急性大咯血范文

急性大咯血范文（精选8篇）

急性大咯血 第1篇

1 材料与方法

本组23例, 男20例, 女3例, 年龄32~72岁, 平均41.5岁, 咯血量≥300m L/24h。病史3d~2年。患者均为内科药物治疗无效者, 其中支气管扩张12例, 肺结核8例, 肺癌2例, 矽肺1例。全部病例均采用Seldinger技术选择性支气管动脉造影, 确认出血动脉后, 仔细观察有无脊髓动脉及肋间动脉共干, 必要时选择性插管避开脊髓动脉与肋间动脉。先用明胶海绵微粒栓塞末稍血管床, 再用明胶海绵条堵塞主干血管, 使出血的血管内完全填满明胶海绵。

栓塞材料制作:将无菌明胶海绵块压扁, 再卷成筒, 放在手心, 双手反复揉搓, 直到将明胶海绵块搓成薄纸片状, 用剪剪成0.5mm的微粒和长1cm、宽2mm的海绵条。

推注栓子时, 必须混入非离子型碘水, 在透视下缓慢推注, 直到栓塞满意为止。

2 结果

立即止血20例。仍有痰中带血2例, 经内科药物治疗后第3天止血。1例结核空洞无法止血, 行肺叶切除, 有效率95%。全部病例随访

3 个月至2年, 1例矽肺患者复发痰中带血, 内科药物止血成功, 复发率4%。

并发症主要为胸闷、胸痛、发热, 绝大多数症状轻微, 无需特殊处理。

3 讨论

自法国的Remy于1974年首先报道应用支气管动脉栓塞治疗大咯血成功以来, 已广泛应用于临床, 由于大咯血多数由支气管动脉受损引起, 故选择性支气管动脉造影, 不仅能直接显示出血征象, 而且能立即进行栓塞止血[3]。

3.1 支气管动脉出血的造影表现

(1) 对比剂外溢, 在肺实质内表现为斑片状阴影; (2) 支气管动脉增粗迂曲, 远端血管床扩张, 形成广泛血管网; (3) 支气管动脉和肺循环分流征。当咯血量≥0.5m L/min时, 可显示对比剂外溢。对比剂外溢是咯血造影诊断最可靠的定位征象。应用DSA显示出血动脉, 确定安全栓塞部位比常规血管造影更具有优势。本组病例全部采用DSA动态实时显像, 迅速确定出血部位, 立即栓塞。

3.2 明胶海绵栓塞的优点

急性大咯血常用的栓塞剂有自体血凝块、金属弹簧圈、明胶海绵等。自体血块常在6~24h溶解, 使血管再通, 目前很少使用。金属弹簧成本较高, 只能作血管主干栓塞, 微血管栓塞还需要配合其他栓塞剂。明胶海绵是一种无毒、无抗原性的物质, 通过处理后既可栓塞末稍, 又可栓塞主干。它有良好的可压缩性和遇水再膨胀性, 容易买到, 制备方便, 价格低廉, 栓塞可靠, 安全有效, 始终作为最有价值的栓塞材料被介入放射学界的青睐。虽属中效栓塞剂, 但通过压缩处理和栓塞方法的改进, 对急性大咯血的远期疗效也有肯定价值。

3.3 明胶海绵栓塞治疗的机制

明胶海绵栓塞的机制除机械性地堵塞血管外, 海绵框架内可被红细胞填塞, 它在血管内作为异物可引起血小板聚集和纤维蛋白原沉积, 很快形成血栓, 加之它引起血管痉挛, 也促使血栓形成。Jander和Reuter认为如果血管内填满了明胶海绵, 那么它可能是一种永久性栓塞剂[4], 我们采用明胶海绵微粒和明胶海绵条填满血管, 也支持这一说法。但这种栓塞方法是否有去血管化作用, 尚需进一步证实。

3.4 栓塞止血不彻底或复发的原因分析

出血的血管可能是一支或多支。除了支气管动脉, 还有肺动脉、肺静脉、肋间动脉和胸廓内动脉等[5]。体循环的压力大于肺循环, 因此, 对于药物难以控制的大咯血, 往往提示或伴有体循环的动脉出血, 支气管动脉是我们栓塞的主要靶血管[6]。若体循环分支未见异常, 应考虑到肺动脉出血的可能。本组有2例支气管动脉栓塞后仍有痰中带血, 说明还伴有其他血管出血, 只因出血量少, 药物治疗后出血停止。另1例止血不成功, 可能被栓塞的支气管动脉不是主要出血的血管, 后来外科肺叶切除。其中1例矽肺患者1年后复发痰中带血, 内科药物止血成功, 该患者当时只作主干栓塞, 提示单纯只栓塞主干血管的远期疗效不确切或是有新的血管出血。为此, 当有多支血管出血时, 应尽量找到出血动脉, 以达到完全止血的目的。

3.5 并发症的预防和处理

常见的并发症为胸闷、胸痛、发热等, 我们称为栓塞后综合征。一般症状轻微, 无需特殊处理, 症状较重者可对症处理, 1周左右症状消失。最严重的并发症是脊髓损伤、皮肤坏死, 个别病例出现气管食管瘘, 多系误栓引起。在推注栓子前必须明确有无脊髓动脉共干, 必要时用微导管行超选择性栓塞。本组病例没有出现严重并发症。如术中患者持续咯血, 需要快速造影和栓塞, 最好用手推减影, 以防对比剂刺激, 咯血加重而窒息。

参考文献

[1]李麟荪, 张金山, 罗鹏飞, 等.临床介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1994:209.

[2]常恒, 董伟华.大咯血的介入治疗进展[J].放射学实践, 2003, 18:304.

[3]苏煜, 谭伟, 王七兮, 等.明胶海绵加丝线微粒栓塞支气管动脉治疗大咯血[J].放射学实践, 2002, 17:103.

[4]李麟荪, 张金山, 罗鹏飞, 等.临床介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1994:61.

[5]王立章, 王志峰, 俞方荣, 等.肋间动脉辅助栓塞治疗咯血的临床价值[J].介入放射学杂志, 2005, 21:708.

大咯血的急救措施方法 第2篇

1、保持呼吸道通畅，立即取头低脚高45°的俯卧位，面部偏向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块，有条件时吸痰管机械吸引。

2、高浓度吸氧。

3、做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。

4、必要时使用呼吸兴奋剂。咯血时要注意防止阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。

如何进行急性肺水肿的抢救配合及护理?

1、立即通知医生，安置患者于监护室，并安慰患者。

2、给患者半卧位或双下肢下垂坐位。

3、30%—50%酒精湿化或与冷开水湿化交替高流量吸氧。

4、及早准确使用镇静剂、强心、利尿、及血管扩张剂。

5、观察并记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。

如何做好低血糖反应的紧急处理?

1、进食含糖食物：如糖果、方糖、糖水、饼干、蜂蜜、果汁类等，一般15min内可缓解。

2、补充葡萄糖：静脉注射50%葡萄糖溶液40—60ml是最有效的方法。

3、胰高血糖素1 mg肌肉注射，可用于一时难以建立静脉通道的患者或院外急救或患者自救。

上消化道出血引起的失血性休克的急救措施?

1、立即建立静脉通路，抽血查血型及交叉配血试验，快速输血、输液补充血容量。

2、去枕平卧位，注意保暖，头偏向一侧，防止血凝块及呕吐物误吸入气道引起的窒息，并给予氧气吸入改善机体缺氧。

3、严密观察病情并记录患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肢体温度、尿量及呕血或黑粪色、质、量。

4、及时清理呕吐物及黑粪，安定患者的情绪，消除紧张、恐惧的心理。

5、按医嘱正确用药并观察药物效果。

6、备好急救物品(如吸引器、静脉切开包、心电监护仪、输液泵等)及药物(如止血药、抑酸药、升压药等)

7、咯血及大出血患者暂禁食，并做好口腔护理，保持口腔清洁无异味。

急性大咯血 第3篇

关键词：纤支镜,大咯血,呼吸衰竭,治疗

大咯血一般指一次咯血量超过100 ml或24 h咯血量超过600 ml以上者, 死亡率高达7%-32%[1]。引起大咯血的常见疾病为支气管扩张、肺癌、肺结核、慢性肺部炎症等。大咯血时因气道积血可引起通气换气功能障碍致呼吸衰竭。利用纤支镜可以引导经鼻气管插管建立人工气道, 清除气道内积血改善通气, 确立出血病因及部位, 局部应用止血药, 可以有效救治此类患者。我们于2000年5月至2010年9月通过应用纤支镜救治大咯血并急性呼吸衰竭20例, 取得满意效果, 现报告如下。

1资料与方法

1.1 病例选择

选取我院2000年5月至2010年9月床边紧急纤支镜检查治疗的大咯血合并急性呼吸衰竭患者20例。其中男15例, 女5例, 年龄22～69岁。诊断符合《现代呼吸病治疗学》关于大咯血的诊断标准[1]。其中一次性咯血量超过300 ml 10例, 24 h咯血量大于600 ml 15例。诊断支气管扩张7例, 肺癌3例, 肺结核5例, 其他原因5例。全部病例吸空气下血气分析PO2小于8 kPa, 全部病例除对因治疗及全身应用止血药物 (止血敏、止血芳酸、立止血及垂体后叶素等) 外, 均应用纤支镜检查治疗。

1.2 治疗方法

全部病例给予全程心电、血氧饱和度、血压监测, 10例行床边纤支镜引导气管插管术建立人工气道, 5例气管切开, 5例经鼻入镜。具体方法:应用纤支镜插入气管后, 边吸引积血边前进, 至隆突附近时注意出血来自哪侧, 先进入积血少的一侧支气管吸出积血以改善通气, 后进入积血多的一侧支气管内吸出积血。如有活动性出血, 则分次注入4℃左右的冷氯化钠溶液20～50 ml, 30～60 s后吸出。接着注入0.1%肾上腺素5～10 ml, 分次负压吸出。再注入立止血1 KU, 随即反复抽吸, 直至回收液颜色变淡或基本澄清时, 仔细观察各叶段支气管开口, 寻找活动性出血部位, 局部再行灌注, 待出血停止后出镜。总灌注量为100～500 ml[2]。经上述处理, 有5例术中明确出血部位行手术治疗, 包括肺叶切除及介入支气管动脉栓塞术, 术后人工气道接呼吸机通气, 在通气过程中予纤支镜负压吸引肺内积血, 检查术后出血情况。

2结果

2.1 气道内血块堵塞情况

右主支气管各叶段不完全堵塞为主7例, 左主支气管及各叶段不完全堵塞为主5例, 左、右两侧支气管各叶段均有明显的血块8例。

2.2 进镜次数及止血情况

一次进镜检查治疗10例, 后48 h内无活动性出血。两次进镜治疗5例, 于72 h内完全止血。三次以上进镜治疗5例, 因止血治疗效果不佳, 仍大咯血转外科手术切除或介入科行支气管动脉栓塞术。

2.3 呼吸衰竭改善情况

10例经治疗后血氧饱和度上升至正常范围 (93%以上) 。5例治疗后血氧饱和度明显好转, 但未正常 (85～93%) 。5例经治疗无改善, 或改善后又再恶化而需手术肺切除或介入行肺动脉栓塞术治疗。其中要人工通气5例。

2.4 转归情况

20例治愈18例, 1例死亡, 1例放弃治疗自动出院。

3讨论

咯血为呼吸内科常见病。我国地域辽阔, 生活水平、卫生保健水平参差不齐, 呈现老龄化、工业化、现代化的社会, 肺结核、肺癌患者不断增多, 大咯血并呼吸衰竭的患者有增加的趋势。近年国内报告咯血的原因主要见于肺结核 (52.9%) , 支气管扩张 (22.7%) , 肺癌 (6.6%) 和肺炎 (3.1%) 等四种疾病。国外Imgrund等 (1985年) 复习11篇文献报道的共456例大咯血病因:结核占201例 (44%) , 炎症性肺疾病197例 (43%) , 癌症32例 (7%) , 其他26例 (5%) 。大咯血治疗的首要目标是保持气道通畅和迅速控制出血, 其次才是治疗原发病, 达到消除咯血病因, 治愈疾病的目的。常规治疗包括:保持气道通畅预防窒息、全身应用止血药物、支气管镜治疗、支气管内堵塞法、支气管动脉造影和栓塞治疗和外科手术等[3]。大咯血期间纤支镜检查过去被列为禁忌证, 一般认为大咯血时行纤支镜检查可刺激气道咳嗽, 致血氧饱和度下降及诱发咯血。但大咯血时气道阻塞致通气换气障碍并发呼吸衰竭时, 应用纤支镜检查是一种非常有价值的诊断及治疗手段。其主要体现在如下方面:①早期诊断阳性率较晚期高;②吸引气道内积血, 改善通气换气, 改善血气及呼吸衰竭;③局部止血治疗;4℃冷氯化钠溶液灌洗及局部灌注血管收缩剂和立止血, 其作用机制是:局部降温刺激气道黏膜感受器反射性引起肺血管收缩而利于止血。并可及时稀释刚出的血液, 使其不致凝固成块利于吸出。而肾上腺素对肺血管有强烈的收缩作用, 与冷氯化钠溶液的缩血管效应起到协同作用。肾上腺素β受体兴奋作用使支气管平滑肌松弛, 可预防和减轻纤支镜检查和灌注引起的支气管痉挛, α受体的激动作用增强心肌收缩力, 有利于防止心衰和肺水肿[2];④明确出血病因及部位。纤支镜检查通过冲洗吸引, 如有活动性出血可明确出血位于哪侧肺叶, 为难以止血的病例明确病因及为手术切除肺叶或全肺切除提供依据[1]。5。建立人工气道, 纤支镜引导经鼻或口气管插管, 畅通气道或通过人工气道吸引积血或接呼吸机人工通气。过去一般认为大咯血时禁用呼吸机通气, 以免将血液从近端支气管压向末端支气管, 且气道阻塞时通气效果欠佳[4]。但纤支镜可在通气过程中经人工气道吸引积血改善通气效果, 及继续通过纤支镜注药止血治疗, 使大咯血并呼吸衰竭时呼吸机通气变成可行有效手段。

本组20例患者治愈18例, 1例死亡, 死亡率5.3%, 1例自动出院无法进行评估。总体上抢救成功率高, 证明纤支镜检查治疗在大咯血并急性呼吸衰竭抢救治疗中有非常重要价值。因病例为急性危重患者。故无法选用对照组进行对比分析, 我们认为及时的胸部CT检查及纤支镜介入检查治疗, 能够建立人工气道、清除积血、改善通气、局部止血、明确出血病因及部位, 对引导手术切除、以及为咯血后或术后行机械通气患者行气道护理, 是救治此类患者成功的重要手段。但需注意以下事项:床边配备心肺复苏的必要设备和药品, 在全套心电监护下进行操作。充分表面麻醉, 防止恶心动作、咳嗽、气管痉挛而加剧咯血。并可肌内注射阿托品0.5 mg以抑制腺体分泌, 减少呼吸道分泌物。操作者应该有熟练的操作技巧和丰富的临床经验, 操作手法应稳、准、轻、快, 先健侧再患侧, 边清除边止血[2]。笔者观察到咯血后较快形成血凝块的病例, 此方法治疗效果好, 吸引血块后血氧饱和度上升快。难以形成血凝块病例欠佳, 吸引积血后血氧饱和度上升不快。原因考虑是大血块的堵塞被清除后气道即通畅, 通气改善。而气道内血水样病例因患者吸气时可能将积血吸入小气道, 故纤支镜吸引大气道中积血后, 仍存在广泛小气道堵塞, 故血氧饱和度上升不够显著。另若患者肺部病变重, 肺功能极差, 大咯血时无力咳出血块或出血量过多致窒息时可致患者迅速死亡, 而无法及时应用各项有效的抢救治疗措施。

综上所述, 大咯血并急性呼吸衰竭时及时应用纤支镜检查治疗, 建立人工气道, 清除积血, 改善通气, 局部止血, 及在需应用呼吸机通气时人工气道护理的病例中疗效确切、安全, 在有熟练纤支镜检查操作经验的医院值得推广应用。

参考文献

[1]施毅, 陈正堂.现代呼吸病治疗学.人民军医出版社, 2002:726-728.

[2]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学.北京大学医学出版社, 2009:210-212.

[3]俞森洋.呼吸危重病学, 中国协和医科大学出版社, 2008:1265, 1276-1282.

60例大咯血治疗体会 第4篇

1.1 一般资料

选取本科2007年9月~2012年9月收治的60例大咯血患者, 其中男28例, 女32例, 年龄35~77岁, 平均年龄58.3岁;因首次咯血入院接受治疗者21例, 再次或多次入院治疗者39例。入院后<72 h明确诊断者38例, >72 h仍未明确诊断者22例。最终诊断为肺结核16例, 支气管扩张症18例, 肺肿瘤14例, 其他12例。

1.2 治疗方法

首先根据患者临床症状及相关检查, 采用内科保守治疗。常规给予蛇毒血凝酶、垂体后叶素、酚磺乙胺等药物进行治疗, 12例未再出现咯血, 病愈出院。其余48例患者咯血情况得到暂时缓解, 但仍间断反复咯血, 均进一步行支气管动脉栓塞术。其中27例患者接受支气管动脉栓塞术后, 未再出现咯血, 病愈出院。1例患者接受支气管动脉栓塞术后第2天突然出现大咯血导致窒息死亡。其余17例患者接受上述两种治疗方法后部分咯血量减少, 但仍间断少量咯血, 进一步完善相关辅助检查, 明确诊断后有手术适应证, 进一步行手术治疗。该17例患者诊断多为:支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌、出血性肺炎等。经手术切除病变肺叶, 15例痊愈出院, 2例因肺癌及结核毁损肺术后并发急性呼吸衰竭死亡。

2 结果

60例患者中经治疗治愈出院57例 (95%) , 死亡3例 (5%) 。57例治愈患者中12例单纯采用药物治疗, 28例进一步行支气管动脉栓塞术, 27例治愈, 1例死亡。其余17例采用以上两种方法后患者仍间断咯血, 15例行肺叶手术切除后治愈, 2例死亡。

3 讨论

大咯血为临床危重症, 发病年龄可见于各个年龄段, 以中、老年患者居多。年轻患者多因为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺炎等良性疾病所致, 老年患者则肺恶性肿瘤更常见, 一些循环系统疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等亦可导致咯血, 甚至大咯血, 但临床上相对少见[1]。大咯血患者特别是首次咯血、原因尚未明确的患者, 首选治疗方法是止血, 防止窒息、失血性休克等致死并发症的发生。垂体后叶素有“内科止血钳”之美誉, 对垂体后叶素无绝对禁忌证的患者可作为首选药物, 同时配合应用蛇毒血凝酶、酚磺乙胺等药物, 有较好的临床效果, 部分患者可达到临床治愈, 为患者进一步明确诊断, 选择相对应的治疗方案提供了保障。人体肺脏有肺动脉及支气管动脉两套系统, 咯血90%以上是来自于支气管动脉。在大咯血的诊断方面, 现在CT已经广泛应用于临床, 其有无创伤及分辨率较高、必要时可行增强扫描等优点, 本院在临床治疗过程中也印证了这一点。但CT检查也有其一定的局限性, 对部分患者CT检查不能确诊者, 支气管动脉造影可提供更准确的出血部位, 为支气管动脉栓塞术提供精准的栓塞部位, 以提高临床疗效。上述60例患者中, 28例患者在经药物治疗无效后, 经选择性支气管动脉造影及栓塞术后临床治愈, 未再出现咯血, 证明该治疗方法是切实有效的, 可以在临床进行推广。但还有约28%的患者经上述治疗方法后仍然咯血, 这部分患者多为肺结核、支气管扩张、肺恶性肿瘤患者, 存在器质性改变, 且大部分为多次咯血, 因此手术治疗对这部分患者是行之有效的, 但手术时机的选择极为关键。对于大咯血急性期患者, 本院经验为尽量选择保守治疗, 待患者咯血量较少或暂时不再咯血后, 改善患者体质, 如营养状况、心肺功能等, 尽早手术治疗。术中选择双腔气管插管, 避免术中大出血致血液流到对侧支气管导致窒息, 且术中需备支气管镜, 必要时可行支气管镜吸引。而对那些经药物治疗及支气管动脉栓塞无效仍持续大咯血的患者, 急诊手术则是抢救患者生命的另一种有效方案。在患者全身麻醉实施后, 可先经纤维支气管镜进一步明确患者出血部位, 为手术治疗提供帮助, 术中仍可间断行纤维支气管镜吸引, 以保障手术的顺利进行[2,3]。但急诊手术风险较大, 特别是诊断尚未明确的患者, 可能在手术前出血部位尚不明确, 需要在手术当中行纤维支气管镜检查明确患者出血部位, 增加了出血风险。如果纤维支气管镜检查亦不能明确出血部位, 只能根据胸部CT检查等选择手术方案, 这样在术后存在再次咯血的风险。所以临床医生在对患者选择急诊手术治疗时, 应综合评估患者病情及手术风险, 以期对患者选择最佳治疗方案。

综上所述, 临床医生在治疗大咯血患者时应充分评估患者病情, 在内科保守治疗无效时, 选择性支气管动脉栓塞术及手术治疗不失为一种好的治疗方案。

摘要：目的 通过对大咯血病例治疗分析及总结, 探讨大咯血治疗方法的选择。方法 根据患者临床症状及相关检查, 常规给予蛇毒血凝酶、垂体后叶素、酚磺乙胺等药物治疗。若仍间断反复咯血, 行支气管动脉栓塞术。若间断少量咯血, 完善相关辅助检查, 明确诊断手术适应证, 行手术治疗。结果 60例大咯血患者中治愈出院57例 (95%) , 死亡3例 (5%) 。57例治愈患者中12例单纯采用药物治疗, 28例进一步行支气管动脉栓塞术, 27例治愈, 1例死亡。其余17例采用以上两种方法后患者仍间断咯血, 15例行肺叶手术切除后治愈, 2例死亡。结论 大咯血的治疗需根据患者具体病情选择不同的治疗方法 , 肺叶手术切除对药物治疗及介入治疗无效的病例有良好的效果。

关键词：大咯血,药物,支气管动脉,肺叶,手术

参考文献

[1]谭光新.呼吸系疾病现代治疗.南京:江苏科学技术出版社, 1998:205-210.

[2]王建新, 邓西青, 张福山, 等.呼吸病危重症治疗.河南:河南教育出版社, 2006:352-356.

大咯血窒息的抢救护理浅析 第5篇

1 临床资料

本组27例, 男15例, 女12例, 年龄28～73岁, 平均年龄61.2岁。支气管扩张11例, 肺结核空洞9例, 肺癌7例。抢救成功16例, 死亡11例。

2 抢救护理

2.1 迅速清除口咽部积血, 保持呼吸道畅通、高压给氧, 维持可靠肺泡通气。

嘱患者保持镇静, 将患者取侧卧位, 空掌用力拍击患者的背部, 使其能用力咳出积血, 及时通知医师并配合抢救[1]。

2.2 做好体位引流, 取头低位, 倾斜45°～90°, 健侧在上的侧卧位, 此体位在复苏后, 再保持一段时间, 防止再次发生窒息。

2.3 迅速建立静脉通路, 必须保持通畅, 保证不同的药物在短时间内快速进入体内, 且最好选上肢静脉。

按医嘱给予有效止血药物, 如立止血、垂体后叶素等, 准备好开口器、气管插管、吸引器、呼吸机、急救药品等。观察上肢收缩压情况, 如降至12k Pa以下提示组织灌流量不足, 应注意脉压差是否缩小, 如神志淡漠、面色苍白、口渴烦躁, 皮肤湿冷、脉搏细速、浅静脉不充盈等情况时, 提示处于休克状态[2]。护士在护理上尽量早发现、早救治、使血压早恢复、病情早稳定。

2.4 休克者应积极扩容, 以补钠为首选, 用9～12号针头加压输液,

早期补液速度保持200～250滴/min左右, 保证半小时内输入1000mL左右, 2h内输入2000～2500m L, 根据血压回升情况逐渐减慢至100滴/min以下, 如升压效果不理想, 按医嘱加用血管活性药物, 使血浆容量迅速扩张, 血压回升。

2.5 当患者出现四肢抽搐、牙关紧闭、神志不清时, 提示已经发生休

克, 立即用开口器撬开牙关, 再用舌钳将舌头拉出, 迅速清除口鼻腔部积血。

2.6 复苏后的护理

2.6.1 加强巡视, 严密观察病情变化, 尤其是在咯血的高发时间 (晨起或晚间) , 严密观察患者的神志、呼吸、血压、瞳孔。

2.6.2 患者绝对卧床休息, 要保持室内的安静, 以稳定患者的情绪, 必须保证足够的睡眠时间, 以期尽快恢复体力。

2.6.3 预防感染, 做好基础护理, 每天做2～3次口腔护理。

床铺保持洁净、干燥, 受压部位做皮肤护理, 防止发生压疮。密切观察体温变化, 如有异常及时与医师联系并处理。

2.6.4 做好饮食指导工作, 加强营养, 嘱患者进食高热量、易消化的流质或半流质。

多吃新鲜蔬菜和水果, 保持大便通畅。每日为患者做5～6次腹部穴位按摩, 促进肠蠕动, 以防腹压增加致咯血及窒息的再次发生。

咯血多为肺经有火, 自当忌食花椒、生姜、桂皮、人参、狗肉、荔枝、樱桃、龙眼肉、砂仁、杨梅、胡桃仁、大蒜、韭菜、辣椒、茴香、八角、丁香、荜拨、荜澄茄、草豆蔻、食茱萸、羊肉、鹅肉、海马、海龙、槟榔、肉苁蓉、锁阳、香烟及酒等。

2.6.5 做好心理护理十分重要。

大咯血时, 患者会表现出惊慌、恐惧, 护理人员应耐心解释, 解除顾虑。在大咯血的抢救过程中, 患者产生埋怨心理时, 要耐心地做好解释工作。有绝望心理的患者, 多给他们讲述严重大咯血抢救成功的病例。因大咯血不能说话时, 患者会显得很紧张, 常用手势向医护人员表示求救, 护士要多进行鼓励, 同时告诉患者只有放松自己, 消除紧张, 安静休息, 对疾病的恢复才会更有利。

3 讨论

咯血是咳嗽而出血, 痰少血多, 或大量咯吐鲜血的表现。凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红, 均称为咯血。咯血常见于支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等;肺部疾病, 如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等;心血管疾病, 如左心衰竭、二尖瓣狭窄等;其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。大量咯血易引起窒息而死亡。

咯血的机制是由于血管通透性增加, 红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血[3]。肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损, 局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血, 常造成窒息;风湿性心脏病二尖瓣狭窄时, 肺动脉高压, 造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血;血小板减少性紫癜等血液病, 由于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素, 在全身性出血倾向的基础上也可能出现咯血。

咯血窒息有其先兆症状, 大咯血过程突然停止或终止, 随即出现胸闷, 极度烦躁, 表情恐惧, 精神呆滞;喉头作响, 随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停;面色发紫, 目瞪口呆, 大汗淋漓, 双手乱抓, 神志昏迷, 大小便失禁[4]。

患者大咯血多发生在夜间, 值班医护人员少, 这就需要医师和护士的紧密配合。一般大咯血时, 都是由护士先发现的, 这时护士应沉着冷静, 不可惊慌失措。立即高流量吸氧, 清除口咽部积血并通知医师, 等医师到场后, 再建立静脉通路, 准备抢救器械和药品, 协助医师有条不紊的进行抢救。值班护士必须具备良好的心理素质, 平时就应加强急救技能和医师之间配合的训练。

参考文献

[1]陈琴.肺结核心理护理及大咯血窒息的抢救与护理[J].中国社区医师, 2008 (1) :83.

[2]陈静, 代娟.大咯血并发窒息21例的抢救及护理体会[J].中国民康医学, 2008, 20 (12) :1319.

[3]孙燕, 刘丽君.大咯血窒息呼吸机支持支气管动脉栓塞术的护理 (附3例报告) [J].天津护理, 2007, 15 (6) :322.

大咯血的急救与药物治疗分析 第6篇

关键词：大咯血,急救,药物治疗,垂体后叶素

大咯血是指每天咯血量>500 m L或1次咯血100 m L以上, 是临床常见急、重症, 常因窒息或出血性休克而危及生命。急性大咯血病死率高达50%~100%[1]。死因为窒息和失血性休克[2], 因此对大咯血患者的救治极为重要。本文结合我院收治的1例大咯血病例对大咯血的急救与药物治疗进行分析, 现报道如下。

1 病例资料

患者男性, 53岁, 反复咯血6年, 再发6 d。患者每年咯血1~2次, 每次咯血量约200 m L, 鲜红色, 不伴有咳浓痰, 每次经过抗生素和止血治疗后好转。此次因饮酒后再发咯血, 每天200~600 m L, 在当地医院经过抗生素和止血治疗无效。既往血压偏高, 最高达140/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 无出血性疾病及其出血倾向病史。入院后立即行HRCT检查, 确诊右上肺支气管扩张症并咯血, 右下肺不张, 考虑为血块阻塞支气管。入院即给予头孢吡肟抗感染, 垂体后叶素6 U, 稀释后缓慢静脉注射, 继之以垂体后叶素20 U加入5%葡萄糖500 m L静脉维持, 硝酸甘油0.5 mg舌下含服, 每小时1次。同时给予酚磺乙胺加维生素K1静脉滴注, 血凝酶1 k U, 静脉注射, 每8 h一次。患者血压150/98 mm Hg, 给予氨氯地平10 mg, 口服。经过上述处理, 患者仍反复咯血, 最多一次达400 m L。入院第2天, 行支气管动脉栓塞术, 术后未出现大咯血, 第4天行纤维支气管镜检查, 见右下叶血块闭塞, 未见活动性出血, 给予冷冻术清除右下支气管血块后, 复查CT右下肺复张。

2 讨论

引起大咯血的原因很多, 在中国, 支气管扩张症、肺结核和肺癌是排在前3位的原因。临床上各种病原微生物 (包括细菌、支原体、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体、阿米巴等) 侵犯支气管肺部均可引起大咯血。

2.1 大咯血的鉴别诊断

咯血是一种症状, 需要与呕血和上气道出血鉴别。呕血:是指食管、胃等消化道出血经口腔呕出, 有时候会误认为咯血, 但一般呕血往往混杂有食物, 颜色一般为暗红色或咖啡色, 同时伴有黑便;上气道出血:鼻腔出血流入口腔, 或后鼻道、咽喉壁以及口腔牙龈出血经口腔喷出, 容易误认为咯血, 这时候须仔细检查上气道和口腔, 或请耳鼻喉科医师会诊。

2.2 检查方法

大咯血属于呼吸科急症, 需要紧急抢救和处理, 在抢救的同时结合以下一些急诊检查来初步诊断和鉴别诊断, 这对于指导大咯血的急救是非常必要的。①血常规:初步了解出血量、有无输血指征, 有无血液系统疾病, 还对判断有无感染、感染的类型有非常重要的意义。②出凝血功能检查:是所有出血性疾病必要的检查项目。③胸部正侧位片:是咯血最基本的检查项目, 明确肺部出血的部位、范围、病因, 有无血块阻塞支气管, 以及心脏大小等。④胸部HRCT:明确支气管扩张咯血的主要手段。⑤纤维支气管镜检查:确定出血部位, 有无血块阻塞支气管, 有无气道肿块, 并可以进行局部止血治疗, 但在大咯血急性期检查有一定风险。

2.3 大咯血急救

急救主要原则是止血, 通畅呼吸道, 防止窒息, 同时进行病因抢救。①细心观察, 让患者健侧肩下垫一小枕头, 头略低, 偏向患侧, 肺部听诊出血可闻及痰鸣音或大水泡音, 即可确定。②备好负压吸引装置, 清除口腔内积血, 取出义齿等口腔异物, 做好建立人工气道的准备。③做好心电、血压、呼吸、末梢血样饱和度监测。④咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或止咳药, 禁止使用吗啡等强镇咳药, 对年老、体弱、肺功能差的患者尽量不用镇咳药, 避免抑制咳嗽反射而导致窒息。⑤吸氧。⑥建立静脉通道以及抗休克治疗。⑦大咯血一般不需要输血, 如果存在指征, 可输浓缩红细胞、血小板或新鲜血浆。

2.4 药物止血

垂体后叶素是最常用最有效的止血药物, 俗称“内科止血钳”。酚妥拉明通过降低肺动脉压和支气管动脉压而止血。有文献报道[3]两药联用治疗支气管扩张大咯血安全、有效、疗效显著, 无毒副作用。普鲁卡因通过抑制血管运动中枢, 兴奋迷走神经、扩张外周血管, 降低肺动脉压和支气管动脉压而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌证时考虑使用。肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。酚磺乙胺增加血小板循环量, 增加血小板功能和血小板黏附性。蛇毒血凝酶促进出血部位血小板聚集, 有垂体后叶素禁忌证者可选用本药。氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸均能抑制纤溶酶原的激活因子, 阻止纤溶酶的形成, 抑制纤维蛋白溶解, 达到止血目的, 作用以氨甲环酸最强, 氨甲苯酸次之, 氨基乙酸最弱, 任选其一, 不可重叠使用。维生素K不直接参与止血, 是凝血酶原合成的必需物质, 参与凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成, 有以下情况必需补充维生素K:使用光谱抗生素、肝功能轻至中度异常、营养不良、咯血时间>5~7 d。莨菪碱类主要通过减少回心血量和肺循环血量, 使肺动脉压降低而止血。云南白药可缩短凝血时间, 具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。近年来有报道[4]在垂体后叶素+硝苯地平+止血敏三联疗法的基础上加用强的松 (四联疗法) 治疗支气管扩张大咯血, 能缩短支气管扩张大咯血的治疗时间。

2.5 介入止血

2.5.1 纤维支气管镜下止血:

大咯血时不宜常规行纤维支气管检查。但在行气管切开的前提下可考虑纤维支气管镜下止血。止血方法如下:①局部用药:先吸净气管、健侧支气管积血后进入出血的支气管, 将凝血酶2000U用冷盐水稀释, 直接注入出血灶, 或将0.1%肾上腺素对准出血灶滴入, 或用4℃冷盐水分次盥洗出血肺段。②球囊压迫止血:大咯血患者的出血灶多位于支气管管壁, 用纤维支气管镜将Fogarty球囊导管送入相应出血支气管, 充水或充气压迫支气管, 下段出血可用吸引器吸引。③激光止血:多用于已明确诊断为肺癌者。

2.5.2 支气管动脉栓塞术:

由股动脉穿刺插入导管至胸主动脉, 再进入支气管动脉造影, 出血的支气管动脉注入对比剂后可见“冒烟征”, 固定好导管, 注意共干动脉, 避免误栓。早期多选用明胶海绵, 近年来有很多永久性栓塞材料, 如聚乙烯醇、钢圈、钢珠球等。使用永久栓塞材料栓塞支气管动脉时, 应严密注意支气管动脉是否有共干血管, 特别是脊髓前动脉, 如有显影则很有可能发生脊髓前动脉栓塞而造成脊髓横贯性损伤, 严重者致截瘫。支气管动脉栓塞术适应于内科保守治疗无效、反复咯血、且无支气管动脉栓塞术禁忌证者。禁忌证包括:有严重出血倾向、感染倾向、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧者、对比剂过敏、导管不能牢固插入靶血管开口。相关文献报道[5]对临床大咯血患者进行急诊介入治疗, 止血效果确切、显著、疗效好、是一种安全快捷有效的方法。

2.5.3 肺切除术:

对内科保守治疗无效, 仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗, 以彻底消除出血病灶。本病例反复咯血, HRCT明确右上肺有支气管扩张, 咯血停止后纤维支气管镜检查未发现其他原因, 因此支气管扩张症引起咯血诊断明确。上叶支气管扩张症很少咳嗽、咳浓痰, 主要表现为咯血, 我们称之为“干性支气管扩张”。本例在咯血的治疗过程中控制血压是非常重要的, 血压过高波动引起咳血难以控制。垂体后叶素虽是咯血最主要的治疗药物, 但可引起血压升高、心肌缺血、腹痛、腹泻等副作用。本例患者血压本来偏高, 垂体后叶素进一步升高血压, 引起更大量的咯血。在有高血压、冠心病、甲亢的患者, 慎用垂体后叶素。在老年人, 由于细小动脉硬化, 垂体后叶素的效果也不太理想。

止血只是咯血的对症治疗, 明确病因, 对因治疗非常关键。咯血的病因复杂, 应结合病史、体征, 有计划、有目的地完善各项检查, 明确咯血病因, 再决定进一步的治疗方案。

参考文献

[1]田世江, 周祖刚, 张宏坤, 等.介入治疗大咯血45例临床分析[J].中国当代医药, 2010, 17 (34) :44-45.

[2]温晓琼.急性大咯血病人的抢救护理[J].中国护理杂志, 2006, 3 (11) :42-43.

[3]孙希飞.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张大咯血的临床疗效[J].中国医药指南, 2013, 11 (5) :144.

[4]苏传芝, 白艳玲.多药联合治疗支气管扩张并大咯血50例体会[J].航空航天医药, 2010, 21 (6) :973.

大咯血急诊手术的临床治疗分析 第7篇

关键词：急诊,大咯血,手术治疗,分析

大咯血是一种严重威胁患者生命安全的急性重症, 其病情重、出血量大、进展迅速、无规律, 情节严重者如不及时给予治疗, 可导致患者死亡。在临床上凡单次咯血量超过300 ml或者24 h内咯血量达600 ml以上者即可诊断为大咯血[1,2,3]。目前临床上有很多治疗大咯血的手段, 其中以急诊手术和非手术治疗两种手段为主。现对两种治疗手段进行临床对比, 结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象

选取2001年2月~2011年2月10年间我院急诊科诊断为大咯血的患者112例患者, 男性60例, 女性52例, 年龄18~86岁, 平均 (44.38±6.25) 岁, 患者均有咯血反复史, 每次咯血量100~800 ml, 平均咯血量 (2 570±350) ml, 病程为2 d~5年, 病因比较复杂, 其中肺结核69例, 支气管扩张症24例, 肺脓肿11例, 支气管囊肿2例, 肺癌2例, 曲菌球2例, 其他2例, 主要表现、检查特点有胸闷胸痛 (54例) 、双侧啰音 (6例) 、患侧啰音 (65例) , 患侧呼吸音减弱 (26例) , 肺内积血实变 (80例) , 贫血 (18例) , 窒息先兆 (12例) 等。回顾患者临床资料, 112例患者随机分为治疗组和对照组, 治疗组56例患者接受急诊手术治疗, 对照组56例接受非手术治疗, 两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.1.2 诊断标准

24 h内咯血量大于600 ml或者单次咯血量大于300 ml。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1. 1 治疗组手术治疗

治疗组56例患者均在急诊就诊2 d内给予手术治疗, 行单/双侧肺叶切除37例, 全肺切除19例, 其中左下肺切除11例, 右上叶切除9例, 右下肺叶切除7例, 右中下肺叶切除6例, 左肺下叶及舌段支气管切除4例, 左侧全肺切除9例, 右侧全肺切除10例。56例患者手术顺利, 术中失血量200~1 000 ml, 平均输血量 (1 500±450) ml。

1.2.1. 2 对照组非手术治疗

对照组56例患者行急诊ICU监护, 密切注意窒息先兆, 咯血原发病因、出血部位不明者需做多项检查以明确病因、部位, 在检查同时行止血治疗, 在止血后仍然继续进行ICU急诊监护, 防止咯血再发、窒息, 明确部位及病因后转对应科室治疗。其中主要治疗为止血治疗, 止血方法包括药物止血、内镜下止血、介入处理、萎陷疗法、人工气胸、人工气腹等。

1.2.2 分析方法

回顾分析112例大咯血患者的临床资料, 通过性别、年龄、病程、咯血量、病因、临床表现、并发症、转归、复发等方面进行收集、整理、综合、比较、分析。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 12.0进行数据处理。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

112例大咯血患者经急诊手术治疗和非手术治疗后共治愈105例, 死亡7例, 治疗时出现并发症共19例, 其中呼吸衰竭5例, 心搏骤停4例, 应激性溃疡3例, 乳糜胸1例, 血胸1例, 支气管胸膜瘘2例, 脓胸2例, 尿毒症1例, 3例呼吸衰竭, 1例因术后咯血不能控制最终窒息死亡, 3例呼吸衰竭, 2例心搏骤停因抢救无效死亡, 1例因尿毒症死亡。患者出院后随访2年。结果显示, 对照组2年内复发3例, 2例再度入院行手术治疗, 1例对症治疗后治愈, 治疗组2年内无复发患者。两组临床疗效见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01

3 讨论

3.1 急诊手术治疗效果分析

1982年以前, 对于大咯血患者的首要治疗措施是内科对症止血治疗, 在内科保守治疗无效时才转外科手术治疗, 从1982年开始, 临床实践证明早期外科干预, 能够有效地减少术前咯血量, 降低术后并发症的发生率 (1982年前为22%, 1982年后为17%) , 减少围手术期死亡率 (1982年前为9%, 1982年后为0%) [4], 降低大咯血复发的可能性。治疗组56例患者在接受相应治疗后出现并发症6例, 并发症发生率为10.7%, 对照组13例, 发生率为23.2%, 两者发生率比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明大咯血急诊手术治疗能够减少并发症发生的可能性;2年内治疗组56例患者咯血复发0例, 对照组复发3例, 两者复发率比较, 差异具有统计学意义, 说明手术治疗大咯血能够根治咯血, 明显减少咯血的复发;治疗组1例因术后咯血不能控制最终窒息死亡, 其余均痊愈, 而对照组死亡6例, 其治疗有效率 (89.3%) 明显低于治疗组 (98.2%) , 说明急诊手术治疗能够有效地提高大咯血患者的治愈率。

3.2 急诊手术适应证及禁忌证

适应证:初发、复发大咯血, 有窒息先兆、失血性休克或呼衰先兆表现者;短期内大咯血反复, 曾有窒息抢救史者;出血量>200 ml/h或>600 ml/24 h;出血部位明确, 手术切除可控制出血;内科治疗等其他治疗无效者;可耐受手术。治疗组56例患者均符合急诊手术适应证。

禁忌证:出血部位不明, 手术治疗后不能有效控制出血, 身体状态差, 不可耐受手术, 合并有其他严重伴发病者。继发性呼吸功能不全等不是手术的绝对禁忌证。

3.3 确定出血部位

一般根据患者入院时的病史、体检、胸片就可以确定出血部位, 但是也有少数患者的出血部位不在病灶处, 若病情允许, 患者需做胸部CT以进一步明确出血部位、原发病灶及肺内积血量。近来血管造影术及支气管动脉栓塞术能够更加准确的判断出血部位并给予止血, 止血效果明显快速, 但经栓塞术后患者复发比例较高。支气管镜检查在大咯血早期可以让医师直视下看到血液涌出口, 甚至出血点[5], 双腔气管插管能够分隔两侧主支气管, 保护健肺, 同时能够判定哪侧出血。以上措施均不能确定出血部位者需行手术探查确定。112例患者中经胸片明确8例, CT明确10例, 血管造影明确33例, 支气管镜明确52例, 手术探查明确9例。

3.4 手术方式选择

以往对有血液播散的肺叶主张预防性切除, 避免术后发生严重肺部感染, 但是随着抗生素在临床上的应用, 目前临床上手术治疗大咯血时, 除非有确凿的证据, 一般不做扩大切除, 尽量避免切除全肺。术后给予呼吸机支持及广谱抗生素抗感染治疗, 大部分患者肺内积血可以吸收排尽。治疗组56例患者中行单/双侧肺叶切除37例, 全肺切除19例, 其中左下肺切除11例, 右上叶切除9例, 右下肺叶切除7例, 右中下肺叶切除6例, 左肺下叶及舌段支气管切除4例, 左侧全肺切除9例, 右侧全肺切除10例。

3.5 手术时机选择

治疗大咯血时, 在急诊手术治疗、出血部位、手术方法确定后, 手术时机的选择就显得尤为重要了, 手术治疗过早可能会引发大咯血, 过晚则危险性增大, 目前大多数专家认为在咯血暂停期或间隙行急诊手术并发症少, 死亡率低, 成功率高。在活动性大咯血手术治疗期间死亡的患者有较大一部分是因术中血液吸入导致的。

随着医疗技术的发展, 近年来, 支气管动脉栓塞术、血管内支架等手段在紧急治疗大咯血时取得了很好的效果, 患者满意度也很高, 但是大咯血的原发病因并没有根除, 很大一部分患者在行动脉栓塞术后咯血会再次复发, 最终还需要外科手术进行根治性治疗[6,7,8]。大咯血急诊手术能够有效减少咯血量及并发症的发生, 提高咯血治愈率, 降低死亡率, 有效提高患者的生活质量和生存质量。

参考文献

[1]顾珏, 杜洁红, 王芙蕊.老年人咯血204例原因分析[J].中国综合临床, 2007, 23 (13) :30.

[2]ZHANG WY, LI WJ, ZHANG XY, et al.1 example of pereutaneousbronchial artery and pulmonary vein abnormality incorporate severehemoptesis in the treatment of transcatheter embolization[J].Journal ofInterventional Radiology, 2002, 2:84.

[3]吴贵华, 周平, 许金美, 等.支气管结石并发大咯血的急诊介入治疗[J].介入放射学杂志, 2003, 12 (4) :307.

[4]丁嘉安, 金峰, 张雷, 等.急诊肺切除治疗大量咯血手术适应证探讨[J].中华结核和呼吸杂志, 1994, 17 (2) :75-77.

[5]周开华, 李梅华, 刘漪, 等.支气管性咯血CT、纤维支气管镜及镜下造影综合分析[J].中国综合临床, 2003, 19 (6) :547.

[6]Osaki S, Nakanishi Y, Wataya H, et al.Prognosis of bronchial arteryembolization in the management of haemoptysis[J].Respiration, 2000, 67:412-416.

[7]滚潭明.垂体后叶素和阿托品联用治疗肺结核并发大咯血疗效观察[J].广西医学, 2002, 24 (6) :913-914.

大咯血中纤维支气管镜的应用 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例, 男32例, 女6例, 年龄26岁～82岁, 平均年龄46岁。咯血量均在100 ml/次和 (或) 600 ml/d以上, 最大量1 400 ml/d。所有患者均行X线及胸部螺旋CT检查, 其中支气管扩张20例, 肺结核12例, 肺癌3例, 特发性咯血3例。咯血间隔时间最长36 h左右, 最短2 h左右。患者入院后均常规止血72 h以上并且效果不佳。

1.2 治疗与方法

使用日本Olympus BF-P30型纤支镜, 鼻导管高流量吸氧, 时机选择一般为咯血间歇, 患者取患侧卧位, 同时滴注垂体后叶素及酚妥拉明, 术前禁食6 h, 术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg, 用1%地卡因做喉、鼻黏膜喷雾麻醉。在心电、血氧饱和度监护下, 经鼻腔入镜, 在声门及气管分别予2%利多卡因2 ml麻醉, 一边吸引气管腔积血, 至隆突时再予2 ml利多卡因, 并观察出血来自何侧。先进健侧吸取积血, 改善通气, 然后再进患侧, 找到出血部位, 予4℃冰生理盐水4 ml加1 mg肾上腺素配制液2 ml冲洗, 观察1 min～2 min, 若仍有出血再予2 ml并予立止血1 kU局部喷洒, 非主支气管以上的凝血块不予处理, 观察无明显活动性出血后退镜。

2 结果

38例大咯血患者存活37例 (97.37%) , 死亡1例 (2.63%) , 转介入手术3例 (7.89%) 。纤支镜下见左下叶基底段出血14例, 右下叶基底段出血8例, 右上叶尖段出血7例, 左上叶尖后段出血5例, 右下叶背段出血3例, 右主支气管肿块破裂出血1例。1例血块完全阻塞左主支气管, 2例不完全性阻塞左下叶基底段。治疗过程中出现窦性心动过速2例, 术后均恢复正常, 术中所有患者血氧饱和度>85%。

29例患者在一次纤支镜治疗后48 h内仅有少量陈旧性血痰;5例仍有小量鲜红色咯血, 行第二次纤支镜治疗后48 h后血止;1例中央型肺癌患者再发咯血窒息死亡;3例患者24 h内再发大咯血行支气管动脉栓塞术。

3 讨论

大咯血是指1次咯血量超过100 ml或24 h内咯血量超过600 ml以上者, 是呼吸系统急危重症之一, 其病死率可达50%以上[1], 及时有效的止血措施是挽救患者生命的关键。一般认为纤支镜检查时有一定的危险性: (1) 纤支镜检查前使用镇静类药物, 抑制患者的咳嗽反射及反应灵敏性; (2) 纤支镜检查时对气管黏膜的刺激, 可能引起及加剧患者的咳嗽, 从而增加出血; (3) 在吸引支气管内的积血时, 会造成支气管内的负压, 破裂处凝血块脱落, 加剧出血; (4) 活动性出血很容易污染镜头, 造成视野不清, 难以分辨病灶; (5) 纤支镜阻塞气道, 造成低氧, 纤支镜吸引管内径小, 若大量出血, 如不能在短期内迅速吸除积血, 可加重窒息, 从而危及患者的生命。所以大咯血时常规不主张行纤支镜检查治疗。但随着纤支镜逐渐在临床推广, 医生操作熟练, 纤支镜在临床的运用价值也逐渐扩大, 甚至有人代替内科胸腔镜使用。大咯血的抢救争分夺秒, 只要掌握合适的时机, 上述弊端可通过一定的手段加以克服, 我们认为不应当把它列为大咯血的禁忌证, 特别是: (1) 有窒息先兆、低血压、休克等并发症; (2) 经积极药物治疗仍大咯血者; (3) 伴有高血压、冠心病, 不能耐受垂体后叶素, 对一般止血药物疗效不佳, 找不到迅速有效止血办法者; (4) 胸片及CT无明确所见, 诊断不明者。此时采取纤支镜检查及治疗大咯血是非常必要的。

在出血期行纤支镜检查优点在于: (1) 及时发现出血灶, 出血部位的确定为诊断及治疗奠定了基础, 有报道[2]大咯血后1 d左右内镜检查21次, 其中20次发现出血部位, 而在出血停止后1周进行纤支镜检查, 仅21%阳性率。本组资料也均发现出血病灶; (2) 能清除气道内的积血, 保持通气量, 预防窒息; (3) 可局部用药, 达到联合全身用药, 尽早止血的目的。纤支镜的检查时机, 除非有窒息情况, 大多主张在大咯血后间歇期, 由于大咯血后血容量相对减少、动脉内压力减小, 此时相对安全, 阳性发现率高, 治疗效果好。但仍要求纤支镜操作医师的手法必须娴熟, 避免操作的不熟练和不正确而耽误抢救时间和造成新的损伤和再出血。在操作熟练的基础上还必须要有较强的阅片能力, 基本判断出血部位, 可指导纤支镜的治疗。一般主张从鼻入镜, 减少对舌根的刺激, 并且可保证口腔自主排血功能。对于止血药物的选择, 冰盐水和血管收缩剂配合, 既可达到收缩血管, 又可减少太多的水量以刺激气管并不断吸引的副作用, 立止血是巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的血凝酶, 本品仅具止血功效, 但血液凝血酶原数量并不增高, 因而无血栓形成危险。可用于减少流血或止血并可减少出血倾向, 局部使用安全, 对于有冠心病、高血压患者也适宜。本组34例患者, 经过纤支镜局部治疗达到了较好的治疗效果, 另有3例通过纤支镜检查明确出血部位, 虽未能成功止血, 但为下一步介入打下了基础。1例肺癌患者由于气管内肿瘤过大破裂, 未能抢救成功, 但也明确了其出血原因。

综上所述, 我们认为大咯血患者经积极的内科止血治疗72 h无效者, 在征得患者及家属同意的前提下, 只要具备相应条件及做好充分准备, 在大咯血时也可进行纤支镜检查, 只要严格掌握适应证, 吸引器功率大些, 操作手法熟练, 药物使用合理, 完全可以谨慎地进行大咯血的纤支镜治疗。

摘要：目的探讨大咯血运用纤维支气管镜的合理性及安全性。方法38例大咯血患者运用纤支镜检查明确出血部位, 运用冰盐水配肾上腺素及立止血进行局部喷洒治疗。结果本组中一次纤支镜止血29例, 二次纤支镜止血5例, 3例转支气管动脉栓塞介入治疗, 1例死亡。结论对急诊大咯血患者运用纤支镜检查治疗是安全合理的治疗手段, 值得临床推广。

关键词：大咯血,纤维支气管镜,止血

参考文献

[1]张锡成.现代内科急症学[M].北京:中国科学技术出版社.2000, 124～132