护理文书书写质控标准

护理文书书写质控标准（精选9篇）

护理文书书写质控标准 第1篇

护理文书书写质量控制标准 重缺

病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 病危病人未按要求每班记录病情一次；

输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 护理记录与病情严重不符。中缺

无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录； 房颤病人三测单未绘制；

药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 抗菌素皮试无结果或无两人签名； 输液卡签名不及时；

输液执行卡无配药、核对者签名； 临时医嘱无执行时间及执行人签名； ST医嘱未在15分钟内执行；

入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 未总“日间小结”或“24小时总结”；

新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；

病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 告病重无病情记录；

专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）

护理文书书写质控标准 第2篇

评 定 标 准 细 则

湖南省耒阳市妇幼保健院

二0一一年九月

前言

为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。

管理办法

一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。

二、评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历：1、2、3、4、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录； 缺长期或临时医嘱单； 缺三测单； 病历资料不真实。

三、护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。评级标准： 优秀≥90分 合格≥80分

不合格﹤80分或一个单项否决。

注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。

四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。

评定标准细则一、三测单

（一）轻度缺陷1、2、楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；

入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填写具体时间；

3、4、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处； 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。

（二）中度缺陷

1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）；

2、3、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；

外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或护理记录单上无记录。

二、长期医嘱单

（一）轻度缺陷

缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。

（二）中度缺陷

医嘱出院、死亡时间与三测单、护理记录不一。

三、临时医嘱单

（一）轻度缺陷1、2、签名字迹潦草；

皮试结果阳性未用红笔标识。

（二）中度缺陷1、2、3、4、5、缺执行时间及签名一处或代签名一处或执行时间涂改； 输血无2人核对签名或合血单上无2人签名或两处签名不一； 执行时间不及时真实，“ST”医嘱15分钟内未执行； 皮试结果无签名；

因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因。

（三）重度缺陷1、2、3、医嘱取消或作废后有执行； 皮试结果无标识；

抗生素执行时间与皮试时间间隔少于15分钟。

四、护理记录单

（一）轻度缺陷1、2、3、4、5、楣栏不全、页码错误；

“重”“危”在病情栏内无记录； 新开或停止观察病情变化的医嘱无记录； 瞳孔观察标记不规范；

总结出入水量时间不正确或总出量未记录在出量最后一空格内或总出入量数字下未用红笔画“＝”。

（二）中度缺陷

1、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、转出无护理记录；2、3、4、5、6、7、重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；

患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；

因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原因；

8、9、血液、排泄物或引流物未记录性状及量；

入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指导及宣教。

（三）重度缺陷1、2、记录缺页；

抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记录不一致；

3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使用血管活性药无血压监测记录；

4、5、护理措施无连续性；

出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。

五、手术记录单

（一）轻度缺陷 其他项目漏项一处

（二）中度缺陷1、2、3、4、无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；

灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。

六、其他

（一）轻度缺陷

字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。

（二）中度缺陷1、2、医护记录不一致；

医学术语错误，使用主管判断一处。

（三）重度缺陷

1、严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改不签名，患者姓名写错；

护理文书书写质控标准 第3篇

1 资料和检查标准

1.1 资料

我院2008年第二季度2 182份出院病历中的医嘱单、体温单、护理记录单。

1.2 检查标准

山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中的医嘱单、体温单、护理记录书写要求和评分标准[3]。

2 存在的缺陷

共607份护理文书存在缺陷, 其中:医嘱单78份, 占13%;体温单81份, 占13%;一般护理记录341份, 占56%;危重护理记录89份, 占15%;手术护理记录18份, 占3%。

其中: (1) 不规范、不准确:内容简单、潦草、涂改、有错别字, 无时间、性质、数量, 非医学用语等233份, 占38%; (2) 不真实、不客观:内容错误, 记录间不相符或互有矛盾、代写、代签名、用主观语言描述评论等152份, 占25%; (3) 不及时、不完整:内容不全、无告知内容、项目不全、客观数据漏记、未签名等222份, 占37%。

3 缺陷原因分析

3.1 法制观念淡薄, 缺乏自我保护意识

护士对护理文书书写的重要性认识不足, 只重视解决实际问题, 而不重视护理文书的记录, 缺乏自我保护意识。如记录不及时, 代写、代签名、忘签名, 医师忘签名或明知不规范有错误的医嘱 (剂量、日期时间写错或涂改严重) , 护士依然签名执行;手术巡回单上器械数量涂改, 患者姓名不对, 手术名称不全;护理单上死亡时间、抢救用药时间与医师的记录不符等。

3.2 业务素质差, 护理记录书写的基本功不扎实

部分新上岗和非正规学校毕业的护士, 业务素质差, 对护理文书书写要求未能熟练掌握, 记录不规范、不准确, 用主观性语言或非医学术语, 护理重点不突出, 不能体现患者的病情特点, 未能反映个体化护理情况, 甚至与医生的记录明显矛盾。如同一时间医生记录患者“意识模糊”、“瞳孔对光反应迟钝”, 而护士记录“意识清”、“瞳孔对光反应灵敏”;对心房纤颤患者三测单上只记录了脉搏, 无心率记录等。

3.3 工作态度不认真, 责任心不强

执行医嘱后或发现患者病情变化时记录不及时完整;在对患者进行治疗、护理过程中病情观察不仔细认真, 记录不全面, 出现涂改、缺项, 不能客观反映患者的情况。如用利尿药后未记录小便情况;用西地兰后未记录心率、胸闷等症状变化;未记录应告知的管道护理、饮食安全、活动和休息的注意事项等。

3.4 编制不足, 工作繁忙, 精力不足

护理人员编制不足, 工作任务繁重, 时间及精力不足, 出现记录不及时、不完整甚至错误, 如未及时记录为患者所解决的护理问题, 下班前才匆忙回顾记录, 导致错记、漏记。非护理工作占用了护士大量的时间, 使生活护理及健康教育不到位, 护理等级不能很好地落实, 不能全面了解患者的病情, 没有时间认真仔细写护理记录。

4 对策

4.1 加强法律知识学习, 提高自我保护意识

加强对在职护士法律、法规的培训与学习, 引导其学法、懂法、知法、用法, 增强自我保护意识, 使之认识到医疗纠纷重在防范。让护士知道护理文书具有法律效力, 是患者疾病发生发展的客观记录, 是医疗护理人员对疾病诊疗护理过程的真实反映, 在发生医疗事故争议时, 是进行医疗事故鉴定和处理的重要依据, 若不做好记录, 即使护士没有过错[4], 也可能由于缺乏确凿的证据导致不良后果。

4.2 加强专业知识培训, 提高业务水平

护理部要定期对护士进行专业知识的培训与学习, 开展护理知识竞赛, 支持自修专科和本科, 进行护理查房、专题讲座、疑难病历讨论, 以增强护士病情观察和判断处理能力, 从而提高护理文书的书写水平。

4.3 加强质控管理工作, 严格执行规章制度

医院要健全三级质控网, 加强环节质控。科室要健全三级护理责任制, 由护士、主管护师及护士长组成三级把关, 负责护理文书的督促、检查、修改, 保证不合格的病历不出科;护理部加强环节质控, 定期或不定期对住院病历进行检查、考核, 对存在的共性问题进行讨论、分析、规范, 提高护士的观察能力和记录水平;院质控科设专职或兼职护理人员进行终末质控, 定期将各科问题反馈, 并与奖金挂钩。

4.4 加强医护、护护间的密切合作和沟通

注重加强医护间的配合和协调, 努力做好医护间的信息沟通, 以保证医护间记录的准确和统一[5]。

4.5 努力改善护理人员编制结构不合理状况

护理部合理配置护理人力资源, 保证临床护士数量适宜, 各类职称、各层次护理人员比例适当。根据患者多少、工作量大小采用弹性排班制, 安排机动班, 做到随叫随到。在医院内培养4~5名技术全面的护理人员, 便于全院临时调配。

参考文献

[1]陈彩芳, 林甦儿, 陈惠英, 等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案, 2005, 6 (11) :12

[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京法制出版社.2002, 54

[3]李和平.病历书写规范[M].太原:山西科学技术出版社.2003, 227～252

[4]王燕.实施护理应急预案演练, 加强护理风险管理[J].护理管理杂志, 2007, 7 (10) :56

护理文书书写质控标准 第4篇

【关题词】三级质控；护理文书；质量缺陷；合格率。

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据［1］。我院于2010年1月应用电子病案系统，虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率，但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷，我院采取三级质控，充分发挥质控效能，提高了电子打印护理文书的质量。

一、资料和方法

为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因，由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查，对存在的质量缺陷进行专项总结，填写每月护理文书质控情况报表，报送护理部。

二、结果

根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况，统计如表1：

从表中可以看出，电子打印护理文书合格率逐月提高，说明质量稳步上升，缺陷逐渐减少，三级质控促进了护理文书质量的提高。

三、讨论

电子打印护理文书存在的主要质量缺陷：包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。

1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字，或者相互代签现象严重，特别是转科患者病历中，缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确，如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠，而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间［2］。

2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多，如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等；体温绘制区域内，入、出院时间及死亡时间，常见医护记录不一致情况；有“外出”标记的，病历中无相关原因及内容记录；病历中有请假外出记录，病人不在病区时，在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线，存在医疗安全隐患等。

3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯，重点不突出；书写不及时、不完整，甚至病情变化时无记录，或特殊用药后无用药效果及观察记录等；时间测量如心电监测每小时记录一次，在监测过程中缺监测记录；出入量未及时总结，或总结后未填在体温单相应栏内；有错别字、同音字现象；死亡时间医护记录不一致等。

4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全，护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡，模糊不清；有的页面有墨渍污染；打印时操作不当，导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整，出现残页；打印不细心造成遗漏打印部分护理文书，导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。

针对存在的问题，加强三级质控管理，是提高电子打印护理文书质量的有效保证。

1.一级质控。一级质控严格把关，是提高护理文书质量的重要环节，直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量，严格培训并考核本科护士正确书写护理文书，并要求各组护士认真书写，如实记录每一项内容，对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估，对本组护理文书质量内涵负责，并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单，在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用；负责对本组患者出院时的护理文书打印工作，对打印出的护理文书检查后交给护士长。

2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检，把各科每月全部出院的每份病历中，护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内，把存在质量问题的病历挑选出来，通知各科护士长到质检办进行修改，针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通，促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表，上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部，在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论，与护理部和护士长一起制定规范标准，制定相关制度并细化改进措施，督促护理文书质量缺陷的不断改进。

3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评，查找环节缺陷，狠抓细节管理；对每周的检查结果在护士长例会上进行通报；对不合格护理文书进行公开展评，组织护士参观并讲评，同时宣传相关的法律知识，使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性；组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训，真正从源头抓起，取得了良好的效果；制定相关制度，严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理，根据质检办上报的护理文书质量月报表结果，把护理文书质量纳入护士长考评内容；对各科统一发放“纠误本”，建立护理文书书写缺陷个人档案，纳入护士个人年终考核成绩，并给予适当的奖惩；明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中，各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当，是提高护理文书质量的有效保障。

五、讨论

护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及時、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则［3］。正确书写护理文书，是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷，及时加强三级质控的监管力度，从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率，有效提高了电子打印护理文书的质量，提高了我院的整体护理水平。

参考文献

［1］ 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：351.

［2］ 张优琴，章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201.

护理文书书写质控标准 第5篇

在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位护理姐妹的共同努力下，2014年我科护理文书工作顺利开展，一二级合格率99%以上，全年无三四病历发生，现将存在问题总结如下： 一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身高、大小便等；

2.入院患者血压高或低无复测记录；

3．24小时出入水量或24h尿量记录于三测单上填错栏；有漏记现象；

4．漏测体温脉搏呼吸现象，特别是11：00

5．术后天数书写超过7天；

6．入院、出院、转入时间、手术填写时间栏错误

二、医嘱单：1.漏开嘱、停嘱及执行护士、执行时间签名；

2.st医嘱执行时间大于15分钟；

3.医嘱执行时间在开医嘱之前；

4.撤销医嘱有执行护士及执行时间签名；

5.两组输液间隔时间错误；

6.皮试无结果记录；

7．输血无双签名；

三、护理记录单：1.漏生命体征现象；

2.漏接管道、皮肤等；

3.交接班漏双签名；

4.书写缺乏整体性、连续性；

5.护理记录频次未按要求书写；

6.病情观察与医生描述不符，如阴道流血情况、盆腔引流液情况；

7.书写格式不正确、未使用医学术语，语句不通顺，存在别字、歧义；

四、手术护理记录单：漏病区护士签名

五、入院告知书：漏告知护士及告知时间签名

原因分析：1.护理人员对湖南省护理文书工作规范知识掌握不牢固；

2.缺乏法律意识，对护理文书重要性认识不够；

3.缺乏工作责任心；

4.病人数量多，工作量大，工作流程安排不合理，导致护

士只重视治疗及临床护理，忽视了护理文书的书写；

整改措施：1.加强湖南省护理文书工作规范知识培训，争取人人

过关；

2.增强法律意识，强调护理文书的重要性；

3.加强护理文书环节质量控制，做到每班负责制；

4.合理安排工作时间与流程，及时完成护理记录的书写。以上总结了2014年我科经常存在的一些护理问题，希望在新的一年里，大家共同监督与努力，紧密配合，争取将护理文书工作做得更好。

欧芬

护理文书书写 第6篇

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次：

护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。18.压疮风险护理评估单书写要求

护理文书书写制度 第7篇

一、书写要求：

依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：

（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。

（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。

（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。

（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。

（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。

（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救 6小时内据实补记。

（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。

二、管理要求：

（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。

（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。

（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。

论护理文书书写问题及对策 第8篇

1 研究对象与考核标准

1.1 研究对象

随机抽取汝州市第二人民医院2007年1月至2007年12月400份住院病例, 其中内科病例400份, 外科病例400份。

1.2 评定标准

2005年河南省卫生厅下发的护理质量考核标准与方法、《医疗文书书写规范》、《病历管理制度》、《护理记录书写示范》、《病历规范化书写与举证》。

2 存在问题及原因分析

2.1 体温单

体温单书写存在问题 ①体温单页面不整洁有涂改现象, 个别病历字体潦草不清, 如患者名字, 由于书写潦草, 造成几页中同一个患者的姓名有差异;②体温单眉栏、底栏项目填写不全面、不规范、与其它记录不符。如:出入液量、大小便次数与护理记录单不符;诊断与住院、入院诊断不符;第一诊断与第二诊断错位;手术日期漏填或未填至术后14 d;血压≥140/90 mm Hg、腋温≥37.5℃, 未加测和记录到正常后3 d;体质量项两周记录无明显原因相差5 kg;患者请假没有显示返回时间;③手术、出院时间填错格、书写不规范;④绘划与原始记录不符, 生命体征原始记录缺项或无。

原因分析:①护士工作不认真、不细心、责任心差;②为追求绘划美观, 重抄重划而划错;③原始记录缺项 (如姓名) 或未记录;④未按书写规范要求及时绘划。

2.2 医嘱单

虽然在2005年河南省卫生厅下发的护理质量考核标准与方法中未将医嘱单列入护理质量考评范围之内, 但在实际工作中, 医嘱单的质量直接影响护士执行护理核心制度情况, 在区分医疗纠纷的性质和责任中占有重要位置。

医嘱单书写存在问题:临时医嘱护士执行者签署的执行时间与实际执行时间不符, 执行护士签名与实际执行人不一致。如:“拟定于明天9:00在全麻下行'×××术', 术前30分钟地西泮10 mg肌内注射”。签名者为当天主班护士, 而执行者为第二天治疗班护士。四组静脉滴注用药执行时间为同一时间;口头医嘱未及时补记, 护理记录单上有记录, 但医嘱单上无记录;护士签名有代签现象, 表现为同一人名不同笔迹。原因分析:护士图省事, 由主班一次签, 未严格按规范要求执行;医嘱单医师书写不规范导致护士执行不规范;口头医嘱补记不及时, 护士也未及时督促。这些情况也是在医疗纠纷举证时不被采信而无过错赔偿的原因。

2.3 手术护理记录单及术前访视单

手术护理记录单书写存在的问题:手术护理记录单有错别字, 如“烦燥”、“结术”;物品器械清点中有空格而未填或划斜线;术前访视单对皮肤完整性描述不规范, 如“3 cm×3 cm压疮”, 缺部位和压疮程度。原因分析:护士不认真。

2.4 各项记录表、卡问题及原因分析

各项记录表、卡包括护理交班记事本、患者出入院登记本、输血记录单、过敏试验记录及吸氧观察卡、输液观察卡、床头卡、翻身记录卡、医嘱查对记录等。

各项记录表、卡存在的问题:①字迹潦草、无法辨认, 项目不全、漏填、不规范。如:记录中存在缺项 (年龄、床号、住址) , 住址未详细到村民小组, 住址为“××市”“××乡”给随访工作带来不便;输血记录单上仅有“ABO”血型而缺“Rh”血型系统;药物过敏试验登记中皮试液浓度单位不统一, 应为每毫升含量;吸氧观察卡巡视记录不及时;输液观察卡缺滴速、结束时间、滴速与实际不符;翻身记录卡缺皮肤情况记录。原因分析:安全防范意识差, 工作不认真, 责任心差, 护理告知不到位, 患者或亲属私自调滴速, 护理人员配置不到位使各项记录无法及时准确记录。

2.5 护理记录单

包括一般患者护理记录单与危重患者记录单, 护理文书中护理记录单占比重大, 内容多、存在的问题也最多。

2.5.1 语言表达不准确, 语句不通顺

如:“头痛、头晕好转”、“皮下血肿逐渐吸入”“患者突然诉说呼吸困难”、“咳嗽、咳痰已痊愈”“语利”“烦燥”、“哀竭”、“解痉治痛”、“脉搏短拙”、“结术”、“病情差”, 首次护理记录“患者于4月21日 (缺时、分、缺主诉) 自行步入病房, 给予抗菌消炎药物应用。二级护理 (缺症状、体征) 给予健康指导 (缺内容) ”。如“患者精神可、生命体征平稳, 夜间睡眠好、食欲及大小便正常、病情稳定”应写为“患者自诉精神较昨天好, 夜间22:00安静入睡, 晨5:00醒来、无梦, 普食、食量与平常同, T 36.5℃, P 76次/分, R19次/分, 血压126/80 mm Hg, 大便1次为黄色软便, 头晕减轻, 头痛消失”。

2.5.2 记录与其他记录不符、不准确、缺乏连贯性

如危重患者出入液量与体温单不符, 患者5月26日20:00体温单显示体温为38.8℃, 护理记录单未记录;出入液量合计错, 食物含水量估计不准确, 尿量记录不准确、漏记、甘露醇不计入液体入量内, 膀胱冲洗记录不详细记录冲洗液量及排出量之差 (尿) , 大便含水量未记入出量, 如仅记“大便300”, 昏迷留置导尿患者记录小便4次;患者意识状态14:00为“朦胧”, 而15:00为“嗜睡”;昏迷患者记录为“精神差”。对临床病情变化缺乏观察、采取护理措施及护理效果的记录 “给患者翻身一次”缺乏患者皮肤情况的记录。“给患者做口腔护理一次”无口腔黏膜情况记录。“给患者吸痰一次”缺乏痰液量及性质记录。又如“患者入院时骶尾部有3.2 cm×2.8 cm压疮, 上履少量黄色脓液”记录, 而连续3天未再显示压疮的处理及情况, 仅记录“2 h翻身一次”

2.5.3 护理记录不及时、记录频次与护理级别要求不符

有些护士担心护理记录与病程记录不符会给自己带来麻烦, 不敢如实记录自己观察到的病情, 而是抄袭医生书写的病程记录。如上呼吸道感染住院患者出现右侧肢体感觉迟钝、站立不稳时, 护士抄病程记录为“患者右上肢肌力Ⅳ级, 右下肢肌力Ⅱ级”。缺乏护理观察内容。

2.5.4 病情观察与描述缺乏针对性

护理记录中, 观察病情的内容缺乏重点, 不能体现专科特点, 一律书写为“患者神志清、精神状况一般, 饮食正常、大小便正常、夜间能安静入睡”。对外伤患者的记录, 缺外伤部位、面积大小及损伤的程度;对急性阑尾炎患者的记录, 仅书写“患者自诉腹痛”而缺腹痛的位置、疼痛的性质;对产后患者的记录, 无产露情况及婴儿情况反映;对痢疾患者, 未记录大便次数、性质、量及里急后重记录, 仅记录“医嘱给予抗炎、补液治疗”。

2.5.5 护理记录单原因分析

①护理记录问题发生率与护士年资密切相关。护士年资越低, 问题发生率越高。低年资护士综合素质较低, 业务技术操作不熟练, 临床经验缺乏, 工作统筹性差, 抓不住重点, 不知道每个患者具体观察重点, 缺乏对患者病情及并发症的预见性护理;②与临床护士工作量有关, 中午班、夜班记录问题发生率高于其他时间, 此时间段内护理人员相对少, 工作量大, 忙于应付工作, 无时间认真观察记录;③与临床护理人员配备相对不足有关。工作相对繁忙的科室如神经内科、心血管内科问题发生率高于工作量相对小的科室;④与一级质控组织在环节管理与细节管理中的督导密切相关。督导及时认真的科室, 其问题发生率明显低于督导不及时的科室;⑤是护理人员责任心差, 护理核心制度执行落实不到位。

3 对策

3.1 加强护理人员法制培训教育, 提高护理人员法律意识

组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《医疗文书书写规范》、《病历管理制度》、《护理记录书写示范》、《病历规范化书写与举证》等法律法规, 请律师讲课及典型案例分析, 以提高护理人员法律意识及以法执业的自觉性;严格执行法规、规范、制度, 从法律角度认识护理文书的重要性, 写你所做的, 做你所写的, 遵循有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记;重点记录护理行为、客观事实及护士确实做过的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有的原则, 养成实事求是、科学严谨的工作态度, 认真观察病情, 及时准确书写护理文书, 保证护理文书的客观真实性, 维护护理人员自身的合法权益及患者的合法权益。

3.2 加强护理质量控制, 加强细节、环节管理

加强护理质量控制, 加强细节、环节管理, 充分发挥一级质控组织作用, 将护理文书书写缺陷消除在平时。组织对各级质控人员培训, 理解掌握质控标准。加大对护理文书书写质量检查力度, 护士长每周1～2次检查护理文书, 对危重患者护理记录随时抽查, 护理部不定期对归档病历及正在运行护理文书进行抽查, 对发现问题及时分析整改, 每月组织护士长集中讲评, 制定整改措施, 强化管理。

3.3 加强业务学习及技能培训, 提高护理队伍综合素质

护理人员综合素质的高低, 决定护理文书的书写水平。通过各种形式, 多渠道、多层次对在职护理人员进行继续教育, 扩大知识面, 全面提高护理人员综合素质。充分利用现有资源, 鼓励护理人员学习新业务、新技术、新进展, 支持护理人员参加各种学历教育、短期培训班学习和参加自学考试。通过高年资护师的传、帮、带, 利用业务查房、带班指导、审核修改护理文书等方法, 提高低年资护士实际工作能力, 保证护理文书的书写质量。

3.4 加强医护协作, 合理排班, 落实护理人员配置

争取按要求配置临床护理人员, 各科根据科室工作特点及实际情况弹性排班, 合理用人;调休要充分体现以保证工作质量为前提;高低年资护理人员搭配排班, 减少缺陷发生率;各科护士长与科主任, 护理部与医务科及时沟通、协调, 共同解决医护文书记录内容不符问题。

参考文献

[1]朱加敏, 石惠玲.二十一世纪初医院护理管理特点微探.护理实践与研究, 2005, 2 (3) :39-40.

护理文书书写缺陷与对策 第9篇

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献