ICU谵妄论文

ICU谵妄论文（精选6篇）

ICU谵妄论文 第1篇

关键词：重症监护室,谵妄,发生原因,护理

谵妄是一种由多种因素引起的急性、可逆性脑功能障碍的临床综合征, 其主要特征是短时间内出现意识障碍、注意力不集中、思维紊乱、认知能力改变等。重症监护病房 (ICU) 入住者多为急危重症患者, ICU内谵妄发病率较高, 资料报道, ICU行呼吸机治疗者谵妄发生率可达70%~80%[1], 不仅可增加医源性肺炎等并发症发生率, 同时也导致机械通气时间和住院时间延长、医疗费用增加, 严重时可造成出院后长时间认知缺陷甚至死亡。因此, 及时发现、密切监护及正确处理对改善患者预后非常关键。本文总结了我院ICU近年来发生谵妄症状者的临床资料, 现报告如下。

临床资料

2010年2月-2013年5月ICU发生谵妄患者28例, 男19例, 女9例;年龄41~85岁, 平均 (62.4±5.7) 岁。谵妄发生时间多在入住ICU后2~3天内, 其中入住当天发生13例, 1~2天发生10例, 3天或3天以上发生5例;谵妄症状持续时间长短不等, 其中持续时间≤48小时10例, ≥48小时18例。临床特征主要表现为意识障碍、思维混乱、定向力障碍、烦躁、视听幻觉、过度兴奋、不安、缄默等, 多呈昼轻夜重的状态。

所有病例均参照CAM-ICU标准进行[2], 包括: (1) 意识状态急性改变或反复波动; (2) 注意缺陷; (3) 思维混乱; (4) 意识清晰度改变;当出现 (1) 和 (2) 项时则判断为CAM-ICU阳性, 加上 (3) 或 (4) 项时即可判定为谵妄存在。通常采用此法护士仅需2分钟即可完成谵妄的临床诊断, 准确率可达98%[3]。

谵妄原因分析

患者个体因素:通常ICU中男性患者谵妄发生率要高于女性, 尤其是性格偏于内向者, 发生率更高。老年人尤其是>70岁者更是谵妄发生的高危群体, 本组谵妄患者中>60岁老年人17例 (60.7%) , 其原因与老年人生理机能减退、代谢能力下降、伴其他慢性疾病较多、心理应激能力差、对药物耐受能力较低等有关。此外患者既往有精神疾病史如癫痫、抑郁、痴呆等病史者更容易在入住ICU后发生谵妄。

环境因素:ICU为收住急危重症患者的病房, 其治疗环境较为特殊。大量监护与治疗设备的机械声、医护人员谈话声、监护报警声、忙碌的医护人员走路声及其他患者的呻吟声等, 均会刺激患者交感神经兴奋而导致患者烦躁不安、焦虑感增加、入睡困难等。ICU内昼夜不灭的照明灯、监护光信号、定时或不定时的各种监护操作均会影响患者睡眠, 进而影响患者免疫、认知功能及其恢复。为控制交叉感染, ICU严格限制家属探视, 患者在陌生的环境中缺乏家人陪护、孤独感剧增, 加上气管插管者采用约束带进行固定四肢、体位强迫等, 患者尤其是老年患者由于不能理解而导致不适感增加、安全感下降、睡眠障碍, 容易形成躁动不安、恐惧、厌世等消极反面情绪。需要强调的是患者目睹其他同室的抢救或死亡时, 更容易对患者产生心理和精神冲击, 紧张、恐惧心理倍增。

其他:镇静、镇痛剂精神活性药物的使用是ICU内谵妄发生的突出危险因素, 阿片类、苯二氮类及其他一些精神活性药物均可直接或间接作用于中枢神经系统造成功能紊乱而增加谵妄发生风险。对于经济状况较差的患者, 考虑到高昂的医疗费用时也会增加患者焦虑、心理压力等。患者营养不良、持续低氧血症、水电解质和酸碱失衡等也是导致谵妄发生的危险因素[4]。

护理对策

严密观察病情、预防并发症:严密监测患者生命体征, 观察患者疾病治疗进展, 在积极治疗原发病基础上加强抗炎、氧疗、营养补充、调节水电解质和酸碱失衡, 有异常情况时及时向值班医师汇报。注意观察和早期评估患者意识、精神障碍的发生因素, 出现思维紊乱、认知功能障碍、定向力障碍、焦虑等行为异常时应及时报告, 诊断为谵妄时需进行针对性处理以控制患者精神状态, 但要密切关注患者用药后反应。加强患者体位、吸痰、口腔卫生等基础护理, 减少口腔溃疡、吸入性肺炎、压疮、深静脉血栓形成等并发症的发生。

改善ICU治疗环境、提高患者舒适度:针对ICU特殊的治疗环境, 在不影响正常救治的前提下尽可能的改善。首先保持病房内清洁干净、空气清新、仪器设备摆放整齐, 尽量减少各种监护仪报警噪音量及电话声音, 医护人员谈话时尽量压低声音、走路时轻稳, 减少由于各种杂音、噪音对患者的负性刺激;其次在夜间时尽量降低病房内照明灯亮度, 减少监护光信号对患者的干扰, 降低对患者视觉的刺激, 创造良好的睡眠环境;此外, 在ICU内进行抢救操作时应使用布帘进行遮挡, 避免其他患者在场或直接看到, 医护人员在救治过程中忙而不乱、镇静有序, 减少患者紧张、焦虑情绪。部分患者对于使用约束带的行为极为反感, 表现出情绪狂躁, 且在病情好转和痊愈后主诉其人格受到侵犯[5], 因此根据患者病情来合理使用约束带, 在患者意识清晰、配合治疗的情况下减少约束带的使用, 必须使用时也应尽量避免过度约束, 并加强相应的保护措施, 提高约束的舒适度, 在病情好转后及时拆除约束带。

缓解疼痛、改善睡眠:疼痛是引起谵妄的重要因素之一, ICU患者尤其是老年患者对抗感染能力降低、对疼痛敏感性下降, 护理人员在听取患者主诉的同时注意观察其情绪波动变化, 正确评估患者疼痛变化程度, 配合医生及时采取措施进行对症处理以解除或缓解疼痛刺激。研究显示一些非药物镇痛法如交谈、舒适体位、音乐或暗示疗法等有助于减轻患者疼痛感[6]。ICU谵妄多呈昼轻夜重, 因此确保患者夜间正常睡眠有助于减少谵妄的发生, 同时有利于促进中枢神经系统功能恢复, 必要时可给予药物进行适当治疗。

加强护患沟通、缓解紧张情绪:语言交流是减少患者焦虑、紧张、忧郁情绪的重要护理措施, 除了加强相关知识的宣教工作来让患者对疾病充分了解和配合治疗外, 还应根据患者年龄、文化层次、社会地位、工作性质等进行针对性的健康教育和心理干预, 消除患者在陌生环境中的孤独与恐惧感, 尽量了解和满足患者心理动态和需求。对于需气管切开或气管插管行机械通气而无法言语的ICU患者, 加强非语言交流就尤为重要, 可采用触摸、手势、书写、点头等方式进行沟通。根据情况适当开放ICU探视, 家属的探视对于缓解患者及家属的焦虑、紧张情绪具有非常积极的作用, 同时缓解了患者孤独、寂寞心理, 对减少ICU谵妄的发生是有利的。

小结

ICU谵妄主要发生在入住ICU病房的2~3天内, 虽然是可逆性的, 但仍会对患者的病情转归造成严重影响, 作为临床第一线的ICU护理人员, 需要有预防患者发生ICU谵妄的责任和意识, 并充分了解和认识其发生的原因及对策, 在日常护理工作中尽量避免和减少各种诱发因素和恶性刺激, 以最大限度减少和避免ICU谵妄的发生。

参考文献

[1] Schiemann A, Hadzidiakos D, Spies C.Managing ICU delirium[J].Curr Opin Crit Care, 2011, 17 (2) :131-140.

[2] Ely EW, Inouey SK, Bermand GR, et al.Delirium in mechanically ventilated paticnts:Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) [J].JAMA, 2001, 28 (6) :2703-2710.

[3] 黄洁, 肖倩, 吴瑛, 等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志, 2010, 45 (1) :6-9.

[4] 王丹, 于海涛, 朱卉, 等.综合性ICU患者谵妄的危险因素及护理对策[J].中国临床护理, 2013, 5 (1) :8-10.

[5] 龚竹云, 王彬.ICU老年患者术后急性谵妄的临床分析及护理对策[J].护理研究, 2009, 23 (1) :10-11.

ICU谵妄论文 第2篇

1对象与方法

1.1研究对象

2012年7月—2012年12月采用方便抽样法, 选取上海市两所三级甲等综合医院临床监护室工作的12名护士进行访谈。入选标准: (1) 从事ICU临床护理工作5年及以上的护士及ICU的护理管理者 (2) 自愿参与本研究者。访谈以信息达到饱和为界, 并在年龄、工作年限、职称、学历、职务等做到最大差异性。访谈对象1 0位女性2位男性, 年龄为28岁~37岁。4位访谈对象的工作时间5年~10年, 8位工作时间10年以上。学历:中专1人, 大专4人, 本科6人, 硕士1人。职称:护师8人, 主管护师4人 (见表1) 。

1.2方法

采用现象学研究方法, 对12名护士进行面对面半结构式个体化访谈并记录护士对ICU谵妄认知度状况。访谈过程如下:取得被访谈对象同意并约定合适的访谈时间, 选择私密安静的访谈场所, 访谈时间每人25min~40min, 访谈内容在征得访谈对象同意的基础上用录音笔全程录音, 访谈过程中认真倾听并仔细观察记录研究对象表情和动作变化。整个研究过程遵循自愿、保密的原则, 在访谈中使用适当的语言和不加评判的态度。所有资料经过转录后返回访谈对象核对。

1.2.1访谈内容

访谈由研究组2名固定成员完成。访谈前对其提问倾听和回应的技巧进行训练。使用半结构式访谈提纲主要包括以下问题: (1) 说说您对ICU谵妄的了解。 (2) 您觉得ICU谵妄是否有危害性?有什么危害? (3) 谈谈您对ICU谵妄预防的看法。 (4) 您觉得有评估ICU谵妄的必要性吗? (5) 您觉得有哪些有效的预防措施? (6) 您觉得您所在ICU护士对谵妄的熟悉度, 重视度程度如何?

1.2.2资料整理分析方法

访谈结束后及时整理资料将访谈录音转化为文字输入计算机, 不删减或篡改受访者的原意, 结合现场笔记内容及其情绪、表情举止等综合分析并进行分类推理归纳形成主题。由两位研究者反复阅读录音转录稿, 根据研究问题分析整理相应的访谈内容, 进行总结、编码、归纳、提炼主题和类属。

2 结果

2.1 认为ICU谵妄的发生率较高

访谈对象都能描述当班期间遇到的ICU谵妄的典型病例, 认为ICU谵妄有较高的发生率, 对于ICU谵妄有一定的熟悉度。护士7:“因为基本上护士们遇到过了, 因为谵妄的发生率比较高。”护士4:“是了解至少大家知道这人是发病了。大家都知道。”护士5:“这应该都是知道的。”护士12:“因为现在我们的护士都遇到过发生谵妄的。都知道这个。”{护士10:‘我们基本上每个人都遇到过这个问题。”

2.2 认识到ICU谵妄的严重性

访谈对象都认为ICU谵妄有很严重的危害, 但都只停留于短期内的危害如拔管、坠床等, 同时有对病人自身危害和对医护人员的危害, 但对于深层次的危害如提高病死率、延长病人住院时间、增加医疗费用等尚未提及。护士2:“觉得谵妄会导致病人的拔管、坠床、不配合护理治疗等, 对护士的话会增加护理工作量, 护士会更辛苦一点。”护士9:“谵妄的发生还是会存在很大的危险, 比如说拔管, 还是很危险的和以前相比的话, 可能对导管的护理更重视。对约束的护理也更重视。”护士6:“就是病人一旦烦躁的时候, 我们要去约束他, 就会受伤害……”护士8:“拔管的话会造成他们很大的危险, 特别是胃管很容易拔掉。”

2.3 ICU谵妄知识较为缺乏

访谈对象对于谵妄的分型不了解。对于ICU谵妄的认知多数只停留在活动过多型的谵妄, 多语、运动增多、攻击行为等表现为主。仅1名访谈对象能说出ICU谵妄的分型。同时12名访谈对象所说的病例都是活动过多型的谵妄, 护士1:“我觉得 (ICU谵妄的相关) 知识还是缺少的, 就像我可能是一个 (年资) 比较老的护士了, 这个病人并发精神症状, 但真的是不是谵妄, 我可能还是不大确定。”护士2:“其实ICU谵妄的话好多的护士对这个都没有概念”, 护士5:“就是我想知道有什么好的方法可以让病人不要谵妄, 但是真找不到”。护士9:“不是非常了解ICU谵妄, 很无奈的”。

2.4 对ICU谵妄评估的重视度不高

访谈对象所在的科室尚没有一个科室使用ICU谵妄评估表。多数访谈对象认为谵妄的评估没有其必要性, 显示其对ICU谵妄的重视程度不高。护士5:“有时候看到他发生了 (才知道ICU谵妄发生) , 就是手术好后, 麻醉醒了他拔管后你才发觉他有 (ICU谵妄发生) , 他麻醉着你也没有办法去评估的。一般不是常规评估他发不发的。“护士6:“作为神经外科护士来说我觉得没有必要。做了神经外科后就是觉得发生谵妄的太多了”。护士10:“因为这个没必要, 感觉谵妄的发生率比较低。”

访谈对是否有必要使用一份有关ICU谵妄的护理评估表呈不确定态度, 且对评估频率的确定也不一致。护士1“应该是预防比较重要。我觉得可能会需要一个评估工具, 去评估术前的病人。”护士11:“我觉得有这样一个评估表的话也是可以的。”护士4:“因为效果不一定, 有的病人评分低, 他不一定不发生。有的病人评分高, (ICU谵妄) 也不一定会发生。”护士12:“我认为评估是很重要的我觉得每天一次就好 (可以) 了, 他 (病人) 不会起伏很大的。”

2.5 ICU谵妄的预防措施

访谈对象提及的ICU谵妄的预防措施主要涉及术前的宣教, 护士7:“术前对病人进行宣教, 让病人了解监护室的环境, 及进入监护室后给予的处理有一定的了解, 术前宣教的效果很好。”护士3:“对就是明天手术。今天就是去访视。病人整个一个基本资料, 除了纸上的, 家属的, 和病人的交流”。2位访谈对象提及减少环境中的刺激。”减少住院期间的各种刺激也被认为是减低ICU谵妄的有效方法, 护士9:“减少灯光、仪器的刺激 (可预防ICU谵妄的发生) 。”护士7:“ICU谵妄的病人主要是降低对他的刺激, 增加沟通。”

但有访谈对象质疑ICU谵妄的预防的实施的可行性和有效性。由于ICU病人入院的不确定性, 也给术前访视带来困难, 护士5:“我们这里 (SICU) 不知道哪个病人会进 (ICU) , 术前的宣教也没办法做的”。护士7:“他在看病的时候从来不表现出来, 开完刀以后, 一下子发生都有可能。”护士10:“我个人觉得预防的投入成本很大, 但效果 (很难看到) 。”护士11:“如果能预防的话就最好了, 但是我们不知道什么时候会发生, 这个是没办法预防的。”

2.6 ICU谵妄发生后的处置

访谈对象提及的ICU谵妄发生后的处置主要包括家属陪伴、心理疏导、保护性约束。家属陪伴被认为是针对ICU谵妄最有效的护理措施。护士9:“家属的陪伴我个人觉得是所有的措施里面最有效的。因为我觉得 (家人的) 身体的接触、抚摸是很有用的。对病人的关爱是很重要的。”护士10:“有家属的时候, 他 (病人) 会非常的好 (情绪安静) , 他 (病人) 会很配合 (治疗护理) ”。心理疏导也被认为是ICU谵妄的有效的处置措施, 护士7:“护士学会一些沟通的技巧, 学会疏导病人, 不要蛮干, 要巧干”。护士1:“我们 (的做法) 就是加强他的心理护理, 白天多和她聊聊, 解释一下周围的环境, 解释一下我们进行的操作啊解释一下用药的目的性啊。”保护性约束亦被访谈对象提及, 但更强调对病人的解释和使用后观察, 护士9:“安全肯定是很重要的, 但是你约束了以后你不管他这是不对的, 约束以后你要反复告诉他这是为了你好什么的。”

采访的12名护士对“所在科室是否有ICU谵妄有关的治疗原则?”均表示不知晓或提及所在科室没有其治疗原则。且都不赞成使用镇静剂, 都以非药物治疗为主, 在非药物治疗效果不佳时才会使用镇静剂, 护士3:“以心理护理为主, 以为药物用多了特别是精神类镇静类的药物, 多了之后会对病人造成一定的伤害。”护士4:“但是我们一般早上不给他们用这些药, 因为它会恶性循环, 他晚上会发的更加厉害。”护士9:“我们是能不给病人用药的话就尽量不用, 叫家属陪同就好。”护士10:“镇静剂没用, 因为使用会有不良后果。”护士11:“用药的话白天的还是不用药的, 晚上的话可能会考虑用点镇静安眠之类的药物。”

3 讨论

3.1 护士对预防ICU谵妄的重视度有待提高

本研究结果显示护士及科室内对ICU谵妄的重视度不高, 对于ICU谵妄的危害只停留于短期内的直观的危害如拔管、坠床等。但对于长期及更深远的危害, 如增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例[3], 提高病人出院后长期认知受损的风险[4], 致使功能状态整体减退[5]等不甚了解。对ICU谵妄的重视度不足, 可导致很大一部分此类病人被漏诊[6]。护士是ICU病人生命体征和意识状态的主要监测者和病情的观察者, 早期发现并且进行早期治疗, 可以有效缩短谵妄持续时间、降低其严重性和负面影响。

3.2 为护士提供规范有效的ICU谵妄的资源

本研究结果显示护士对ICU谵妄的认知度不足, 对ICU谵妄的相关知识欠缺, 可利用的预防措施较少, 受培训的机会少, 所在科室亦缺少ICU谵妄相关的评估工具和治疗原则。研究显示, ICU谵妄的发病率在很大程度上取决于严重程度的观察和诊断疾病的方法。但在日常的临床工作中, 谵妄被严重低估可导致很大一部分谵妄漏诊[6]。王春立等的研究显示护士使用的谵妄评估工具研究现状令人担忧。同时, 护士对目前临床措施的可行性和有效性提出质疑, 这与张丽丽等[7,8]的调查研究的结果相类似, 提示提高护士对ICU谵妄的知识水平需要以证据为基础的学习资源, 规范定期的培训。国外Steis等[9]的系统评价显示护士需要具体明确、指向性强的ICU谵妄的评估和记录工具。如在2011年美国重症护理学会提出谵妄ABCDE集束化干预措施整合了多个循证实践, 包括自发的觉醒和呼吸协调, 认真镇静的选择, 谵妄监测和早期渐进的机动性和运动同时结合和协调等个体化的日常护理实践行为[10]。

3.3 关注ICU谵妄预防措施的实施者

本研究显示护士对ICU谵妄的重视程度不高与其日常工作量大积极性不高, 及ICU谵妄预防措施未系统地进入护理管理流程有关。护士的定期监测是预防和处置ICU谵妄的重要环节[11]。管理者不仅应关注ICU谵妄预防措施的效果体现, 更应关注实施护士, 提高临床一线护士预防ICU谵妄的积极性, 促进基于实证的ICU谵妄的相关流程和制度在系统中建立, 使得ICU谵妄的预防措施落到实处。并在以安全为核心的护理文化氛围的营造以及管理中体现出的对护士的关爱, 使护士有责任、有必要、有时间并发自内心愿意去做, 这是需要管理者所思考的。Young等[12]研究指出, 要提高护士的早期识别率仅依靠资源的提供等方式是不够的, 需要结合系统层面对护士的培训与激励, 把循证资源融入系统流程之中, 方可取得预期效果。

4 小结

ICU谵妄论文 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析佛山市第一人民医院2013 年1 月~2014 年12 月收治的ICU患者86 例临床资料, 按照不同镇静方案分为A组 (n=41 例) 及B组 (n=47 例) , A组患者中男30例, 女11 例, 年龄29~71 岁, 平均年龄 (40.7±15.9) 岁, 其中重症肺部感染21 例, 重症急性胰腺炎12 例, 复合伤7例, 重型颅脑外伤术后1 例, B组患者中男33 例, 女14 例, 年龄32~70 岁, 平均年龄 (41.3±16.2) 岁, 其中重症肺部感染22 例, 重症急性胰腺炎13 例, 复合伤9 例, 重型颅脑外伤术后3 例。两组患者在年龄、性别、疾病状况等比较无统计学差异, P>0.05, 具有可比性。

1.2 镇静方案

所有患者均留置深静脉导管, 采用深静脉给药方法, 所有患者给予芬太尼注射液0.001~0.003mg/kg·h-1镇痛, A组患者给予咪达唑仑负荷剂量0.01~0.05mg/kg静脉泵入5min后, 依据患者不同的镇痛深度维持剂量为0.02~0.1mg/kg·h-1, 直至目标镇静, B组患者采用丙泊酚5μg/kg·min-1维持至目标镇静深度。

1.3 评价方法

(1) 采用修订的Ramsay[2] (sedation -agitation scle) 客观性评价两组患者的镇痛镇静水平, 该评分包含1~6 级, 其中3~4 为理想镇静水平; (2) 采用ICU意识紊乱评估方法 (the Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU) , 由2名护理人员于患者住ICU期间每8h评定1 次患者是否出现谵妄。

1.4 统计学处理

数据处理采用SPSS 17.0 统计学软件, 计数资料采用卡方检验, 以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ramsay评分比较

A组镇静后的Ramsay评分为1~6 分, 平均4.2±0.9 分, B组镇静后Ramsay评分为2-5 分, 平均3.4±0.6 分, A组Ramsay评分显著高于B组, t=2.891, P=0.008。

2.2 谵妄发生率比较

治疗期间A组患者共22 例出现谵妄症状, B组患者共14 例出现谵妄, A组患者的谵妄发生率显著高于B组, χ2=5.162, P=0.023。

3 讨论

3.1 谵妄发生机制及危害

谵妄是一种急性发作病反复波动的精神紊乱综合种, 其可表现为意识障碍、定向感缺失、情绪激动或呆滞、睡眠觉醒周期紊乱、妄想症状、幻觉及注意力变差等, 病程起伏不定, 时好时坏, 其发病机制目前并不明确, 主要有以下几种假说: (1) 神经递质学说谵妄的病因主要为脑内神经性递质功能紊乱; (2) 炎性反应学说感染、创伤等免疫及应激反应导致部分细胞因子释放增加, 促使下丘脑- 垂体及肾上腺皮质轴活动度明显增加, 引发单胺循环活动度明显增加, 且该种炎症将引发突触功能、导致神经活动, 甚至引发神经细胞的直接性损伤, 引发脑内炎症的发生, 最终产生神经性毒性; (3) 药物影响麻醉药物可引发神经细胞膜、受体、毛代谢、脑血流、离子通道及脑代谢等多个环节紊乱; (4) 脑细胞代谢大脑代谢的紊乱与广泛的认知功能损伤相关, 其中又以氧耗水平及葡糖糖代谢水平紊乱更为明显。谵妄发生后延长患者的住院时间、增加病死率, 还将长期影响患者的认知性功能。

3.2 镇痛镇静对谵妄的作用

镇痛镇静是ICU病房常见治疗的治疗方式, 在ICU引发的谵妄发生相关因素中, 如感染、疾病严重程度、麻醉剂、休克、高龄、高血压及手术等均属于非可控因素。研究[3]发现镇静剂的使用是谵妄发生的独立危险性因素, 目前ICU常见的镇静剂主要有咪达唑仑、丙泊酷和右美托咪定。本文中采用回顾性研究思路, 对ICU患者分别采用两种不同镇静方式进行对照研究后发现, 咪达唑仑组患者镇静的Ramsay评分显著高于丙泊酚组, P<0.05;咪达唑仑组患者的谵妄发生率显著高于丙泊酚组, P<0.05, 提示丙泊酚可有效降低ICU患者的谵妄发生率, 提升镇静效果。咪达唑仑在ICU镇静中使用可能引发药物的蓄积, 诱导耐药或神经安定药物恶性综合征, 引发持续性高热、意识障碍、自主神经功能紊乱及转氨酶水平增高, 而丙泊酚进行ICU镇痛起效迅速、半衰期较短, 易唤醒, 镇静深度与剂量存在明显的相关性及可控性, 研究发现丙泊酚在体内的清除缩率是咪达唑仑的3~5 倍, 这也是丙泊酚与咪达唑仑比较可更好降低谵妄发生率的根本原因。

参考文献

[1]黄洁, 肖倩, 吴瑛, 等.ICU谵妄风险因素的Meta分析[J].中华护理杂志, 2010, 45 (1) :6-9.

[2]陈律, 李桂云, 蔡卫新, 等.Ramsay评分在神经外科术后患者中应用的信度和效度[J].中国医药导刊, 2011, 13 (12) :2105-2106.

ICU谵妄论文 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该科收治的6 0例行机械通气的危重患者随机分为对照组和干预组各30例。对照组男19例, 女11例, 年龄6 0~81岁。干预组男12例, 女18例, 年龄62~78岁。两组患者均采用气管内插管呼吸机辅助呼吸, 在性别, 年龄, 受教育程度等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

将所有进行研究的患者入ICU前行格拉斯哥 (Glasgow) [2]昏迷分级, 总分在8分以下者提示患者处于昏迷状态, 则排除在本研究之外, 而对在ICU治疗过程中病情未予控制, 发展成为昏迷或死亡者也排除在本研究之外。

随机分组后, 对照组采用常规治疗护理, 包括患者处于多人的大房间, 保持病房相对安静, 空气清新, 确保呼吸道通畅, 做好呼吸机管道护理及患者的基础护理等。

干预组在常规护理基础上针对ICU特殊的治疗环境及行机械通气病人的特点实施护理干预, 具体内容如下。 (1) 在该研究期间, 对ICU所有的医生和护士介绍这些措施、实施的目的, 并将各项措施贴在每个病室内以提醒大家执行。干预组患者在单间内接受治疗。 (2) 针对患者的恐惧, 紧张, 护理人员向患者解释使用呼吸机的必要性和重要性。在基础护理过程中反复给患者进行时间、地点和人物的定向, 每天至少为患者提供3次刺激认知功能的治疗, 以保持患者的定向力。 (3) 在缓解疼痛, 保证舒适的基础上, 促进患者对周围环境的感知, 指导患者使用眼镜, 助听器等使之能更好的接受外界信息, 必要时患者可以通过书写的方式与医护人员及家属进行交流。 (4) 采用Wa lder等[3]设计控制灯光和噪声的措施, 保证患者的睡眠, 促使睡眠觉醒周期的正常化。其包括:在23:0 0~5:0 0之间: (1) 有计划地关上所有的门; (2) 最大限度的降低各种监护仪的报警声音; (3) 尽量协调和限制各种护理操作; (4) 只能小声说话, 不能使用电话、对讲机、电视和收音机; (5) 不能使用直接灯光照射。针对ICU内患者的谵妄发病急, 症状呈波动性等特点。从两组患者入住ICU第2天开始到病人离开ICU每天在固定时间内对患者进行重症监护室内意识模糊评估法 (Confusion Assessment Methodf or the ICU, CAM-ICU) 进行评估, CAM-ICU是对意识模糊评估法 (CAM) 进行改良, 专门为评估ICU患者, 尤其是气管插管和不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。研究表明[4], 最困难的患者也只需2~4 min即可完成评估, 灵敏度和特异度分别为85%~10 0%, 测量者间信度为0.92~0.96。尤其适合未经精神病学专科培训的绝大数危重病医学工作者进行评估, 故近年来在ICU内被较多使用。并对两组患者谵妄的发生率进行比较。

1.3 统计方法

对本研究进行统计处理时采用SPSS 13.0统计软件, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

与对照组相比, 实验组患者在I C U治疗期间谵妄发生的例数明显下降, 谵妄发生率比较差异有统计学意义, (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, P<0.05。

3 讨论

护理干预对ICU中机械通气患者谵妄发生率的影响。一些ICU工作人员认为, 谵妄是一种“ICU内常见的、非器质性的、完全可逆的且对预后没有影响的神经精神病症”, 而无需特殊处理。越来越多的研究显示, ICU内谵妄对病人的危害十分严重, 谵妄不仅延长住ICU和住院时间、增加医疗费用, 且增加ICU死亡率。由于谵妄引起并发症的增加, 最后可导致病死率的增加。据Riker等[5]研究表明, ICU发生谵妄的患者的院内死亡率为25%~33%。3个月后的病死率为23%~33%, 1年后的病死率为50%。

对于行机械通气的危重病人, 谵妄使其发生并发症的危险性显著增加。由于活动减少型谵妄使患者精神和身体活动减少, 使停止机械通气患者需要重新行气管插管进行呼吸支持的发生率增加, 导致医源性肺炎和死亡的危险性增加10倍。同时, 还可以增加误吸、肺栓塞、压疮和其他与不活动有关的并发症的发生率。而活动增多型谵妄由于患者极度的躁动不安, 为防止其坠床、拔除气管内导管、中心静脉通路及术后体内重要的引流管等。维持机械通气常需使用大剂量的镇静及肌松药, 增加患者处于持续认知受损的危险和不必要的机械通气从而形成恶性循环。两种类型的谵妄均影响机械通气患者脱机的成功率。谵妄还将增加远期并发症或后遗症的发生率, 使患者长时间处于神经心理缺陷状态。认知功能受损从而导致病人的生活质量下降。

到目前为止, 引起ICU谵妄的原因还不是十分清楚, 除了高龄、疼痛、原有认知功能受损、严重的感染、缺氧、代谢异常或代谢障碍性疾病等发生谵妄的传统危险因素外, ICU特殊的医疗环境及复杂的治疗、监测和抢救设备, 使患者加重了对自己疾病的担心和恐惧。ICU内护士定时给病人翻身、叩背、吸痰、口腔护理等操作, 噪声、灯光、给药以及工作人员大声说话, 使患者存在着严重的睡眠剥夺及昼夜节律被打乱的问题。这些都是谵妄发生的潜在危险因素。ICU内谵妄最为突出的一个危险因素就是镇痛镇静药物和精神活性药物的使用。为了使ICU内机械通气的患者能耐受气管插管而防止躁动的发生经常使用苯二氮卓类、阿片类以及非去极化肌松药。Inouye SK等[6]在一篇综述中总结提出, 苯二氮卓类、阿片类以及一些精神活动性药物可使患者发生谵妄的风险增加3~11倍。

而用非药物手段进行积极的护理干预包括指导必要的患者使用眼镜、助听器等促进对周围环境的感知, 使之能更好的接受外界的信息[7]。在常规的临床护理操作中每一项操作如翻身、叩背、吸痰等在实施之前, 都应常规跟病人进行交谈沟通, 每天至少为患者提供3次刺激认知功能的活动以保持患者的定向力, 另外及早撤离呼吸机拔除各种引流管等。这些手段对ICU行机械通气病人谵妄的发生既有预防又有治疗作用[8]。

本文干预组在常规护理基础上针对ICU特殊的治疗环境及行机械通气病人的特点实施护理干预后非谵妄患者例数为8例, 谵妄患者例数为2 2例, 谵妄发生率为73%, 相比采用常规治疗护理的对照患者ICU治疗期间谵妄发生的例数明显下降, 两组相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。可见:护理干预对降低ICU中机械通气患者谵妄发生率有一定的影响。

终上所述, ICU内行机械通气的患者谵妄的发生率高达6 0%~80%。其不但延长病人住ICU时间, 增加费用和升高死亡率, 还导致病人认识功能受损生活质量下降。广大ICU医护人员提高对谵妄的认识切实做好相关监测和防治工作, 积极的进行护理干预从而能减少谵妄的发生率, 改善其存活的生活质量[9]。

参考文献

[1]Ely, EW, Margolin R, Francis J, et al.Evaluation of deliriumin critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) [J].Crit Care MED, 2001, 29:1370-1379.

[2]席淑华, 周立.临床专科监护技术[M].北京:人民军医出版社, 2007:1-6.

[3]Walder d, Francioli D, Meyer JJ, et al.Effect of guidelines implementation in a surgical intensive care unit to control nighttime light and noise levels[J].Critical Care Medicine, 2000, 28 (7) :2242-2247.

[4]刘淑媛, 陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京:人民军医出版社, 2006:31-32.

[5]Riker RR.Delirium in the ICU.The Journal for Respiratory[J].Care Practitioners, 1998, 11 (4) :13-14.

[6]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lyndon TJ.Delirium:a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care[J].Am J Med, 1999, 106:565-573.

[7]张慧.护理程序在长期机械通气合并ICU谵妄患者中的应用[J].南通大学学报 (医学版) , 2010, 30 (6) :494-495.

[8]王萍, 林娟, 王娟, 等.冠状旁路移植术后患者并发ICU谵妄的原因分析及护理干预[J].护士进修杂志, 2011, 26 (1) :37-38.

ICU谵妄论文 第5篇

1 ICU患者谵妄的发生机制

1.1 神经递质紊乱

神经递质合成、释放及活化的紊乱是造成谵妄的基础,多种神经递质在谵妄患者中出现紊乱,包括多巴胺、乙酰胆碱、5-羟色胺、脑啡肽、谷氨酸等。其中多巴胺、乙酰胆碱是一对作用相反的因子,多巴胺增加及乙酰胆碱减少均可提高神经元兴奋性,二者的失衡在谵妄发生过程中可能发挥关键作用。

1.2炎症在多脏器衰竭过程中,炎症起着重要作用,某些炎症因子促进了ICU谵妄的发生。如肿瘤坏死因子-α、白介素-1等,可以造成血管内皮损伤、血凝酶形成、微血管功能障碍。动物试验发现,炎症因子可以透过血脑屏障增加血管内皮通透性,促使有毒物质直接损害脑组织;炎症因子还可以通过减少脑血流量、妨碍神经递质合成及传递等方式加重谵妄症状。

1.3 氧化代谢紊乱

早期的假说认为,大脑的氧化代谢紊乱造成神经递质的失衡,是谵妄发生的原因之一。通过评估患者脑电图,发现谵妄患者表现为弥散性慢波,慢波表明脑氧代谢减低,这与多功能脏器衰竭中氧代谢紊乱是一致的。

1.4 中性氨基酸水平

血浆中中性氨基酸水平(如酪氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)可影响神经递质的浓度和活性,有学者认为中性氨基酸可与神经递质前体竞争性结合氨基酰转运蛋白-1,导致脑组织多巴胺及去甲肾上腺素浓度增高,继而诱发谵妄。

1.5 遗传因素Apo E的多态性与老年性痴呆病存在密切关系,提示谵妄的发生可能与遗传有关。

2 ICU谵妄的临床表现及诊断

ICU谵妄患者主要表现为急性意识障碍、注意力涣散、动作迟钝、思维和记忆受损、情绪抑郁、焦虑或易激惹,也可出现幻觉(幻视多见)、恐惧、行为紊乱等。根据患者的临床表现,ICU谵妄可分为3个亚型,即活动增多型、活动减少型和混合型。Peterson等[5]研究中发现单纯活动增多型为1.6%,单纯活动减少型为43.5%,混合型为54.1%。谵妄的诊断主要依靠临床观察,医护人员应采用专门为ICU患者设计的谵妄评估表格,ACCM临床指南推荐诊断ICU谵妄采用ICU意识模糊评估表(The Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Unit Delirium Screening Checklist,ICDSC)。这两个评估表均有较高的灵敏度及特异性。Bergeron等采用ICDSC调查93例ICU患者,它的灵敏度达99%,特异性达64%。CAM-ICU是为气管插管患者设计的,它的灵敏度达93~100%,特异性达89%~100%。

3 ICU患者发生谵妄的危险因素

3.1 患者因素

既往有高血压、吸烟、酗酒、痴呆史的患者谵妄发生率明显较高,特别是有酒精滥用和使用精神活性物质的患者,ICU谵妄发生的风险分别增加2.56和6.86倍;年龄是谵妄发生的风险因素,随着年龄的增长,患者对药物代谢能力和解毒能力下降,且存在脑组织退行病变、脑血流减少、对缺氧敏感等特点,因此老年人是谵妄的易发人群,60岁以上老年人是发生ICU谵妄的高危人群。性别方面,男性发生率明显高于女性,尤其是性格内向的男性[6]。

3.2 疾病因素

常见疾病因素包括感染、缺氧、电解质紊乱、脱水、营养不良、肺源性脑病、肝性脑病、胰性脑病、机械通气等。腹胸部大手术,移植术后、术中低氧血症、低血压等均可导致谵妄的发生;感染是ICU谵妄发生的独立危险因素,ICU患者伴有感染和发热时,可使谵妄发生的风险分别增加7.57和14.77倍[7]。

3.3环境因素ICU与外界隔离,为控制感染而限制探视、无陪护,使患者与家属分离,患者易产生分离性焦虑、孤独感;各种设备的机械声、报警声、吸痰声,医护人员谈话、走路声及其他患者的呻吟声等均会导致患者烦躁不安、降低睡眠质量,使其出现抑郁、头痛、幻觉等症状;当患者目睹其他患者死亡或抢救易产生恐惧心理[8]。

3.4 治疗因素

因为各种管道等限制患者运动,可使谵妄发生增多;镇静是ICU常规治疗重要组成部分,但不适当镇静可使ICU谵妄发生的风险增加2.78倍;激素在ICU广泛使用,它可提高患者神经系统兴奋性,使其出现欣快、激动、失眠等症状;有些抗生素可干扰中枢神经递质合成,促进谵妄发生[9]。

4 ICU谵妄的ABCDE集束化护理干预

ICU谵妄是多种因素促成的,单个干预因素不能有效阻止谵妄发生。2012年美国重症护理协会提出ABCDE集束化措施,它是多学科间协调管理重症患者的项目,旨在降低谵妄发生率、谵妄持续时间以及谵妄对患者造成伤害,这项集束化干预措施在ICU居住已广泛应用,且被证实是较为有效的非药理学治疗方案[10],具体措施如下。

4.1 唤醒及呼吸(Awakening and Breathing controlled trial)

唤醒(awakening,A)是指呼吸机辅助通气患者的唤醒试验;呼吸(breathing,B)是指呼吸机辅助通气患者的自主呼吸试验。Girard等随机对照研究发现,每日唤醒及自主呼吸训练可以明显缩短急性脑功能异常持续时间,加速脑损伤的修复,与常规方式相比,患者呼吸机拔管时间提前3 d,ICU时间缩短4 d,1年后随访死亡率降低14%。呼吸机辅助呼吸患者早期唤醒及自主呼吸是安全、有效的。

4.2 药物选择(Choice of sedative agent,C)

镇静药物在ICU接受机械通气的患者中普遍使用。地西泮是一种常见的镇静药物,有研究显示地西泮是谵妄发生的独立因素,且与使用剂量呈正相关。2项随机对照研究发现,与其他类型镇静药物相比,右美托咪定镇静可减少谵妄发生,建议使用右美托咪定镇静,这与指南推荐相符。疼痛是术后及外伤患者常见的并发症,不充分的止痛治疗可导致患者精神激动,诱使谵妄发生。ICU患者疼痛的评估非常重要,Payen等发现,正确评估疼痛的患者更多的是接受止痛治疗,没有评估疼痛的患者接受镇静治疗更多,而镇静治疗将增加谵妄风险。阿片类药物是常见的强效止痛药物,同时大剂量具有镇静效果,文献报道中阿片类药物与谵妄关系不一。建议ICU患者镇痛治疗过程要及时评估,尽量避免使用大剂量阿片类药物[11]。

4.3谵妄监护及管理(Delirium monitoring and management,D)谵妄虽然在ICU患者普遍存在,但容易被医护人员忽视。加强医务人员的学习及提高对谵妄知识的掌握,可明显降低谵妄发生率[12]。尽早识别谵妄的高危因素,对于存在有不能改变的危险因素,应提高警惕,做好患者谵妄病情评估,做到早期预防;而对于可改变的危险因素应积极治疗,严密监护患者的生命体征、尿量、心电活动、血糖、意识等变化,维持水电解质平衡,保持机体营养状态,尽可能减少各种诱发谵妄的因素。睡眠质量降低是诱发谵妄的重要因素,有资料显示ICU患者每天睡眠时间仅2~8小时。睡眠恶化与谵妄有相似的临床表现,如注意力不集中、精神波动、记忆缺陷、认知障碍等,通过各种方式改善睡眠可减少谵妄发生[13]。综合心理护理干预能有效地预防和减少ICU谵妄的发生,促进患者康复。其他措施如照明方式改变、减少噪音、保持患者舒适体位及放松等也可预防ICU谵妄。

4.4 早期活动(Early mobilization and ambulation,E)

传统的观点认为,ICU患者尤其是气管插管的患者,因为病情严重应避免活动。现代观点认为,在安全前提下,即使是气管插管的患者也建议早期活动。在气管插管后72 h,对患者实施早期物理及职业疗法,谵妄发生减少一半,拔除气管插管时间提早6 d;Needham等[14]采用降低镇静深度及增加ICU患者早期活动,发现患者谵妄及昏迷持续时间缩短,ICU及住院时间分别减少2 d和3 d。Morris等[15]发现,早期活动后患者卧床时间减少1周,转出ICU时间提早2 d,住院时间缩短3.5 d,一年随访后发现,患者再入院率,死亡率明显降低;黄松彬等[16]发现早期活动组谵妄发生率明显低于对照组,且患者呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓及肌肉萎缩发生率低于对照组。这些研究提示,有计划的早期活动是安全、可行的。早期活动包括物理锻炼和职业治疗,患者可以通过关节活动、坐在床缘、下床坐在椅子上、站立、步行等循序渐进的方式进行物理锻炼,也可由医护人员进行物理或职业治疗。

5 小结

ICU谵妄论文 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年12月-2015年11月我院收治的心脏外科手术后患者68例,按照随机数字表法分为研究组和对照组各34例。入选标准:(1)所有患者均自愿参加,并且患者家属已签订知情同意书;(2)术前具备正常的语言、沟通及读写能力;(3)入院ICU的住院时间在2周以上;(4)所有患者均无精神障碍病史;(5)术后各项生命体征均已稳定[3]。研究组男23例,女11例,年龄为42~66(52.43±3.16)岁。对照组男19例,女15例,年龄为45~65(54.32±2.78)岁。2组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组:

给予集束化护理。(1)应对ICU护理小组人员进行培训,提高护理人员对谵妄观念的掌握。(2)患者进行手术前,应该对患者的一般情况进行了解,根据画册的形式向患者及家属介绍ICU内的情况,包括监护设备、ICU环境以及术后的清醒情况[4],并向患者介绍基本知识,如床上排便、饮食,加强患者与其家属对ICU的认识,减缓患者的紧张、恐惧情绪。(3)利用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)对患者的精神状态进行评估,主要对患者的注意力是否集中、思维是否混乱及病情反复的波动情况进行判断,如患者出现完全清醒以外的状态,如嗜睡等,则说明患者出现谵妄症状;如患者未出现,6h之后再次对患者的精神状态进行评价。(4)护理人员应该充分保证患者有足够的睡眠,并在患者睡觉期间对患者的睡眠时间和持续时间进行记录,夜间护理人员尽量将病房大灯关掉,并且降低各种噪音,走路说话时保持轻声,声音控制在40分贝。(5)在患者清醒的前提下,要予以镇痛处理。并加强对患者的功能恢复训练[5]。

1.2.2 对照组:

行常规护理,对患者的呼吸、心跳、脉搏等进行严密监察,鼓励患者自主训练,并且鼓励患者进行洗漱、进食等行为活动。

1.3 观察指标

比较2组患者护理干预后的谵妄发生情况、28d生存情况以及ICU治疗时间和总住院日。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 谵妄发生情况及28d生存情况

研究组患者谵妄发生率显著低于对照组,28d生存情况明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 ICU治疗时间及总住院日

研究组患者的ICU治疗时间和总住院日均显著短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

谵妄具有波动性意识障碍、思维紊乱等特征,属急性脑功能障碍的临床综合征,目前众多研究专家一致认为谵妄是重症监护病房引发病死率最高的因素,该疾病最大的特点就是具有隐匿性,使得临床工作人员不能及时发现患者患有此种综合征[6]。心脏外科手术后发生ICU谵妄的几率与其他手术相比较大,主要是因心脏外科手术的风险性较大。在手术中,患者长期处于灌注不足的状态,易使患者的心排血量降低,进而增加术后综合征的可能性。此外,患者的血型也在一定程度上决定了患者术后是否发生ICU谵妄综合征,若患者是A型血,术后发生ICU谵妄综合征的几率比其他三种血型的患者大,主要是由于A型患者性格易激动、好斗、不冷静,此种情况下会导致患者的大脑血液供应产生强大的变化,进而引发ICU谵妄[7]。

由于心脏外科手术患者极易发生血流动力不稳定的现象,因此,在手术后会被转到ICU病房,并对其生命体征进行监测,研究指出,患者在心外术后极易发生ICU谵妄的症状,谵妄的病理基础是整个大脑皮质功能的障碍[8,9],特征主要为意识水平低,易产生幻觉或错觉,睡眠—觉醒周期紊乱,记忆被损害,深度可造成实力空间的障碍,绘画障碍及环境定向障碍,情绪极其不稳定,这一综合征可发生于任何年龄以上,当一般情况下,发生此病症者多在60岁以上[10]。患有此种综合征的患者应多食清淡的食物,并且注意饮食规律。

集束化护理是在循证医学基础上进行治疗和护理措施的综合体,集束化护理主要是实施比单独执行更能提高患者结局的护理干预措施,在整个实施过程中,要保证所有的元素都能完成,不能漏掉任何一个步骤。实际上集束化的策略是预防,将分散的护理措施整合在一起,从而强化对患者护理过程的可靠性。

通过以上研究可得,对心外术后患者实施集束化护理后,研究组患者的谵妄症状改善,并且研究组的ICU治疗时间和总住院日显著少于对照组,因此,集束化护理能有效应用在心外术后患者ICU谵妄的护理中,能提高谵妄的缓解率,提高患者28d生存率。

综上所述,集束化护理是一种有效的护理措施,在心外术后患者ICU谵妄的护理中给予患者集束化护理,并从完善健康教育、争取家属配合方面实施护理干预措施,能有效提高护理质量,缩短患者的治疗时间和住院时间,明显降低心外术后患者ICU谵妄的发生率,对患者的康复具有十分重要的意义,很大程度上提升了医院的护理水平,为临床护理提供了更好的方向,值得进一步应用探索。

参考文献

[1]李雯,康凤英.集束化护理预防心外术后患者ICU谵妄的应用与评价[J].中国医学创新,2014,11(14):94-96,97.

[2]胡乔乔,吕景丽,李松梅,等.ICU护士术前访视对减少心脏外科术后患者谵妄的影响[J].当代护士(专科版),2014(5):60,61.

[3]李璐.老年人心脏术后谵妄的护理研究进展[J].中国实用护理杂志,2012,28(z2):67.

[4]姜萌.心理干预对腹部术后患者监护期发生ICU谵妄的影响[J].护理实践与研究,2013,10(7):117-118.

[5]石琳,陈瑞娥.综合护理干预对心脏外科术后患者的影响研究[J].医药前沿,2015,5(11):247-248.

[6]任春梅.心脏外科术后ICU谵妄相关因素调查及对策[J].临床合理用药杂志,2015,8(20):18-19,34.

[7]梁晶晶.心脏外科手术患者术后精神障碍相关因素分析及护理探究[J].中外医疗,2015,34(35):146-148.

[8]陈琦,周茜,王兆鹏,等.护理干预对心脏外科术后患者ICU谵妄的效果观察[J].实用临床医药杂志,2013,17(22):64-65.

[9]董丽华.规范化护理质量管理在心外ICU术后患者中的应用及效果分析[J].医学美学美容(中旬刊),2014(12):101-102.