老年胆总管结石

老年胆总管结石（精选12篇）

老年胆总管结石 第1篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组共23例, 其中男14例, 女9例;年龄62～83岁, 平均67岁。既往有胆道疾病者16例 (69.5%) , 有不同程度高血压病史者11例 (56.2%) , 糖尿病者5例 (21.7%) , 冠心病9例 (39.1%) , 慢性阻塞性肺气肿、肺心病7例 (30.4%) , 慢性肝炎1例 (4.3%) , 慢性肾衰竭1例 (4.3%) , 老年性痴呆1例 (4.3%) ;临床表现为持续性右上腹或剑突下疼痛23例 (100%) , 发热20例 (86.9%) , 黄疸12例 (52.1%) , 中毒性休克2例 (8.6%) 。

1.2 入院检查

所有的患者均在手术前做了常规超声检查, 10例在术前进行了上腹部CT, 超声和CT检查均见胆总管有不同程度的扩张, 胆总管下端见结石影。血和尿中胆红素含量升高, 尿胆原含量降低或消失。21例白细胞不同程度升高。

1.3 一般治疗

根据入院后患者的病情的轻重及生化检查结果, 入院后予以禁食、补液、纠正酸碱平衡, 对出现急性梗阻性化脓性胆管炎患者积极抗感染治疗, 采取及时快速输液扩容、抗休克等治疗。对于合并全身其他疾病的患者予以专科会诊, 进行针对性处理和手术可行性评估。

1.4 手术方式

23例患者均进行了手术治疗, 急诊手术6例, 对症处理后择期手术17例。胆总管切开取石加“T”管引流17例, 胆总管十二指肠吻合术6例。同时切除胆囊17例。

2结果

22例痊愈出院, 1例急性梗阻化脓性胆管炎在入院后1周内死于中毒性休克和全身多器官衰竭。

3讨论

老年胆总管结石引起的腹痛是老年人中常见的急腹症。在发病急、病情重、合并感染的情况下很容易发展成急性重症胆管炎, 处理不及时死亡率非常高。提倡积极的手术治疗是关键[2]。

3.1 发病特点

老年人因其生理功能进行性减退, 对痛觉和应激反应较迟钝, 对胆结石的病理生理变化外在表现不明显, 临床表现常不典型, 与实际情况不符, 易掩盖病情的严重程度。虽然老年患者全身炎症反应不典型, 其腹痛、发热、白细胞升高程度均不如青壮年人明显, 但较早出现毒血症, 易导致中毒性休克和脏器功能衰竭[3]。老年患者常合并全身性疾病, 在诊断和治疗过程中常常掩盖原发疾病, 从而贻误明确诊断和针对性的治疗, 最常见的是冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病和肝胆胰肿瘤, 需要特别注意围术期的处理。

3.2 术前准备

对老年胆总管结石患者要做到全面检查、专科会诊, 对病情全面、动态、综合地分析, 明确重要脏器的性质、程度和手术的可行性, 以保证围术期安全。及时纠正感染造成的酸碱平衡失调、电解质紊乱及贫血状态, 检测心肺功能, 术中给予心脏监护。注意术前、术中、术后的血压控制, 避免脑卒中的发生。老年胆总管结石患者中糖尿病者较多, 加之胆总管结石患者多伴有不同程度的胆源性胰腺炎, 因此患者血糖大多较高, 术前应使用胰岛素控制血糖。

3.3 手术时机及术式选择

合理选择治疗手段可直接影响疗效和预后。老年人胆总管结石伴发胆道感染应及早控制感染和恢复胆道的通畅。原则上对诊断明确、患者能耐受手术的老年患者应在出现顽固性低血压、休克前急诊手术治疗, 保守治疗观察的时间不宜超过24 h, 否则手术的风险将极大地增加。对于胆总管结石梗阻不是很明显, 身体其他情况允许的情况下, 择期手术的死亡率和并发症的发生率明显低于急诊手术。年龄不是手术的禁忌。对于老年人胆总管结石急诊手术的原则是简捷、有效、去除或引流病灶, 解除胆道梗阻, 阻止胆血症和休克的发展, 挽救生命。因此胆总管切开取石、“T”型管引流是本病的首选术式, 术中病情允许时应切除胆囊, 本术式原则是“上通下通”;胆总管十二指肠吻合术适宜于“上通下梗”的老年患者, 效果较好, 对于胆总管上段肝内胆管开口处狭窄造成的“上梗下通”现象, 应做肝内胆管切开整形、空肠胆管吻合术。

3.4 术后处理

术后应注意全身情况的控制和局部引流的管理。老年人身体状况欠佳, 在常规补液、抗感染、支持等治疗的同时, 还要特别注意其他合并疾病的处理。对原有高血压患者要进行血压监测, 避免发生脑卒中;对冠心病患者要进行心电监护, 避免发生心绞痛或心肌梗死;对糖尿病患者进行血糖和尿糖监测, 避免发生酮症酸中毒或低血糖等。引流情况要加强观察和测量, 防治“T”管滑脱, 注意引流颜色、引流量多少。根据老年人的代谢特点, 适当延迟伤口拆线和“T”管拔出的时间, 以防切口裂开和胆漏的发生。

3.5 体会

我们认为, 老年胆总管结石患者常常合并全身的其他疾病, 所以在诊治原发疾病的基础上, 要认真分析和处理合并的其他不同的疾病, 保持清醒的头脑, 避免盲目开刀, 就可避免严重的术后并发症的发生, 其手术才应该是安全可靠和有效的。

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社, 2002:1284-1285.

[2]沈焱.老年急性重症胆管炎的治疗体会 (附176例) .肝胆外科杂志, 2003, 11 (6) :452-454.

胆总管结石的护理查房 第2篇

查房人姓名： 参加人员：

病人姓名：潘化山

性别：男

年龄：66岁

床号：19床 入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石

一、简要病史：

主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。

二、入院查体：

T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。

三、辅助检查：

1、心电图：窦性心律。

2、腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;

②：胆囊术后切除

四、鉴别诊断：

1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。

2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。

3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。

五、诊疗计划：

1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。

六、治疗过程

2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入 我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。

七、护理诊断及护理措施

1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关

1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。

3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善

2、疼痛

1）疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。

2）保持环境的安静舒适。3）转移病人的注意力

4）指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛 评价：患者出现疼痛可以及时得到处理

3、有感染的危险

1）密切观察切口情况及病人生命体征。2）保持切口清洁干燥无污染 3）保持引流通畅及时更换引流袋 4）防止体位变化引起的切口牵拉 5）预防外源性感染

6）用药护理，遵医嘱合理用药 评价：患者未出现感染

4、舒适的改变

1）加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况

2）做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力 3）鼓励病人早期下床活动

评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症

5、知识缺乏

1）指导患者术后平卧6H，禁食水

2）给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食 3）告知患者应多饮水

4）指导患者床上活动时注意引流管的位置 5）平卧时引流管的高度不能高于液中线

评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院

6、体液不足的危险

1）保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2）准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压和心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况

评价：患者保持体液平衡，表现为血压和心率平稳，尿量大于30ml/h

7、排尿形态改变——留置导尿管

1）妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。

2）保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染

3）拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能 4）恢复进食后鼓励患者多饮水

评价：导尿管于术后置管后第3天拔除。能自行排尿，无并发症。

8、T管引流的目的及护理措施

1）引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎

2）引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外

3）支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连性狭窄等

4）经T管溶石或造影等

5）病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯切口 6）及时更换敷料

7）局部消毒保持置管皮肤及切口清洁干燥 8）试夹管期间，每天夹管时间逐步延长

9）有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生 评价：导管引流管在位引流通畅，未发生导管并发症

八、健康教育及出院指导

1）妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受压

2）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯

老年胆总管结石 第3篇

[关键词] ERCP；胆总管结石；传统外科手术

[中图分类号] R575.6+2   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-189-02

近年来，随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗技术的逐步推广，各级医院纷纷开展。笔者所在医院于2010年1～10月通过十二指肠镜微创治疗23例胆总管结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者均为笔者所在医院2010年1月～2011年8月住院患者，其中男13例，女10例，年龄30～74岁，平均（49.2±6.7）岁。症状表现全部以腹痛为主，黄疸15例，总胆红素最高达102.2 mmol/L；转氨酶升高15例，谷丙转氨酶最高达729 U/L；伴有肝内外胆管扩张14例，仅有胆总管扩张6例，均经MRCP检查或（和）B超证实。

1.2 器械与方法

采用PANTAX主机（EPM-3500）、电子十二指肠镜（ED-3440T）、ERBE高频电源ICC-200、各种治疗用附件（美国波科公司）、常规药物、急救药物、造影剂、数字胃肠机（日立TU-130XF）。

术前常规行血凝全套、心肺功能等检查，对患者的各种状况进行评估，明确有无手术禁忌证；做碘过敏试验；术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物；术前禁食8 h以上；禁水4 h以上； 术前半小时肌内注射哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg、654-2 10 mg。对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。

操作方法及程序：（1）患者取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。（2）内镜快速进入十二指肠，按操作常规插入内镜。（3）进入十二指肠降部。（4）寻找乳头及开口，选择性胆管插管。（5）造影及摄片。（6）内镜下十二指肠乳头括约加切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST）。（7）EST术后胆道取石。（8）放置鼻胆引流管。（9）术后造影及摄片。

术后处理：（1）为预防感染，常规使用广谱抗生素2 d。（2）术后禁食1 d。（3）术后3 h及24 h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。（4）注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异常情况。（5）禁食期间常规补液。

2 结果

23例患者中21例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。17例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST），4例行胆道球囊扩张，治愈率为91.30%，8例行ENBD术，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1 124 U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶为1 069 U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1 mg皮下注射每6～8小时1次，5 d后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无一例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率为4.76%。术后住院时间2～5 d。

3 讨论

ERCP是一种微创或无创的肝、胆、胰系疾病的诊治技术的总称，涵盖了许多内镜操作技术，包括诊断技术和治疗技术两大方面。随着微创外科的发展，ERCP已成为胰胆疾病诊断和治疗的常规手段，在ERCP及其基础上的治疗已成为传统外科手术治疗的重要补充[1]。ERCP早期以单纯的胰胆管造影为主，后逐渐发展进入治疗为主的时期，出现了乳头括约肌切开术、取石术、支架胆管引流等基本操作技术。在此技术平台上又发展了胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胆管引流术、胰腺假性束肿引流术等[2]。随着MRCP的出现，ERCP诊断价值已被完全取代，但其在胆胰疾病中的治疗作用却日益凸显，甚至能取代传统外科手术。

ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的特点，体现了腔镜微创治疗的优势。特别是ERCP在胆道结石的诊断及治疗技术已发展得相当成熟，成为胆道结石的一种经典治疗手段，并已改变了胆总管结石治疗的模式[3]。1974年EST开始应用于临床，在此之前，必须通过开腹手术的方式治疗胆总管结石，但并发症较多。用内镜治疗胆总管结石是成功的，有经验的内镜医生的结石治愈率不低于90%[4]。小结石在乳头括约肌切开后可经网篮或球束取出，甚至可经胆道自然排出；结石直径超过15 mm，常规行括约肌切开很难将其取出，通过碎石网篮碎石后基本上亦能取出。

ERCP是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但相比较于消化道其他内镜操作，ERCP的并发症又是较高且严重的。长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生[5]，龚昭[6]报道总的并发症发生率在0.8%～3.0%，其中严重并发症有消化道出血0.08%，肠穿孔0.2%，胆管炎并败血症0.3%～0.8%，胰腺炎0.7%～7.4%，死亡率0.12%～0.20% ，尽管如此，与同样有经验的外科医生实施的传统手术相比，其并发症的发生率与死亡率有可比性，EST的死亡率＜0.5%，相关并发症发生率＜10%。本研究23例患者，成功取石21例，治愈率为91.30%，接受EST17例，并发胰腺炎1例，并发症发生率为4.76%，无一例严重并发症，与上述报道基本相符。与传统手术相比，其具有创伤小、术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，在条件合适的基层医院也能开展。

[参考文献]

[1] Fejes R，kurucsai G，Szekely A，et al.Feasibility and Safety of emergency ERCP and small-caliber pancreatic stenting as a bridging procedure in patiens with acute biliary pancreatitis but difficult sphincterotomy [J].Surg Endosc，2010，24（8）：1878-1885.

[2] 马永宝，周洪泰，刘进东.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用[J].微创医学，2009，4（1）：33-34.

[3] 范淑君，周燕秋，刘玲玲，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术并发胆漏的观察及护理[J].微创医学，2011，6（4）：381-383.

[4] Pierre-Alain Clavien，John Baillie.胆道疾病的诊断与治疗[M].李杨，王一，主译.北京：人民卫生出版社，2009：91.

[5] 何正在，陈友平，郭良忠，等.乳头预开术在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].临床消化病杂志，2007，19（1）：45-46.

[6] 龚昭.十二指肠镜基础与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2006：51.

（收稿日期：2012-02-17）

老年胆总管结石 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年8月至2016年4月在我院诊治的82例行胆总管结石手术患者, 其中男性患者为39例, 女为43例, 年龄60~82岁, 平均年龄 (67.8±3.5) 岁, 病程为1~17年, 平均病程 (1.4±3.7) 年。临床症状表现为:黄疸41例 (50.0%) , 发热45例 (54.88%) 及持续性腹痛59例 (71.95%) 。其中39例为首次胆道手术者, 其余43例为有胆道手术史。所选取患者中, 合并有慢性内科病症为66例 (80.49%) , 即肝炎肝硬化28例, 糖尿病32例, 慢性阻塞性肺病44例, 冠心病36例及原发性高血压病42例。所选取患者入院后, 均实施腹部B超检查操作, 62例患者实施上腹部CT检查或MRCP检查, 所选取患者手术操作前均行影像学检查, 确诊为胆总管结石。

1.2 治疗方法

患者入院后, 均先行常规治疗, 即抗感染、纠正代谢性酸中毒、补液及禁食等。若发生急性梗阻性化脓性胆管炎, 则需对其实施抗休克及快速输液扩容等治疗措施。针对合并有全身性疾病患者, 给予专科会诊, 对其开展针对性处理操作, 且对开展手术的可行性予以评估。所选取82例患者均实施胆总管结石手术予以治疗, 其中5例行急诊手术, 77例对症处理后择期实施手术。其中39例为胆总管切开取石加T管引流, 43例为胆总管切开取石、胆囊切除加T管引流。

1.3 观察指标

统计记录82例患者治疗过程中及治疗后发生的并发症情况, 并计算并发症发生率。

2 结果

2.1 患者并发症发生情况

所选取患者完成手术后, 并发消化道瘘1例, 并发肺部感染5例, 并发急性心功能衰竭3例及呼吸衰竭2例, 手术并发症为13.41% (11/82) 。完成手术1个月后, 对患者采用胆道造影予以检查, 其中胆总管内未见结石为78例 (95.12%) , 仍见胆总管内结石为4例 (4.88%) 。

2.2 残余胆总管结石情况

残余胆总管结石主要原因有:胆总管下段水肿, 结石嵌钝;肝内胆管结石下移, 形成继发性胆总管结石;急性炎症期, 病情重, 年龄大, 术中渗血较多。

3 讨论

胆总管结石是一种常见病和多发病, 老年患者由于基础疾病多, 及免疫功能和储备能力均显著下降, 机体反应较差, 且老年患者对自身疼痛反应相对迟缓, 患者早期临床表现多不典型, 即使是病情危重者, 也无疼痛感知[4,5,6]。本研究所选取的82例患者中, 腹部压痛或无腹痛为18例 (21.95%) , 17例为体温正常 (20.73%) , 由此可知, 老年胆总管结石患者, 其在典型的“三联征”不一定予以表现。本研究所有患者中, 30例 (36.59%) 白细胞正常, 可知老年患者出现炎症时具有较差的应激反应, 此外, 患者所存在的炎症程度与白细胞之间不存在比例关系, 所以对老年胆管炎患者实施处理操作, 需对上述特征引起注意, 便于及时且正确地采取手术治疗[7,8,9]。老年胆总管结石患者多合并有内科病症, 本研究合并有并发症的患者有66例 (80.49%) , 并发症的发生导致临床诊断和治疗存在变化性和复杂性。同时, 由于患者存在多种合并症, 老年患者在手术耐受性及抗病能力方面均存在明显下降状况, 导致治疗难度加大。本研究结果可知, 并发为消化道瘘1例, 并发肺部感染5例, 并发急性心功能衰竭3例及呼吸衰竭2例, 可知在具体的诊治当中, 需对患者病史予以详细了解, 并对科室具体会诊工作给予足够重视, 并对并发症及原发病予以治疗, 方可获取较好的治疗效果。正确选择手术时间是老年胆总结石患者获取良好手术治疗效果的关键所在[10]。通常择期实施手术, 无论在并发症发生率还是死亡率, 相比于急诊手术, 均显著降低, 然而针对高龄合并症较多患者而言, 其可能导致延误手术时间状况, 因此, 在采取保守治疗时, 相对观察时间应小于24 h, 以降低手术风险[11]。

综上所述, 针对老年患者胆总管结石患者, 在围手术期需对手术前各项准备给予妥善处理, 且对各种合并症予以纠正, 不仅要选择准确、合理的手术时间, 在术式方面也要简单有效。

参考文献

继发性胆总管结石的手术治疗策略 第5篇

(昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探讨治疗继发性胆总管结石的的诊断及各种手术方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比较各种手术方法的优缺点、适应症、禁忌症，以指导外科临床医师根据患者病情的具体情况选择不同的手术方式，选择是应掌握更微创、创伤更小、术后恢复更快、术后生活质量更高的原则。[关键词]继发性胆总管结石；手术；治疗策略

[中图分类号] R657.4+3[文献标识号] A[文章编号]

孙敏刘训强滕毅山李双喜

继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC)中较为常见。文献［2］报道约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管结石的诊治应予足够重视。继发性胆总管结石的诊断

对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP 检查明显提高了胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的一项初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特异性100%，诊断精确率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特异性97%～100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结石，其敏感性为93%，特异性97%，阳性检出率达98%。（5）术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏诊率（敏感性波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。继发性胆总管结石的治疗

随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继[基金项目] 云南省卫生科技厅基金资助项目（2011WS0081）[作者简介] 孙敏（1963~），男，云南昆明市人，硕士，主任医师，教授，主要从事腹部微创外科临床工作 [通讯作者] 孙敏.E-mail:***@139.com

发性胆总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首要问题，但目前还没有证据表明哪一种标准的治疗方法明显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗方案的选择，尽管结果可能相差不大。根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的微创方法理论上有4 种可行方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前还没有证据表明对于熟练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔

镜手术比ERCP 在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要的。

2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险［4-5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前在美国更倾向于

在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而规范 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认可。

2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长,EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普及。LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时Oddi 括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高龄或手术高危者。2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技术。病人胆总管置入T管时需要带管4~6 周，时间较长是其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小，腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE时要慎重，笔者

认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。约20%的病例可行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS较LC+LCDE具有创伤更小、住院时间更短、住院费用更低、并发症更少、恢复更快等优点，但必须严格掌握其适应证：（1)术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者，并排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等；(2)无胆管炎症或有轻度胆管炎症；(3)肝外胆管直径大于0.8cm；(4)无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致；(5)不附加其他手术；(6)术前及术中证实胆囊结石合并继发性胆总管结石；（7）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，并行胆道镜检查已无肝内外胆管结石残留、狭窄、胆管炎症水肿不严重，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段（无鼻胆管引流者），Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，通畅性良好。值得注意的是，虽然LBEPS有众多优点，但我们不能忽略腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术的优点，因胆管壁一期缝合的[5]

应用有明显的局限性,大部分患者仍需要传统手术方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共对287例患者进行胆总管探查取石术，其中仅有53例可行LBEPS手术,在肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者、急性胆管炎严重者、胆总管下端狭窄或不通、胆总管直径小于0.6cm或狭窄者、恶性肿瘤、胆道蛔虫者、重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者等情况下，应毫不犹豫的行T管引流术。

2.4 LC+TC-CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］，掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管、再经胆总管途径。TC-CBDE 疗效确切，优点多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳。国内TC-CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊管Heister 瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检查充分评估行TC-CBDE 的可行性。如今的微创时代要求外科医生充分认识TC-CBDE的优点，在胆总管探查时应首先考虑行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的适应症：（1）术前MRCP检查：胆总管结石数目7枚，且结石直径小于7mm。结石数目越少越好，结石直径越小越好，以避免反复经胆囊管插入、拉出结石，有可能导致胆囊管损伤。（2）患者应为慢性胆囊炎，胆囊结石并胆总管小结

石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48小时以内手术，超过48小时者保守治疗好后2个月以后再行

LTCBDE。（3）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，排除胆道蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等疾病，并明确胆总管下端无狭窄，胆管炎症水肿轻，Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段。（4）术中胆囊管无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，胆道镜及球囊可插入胆总管，若插入困难者，经或胆道扩张探子或球囊扩张后可以顺利插入。笔者认为以下情况应视为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi 括约肌狭窄者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内开展此术式的病例在逐渐增多。

值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内镜(ERCP 或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应用各种方法行一期胆总管缝合及上腹部已做过手术超过2年的病人行腹腔镜胆总管切开探查取石术都已开展较多，但是无论采取何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石以及近期上腹部做过大手术的病人，应果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致严重后果。

总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快，术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术的成功率。笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持Oddi 括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛和丰

富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。

参考文献

［1］ Balandraud P, Biance N, Peycru T, et al J.Fortuitous

discoveryof common bile duct stones: results of a conservative strategy［J］.Gastroenterol Clin Biol, 2008,32(4): 408-412.［2］ Schirmer BD,Winters KL,Edlich RF.Cholelithiasis and

cholecystitis［J］.J Long Term Eff Med Implants, 2005, 15(3): 329-338.［3］ Widdson AL，Longstaff AJ，Armstrong Cp.Combined laparoscopicand endoscopic treatment of gallstones and bile duct Stones: prospective study［J］.Br J Surg，1994,81(4):595-597.［4］ Yau Mp，Tsai CC，Mo LR，et al.Diagnostic and therapentic

interventions in post laparoscopic cholecystectomy biliary complications［J］.Hepato Gastroenterol，1993,40(2):139-144.［5］ 陈亚进，商昌珍，徐国权，等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊

结石合并胆管结石的临床研究［J］.中国实用外科杂志，2006，26(4):277-279.［6］ Kim TH, Oh HJ, Choi CS, et al.Clinical usefulness of

transpapillary removal of common bile duct stones by

frequency doubled double pulse Nd:YAG laser［J］.World J Gastroeterol,2008,14(18): 2863-2866.［7］ Mullerat J, Cooper K, Box B, et al.The case for

standardization of the management of gallstones spilled and not retrieved at laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl, 2008,90(4): 310-312.［8］ 刘树清, 陈书忠, 吴云光, 等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结 ［9］ 刘金钢, 赵海鹰.术中胆道镜经胆囊管行胆道探查的临床应

用［J］.中国实用外科杂志, 2005, 25(6): 337-338.［10］ 郑民华.微创外科的进展和发展趋势［J］.中国实用外科杂

志, 2002,22(1):16-17.［11］ 王永光, 裘法祖, 杜如昱.腹部外科中的微创技术及其发展

老年胆总管结石 第6篇

关键词胰胆管造影术内镜逆行括约肌切开术腹腔镜胆总管结石

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.073

近20年来，腹腔镜手术在我国快速发展，其中腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的经典微创术式。但临床约10%的胆囊结石患者合并胆总管结石，单纯腹腔镜胆囊切除术治疗不彻底，术后有一定的胆总管结石残留_[1]。ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流_[2]。采用ERCP联合EST治疗胆总管结石患者280例，效果较好，总结报告如下。

资料与方法

2010年3月～2012年6月收治胆总管结石患者280例，男150例，女130例，年龄37～78岁，平均56.5岁。临床表现主要是右上腹或中上腹疼痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等。胆总管结石的诊断根据病史、实验室检查、B超、CT、MRI、超声内镜及ERCP等检查确诊。其中单发结石90例，多发结石163例，泥沙样结石27例；结石直径<1.0cm88例，1～2cm160例，>2cm32例，结石直径最大3cm；原发性胆总管结石170例，胆囊切除术后胆总管残余结石或复发性结81例，胆总管及胆囊结石29例。

器械与方法：入选的患者术前均行三大常规、凝血功能、肝功能及血清胆红素等检查无禁忌证，碘过敏试验阴性后，择期手术。所有患者均采用Olympus公司TJF—30型十二指肠镜，UES—20型高频电发生器，奥林巴斯电刀，取石球囊，取石网篮和碎石网篮。

所有患者均使用ERCP联合EST术治疗。患者取左侧卧位，十二指肠镜到达十二指肠降部后拉直，探头找到十二指肠乳头，调整十二指肠乳头的位置位于视野的中心，切刀有选择地插入十二指肠乳头开口，缓慢注入35%碘比醇到胆总管内，进行结石造影，明确胆总管内结石的数量和大小。顺11～12点钟方向切开十二指肠乳头括约肌，切口的长度根据十二指肠乳头的形态和胆总管内结石的大小而定。结石的具体处理方法要根据结石的数量。大小、形状决定。具体措施如下：①结石的直径<1cm，采用EST术球囊扩张后取出结石。②结石的直径>1cm。采用EST术或取石网篮取出结石。⑦结石的直径>1.5cm或多发结石，采用机械碎石或者取石网篮取出结石。④胆总管下端狭窄或者结石直径超过胆总管的，采用采用碎石取出结石。⑤一次性取石失败，为了防止碎石导致胆管梗阻，应放置鼻胆管引流，4d后证实取石干净后在将管拔除。术后监测患者的症状、体征变化，譬如体温，血压，心率、有无上腹痛等。7天后再进行造影证实取石是否干净，如若发现残石，应再次取石_[3]。

统计学处理：采用SPSS13.0软件处理数据，定量数据均以（x±S）表示；计量资料采用自身前后对照法，每组治疗前后比较采用t检验，各组之间治疗前、治疗后比较采用方差分析的LSD法；等级资料采用秩和检验；有效率比较采用X2检验。以P<0.05为有统计学差异。

结果

280例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。267例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），11例行胆道球囊扩张，治愈率99.2%，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1124U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶1069U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1mg皮下注射每6～8小时1次，5天后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无1例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率4.76%。术后住院时间2～5天。

讨论

ERCP及EST目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一。

ERCP具有创伤小并发症少、住院时间短、患者痛苦小的优点，对于胆道手术后胆总管结石残留或复发的患者可疑避免再次进行创伤性的手术，为大多数患者所接受。对于胆总管结石的影像学诊断，B超和CT虽然在这方面具有一定的诊断价值，但是由于容易受到操作人员和患者胃肠道气体的影响，使诊断的结果出现误差。经内镜逆行胰胆管造影技术不但能够清楚地诊断胆总管结石的存在，而且可以清晰的显示结石的大小，部位、数目_[4]。

EST于1974年Kawai首先报道，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展，现已广泛用于临床。EST在胆、胰疾病治疗中的应用日趋广泛。EST为治疗胆总管结石、残余结石找到简便有效的方法，其成功率已达90%以上。熟练掌握ERCP是行EST的先决条件，注意技术关键点和取石技巧是提高取石成功率的关键所在_[5]。

文献报道内镜治疗胆总管结石，结石清除率84%～95.6%_[6]。本研究显示，80例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。

随着ERCP联合EST技术的成熟。越来越多的医院将它作为胆总管结石的首选技术。本研究也证实ERCP联合EST技术是一种安全有效的方法，临床上建议进一步推广。

参考文献

1赵永星.ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察.中国当代医药，2012，19（2）：29.

2中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：115.

3中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：117.

4张晓清，于永立.ERCP在胆道疾病中的作用.中国医药指南，2011，9（16）：59.

5李军.逆行胰胆管造影及内镜括约肌切开取石术治疗胆总管结石的临床研究.中国医药指南，2012，10（10）：551.

老年胆总管结石 第7篇

1 材料与方法

1.1 一般材料

从我院2010年1月至2011年1月我院收治胆囊结石合并胆总管结石老年患者病例中, 随机抽取病例。纳入研究病例符合以下条件: (1) 年龄>60岁, 无手术禁忌证。 (2) 术前B超、CT、MRI证实胆囊结石合并胆总管结石。 (3) 无心肝肾造血系统严重疾病。共抽取240例患者, 其中将采用腹腔镜联合胆道镜手术病例编入治疗组, 将采用传统开腹手术病例编入对照组, 两组各120例患者。治疗组男84例, 女36例;平均年龄 (69.3±5.7) 岁。对照组中, 男90例, 女30例;平均年龄 (68.0±2.1) 岁。两组患者在性别, 年龄, 病程等一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

治疗组:患者取仰卧位, 气管插管麻醉, 建立气腹.采用四孔法 (脐下, 剑突下, 肋缘下与右锁中线, 腋前线焦点) 穿刺, 置入腹腔镜和操作器械, 解剖胆囊三角, 并结扎切断胆囊动脉, 后将胆囊管夹闭并牵引, 暴露胆总管, 切开胆总管前壁.吸出胆汁并置入纤维胆道镜充分探查。用取石篮取出较大的结石, 注水加压冲洗出细小结石, 行胆管造影检查是否有残余结石, 冲洗胆道并置入T型管, 用可吸收丝线间断缝合, 注入盐水检查胆总管有无渗漏, 置管引流。

对照组:气管插管麻醉后, 选取右上腹正中处作切口, 切开胆总管前壁, 取石并切除胆囊, 置管引流。

统计两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况并对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0进行统计学分析, 计量资料表示为 (χ—±s) , 应用t检验, 计数资料采用χ2检验, 检验水准设定为0.05, 当P<0.05说明有差异。

2 结果

两组患者手术情况分析:对比两组手术情况可见, 治疗组在手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症四个指标上均优于对照组 (P<0.05) 。并发症方面, 治疗组术后疼痛9例, 胆漏2例, 对照组术后疼痛17例, 切口感染6例, 具体见表1。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的手术方法包括传统开腹手术 (O C B D E) , 十二指肠镜括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术 (EST+LC) , 腹腔镜联合胆道镜切开取石术 (LCBDE) 。由于老年身体机能退化, 易误诊, 或引发复杂感染和心脑血管并发症[1]。因此在手术选择上需更加谨慎。笔者在临床工作中总结认为, OCBDE取石效果好, 但老年患者常难以耐受手术创伤, 术后感染, 疼痛, 而EST+LC具有创伤小, 恢复快等优点, 但其结石清除率在91.5%左右[2], 实际应用中对患者身体条件有较多要求[3]。手术会破坏Oddi括约肌, 造成逆行感染概率上升[4]。LCBDE具有前两种手术优点:创口小, 恢复快, 结石清除彻底, 术后并发症较少, 因此老年患者胆囊结石合并胆总管结石治疗上, 应优先考虑采用LCBDE术式。

通过本文研究结果可见, 腹腔镜联合胆道镜切开取石术在手术时间、术中出血量、术后住院时间和并发症发生率四个指标上均优于传统开腹手术 (P<0.05) 。

注:与对照组相比, *P<0.05

腹腔镜联合胆道镜切开取石术中应注意: (1) 动作轻柔, 防止引起胆总管破裂; (2) 取石前后充分探查肝内胆管, 胆总管等部位, 保证结石清除彻底.避免二次取石; (3) 胆总管缝合后通过注入检查有无渗漏, 保证缝合严密, 避免术后胆漏。

综上所述, 在老年患者胆囊结石合并胆总管结石治疗上, 相较传统开腹手术, 十二指肠镜括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术具有创伤小, 恢复快, 结石清除彻底, 并发症低等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]顾永兵.230例老年胆结石患者手术治疗临床分析[J].吉林医学, 2011, 32 (3) :534.

[2]Duensing RA, Williams RA, Collins JC, et al.Managing choledoc-holithiasis in the laparoscopicera[J].Am J Surg, 1995, 170 (4) :619.

[3]李雷, 宛新建, 朱峰, 等.内镜下Oddi括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术序贯治疗老年胆总管结石并胆囊结石[J].老年医学与保健, 2009, 15 (4) :229-231.

老年胆总管结石 第8篇

1 临床资料

1.1 一般资料

79例患者中, 男47例, 女32例, 平均年龄 (62.3±21.9) 岁, 发病至就诊时间4h至5d。临床主要表现:突发性右上腹持续剧烈疼痛, 并向右肩胛区放射41例 (51.9%) , 上腹部有压痛23例 (29.1%) , 轻度黄疸15例 (19.0%) , 腹胀、发热10例 (12.7%) 。实验室检查白细胞总数均高于正常值, 腹部X线片、CT或MR发现胆囊或胆总管有结石, 静脉胆道造影胆囊不显影。伴胆囊结石56例 (70.9%) , 胆囊结石+胆总管结石16例 (20.3%) , 胆总管结石7例 (8.9%) 。基础疾病:高血压病2 0例 (2 5.3%) , 糖尿病9例 (1 1.4%) , 慢性支气管炎3例 (3.8%) , 哮喘、肺结核各1例 (1.3%) 。

1.2 治疗方法

(1) 常规保守治疗:除特殊情况外, 所有患者均先接受常规治疗, 主要包括低脂饮食或禁饮食、胃肠减压、纠正电解质和酸碱代谢紊乱, 利胆和解痉止痛, 必要时给予有效广谱抗生素和联合用药治疗。 (2) 手术治疗:经常规治疗无效, 临床症状加重, 或出现寒战、高热、胆囊肿大, 有明显压痛者采用手术治疗。

2 结果

79例患者中, 常规保守治疗21例 (26.6%) , 手术治疗58例 (73.4%, 其中19例行单纯胆囊切除术, 39例行胆囊切除联合胆总管T管引流术) 。术中见单纯急性胆囊炎38例 (65.5%) , 化脓性胆囊炎16例 (27.6%) , 坏疽性胆囊炎4例 (6.9%) ;胆囊结石32例 (55.2%) , 胆总管结石20例 (34.5%) , 非结石性胆囊炎6例 (10.3%) 。术后并发症共9例 (15.5%, 9/58) , 其中上呼吸道感染4例, 肺炎3例, 心功能不全2例。治愈出院75例 (94.9%) , 1例 (1.3%) 中途退出治疗, 2例 (2.5%) 因病情发展迅速, 病发30h内未得到及时控制而死亡, 1例 (1.3%) 因术后2d并发肺部感染而死亡。平均住院时间 (5.3±2.1) d。

3 讨论

急性胆囊炎是胆囊的急性、化脓性炎症, 约80.0%的患者伴有胆囊结石或胆总管结石[3]。近年来, 随着人们饮食习惯的改变及日趋严重的老龄化, 城市人口中胆囊结石的发病率明显增加, 且成年人的发病率高, 老年人的发病率更高。女性发病率约为男性的2倍, 肥胖女性中的发病率稍高于瘦弱女性。

急性胆囊炎的发病原因主要有: (1) 结石在胆囊管的颈部嵌顿, 造成梗阻、胆囊内的胆汁不断淤积, 浓缩后的胆盐损害胆囊黏膜进而引起炎症; (2) 遭受诸如大肠杆菌、绿脓杆菌和产气杆菌等常见致病菌感染, 这些细菌多从胆道逆行而来; (3) 受到化学因素刺激, 主要是指高浓度的胆汁酸盐刺激胆囊黏膜而引起急性炎症反应。如急性胆囊炎得不到及时治疗, 部分患者可能会发展成为急性化脓性胆囊炎甚至胆囊穿孔, 后果非常严重。同时, 由于急性胆囊炎患者的病情发展快, 近半数患者很快就会出现烦躁、谵语、嗜睡、昏迷及血压下降和酸中毒等感染性休克, 若未及时治疗, 患者可在1~2d内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。本病急性症状反复发作易转化为慢性胆囊炎。

目前, 胆囊炎外科治疗的治愈率高, 对于病情较轻的单纯性胆囊炎患者来说, 可选用药物进行保守治疗, 而化脓性或坏疽性胆囊炎必须及时手术治疗, 避免并发症发生。本文资料中, 除胆囊异常肿大、腹部有明显压痛的患者外, 均先给予常规治疗, 症状未得到缓解或病情加重者再采用胆囊切除术或胆囊切除联合胆总管T管引流术治疗。经相应治疗后, 75例 (94.9%) 痊愈出院, 2例 (2.5%) 被送诊时伴轻微腹泻和呕吐, 被误以为肠胃疾病, 因而没能及时得到有效治疗而死亡。针对老年患者病情发展快的特点, 一般主张在发病3d内实施手术。老年患者年龄大, 并发症较多, 身体素质差, 需特别注意围术期护理。手术前, 应维持电解质平衡, 改善心功能不全患者的心功能, 痰多的哮喘患者及时给予平喘药, 避免肺部感染。另外, 由于胆囊会出现充血、水肿及胆汁浑浊, 术中要注意胆囊周围组织的粘连问题;还需注意胆囊三角区的处理, 尽量采用钝性分离。为观察患者术后出血及胆漏等并发症的发生, 需放置引流管[4]。

多数胆囊结石、胆总管结石患者在早期常无任何明显的临床症状, 通常在体检、手术时被发现。因此, 老年人应定期进行详细体检, 必要时可借助B超、C T等仪器进行检查[5], 一旦确诊为急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石需选择合适的方法及时治疗。

摘要：目的 总结老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会。方法 老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石79例, 21例 (26.6%) 采用常规保守治疗, 58例 (73.4%) 采用手术治疗 (其中行胆囊切除联合胆总管T管引流术39例, 单纯胆囊切除术19例) 。结果 75例 (94.9%) 治愈出院, 1例 (1.3%) 中途退出治疗, 3例 (3.8%) 死亡。结论 老年人应定期体检, 必要时借助B超、C T等仪器进行检查, 一旦确定为急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石应及时治疗。

关键词：老年,急性胆囊炎,胆囊结石,胆总管结石

参考文献

[1]任仰科.老年急性胆囊炎的临床治疗体会[J].中国社区医师:医学专业, 2013, 13 (7) :46.

[2]尹宏升.老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (15) :42-43.

[3]高向东, 沈炜.老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会[J].河南外科学杂志, 2012, 18 (5) :29-30.

[4]王行雁, 徐智, 王立新, 等.胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗[J].中国微创外科杂志, 2012, 12 (6) :515-517.

老年胆总管结石 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年5月-2015年5月收治的老年胆囊结石合并胆总管结石患者,纳入标准:经B超或MRI、CT检查确诊;结石直径≤8mm;胆囊管内径≥3mm;无肠道手术史。依据随机数字表法,将患者平均分为A组和B组。A组男性患者26例,女性14例。年龄63~77岁,平均(67.9±5.4)岁。合并症:糖尿病11例,高血压19例;胆源性胰腺炎15例。既往腹部手术史7例,术前黄疸4例。B组男性25例,女性15例。年龄60~79岁,平均(68.0±4.9)岁。合并症:糖尿病13例,高血压18例,胆源性胰腺炎13例。既往腹部手术史6例,术前黄疸5例。两组患者的性别、年龄、合并症、腹部手术史和术前黄疸等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

(1)A组。以平卧位安置患者,局麻或静脉麻醉后放入十二指肠镜,行逆行胰胆管造影,明确胆管解剖结构、结石位置、直径和数量。行Oddi括约肌切开术,内镜下使用取石网篮或气囊取出较小直径结石。对于大直径结石,将结石粉碎后再使用取石网篮或气囊取出小碎石。取石后检查是否存在结石残余和活动性出血,无残余和出血后退出十二指肠镜。行Oddi括约肌切开取石术且患者病情稳定后,行腹腔镜胆囊切除术。根据患者情况采用四孔法或三孔法,充分暴露胆囊三角区域,解剖胆囊三角,理清胆囊管、胆囊动脉、肝总管和胆总管的关系[4];与胆总管0.5cm夹闭胆囊管和胆囊动脉,近壶腹段使用钛夹夹闭,常规切除胆囊,并放置引流管。

(2)B组。使用四孔法暴露胆囊三角区,明确胆囊三角解剖关系,确定肝胆总管关系。解剖胆囊三角,暴露胆囊管和胆囊总动脉,夹闭并切除胆囊动脉,夹闭靠近胆囊侧胆囊管,纵向切开进胆总管侧胆囊管前臂,置入胆道镜。胆道镜置入困难者可使用取石球扩张胆囊管。使用胆道镜探查结石部位、大小和直径,使用取石网篮或取石球囊取出小直径结石的胆总管结石,再仔细检查胆总管是否有残余。无结石残留后使用分离前提起胆囊管,于胆总管0.3~0.5cm出夹闭胆囊管,常规切除胆囊,肝下放置引流管。

术后24小时内两组患者均接受相同的术后处理,包括检测血尿、应用蛋白酶抑制剂。术后2~3天拔出引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术成功率、清除率、中转开腹率、手术时间、住院时间和费用、并发症等。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 21.0软件进行统计,计量资料使用均数±标准差(±s)表示,计数资料使用频数和率(%)表示,计量资料采用t检验,计数资料使用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率、一次结石清除率、中转开腹率

两组患者的手术成功率、一次结石清除率、中转开腹率差异比较无统计学意义(P<0.05)。

2.2 手术及住院时间、住院费用

A组患者的手术和住院时间、住院费用高于B组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症

A组不良反应发生率为12.5%,B组为10%,两组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

EST+LC和LCBDE+LC是临床治疗老年胆囊结石合并胆管结石的常用微创术式,EST+LC治疗无需切开胆总管探查,因而对胆道结构不产生影响,术后也无需放置T引流管,减少放置T引流管可能引起的并发症,又保证了胆道的完整性和消化道正常生理功能[5,6]。此外,EST+LC术式对腹腔脏器干扰少,切口小,感染率低,适用于治疗老年胆囊结石合并胆总管结石患者。LCBDE+LC的优点在于微创,该术式引起胆管狭窄和胆漏的几率更低,因而手术时间短,患者的经济费用低[7,8],该术式使用纤维胆道镜,术野范围更广,一次结石清除率高[9]。此外可根据结石直径选择取石方式,提升结石清除率。

随着微创技术不断进步,Oddi括约肌切开取石术和腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用越来越多,两种微创术式均可达到清除病灶、彻底清除结石效果[10,11],在一次结石清除率、手术成功率和中转开腹方面,两组患者的差异较小,表明两种微创术式的疗效相当。在手术时间和住院费用上,行LCBDE+LC的手术时间和患者住院时间更短,患者的医疗费用更低,表明LCBDE+LC不仅不会增加患者的经济负担,反而可加速患者康复,降低患者的医疗压力,因而LCBDE+LC术式的潜在经济价值更高[12]。在安全性方面,两组患者的不良反应发生率相当,且不良反应发生率其它研究结果接近。提示两组微创术式都安全可靠。

综上所述,EST+LC和LCBDE+LC治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效和安全性较好,可根据患者的情况选择最恰当的治疗方式。

参考文献

[1]任成伟.胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(3):341-342.

[2]王中魁,赵海鹰,刘金钢,等.老年人胆囊结石合并胆总管结石术式选择探讨[J].中国实用外科杂志,2015(4):448-450.

[3]陈丽芬,赵力红,谢少华.老年胆囊结石伴糖尿病患者适宜护理干预技术的应用效果评价[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(11):1316-1317.

[4]马振南,刘源,宋久玲,等.老年人胆总管结石的微创治疗策略选择及临床应用分析[J].腹腔镜外科杂志,2015(8):606-610.

[5]陈超波,仇毓东,顾盐炎,等.胆囊结石合并胆总管结石两种微创术式比较的Meta分析[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(10):752-757.

[6]唐宗怀,国维克.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].中国卫生标准管理,2014(7):39-42.

[7]王友清,杨晓平,王伟军,等.腹腔镜胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(12):1456-1458.

[8]林泽伟,刘晓平,刘吉奎,等.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查及内镜括约肌切开治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效对比[J].腹腔镜外科杂志,2013(2):87-90.

[9]吕志强,沈根海,邱建平,等.腹腔镜下胆总管探查取石509例回顾性分析[J].中华普通外科杂志,2015,30(7):564-565.

[10]丁振,李启信,汤朝.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用体会[J].肝胆外科杂志,2014,22(3):203-205.

[11]张瑞,武书胜,徐钧,等.双镜联合治疗胆囊结石胆总管结石的临床应用[J].中国药物与临床,2015,15(12):1749-1750.

老年胆总管结石 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我院2012年1月至2014年1月收治的老年胆囊结石合并胆总管结石患者66例, 其中最大年龄79岁, 最小62岁, 平均年龄 (67.12±2.13) 岁, 男性患者42例, 女性患者24例。所有患者均行B超或CT等影像学检查, 确诊为胆囊结石合并胆总管结石。按照随机原则, 均为分实验组与对照组各33例, 实验组采用内镜联合腹腔镜治疗, 对照组采用开腹手术治疗。两组患者在性别、年龄、病程、就诊时间等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法:66例患者均行造影检查, 实验组33例行内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查, 确定结石数量、大小和分布情况, 然后行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 切开取石。在乳头11~12点处做切口 (切口1.0~2.0 cm) , 然后将取石网塞入胆总管内, 打开网篮, 兜住结石后将网篮收口, 取出结石。倘若结石过大, 需机械碎石后取石。成功取石后, 放置导管引流并定时冲洗胆道, 预防感染的发生[2]。在手术2~5 d后, 为患者行腹腔镜胆囊切除术 (LC) 。对照组33例患者行常规开腹胆囊切除术治疗, 将胆总管切开取出结石后行T管引流。

1.3 观察指标:对两组患者的手术时间、出血量、胃肠道通气时间、住院时间、切口感染率、镇痛药物使用率及并发症发生率等方面进行观察。

1.4统计学方法:本文所有数据采用SPSS16.0软件进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者在手术时间, 出血量等方面的比较:实验组与对照组比较, 手术时间、胃肠道通气及住院时间短, 术中出血量少, 经统计学分析, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者在切口感染率、镇痛药物使用率及并发症发生率方面的比较:实验组切口感染率为3.03%, 镇痛药物使用率为12.12%, 对照组分别为12.12%、39.39%, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组出现急性胰腺炎1例, 经治疗后痊愈。对照组发生胆瘘1例, 经引流后症愈, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

在我国, 随着人们物质生活水平的提高, 蛋白质及脂肪的摄入量也越来越多, 导致胆石症的发病率逐年升高, 胆囊结石合并胆总管结石发病率约占胆石症的11%[3]。老年胆囊结石合并胆总管结石患者, 由于其细胞功能退化, 术后恢复慢, 如采用传统的开放式治疗弊端非常多。本文将我院收集的66例老年患者分别采用内镜联合腹腔镜治疗和开腹手术治疗, 内镜联合腹腔镜组 (实验组) 在手术时间、胃肠道通气时间、住院时间、术中出血量、镇痛药物使用率及切口感染率与开腹手术组 (对照组) 比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。我们可以看出, 内镜联合腹腔镜治疗较开腹治疗具有更高的优越性。

综上, 内镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并胆总管结石, 具有对患者创伤小, 痛苦轻, 对其他脏器干扰小, 肠胃功能恢复快等优点, 值得在临床上推广使用。

摘要：目的 对内镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效进行探讨。方法 回顾性分析我院2012年1月至2014年1月期间收治的老年胆囊结石合并胆总管结石患者66例, 随机分为实验组与对照组各33例, 实验组对患者采用内镜联合腹腔镜治疗, 对照组采用开腹手术治疗, 对比两组术后疗效。结果 实验组在手术时间、胃肠道通气时间、住院时间、术中出血量、镇痛药物使用率及切口感染率均优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者在并发症发生率方面无差异 (P>0.05) 。结论 老年患者身体功能差, 恢复慢, 采用内镜联合腹腔镜治疗创伤小, 恢复快, 并发症少, 更易被老年患者所接受。

关键词：腹腔镜,内镜,胆总管结石,胆囊结石

参考文献

[1]王敏, 余德刚, 柳凤玲, 等.遵义地区胆石病临床流行病学调查分析[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 17 (9) :714-717.

[2]张秉武, 赵向阳.腹腔镜胆囊切除术456例手术体会[J].临床误诊误治, 2010, 23 (9) :844-845.

老年胆总管结石 第11篇

【关键词】彩色多普勒超声；胆总管结石；胆总管扩张；诊断；方法

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0115-01

临床上胆总管结石多继发于胆囊结石，约占胆结石的20.1%［1］，近年来有上升趋势。胆总管结石是我国常见的胆道疾病之一，其患病率、复发率高，严重影响患者的正常工作。本文对30例患者进行彩色多普勒超声临床诊断，评价彩色多普勒超声的诊断价值，为临床选择检查治疗提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料：研究对象为经手术治疗的30例的胆总管结石患者，其中男12例，女18例，平均49岁，其中伴发热6例，黄疸8例，30例均出现腹痛，单发结石20例，多发结石10例，结石大小约0.8-2.5cm，胆总管扩张约1.0-2.6cm。

1.2 彩色多普勒超声检查方法

1.2.1　使用仪器：日本日立EUB-5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。

1.2.2　检查方法：采用仰卧位及左侧斜卧位，在肋间、肋下等区域扫查，观察并记录胆总管内径、胆总管内结石数量和大小、胆囊大小及囊内情况。最后通过全面分析病例资料、治疗过程及影像表现，探讨误诊漏诊的原因与对策。

2 结果

30例患者经彩色多普勒超声确认为胆总管结石28例。2例彩色多普勒超声仅提供胆总管扩张而未发现结石。在这30例中，结石分布情况，胆总管上段20例，下段10例。最大约1.0x2.5cm，最小约0.5x0.8cm。胆总管内径在0.8-1.2cm有15例，1.0-1.5cm占8例，1.6-2.6cm占7例。彩色多普勒超声确诊的28例经手术治疗后，腹痛、发热、黄疸逐渐消退，复查彩色多普勒超声均未见结石。

3 讨论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆固醇在胆汁中为液态，以其微胶粒的形式出现，超出此范围，胆固醇呈饱和状态，可形成结晶而沉淀，从而产生结石。非结合胆红素的含量增加，它与钙离子结合成为胆红素钙，沉淀而形成结石。此外，年龄、性别、飲食和体质，也是使胆固醇含量绝对增加的原因［2］。在本组病例中，女性发病率明显高于男性，可能与运动量大小有关。同时随着年龄地增大，胆囊排空延缓，胆汁潴留时间延长，胆石病的发病率随之增加，本组患者的平均年龄将近50岁，正好说明了这个情况。文献报道超声定位胆总管结石诊断准确率约为95%［3］，因彩色多普勒超声为无创伤性检查，检查方便，被认为是胆总管结石的常用检查方法。在彩色多普勒超声检查中一般先嘱患者仰卧位，患者舒适，检查方便，效果较好：然后左侧卧位，患者右手抬起，此体位可使肝脏和胆囊稍向左侧移位，使胆管从门静脉的右侧前方转向正前方，借助肝脏和胆囊作为超声窗有利于肝外胆管显示便于追踪肝胆总管下段的病变同时可使胆囊颈部和底部显示更清楚；胸膝卧位可使肠气向背侧移动，对探察胆总管有帮助，也可能胆囊颈或胆总管远端结石发生移动。探察胆总管时，常需要对探头适当加压扫查或饮水充盈胃和十二指肠，可以显著提高其显示率。另外胆管系统超声检查的体位，需要根据检查中的声像图所见随时调整，因患者的情况差别、病变部位不同，依据实际情况选取最佳体位，只要能清楚显示观察目标，即为合适体位。

彩色多普勒超声在诊断过程中结石呈强回声团，与管壁间有分界，其后方有声影，管壁增厚。胆总管下段常因受胃肠道气体的干扰而使检查准确率降低，本组就有2例患者被误诊为胆总管扩张而未发现结石。所以必须对方法进一步的改进。一定要求患者检查禁食10小时以上，检查时间以上午为佳。如果肠道气体较多，可给予清洁灌肠减少结肠肝区气体的干扰，或吃清淡食三天后，第四天早上空腹检查。检查中要注意手法，要多部位、多体位、多角度。如果患者有典型临床表现，而彩色多普勒超声检查既未见结石，又发现胆总管扩张，可采取用胃肠造影剂500-800ml，有助于胆总管结石和其它肝外胆管疾病的诊断和鉴别诊断。随着彩色多普勒超声仪器的发展和彩色多普勒超声医生业务水平的提高，彩色多普勒超声对胆总管结石的诊断是简单又准确的方法。本组经手术证实的30例中。28例被彩色多普勒超声查出，其查出率93.33%。比国内危安、周丹、刘翼宁所报道的84.3%高［4］。总之，本资料表明彩色多普勒超声不仅能提示结石的大小、形态、数量部位等，并且结石的声像图特征与其成分结构有一定相关，对临床选择治疗方案有一定帮助。

参考文献

［1］沈瑞.胆囊切除术中触摸胆总管检查的意义.临床误诊误治，2004.17（11）：794.

［2］wuyannan.四川结石病医院网：胆总管结石形成的原因，2010-9-9　11：42：00.

［3］朱桂保.胆总管结石误诊为急慢性肝炎三例.　临床误诊误治，2006.19（10）：44-45.

老年胆总管结石 第12篇

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取在该院接受治疗的老年胆总管结石患者90 例, 将患者按照治疗方法的差异分为EST组、EPBD组与SES联合EPBD组, 每组30 例。

其中EST组男22 例、 女8 例, 患者年龄为60~75岁, 平均 (66.9±2.4) 岁;EPBD组男21 例、女9 例, 患者年龄为60~75 岁, 平均 (67.0±2.5) 岁;SES联合EPBD组男20 例、女10 例, 患者年龄为60~75 岁, 平均 (66.2±2.6) 岁。

1.2 方法

3 组患者均接受相应的诊断, 进行手术治疗。 术中对患者行胆管造影, 后根据患者的治疗方法实施EST手术治疗、EPBD手术治疗及SES联合EPBD手术治疗。 其中EST组患者经口插入电子十二指肠镜至十二指肠乳头, 用特制的乳头切开刀将乳头括约肌切开, 切口长度大于十二指肠乳头开口至十二指肠乳头纵行皱襞距离的1/2, 而后进行相应的手术操作。SES的切口长度小于十二指肠乳头开口至十二指肠乳头纵行皱襞距离的1/2。 较小结石直接以取石网篮、取石球囊取出;较大结石可先做机械碎石后再按照上述方法取出。

1.3 观察指标

对3 组患者的并发症发生率, 及术后随访1 年内的复发率进行观察比较。

1.4 统计方法

所得数据以SPSS 17.0 统计学软件进行分析处理, 计数资料以百分比形式表示, 组间比较进行 χ2检验。

2 结果

2.1 术后并发症发生率比较

组间比较可知, EST手术组患者发生并发症患者3例, 分别为胆总管炎2 例、急性胰腺炎1 例;EPBD手术组患者并发症8 例, 分别为胆总管炎1 例、急性胰腺炎5 例、 出血2 例;SES联合EPBD手术中患者并发症2例, 分别为胆总管炎1 例、急性胰腺炎1 例。 以SES联合EPBD组患者并发症发生率最低。 见表1。

2.2 随访1 年患者复发率比较

对患者实施为期1 年的随访, 了解3 组患者的复发情况。 并由结果可知, SES联合EPBD组患者复发率低于其他两组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

老年胆总管结石是临床上的常见病与多发病, 该病主要通过手术治疗为主。 在该次调查中, 笔者主要分析了内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗该病的临床效果。

以往, EST手术一度成为老年胆总管结石的首选方法。 该种术式操作简单方便, 短期内效果显著。 随着临床治疗病例的增多, 发现EST术后再发结石者几率明显上升[3,4]。 并有相关报道指出, EST术后再发结石者几率高达70%。 笔者认为, EST术后结石再发的原因可能因为手术切口较大, 损伤Oddi括约肌舒缩功能, 引发反流性胆管炎等多种因素相关[5]。 后单纯EPBD手术在临床上获得了应用, 使得手术术后的结石复发率明显降低。 但该项术式在并发症发生几率上偏高[6,7]。 尤其对于胆管未扩张患者, 单纯EPBD术可加重胰腺炎症, 对患者的术后康复造成影响。

而该次重点阐述的内镜下乳头小切开联合球囊扩张术治疗具有并发症发生率低及复发率低等特点。 数据显示, 联合组患者的并发症发生率及复发率为6.7%与3.3%。 该次调查结果与闫方博等[8]临床报道基本一致。

综上所述, 内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗老年胆总管结石临床效果显著, 可作为老年胆管结石的主要治疗方法。

参考文献

[1]周贤斌, 叶丽萍, 张玉, 等.内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术治疗肝硬化合并胆总管结石的疗效观察[J].中华消化内镜杂志, 2014, 31 (12) :708-712.

[2]陈友平, 何正在, 郭良忠, 等.十二指肠乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石43例临床分析[J].临床消化病杂志, 2013, 25 (3) :179-180.

[3]凌峰.乳头括约肌小切口联合球囊扩张治疗胆总管结石的疗效及安全性[J].现代消化及介入诊疗, 2014 (6) :388-389.

[4]盖伟.乳头括约肌小切开联合球囊扩张对比大切开治疗胆总管结石的临床研究[D].泰安:泰山医学院, 2012.

[5]雷雨, 田玉梅, 李刚, 等.内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石及减少感染等并发症的临床效果观察[J].河北医学, 2014 (11) :1845-1849.

[6]谭智明, 张鹏, 赵运平, 等.内镜下乳头小切开联合球囊扩张在胆总管结石治疗中的应用[J].局解手术学杂志, 2014, 23 (4) :400-402.

[7]董金良.内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石的临床观察[J].肝胆胰外科杂志, 2014, 26 (4) :275-277, 280.