念、以及不同专业人员的配比比例,对于团队的整体素质影响很大,决定了该团队是否是高效团队,能否有效进行沟通协作、保持凝聚力、保证应有的工作效率。一个配备优良的团队,是保证社区卫生服务工作富有成效开展的前提条件,离开了这个前提,很多事情就无从谈起。

3.1.2 全科医生团队工作职责和业务范围的明确程度。

也就是说要明确社区居民的实际卫生服务需求,根据实际需求来制定全科医生团队的工作职责和业务范围。因为社区卫生资源本身也是有限的,全科医生团队提供卫生服务的能力必然要受到有限资源的限制,因此,寻找需求和供给之间的平衡点,就显得非常重要,否则,制定超出团队实际提供能力的工作额,对于全科医生团队工作的开展不但无益,反而有害。

3.1.3 全科医生团队人员配备与其工作职责和业务范围的协调程度。

也就是说,团队的人员配比,应该与工作任务相适应,只有这样才能保证团队工作切实落到实处。社区卫生服务一般包括以下内容:以了解居民主要健康问题为目的的社区健康诊断;药物与非药物干预组合相结合的疾病诊治;以四种慢病为主的慢性病规范管理;以治疗、康复及舒缓照顾相结合的家庭病床服务;以危险因素干预为核心的健康咨询与健康教育;以重点人群为对象的预防保健服务。要使全科医生团队做好以上工作,就必须根据实际情况科学测算团队成员组合结构和团队中的人员数量、以及一个团队服务的目标人群数。如果配置不合理,过或不及,都会对团队成员的工作积极性产生很大影响,从而影响工作效率和质量。

3.2 社区卫生服务机构的各项具体制度措施的完善程度。

社区全科医生团队是社区卫生服务机构各项卫生服务工作的具体执行者,他的各项工作的开展好坏程度,与整个社区卫生组织机构的组织制度、各种服务项目开展细则的规定等都是息息相关的。

3.2.1 组织制度决定了组织的结构、运行方式、运作流程等,提供了组织成员博弈的游戏规则,是固化的组织文化[2]。社区卫生服务机构组织制度的设计是否合理,决定了组织内的信息传递机制和反馈机制是否通畅,决定了组织成员的分工协作是否明确有序,也决定了组织对组织成员的监督约束方式和实际能力,从而最终影响组织是否成为一个结构合理、功能协调、办事高效的组织。全科医生团队作为社区卫生服务机构的一部分,其行为方式必然受到组织制度的影响和制约,最终影响到团队工作效率的高低。

3.2.2 社区卫生服务项目实施细则的规定。全科医生团队是卫生服务的具体提供者,要使其提供规范、标准、高质量的服务,首要的前提就是要对各项具体服务项目的服务内容、服务方式、服务程度等制定一个执行标准,这既有利于全科医生团队明确自身职责,也有利于社区卫生服务机构对团队工作开展情况进行量化考核。

3.3 居民对社区卫生服务机构功能和服务质量的了解和信任程度。

医疗卫生服务是一种特殊的服务产品,一方面是专业性太强,普通人很难了解掌握,另一方面又与老百姓的生命健康息息相关。如果居民对全科医生团队的服务内容、服务质量不了解,或者是不认同,那么团队整个工作是没有办法顺利开展的,“沉入社区,贴近居民”也就成了一句空话。

4 针对全科医生团队建设的对策建议

一个高效团队,是指团队成员之间有着良好的合作沟通品质,并能在良好的外部环境支持下,在优秀领导的引导下,高效率地朝着目标推进的团队[3]。要建立高效率的全科医生团队,必须从以下几点着手:

4.1 通过各种培训形式,如全科医学规范化培训和专业项目培训,使团队成员能够接受到持续的全科医学继续教育,以使团队整体能够适应全科医学服务工作的要求,适应人口老龄化和疾病谱转变的要求,不但具备处理常见病、多发病的临床医疗能力,而且具有开展预防保健工作和社区卫生工作的能力,例如,通过培训掌握和加强预防保健、康复医学和计划生育等方面的基本知识和技能,能够开展社会调查、筛检与社区常见病的预防和检测;能够对社区健康状况进行分析,并结合社区群众、个体健康问题开展健康教育与心理咨询等健康促进方面的服务;增强大卫生观念,能够对解决社区卫生保健问题能提出建议、措施。

4.2 选择好团队的领头人。团队队长的人选要求是有责任心、既懂业务又懂管理,有威信,乐于奉献。一个好的领头人就像是一群大雁中的头雁,能够团结带领团队成员克服种种困难,朝着既定目标努力。同时社区卫生服务机构要给团队队长用人的选择权,目的是使团队具有良好的协作关系。

4.3 通过社区诊断,了解居民的卫生服务需求情况,结合社区卫生服务机构的实际提供能力,制定团队的工作职责和工作范围,制定各种服务项目的实施细则和明确的服务规范和标准,确定团队成员的配置比例和数量。只有职责明确,人事相宜,才能保证团队服务提供的规范化、标准化,从而保证服务的高质量。

4.4 完善各种组织制度,结合实际优化组织结构、运行方式、管理流程,为团队营造和谐的工作氛围、提供开展工作的设施设备、搭建开放的信息交流和沟通平台,同时建立中间环节的质控管理和以服务质量和居民满意度为目标的考核机制,以对全科医生团队的工作提供宏观管理支持和有效的监督。

4.5 加大全科医学的宣传力度,使社区居民对全科医疗保健有一个正确性的认识和理解,避免其将全科医生与“赤脚医生”、“乡村医生”的概念相等同,同时,全科医生团队应在实际的工作中切实做到以“人”为本,而不是像传统医疗方式一样以“病”为本,使社区居民亲身感受到社区卫生服务的优越性,从而形成对团队的认同感,促进工作的开展。

参考文献

[1]范晓轩.团队建设中领导的力量和作用[J].边疆经济与文化,2006;(2):106~107.

[2]向玉琼.任务型组织的合法性分析[J].南京农业大学学报(社会科学版),2007;(9):69~74.

全科医师团队服务计划 第9篇

关键词　全科医师团队　规范管理　糖尿病　血糖　血脂

收集本社区2010年2月～2012年4月管理的糖尿病患者進行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2010年2月～2012年4月收治糖尿病患者1500例，根据规范管理的时间进行分组，选择规范管理时间≥1年为管理A组1000例，男560例，女440例；年龄45～78岁，平均54.6岁；学历：小学及以下学历110例，初中550例，高中级以上340例。同时选择管理时间＜1年患者500例作为对照组进行比较，其中男280例，女220例；年龄44～81岁，平均56.6岁；学历：小学及以下学历50例，初中240例，高中级以上210例。两组在年龄、性别、学历等方面无显著性差异。

方法：①信息化管理完善患者健康档案，将患者的基本信息、社区体检信息、医疗就诊信息，生化检查信息，整合后全部录入社区卫生工作平台中，社区医务人员及公共卫生服务人员及及时把随访资料录入信息库，是患者疾病动态信息在平台中良好显示。②随访工作人员实行分组责任制，对所在辖区糖尿病患者进行规范管理，根据糖尿病分级要求随访及家庭干预。对患者及家属进行健康教育，检查用药情况，并对患者进行心理护理，根据其自身情况帮组其制订合理的运动计划，指导糖尿病饮食，改善不良生活习惯，检测血糖变化情况，合理调整用药。③集中教育，病友互助每2个月进行1次全体糖尿病患者的交流会议，邀请内分泌医师进行糖尿病学术讲座，解答患者问题，发放健康宣传手册，并现场指导患者如何正确注射胰岛素，如何正确搭配饮食等，鼓励病友之间进行相互帮助，并交流经验。

结　果

两组对糖尿病知识掌握情况比较：见表1。

管理组在管理1年整和对照组在管理3个月整进行血脂、血糖相关指标检查结果：见表2。

讨　论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，多发生于40岁以上的中老年人群，还可导致各种并发症发生，引起患者生活质量下降，寿命缩短［１］。社区糖尿病管理具有范围小、管理精、费用低、效果好等优点，糖尿病防治工作的重点将逐步向社区转移［2］。

本研究对社区糖尿病患者进行全科医师团队规范管理，建立社区信息服务平台，收录患者健康档案，疾病诊疗档案，成立由专科医师及公共卫生医师组成的全科医师团队责任小组。监测结果显示两组血糖、血脂控制情况良好，与文献报道相符［3］，显示长期稳定的社区干预对糖尿病患者血糖、血脂等指标控制效果更好。

参考文献

1　曹静，徐崇凯，顾芙蓉，等.以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式［J］.中国医药导报，2010，7（17）：113-114.

2　丁慧萍，薛关华，李正洪，等.健康教育的依从性对2型糖尿病胰岛素强化治疗效果的影响［J］.中国实用护理，2006，22（1）：6-8.

全科医师团队服务计划 第10篇

***************关于印发《************2017-2018年家庭医生团队服务工作计划》的通知

各科室：

现将《*********2017-2018年家庭医生团队服务工作计划》印发给你们，请遵照执行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭医生团队服务工

作计划

为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。2018要求家庭医生总签约率≥50%，有效签约率≥35%，重点人群签约率≥80%，其中残疾人签约≥85%，计生特殊家庭签约率达100%，建档立卡贫困人群签约率达100%，新签约居民中重点人群占总签约人群比例≥80%。签约对象建档率达100%，签约老年人、孕产妇、0-3岁儿童、慢病患者管理率达100%，签约居民满意度≥80%,力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由2名以上全科医生或医师、1名中医全科医生、2名社区护士或护士、2名公共卫生人员及村站医生组成，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生签约服务工作的信任度、满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供二级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务

签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。3、0-6岁儿童健康管理服务。对签约家庭新生儿访视2次（出院后1周和满28天后），重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况；为0～36个月儿童开展中医饮食调养、起居指导、传授家长进行常见穴位按揉等适宜在家自行操作的中医技术；开展婴幼儿健康管理（1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查（6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测），生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

4、孕产妇保健管理服务。对孕产妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视2次（出院后7天和产后28天各1次）；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

5、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

6、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

7、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

8、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

9、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

10、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

11、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据社区签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“一区三站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。积极推进基本公共卫生服务和家庭医生签约服务“三进”活动，家庭医生团队每月必须在责任区域开展不少于1次“三进”服务活动，同时利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等，积极主动与社区居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高社区居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次社区活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

按照******关于印发《**********2018年家庭医生团队绩效考核方案》的通知（发〔2017〕55号）文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。

**********

2017年7月