胆道探查范文

胆道探查范文（精选8篇）

胆道探查 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例, 其中男性14例。女性16例, 年龄26~70岁, 平均45岁。全部有胆囊结石病史, 病史平均2年。4例既往有黄疸史, 5例术前有黄疸, 2例有胰腺炎病史。单纯上腹痛20例, 上腹痛伴黄疸6例。合并糖尿病3例, 肝硬化2例。

实验室及影像学检查:谷氨酸转移酶 (ATP) 升高者8例, 血清胆红素升高者10例。B超及CT提示胆总管结石20例, 结石最大0.8cm, 胆总管扩张23例。全组病例B超均提示胆囊结石, 其中多发结石25例。

1.2 手术方法

全组患者均为择期手术, 全麻下进行, 采用上腹经腹直肌切口或右肋缘下切口, 开腹手术。首先切除胆囊, 因胆囊管多以锐角汇入胆总管, 需先充分解剖胆囊管汇入胆总管处, 消除胆囊管汇入角度对胆道镜进入胆总管的影响, 预保留胆囊管1cm长缝合3根丝线悬吊胆囊管。术中经胆囊管造影及触摸证实胆总管结石, 对于胆囊管直径>0.4cm者无需扩张胆囊管;直接插入胆道镜, 对于胆囊管直径<0.4cm者, 可以用小号胆道探子轻柔缓慢扩张胆囊管;若扩张后仍无法插入胆道镜, 则沿胆囊管前壁纵轴剖开, 并切开与胆囊管相续处胆总管前壁0.3cm, 并在胆总管切口前端以4-0可吸收线预先缝合一针以防止插入胆道镜时撕裂胆总管。用奥林巴斯CHF-P60经胆囊管行胆总管探查取石, 发现结石放入取石网篮套取, 若结石较大可以以活检钳夹碎分次取出, 对于较小结石可以用胆道镜直接将其推入十二指肠。并注意检查胆总管下段有无狭窄, 梗阻及占位情况。胆囊管及胆囊管汇入部微切口Ⅰ期缝扎。术后常规在Winslow孔放置引流管, 使用地塞米松及硫酸镁3d, 引流管在手术后3~4d观察无胆漏, 出血情况即可拔除。

2 结果

全组30例患者均痊愈出院, 术后住院天数8~10d, 阴性探查1例, 2例因结石直径>1.2cm无法取出改行胆总管切开取石T管引流术, 取出结石直径位于0.3~0.9cm, 平均取石1~2枚。术中胆道镜检查或取石时间6~25min。术后全组患者恢复良好, 无黄疸、胆管炎、胰腺炎、胆漏、腹腔内感染脓肿出现, 术后复查无结石残留。

3 讨论

3.1 使用胆道镜经胆囊管行胆道探查取石的解剖基础, 胆囊管一般长2.5~4cm, 直径0.2~0.35cm, 但是临床上胆囊管属正常仅占59.58%, 变异胆囊管的直径差异较大 (0.3~1.5cm, 平均0.48cm) , 胆囊内的小结石可以通过胆囊管进入胆总管。但扩张的胆囊管也为胆道镜经胆囊管胆道探查取石提供了手术通道, 本组患者胆囊管直径>0.4cm者22例, 可以直接插入胆道镜进行胆道探查取石, 8例胆囊管直径<0.4cm需扩张胆囊管或切开胆囊管汇入部后进行探查取石。胆囊管内黏膜存在Heister瓣, 为螺旋状的黏膜皱裂, 胆囊管直径<0.4cm扩张胆囊管时要缓慢轻柔以免撕裂, 选用光滑的胆道探子扩张, 探子从小到大选用, 先以3号探子扩张, 直到可以通过5~6胆道探子[1]。

3.2 胆囊结石继发性胆管结石的发生率6%~19.5%, 对胆道结石传统的处理方法是胆总管切开取石T管引流术, 该术式有以下缺点: (1) 胆囊切除加胆总管切开取石引流术的病死率为2.5%, 明显高于单纯胆囊切除术, 特别是老年人; (2) 胆汁外流引起大量体液、电解质及酸碱平衡失调及术后食欲不振, 导致术后感染, 切口愈合不良等并发症; (3) 胆总管损伤、术后胆漏、胆道出血、胆道狭窄; (4) T管本身和缝合线就是异物存留, 使胆色素和钙质析出沉积而再形成结石, 在T管拔除时同时带出小结石者临床上并不少见; (5) T管早期脱落或误拔导致胆汁性腹膜炎等并发症; (6) T管压迫十二指肠形成梗阻, 及短臂折断存留形成胆道梗阻; (7) T管留置时间一般要在2周以上, 患者住院时间长住院费用高。近年来出现了经十二指肠行取石术 (EST) , 但是该术式需要切开十二指肠大乳头破坏了Oddi括约肌, 并可能导致某些长期的并发症, 加之对技术和仪器条件要求高, 价格昂贵难以在基层医院进行[2]。

3.3 该术式可以降低胆总管切开探查的损伤和并发症, 特别是避免了阴性胆道探查带来的不必要的胆总管切开, 但是其应用也有一定的局限性, 主要适用于: (1) 有过胆源性胰腺炎发作史, 直接胆红素明显升高胆总管增粗而术前影像学检查未发现胆总管结石者; (2) 术前检查提示胆总管增粗, 胆总管内较小结石, 结石数目不多; (3) 结石直径<1cm; (4) 胆囊切除术中意外发现胆总管内较小结石。对于急性化脓性胆管炎;胆总管内泥沙性结石, 结石直径较大 (>1.0cm) ;结石紧密嵌顿于十二指肠大乳头;胆总管坏死穿孔;肝内外胆管结石;胆道肿瘤;萎缩性胆囊炎因胆囊管闭塞而无法进行;需术后经T管窦道胆道镜取石者则不宜采用此术式[3]。

术中应该注意轻柔操作以免过度操作引起胆总管下段和Oddi括约肌水肿, 导致胆道压力增加而无T管的引流减压作用出现胆漏。该术式并不能完全取代传统胆道探查术, 不可强行要求高成功率, 对于手术困难者应及时改行传统的胆总管切开取石T管引流术。

参考文献

[1]黄志强.黄志强胆道外科学[M].北京:人民军医出版社, 1991:189-199.

[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学文献出版社, 1998:319.

胆道探查 第2篇

胆总管结石是我国常见病,近年来,由于检查手段的不断完善及技术的提高,原发性胆总管结石的术前诊断趋于完善,术后残留结石发病率虽有下降,但胆总管继发性结石因胆囊结石发病率上升而有所增加。因此,胆总管结石仍是外科治疗胆道疾病的重点。我科自2002年2月至2009年2月共收治胆总管结石374例,其中70例病人经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiboy drainage ENBD)完成胆总管探查一期缝合术后疗效满意,304例行切开取石,T管引流,其中58例放置支架,现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料: 术组374例,男192例,女182例;年龄25～61岁,平均56.4岁;均有反复发作胆管炎和黄疸病史,其中以急性化脓胆管炎(AOSC)就诊者174例,胆内管结石90例,梗阻性黄疸134例;经胰十二指肠内镜逆行胆胰管造形(ERCP)均证实为胆总管结石,其中单发78例,多发166例,肝内外胆管结石90例;224例为胆囊切除术后(1～16年),98例行胆总管探查T管引流术,12例为胆囊造口术,20例为BitrithⅡ式胃大部切除术。

1.2 手术情况

1.2.1 病例选择:①经内镜取石失败者;②因胆道或上腹部有手术史无法行腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)或LCBE中转开腹;③合并肝管结石,本例187例。均有二次或二次以上手术病史。

1.2.2 内镜探查:本组112例,术前经ENBD探查46例AOSC置管2天后体温正常,自主症状消失,72例黄疸迅速消退,1周后血清总胆红素降至80μmol/L以下引流效果满意。

1.2.3 手术方法:根据病人术前检查的情况我们选择不同的方法进行胆总管探查,具体操作如下:经右上腹经腹直肌切口进腹,显露胆总和前壁并切开,探查中行胆道镜证实胆总管。结石并狭窄42例,经球囊扩张后放置10～16F塑料支架并放置22-26号T管引流;70例患者切开胆总管后,拉出ENBD导管,用取石钳直接取出,胆总管中上段结石、下端胆总管、左右肝管结石借助纤维胆道镜网篮,总导向钳夹反复冲洗方法取石后证实无残石,将鼻胆管重置胆总管内,用2-0或3-0无损伤缝线一期缝合。

70例病人因系多发胆总管肝内外胆管结石,术中考虑残石并为治疗残留结石而留置通道,且其中40例为急性化脓性胆管炎并结石,出现感染中毒症状需急诊的手术,故考虑充分引流而放置T型管引流。

2 结果

本组374例全部完成胆总管取石,其中取石钳取石228例,纤维胆道镜取石63例,术中结石消除率93%,术后无胆漏膈下感染及胆管炎发生。

放置T管者平均住院9～18天出院,拔管时间20天～6月;放置ENBD一期缝合胆总管平均住院时间为7～10天,拔管时间平均5～7天。

3 讨论

近年来随着诊疗手段的不断完善,在胆总管探查术中特别是二次手术中,胆道内镜技术的开发应用以及腹腔镜的应用,微创治疗胆总管结石理念已被胆道外科医师所接受。传统胆道外科手术显然面临新技术的挑战,然而微创治疗也存在局限性,仍有部分病人需要实施开放性胆总管切开取石术[1],故在胆总管探查过程中的术式选择及决策就显得非常重要。

临床上胆总管结石常引起化脓性胆管炎,一经确诊,应及时在感染休克前完成胆道减压引流。当前ENBD是人们公认的基本减压手段,能迅速有效地解除胆道梗阻,清除脓性胆汁,减轻黄疸,预防结合,尽可能避免急诊手术给病人增加并发症的危险。

3.1 ENBD胆总管一起缝合术: 通过对胆道减压引流及造影明确肝内外胆管情况,术后作胆总管支架替代T管引流胆汁,保证胆总管良好愈合,防止胆漏,提供术后胆道探查途径,但必须严格掌握手术适应症[2],术前影像学检查提示结石分布在胆总管,肝管单发数量少。①胆总管直径超过1.2cm;②胆道造影与检查一致,无肝内胆管结石;③无胆总管肝总管狭窄改变;④术中能确定结石取净;⑤术中胆道镜探查胆道腔黏膜,经BD导管引流后无明显水肿充血及出血溃疡,无脓性絮状物及胆泥附着,可排除下段肿瘤可能。

3.2 胆总管探查、T型管引流及支架植入:ENBD配合实施的胆总管探查一期缝合术与传统手术相比有较大优势,主要表现在:①摒弃T管而直接缝合胆总管,保证了胆道系统的完整性,避免了大量胆汁的流失;②避免长期带管出现的胆道出血坏死等并发症,减少了病人痛苦,缩短了术后住院时间,达到了微创治疗效果[3]。但它也有一定局限性,对病例选择要求高。T管引流也同样有它的优势,在急诊引流过程中作用显著,并为日后胆道残石预留通道,在预防胆道结石残留及胆道狭窄支架植入方面,有它不可比拟的优势。鉴于一期缝合关闭胆总管术后残石就意味着手术失败,故在胆总管探查手术中,特别是二次胆道探查中,必需严格掌握手术适应症。ENBD在胆道探查中的应用,为胆总管结石的治疗提出了一种新思路,但众所周知,传统手术放置T管的目的不只是针对胆管探查可能导致的并发症,更为重要的是为治疗残留结石留置通道。术中胆道经球囊扩张,支架的植入,为胆道良恶性狭窄的治疗提供新的治疗方法,并避免了部分病人行胆肠吻合手术的创伤[4]。

参考文献

[1] Cuschieri A,Lezoche E,Morino M,et al.Surg Endosc,1999,13(10):952

[2] Bose SM,Mazumdar A,Singh V.Surg Today,2001,31(1):45

[3] 李宁,秦明放,等.中国实用外科杂志,2003,(2):108

[4] 陈平安,朱安宁,等.中国内镜杂志,2001,7(6):49

胆道探查 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例患者中, 男17例, 女18例;年龄21～67岁, 平均 (47.22±3.16) 岁。术前B超、CT检查, 了解胆囊结石、胆囊管及胆总管情况, 观察有无扩张、结石大小及多少。其中, 胆总管结石16例;胆囊泥沙样结石, 胆囊管增粗 (直径>0.3 cm) 胆总管扩张或结石8例, 胆囊多发结石胆总管扩张9例, 肝内胆管结石并胆总管结石2例。

1.2 方法

采用常规开腹胆囊切除术, 充分解剖胆囊管, 尽量接近与胆总管交汇处, 用丝线对胆囊管壁做牵引, 确认胆囊管内无结石, 用胆道探子由小到大扩张胆囊管, 胆道镜用石蜡油润滑后进入胆总管探查。操作要轻柔, 先探查左右肝管, 再探查胆总管及下端括约肌。用取石蓝取石, 对较大结石不易将结石强行拉出, 避免撕裂胆囊管与胆总管交汇处, 可用活检钳夹碎后套取。对不易套取的小结石可经乳头部推入十二指肠腔内。取石后, 用盐水冲洗胆道, 彻底检查有无结石残留, 完成探查, 结扎胆囊管。术前B超、CT检查胆总管扩张并结石的患者, 术中见胆囊管直径变细, 经过胆道探子扩张, 胆道镜仍无法进入, 笔者剪开胆囊管, 纵向切开胆总管2～4 mm, 顺利进入胆道镜探查, 探查术后一期用3-0可吸收线间断缝合[3]。

2 结果

本组35例患者术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道发现, 胆总管结石22例, 肝内胆管结石并胆总管结石2例, 胆总管扩张下端良性狭窄7例, 壶腹部癌1例。因肝内胆管结石或胆总管结石较大不易取出, 行胆总管切开T管引流3例, 有3例探查结果为阴性。无因胆道镜探查、取石术引起的胆道损伤、术后胆汁漏、胆道狭窄等并发症。

3 讨论

有常规胆道探查指征患者, 胆囊管与肝外胆管汇合处解剖无变异, 都可经胆囊管胆纤维道镜胆道术中探查[4]。胆囊管是由胆囊颈延伸而成, 一般情况下, 胆囊管短而细, 国人长约0.62～4.23 cm, 内径约0.1～0.43 cm平均0.28 cm。常以近乎平行的很小的锐角与肝总管并行后, 由其左右后方汇入胆总管[5]。当胆总管结石、胆总管下端狭窄梗阻时, 胆道内部压力增高, 胆汁自胆囊入胆总管排泄不畅, 可导致胆囊管增粗;胆囊颈部结石嵌顿、局部炎症, 引起胆囊管壁水肿、增厚管经增粗。胆囊管直径>0.3 cm或经过胆道探子胆囊管扩张后达到0.3 cm, 切开胆囊管纵行切开胆总管<0.4 mm, 纤维胆道镜顺利进入胆总管者, 笔者认为更适宜。

禁忌证: (1) 胆囊管与胆总管交汇处解剖结构的变异; (2) 胆总管结石质硬, 结石较大直径>1 cm以上者; (3) 胆总管结石并肝内胆管结石不易取净者; (4) 急性化脓性胆管炎、胆总管壁坏死穿孔、胆道肿瘤者。不易用此方法[6]。

胆囊管在解剖上有许多变异, 85%开口于胆道右壁[7]。充分解剖胆囊管是进入纤维胆道镜探查的关键所在, 便于胆道镜的操作。胆道镜可直视探查胆道全貌, 对较大结石或不易取出、取净的结石, 估计有时不易取净应果断切开胆总管探查T管引流, 避免损伤胆管或残留结石。经胆囊管纤维胆道镜胆道探查安全无损伤、操作简单, 要求术者具有丰富的开腹胆道手术的经验, 还要熟练掌握胆道镜操作技巧, 而手术成功的关键是熟练胆道镜操作技术。

自Kehr首次创用T管引流以来, 在胆总管切开探查术后放置T管沿用至今, 已成为一种操作常规。传统的治疗方法中开腹胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术, 经过长期应用, 发现胆总管切开放置T管引流后出现胆管变形狭窄, 术后T管需留置6～8周, 拔管时有发生胆漏等并发症。Perez等总结在与T管放置和管理有关的病例中发生胆道并发症者可高达30%。因此, 应用术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道, 本术式对内脏刺激小, 对机体内环境影响小, 对胆总管损伤轻, 避免了留置T管引起的较多并发症。保持了胆总管的完整性且无创伤, 不需留置T管, 缩短了手术时间, 减轻了患者的痛苦, 减少了患者住院天数, 同时也减轻了患者的经济负担。

传统切开胆总管探查有一定的盲目性, 其阴性探查率高达50%[8]。本组有5例胆道探查为阴性。术中经胆囊管纤维胆道镜胆管探查, 可使大部分且有胆总管切开探查指征的患者避免盲目胆总管切开。术中经胆囊管胆道镜胆管探查是一种可靠、有效、安全性高、保持了胆总管的完整性且术后并发症少的方法, 避免了留置T管给患者带来的痛苦和经济负担, 具有临床推广价值。

参考文献

[1]李浩, 张松峰.纤维胆道镜对胆管疾病的诊断和治疗[J].河南外科学杂志, 2011, 17 (5) :100-101.

[2]魏代艳.纤维胆道镜辅助下胆总管切开取石T管引流术的手术配合[J].泰山医学院学报, 2011, 32 (11) :870-871.

[3]姚红华, 邵锦晖, 方海星, 等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术探讨[J].中华普通外科杂志, 2010, 25 (10) :805-807.

[4]汤可立, 石承先, 黄建钊, 等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石86例临床分析[J].贵州医药, 2011, 35 (11) :986-987.

[5]余昌中, 于聪慧, 柰超, 等.腹腔镜术中超细胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石22例报告[J].中国微创外科杂志, 2010, 10 (5) :451-452.

[6]尚培中, 李晓武, 贾国洪, 等.应用CB30L型纤维胆道镜经胆囊管入路胆总管探查的临床意义[J/CD].中华临床医师杂志:电子版, 2011, 5 (8) :2258-2261.

[7]孙文郁, 姜晓峰, 姜洪磊, 等.腹腔镜和十二指肠镜及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例[J].中国现代普通外科进展, 2010, 13 (2) :160-161.

胆道探查 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年至今收治的胆道探查手术患者共975例, 男327例, 女648例, 年龄在11~92岁之间, 平均年龄40岁。其中的765例患者为胆囊结石继发胆总管结石, 有210例是原发胆总管结石。其中471例患者实施的是传统的胆道探查术, 另外的504例患者实施的是多种微创措施结合的胆道探查术。对975例患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 治疗方法

975例患者中, 其中471例患者实施的是传统的胆道探查术, 另外的504例患者实施的是多种微创措施结合的胆道探查术。传统组的471例患者采用的传统探查取石手术, 采用的是取石嵌、刮勺、胆道探条, 胆总管进行切开, 放置T形管。微创组的574例患者探查术结合使用小切口胆道镜探查取石、球囊导管取石、离子体冲击波碎石、经胆道球囊乳头扩张成形、胆总管一期缝合等多种微创措施[4]。

2 结果

传统探查组患者的切开长度为10~15cm, 其胆总管的切开长度为1.5~2.0cm。洧川组的患者切开长度为5~7cm, 其胆总管的切开长度为0.4~1.0cm, 并且其中的105例患者成功的完成了胆总管一期的缝合[5], 所占比例为18.3%;胆管的损伤率为0.5%;胆漏的发生率为4.2%。在残石率的对比方面, 微创组为5.4%, 传统组为20.0%。实行传统手术的患者中, 因为在手术过程中没有发现胆总管下段的病变患者有2例, 嵌顿结石患者3例, 导致EST不能解决而进行了二次手术。具体的数据统计见表1。

微创手术组患者在手术时间、手术出血量、禁食时间、输液时间以及住院时间方面与传统手术组的患者的比较, 差异较为明显 (P<0.05) 具有统计学意义。具体的数据统计比较结果见表2。

3 讨论

传统的胆道探查术, 一直是临床上治疗胆总管结石的主要方式, 对于胆道感染、结石以及蛔虫等疾病的疗效较为确切。胆道探查术所强调的是:取尽结石、解除狭窄。这一点十分重要, 残石和狭窄往往会造成术后的不能夹管和拔管。随着腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管探查术的深入应用, 微创的概念引入到了胆总管结石探查术中来。此次研究中对于传统手术方法与微创手术方法进行对比研究。研究表明, 微创手术无论在切开长度、胆管的损伤率、胆漏发生率、残石率等方面, 还是在手术时间、手术出血量、禁食时间、输液时间以及住院时间方面都较传统手术方法表现出了极大的优势。

综上所述, 在胆道探查术中采取多种微创措施简单有效, 并且有效地减少了术后并发症的发生。该手术方式值得在治疗胆总管结石中推广应用。

摘要：目的 探讨胆道探查术中采取多种微创措施的临床效果。方法 采取回顾性分析的方法, 选取我院2010年至今收治的胆道探查手术患者共975例, 其中471例患者实施的是传统的胆道探查术, 另外的504例患者实施的是多种微创措施结合的胆道探查术, 联合使用的方法包括小切口胆道镜探查取石、球囊导管取石、离子体冲击波碎石、经胆道球囊乳头扩张成形、胆总管一期缝合等多种方法。结果 微创组患者的手术平均时间为41min, 出血量为30mL, 胆道损伤0.5%, 取石成功率达到94.6%。两组在各方面的临床效果对比中, 微创组的临床效果显著高于传统组。且其差异比较具有统计学意义。结论 在胆道探查术中采取多种微创措施简单有效, 并且有效地减少了术后并发症的发生。该手术方式值得在治疗胆总管结石中推广应用。

关键词：胆道探查,微创措施,临床研究

参考文献

[1]张光全, 程泰煦, 李玲, 等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志, 2000, 20 (9) :555-556.

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[3]田大广, 李晓延, 李立, 等.小切口胆道探查术联合运用纤维胆道镜治疗胆道结石[J].昆明医学院学报, 2005, 26 (2) :83-85.

[4]马跃美, 史念珂, 马晓娟, 等.胆总管探查后内置鼻胆昔与T管的比较研究[J].局解手术学杂志, 2004, 13 (4) :237-239.

胆道探查 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例, 其中男20例, 女28例, 年龄23~70岁, 平均41.5岁。48例术前B超检查为胆囊多发性结石、胆囊炎, 既往有黄疸史5例, 有胆管炎、胆源性胰腺炎病史或术前血胆红素升高史15例, 术前胆总管直径0.8~1.2 cm 25例, 自胆囊管溢出浑浊胆汁且有絮状物3例。

1.2 手术方法

在连续硬膜外或全麻下, 取右上腹腹直肌或右肋缘下斜切口, 长6~7 cm, 逆行切除胆囊, 游离胆囊管, 保留胆囊管0.5~1.0 cm, 以利于牵引。本组患者胆囊管外径为0.4~0.8 cm。将残留胆囊管用3把蚊式血管钳等距提起, 取血管钳或小号探条扩张胆囊管, 经扩张胆囊管用奥林巴斯ELT20型胆道镜探查胆总管并取石, 同时可注意观察胆总管远端的通畅性。对于结石较大或胆道镜不能顺利进入者, 可将胆囊管前下侧壁切开至胆总管汇合膨大处, 或将胆总管前壁纵行切开0.2 cm, 经胆道镜探查取出结石。对位于胆总管末端不易取出的结石, 用小号取石钳或小号探条将其推至十二指肠, 然后以小号导尿管置入胆总管后用生理盐水冲洗, 再经胆道镜探查胆管通畅后退出胆道镜, 距胆总管0.3 cm处结扎胆囊颈管剪去预留过长的胆囊管, 或打开胆总管前壁处用5-0无损伤缝合线间断缝合。温氏孔常规放置引流管, 以利于引流。

2 结 果

48例患者手术均成功, 17例胆道镜探查证实有胆总管结石, 其直径0.2~ 0.7 cm。15例结石经胆道镜取出, 2例小结石推至十二指肠, 1例取出坏死蛔虫卵及絮状物。其余30例经胆道镜探查胆总管结石阴性。患者术后恢复顺利, 2~3 d恢复低脂流质饮食, 无胆瘘、黄疸、胰腺炎等并发症发生。腹腔引流管4 d左右拔除, 6~7 d出院。术后半年随访复查胆总管内无残留结石及黄疸的发生。

3 讨 论

本组48例行开腹胆囊切除术患者均具有胆总管相对探查指征。日本学者冈岛韧雄1978年提出12条胆总管相对探查指征[1]是: (1) 现有黄疸或既往黄疸病史; (2) 现有胆管炎或既往胆管炎病史; (3) 胆总管扩张﹥1.2 cm; (4) 胆囊内多发性小结石; (5) 胆囊管扩张; (6) 胰头部硬结; (7) 胆汁性肝硬化; (8) 胆绞痛而无胆囊内结石; (9) 胆囊内小结石; (10) 胆囊萎缩而无胆囊结石; (11) 胆道内异常高压者; (12) 怀疑十二指肠乳头部综合征。

过去对有胆总管探查指征的患者, 临床医师多采用胆总管切开探查T管引流术。我们对具胆总管相对探查指征患者, 只要胆囊管>0.4 cm, 均采用胆道镜经胆囊管探查胆总管, 这样避免了胆总管内T形管的放置, 取得了良好的临床效果及社会效益。该方法是一种可供选择的良好方法[2]

经胆囊管探查胆总管有以下优势[3]: (1) 避免了切开胆总管。胆总管切开探查T管引流患者术后可能出现大量胆汁丢失, 引起水电解质紊乱、消化不良、恶心呕吐等临床症状, 还可能出现T管脱落、胆道出血、胆道狭窄等并发症。我们采用胆道镜经胆囊管探查胆总管避免了胆总管不必要的切开探查, 而且操作相对安全, 降低了并发症发生率。 (2) 避免了胆囊切除术后胆总管结石残留。目前基层大部分医院不具备磁共振胆胰管造影 (MRCP) 、内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 条件, 而B超对胆总管病变诊断的准确率仅为75%左右。据文献[4]报道, 胆囊结石患者有10%~20%可致继发性胆总管结石, 胆道镜经胆囊管探查胆总管避免了结石残留的可能。 (3) 提高了诊断准确率。纤维胆道镜具有纤细、柔软、直视等优点, 它不仅能直接观察胆总管的病变, 而且还能取石。当然, 虽胆道镜经胆囊管探查胆总管优势明显, 但不能完全取代常规胆总管前壁切开探查, 而是常规胆管探查的有益补充[5]。

我们认为, 保证胆道镜经胆囊管进入胆总管是胆道镜经胆囊管探查胆总管手术成功的关键, 影响胆道镜经胆囊管进入胆总管的主要因素是胆囊管汇入胆总管的角度、胆囊管的内径、Heister氏瓣的数量。在手术过程中应注意以下几点: (1) 操作轻柔, 对较大结石可切开胆囊管至胆总管以配合取石钳取石, 胆囊管或胆总管壁可用无损伤线间断缝合; (2) 胆囊管残端适当保留0.5~1.0 cm, 以便于胆囊管的扩张; (3) 温氏孔常规放置引流管, 以利于术后积液的引流, 保证患者的顺利康复。

胆道镜经胆囊管探查胆总管手术既探查了胆总管, 又避免了放置T管, 解决了胆囊切除术中是否探查胆总管带来的困扰。尤其在条件受限制的医院或急诊手术时采用此手术方式, 可避免放置T管引起的诸多并发症, 缩短了住院时间, 减少了患者住院费用, 在基层医院尤为适用。但应注意以下禁忌证: (1) 术前或术中发现肝内有结石, 且不能取尽者[6]。 (2) 急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等须行T管引流者。 (3) 胆囊管生理性或病理性变异, 管径过细及不易扩张者。 (4) 胆总管结石直径大于1 cm, 或数目过多者。本术式要求操作轻柔, 反复探查时间不能过长, 常规温氏孔须放引流管。总之, 本手术方式是内镜与外科技术的综合应用, 符合外科微创发展理念, 尤其在基层医院值得推广。

摘要：目的:探讨胆道镜经胆囊管探查胆总管的可行性及临床价值。方法:回顾性分析48例行胆道镜经胆囊管探查胆总管患者的临床资料。结果:48例患者中30例胆道探查阴性, 15例结石经胆囊管取出, 2例结石推至十二指肠, 1例经取石网篮取出虫卵及絮状物。患者术后均恢复顺利, 2～3 d恢复低脂流质饮食, 6～7 d出院。术后随访半年无残余结石。结论:胆道镜经胆囊管探查胆总管术安全可靠, 减少创伤, 缩短了住院时间, 尤其在基层医院更为实用。

关键词：纤维胆道镜,经胆囊管,胆总管探查

参考文献

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胆道探查 第6篇

1资料与方法

1.1一般资料:选取我院2013年3月至2015年6月因急性胆源性胰腺炎来我科室就诊患者120例,经磁共振检查后手术组45例,男性30例,女性15例,年龄在29~66岁,平均年龄(41.2±4.6)岁,经超声检查后手术组75例,男性45例,女性30例,年龄在30~60岁,平均年龄(45.8±2.8)岁;两组一般资料无明显统差异,P>0.05。

1.2方法与仪器:检查前医护人员先将双手搓热,嘱患者取平卧位,双腿蜷缩使腹部放松柔软,患者右上腹部均匀涂抹润滑剂,使用飞利浦IE33超声探伤仪(探头频率为3.5 MHZ),仔细观察胆道以及胰腺形态,记录其大小,随后让患者左侧卧位,在患者右上腹位置观察胆总管内径的最大值以切面,并记录下来,根据内径大小分组。

1.3观察指标:观察两种检测的特异性、灵敏度、阳性预测值以及阴性预测值,胆结石的判定标准:除有腹痛等临床表现外还有影像学检查见胆囊有强回声光点及光团,伴声影,可移动。

1.3统计学分析:SPSS16.0分析,计量资料均数±标准差(±s)表示,t检验;计数资料χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1超声和磁共振检测的结果分析:根超声和磁共振检测的特异性、灵敏度、阳性预测值和阴性预测值,两组进行统计学分析,差异不具有统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2超声和磁共振对检测胆结石的阳性检测率:由于胆结石是导致急性胆源性胰腺炎最主要的病因,因此我们检测经超声检查和经磁共振检查对胆结石的阳性检测率。超声组75例,胆结石阳性例数60,阳性率80.00%,磁共振组45例,胆结石阳性例数35,阳性率77.78%,差异不具有统计学意义(P>0.05)。

3讨论

急性胆源性胰腺炎多发于青壮年时期,不及时治疗病死率很高,发病因素很多,胆结石、胆囊炎以及油腻饮食都是重要相关因素,胆道系统疾病占85%以上,胆总管和胰管交汇点位于十二指肠上升部[2],胆道系统疾病以及感染等均可能导致十二指肠乳头水肿,刺激导致胰腺分泌增加,胰管肿大导致引流不畅,胆汁反流进入胰腺,进而促进各种胰酶分泌,使胰腺出现自我消化导致不同程度的充血水肿,甚至组织坏死[3]。超声检查可以观察胰腺的形态和大小,胆囊结石导致急性胆源性胰腺炎的声像图表现为胰腺组织强回声团块伴有后方声影带增宽,但还存在好多急性胆源性胰腺炎的影像学表现正常,当然也有可能是急性胆源性胰腺炎的早期阶段[4]。超声是检查急性胆源性胰腺炎的公认检查手段,其检查时间短而且对患者无辐射[5],超声对胆囊、胆道造影更正确、敏感地定位胆道系统、胆囊结石,从而对急性胆源性胰腺炎的更加明确诊断。磁共振检查作为影像检查的新兴技术,在很多方面有巨大的优势特别是头部软组织以及神经检查,但相应费用也很昂贵,越来越多的研究开始比较超声检查和磁共振检查在急性胆源性胰腺炎是否磁共振也有更多的优势。

本研究结果显示超声诊断胆源性胰腺炎灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值与磁共振检查比较均无显著性差异,但确诊需要根据临床和生化检查指标进行确诊,主要缺点是随访性差。

综上所述,通过超声和磁共振对急性胆源性胰腺炎患者胆道系统和胰腺声像图进行综合性分析,超声对诊断急性胆源性胰腺炎阳性率与磁共振比较并无明显的差异,临床医师需要具有更加专业的检查技术从而为临床治疗提供可靠理论依据。

摘要：目的 探讨和分析超声在急性胆源性胰腺炎胆道探查中的意义。方法 我院收治急性胆源性胰腺炎患者120例,在患者知情同意情况下75例患者行超声检查后进行手术,45例患者进行磁共振检查后进行手术,根据手术结果以及临床资料进行分析比较两种检查的作用。结果 超声组特异性、灵敏性、阳性预测值、阴性预测值与磁共振组分别为对比差不明显,P>0.05;超声组胆结石阳性率检测率80.00%,磁共振组为77.78%,差异不明显P>0.05。结论 超声对诊断急性胆源性胰腺炎阳性率与磁共振比较并无明显的差异,临床医师需要具有更加专业的检查技术从而为临床治疗提供可靠理论依据。

关键词：超声,急性胆源性胰腺炎,胆道探查

参考文献

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胆道探查 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组103例, 约占同期胆总管探查手术的40.2%, 其中男女比例37∶66, 年龄25岁~78岁, 中位年龄55岁。术前均行彩色多普勒检查, 少数患者行腹部CT或 (和) MRCP检查, 其中胆囊合并胆总管结石91例, 5例合并左右肝管结石。18例为胆囊切除术后, 85例为首次胆道手术。患者均有间断性右上腹疼痛病史, 21例伴有轻中度黄疸。术前均有胆总管扩张 (内径≥1.0 cm) 。合并糖尿病者23例, 高血压36例, 全组无急性梗阻性胆管炎及急性胆原性胰腺炎病例。

1.2 方法

手术时机选择在腹痛、发热、黄疸等症状缓解后。术前完善相关检查, 排除手术禁忌, 并初步明确结石的数目、大小、位置及胆总管内径。术中根据胆道探查情况, 有以下几种情况, 可考虑行胆总管一期缝合: (1) 胆总管无炎性水肿及狭窄; (2) 胆总管远端通畅, 括约肌功能良好; (3) 胆总管结石已经被取净, 或探查为阴性的病例。手术方法:麻醉成功后, 取右上腹肋缘下切口8~10 cm, 进入腹腔, 手术中有胆囊者先给予切除。胆总管电刀纵行切开, 尽量保留周围组织, 避免将胆总管过多的剥离, 影响其血运, 切口两边各缝一针牵引线, 切口约1~1.5 cm, 以能探查取出结石为宜。胆道镜常规探查左右肝管及其分支, 探查胆总管下端时, 适当扩张Oddi’s括约肌, 满足胆道镜镜头顺利进入十二指肠肠腔。胆道内的结石可以采用直视下用取石钳取出, 亦通过胆道镜网篮取石, 但要尽量减少取石钳盲目反复取石, 造成胆道壁造成机械性损伤。F10-F12导尿管反复冲洗胆道, 冲出细小结石, 并能顺利置入十二指肠腔, 以注水试验无压力为准。通过胆道镜探查确保无残余结石后, 使用5-0无损伤可吸收缝线, 全层连续外翻水平褥式缝合胆总管, 针距1.0 mm, 边距1.0~1.5 mm。最后缝合肝十二指肠韧带浆膜, 并覆盖一张止血纱布泰绫, 温氏孔常规放置腹腔引流管[1], 术毕关腹。术后第2天拔除胃管, 常规口服25%硫酸镁, 20 m L/次, 3次/d, 促Oddi’s括约肌松弛, 降低胆道压力。注意观察腹腔引流的量和性质, 并常规检测血尿淀粉酶。

2 结果

103例均取尽结石, 结石直径为2~25 mm, 平均 (8±2) mm。手术历时70~140 min, 平均 (85±50) min, 失血量为50~200 m L, 术后拔除腹腔引流管时间为4~10 d, 术后进食时间为2~3 d, 下床活动时间为2~3 d, 术后住院天数为8~12 d。其中有5例腹腔胆汁样液引流量超过100 m L/d, 保持引流通畅, 至引流量逐步减少并消失, 延长至8~14 d拔管。其中1例拔管后出现发热、腹痛, 体温38.5℃左右, 彩超提示胆囊窝积液, 给予行介入下穿刺置管, 再次引流5 d后, 至引流量逐步减少并消失, 拔除引流管, 患者恢复良好。5例术后2~3 d出现巩膜轻度黄染, 总胆红素最高至51.2 mmol/L, 直接胆红素26.6 mmol/L。经口服硫酸镁、抑酸、保肝利胆等治疗, 胆红素值逐渐恢复正常。3个月~3年的随诊, 3例出现胆道结石复发, 给予ERCP治疗。全组病例未出现胆道狭窄、胆道残余结石, 无胆管炎、梗阻性黄疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并发症发生。

3 讨论

胆总管切开探查取石术后留置T管外引流是治疗胆总管结石或胆道蛔虫病传统的常规术式[2]。该术式是基于医生对胆管内的病变不了解, 特别是胆管远端Oddi’s括约肌的功能、肝内胆管的情况缺乏认识。探查具有一定的盲目性, 取石后易发生结石残留, 因此将胆总管内放置T管, 起到支架及引流的作用, 缓解胆道压力, 预防术后胆瘘, 避免胆管狭窄, 保证胆管通畅, 方便手术后胆道造影, 了解有无残余结石提供了条件。但对于胆道通畅, 无需再次取石的患者, 无疑则增加了长期带置T管的痛苦, 且长期留置T管的弊端也被逐步认识: (1) 患者生活质量降低, 延长了住院时间, 增加了经济负担; (2) 长期放置T管可使Oddi’s括约肌功能丧失, 造成胆肠返流, 引起继发性胆道感染; (3) T管长时间引流, 造成胆汁、体液、电解质丢失, 引起水电解质紊乱; (4) T管作为异物, 可引起结石再生、逆行性胆管炎及刺激管壁增厚或纤维化等[3]; (5) 带管和拔管时可能会出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等并发症[4]。临床实践发现, 与T形管引流相关的并发症发生率达15.3%[5]。因此, 越来越多的学者开始尝试性胆总管一期缝合。

21世纪随着生物-心理-社会新的医学模式的转变, 外科界诞生了“整体治疗”概念, 患者“生理”和“心理”上最大程度地康复成为外科治疗的终极目标, 在不影响疗效的前提下, 尽可能减少患者近期和远期因手术带来的痛苦。随着内镜技术的广泛应用, 改变了传统的观念, 纤维胆道镜的普及, 为胆管一期缝合提供了契机[6]。

术中应用胆道镜的显著优点是可降低胆道结石残余的发生率。其原因如下: (1) 纤维胆道镜是软镜, 可以进入二级肝管及扩张的三级肝管; (2) 纤维胆道镜具有放大作用, 术中可以清晰地看到结石的大小、位置、数量及胆道的解剖情况, 可以在胆道镜直视下反复采用取石篮取石, 直到取净; (3) 术中使用胆道镜检查, 可以降低术中胆道损伤的发生率, 如十二指肠乳头挫伤或水肿、胆道内膜损伤出血, 甚至探子刺穿胆道壁进入十二指肠、后腹膜, 形成十二指肠瘘[7]。因此, 不少学者已开始尝试应用胆道镜辅助下胆总管探查术后一期缝合, 但效果评价仍有争议[8]。目前一致认为, 胆总管一期缝合, 必须严格掌握适应证和禁忌证。结合本组研究的临床实践体会, 并参考相关文献[9-10], 认为对于以下情况可采取胆总管一期缝合: (1) 胆总管增宽, 内径≥1.0 cm; (2) 术中胆道镜探查, 确认结石已彻底取净; (3) 胆管下端通畅, Oddi’s括约肌功能良好; (4) 手术时对胆总管未行反复探查, 刺激不大, 胆总管下端无水肿、出血; (5) 胆道探查未见结石, 即胆道探查阴性; (6) 首次胆道探查患者, 非急性发作期内。其中前3条笔者认为是必要条件。而对于以下情况则应常规放置T形管: (1) 再次胆道探查患者; (2) 重症胆管炎, 胆道严重感染, 成胆汁呈脓性者; (3) 胆总管内径<1.0 cm; (4) 胆管多发结石, 无法取尽者; (5) 伴有胆源性胰腺炎; (6) 伴肝内外胆管狭窄, 胆道镜不能顺利通过者; (7) 其他, 如需做肝叶切除者、胆道肿瘤或疑有恶变可能、糖尿病血糖控制不佳者、重度营养不良或恶液质[11,12]。

对于该术式所要遵循要点体会如下: (1) 游离胆总管时, 尽量保留周围组织, 避免将胆总管过多的剥离, 影响其血运及术后的愈合; (2) 术中胆道镜常规探查左右肝管和胆总管下端, 确保无残留结石。术中确保胆管内不存在残石和胆总管下端通畅是开展胆总管一期缝合的前提条件[10]; (3) 胆总管下端可顺利通过7号探条或胆道镜镜头端可顺利通过者; (4) 使用5-0无损伤可吸收缝线, 全层连续外翻水平褥式缝合胆总管, 针距1.0 mm, 边距1.0~1.5 mm; (5) 缝线遵循无张力、均匀、适度原则, 不可牵拉过紧, 以切口闭合且不渗漏即可, 加以肝十二指肠韧带浆膜加固, 并覆盖一张止血纱布泰绫; (6) 妥善放置引流管, 并根据腹腔引流的量和性质, 决定引流管的拔除时间; (7) 术后常规口服25%硫酸镁, 20 m L/次, 3次/d, 消肿解痉, 松弛Oddi’s括约肌, 降低胆道压力。只要确保胆总管下端通畅, 加以娴熟的缝合技术, 基本上不会发生胆漏。苏继荣等[13]检测胆道压力试验表明, 术后3 d胆道压力处于较高水平, 而5 d后缓慢下降, 并相对维持一稳定的水平, 故术后放置引流管不可少于3 d, 若引流管无胆汁样物质流出, 患者无腹痛和黄疸症状, 复查肝功能直接胆红素无明显升高, 则提示胆总管通畅, 胆道末端无狭窄征象, 可以拔除腹腔引流管。

通过本组103例治疗经验表明, 胆总管探查术后一期缝合能充分使胆汁流入肠道, 减少体液丢失, 维持水电解质平衡, 并有利于消化功能的改善, 增加肠内营养的吸收。同时也避免了放置T管所带来的一系列并发症, 缩短了疗程, 减轻了患者的痛苦及经济负担[14,15]。总之, 严格掌握胆道探查术后一期缝合的手术适应证和禁忌证, 加之娴熟的缝合技巧, 适时地引流管放置, 术后细致的护理, 仔细的观察, 胆总管探查术后一期缝合不失为一种安全、可靠、有效的术式选择, 适于推广。

摘要：目的:探讨胆道镜辅助下胆道探查术后一期缝合胆总管的安全性、手术指征及手术方法。方法:选择性地对103例有胆道探查指征的患者, 术中行胆道镜探查取石后做胆总管一期缝合, 回顾性分析其疗效。结果:103例均获痊愈, 5例发生胆瘘, 3例复发胆道结石。随访3个月3年, 未出现胆道狭窄、胆道残余结石, 无胆管炎、梗阻性黄疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并发症。结论:只要严格掌握适应证、缝合技巧及技术要领, 胆道镜下胆道探查术后一期缝合胆总管是安全的。

胆道探查 第8篇

关键词：腹腔镜,胆道探查,手术入路,临床疗效

胆囊结石合并胆总管结石在临床上较为常见,传统手术治疗方式为开腹手术切开胆总管前壁取石。随着腹腔镜手术经验的积累及医疗器械的不断改进和完善,腹腔镜已广泛应用于胆道结石的临床治疗。腹腔镜术中胆道探查取石具有创伤小、术后恢复快等临床优势,是治疗胆囊结石并发胆总管结石的理想微创术式[1]。为探讨腹腔镜胆道探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗效果,对观察组127例患者行腹腔镜胆道镜胆总管探查术,现将相关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年12月1日～2012年12月30日254例胆总管结石患者,男103例,女151例,年龄16～90(42.5±6.7)岁。254例患者均经B超、CT或MRCP检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石,其中胆总管内单发结石90例,多发结石164例,胆总管直径0.8～2.6cm。随机将254例患者分成观察组和对照组,每组127例,两组患者在一般资料方面无显著差异,具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组127例患者行腹腔镜胆道探查取石术,术前常规留置尿管、胃管,清洗肠道。采用气管插管全身麻醉,患者取头高足低位,常规建立气腹,腹腔镜下分离胆囊管,距胆总管0.8cm处,取长约1/3胆囊管周径切口,沿切口置入胆道镜,仔细探查胆道,明确结石分布、数量、大小、形状、有无肿瘤及炎性狭窄。直径较小结石可直接在胆道镜下网篮套取,直径较大结石首先应用胆道镜液电碎石后取出。确定结石取净,胆道镜下冲洗胆道后,切除胆囊,常规放置血浆引流管。如患者术中出现出血难以控制、不能长时间耐受气腹、恶性肿瘤或其它不良情况等应立即转为开腹式手术[3]。如果经胆囊管切开取石困难,无法通过胆道镜,则腹腔镜下直接打开胆总管进行取石,如果胆总管结石为泥沙样或怀疑结石未能取净,则需置T管。以可吸收线缝合胆总管切口。对照组患者行传统开腹手术,术前准备和麻醉方式同观察组一致,右上腹肋缘下切口入路,切开胆总管前壁,取出结石后常规切除胆囊,留置T管及血浆管。

1.3 评价指标

观察两组患者手术治疗前后创伤指标,包括WBC、NE、L、血糖、CPR、TNF-α、IL-6的变化,以及临床指标,包括手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间(以手术后至术后第一次排气时间为准)、术后住院时间及并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本次实验数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组127例患者顺利完成手术122例,中转开腹5例,术后切口感染0例,对照组术后发生切口感染4例(3.15%)。两组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间比较差异明显(P<0.05),见表1。两组患者手术前后创伤指标比较,见表2。

3 讨论

胆道系统结石在我国发病率较高,约为4%～7%,临床治疗以外科手术为主[4]。传统开腹手术具有创伤大、术后创口疼痛明显、恢复慢等特点,已经不能满足患者对于“微创”的要求。大量研究资料表明,传统开腹式外科手术对创伤应激指标影响较为明显,术后可出现WBC和NE%明显增高、L%明显减少等情况,术后机体应激反应明显,易造成组织损伤、出血及坏死。

腹腔镜下行胆道镜探查取石,可避免开腹手术带来的创伤,具有明显保护机体免疫功能的作用,有效减少了术后感染的发生。经胆囊管取出胆总管结石则更是保留了胆总管的完整型和正常生理功能,免置T管为患者带来了诸多好处,大大缩短了病程。胆道镜头为平性钝面,对胆道损伤小,安全性较高,术后恢复快。手术成功与否主要取决于胆囊管解剖和胆总管直径及其内结石分布情况,尽管经胆囊管入路拓宽了胆道镜探查取石术的应用指征,但目前仍不能完全取代胆总管前壁入路法[5]。

本组研究中,两组患者在手术时间、术后出血量、肠道功能恢复时间、住院时间、并发症发生率方面差异显著,术后各项创伤指标差异明显(P<0.05),表明腹腔镜胆道探查取石术对机体炎症、应激及免疫影响小,术后感染发生率较低,是一种安全性较高,疗效可靠的理想术式。

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