护理电子病历系统

护理电子病历系统（精选11篇）

护理电子病历系统 第1篇

俗话说“三分治疗七分护理”,由此可见,护理工作在临床医疗工作中有着非常重要的地位。近年来,各大医院随着平均住院日的逐年递减,住院患者数量逐年上升,病区患者周转速度逐年增加,临床护理工作日益繁重;但护士数量却很难做到同比增加,护士的工作量不断加重;同时,护理病历作为医疗文书的重要组成部分,对护理病历书写的要求也在不断提高。

为了提高工作效率,让护士有更多的时间照顾患者,我院在医院信息系统(hospital information system,HIS)稳定运行的基础上,成功建立了护理电子病历系统。该系统的应用,在规范护理文书书写的同时,大大减轻了护士的工作量,得到广大护理人员的好评[1]。

2 系统整体构架

我院整体HIS为“军卫一号”。在开发工具和系统数据库的选择上,以操作容易、稳定性强、维护方便为标准,实现护理电子病历系统和HIS的无缝连接。后台数据库利用原有HIS核心服务器的Oracle数据库,新建护理电子病历数据库所需的表空间、表结构等,包括初始化字典表和护理电子病历系统业务数据表,使护理电子病历数据信息完全嵌入HIS中,既合理使用HIS中的医疗业务数据、加快信息检索的速度,又节省成本、节约空间。客户端采用PB作为开发工具,和HIS开发工具保持一致,软件界面亲切自然,便于维护人员掌握,升级软件功能更为简便。

3 系统主要功能

3.1 体温单录入

测量体温是护士每天常规工作之一,传统的做法是护士先将量好的体温记录在纸上,然后再在体温单上描记体温曲线,重复劳动,费时又费力。电子病历中的体温单功能将记录、显示2项工作合二为一,护士只需将测得的患者体温录入系统即可,并且支持全病区和单人2种录入模式。其中,全模式可以结合病历规范的要求,针对患者的历史体温数据,对各个时间点需要采集体温数据的患者进行统一控制;而单人模式则可以选择患者、时间点进行体温数据编辑操作,并可根据要求自行跳到下一患者的填写页面,节省了护士的操作时间。数据录入完成后,由计算机根据所填写数据自动画出体温单曲线图(体温和脉搏的双曲线图),大大节省了护士的操作时间[2]。

3.2 护理记录单书写

护理记录单(PIO)是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出病情动态变化,即以PIO方式记录,见图1。根据患者病情记录需要,PIO格式分为一般护理记录、危重护理记录单、特别护理记录单3种。

护士每天要根据患者病情变化书写PIO记录,以往的PIO记录都是手工书写,即使相同的内容也要重复书写,电子病历提供的一般护理记录功能则可避免重复录入的问题。其采用模板录入方式,即护士可预先将相关内容做成模板保存在病历系统的字典库中,在需要使用时直接调用并添加该患者的特殊数据即可完成护理记录书写,简单省时。涉及出入量等可以按护理要求对各种输入项目进行规范,并提供出入量液量自动统计。

3.3 观察表填写

护士每天需对血尿糖监测单、出入量观察单、末梢循环观察单等各种观察表进行填写。本系统中提供了可视化、表格化的操作模式,可方便地记录患者住院期间的各种观察指标及对住院情况进行评估。系统预先设定各项指标的值域,当输入指标超出规定范围时系统自动进行提醒,避免了不该发生的错误,见图2。

3.4 病区病情报告单生成

本界面供护士表格化录入,自动统计当天3个班次的病区患者入院、出院和转院情况,并且共享PIO记录的交班小结,由病历系统自动生成病区病情报告单,见图3。

3.5 医嘱执行

护士对于医嘱的处理是临床护理工作中的重要组成部分,医嘱执行也是护理电子病历系统的重要功能之一。系统会提取HIS护士站已校对审核的医嘱,自动形成电子医嘱执行单,由护士记录执行情况。护士只需在已执行的那条医嘱上填写执行时间和执行完成液量即可,系统会自动将该医嘱执行情况与PIO、体温单的出入量数据共享。

4 系统特点

4.1 智能化的护理知识库

本系统建立了智能化的护理知识库。护理病历系统上线前,护士预先大量录入护理专用术语、常用的医学用语及护理记录模板,形成比较完整的通用和专科护理知识库。使用时,护士依据对患者病情的观察和采取的护理措施,输入相应词组中的拼音首字母,即可将护理知识库中同音的词组调出并显示在界面上,供护士自行选择,自动生成患者的护理病历,无需护士再逐字逐句地进行手工录入。此外,护士在实际工作过程中如发现护理知识库中缺少某些常用医学术语或护理记录模板,可以对原有知识库中的相关电子模板进行增加和更新,形成新的护理知识库,整个操作过程方便灵活。

4.2 系统数据实现高度共享

所有护理病历均由文书格式和对应护理记录数据2部分组成。护士只需在对应的护理录入界面中将患者的病情观察与护理措施、生命体征及效果评价、出入液量、医嘱执行这4大类按需无误地填写、保存,即可完成护理资料数据的收集工作,数据录入不与具体最终表单直接联系。当打开对应格式的电子护理病历时,护理系统根据患者的护理记录数据,自动加载患者相关的护理数据填充到文书格式中,生成该患者的电子护理病历。这种患者个人的护理资料独立保存,文书之间数据共享的方式,可有效避免传统电子病历模式下记录单样式多、记录零散、重复录入、内容多、数据录入内容不一致等缺点。

医生在获授权情况下可点击患者病案号打开其护理病历,了解患者的全部护理信息,达到了资源共享,方便了医生及时掌握患者的病情变化及护理效果,保证了医护记录内容的规范统一,减少了因医护记录不一致而发生的医疗纠纷。

4.3 系统操作简单快捷

在系统内已预定义模板形式的字典库,护士在书写护理病历时可根据患者病情提取所需内容模板,并加以添加和删改,使书写护理病历变得简便快捷,大大节省了书写护理病历的时间,提高了护士工作效率。

5 应用效果

5.1 护理记录更规范

传统手写护理病历虽然有统一的书写格式和规范,但书写的随意性很大,不同护士所书写的护理病历习惯很难统一规范。而通过计算机系统的统一管理,电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。护理知识库的建立,贮存了大量的护理专用词组、护理记录模板,有效地避免了手工记录不及时、易出错、涂改、重抄等重复劳动。危重、特别护理记录单的所有医嘱入量数据自动与电子医嘱执行单共享,避免了手写医嘱文字遗漏现象的发生[3]。

5.2 病历质控更有力

传统的病历质控是对各科室已完成的护理病历进行检查,并对不符合护理规范的病历进行整改,这种事后控制的做法不仅浪费时间,而且缺乏及时性。在本系统中,根据病历质控的需要,护理病历系统设置有只读浏览、普通护士、质控管理3个角色。只读浏览角色只能查看或授权的患者护理病历;普通护士角色可以书写、修改本病区患者的护理病历;质控管理角色一半是授权给予护理部、病案室、信息科等职能科室,他们可通过分病区查看、修改全院患者的护理病历。护理质控人员可直接在系统中分病区对当前在院患者进行护理病历质量检查,这样就将传统的事后控制转变为事前预防和事中监督,保证了病历书写的及时性和数据的准确性,进一步提高了护理病历的质量[4]。

5.3 护理工作更高效

该系统的实施,大大解放了护理工作人员。以我院为例,一个标准病区40张床位,以前1名护士要处理完1个病区的护理文书每天至少需要3 h,现在每天30 min以内就可全部完成,而且质量很高。该系统很受广大基层护理人员的欢迎,使他们有更多的时间用于对患者的临床护理上,有效地促进了临床护理工作。

摘要：目的:在医院各护理单元实现护理病历采集与利用信息化,以实现临床护理工作质量与效率的提升。方法:利用与HIS相同的数据库平台及软件开发工具,开发出系统原型,并在临床实际应用中不断完善。结果:建立了全院级护理电子病历系统,实现了护理记录文书的信息化。结论:通过信息技术与护理管理的结合,建立适合临床实际工作需要的护理电子病历系统,可显著提升临床护理工作质量与效率。

关键词：护理电子病历系统,医院信息系统,临床护理

参考文献

[1]李华才.电子病历是医院信息化建设中的重中之重[J].中国数字医学,2008,3(1):1.

[2]陈君英,章雅杰.护理电子病历系统的设计与应用[J].中华医院管理杂志,2007,2(6):72-73.

[3]冀海锋,朱加敏.电子护理病历的临床应用与体会[J].护理管理杂志,2009,9(2):3.

门诊电子病历系统在医院的应用 第2篇

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2)检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审

查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4其他辅助服务

该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币／硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。

5总结和展望

自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95％，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：

(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。

(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

电子病历系统实施应用 第3篇

【摘 要】电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。根据医院系统的实施情况，详细介绍了电子病历的功能和特点。基于电子病历为中心的临床数据整合了其它临床系统，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系统。在电子病历系统实施过程中出现的难题通过一些方法得以解决。

【关键词】电子病例；HIS系统；CIS系统；NIS系统；LIS系统；PACS系统；BI系统

1.电子病历简介

1.1电子病历概念

电子病历2（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

它的内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

1.2电子病历特点

（1）传送速度快：医生可以及时的读取和记录病人的帮你改里，在很短的时间内可以把病历数据传送到需要的地方，在急诊时，病历可以及时的展现在医生面前。

（2）共享性好：病历在各个医院之间的共享，将极大地方便病人转诊，避免了一些不必要的重复检查，节约医疗资源，也避免增加病人不必要的痛苦。通过数据共享也实现了远程会诊等技术，高效利用医疗资源。

（3）存储容量大：随着计算机技术的发展，电子病历系统的数据库的容量相当巨大，对病历存储的数量不受限制。

（4）使用方便：通过电子病历系统，医生可以方便的记录、检索和浏览病历，并且可以方便、迅速、准确的展开各种科学研究及统计分析工作。极大提高科研和疾病监控水平。

（5）成本低：电子病历系统一旦建成，使用中可以降低病人的费用和医院的支出。

1.3电子病历功能

（1）提供完整、准确的资料。

（2）提示和警示医疗人员。

（3）各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源。

1.4电子病历使用目的

（1）提高医疗质量，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问。

（2）提高医疗安全，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，如质量控制系统，合理用药系统等。

（3）提高工作效率：通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。

（4）数据共享：为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

2.传统病历的不足

（1）书写和内容：书写不够标准和规范，手写病历容易自己潦草，不易辨认；内容不完整；书写强度高，工作效率低。

（2）信息存储和检索：信息存储空间有限；传统病历无法保证数据的完整性；传统纸质病历记录的时候需要占据多个位置，需要大量的存储空间；很难进行数据分析以及数据的查询和共享。

（3）信息传输和操控：传统病历不能及时获取，不能共享、不能实现信息一体化；不能有效地对病历进行监控，有效地提高病历质量。

3.通过电子病历系统功能与特点

3.1病历内容的完整和准确

电子病历信息系统可全面地管理各种信息资料，通过医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、检查系统（PACS）、手术麻醉等其他辅助系统，将各个科室的信息汇集在一起，可以随时随地收集和查阅病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。

3.2提高病历、病案的管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能够有效地提醒和催促医务人员，按时按质量完成病历书写工作。

3.3病历书写的规范化及标准化

根据病种的不同建立不同的病历模板，是病历的格式和内容规范化，ICD编码的使用使诊断标准化，这些规范和标准大大方便了阅读、会诊和检查等其他医疗工作。同时对医院的医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4减轻医生的书写强度，提高工作效率

手工写一份完整的病历需要一到两个小时，而在电子病历系统中只需要十几分钟，医生将从繁重的病历书写工作中解脱出来，能够更好的提高自己的业务水平，能为更多的患者治疗。大大提高了工作效率和医疗水平。

3.5提高医疗纠纷举证能力

电子病历通过电子签名的应用，同样具有法律效力。电子病历系统采用病历模板进行病历书写，使病历内容和格式都有了严谨的规范，同时电子病历系统采用了质量控制系统和提醒的功能，避免了语义模糊书写潦草、缺页、漏项等问题。减少了医疗纠纷等不良影响。

3.6辅助临床诊断治疗

临床路径系统通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以帮助住院医生治疗规范治疗计划。同时电子病历的提醒系统可以在医生出现予原定计划不相符时，电子病历会发出警报提醒医生；合理用药系统给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

3.7检索使用方便

标准的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

3.8传输速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟之内都可以进行数据共享，不同医院的医务人员能够实现远程会诊，异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时的查处并显示在医生面前，缩短医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

3.9病历存储更简易

纸质病历必须有足够的空间用来保存，并且规定保存期限，同时还要取决于纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效地存储体系哈备份方案，能实现大量存储和实施存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高医政管理力度

通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。对病人的治疗过程，病历内容，以及病历的客观评分全部一目了然。而病案室的工作人员在质量管理是只需点击鼠标就可以获得所有病案的质量情况，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人员的劳动强度，方便了病历管理。BI系统从病历系统数据库中提取有用的数据，进行分析，为高层领导及时提供了各种统计数据，高层领导根据统计数据，做出一些决策。

4.电子病历实施的难点和解决方法

在我院电子病例实施和运行的过程中遇到一些问题。例如，需要大量的计算机软硬件的投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应新系统的操作。服务器一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。根据一些问题采取以下措施：

4.1加强培训，电子病历的逐级审核以及质量控制管理

让所有医务人员认识到新的病历系统的意义，彻底更新观念，加强计算机和电子病历的操作培训；运行质量控制系统，制定质控规则，从病历的准确性、真实性、即时性、全面性等四个方面进行客观评分和主观评分；在系统中实现逐级真核病历，住院医师，主治医师和主任医师等逐级审核每一分病历，审核后病历分别签上每一级别的医生姓名，具有法律效力，最后递交到医务处，对病历进行客观和主观评分。如果病历不合格可以打回从新书写或修改。

4.2严格时间观念，保证病历书写的及时性

病历书写任务提醒功能能时刻提醒医生即时完成每一分病历，如新入院的患者应在24小时之内完成入院记录，首次病程应在6小时之内完成的，如果医生不能按时完成病历，系统会对病历做出客观评分，实时显示在医务处系统里，医务处将会对不合格病历的医生采取相应的教育和惩罚。

4.3电子签名代替手工签名，同样保证了法律效力

为了解决电子病历的法律效应问题，我们在每一份病例的右下角均设有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要本医生的用户名和密码，创建病历的人才有权修改和删除病历，才有权进行电子签名，保证了病历的法律效力。

4.4加强保密工作，保护病人隐私

为了保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入才允许书写、修改病历。另外要求每位医生离开电脑是一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。同时医院管理层做好保密工作的管理，定期学习相关的法律法规。防止病人隐私的泄露。

5.电子病历的发展前景

5.1电子病历数据共享

现在各个医院的电子病历系统参差不齐，数据不能够统一，卫生部门也没有统一的数据系统，各个医院的数据不能进行共享，同时广域网的数据安全问题也限制了数据共享的发展。

5.2大规模的医疗数据分析

现在我们医院正在进行BI系统开发过程中，已经从病历系统中提取了部分有用的统计数据，但是针对大规模的医疗数据进行分析，进行科研，还远远不够，还需要进一步的数据标准化管理，加大程序开发，需要多部门的配合和长期的努力才可以实现。这一过程是复杂的，是长远的，但是电子病历最终的目的。对医疗发展具有长远意义。

【参考文献】

[1]HK Huang.PACS and imaging informatics：basic principles and applications，2010.

[2]John S.Luo.Electronic Medical Records.Primary Psychiatry，2006，13（2）：20-23.

[3]H Suzuki.S Omori.K Akiyama.Y Fukuhara.HOSPITAL INFORMATION SYSTEM.

[4]王帅，苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志，2011（3）.

[5]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学，2011，06（5）.

[6]杨炯，李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学，2009，23（5）.

护理电子病历信息化的研究 第4篇

1 护理电子病历概述

电子病历软件（electronic medical record,EMR）是医院通过电子病历以电子化方式记录病人就诊的信息，它包括首页、病程记录、检查检验结果、长期医嘱、临时医嘱、手术记录、护理记录等[1]。重点针对门诊、住院病人（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。护理电子病历是医院信息系统（HIS）的构成要素之一，客观记录了临床护士的工作内容和过程，体现出护理质量及管理水平的高低，并为临床、科研、教学提供了第一手资料。

2 应用电子病历信息化存在的若干问题及对策

护理记录书写不规范、不及时、不连贯、不完整，语言描述不准确，输入护理记录时错别字多，复制、粘贴现象严重。部分护士认为写好的护理记录反正有护士长把关，有问题可以再修改，对护理记录质量把控缺乏主动性。在当前使用的信息系统上增设护理电子病历质量审核模块[2]，模块内设筛选条件、审核情况、护理记录类型、表单预览、打印汇总等。病房护士长和护理部指派高年资护士通过此模块可随时对全员各科病人的整份护理病历进行查看，发现问题，及时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其及时修改纠正，规范易引起纠纷的书写内容。对审核中出现的问题反复培训以及将模块审核功能与绩效考核相结合，由认为反正有护士长质量控制转变为每位护士自我质量控制的理念，从而较好地解决病历记录内容缺项、记录不及时、不规范等问题，确保护理电子病历质量，促进临床护理质量持续改进与提高。

护士缺乏法律常识，保护意识不够。病历漏手写签名或替代，模仿他人手工签名，让他人代写或修改护理记录等，使护理记录缺乏真实性[3]。完善电子签名，建立健全电子病历管理制度和监督机制。制订相应的电子病历管理办法和实施细则，严格实行电子病历系统安全管理和监督，遵守操作规程，逐级限定护士的操作权限，严格电子病历系统个人密码管理[4]。每个有资质的护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历，且每个护士必须且唯一要有自己的电脑工号和操作密码，不能为了方便就随意将密码、口令交给进修生、实习生，也不能将实习生、进修生书写的护理电子病历随意授权和直接签名，离开电脑时应及时退出界面，事后再进行电子病历的书写，自觉维护电子病历系统安全。

“医嘱与计费不符”“护理记录与医嘱记录不符”“检查、检验报告与护理记录不符”。通过电子病历、HIS系统、医学影像信息系统（PACS系统）之间的双向模式解决医、护、技、财不符的问题。这样临床人员可以自检发现问题，计费监督科室也可以从整个流程及时发现问题，对运行病历进行把控，帮助临床完成计费工作，减少医患纠纷。

未正确使用模板，造成病人重要病情的遗漏、错误、耽误治疗等。首先多与病人沟通，并通过移动方式实现院内检验、检查等危急值自动提醒，实现基于流程的病人参与医疗过程，变被动医疗为主动参与，实现基于信息化的医护移动医疗协同，实现特殊情况下的医护沟通配合，这样才能正确使用事先建立的各种疾病的模板，杜绝对疾病的遗漏；其次通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构间的连续医疗。

护理病历保存在计算机中，若计算机遭遇病毒的侵袭时，轻者文件无法打开，严重时内容丢失等。反复强调所有人员不得擅自安装、使用不明软件，防止病毒侵袭；不得擅自删除病区的各种文件，并且信息中心定期查毒、杀毒，及时备份。

3 小结

护理电子病历是护士在临床工作中对病人的病情观察和护理措施的原始记入，是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，有效提高护理文件书写质量，减少文本抄写工作量[5]。随着信息化、大数据、互联网时代的到来，完善临床护理信息系统，并进行应用实践，建设科学高效的护理电子病历对护理工作和数字化医院具有重要意义。

我院自2012年开始使用护理电子病历以来，医嘱执行闭环、病人腕带校验、静脉药物核对等。2015年上半年完成了具有资质的医生、护士电子签名的CA认证。下半年将逐步实现门诊电子病历、HIS系统、PACS的双向数据接轨。后台程序发现选择到医生所需病人数据时，软件系统以时间秩序显示病人的相关诊疗数据，这些临床数据的标准值也一并显示，方便医生进行信息对比，形成完整的综合一体化护理信息化解决方案。将病人住院期间护理过程的记录达到时限性、连续性、规范性等质量要求。

参考文献

[1]刘翠利,常林.电子病历在护理工作中的应用[J].医学信息,2015,28(20):145-146.

[2]蔡卫新,韩丽军,李靖,等.护理电子病历质量审核模块的应用实践[J].中华护理杂志,2015,50(1):26-28.

[3]崔菊芬,金玉明.护理电子病历应用现状分析及对策[J].中国农村卫生事业管理,2011(10):44-45.

[4]丁馨娜,张立华.浅谈护理电子病历的临床应用[J].医药管理2014(2):182-183.

护理电子病历系统 第5篇

电子病历系统应用水平分级评价管理办法

（试行）

第一条

为进一步完善工作机制，明确工作流程，保证电子病历系统应用水平分级评价工作（以下简称分级评价工作）公正、透明、规范、有序开展，有效引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设，制定本办法。

第二条

参与分级评价工作的各级卫生健康行政部门及所属机构、相关医疗机构等适用本办法。

第三条

国家卫生健康委负责管理全国分级评价工作，具体工作由国家卫生健康委指导有关单位承担。各级卫生健康行政部门负责本辖区内分级评价工作，组织辖区内医疗机构进行电子病历信息化建设并开展分级评价。地方卫生健康行政部门可以委托所属事业单位或组建电子病历分级评价专家组承担相关工作。

第四条

分级评价工作按照“政府引导、免费实施、客观公正、安全规范”的原则进行。

承担评价工作的单位、个人不得以任何形式向医疗机构收取评价费用。参与评价工作的单位、个人不得以任何形式影响评价工作的公平公正。

第五条

分级评价工作通过“电子病历系统分级评价平台”进行。国家卫生健康委向各省级卫生健康行政部门发放平台管理权限。

第六条

各级卫生健康行政部门要按照国家卫生健康委统一要求，组织辖区内医疗机构按照规定时间登录“电子病历系统分级评价平台”填报数据，由平台出具自评报告，报告内容包括电子病历应用水平自评等级与得分。二级以上医院要全部按时参加分级评价工作，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。

第七条

自评等级为0—4级的医疗机构，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。审核内容主要包括医疗机构填报信息是否真实有效等。

第八条

自评等级为5级及以上的，由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

第九条

省级卫生健康行政部门可以将4级及以下分级的审核权限下放至地市级卫生健康行政部门。经省级卫生健康行政部门批准，有条件的地级市卫生健康行政部门可以向国家卫生健康委申请5级初核权限，经培训考核合格后发放相应权限，并进行动态考核管理。

第十条

医疗机构要建立分级评价工作管理机制，明确本机构相关职能部门和专人负责分级评价工作。

第十一条

医疗机构要确保填报数据客观、真实，并按要求准备相关备查材料。提交的评价申请材料不全、不符合规定内容及形式或未在规定时间内提交材料，或未按要求补充材料的，视为放弃评价工作。

第十二条

分级评价工作周期为一年，评价结果反映其参评周期内的电子病历应用水平。间隔超过2年未参加评价的医疗机构，需再次通过原级别评价后再申请更高级别评价。

第十三条

按2011年《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》要求已获评5级及以上的医疗机构，可在已取得级别的基础上直接申报更高级别。

第十四条

参与分级评价工作的各单位及人员应当加强信息安全管理，提高信息系统安全防护水平，不得向无关人员泄露相关数据信息。

第十五条

各省级卫生健康行政部门可依据本管理办法制定本省份分级评价工作实施细则。

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END

护理电子病历系统 第6篇

【关键词】 品管圈活动；电子病历；完整性

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02

品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。

《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是觀察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4—10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。

1一般资料

品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。

2品管圈活动方法

2.1确定主题

召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。

2.2现状调查及原因分析

2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。

2.3制定对策与对策实施

利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。

2.4效果检验

对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。

3结果

2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376 处下降至70处；活动后，护士对护理病历规

范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。

4 讨论

护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠纷时重要的举证资料，临床护士必须高度重视护理病历书写质量，在记录中，应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有【4】。最大限度地减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。通过本小组活动，笔者认为，让护士直接参加质量管理活动，可提高护士的法律意识，增强对护理病历书写质量的责任感，能不断地提升护士的护理病历书写水平，减少医疗纠纷。同时，开展品管圈活动具有如下优势：充分体现了团队精神，提高了全体护士的凝聚力和向心力，增强了护士的工作成就感，激发了大家的积极性和创造力。在活动中，使护士认识到自身的不足，通过学习和培训，提高了护士的法律意识、质量意识和参与意识，树立起主人翁的精神。使原来领导要求我学，要求我做，变成了我主动要学，主动要做，也改变了被动受查的局面。护士开展品管圈小组活动，能解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。

参考文献：

[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果【J】.护理管理杂志，2007，7（5）：55.56.

[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社，2002.75

[3]鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察【J】.护理与康复，2010，9（7）：624.627.

科研电子病历系统的设计 第7篇

随着计算机技术和网络技术的高速发展,医院信息化程度越来越高,经过十多年的医院信息化建设,我国医院信息系统已初具规模。越来越多的医院开始使用电子病历,电子病历EMR(Electronic Medical Record)是用电子设备保存、管理、传输数字化的患者医疗记录,取代手写纸张病历,是用来管理和传输提供高效医疗服务所需数据的、基于计算机的系统,它本质上是用来实现基于计算机的患者记录CPR(Computer-Based Patient Record)的数据库系统[1]。电子病历能带来规范临床医疗、提高临床工作效率等好处,但是目前医院中的电子病历主要侧重于临床应用,用于医疗文书的电子化编辑和保存,更多的还是纸质病历的简单电子化。虽然当前电子病历中的数据有相当程度的结构化,但是仍然存在很多半结构化和非结构化的数据。这样的电子病历能够实现记录临床活动,完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能,但是对于临床科研就没有提供足够的支撑作用。临床科研需要有目的性地选取某些患者为目标对象,有选择性地记录与科研相关的临床活动,记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理,确保数据的语义一致性和标准,保证采集的临床数据能够为相关科研分析提供基础的临床数据。

当前医院内部信息化的建设具备了很好的基础,但是内部的信息化系统的建设普遍存在着偏向于临床应用的情况,不能满足科研的需求,存在以下问题:

1) 临床科研所需要的电子病历数据与临床医疗的数据之间存在差异。临床科研工作需要以准确的临床数据为基础,临床数据以结构化的形式存储,以便通过检索和过滤条件设置等快速提取到相应的临床数据,然后对临床数据进行分析。目前,在大部分医院的电子病历中很多数据都以非结构化的形式存储,无法直接被临床科研工作使用。同时还存在科研工作所需的数据未保存在电子病历中的情况。

2) 临床科研所需的数据可能散落在医院内部不同的信息系统中。除了电子病历的数据,科研工作所需的数据很多散落在实验室信息管理系统LIS(Laboratory Information Management System)、医学影像存档与通信系统PACS(Picture Archiving and Communication Systems)等系统中,而这些系统之间普遍存在还未实现信息共享互通的问题。

3) 难于保证患者的门诊随访数据的完整性等。对于临床科研来讲,对患者的长期追踪是非常必要的,但是医生在进行门诊工作时,如何及时方便地知道门诊患者是需要进行随访的患者,并将需要的随访信息完整地记录下来,是当前大部分医院的医生在收集门诊随访数据时需要解决的主要问题。

因此,医院内部的信息化系统还未能很好地支持医生的科研工作,以至医生在进行科研工作时,有时还需要查阅历史的纸质病历,科研工作不便且繁重。

本文所述科研电子病历系统基于医院目前的信息化现状和现有的信息化系统,以患者为单位组织数据,从而为临床科研提供了很好的支持。

1 系统设计

1.1 系统结构

本文所述科研电子病历系统的整体结构如图1所示,系统分为两个子系统:门诊随访子系统和病历管理子系统。

1) 门诊随访子系统

门诊随访子系统采用Android操作系统的平板电脑,该子系统实现对患者病历随访数据的增删改查功能。患者病历数据离线存储在平板电脑上,然后定期与病历管理子系统进行同步,保持整个系统数据的一致性以及安全性。

通过该子系统,医生可以在门诊工作时,即使没有合适的网络条件,也可以快速而准确查询出门诊患者是否需要进行随访,并可方便地将随访数据记录下来,以备后续临床研究工作使用。

2) 病历管理子系统

病历管理子系统采用B/S架构,分层的体系结构,运行在服务器上,该子系统集成来自各方的数据,以所选的研究对象为单位组织病历数据,为科研工作提供数据基础。

通过该子系统医生可以快速筛选出符合条件的临床患者,查看患者的所有相关病历数据,包括初诊数据、门诊随访数据和二次住院数据等。所有数据都是结构化存储,可以将这些结构化数据导出后,使用专业的统计分析软件如SPSS、SAS等进行统计分析。

该子系统包含的功能模块如下:

(1) 人员管理:人员管理是对系统中的用户进行管理,实现增删改查等操作,并且可对人员在系统中的权限进行管理。

(2) 病历管理:以患者为单位,对患者的病历数据进行管理,实现增删改查等操作。

(3) 查询/统计:可根据患者病历中的数据字段进行查询,查找出符合条件的患者。并根据病历数据生成统计图形和统计报表。

(4) 数据同步:与门诊随访子系统之间的数据同步。

(5) 数据导入:从医院内部的其他信息系统如LIS、PACS等系统导入已有的数据。

(6) 数据导出:将系统中数据导出,以供后续进一步的分析统计。

(7) 问题管理和问卷管理:根据所需研究的疾病种类和临床研究目的的不同,临床科研需要收集的临床数据是不同的。通过这两个模块,可以根据需要制定出用于收集数据的临床问卷。

1.2 子系统间接口设计

门诊随访子系统和病历管理子系统之间需要定期进行数据同步,因此在这两个子系统之间需要有一个数据接口,以及数据的连接同步机制。

1) 子系统间连接方式

两个子系统之间的连接考虑采用Web服务的方式实现,当前流行的两种主要的Web服务实现方案是基于SOAP的Web服务和RESTful模式的Web服务。由于RESTful模式的Web服务相比基于SOAP的Web服务更加简洁,同时还有可以利用缓存Cache来提高响应速度;通信本身的无状态性可以让不同的服务器来处理一系列请求中的不同请求,提高服务器的扩展性;相对于其他叠加在HTTP协议之上的机制,REST的软件依赖性更小;不需要额外的资源发现机制;在软件技术演进中的长期的兼容性更好等优点[2],因此本文所述系统采用了RESTful模式的Web服务来实现两个子系统间的数据交换。

2) 子系统间数据交换格式

当前在数据交换格式主要有JSON和XML两种。

JSON : JavaScript Object Notation 是一种轻量级的数据交换格式。易于人阅读和编写。同时也易于机器解析和生成。它基于JavaScript Programming Language , Standard ECMA-262 3rd Edition-December 1999 的一个子集。 JSON采用完全独立于语言的文本格式,但是也使用了类似于C语言家族的习惯(包括C, C++, C#, Java, JavaScript, Perl, Python等)[3]。这些特性使JSON成为理想的数据交换语言。

XML:extensible markup language,一种类似于HTML的语言,它没有预先定义的标签,使用DTD(document type definition)文档类型定义来组织数据;格式统一,跨平台和语言,早已成为业界公认的标准。相比之JSON这种轻量级的数据交换格式,XML可以称为重量级的了[3]。

相比而言,在可读性和可扩展性上,两种数据交换格式相差不多,但是在编码和解码方面,JSON则要相对容易一些。在编码上,虽然XML和JSON都有各自的编码工具,但是JSON的编码要比XML简单,即使不借助工具,也可以写出JSON代码,但要写出好的XML代码就有点困难;在解析上,在普通的应用领域,开发者经常为XML的解析伤脑筋,无论是服务器端生成或处理XML,还是客户端用 JavaScript 解析XML,都常常导致复杂的代码,极低的开发效率。

因此,本文所述的两个子系统之间采用JSON格式来作为数据交换的格式。

1.3 系统外部接口设计

系统所需数据大部分已经存在于医院内部现有的信息系统中,为保证数据的一致性与准确性,同时为了减少医生的工作量,这些数据不能人工再重新手工录入。所有已在其他信息系统中存储的数据,都需要直接导入。同时考虑到对医院内部信息系统的可能影响,保证医院内部工作的正常化,本系统设计通过Excel文件来进行与医院现有信息系统之间进行数据导入,而非直接连接。即定期将存在于医院内部信息系统中的科研所需要的数据导出成Excel文件,然后再通过Excel文件导入到本文所述的系统中。

2 系统使用处理流程

本文所述系统的大概的使用处理流程如图2所示。

1) 定期将医院内部信息系统(如EMR、LIS、PACS等系统)中符合筛选条件的患者的病历数据导出成Excel文件;

2) 将导出的Excel文件导入到本文所述科研电子病历系统;

3) 医生根据需要补充录入医院内部信息系统中所没有的临床数据;

4) 将平板电脑中的门诊随访子系统与病历管理子系统进行数据同步,保持数据的一致性;

5) 医生门诊时通过门诊随访子系统记录随访数据;

6) 门诊结束后通过两个子系统的数据同步功能,将平板电脑上的门诊随访数据同步到服务器上的病历管理子系统中;

7) 医生使用服务器上的病历管理系统查询浏览统计患者数据,并可导出后使用专业软件进行分析研究。

3 结 语

临床科研工作者无法方便快捷地获取科研所需的临床数据,一直是当前国内临床科研工作者所面临的主要问题之一。本文所述的系统能够将分散在不同信息系统中的临床数据集成在一起,并且通过运行在平板电脑上的门诊随访子系统有效采集随访数据,为临床科研工作者提供基础的临床数据,从而基于医院目前的信息化现状,为医生的临床科研提供了很好的支持。

本文所述系统当前是以三十天为一个周期,定期从医院内部的其他信息系统中导出数据,然后导入到本系统中。但是随着系统的稳定运行,数据的导出导入时间可以逐渐缩短到十五天,再进一步可以是一个星期或者更短到三天,以至最后可以实现数据的实时同步。

参考文献

[1]姚志洪,刘雷.中国医疗卫生信息化进展[M].上海:上海交通大学出版社,2010.

[2]沙布.阿拉马拉尤.RESTful Web Services Cookbook[M].丁雪丰,译.北京:电子工业出版社,2011.

电子病历信息系统的设计浅析 第8篇

病历是医疗活动展开的重要基础, 传统病历多为纸质形式, 在查阅、辨识以及保存等方面均具有一定的难度与问题, 为推动医疗事业的进一步发展, 可以将计算机技术与信息网络技术应用其中, 建立完善电力病历信息系统。在设计电子病历信息系统时, 需要根据病历管理要求, 掌握系统设计的核心要求, 以满足实际应用需求为目的, 做好系统各模块的设计。

1 电子病历概述

电子病历是医疗信息的重要组成部分, 并且与临床医学联系比较密切, 其主要由一系列关于个人健康资料的数字化档案库组成, 系统运行本质上就是实现对个人医疗信息的处理, 与纸质档案相比, 在信息录入、存储、管理、查询以及交换等均具有更大的优势。电子病历系统的建设, 确保各项信息更加完善, 除了能够记录纸质病历全部内容外, 还可以对超声、CT、X线、心电图等印象图像、神经电生理信号以及声像动态信息进行完整记录, 使得病历资料更加全面直观[1]。同时避免了书写失误, 常见的缺项、漏项以及书写潦草等问题带来的影响可以消除, 提高了病历资料的质量。电子病历以信息网络技术为基础, 实现了信息的共享, 医生可以根据需要随时检索病人信息, 并且病人持有电子病历就医, 可以更快速直观的为医生提供所有信息, 减少了重复检查项目, 提高了就诊效率。

2 电子病历信息系统设计要点

(1) 基础功能。电子病历信息系统用户主要可以分为普通医生、科室管理员与系统管理员三种权限, 权限不同所拥有的功能不同。第一, 普通医生。主要负责相关信息的添加管理, 具有修改面的权利, 在日常医疗工作中完成本科室病人病历内容的输入管理, 同时在需要时可以进行相关资料的查询。第二, 科室管理员。本权限具有管理功能, 即在普通医生功能基础上, 还可以实现对信息的修改与删除, 如对新录入的病历信息进行添加、修改等。第三, 系统管理员。主要负责对整个系统信息以及用户的管理, 并且不参与医院病人诊断相关业务, 不可对病例相关信息进行任何处理[2]。其主要对系统用户的添加与删除进行管理, 如对医院内所有科室主任管理, 以及对科室与病房设置进行管理。

(2) 系统架构。在对系统进行设计时, 可以选择用双层代码架构方式, 即分为用户界面与数据库两个层次。其中用户界面主要包括系统登录界面、系统管理员界面以及医生工作站界面等, 主要面向用户, 在日常使用中可以与用户产生交互。而数据库则是面向地层, 系统开发过程中有关数据库操作代码会穿插在界面代码中。

3 功能模块

(1) 登录模块。用户在使用系统时, 即需要通过登录模块进入到系统内部, 来完成相关操作。登录模块需要对用户权限进行划分, 要求用户输入正确用户名与密码, 如果登录信息有误, 则系统提示信息错误, 并禁止用户进行下一步操作[3]。如果登录信息正确, 则系统会对用户身份进行判断, 来认证其所具有的权限。系统用户登录模块可以分为普通医生与科室主任两种操作界面, 与普通医生权限相比, 科室主任功能权限更多。

(2) 工作站模块。即医生工作站模块, 主要包括新增病历、修改病历、打印病历、删除病历、审核病历以及个人信息修改等, 医生可以根据实际情况对病人病历信息进行相应修改。其中, 删除病历对象为失诊或者不需要记录在案的患者, 按照操作要求对其相关病历信息进行清除, 减少系统内存的占用。医生工作站功能模块中, 只有科室主任具有病历审核功能, 普通医生工作站界面此功能不可运行。

(3) 管理员模块。管理员模块主要分为科室设置、病房设置以及用户管理, 其中科室与病房设置主要可以分为添加、修改、停用以及启用等功能。而用户管理则主要包括审核、删除与修改用户信息等。

3 电子病历信息系统设计技术要求

(1) 开发技术。本文所述系统开发技术为C语言, 结合ASP.NET技术, 应用B/S方案构建服务器体系结构, 以及SQL Server数据库系统来对系统数据进行保存与管理, 提高系统数据应用有效性与安全性[4]。

(2) 系统功能。1) 录入病历。系统选择用XML来负责电力病历的存储, 录入时需要确保各项信息的完整性, 主要包括病人个人信息、入院记录、专科检查、体格检查、出院小结以及病程记录等;2) 病例查询。在查询所需病历信息时, 可以选择用基本检索、节点检索以及全文检索等方式来进行。例如需要检索病案号、病人姓名以及入院科室等信息时, 只需要想文本框中输入相关的信息即可, 点击“确定”, 系统界面中右边列表框中便会显示出相应的查询结果, 单击列表框中单元格便可以得到相应的信息数据。假设需要查询包含“牛皮癣”之类病历, 便可以选择用节点检索方式。检索时在入院记录下拉框中选择“主诉”, 将“牛皮癣”输入文本框中, 点击查询按钮, 最后便可以在右边列表中显示出所查询信息结果。想要查询包含“牛皮癣”之类字眼时, 可以选择用全文检索方式, 即将查询条件输入到全文检索文本框中, 每一行输入一个条件, 最后选择OR或AND操作, 点击查询即可的到相关结果, 满足医疗工作对病历资料的需求。

4 结束语

电子病历系统的设计与应用, 是信息时代下医疗事业发展的必然趋势, 可以更好的推动医疗事业的进一步发展。为提高电子病历系统的应用效果, 就需要做好对其设计的管理, 确定系统设计的要点, 采取相应的信息技术与计算机技术, 确保每个模块功能的实现, 满足实际工作中一切应用需求, 同时也可以提高医院病历资料管理效果。

参考文献

[1]许新.电子病历管理信息系统的设计与实现[D].吉林大学, 2011.

[2]陆维嘉, 严壮志, 姚登福.大型医院电子病历信息系统的设计及实现[J].中国医疗器械杂志, 2011 (06) :437-441.

[3]柳维生, 陈玉红.电子病历信息系统的分析和设计[J].现代计算机 (专业版) , 2012 (19) :66-69.

结构化电子病历系统应用与体会 第9篇

关键词：电子病历,医院信息系统,应用

1 引言

随着医院信息化的发展,国内医院信息系统建设的重点逐步从管理信息系统转到临床信息系统。在临床信息系统的应用中发现,所有的临床信息最终都要反映到患者病历中。病历作为患者临床医疗信息的载体,集中反映了患者的临床诊断治疗过程和结果。因此,可以说病历信息化在医院信息化建设中处于核心的地位,电子病历是医院数字化之本[1]。同时,随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等的实施,对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严的要求。因此,研究与开发电子病历系统既是医院信息化的重要课题,也是医院尽快适应医疗事故处理条例及配套文件急需解决的问题。

病历作为医院的财富,其价值在于长期、大量的临床数据积累能为医学研究和医学资料整理提供基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容,因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中,随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替,医院也在不断地更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明,由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料丢失。如果电子病历系统的建设没能很好地解决这个问题,那么它就失去了基石。病历要达到这个目标,就要不依赖于任何一种开发语言、任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存。只有这样,医务人员才能从病历中提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。所以,以XML作为存储和解析平台是电子病历系统发展的必然选择[2,3]。

2 电子病历系统的主要功能特点

我院是一所集医教研为一体的大型综合性教学医院,年出院患者35 000人次,年医疗发生额10亿元人民币左右。经过几年的建设,医院建立起了覆盖医院各科室、各医疗环节的全院HIS,并在全国较早建立了手术麻醉监护信息系统、急救ICU临床信息系统、病理信息网络管理系统等临床信息系统。近年来,随着技术的发展和HL7电子病历相关标准的制定,加上医院的强大需求推动,电子病历系统成为医院信息化建设的重点。从系统兼容性等多方面考虑,我院电子病历系统建设采用了以某总医院电子病历系统为原形、与地方公司合作进行二次开发的模式,技术上以XML作为存储和解析平台,形成的产品既保留了原版本的优点,又结合了我院的特色。主要的功能特点如下:

2.1 与HIS完全集成

建立电子病历系统之前,我院HIS已经实现了检验、麻醉、检查、医嘱等临床信息的电子化,有比较完善的系统,所以能否与HIS实现集成是电子病历系统成功的前提和基础。由于医生是所有医疗行为的决策者,需要所有的医疗信息集成来提供医疗决策支持,同时也是病程记录等核心医疗文书的产生者,所以医生工作站是电子病历的主要体现载体。我院的做法是在保持电子病历系统相对独立的同时,完全集成到原医生工作站中。系统可直接提取患者姓名、年龄等自然信息写入病历,设计了数据提取窗口,实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用。这些信息可以用鼠标选中后直接回写到病历中,大大方便了病历书写。

2.2 编辑器功能强大

编辑器是信息采集的核心,系统编辑器完全采用C语言开发,因此不需要安装Office软件,实现系统的真正独立。界面熟悉,操作方便,大大增强了软件的易用性。在编辑中可以进行行选、单项选择、多项选择、有无选择,关键点有录入提示,同时实现了强大的表格功能[3]。

2.3 病历书写效率高

系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法,大大减少了医生在书写病历中的重复劳动,提高了信息采集的效率和准确性。

2.4 知识库丰富

系统提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库,并可引用,在出现错误时还会智能提示,大大提高了医护人员的工作效率,并有效防止不该发生的错误发生[4]。系统还集成了美康合理用药系统功能,共收载107 024条药物相互作用数据,覆盖近3 000组通用药物,对药物相互作用给予全面阐述,包括相互作用的严重程度、发生的机理、后果、易感因素、处理的建议、讨论、文献来源及类属药物的名称等。

2.5 符合临床工作实际

系统在几个科室试运行中,临床科室陆续提出了一些改进建议,比如,由于疾病诊断的定性需要一个过程,在初步诊断和最后诊断的下达时间必须给临床医生一定空间。再如,由于实际工作中病程常需要反复修改,为了方便医生对所写的病程进行修改,而且不会妨碍系统的时间监控,系统设计了草稿版签名和终结版签名两层签名等。通过这些结合临床的二次开发,符合了临床工作实际,受到了医生的欢迎。

2.6 操作界面友好

我院电子病历系统在操作界面上进行了优化。以患者为中心,将医嘱、病程书写、检验申请及其报告、检查申请及其记录、首页、体温等功能集成在患者的统一操作界面中。医生在各部分之间切换时不用退回到主界面,关闭当前操作窗口就可以看到所有的操作模块,同时还可以在各个患者之间切换,整个界面直观了然,较原始版本大大优化。

3 使用效果

我院于2006年8月开始启动新一代电子病历系统的准备工作。经过模拟运行、部分科室试点、全面展开3个阶段,于2007年5月实现全院所有34个病区全部上线。目前软件运行稳定,各病区的医生熟练掌握了系统的各项功能,受到了普遍的欢迎。由于先前我院使用“军卫一号”住院医生工作站,新一代电子病历系统使用以后,杜绝了以前很多不规范和不完善的地方,使医生书写的病历更为严谨,实际使用的效果主要体现在以下几个方面。

3.1 杜绝了任意“克隆”病历的现象

电子病历系统不允许复制不同的患者信息,但对于同一个患者信息的复制则不予限制。这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生,同时由于一系列独特技术的采用,在书写效率上却不受影响,使用新系统后据医生反映比以前拷贝病历还快。

3.2 病历书写更规范

病程记录中的时间和签名由系统生成,有效地促进了医生及时书写病程。同时,采用电子签名后,记录本人不能删除,杜绝了随意删除病历的现象,保证了病历书写的规范性。

3.3 病历质量控制由事后反馈变成及时督导

质控科通过质控软件能够对医生书写病历时间和内容进行实时监控,及时对不符合书写规范的医生发出消息进行监督和提醒。与此同时,医生能够通过医生工作站的监控窗口实时查看病历的书写时间和监控时间,便于调整自己的工作安排[5]。

3.4 为下一步发展打下了良好的基础

由于系统体系结构的先进性,可以做进一步的深度开发利用。比如我们在脑创病区,建立了创伤评分系统,系统设定创伤患者在计算机上必须填写创伤记录,并根据医生的输入参数,自动计算出创伤的各类量化指标,并可打印完整的创伤记录单,深受临床欢迎。下一步我们准备开发病历全文检索系统、科研分析工作站等。

4 讨论

随着医院信息化的发展,电子病历系统将逐步成为医院信息管理系统的核心,这在一定程度上代表着医院信息系统的应用水平。但各地区、各单位情况千差万别,管理模式和要求不一。特别是应用电子病历系统后,医生的工作模式可能与以往有很多不同之处,因此在推广过程中也难免存在一些阻力和困难,特别是开始时部分医生的不理解甚至可能导致我们丧失信心而半途而废。但在各级领导的支持和我们的努力下,这些困难最终都被一一克服了,使得电子病历系统能够顺利地推广开来,我们也在这一过程中体会颇深。

4.1 各级领导的坚定支持是系统应用成功的基础

我院在第二军医大学几所附属医院内率先试点应用新一代电子病历系统,受到了第二军医大学领导的高度重视。医院领导也将电子病历系统的应用作为年度医疗管理工作的重要内容之一,在组织协调、经费投入上给予坚定支持,在系统推进遇到困难时给予鼓励。为推进电子病历系统的应用,医院专门成立了领导小组和工作小组,下发了红头文件,在各科主任、护士长参加的大会上作了专题讲座。我们深切体会到,各级领导的重视和支持是我院新一代电子病历系统应用成功的基础。

4.2 医生思想观念转变是前提

电子病历的应用是信息技术发展的必然结果,为此要强化医生传统思维方式的转变,更新观念,全面了解和认识电子病历的特点及所带来的操作和管理方式的变化,使医生和管理者主动去适应新的工作对象和掌握新的工作方法,加速电子病历推广应用的进程。

4.3 培训机制要完善

电子病历上线初期要对医生进行大批量的重点培训,由于涉面广、周期长、人员多,必须制定严密的培训计划才能搞好培训工作。随着系统应用的不断深入,软件也在不断地更新和升级,培训也要随着系统的更新而继续。

4.4 专科模板的制作很重要

由于电子病历限制了随意拷贝病历的现象,但各科室的医生在长期的病历书写中已经积累了大量有价值的专科病历,各科室的病历文书要求也各不相同,因此建立各种专科模板是系统上线中最重要的初始化工作。各科有了丰富的专科模板后,不但规范了病历书写,而且书写的效率也会大大提高。

参考文献

[1]范启勇,王杰宁,邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):57-58.

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[3]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):17-19.

[4]吴伟斌,肖强,陈联忠.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志,2005,12(3):223-225.

电子病历质控系统构建与功效的探讨 第10篇

关键词：电子病历,质控系统,病历质量,管理效能

电子病历是一种新型的信息承载体, 它是利用现代计算机和网络通信科技, 全程记录患者的诊疗过程, 可以说是帮助医护人员进行诊疗的基础性资料[1]。随着信息化社会的不断发展, 纸质病例将会离开医疗历史的舞台, 电子病历最终将全面取而代之, 电子病历共享性以及快速性这两个优点也必将被进一步推动。

1 电子病历书写存在的问题

1.1 病历书写超过时限

医生常常出于临床工作模式等原因无法及时书写病历, 有些是事后补做, 有时甚至会发现这样一种情况, 病人在转科、出院后才意识到有些记录尚未完成。这种行为虽然看上去并不起眼, 但往往会埋下医疗纠纷和事故隐患的种子, 原因就是其无法真实地记录医疗过程行为。因此确保电子病历的准确性和及时性意义重大, 是对病人, 对医院以及对医生本人三方都负有责任。

1.2 病历粘贴复制明显

有些医生为了追求电子病历的书写速度, 常常敷衍了事, 使用现成的病历模版或者套用他人的病历资料, 之后也不做检查, 这也就导致了病人信息张冠李戴, 信息前后矛盾的现象时常出现[2]。

1.3 信息录入时粗心随意, 很容易导致录入信息产生偏差或项目出现遗漏

譬如, 缺少重要体检项目、缺少家属签字同意的知情书, 缺少转科记录、出院记录等。有时也会出现这样一种情况, 病历记录中内容与电子医嘱内容两者相抵触, 平添了医疗隐患。

1.4 医嘱与病历记载不符

电子病历本身与医疗操作行为之间存在着相互关联, 电子病历不仅能如实地记录医疗行为, 更能进一步折射出临床医疗行为是否符合规范。比如某些辅助性检查是否必要, 其检查结果是否被充分应用于治疗过程之中, 某种治疗方案是否非此不可;治疗期间用药量是否符合病人身体情况等。对此很多临床医生缺乏将病历与医嘱进行统筹考虑的意识, 导致病历记载与实际诊疗行为不符的现象时有发生。

2 电子病历监控系统的构建与改进

2.1 系统的构建

根据《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》, 电子病历质量监控系统建立中必须存在两个方面的指标体系, 第一是病历完成时限质量控制, 第二是内容质量控制, 二者缺一不可, 并通过实时监控、审查反馈、智能判别和系统评分等控制方法[3], 针对电子病历中出现的种种问题, 该系统能够全面预知把握, 具体体现为:做好前期提醒、中期监督、后期评估的各项工作, 真正实现对病历质量的精益求精, 卓越智能管理。

2.2 系统的功能

电子病历质控大体具有五大控制功能:一是流程监控;二是在线预警;三是智能判别;四是信息反馈;五是评分[4]。

2.3 系统的不足

2.3.1 时限监控缺乏约束性措施

在临床医疗过程中, 病历经常无法及时的书写, 是影响病历质量最平常而又最棘手的问题。现行电子病历质量监控系统虽能对医生书写病历的时限进行提醒, 但缺乏有效地约束性措施。

2.3.2 审查功能缺乏智能化解决方案

在我国现有的技术水平下, 电子病历质量监控系统还必须要有大量的文字工作参与, 譬如当质控人员审查到问题时, 需要在意见区填写审查意见, 这样就产生了大量的文字描述。医生知道自己所书写的病历存在问题之后, 就会查看审查意见, 慢慢寻找错误, 再予以修正。这一过程中质控人员和病历书写者双方均存在效率低下的问题, 耽误过多时间。

2.3.3 质控工作有待向科室前移

对专业的质控人员而言, 要对全院的电子病历实施监控任务将十分繁重, 此外各临床科室所面临的病种又多种多样, 而质控人员的专科临床知识毕竟是有限的, 在审核病历时发现的问题主要还是以病历完成时间不规范、书写格式不标准、复制粘贴错误等为主, 难以对病历记录的诊疗相关内容进行专业的分析[6]。

2.4 系统的优化改进

2.4.1 归档前病历严格筛查

电子病历完成后, 仍然要以纸质病历的形式予以存档。而对归档前纸质病历的审核就成为病历质量监控的一道重要关口。提交病历前, 科级质控员 (副主任医师以上医师) 需要先对病历进行审查。提交出院病历到病案室后, 专职质控专家在确认装订前对病案首页填写、病程记录内容、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷、知情同意书、各级手写签字是否齐全、检查及检验有医嘱及收费而无相应的检查等方面进行筛查, 缺陷病历修正反馈, 同时确保存档的电子病历与相应的纸质病历相符。

2.4.2 组合电子病历审查功能与评分功能

在以往的监控系统中, 分工比较精细, 评分和审查分为了两个部分, 这造成了质控人员操作上的繁琐, 他们在工作过程中需要不停进行功能的切换。比如:审查过程中遇到一些不良问题需要扣分时, 受到模块功能的限制, 只能在审查结束改变模式后, 才能继续扣分操作。如果审查和评分功能能同时进行, 监控管理行为将会更深一步, 与此同时, 对于病历问题与扣分情况, 经管医生也能很直观的了解到。

2.4.3 使用功能按钮提高病历审查效能

过去的电子病历质量监控系统, 质控人员每发现一处问题, 为了让被审查者能知晓错误所在, 需要在意见区填写审查意见, 这就需要大量文字工作参与进来。系统升级改进之后, 质检人员能够直接通过功能按钮或快捷功能键添加审查意见及填写评分, 一步到位, 极大地提高了审查的工作质量。被审查者也可以直接通过功能按钮或快捷功能键提交修改内容, 并且在被审查者完成后, 进入系统时, 系统会产生警报, 弹出警示窗口, 通过警示, 医生可以及时发现问题, 这样审查的效率可以进一步提升。比如:如果一名病人在入院一段时间后, 仍然没有确诊, 那么系统提醒医生, 这样医生可以进行讨论。如果需要手术, 那么输入系统后, 系统会自动产生提醒信息, 确保手术前的相关准备工作都能顾及。

2.4.4 审查反馈过程中使用不同颜色标识被审查内容

质控人员如果找到病历中的问题, 那么他会进行审查, 对于给出的批示意见, 系统应当进行颜色变动, 比如可以改为黄色, 这样可以提醒医生需要纠正, 医生看到批示后, 可以直观地看到哪些内容是需要修改的, 便于医生做出纠正。在医生纠正过后, 系统应当再次进行颜色变动, 比如改为红色, 这样可以提醒质控员已经修改完毕。

2.4.5 强化病历质量反馈和交流

病历质量的提高不能仅仅依靠计算机软件, 系统工具的使用主要在于“发现问题”, 要真正解决问题, 还必须在发现问题之后, 及时进行反馈和总结[7]。首先, 对于典型病历的质量问题, 全院各临床科室应定期进行分析。每月汇总、统计出现频率最高的病历缺陷, 组织医院质控人员和临床医学专家进行分析讨论实施定期集中点评, 可实现“以点带面”地对全体医务人员的质控素质和书写规范进行规范[8]。对系统统计发现质量问题发生次数较多、问题严重的科室, 应对相应科室开展专题反馈和分析, 并提出行之有效的整改措施。另外, 根据系统检测出来的质控结果, 医院应定期下达电子病历质控报告[9]。对电子病历监控的各项考核结果, 不仅要及时向科室负责人和医院领导反馈, 还应与临床医生的奖金直接挂钩, 对其形成物质激励。

3 优化改进的结果

依据我国病历的等级划分准则, ≥90分为甲级病历;<90~75分为乙级病历;75分为丙级病历;≥90分的病历如果均没有住院日志、首次的病程、首次上级医师的查房记录、抢救记录、术前小结、手术、死亡、出院, 那么应当改为乙级病历[10]。

根据《病历书写基本规范》的要求, 需要选取有关时限的30项指标, 并选取有关内容的26项指标, 并据此建立病历评分数学模型[3]

Q=T0.6+C0.4 (Q为每份病历总分, 满分为100分) , 其中T=100 (1-kX/nX) (T为时限质量分) , C=100 (1-ky/ny) (C为内容质量分) , nX为病程记录时限监控应记次数, 如>20则取20, 即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分;kX为病程记录时限监控超时次数;ny为病程记录内容监控应记次数, 如>20则取20, 即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分;ky为病程记录内容监控缺少次数。

对某医院2012年 (经过系统优化前) 全年的病历质量进行了统计分类, 对比2013年全年的统计结果, 结果显示, 经过优化, 某医院甲级病历所占比例从2012年的76.6%提高到2013年的92.7%, 乙级病历和丙级病历的比例分别从13.97%和9.39%降低到5.78%和1.99%。

参考文献

[1]崔菊芬, 金玉明.护理电子病历应用现状分析及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (10) :1030-1031.

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[3]庞娟, 李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学, 2009, 15 (4) :17-18.

[4]吴伟斌, 肖强, 陈联忠, 等.病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (4) :210-212.

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[7]邓明德, 叶静, 张椿, 等.病历质量监控及管理实践[J].解放军医院管理杂志, 2010 (4) :315-317.

[8]邹英, 张勇, 王胜南, 等.电子病历质量监控信息反馈系统的构建及应用[J].重庆医学, 2006, 35 (24) :2297-2298.

[9]王健红, 丰玉荣.电子病案版本升级对病案质量的提升[J].中国病案, 2010 (7) :50-51.

电子病历系统应用现状及前景展望 第11篇

电子病历(electronic medical record,EMR)是指医务人员在医疗活动中,使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。2009年4月,中共中央、国务院在颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”,将电子病历视为医疗机构临床工作开展所必需的技术支撑系统。但是,由于我国电子病历应用起步晚,缺乏统筹性,致使应用不均衡,层次不一,使电子病历的发展受到一定的制约。

1 电子病历的特点

(1)存储电子化,采用计算机、健康卡等电子设备,存储载体体积小,保存时间长、容量大,记录病历信息较为完整;(2)传输网络化,可以实时把数据传至所需地点,时效性好;(3)资源共享化,临床医师、管理者和科研人员均可以共享和利用患者的医疗信息;(4)病历规范化,统一的模板和录入标准,促进了医疗文书的规范;(5)管理监控化,通过动态监控病历,提高了医疗质量,改善了临床管理水平。

2 电子病历应用现状

2.1 国外电子病历应用现状

1960年美国就有了电子病历概念,主要是自动化门诊病案系统。1992年发展到电子化健康记录EHR(electronic health record,EHR)[1],同年,美国政府把HL7(health level seven)作为国家健康信息体系,推广到电子病历,到2007年,美国区域卫生信息化组织数量已达到数百家。2006年,日本实现了在60%的400张床以上的医院和60%的诊所实行无纸化电子病历。加拿大在2009年为50%的人口建立了电子健康档案,并计划2020年覆盖全部人口;此外,英国、德国、荷兰、丹麦、芬兰等欧洲国家在电子病历应用的广度和深度上均有独到之处,日常使用电子病历的比例高达95%以上[2]。

2.2 我国电子病历应用现状

在我国香港、台湾地区电子病历应用较为普遍,香港卫生局动用8亿给香港医院管理局提升病历系统;2012年底台湾地区70%的诊所和80%的医院建立起电子病历系统。大陆自1995年提出“金卫工程”,各地陆续开展了电子病历的研究工作。国家卫生部也相继出台了有关《电子病历基本规范》、《电子病历功能规范》等规范和通知文件,加快了电子病历的推广应用。但是,在运行过程中并不顺利,尚存在一些问题。

2.2.1 应用区域不平衡

与地方相比,军队卫生系统电子病历的应用走在了全国前列。1997年军队“军卫一号”工程全面实施,HIS迅速得到推广,至2012年底,经历了总后研发版、广州军区总医院研发版到浙大和仁研发的新版电子病历系统,军队卫生系统正在逐步实现与不同版本系统的相互交互。如PACS、LIS、PASS、心电系统等临床系统融合连接到HIS中,逐步形成了医疗业务流程的网络化。地方卫生系统电子病历的应用较为滞后,除了上海、北京、南京、沈阳、广州等一线城市的大医院建成了一体化数字化病历,其他地区电子病历的应用仍是参差不齐。

2.2.2 经费不足

据卫生部信息中心2007年对全国3 765家医院的调查,病历编辑、医嘱录入、系统集成的应用比例分别为22.30%、21.59%和8.98%[3]。其中,东部经济发达地区的应用普及明显高于中西部地区。电子病历系统是系统的、庞大的工程,硬件和软件需要大量的经费投入,没有足够的经费保障,根本无法开展或进一步深层次挖掘其更多功能。

2.2.3 缺乏统一的技术标准

首先是国家缺乏统筹性,没有出台一套在框架结构、技术标准、安全维护等方面的标准,使研发者没有技术参照标准;其次是研发商各自为政,不严格遵循国际技术标准研发,给系统的后续扩展与融合带来困难。

2.2.4 法律问题

虽然卫生部相继出台了关于电子病历标准的文件,但是,危害电子病历个人信息事件时有发生。此外,电子数字签名技术尚不过关,这是一个复杂的技术和法律混合问题,由此阻碍了电子病历的推广应用。

3 电子病历技术应用标准

3.1 国外技术应用标准

一是美国卫生信息传输标准HL7,它是第一个关于电子病历的国家标准。HL7的宗旨是开发和研制医院数据信息传输协议及标准。它规范了临床医学和管理信息格式,降低了系统之间的互连成本,尤其是提高了系统之间数据信息的共享,此标准被世界多个国家加入和应用。二是国际标准化组织ISO/TCZ,实现了不同系统之间的兼容性和互用性,减少了不必要的冗余标准。三是欧盟CEN/TC251,它是加快电子病历系统间的兼容与互通的标准[4]。四是医学数字图像通讯标准(digital imaging and communicationsin medieine,DICOM),是美国放射学会和全美电子厂商联合会联合建立的一种用于规范医学影像及信息交换的标准,目前已成为医学影像信息学领域的国际通用标准。

3.2 国内技术应用标准

2009年12月,我国公布了《电子病历基本架构与数据标准(试行)》,其内容包括:电子病历数据结构、电子病历临床文档信息模型、数据组与数据元标准、基础模板与数据集标准,为进一步规范技术标准提供了相关依据。但是,在电子病历系统应用中还要注意以下几个关键性技术问题。

3.2.1 中间件技术

中间件是处于操作系统和应用之间的通用服务,具有标准的程序接口和协议,实现对不同操作系统和硬件平台的对接,以减少程序设计的复杂性[5]。目前,国内研发商越来越注重在电子病历设计中引入标准的HL7中间件技术,其作用和功能体现在:构建电子病历数据中心的基本框架、访问数据具有透明性、能够兼容异构数据源、适用不同接口服务器等,可实现系统内各子系统及模块间的数据融合及工作流协同,减少系统间的耦合。

3.2.2 XML技术

扩展修饰语言(extensible markup language,XML)是一种简单的数据存储语言,可以定义描述对象结构的元语言,使系统之间交换的数据信息可以相互理解。新版电子病历就是采用Oracle XML Data Base技术,将其建立在XML内容管理上,把病历内容转为XML描述文件来保存,并存储在数据库的某一列中[6]。这种存储方式维持原有XML文档的数据组织结构和元数据,便于对病历文档进行数据挖掘。

3.2.3 DICOM技术

DICOM即数字影像和通信标准,是医学影像的国际通用标准[7]。DICOM涵盖了图像的采集、归档、通信、显示及查询等所有信息交换的协议,目前已升级到DICOM3.0。影像存储与传输系统(PACS)的主要目的就是将数据以数字化方式储存,并由网络传输到系统中供远端阅读。PACS就是利用DI-COM3.0具有的开放性与互联性,实现与其他临床应用系统HIS、RIS的集成,形成互访。

4 电子病历发展趋势

4.1 区域性协同

区域性协同是从单一医院内部的信息化建设向医院集成统一的信息系统与区域医疗卫生实现一体化的方向发展,这是电子病历今后的发展方向[8]。区域协同医疗信息服务平台的构架,主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统的集成。其平台中应用的关键技术主要有面向服务的体系结构(SOA)、Web service技术和远程接入网络技术。平台中对于医学信息集成标准主要采用HL7和IHE(integrating the healthcare enterprise)技术。平台构架后,可基于IHE PIX模式解决数据标识,基于HL7 CDA模型解决数据格式转换,基于IHE XDS模式解决数据交换共享。区域医疗一体化实现后,大小医疗机构基于网络可相互查看患者医疗信息,提供医患交流、就诊预约等服务[9]。

4.2 与临床信息系统融合

如果电子病历只是完成文本录入就没有实际意义。目前,以构建电子病历集成框架为主流,提供一整套基于Web Service的数据服务接口,系统交互方式实现基于HL7和DI-COM标准的系统集成接口,建立标准化的临床数据中心,实现与PASS、LIS、PACS、心电信息、临床路径、移动医护工作站、感控、麻醉、超声、重症监护、病理、手术示教、远程医疗等多个临床信息系统之间工作流的有效融合,以适应一体化医护工作站的数据访问。值得提议,完成电子病历系统与各临床信息系统之间的融合,医院领导必须重视,从规划、设计、培训直到具体实施应该有主管领导全程参与,避免走弯路。

4.3 结构化病历

我国电子病历还处在半结构化应用状态[10],全结构化是其发展的目标。全结构化电子病历特点之一就是智能性强,易于检索,能够阅读完整的病历信息。目前我国的结构化数据主要以固定化表单录入为主,开放式结构化录入为辅,智能化程度不够,如每位临床医生对体征、同样疾病主诉的描述就存在很大的差异。由此,电子病历系统迫切需要具有智能化、自动化、结构化的解决方案,不但要解决结构化模式和框架结构,还要建立结构化、知识驱动型的病历模型,实现结构化的数据录入方式[11]。

4.4 电子数字签名

如何完善电子病历数字签名,是一个值得深入探讨的问题。2004年8月,全国人大通过的《中华人民共和国电子签名法》,为电子病历的安全提供了法律上的保障。将数字签名技术引进到电子病历中,对医疗单位、患者都将起到一定的安全保护作用。数字签名对技术要求很高,如基于XML电子签名、基于公钥基础设施(public key infrastructure,PKI)的电子签名技术不断成熟[12,13]。同时,电子签名又是一个复杂的过程,包括信息系统中用户身份的验证,电子病历文书上医护人员数字签名和电子印章,以保证数据修改的不可抵赖性认证,数据的网络传输加密以及网络数据交换的有效性和合法性,确保电子病历患者信息的保密性和存储的安全性。

4.5 电子病历应用水平等级评审

2011年10月24日,我国颁布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》以下简称《方法与标准》,其目的是为了保障以电子病历为核心的医院信息化建设工作的顺利开展。目前,我国电子病历应用水平划分为8个等级,每提升一个等级代表电子病历系统应用水平的一个提高与跨越。评估方法包含2方面:一是看医疗流程中局部系统功能与应用的评估,考察每个具体项目的功能和应用情况;二是对整体系统的评价,考察医院整体电子病历系统建设的平衡性。《方法与标准》颁布后,部分省正在逐步实施和摸索。其实,美国在2005年也出台了一个类似《方法及标准》的8个分级评价标准,截止到2009年全美医院达到7级最高标准的只有0.3%,达到4级(含)以上的只有13.5%[14]。由此可见,在我国全面实现电子病历应用是一个循序渐进的过程。

5 展望