改善双向转诊的措施

改善双向转诊的措施（精选6篇）

改善双向转诊的措施 第1篇

双向转诊改进措施

一．双向转诊发展中存在的主要问题: 1.1 “转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前大多数的社区卫生服务机构能将急危重症，疑难病人向上级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，可以转到社区卫生服务机构进一步治疗的却非常少，由上转下非常困难。

1.2缺乏统一的标准和指挥运作，重形式不重实质，几年来，各级医疗部门没有看参照执行的各项转诊标准，转诊程序和规章制度，卫生管理部门对转诊无法进行有效的指挥和监督。

二．双向转诊存在问题的原因分析 2.1政府方面存在的几个瓶颈问题

（1）社会基本医疗保险现行政策瓶颈：现行的医疗保险制度尚未将部分社区卫生服务机构纳人定点范围，一些符合社区卫生服务项目规定的常见病和多发病仍未纳入医疗保险的支付范围。

（2）完善的标准和程序瓶颈：由于社区医疗水平也不一，尚未制度一套完善的转诊标准和程序，造成社区卫生服务机构和综合医院之间的转诊障碍。

（3）合理的区域卫生规划瓶颈：合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划是实现双向转诊的基本条件，是社区卫生服务机构和综合医院功能定位，分级分工，职能互补的一个基本前提。由于医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大，还未形成社区卫生服务机构和城市

位，组成适宜的卫生服务系统。要及时制定符合本地区实际情况，完整统一的双向转诊体系，具体规定向上转诊和向下转诊的基本标准，程序，并制定有效的监督机制，规范转诊中各项规章制度。

3.2“双向转诊”与医疗保险制度相结合“双向转诊”健康而通畅运转必须有卫生行政部门与医疗保险部门的共同参与。政府应适当拉大社区卫生服务机构和综合医院就诊时可实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病。

3.3加强与病人的信息沟通，实现全过程服务

笔者认为必须加强对社区居民的健康宣教，针对不同人群采取多种方式，改善人们对双向转诊的认知。同时要在转诊的整个过程中做好服务工作，以便更好地开展双向转诊工作。

3.4实施社区首诊制，发挥医疗“守门人”在双向转诊中的桥梁作用

社区首诊制是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生服务机构接受全科医师诊疗的一种规定。社区首诊制度在一定程度上对病人进行了合理分流，对于常见病和多发病的治疗在社区进行，而对于疑难重急症的治疗可以转诊到上级医疗机构，还可对双向转诊之后的病人在社区进行康复和恢复性的双向转诊的关键环节，在双向转诊制度中起基础性作用，是实现双向转诊的有效途径之一。

3.5建设综合医院与社区卫生服务机构双向转诊信息平台

综合医院与社区卫生服务机构双向转诊信息平台建设，对病人的治疗结果和健康状况等资源进行共享，社区居民的疾病能得到快速和正确的诊断，社区医师可以追踪到上转病人的就诊情况，及时将获得的医疗信

改善双向转诊的措施 第2篇

为贯彻落实卫生部下发的“加强社区卫生服务机构和上级医疗机构双向转诊的指导意见”相关文件精神，建立协作互补的新型城市卫生服务体系，逐步形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的有序医疗服务格局，特制定本方案。

一、组织实施

（一）成立组织。成立双向转诊管理小组，加强双向转诊管理，由主管领导亲自负责、由医务处具体负责双向转诊工作的组织实施、管理与协调。

双向转诊管理小组成员名单：

组

长：唐德云

副组长：王协华

成员：白银丽、孟凡军、高迎华、郭军、崔东升、马占东、袁庆雯

双向转诊管理办公室设在医务处，负责项目实施的日常工作。

（二）实施保障措

1、医务处制定双向转诊服务流程及有关双向转诊工作细则等管理措施，并定期评价和持续改进。

2、医务处确定专人负责接待双向转诊病人，并完成有关事务及有关资料登记、整理工作。

3、本院各临床科室指定名医务人员为双向转诊接待联络 员，负责本科病人的具体接待事务。

4、对双向转诊病员认真做好接待工作，明确流程，渠道畅通，减少环节。

5、对协助转诊工作的外院医护人员要主动热情，积极配合，提供方便。

二、明确转诊指征

上转指征：临床各科疑难杂症或限于技术、设备条件或超出当地医疗机构诊疗科目范围等原因需转诊进一步诊治的病人。

下转指征：各类疾病急性期治疗后病情稳定，需要康复治疗的病人；手术后需较长期康复的病人；为节约医疗资源，诊断明确，不需要特殊治疗的病人，但需要长期对症治疗的 慢性病人；各种恶性肿瘤晚期需临终关怀的病人；需长期护理和照顾的老年病人；自愿要求回乡镇后续治疗或康复的病人。严格把握上、下转诊指征，按照“患者自愿，分级合理，技术共享，连续服务”四个原则，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。

三、加强医疗技术指导、提高双向转诊病人诊疗质量对乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）进行技术支持，指派专家定期到乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）进行会诊、教、培训，并为下转病人的治疗和康复提供技术指导及必要的跟踪服务。同时为下级医疗机构医护人员来我院学习进修提供方便。

四、工作要求

1、医务处负责协调和规范管理转诊工作。制定具体实施措施，畅通渠道，减少环节，明确流程，为转诊患者提供方便。

2、门诊和急诊（危重症和非正常工作时间如：中午、夜间、节日由急诊科室接诊）接诊后，根据病人具体情况，必要时通知相关科室双向转诊联络员，及时安排会诊、住院等事宜。要求相关科室优先接收转诊病人，尽量保证持有转诊单的患者得到及时的诊治。

3、下级医疗卫生机构转送病人到我院时，需填写“双向转诊单”（上转单），简要注明初步诊断、患者病史及诊疗情况、转诊原因等。

4、本院向下级医疗卫生机构转送病人时，由经管医生负责填写“双向转诊单”（下转单），并明确治疗评估、后续治疗建议方案等，存根联保留病区，定期上交医务处，副联交病人带回下级医疗卫生机构。

5、建立双向转诊登记本，所有双向转诊的病人由急诊科负责接待登记。

6、本院双向转诊管联系电话

改善双向转诊的措施 第3篇

关键词：双向转诊,分级诊疗,基层首诊

综合医院占有约80%的卫生资源,而大部分社区卫生机构存在医疗设备落后、基本药物短缺、医务人员水平有限等问题,使得群众更倾向于到综合医院就诊,产生“看病难”问题[1]。2009年医改方案中提出实行“双向转诊”,国务院办公厅2015年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,旨在破解大医院看病扎堆的现状。同时,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求“2015年,所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点”。作者先从双向转诊实施过程中存在的矛盾入手,找出存在的问题,并结合问题提出对策建议。

1 双向转诊实施过程中的矛盾

1.1“自愿”和 “强制首诊”之间的矛盾

双向转诊即“小病进社区,大病进医院,康复回社区”,是以患者的实际病情需要为基础而实行的综合医院与社区医疗卫生机构或综合医院与各专科医院之间的转院诊治过程[2],在社区首诊的基础上,对于超出治疗范围的病人转到大型综合医院就诊,病情稳定时根据实际情况再转回社区医院继续治疗。国务院常务会议要求“坚持群众自愿、政府引导”,由患者自主选择,综合医院掌握更多的卫生资源,设备更加先进、医务人员专科诊疗水平更加高超,居民更愿意选择到大医院看诊。在美国即通过“强制性”实现了“除急诊外没有哪家医院会直接收治患者”的目标局面。但在国内短期还无法实现“强制首诊”,没有关键性配套措施的情况下,大比例“转下”会给基层带来压力。强制首诊短期内并不具备可行性。

1.2 专科思维和全科医学之间的矛盾

现代医学发展到今天,分科更加细化和详尽,将整体看成部分之和,分解开来研究,而全科医学则具有一定的独立性和整体性。全科医生和专科医生在对待疾病和看诊病人的思路上是有区别的。 全科医生和病人接触、交流、充分沟通,再做出诊断;综合医院专家更习惯于利用先进的医疗设备和高级的仪器做出检测,再进行诊断。英国、美国等国家促成全科医生到社区医疗机构工作,为居民提供医疗服务和预防服务,更重要的是政策上支持鼓励更多的医药院校优秀毕业生选择全科医学专业[3]。

1.3 拉大医疗保险报销差距和实际价格差额的可承受性之间的矛盾

多地试点都采用拉大医疗保险报销比例的方法,效果不太明显。例如,南京地区的医疗保险报销比例情况:一年内,在职人员自己支付医疗费用超过1200元的部分在社区医疗机构治疗的实际报销比例为70%,在指定三级医院就诊报销比为60%,每年门诊统筹补助限额为2000元;退休人员自己支付医疗费用超过1000元的部分在社区医疗机构治疗的报销比例为75%,在指定三级医院就诊报销比例为65%,每年门诊统筹补助限额为3000元[4]。报销比例差额在10%~15%,对有支付能力的患者来说这不起作用,加上城市交通便利、出行成本降低,患者宁愿自付多出一些也要满足就医需求。

1.4 医生强制调动和医务人员积极性之间的矛盾

基层体制内医生看病与酬劳不挂钩,社区医生的绩效工资只占收入40%(约300元左右),工资水平持平,“看多看少都一样”,这一定程度上弱化了基层医务人员的服务热情,另外综合医院的医生到基层医疗机构首诊的酬劳并不理想。 为实现医疗资源下沉,在保证患者自主选择的基础上,不少地区采取了大型医院医生强制到基层坐诊的措施。坐诊酬劳如何匹配、考核如何实现这些激励机制的不完备都会导致整个基层医疗服务的积极性缺失,综合医院医生到基层坐诊大多流于表面、拘于形式,对解决“看病难问题”没有什么实质性作用。

2 双向转诊实施过程中存在的问题

2.1 综合医院角度

试点地区综合性医院绝大多数与同地区的社区医疗机构“牵手”联合,并制订了相应的实施规范,实行“双向转诊”工作,但“上转容易下转难”的“单向转诊”局面依然普遍存在。笔者对南京江宁区某综合性大医院的有关科室进行调查,从社区医疗卫生机构转入的病人是转出病人的10倍以上。另外综合医院一直以来都存在床位紧张现象,无法跟进社区医疗卫生机构转诊病人的床位需求;社区医疗卫生机构医务人员素质、设备情况各有参差,“下转”到社区医疗卫生机构的病人病情无法统一评估;信息设备不健全,阻碍了“下转”到社区医疗卫生机构的病人病情与治疗方案的可跟踪性;居民自主意愿上更倾向于留在综合性大医院接受进一步观察,拒绝转到社区医疗卫生机构。这些问题的存在都在一定程度上制约了综合性医疗和社区医疗卫生机构之间“双向转诊”工作的进行。

2.2 社区医院角度

目前, 部分社区医疗机构的硬件条件很好,然而社区医疗服务中心(站)一部分没有病床。例如北京丰台方庄社区就没有病床等, 这就使“下转”在床位上面临一个问题,也给整体实行 “ 双向转诊” 造成了难点。笔者在南京江宁区某综合医院随机调查数十名病人,他们治疗后病情稳定可转回社区卫生医疗服务中心治疗,但几乎都不愿意转回,如果综合医院医生到基层坐诊就可以考虑。由此可见,“双向转诊”制度不能进一步落实,与社区医疗卫生服务中心优质医疗资源缺乏有关。

社区医院还面临一些困惑。病人“上转”后如果遇到综合性医院无床位,会不会延误病情或者造成病人不满;目前社区医疗机构的分配管理体制下,社区医疗机构医护人员积极性不高;目前医患关系紧张的局面还没有缓解,社区医疗机构医务人员工资体系与就诊病人数量无直接联系,但假如病人多了,易产生医疗纠纷,就得不偿失。

2.3 其他角度

2.3.1 转诊车辆不足。双向转诊制度能不能持续有效实行,联系大型综合医院和社区医疗服务中心的车辆显得尤为重要。社区医疗服务中心没有配备救护车,需要通过急救中心统一调度后才可以转送病人,急救车辆同时也承担突发性卫生、安全事件的处理工作,本身就存在一定程度的人员车辆不足等现象,急救车的任务本来就很重,还要完成“双向转诊”的转运任务十分困难,故而不能满足“双向转诊”病人的需求。急救车的调度优先安排急救任务出车,病人转诊任务放在其次,所有转诊病人长时间排队等候的情况长久存在。

2.3.2“双向转诊”的考核考评并没有真正落到实处。综合医院医务人员和社区医疗服务中心医务人员均不太愿付出更大的努力来劝说病人转诊,尤其是“下转”,更多的只是流于形式,上级有要求,就象征性地完成几个指标,阻碍了“双向转诊”制度的进一步完善。

3 双向转诊实施的改进措施和对策

3.1 完善配套设施建设增强综合医院转诊意识

3.1.1 转诊制度落实和考评。“双向转诊”制度的试点推进已经收获了一些成效,但是和国家医疗改革的要求还相距甚远,根源在于政府主导的力度有限。目前的分配体制下,社区医务人员看多、看少都一样,因而其不愿意多接诊的现象很多,通过改变激励机制等方法,从政策上调动医护人员的工作积极性。强化对综合医院的“双向转诊”实行情况的考评与考核,变消极为积极,重表彰,登记转到社区卫生服务中心的病人数,并与政府财政拨款挂钩,变被动为主动。要改变目前只“上转容易、下转难”的“一头热”局面,必须在政府大力主导的基础上,综合医院先从意识上端正,行动上积极实行“双向转诊”制度流程,尤其是“下诊”的劝说等。

3.1.2 加强综合医院公益性建设。改变目前综合医院依靠病人数量的增加来扩大收入的情况,促进医疗资源的合理下沉;综合医院和社区医院无缝对接,预留转诊病人床位,经济损失由国家补贴;通过双向转诊信息平台,及时了解“下转”病人的病情,让市民放心转入社区医疗机构,也可对医疗机构的医护人员进行指导;加强对住院病人,特别是慢性病人的宣传引导,使病人与家属解除转入社区医疗机构的顾虑[5]。

3.1.3 完善信息化建设。优化“双向转诊”的流程和信息服务,与综合性医院进行对接,并进行病人信息共享,可以考虑与外部信息机构合作;增加社区医疗机构的药品品种与治疗设备,改善就医环境,改善医患关系,在提高自身业务能力与服务能意识的同时,保护医护人员的安全;改善社区医疗机构的医护人员待遇,调动积极性。

3.2 增强社区居民认同度推进社区医院全科医生培训

3.2.1 让公众了解社区卫生服务的内容和模式。政府、社会和媒体有必要加大对社区卫生服务的宣传,使社区医疗机构的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育制度的“六位一体”服务内容和模式深入人心[6],改变社区医疗机构只能开药、量血压的公众错误认知,一步一步引导居民到社区就诊,逐步建立起社区医疗机构的“首诊制”。3.2.2 对社区卫生服务中心医护人员进行全科医生培训。对社区卫生服务中心医护人员进行全科医生培训,使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和病人的病情观察与治疗工作。社区医疗卫生服务中,经验丰富的全科医疗专业医生和护理人员是必不可少的,但事实上大多数社区卫生服务机构的技术人才知识结构不合理[7]。社区医疗卫生服务机构要想实现“首诊”,必须按照卫生部颁布的《全科医生培训大纲》、《社区护理人员培训大纲》要求,加强社区卫生服务中心医护人员的全科医生培训,不断更新他们的理念、技术,提高诊疗水平和卫生服务质量,提高留住病患的实力和吸引力[8]。

3.2.2对社区卫生服务中心医护人员进行全科医生培训。对社区卫生服务中心医护人员进行全科医生培训,使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和病人的病情观察与治疗工作。社区医疗卫生服务中,经验丰富的全科医疗专业医生和护理人员是必不可少的,但事实上大多数社区卫生服务机构的技术人才知识结构不合理[7]。社区医疗卫生服务机构要想实现“首诊”,必须按照卫生部颁布的《全科医生培训大纲》、《社区护理人员培训大纲》要求,加强社区卫生服务中心医护人员的全科医生培训,不断更新他们的理念、技术,提高诊疗水平和卫生服务质量,提高留住病患的实力和吸引力[8]。

3.3 建立免费转诊机制完善区域卫生规划

3.3.1 优化配套设备。针对目前社区“上得来,下不去”的情况,必须进一步加强社区卫生服务中心的接诊能力。转诊时必须要用车辆和医护人员来完成, 因此, 免费转诊机制迫切需要建立,从专门车辆到医务人员都实现全程“零”收费。例如,一对多“转诊小单元”的构建,由一家综合性医院与若干家社区医疗机构组成,实现单元内免费; 增加专门转诊车辆,实现专车、专人、专向。

3.3.2 完善医疗服务体系建设。一个完备的医疗服务体系才能给居民提供优质的医疗服务。我国医疗资源分配不均,过度集中,亟待进一步优化、整合。政府相关机构应继续完善区域卫生规划,合理布局,科学管控,建立和健全完备的双向转诊制度。实现基本医疗服务的逐步下沉,首先要实现我国卫生资源的合理配置,进一步促进形成科学的医疗服务机构分布网:在有条件的地区,以二、三级医院为核心,使社区卫生服务机构围绕这些核心成网状分布[9]。合理的医疗服务分布能够促使医疗服务的覆盖面扩大[10],对于双向转诊进一步推进有着重要意义,对实现医疗资源可持续发展有积极作用。

参考文献

[1]匡莉.基于全科医疗的“社区首诊和双向转诊责任制”政策框架及要素[J].中国卫生政策研究,2015,8(2):19-26.

[2]汉业旭,姚峥,徐立新,等.大型综合医院对口支援社区卫生机构的实践[J].中国医院,2014,18(12):37-38.

[3]付小玻.转诊参与方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查研究[J].中国社区医师,2015,31(23):168-169.

[4]李东霞,杜雪平,李放.医患双方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查分析[J].中国全科医学,2013,16(36):3590-3593.

[5]秦永方.县级公立医院人事薪酬制度与绩效管理新模式[J].中国医院,2015,19(11):32-34.

[6]何露洋,姚岚,洪阳,等.全科医生试点城市改革方案比较[J].医学与社会,2015,28(4):50-54.

[7]李冰.对社区与医院双向转诊医疗模式的思考[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(11):293.

[8]段其义,尹青,何晓娟,等.三甲医院与社区卫生服务中心双向转诊制度运行过程中的问题及对策分析[J].四川生理科学杂志,2013,35(1):31-33.

[9]黄培,易利华.博弈论视角下双向转诊路径选择研究[J].中国初级卫生保健,2013,27(11):3-5.

改善双向转诊的措施 第4篇

张老师是搞建筑的高级工程师，退休后经常东奔西跑，不是去给学校上课，就是做设计，或是亲自去工地指导，很是忙碌，惘然不顾自己已经近七十岁的年龄。尽管患有冠心病、高血压及不稳定心绞痛等慢性疾病，但他仍然不知疲倦。只是偶尔去社区中心门诊找王医生拿点降压药及硝酸甘油等药物。用他自己的话说：“俺能吃能睡，能跑能跳，身体杠杠的，没问题！”

只有王医生深知张老师的病情，多次劝他注意休息、睡眠及低盐饮食。每次张老师口头答应，但转身就忘。他依然忙忙碌碌，把王医生的话当耳边风。

立秋后，天气变化无常，忽冷忽热。张老师感冒了，有点发热伴咳嗽，照常去社区找王医生拿点感冒清热冲剂就回家了。王医生关切地跟张老师说：“您可得注意点，一旦不舒服随时打电话！”张老师高兴地答应了。

凌晨一点钟，王医生的电话骤然响起，张老师的爱人吴阿姨焦急地说：“王大夫不好了，我们家老张喘憋得厉害，坐在床沿直喘气，还满头大汗。”王医生一听就明白了，肯定是心衰！他一边安慰吴阿姨，一边赶紧抓起急救箱，叫上值班护士往张老师家赶。路上同时拨打120急救电话，电话里他详细叙述了张老师的病情，要求派一辆带有监护仪设备的救护车来。赶到张老师家后，测量血压180/110 mm Hg，心率120次/min。听诊提示双肺就像开锅一样。王医生立刻建立静脉通路，静脉推注速尿20 mg，同时吸氧。很快，救护车到了，迅速将张老师接走了。

望着救护车呼啸而去的背影，王医生深感医学科普教育的重要性和迫切性。

在上级医院，经降压、抗炎、利尿、平喘等综合治疗措施后，张老师病情平稳，转危为安，返回家中。医生嘱咐每周复查。张老师又犯嘀咕了，这大医院人挤人的，楼上楼下，累得慌，还是社区医院方便。而社区这边，王医生正琢磨怎么进一步和张老师说，张老师这就找上门来了，他坐在王医生对面。

王医生与张老师进行了一场细致的医患沟通。他提及：“（1）祛除心衰的常见诱发因素，如避免感冒、过度劳累及大喜大悲等情绪激动，饮食清淡；（2）保持心情愉快，老年人往往有失落感，易出现抑郁和焦虑等情绪，必要时可服用百忧解罗拉等；（3）夜间氧疗；（4）给予三大类药物治疗。①利尿剂：从小剂量开始，氢氯噻嗪25 mg/d＋安体舒通20 mg/d，每天测体重，最大量氢氯噻嗪4片/d，一旦病情控制可改为1片/d。②ACEI类药物：包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。从最小剂量开始，每隔1、2周剂量加倍，达到最大剂量则长期维持，要定期查血钾，大于5.5 mmol/L时要停用。③β受体阻滞剂：在利尿剂及ACEI的基础上加用，起始治疗前要体重恒定（干体重）无明显液体潴留，推荐使用。清晨静息心率达55～60次/min即达到目标剂量，如果要减量，应逐渐减量，每2～4天减一次，2周内减完。若三大类药物仍然控制不佳，可加用地高辛，但不推荐早期应用。维持量为0.25 mg/d。70岁以上则0.125 mg/d或隔日一次。如果ACEI不耐受，可用ARB（如缬沙坦）。另外，如有糖尿病、脑血栓或急性心肌梗死则需加用阿司匹林。（5）定期查UCG评价心功能情况，定期做心电图评价心律的情况。

经过一番细致地沟通，张老师后悔当初不重视王医生的劝告，原来里面有如此多的学问，总以为自已能吃能睡能工作就处于健康状态，没想到身体情况如此糟糕！

此后，张老师与王医生保持密切联系，而王医生由于全面掌握着张老师的健康档案，总是在病情恶化之前及时处理，每次都使张老师转危为安！近三年来，张老师除了去大医院做个超声心动图外，再也没有住院抢救了，而且极其注意生活规律及饮食情绪的控制。

他逢人就说：“社区医生就是好！是健康的守护神！”王医生回应说：“我们不是神，是普通的医护工作者，愿意用我们的知识为社区居民做贡献，为居民的健康保驾航。”多么朴实的话语！

由于社区王医生高度的责任感和使命感，实现了对张老师的双向转诊和慢性病管理工作，挽救了患者的生命，在更大程度上证明我们全科医生在处理临床问题上有了一定的提高和进步，充分发挥全科医生“守门人”的角色。

正是因为我们社区有千千万万个像王医生这样的全科医生，才能让广大人民群众享受着便捷高效的医疗服务。他们承担着慢性病管理的光荣使命，在平凡的工作中得到了广大群众的认可和支持。

随着老龄化社会的到来，我们的社区全科医生将承担越来越多的慢病管理业务，只有这样才能弥补患者从大医院出院后的随诊和慢病的控制、预防等工作，使患者的医疗工作延续到家庭、社区，更好地服务于百姓。

双向转诊运转机制的探讨 第5篇

(1)山东大学卫生管理与政策研究中心;卫生部卫生经济与政策研究重点实验室

济南250012贵问题具有重要意义。

本文首先明确了双向转诊的内涵以及双向转诊制的发展过程和双向转诊制所存在的问题;其次分析了国外在双向转诊制方面的经验与做法;最后提出了解决双向转诊制存在问题的具体建议。

1 双向转诊的涵义

1.1 双向转诊的涵义及其类型

由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制,需要将一些无法确诊及危重的病人转移到上一级医疗机构进行诊治;上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人,确认适宜者,将重新让患者返回所在辖区的社区卫生服务机构进行继续治疗和康复。双向转诊的目标就是建立“小病在社区、大病进医院及康复回社区”的就医新格局。

有国内学者将双向转诊制的概念界定为:根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程,它可分为纵向转诊和横向转诊两种形式[1]。纵向转诊是由下级(社区)医院向上级医院逐级转诊或上级医院向下级(社区)医院转诊。横向转诊则指向同级别专科、专长医院转诊。

1.2 双向转诊制的产生与发展

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出要把社区医疗服务纳入职工医疗保险并建立双向转诊制度,继而在1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中强调:形成以社区卫生服务中心(站)为主体,其他医疗卫生机构为补充,上级医疗机构为指导,与上级医疗机构实行双向转诊。2002年国家卫生部等十部委印发《关于加快发展城市社区生服务的意见》中再次强调:逐步建立和完善社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度。2006年初出台的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出:建立社区卫生服务机构与医院分工协作、双向转诊的城市医疗服务体系。2006年6月,国家卫生部又出台了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》。2009年国务院常务会议通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《20092011年深化医药卫生体制改革实施方案》再次强调了双向转诊的重要性:建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制;城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生健康持续发展;同时,采取改善服务能力、降低收费标准和提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。可见政府对建立双向转诊制度的态度和政策取向是明确的,建立双向转诊制度是我国医药卫生体制改革的一项重要措施。

2 双向转诊机制存在的问题分析

目前,我国双向转诊工作尚处于起步阶段,其突出问题是转上不转下。部分社区卫生服务中心与上级医院虽然建立了双向转诊合作关系,但在实际运作过程中,这种合作关系是松散的,往往以上转(即由社区卫生服务中心向上级医院转诊)为主,而下转(由上级医院向社区卫生服务中心转诊)病人较少。双向转诊制度存在的问题是多方面的,主要表现在以下几个方面:

2.1 社区方面

与综合医院相比,社区卫生服务机构的医疗水平较低,技术力量薄弱,人员素质参差不齐。尽管病人希望在病情稳定后能转回社区康复,但又担心转回社区后病情出现反复,得不到及时治疗;同时,三级医院对于社区医院的技术水平也不放心,但作为承担技术指导责任的三级医院,实际上也并没有完全履行对社区医院的培训和指导工作。最终的结果是,人们对社区医院越来越不信任,更多的患者涌向三级医院,以昂贵的费用获得较高的医疗质量和安全感,但也使三级医院疲于应付而无暇顾及服务质量的改善[2]。

2.2 医院方面

在市场经济被确立为改革目标后,医疗服务事业逐步被全面推向市场,医院几乎和其他企业一样成为面对市场风险的独立法人[3]。从一定意义上讲,实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。无论是大医院还是社区卫生服务中心,都很难避免经济利益的驱动,从管理上改变医疗服务提供者的趋利观念是很不容易的。为了生存和发展,医院就必须赢得更多的利润,对于每个医院来说,患者就是利益的来源。所以,各级医院对患者的争夺战将不可避免地愈演愈烈,公立医院原有的公益性也越来越淡化,利益之争使双向转诊举步维艰。

2.3 患者方面

社区卫生服务中心的医生业务水平参差不齐,且大多数是由基层卫生人员转岗而来,不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务的需要。另外,社区卫生服务机构医疗设备简陋,使居民对社区卫生服务机构缺乏信任感,加之上级医院对社区卫生服务机构的技术水平不信任,双向转诊就转变为单方行为。患者对社区卫生服务机构不信任,患者在疾病的康复期,即使大医院比社区医院花费多,患者也愿意留在大医院,不愿转到社区卫生服务机构康复;有的患者担心下转到社区卫生服务机构后,病情出现反复,得不到及时治疗[4]。

2.4 转诊标准方面

无论是对社区卫生服务中心还是对医院来说,向上转诊和向下转诊均缺乏统一标准,转诊程序不明确,相应的规章制度也不健全,因而难以规范。没有制定出统一的切实有效的双向转诊的标准、程序和监督管理方法。当前,实施双向转诊所面临的一个很现实的问题是:什么样的病人需要转入?什么样的病人应该转出?该如何转诊?如何实现便利、畅通的转诊?目前,我国对双向转诊条件、程序和监督管理方法还没有明确的规定。有的地方实行的转诊条件、程序和监督管理方法也或多或少地存在着制度上的缺陷[5]。

2.5 医保制度方面

双向转诊没有与医疗保险制度有效对接。实现双向转诊健康而通畅的运转,必须要有卫生行政部门与医疗保险部门的共同参与,将行政管理与医保待遇结合起来。政府应适当拉大社区医院和三级医院间医疗服务价格的差距,参保人员在社区卫生服务机构和大医院就诊时可实行不同的自付比例,引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病[6]。医保部门可在保险协议上做出相应规定,只有在社区医院无法诊治的疾病才能转往上级医院。

3 国外双向转诊模式分析

在英国,只要具有居留权的居民在国民卫生保健(NHS)注册后即可享受免费医疗。NHS实行全科医生(General practitioner,GP)首诊制,在NHS注册后的居民会根据户籍被指定一名全科医生,居民在患病时,首先必须由全科医生诊治,如果全科医生认为病人情况超出其诊治范围,病情无法在社区诊所处理或是疑难病症但又不属于急诊时,全科医生会替病人联系与社区诊所有关联关系的二级医院,主要是由区级医院转诊至专科医师处,安排做进一步诊断治疗。二级医院解决不了的问题则由其决定向适当的三级医院,主要是指能够进行医学教学的综合性医院转诊,病情控制后再回到全科医生处[7]。

在澳大利亚,医院与社区卫生服务机构间有较为明确的分工。政府支持并控制卫生费用开支是双向转诊体系建立的基础。全科医疗诊所、社区卫生服务中心和医院护理之家等机构之间有密切的联系,根据不同的情况可以相互转诊,使不同健康状况的人比较经济地获得医疗保健服务,病人既可以去看全科医生,也可以直接去医院门诊部看专科医生。但由于全科服务就在社区内交通方便,且全科医生熟悉病人病史甚至熟悉病人的家庭和社会文化背景,服务具有连续性且候诊时间短等原因使大多数病人还是选择全科医生服务。另一方面,由于住院成本远远高于在社区治疗的成本,而医院的预算采取包干制。因而,各医院不断减少床位并尽可能压缩住院日,将急性期过后的病人很快转诊到社区进行进一步治疗,这就使得双向转诊得以顺利进行[8]。

4 双向转诊制度有效运作的对策

双向转诊制度的有效运作仅靠医院是远远不够的,它需要政府、医院和社区的协同努力才能够完成。

4.1 建立社区首诊制

建立社区首诊制,即让社区医生成为患者的健康代理人,负责患者在社区卫生服务机构和上级医院的治疗,进一步促进双向转诊制度的发展。全科医生是社区卫生服务的重要标志,因此,需要制定全科医师培训规划和相关配套政策,根据实际情况,缺什么“补”什么[9]。在建立社区卫生服务机构与大医院合作协议的基础上,每年抽出若干个月让全科医生到大医院进修,接受大医院的正规培训。受训者通过接触在社区中不是经常遇见却需要具备的医疗技能,能够规范医疗操作,锻炼临床思维,提高科研创新能力,从而保证社区卫生服务质量,使社区卫生服务满足日益增长的医疗需求,促进社区卫生服务的良性发展。

4.2 提高社区卫生服务水平

转变和落实社区卫生服务功能对于双向转诊制度中“转上”较易而“转下”难的问题,实际上只要我们转变观念,也能很好地解决。首先,社区医院应该认识到其发展重点不是与三级医院争夺市场中的疑难重症患者,而是要发挥贴近社区,贴近普通老百姓的优势,深入到老百姓的日常生活中去,真正做到“立足社区,融入家庭”[10]。努力引导“转上”的患者在三级医院病情稳定之后回到社区医院继续治疗,双向转诊便可得到顺利实施。

双向转诊执行者的业务水平直接影响到双向转诊制度的运行和落实。因此,政府要引进合乎要求的全科医学人才,加强对现有人才的继续教育和培训工作,采取多种途径,促进社区医疗机构医务人员业务水平的提高[11]。

4.3 合理调整上下级医疗机构间的经济利益

首先,要树立合理的转诊观念,加强有关政策的培训,使各级医疗机构充分认识到双向转诊的重要性、科学性,破除医疗机构对病人的独占心理。其次,要在建立医疗机构合理补偿机制的基础上,明确划分各级医疗机构的职能,使其在规定的范围内从事诊疗活动,建立医疗机构间能够接受的转诊规范,如签订转诊合同等,利用转诊规范调整转出和转进医疗机构的经济利益;通过行政手段对双向转诊守约者进行奖励,对违规者予以惩处[12]。

4.4 建立健全转诊制度,规范转诊流程

在社区卫生服务机构建立统一的转诊制度,包括转诊条件、转诊程序和转诊协议等,使其有章可循、有法可依[13]。社区卫生服务机构向上转诊时,依据病人病情、征得病人及其家属同意,选择转诊医院,填写双向转诊记录单,由病人携带就诊,必要时由全科医护人员护送转诊。上级医院在接收转诊病人并进行诊疗期间,将病人的诊断治疗情况适时反馈给全科医师。当病人诊断明确、病情稳定进入康复期时,专科医师应填写双向转诊记录单回执,及时将病人转回社区。对未经转诊的病人,经确认适宜返回社区继续治疗或康复的,也应适时将其转回社区卫生服务机构。统一的转诊制度和规范的转诊流程是确保双向转诊有序实施的理论依据。

4.5 医保制度与双向转诊相结合

医疗保险是实施双向转诊的经济基础,从经济上引导居民到社区就医意愿,改变居民就医无序的状态,有效引导患者到社区卫生服务机构就诊,单靠行政干预很难奏效,需要依靠机制及制度的激励和引导[14]。以加大医保支付的比例、扩大医保支付范围,以及拉大不同等级医疗机构支付比例作为切入点,合理引导患者就医行为,促进双向转诊制度的实施[15]。

双向转诊是新医改中的一项重要措施,是缓解看病难、看病贵矛盾的有效途径之一。现实中双向转诊仍存在着诸多问题,因此,需要在借鉴国外成功经验的基础上,通过提高社区医疗水平、规范转诊流程及合理调整双方利益等方式,切实做好双向转诊工作。

摘要：双向转诊对于解决我国城乡居民看病难、看病贵问题具有十分重要的作用,新医改更是明确提出要逐步实现双向转诊。首先从双向转诊的涵义入手分析了双向转诊所存在的问题,包括社区卫生技术水平较低、人员素质不高、上级医院希望留住病人以获取更大的经济利益、转诊标准不确定和医保制度不健全等。然后通过分析国外的双向转诊模式,提出了针对解决双向转诊问题的合理化建议:建立社区首诊制;提高社区卫生服务水平;合理调整不同级别医疗机构之间的经济利益;建立健全转诊制度,规范转诊流程;医保制度与双向转诊相结合。

“双向转诊”：好花何时结好果 第6篇