广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考（精选8篇）

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第1篇

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考

[摘要]笔者通过走访广西桂林市资源县、崇左市大新县、北海市铁山港区、钦州市灵山县、贵港市桂平县，进行社会调查，了解在建设社会主义新农村下新农合制度在广西的实施情况，充分听取农民对合作医疗制度的评价，了解农村合作医疗制度在实施过程当中存在的问题，并提出一些改进意见，以促进农村合作医疗的实施及“三农”政策的落实，为新农村的建设出谋划策。推动社会主义新农村的建设进程。

[关键词]新农村；农村合作医疗；新农合

[作者简介]梁祖真，桂林电子科技大学管理学院电子商务专业2006级本科学生，广西桂林，541004；林善霞，桂林电子科技大学管理学院公共事业专业2006级本科学生，广西 桂林,541004；苏继平，桂林电子科技大学管理学院财务管理专业2006级本科学生，广西桂林，541004；石奎，桂林电子科技大学管理学院公共管理系副教授，广西桂林，541004

[中图分类号]F127.45 [文献标识码]A [文章编号]1007-7723(2008)12-0090-0003

一、新型农村合作医疗背景

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”2005年10月，十六届五中全会通过的《十一五规划纲要建议》中，社会主义新农村建设作为关键的新的政策提出。2005年12月31日《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》进一步明确，积极推进新型农村合作医疗制度试点工作。从2006年起，中央和地方财政较大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。在建设社会主义新农村背景下，建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会及构建社会主义和谐社会目标具有重要作用。

二、调查的基本情况

本次调查笔者前往广西桂林市资源县、崇左市大新县、北海市铁山港区、钦州市灵山县、贵港市桂平县展开调查，走访了五县新农合管理部门和相关新农合医疗服务机构，并且在每个县的农村进行了问卷调查，得到非常宝贵、真实、最新的信息和数据。

问卷调查结果显示，村民参合率为96.8％。新农合宣传以政府及村委宣传为主，但60％是随大众一起参加，30％是认真了解后才参加的。五县先后于2005、2006、2007年实施，各地开始全面实施的时间不同。收费标准统一10元／人，无乱收费现象。近60％村民使用过合作医疗证，医疗证使用率相对不是很高。村民使用医疗证后都能享受到相应服务，不过一般生大病才用。近55％村民能接受报销程序，但还有45％的人觉得麻烦或不清楚。村民整体上能接受报销的比例，但仍有近30％的人觉得报销比例低或不清楚具体报销比例。各县的参合率如下：桂林市资源县91％、崇左市大新县85.4％、北海市铁山港区90.6％、钦州市灵山县85.49％、贵港市桂平县91.6％。可见，各县参合率都在85％以上，并且正在不断提高。

从走访调查、问卷调查、官方数据参考中可以看到，各地基本上已经建立了相关的管理制度和运作机制，为农民提供了相应的医疗服务。

三、存在的问题及原因

虽然新型农村合作医疗制度在广西整体上实施的效果较好，但也存在着一些问题：

(一)农民及基层干部问题 农民及基层干部的意识问题。大多数农户受教育程度低，保险意识薄弱，对相关的政策不知道或不清楚。此外，作为宣传者的村干部宣传方式比较单一，内容不够通俗，甚至有的干部并不了解政策，简单解释“交钱后看病就有报销”，起不到宣传引导的作用。农良的证件身份难认定。现行使用的《合作医疗证》无照片，因而不排除冒名顶替，一人参合、多人享用的现象。定点医疗机构无法对参合人员身份进行把关。此外，新农合工作人员缺乏，报销工作量过大，也让他们无法核实报销人员真正的身份。

(二)医疗机构问题 定点医院收费高，农民利益受损。许多农户反映，小病大看现象时有发生，大医院的床位费太贵，睡不起，为了能报销，有病往定点医院跑，路费、餐宿费，再加上虚高收费等，花销很大，即使得到补偿，但农户也无力承担。基层医疗机构服务能力有待加强。区、镇、村三级医疗机构大部分建于上世纪70年代，由于投入不足，年久失修，加上医疗设施设备陈旧老化，已经逐渐不能满足参合农民就近看病的需要，此外基层卫生人员的技术水平也得不到参合农民的充分信任。

(三)报销机制问题 报销比例不合理。农户普遍反映报销补偿率较低。医疗费报销的起付线、封顶线不科学。起付线太高，农民担心小病无受益，影响农民的参保积极性；封顶线太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题。补偿服务环节手续过于繁杂。由于镇合管站没有专职人员，农民在办理手续时经常碰不到经办人。有过报销经历的农民普遍反映，出钱容易、拿钱难，有的要往返走几趟，耗时耗精力。

(四)管理机构问题 管理机构工作效率有待提高。缺乏先进的信息管理软件，人员配备不足，工作都是依靠单纯的手工操作，难以提高工作效率，对有需要开展调查核实的一些工作，没能及时调查核实。基层合管办经费不足。部分镇尚未建立固定的新农合公示栏(宣传栏)，未能每月定期把报销情况张贴公示到村屯；此外，业务用房不足、办公条件简陋，制约了基层管理机构管理职能的发挥。

(五)资金制度问题 筹资机制不稳定。由于新农合筹资采取“农民自愿”的原则，尽管做了大量工作，但农民对新农合的认知需要一个过程。此外，不同类型的农民对合作医疗的需求不同，这些都增加了每年筹资的难度和不稳定性。资金运行公开制度未到位。调查表明，目前试点镇(街道)和有关村对新型合作医疗报销情况没有较好实行公开公示制度，使得农民群众对政府办的“好事”心存疑虑，担心监督管理是否有效，资金是否安全，制度是否持久，合管办是否办事公正。

(六)法律问题

立法滞后，政策不过硬。

近几年，虽然国家比较重视新型农村合作医疗建设，但还没有把新农合纳入强制实施的法律范畴，新农合的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。为了统一思想，加大工作力度，许多地方都把这项工作作为“一把手”工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作实绩考

核挂钩，以此促进基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。但是这种行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大。另外，新农合实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民。

四、建议

每个新事物都需要一个发展和完善的过程。虽然新农合在具体实施的过程中存在一些问题，但只要及时解决问题，新农合就会得到更好的发展。

(一)增加培训力度和拓展宣传途径

加强村干部的培训，使其透彻了解最新的新农合政策。此外，采取各种形式广泛宣传，营造浓厚的宣传氛围。有专门的人员为农民群众解疑释惑，积极引导农民自愿参加合作医疗。严厉打击“冒名顶替”行为，使新型农村合作医疗工作能得到广大农民群众的支持和拥护，保证新型农村合作医疗稳步健康发展。

(二)进一步完善新农合医疗制度中的医院机制 加强医务人员的职业道德教育。杜绝大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担，让参保农民就医得到更多实惠。进一步完善医疗单位药品采购制度，逐渐降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。在定点医院设立明白药房、放心药房、平价药房，尽量使医药价与市场同价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。及时调整补偿标准。根据医疗市场的变化和疾病病种多样性和复杂性，扩大报销范围，提高报销比例，实施新农合大病救助方案，调动农民参保积极性。使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民受益程度。因地制宜对农村特定群体提供帮助。如结合计划生育政策，从尊重女性、关爱女性的角度出发，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。继续在全区开展育龄妇女健康服务活动，对儿童实行一些免费保健服务等。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，让参合农民体会到好处，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参保率，小病不出村，大病不出区，从而减少农民群众医疗费用负担。

(三)进一步改善农村医疗机构基础条件 调整优化农村卫生资源。加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全区、镇(街道)、村级医疗卫生服务体系和网络。每个镇(街道)至少要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个村级卫生室(不包括个体诊所)。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。多渠道筹集资金，逐步配套必要的医疗卫生设备。加强对医务人员的培训，提高服务质量。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强市、区、镇(街道)、村卫生机构纵向业务合作，不断提高医疗服务能力和水平。

(四)建立健全管理模式和机构 建立广西新农合网络系统。各地合管办采用现代化信息手段办公。保障新农合办公费用的发放。设立一个专门的监管机构。定时到各县各镇各村抽查，检查新农合的日常工作情况。

(五)完善资金筹集及管理 开拓筹资渠道。增加政府财政扶持力度，积极鼓励和引导集体资金、社会资金的投入，如允许乡镇企业为合作医疗投资的资金在税前列支，或按其投资的数额，给企业减免一定限额和比率的税收，提高企业为合作医疗投资的积极性。此外，积极探索在参合群众中开展多档筹资、多档补偿的运行机制，以满足不同经济水平农民的需求。如家境富裕的农民个人可以缴纳多一些，其享受的补偿比例也会相应提高。确保基金安全和使用规范。农村合作医疗基金实行专户存储，统一管理，封闭运行。要积极探索由县统筹向市统筹过渡，把基金盘子做大。对现行的“一县一策”的运行和管理模式进行分析和评价研究，形成一两种相对统一的补偿方案，避免相邻县之间差距太大。建立有效的费用控制机制。各级经办机构对参合农民的就医费用进行跟踪监测，一方面合理调节参合农民的就医流向，提高县级以下定点医疗机构的就医比例；另一方面，要在市、省级医疗机构中设立定点医疗机构，实行直接减免，既方便农民就医，也减少经办机构的工作量。

(六)建立健全有关新农合的法律体系

立法规范政府和经办机构的管理行为，以法强制政府作为，不断提高管理能力和管理效率，完善新农合管理机构政府、医院和农民的利益博弈中发挥法制的协调均衡机制，切实维护“新农合”制度的公平性。让新农合有法可依，犯法必查，保障新农合的有效运行。这对推进新农合的健康有序发展和构建和谐社会，具有无可替代的意义。

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第2篇

问卷编号：

**市新型农村合作医疗制度实施状况调查问卷

亲爱的农民朋友：

你好！

我们是**大学社会调查中心的调查员，我们这次调查研究主要是为了全面了解**市新农合的实施现状，探索促进**市新农合发展的途径。我们在**市5个县开展了这次调查，希望得到您的支持和协助。

本次调查严格按照《统计法》要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际 情况，在每个问题给出的答案中选择的答案打钩或直接填在空格上，或者根据问卷中某一题的具体要求进行填答。您的回答无对错好坏之分，我们将对您的回答保密，您无需有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！

**大学社会调查中心**年**月**日

1.您的性别：（1）男（2）女

2.您的年龄：岁

3.您的文化程度是：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中及中专（4）大专及以上

4.您的婚姻状况

（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4)离婚（5）其他

5.您家有几口人？口人

6.您家有几口人参加了新农合？口人

7.您家一年的总收入大约是多少元？元左右

8.您家每人每年交纳新农合参合费用元：

（1）10元以下（2）10元—20元（3）20—30元（4）30元以上

9.您们村新农合费用按收取：

（1）年（2）季度（3）月（4）不确定（5）不知道（6）其他

10.您每次交纳新农合参合费用是通过：

（1）到当地信用社交纳（2）到村大队交纳

（3）乡镇或村干部入户收取（4）其他

11.您认为您的身体状况如何？

（1）很好（2）一般（3）差（4）很差（5）其他

12.您一年大概得多少次病？

（1）几乎不得（2）很少，2至3次左右（3）5至10次左右

（4）10次左右（5）常年有病

13.您家每年看病大概花费多少钱？

（1）100元以下（2）100—300元左右（3）300—500元左右（4）500元以上

14.您每次患病后一般几天内就诊？

（1）3天内（2）3至7天（3）7至14天（4）14天以上（5）不就诊

（选（4）或（5），则继续做15题，否则跳过15题，直接做16题）

15.生病后两周以上才去看病，或者是不看病，是因为：

（1）医药费太高，舍不得花钱（2）身体好，过几天总会好的（3）说不清是为什么，就是不想看病（4）觉得看病也看不好，不如不看

（5）其他

16.如果您病了，医生建议您住院治疗，您会住院吗？

（1）会（2）不会

（如果选择不会，则继续做17题，若选择会，则跳过17，直接做18题）

17.如果不住院治疗，是因为：

（1）虽然有新农合补助，但是自己要交的那部分费用还是很贵，舍不得花钱

（2）新农合补助的病的种类很少，常得的病一般都不包括在内

（3）感觉医生们太夸张了，其实没那么严重

（4）其他

18.您近一年中有没有得过大病，即需要住院的病？

（1）有（2）没有

（如果有，则继续19题，若没有，则跳过19题，直接做20题）

19.如果有，那您住院的费用主要来自：

（1）家庭收入（2）向朋友亲戚借钱（3）新农合补助（4）其他

20.您生病后一般在看病：

（1）村新农合定点医疗机构（2）镇新农合定点医疗机构

（3）县新农合定点医疗机构（4）不在新农合定点医疗机构看病

（5）看病情情况而定（6）其他

21.您觉得乡镇或村的新农合定点医疗机构的治疗服务怎么样？

（1）非常好（2）好（3）一般（4）不太好（5）很差（6）其他

22.您对乡镇或村的新农合定点医疗机构的医疗服务的态度是：

（1）非常满意（2）基本满意（3）一般（4）很不满意（5）其他

22.您认为参加新农合后，您的医疗负担：

（1）大大减轻（2）减轻了一部分（3）没有减轻（4）其他

23.您对新农合态度是：

（1）非常满意（2）基本满意（3）一般（4）很不满意（5）其他

24.您对新农合有哪些建议或想法？（请写在下面的横线上）

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第3篇

1 概 况

平阴县位于山东省西部, 距省会济南市60公里, 总面积827平方公里, 辖7个乡镇1个办事处, 346个行政村, 总人口36.6万, 其中农业人口26.06万, 2007年, 农民人均收入5405元。目前, 全县有新农合定点医疗机构172处, 其中县直5处, 乡镇11处, 定点村卫生室156处。截至2008年底, 全县参合人数达到25.96万人, 参合率为99.66%, 行政村覆盖率达100%, 总筹资4471.4万元, 先后为226.5万人次的群众报销医药费3868.7万元, 切实减轻了农民群众医药费用负担, 取得了“农民得实惠, 政府得民心, 卫生得发展”的良好效果。

2 措 施

2.1 实施“三保证”

推动制度运行。一是从组织上保证。县里成立了新农合试点工作小组和新农合工作办公室, 配备专职工作人员;建立县乡村三级管理网络, 为开展新农合提供了重要保障。二是从制度上保证。县委县政府先后出台了《平阴县新型农村合作医疗实施意见》、《平阴县新型农村合作医疗管理办法》等文件, 同时把新农合工作纳入各乡镇全方位目标考核, 使新农合工作有章可依、有制可循, 提高了工作的制度化、规范化水平。三是从资金上保证。在财力十分紧张的情况下, 划拨专项资金用于参合农民补助, 逐步从2003年的农民交纳10元、财政补助10元 (市、县、乡分别补助3、4、3元) 发展到2008年的10元、60元 (省补助18元、市县42元) 。县乡财政累计支出补助款1174.5万元。

2.2 完善实施办法, 提高受益水平。

一是努力提高参合率。通过召开动员会、粉刷宣传标语、制作宣传栏, 广泛开展“三个一” (一幅宣传画、一张明白纸、一封公开信) 入户宣传活动, 不断加大宣传力度, 参合率由2003年的62%提高到2008年的99.66%。二是不断调整补偿政策。按照“以收定支、保障适度”的原则, 及时调整补偿方案, 适当调整扩大用药目录, 提高门诊报销比例。三是扩大用药目录。平阴县率先在全省实施了药房托管改革, 开展了中医药参与新农合、农民健康促进行动, 实现了全县门诊和住院医疗费用负增长。五年来累计为群众节省医药费用1000余万元。四是切实简化报销手续。取消了逐级转诊制度, 一证走全县, 实行自主择院、自主择医, 在县乡村三级定点医疗机构直接就诊的费用当场报销;设立了大额医疗费报销乡镇代办员, 直接负责省市大额医疗费用报销上保工作;在县防疫站、保健站、皮防所增设了新农合报销窗口, 方便了群众就医。五是积极开展大病救助。县里出台了大病救助制度, 设立大病救助基金, 对医药费支出较多的部分困难家庭进行医疗救助。2008年新农合基金使用率和群众受益率分别达到93.67%和319.63%。

2.3 加强能力建设, 提高服务水平。

一是不断改善就医条件。切实加大对乡镇医疗基础设施建设的投入, 筹资建设了7处卫生院门诊 (病房) 楼, 为每个卫生院配备了急救和医疗垃圾处理车辆, 改造“六化”标准卫生室156处;公开招考卫生专业技术人员, 充实基层力量, 广泛开展县级医疗卫生单位对口支援活动, 基层就医条件明显改善。二是加强人才和质量管理, 提高内涵服务水平。将医疗质量管理贯穿于各级医院管理始终, 开展了省市县乡四级纵向技术合作;采取“引进来、走出来”等方法, 不断加大人才梯队建设和人才培养力度, 提高了诊治疑难疾病的能力。坚持科技兴医, 强化对乡村医生的考核和培训, 提高了基层医疗服务水平。

2.4 加强监督管理, 规范秩序运行。

卫生、药监、工商、公安等部门密切协作, 加强监管, 打击非法行医, 净化了市场秩序。深入开展新农合监督检查工作, 严厉查处编造假处方、开具大处方等违规报销行为, 保证了新农合的健康运行。

3 思考和建议

3.1 问题及矛盾。

从对包括平阴县在内的山东省部分县市调研可以看出, 新农合制度的有效实施, 对于密切党群关系, 缓解农民因病致贫、因病返贫, 确实有很大作用。但毋庸讳言, 随着新农合工作在全省的全面推进, 这一制度的先天不足和深层次的问题和矛盾日益突出。 (1) 政府对新农合的宣传还不到位。通过调研发现, 对于很多农民来说, 他们对新农合的认识仅限于知道交10元钱看病就能报销部分医药费, 对新农合政策的实施细则, 特别是参合后需要遵守哪些规定, 什么情况下才能够享受补偿、去县级以上医疗机构就诊需要办理哪些转诊手续以及如何结算等细节问题知之甚少, 导致不少农民原本认为能够报销的医疗费用因得不到补偿而产生误解, 在一定程度上影响了农民参合的积极性。 (2) 筹资水平偏低, 保障能力有限。尽管山东省新农合已经从2003年试点之初人均筹资20元, 全省7个试点县共筹资5971.29万元, 到2009年达到人均筹资100元, 135个县 (市、区) 共筹集基金65.56亿元, 但相对于城市职工和城镇居民医疗保险来说, 无论是筹资水平还是保障能力都还有待于进一步提高。 (3) 方案设计有待于进一步完善。2008年山东省参合的134个县 (市区) 中, 有14个县 (市、区) 年度基金使用率超过100%, 40个县 (市、区) 年度基金使用率不足80%。基金使用不足导致基金沉淀较多, 在很大程度上会降低参合农民的补偿水平和受益面;基金过度透支会给县乡财政增加负担。无论是基金使用率不高还是过度使用都说明当初方案设计不够科学和严密。 (4) 定点机构医务人员医药行为需要进一步规范。在调查中发现, 有些医务人员对患者身份把关不严, 不认真核对, 形成冒名住院;部分医院擅自提高药品价格, 大大超过县卫生局最高限价规定, 如某医院药品平均加价率达200%, 尼莫地平针剂进价9元/支, 售价高达110元/支, 加价达到进价的12倍;定点医疗机构医疗人员存在开具大处方, 无诊断开具处方现象, 或为同一个患者开具两张完全相同的处方, 人为分解大处方, 以此逃避检查;有的医疗机构医疗文书书写不规范不及时, 特别是住院病人缺少应有的纪录, 出院违规带药;住院病人管理不规范, 违规收治住院病人, 存在挂床现象。以上种种行为有待于进一步规范和约束。 (5) 县乡经办机构编制人员及经费短缺。2008年山东省新农合县、乡两级管理经办机构编制2210人, 实际工作人员7417人。其中县级经办机构编制927人, 实际工作人员1178人, 平均每个县级经办机构工作人员管理参合农民5.4万。经办机构落实工作经费4389.34万元, 实际工作支出5375.43万元, 收支差为-986.09万元。人员编制和经费短缺, 可能确实是由于县乡财政困难, 也与地方政府对新农合不够重视有关。以上问题和矛盾不解决, 不仅会影响山东省新农合的健康发展, 也可能会使已有的成果功亏一篑。因此, 完善包括新农合在内的农村社会保障体制应是政府下一步工作的重中之重。

3.2 转变工作思路, 注重宣传内容和细节。

新型农村合作医疗强调农民“自愿参加”, 而以“自愿”为基础的参合制度要想得到农民的认同和接受并不是件轻而易举的事情。所以, 需要我们的干部特别是基层干部转变工作思路和方法, 本着“以人为本”的原则, 抱着“权为民所用, 情为民所系, 利为民所谋”的念想, 放下架子, 走进农户, 走向田间地头, 向农民讲明白到底什么是新农合, 如何参加, 如何报销, 如何转诊和结算, 需要什么票据和证明, 目前还有哪些缺陷等等, 把这些细节和内容讲明白了, 并且落实到位, 相信群众会配合政府做好这项为自己谋利益的工作。

3.3 建立稳定高效的筹资机制。

稳定高效的筹资机制首先需要各级政府的资金支持, 政府在筹资中应发挥主导作用。首先, 政府投入应随经济发展或财政收入增长而增加;其次, 政府资金应及时、足额到位, 明确规定中央和各级政府资金的拨付时间, 并规范支付程序[2]。对于农民, 在目前收入和城镇居民还有一定差距的情况下, 城乡统筹难下一盘棋。所以, 可以探索建立富有弹性的筹资机制, 以农民年收入的一定比例来确定筹资标准, 参考农民的实际支付能力和支付愿望来确定交费办法, 根据缴纳的费用确定补偿水平。此外, 还可以通过国家的投入引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面资金的注入, 拓展资金来源渠道。尤其是在发达地区提倡和开展社会捐助行为, 给予捐助的企业和个人一定的税收减免政策, 激励他们充实农村合作医疗基金。

3.4 汇集各方力量, 科学合理设置方案。

在方案设计时应综合考虑不同地区的医疗卫生状况、农业人口的数量、农民医疗需求的高低、常见病的种类、发病率的高低、医疗服务供需双方的收益和收入变化情况等因素, 制定技术上切实可行, 政策上具有保障效果的方案。这就需要汇集各方力量, 政府、医疗机构、参合农民都有发言权。又因方案设计是一项理论性和技术性很强的工作, 所以特别需要卫生管理、卫生经济、卫生统计、医疗保险等各行专家贡献自己的智慧和力量, 这些专家应该走出校园和科研院所, 走进农村, 贴近农民, 听取民情, 汇集民意, 理论来源于实践, 更需接受实践的检验。同时也呼吁各地行政主管部门能以更加开放的姿态接纳和欢迎从事新农合调研的科研工作者、大学生。因为新农合是一项社会系统工程, 只有群策群力, 集思广益, 才能发展更好。

3.5 对医疗机构供方行为进行有效的监管和约束。

对定点医疗机构医务人员种种逐利行为单靠道德的说教和感化是远远不够的, 必须建立一种有效的机制, 切断医疗机构和医务人员伸向患者的“黑手”。许多专家学者建议, 采用预付制来抑制诱导需求[3], 还有的专家提出委托第三方比如保险公司购买医疗服务。目前在两种模式还处于小规模试验的情况下, 要充分发挥人大、政协等组成的新农合协调小组和各级合管办的监督职责, 加强对定点医疗机构服务行为的监管。制定定点医疗机构管理办法和住院医药费用标准, 定期对定点医疗机构进行检查, 定期公布各定点医疗机构的费用情况, 对超过平均医药费用的定点医疗机构及时进行告诫和纠正。建立定点医疗机构准入和退出制度, 实行动态管理。建立激励机制, 对年度内严格执行新型农村合作医疗制度规定, 无违规行为的医疗机构, 给予一定奖励。

3.6 切实落实新农合经办机构人员编制和日常工作经费。

为做好新农合工作, 切实解决新农合经办机构有人办事、有钱办事, 政府必须采取有效措施。一是对于财政状况较好的县市可由省级通过法规强制规定, 县财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费, 办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金, 并对主要责任人实行问责;二是对于财政确实困难的县市, 建议把新农合经办机构人员及办公经费直接列入中央或省财政预算;三是可以突破当前的政策限制, 允许各县从新农合基金中提取2%左右的管理费, 保证专款专用[4]。总之, 只有彻底解决新农合经办机构的后顾之忧, 才能推动这一制度的有效运行。

摘要：在调研基础上, 认为山东省新农合还存在宣传不到位、保障能力低、方案不完善、医药行为不规范、经办机构编制人员和经费短缺等问题和矛盾, 需要采取有效措施, 强化宣传内容和细节, 建立稳定高效的筹资机制, 加强对定点医疗机构供方行为的监管, 切实落实经办机构人员编制和经费。

关键词：新型农村合作医疗,宣传,筹资,管理

参考文献

[1]山东省卫生厅.“关于2008年全省新型农村合作医疗运行情况的通报”[z].2009-02-06, http://www.sdws.gov.cn/Department/NewsView.aspx?ContentID=49e9c984-e9cd-41b6-90f7-29ba11e0396e.

[2]孙翠芬.新型农村合作医疗可持续发展的改革与措施[J].中国青年政治学院学报, 2008; (3) :82.

[3]刘卫斌, 李长远.新型农村合作医疗中医疗服务供方道德风险的防控[J].卫生经济研究, 2008; (3) :22.

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第4篇

摘 要 本文通过采用问卷调查法、访问法、数理统计法等对广西各农村学校所开设健美操课程的状况进行研究,并分析其现状与存在的问题,以及影响农村学校健美操课程开展的一系列因素(包括师资状况、领导对开展健美操课程的态度、学生需求状况、场地器材状况等)。针对调研结果提出关于农村学校开展健美操课程的建议,为进一步推广健美操课程、深化体育教学改革提供参考意见。

关键词 广西 农村学校 健美操 课程 状况

学校体育是以强身健体为主,不仅要使学生有强健的身体,同时也要使学生掌握健身方法,以便今后自己终生健身和指导他人健身[1]。健美操运动是学校体育的一部分,它是在音乐伴奏下、以身体练习为主的一项新兴体育项目,其动作简单、健美、有力,是各年龄段人群运动锻炼的最佳体育项目,是那些不喜欢或者害怕剧烈运动、对抗性运动的人群所喜爱的运动项目之一。经常参与健美操运动可以有效地提高有氧代谢能力,增强体质,促进人体健美,焕发精神,陶冶情操。学校是课程得以实施的地方,健美操课程要走进农村学校,那就要看农村学校是否具备开设健美操课程的条件。

一、研究对象及方法

(一)研究对象

广西不同地区农村学校及老师和学生为研究对象。

(二)研究方法

1.文献资料法

根据研究目的,查阅了有关中学健美操课程开展的论文、报道,阅读与学校体育有关的书籍,为本文研究奠定了理论基础。

2.问卷调查法

笔者在查阅文献和掌握中学开展健美操课程的实际情况基础上,设计了《农村学校健美操课程开展状况调查问卷》和《农村学校学生学习健美操兴趣调查问卷》,教师问卷共设计问题11道,学生问卷共设计问题11道,向以上各农村学校部分体育老师发放问卷210份,回收196份,回收率为93%;向以上各农村学校部分学生发放问卷680份,回收560份,回收率为82%。经信度、效度检验,均符合统计学要求。

3.访谈法

对教育部门有关负责人和部分农村学校的校长、体育教师进行访谈,了解体育课教学及健美操课程教学的开展情况及推广健美操课程教学的设想等,获得有利于本文研究的重要材料。

4.数理统计法

运动统计学中的相关统计公式及办法对问卷调查情况进行统计,并生成表格形式,为本文提供研究依据。

二、结果与分析

(一)农村学校健美操课程开设状况

通过问卷调查情况进行统计得出结论,多数农村学校在健美操课程并没有得到普及。在所调查的农村学校中有3/4所未开设健美操课程,占所调查总数75%;在所调查的210个老师中,仅有37个是健美操老师,占所调查总数的17.6%,其中有些教师还是“半路出家”的。由此可见,农村学校健美操课程的开展并不普及。

(二)农村学校健美操课程未开设的原因

在所调查的210名教师中,没有开设健美操课程的主要原因是缺乏健美操专业老师68.3%,23.8%是因为学校重视不够,4.8%是因为场地器材不足,其他原因占3.8%。缺乏健美操专业老师是因为:很多学校的体育老师都是老教师,而且他们都是球类专业和田径专业出身的多,这些老师在他们执教之前,都曾未接触过健美操,不了解健美操是什么,只知道广播体操,因此,他们不具备健美操教学能力。同时也有老师透露,学校本身不重视体育与健康课,只重视文化课和升学率,甚至其他科目的老师认为,连上文化课的时间都不够,开那么多体育课能提高学习效率么。从管理学的角度来看,人、财、物的效能能否最大限度地得到开发完全取决于管理者的重视程度和管理能力[2]。因此,要想使农村学校健美操课程的开展顺利,首先应引起学校领导及有关主管部门领导的重视。现在的体育老师中,仍然还有一大部分人的思想没有跟得上体育教学改革的思想,其教学方式和内容过于老套、简单,甚至采用“放羊式”教学来上课。在调查中,一些“半路出家”的健美操老师提到,场地、器材的欠缺,以及自身在培训时跟不上,只懂得一点套路,欠缺创编能力,音乐也没有好好收集,上起课来,死气沉沉的,没能教出健美操应有的活力和气氛,导致学生不大喜欢学。除了场地器材之外,有的健美操老师认为,学校体育教学大纲没有要求,自己又懒,所以没有开设健美操课。

(三)农村学校生学习健美操兴趣状况

1.农村学校学生喜欢健美操状况

在农村学校中,了解健美操的学生占9.0%,喜欢健美操的学生有258人,占86.0%。喜欢健美操的原因是因为健美操运动能陶冶情操、娱乐身心,富有时代感,再次是健美操运动能健身美体,运动动作优美、富有动感。除此之外,学生喜欢的健美操类型也有一定的差异。按所占比率高低排下来,喜欢舞蹈类的人数最多,共占35.3%;喜欢动作变化多的有23.0%;喜欢以跑跳动作为主的有16.7%;喜欢套路的有14.0%;喜欢动作简单的有10.7%;喜欢自编操的有0.3%。了解健美操的学生是因为他们经常去文体娱乐活动广场玩,看见别人在做此运动,觉得时髦就参与到其中去,并慢慢的喜欢上这项运动。进一步分析健美操类型得知,动作简单型是适合一些协调性差的学生学习,易于他们掌握,并能从中感受到健美操运动带来的乐趣;舞蹈健美操既有舞蹈特色又有健身美体特色,特别受舞蹈爱好者的青睐;动作变化多可以使全身每块肌肉都能得到锻炼,经常参与此类型健身运动可塑造匀称身材;以跑跳为主的健美操,其冲击力、强度都比其它类型要大得多,但是经常参与这类型运动可以很好的提高心肺功能及下肢力量。由此可见,健美操以其特有的魅力吸引了众多学生,尤其吸引那些不喜欢对抗性、剧烈性运动的学生。在健美操不断普及的今天,学生对该运动项目具有较为正确的认识和较为浓厚的兴趣。学生在音乐伴奏下学习健美操,气氛活跃,情绪高昂,能集中精力做各种练习,促进学生大脑皮层兴奋,血糖升高,呼吸加快,激发学习者的热情和积极性[3],为农村学校开展健美操课程打下坚固的基础。

2.农村学校学生不喜欢健美操的原因

学生不喜欢健美操的主要原因之一是因为健美操运动是女孩子的运动,不好意思参加,这是男生普遍认为的,女生并非这样认为。学生不好意思参加健美操运动,感到害羞,使因为他们觉得自己的动作丑,不美观,不喜欢别人看见自己在做动作,特别不喜欢异性看见。笔者认为,类似这些学生,更应该参与健美操运动,因为只有敢于在别人面前表现,才能消除自身的害羞感,才能看清自己不足的一面。不过,农村学校学生正处于青春发育期,有害羞心理和行为是在所难免的,学校应该通过开设各种各样的课程来正确引导他们走出这种不良心理行为。

原因之二,学生认为学习负担重,没有时间参加体育运动。现在的素质教育中,许多学校为了提高升学率,想方设法补课、占用课外时间,致使学生课外体育锻炼活动时间大大受到限制,学生体质也因此严重下降。根据国家体育总局、教育部发布的2000年国民体质监测公报,和1995年相比,我国中小学生速度、耐力、爆发力、力量及身体柔韧性等多项身体素质指标呈下降趋势[4]。而健美操运动既能促进人体内脏器官、呼吸、循环、消化、神经系统合机能的提高,又能发展柔韧性、力量、协调性、灵巧等身体素质,从而提高机体免疫力,抵抗疾病,增进健康,增强体质[5]。

原因之三,没有良好的教学设施。中学体育课教学中,教学设施是一个很重要的前提条件。良好的教美操教学场所包括音响、镜子、平坦地板。调查显示,农村学校体育教学场所大多是室外场地为主,没有固定的、没有镜子也没有大音响,所以,良好的教学场地也可以激起学生的学习兴趣和欲望。

原因之四,健美操运动动作难度大。学生对学习健美操的难度动作信心学好,这对健美操课程的开展有一定的影响。

原因之五,学校不开设健美操课,老师也从未向他们提其过,自己也不曾通过影像、网路了解过或去参与。

健美操运动在文化底蕴较低的农村及农村学校均未得到普及。根据对农村学校支教和实习的健美操专业学生发放调查问卷统计,农村学校学生由于不了解健美操而不喜欢这项运动的学生占81.0%,而了解健美操并参与该项运动而渐渐热爱健美操的学生占92%。由此可见学生不喜欢健美操原因只是对健美操没有足够的认知和没有参与到健美操运动上来。

三、农村学校对开设健美操课程的态度

尽管有大多数学校没有开设健美操课程,也没有健美操老师,但是,大多数老师和学生对开设健美操课程表示赞同、支持。在调查老师对开设健美操课的态度中显示,77.5%认为有必要开设健美操课程,95.0%觉得需要进修健美操或聘用、录用健美操老师。由此可见,健美操课程在多数体育老师心目中的地位在逐渐升高,老师从不了解健美操到了解健美操、从接触健美操到认可健美操运动价值已有了一个质和量的飞跃。在调查学生对开设健美操课的态度中显示,67%认为希望学校增加健美操课;70%希望学校增加健美操老师。学生对健美操很感兴趣,非常希望学校开设健美操课和增加健美操老师。在对教育局有关负责人进行访谈显示,健美操是一项新兴体育项目,其对学生身心、校园文化、素质教育的提高具有促进作用。城市学校由于条件比较好,教师师资结构比较完善,很多学校都开展健美操课程,取得很好效果,而农村学校办学软件硬件较差,师资结构不完善导致很多课程无法开课。教育部门有关负责人表示在今后的几年要加大农村学校的投入,在短时间内将健美操课程列入学校体育课内容当中。

四、结论与建议

(一)结论

1.健美操具有鲜明的时代感、韵律感、节奏感和较高的锻炼价值,符合学生生理、心理特点,深受学生的青睐。其对提高学生的自信心、表现力、审美能力、身体机能,减轻心理压力,增强体质,陶冶情操,完善个性,建立学生之间良好人际关系,丰富校园文化,增进素质教育等具有积极促进作用,健美操需要场地器材要求不高,适合在农村学校开展、推广[6]。

2.农村学校健美操课程的开展由于师资力量不足,学校重视不够足等原因而受到严重影响、制约。

3.学生对健美操都很感兴趣,很期待学校开课;老师对健美操的了解逐渐加深,希望能有机会进修;有关部门及领导对开设健美操课表示赞同并努力创造条件,为农村学校开设健美操课创造所需各种条件,未来短时间内将得到普及。

(二)建议

1.普及中学健美操教学是时代的需要,是体育教学改革、素质教育的需要,各地教育主管部门及学校的领导应重视、支持。

2.组织各有条件的老师进行观摩、培训,从而来弥补师资方面的不足,缓解师资力量缺乏的问题,使健美操的教学状况得到改善,从而推动健美操运动的开展和普及[3]。

3.提高老师对健美操运动价值的认可逐渐得到,这些是中学推广和普及健美操的良好前提条件。

4.在开设健美操课程的同时,最好成立兴趣班,并组织好课余的学习与训练,条件成熟时可适当做些表演和参加比赛。

5.体育院校应加大健美操专业学生的培养力度,鼓励健美操专业学生到校外进行表演、宣传,扩大健美操知名度和提高健美操师资力量。

参考文献:

[1] 李淑娇.大众健美操的普及与发展[J].科协论坛.2007.5.

[2] 王操惠.大众健美操在我国的发展略论[J].江汉大学学报(自然科学版).2007.3.

[3] 李慧娟.浅析健身健美操对学生身心的影响[J].体·音·美.2006.11.

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第5篇

——以遵义市湄潭县田家沟村为例

序言

随着我国经济快速发展,全球金融危机作为契机,我国社会保障事业迎来了全面发展的新时代。今年两会期间,中国社会保障发展战略研究项目组给出了我国社会保障发展的“三步走”战略：①根据这一战略，我国在建国100周年前后将达到中等发达国家水平，同时迈向福利社会。在整个社会保障发展蓝图中医疗保障的发展完善占据重要地位，关系整个社保战略的成败。基于此，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了中国特色的医疗保障体系的总体构架，即“三纵三横”的主干结构；②并进一步提出要用三年时间，基本实现城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民,参保率提高到90%以上，到2020年，建立“比较健全的医疗保障体系”。作为医疗保障体系三支柱之一的新型农村合作医疗保险(以下简称“新农合”)覆盖着我国2729个县(市，区)，这一制度的建立、实施、扩展和完善关系着农民的生存、生活、生产，关系着新农村的建设，关系着国家的稳定发展。新农合是目前我国农村普及率最高的社会保障制度，是社会保障在农村最直接最普惠的形式，也是让农民看得见感受得到的实实在在的民生安全保障,应该坚定不渝地推进、实施、完善、造福于民。

为了理论结合实践，以更具体地了解新农合的实际实施状况和效果，我们选取遵义市湄潭县田家沟村新农合工作为调查对象进行了调查学习。

本次调查，我参考了相关文件文献，采访了田家沟村社会保障局新农合办周刚主任，田家沟村财政局行政政法社保科罗松科长，实地走访调查田家沟村(入户，问卷调查，详细记录)。由于时间、精力、人力、资金、知识的限制，我只调查了5户，样本容量小，问卷设计也存在一些不科学性。因此获得的信息,反映的问题有限,仅代表这个村及其周边相似村的情况,并不能放大到整个县.但是,我认为这些情况能折射出整个湄潭县新农合实行过程中存在的一些共性,所以这次小规模的调查是具有一定现实意义的.因在专业知识上还欠缺,因此本文部分观点可能略显片面,不够成熟,请见谅。

在此特别感谢给予此次活动帮助和支持的所有相关部门负责人活动全程记录。

（一）提案阶段

1、活动主题:讨论并通过“农村调查——新型农村合作医疗实施现状及其效果调查 ”计划。2、制定活动

(1)选取调查地区——田家沟村；(2)采访相关主管部门；

(3)走访选定的农村,入户问卷调查,咨询该村村委会领导；(4)整理总结分析调查获得的信息资料，撰写调查报告。

（二）筹备阶段

1、了解新农合：搜集并学习田家沟村近年来最新的新农合政策规定办法及相关信息，初步了解其制度框架。

2、解决疑惑：就材料学习中存在的相关知识的疑惑，通过网络书籍文献,询问本专业教师,集中讨论等办法补充材料,进行解疑,并对仍无法解决的问题备案。

3、拟定采访稿:结合调查问卷及目前存在的疑问,各自提案,再综合总结,拟定采访田家沟村社会保障局新农合办的采访稿。

4、新农合办:通过与财政系相关老师沟通,以及校友介绍,确定采访田家沟村新农合办的时间.提前探路并确定调查村。2010年8月1日早,我奔赴田家沟村，征求该村新当选的村委会领导的意见并得到同意，先赴田家沟村社会保障局新农合办了解实地情况,后访问咨询了该村村委会党委书记,也得到其支持，将田家沟村作为被调查村。

（三）活动正式开展

1,2010年8月2日早,我赶赴田家沟村社会保障局新农合办进行采访,受到该办公室安玉海主任的热情接待。

2,2010年8月3日早,采取问卷调查的形式走访该村村民共计5户.并咨询采访了该村委会领导,整理出采访稿一篇。

3,集中所有调查资料信息,经过归纳,整理,分析与总结,撰写调查报告。报告核心部分 一,背景介绍

(一)田家沟村是湄潭县经济发展比较快,人均收入比较高的涉农区,其社会保障发展也相对快速全面,保障水平相对较高。该区新型农村合作医疗自2005年7月1日正式实施。同时农村养老保险正逐步推进实施,农村社会保障事业领先发展。

(二)田家沟村社会保障局新农合办,主要负责拟定本村的新农合相关具体实施办法落实相关政策,办法,规定,组织领导资金收缴,报销,测算运作以及监督工作。工作人员主要有会计，审核，主管(主任)三人。

(三)田家沟村是兴隆镇最大的村。2008年,该村总人口1223人(其中农业人口763人),辖7个大队。该村正处于城镇化过渡阶段,集体收入主要靠租赁土地,承包土地取得,农民基本已不务农,年轻劳动力多在当地或本市内私营企业有固定工作或临时工作,留守家庭的多是老幼弱者(在我们入户调查中50岁以上的占40%),目前该村正实行房改。

(四)田家沟村一直有实施农村合作医疗的经验,并在2005年开始推行新农合。

新农合农村实施现状：

一是制度设计方面。本着以民为本的宗旨,尽可能让农民受惠,让农民满意。在筹集资金安全,稳定,可持续运作的前提下,降低起付线,提高封顶线(2005年该区新农合报销起付线一二级医院是500元,封顶线只达50000元).取消患者“逐级转院”制度,将制度用活,方便患者及时获得必需的转院救治。不设置家庭账户(或个人账户),保证筹集资金的封闭性,安全性和高效性(全国部分地区在新农合中设置家庭账户或个人账户,之后发现其导致筹集资金严重流失,浪费,不能真正惠及参合人,因此都先后取消)。扩大可报销的特殊门诊范围,为大部分被隔离于制度之外的慢性病,重病患者减轻了医药负担(目前可报销的特殊门诊包括:肾透析,肝肾移植后的抗排异用药,恶性肿瘤的放,化治疗,精神病)。

总体来说,村民们对新农合大多是持肯定态度的,都表示:是个好政策”,”块钱,买个平安,减轻人们看病的负担”,”只花10元,住院嘛的多少也能报点儿,要是没参合可都得自己掏”.村民对新农合互助共济“的制度精神是一致理解认同的,调查中90%的村民都认为”每人出10元,就当买个护身符,没病的共同帮助患重病又没钱治的“;82%认为新农合对其及家人起到了作用,这82%里面认为作用很大的占60%;84%家庭在新农合实施过程中信任政府,除去没有就此问题作答的4户家庭,只有8%(4户)持怀疑态度;84%的家庭对新农合总体评价是满意,其中50%是比较满意的,除5户未作答只有6%对其不太满意。但是,新农合的实施过程也出现了不少问题。调查中,村民向我们反映了不少情况。最突出的就是对”门槛费“的不理解或误解,村民普遍觉得起付线定得过高,尤其是三级医院。再者就是对门诊报销(除特殊门诊)不理解,对现行可报销门诊范围不太满意,认为太窄；认为报销比例还有待提高；部分困难村民因无法自己先垫付住院医疗费用,对先垫付再报销的办法不满意；78%的村民认为定点医院收费偏高,尤其是高级别的好医院,但有些病再次一级医院又治不好。(五)问题与不足

工作不到位,村民认识不足。通过走访调查,发现村民虽然自愿参加了新农合,但大部分人只知道其为合作医疗,并不清楚新农合具体是一个什么制度；只知道个人和村集体出资的数额,而不清楚各级政府对每人筹资的补助(有的甚至不知道有这个补助)。他们知道只有住院和几个门诊特殊病可以报销,但不理解”大病统筹“的真正用意——部分民众存在质疑和误解:”为何只给住院报销而门诊不报 “,”这样违背医院职责,是不是变相鼓励大伙儿住院 “,”是不是医院又变着法子多敛财 “。对于住院报销比例,报销程序及相关规定,村民更是知之甚少,即使报销过的也不十分清楚,只知道住院时报告村委会,出院后带相关收据证明到村委会,由村委会主管人员上报,报销金下来后到村委会领取。对于”起付线“(民间称”门槛费“),大多村民不理解,甚至误解为”说给报销,为何还要有门槛费,这不是逼着农民多花钱吗？给人看病是医院的职责,为何还要设门槛费 “。虽然区,镇,村都印发了宣传材料(主要是”一封信“和”问答手册“),但由于不识字,看不懂,没时间,懒得看等原因,村民们几乎把这些抛到一边,因此这样的宣传可以说是无效的。二是基层工作不到位。村委会在新农合工作中作为民众与主管部门的纽带,其工作定位应该是双方的,然而在我们的调查中发现村委会惯性地以上级文件,规定,任务为工作重点,面向群众的工作不够重视,没能就新农合详细具体地对群众进行宣传普及,使群众真正了解新农合。接受调查的村民大都表示：村委会没有具体讲新农合是什么,只是发了传单,通知大家去村委会缴合作医疗费”。村委会没能将新农合在当地实施过程中暴露的一些问题及时反馈给上级主管部门。当然这里也有村委会主管人员业务知识欠缺的原因,所以上级主管部门也有必要对其加强培训,监督。再者就是制度制定方,实施主管单位缺乏对民间最新最真实情况的把握,这可能是由于相关部门单位深入基层,深入民众调研工作不到位或者缺失。

综合新农合实施过程存在的问题和不足以及村民反映的意见,我们进行了一些简单的分析思考：

1、村民对相关制度的不理解或误解,说明管理部门和村委会在宣传工作和调研工作上没有做到位,没有取得应该达到的宣传效果(上文已经提过)。其中,未报销过的参合人员对只给住院报销,而多次门诊花了不少钱却不给报销的情况不满意,我们认为这主要由于民众对新农合“大病统筹”的制度精神不了解.“大病统筹”包含两层意思:一是目前我国的社会保障定位于基础,保障水平还较低,只能满足最基本需求,所以目前新农合只能以“大病统筹”为主,避免农民因病致贫返贫。对于普通门诊小病的保障,这是更高水平的福利措施,我国目前的财力和社会保障水平都达不到。二是新农合 “大病统筹”就是倡导农民发扬“互助互济”精神,健康的参合人员共同帮助那些患大病重病的。

2、农民知道好医院收费高,但对三级医院以2000元为报销起付线意见不小。发生一些常见小病时,村民大多在村卫生所或社区医院治疗,但对于一些复杂的病情,大多是到二,三级医院就诊,而很少去一级医院。这一矛盾凸显出目前医疗卫生系统的尴尬现状:一方面,社区医院只能诊疗小病,而一级医院缺乏人才,设备,技术,医疗水平较低,民众对其的认可度逐渐下降,在医疗服务交易中供过于求,丧失利润增长空间,因此部分医院不得不谋求一个“定点”资格来保住医院正常运转。另一方面,三级医院拥有好的医疗资源,受患者青睐(包括大病小病患者),出现就诊拥堵的现象(长期在大医院以排号为兼职的“挂号族”就是由此产生的)。因此好医院偏离了自己的正轨,本应集中力量攻克难以治疗的重病大病,现在却越俎代庖,由于在医疗服务这一交易中供不应求,其处于绝对有利方,所以就产生了增加收入的巨大空间,患者医疗费用也随之增加。这种尴尬局面最后都由民众无奈地收场。

3、一些经济困难的村民难以先垫付医疗费用,也难以筹集,表示对先垫付再报销的办法不满意。对低保,五保户人员,医疗救助体制已负担其个人应缴的参合费用,但是现在没有相关政策或办法以妥善解决这部分困难人员的医疗费垫付和支付问题，这也是目前医疗救助的难题之一。而若不采取垫付,医院面临的风险较大,因患者可能拖账,欠账；若要新农合基金全额负担,这将是不小的压力。

4、随着张家窝村逐步城镇化,土地转租,农民收入增加,一方面村民的缴费能力增强；另一方面脱离土地使其“社保意识”增强,加之社会保障的刚性,农民的福利需求逐步增加,现行的新农合逐渐不能满足村民的医疗保障需求。因此当农村社会保障发展到一定水平时,城乡统筹就成为必然趋势。

四、综合建议

(一)继续加强宣传,普及工作,将之真正落实到每个村每户农民家庭。这一工作要做实并不易,需要一定的人力财力投资。我们认为可以采取以下办法。首先要坚持文字宣传工作,比如公告,宣传单(定期发到户),而且要尽量使文字简洁通俗易懂。同时要加强村委内部工作人员的培训,为村民开通咨询通道。其次,我们建议政府,社会保障部门,财政部门和高校共同合作。政府牵头,指导,协调,社保部门组织,财政部门给予资金支持,高校组织社会保障专业学生作为宣传工作的主力军志愿下乡实践学习,宣传普及社保专业知识。这样可以给村民带去详细的咨询服务,解决基层因缺乏专业人才难以开展宣传的问题,又不至于让管理部门抽调人员进行宣传而耽误正常工作。社会保障专业的高校生由此获得理论联系实践的机会,加深对专业的认识,增强实践能力。

(二)保持资金封闭,安全,良好运转,适时降低报销起付线,提高封顶线；经调查测算在可实施的前提下,适当增加个人缴费,继续增加财政投入,适当提高报销比例；继续扩大特殊门诊范围,将一些医药费用高的慢性传染病纳入。

(三)加强基层医疗卫生机构建设,完善医疗卫生系统,真正实现“小病在社区,中病在卫生院,大病到大医院”的合理局面。首先,从宏观上看,国家可以用优越的政策措施吸引医疗卫生人才下到基层,并为基层医疗卫生机构配备必要设备,提高其诊疗水平；从地方来看,相关部门应该协调整合,合理配置医疗资源,避免优势资源过分集中于市级医院,重视区镇级医院的发展壮大。政府要加大扶持农村医疗卫生事业的力度,重视改善农村环境,积极开展疾病预防工作,普及基本医疗常识,定期提供免费健康体检和便利医疗服务,将各项惠民措施落实到位。

(四)改变报销办法,可采用“新型农村合作医疗卡”。

一人一卡,记录个人详细信息,每次住院看病只要医院经办处与新农合经办机构联网,将此卡的信息录入,经办机构根据医院传来的详细费用清单及时给予计算报销,个人只用交自费部分(类似于城镇职工医疗保险卡的管理办法),之后再由医院与经办机构进行双方结算。这样,既可以避免先垫付再报销带来的许多问题,也方便信息及时更新,统计,管理。但是,这对建设完善的网络信息系统和提高统筹层次提出很高的要求。

欣慰的是,在对田家沟新农合办进行采访时,该办公室主任透露,市级相关部门已经在着手探索农民用卡结算医疗费的办法,田家沟已纳入该计划并参与研究工作,估计今明年这一办法就能正式实施。但是,城乡统筹的实现将会是个艰难长期的过程,必须循序渐进。考虑到城乡统筹会使农民个人缴费增加,因此要审察农民的能力是否达到制定的统筹标准,农民是否愿意缴,必须结合实际情况,科学合理地制定这个统筹交费标准。值得一提的是今年3月遵义市政府常务会议已通过《遵义市城乡居民基本医疗保险规定》,将实施城乡一体化的医疗保障制度。今后,遵义市涉农区县参加新型农村合作医疗的人员将逐步参加城乡居民基本医疗保险,纳入全市统筹。

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第6篇

一、发展态势良好

1、我县今年参合情况良好。过去两年，农民参保得到了真正的实惠，信任度增加，农民“参合”积极性大大提高，2011年共有87.6万参合农民，参合率为93.06%。上半年本级筹集资金876万元，补偿“参合”农民41.1万人次，医药费2480万元。

2、我县“新农合”管理进一步规范。今年我县出台的《新农合实施细则》可行性较强，实行了“日均费用、例均费用、病床使用率”三项指标控制，并规范了医疗行为，各定点医疗机构均实现了病人相关信息联网及网上审核报帐，不但提高了报帐效率，更体现了《新农合实施细则》中所包涵的公平、公正、高透明度的原则。

3、农民的健康意识明显增强。过去因为地方偏远，有病没时间看，以及生病没钱治而放弃治疗等死的现象在农民中屡见不鲜，现在“新农合”的实施让许多留守的农民能就近看病、看得起病了，而补偿金在治疗结束就可以直接在当地兑现。3年为一周期的优惠常规健康体检，已于今年8月全面实施，这为疾病的防治打下了坚实的基础。因此“新农合”的实施让农民一方面打消了顾虑，另一方面开始重视自己的健康需求。

4、促进了“新农合”定点医疗机构的自身建设。随着近几年“新农合”的开展，各相关医疗机构为适应“新农合”的发展，无论从“硬件”还是“软件”都不断在努力提升和完善，这已逐步形成了医患双赢的良性循环。

二、存在的问题

1、“新农合”相关政策宣传力度不够，根据“新农合”相关问题的问卷调查结果分析：14%的农民对参保的基本条件和怎样参保不了解，12%的参保人对报帐程序不了解，32%的参保人对报销范围不了解，29%的参保人对报销的起付费及比例不了解，17%的参保人所持《新农合证》上的个人信息与《户口簿》上不相符，这些不但影响了农民的参保积极性，也给医患双方带来许多不必要的麻烦和误解。

2、部分乡卫生院医疗条件依然落后，部分偏远乡卫生院因为落后的工作条件和较差的待遇，依然是老的想走，新的不愿来，许多日常工作是一人承担多项事务，医疗水平的发展更无从谈起。

3、为利益驱动，个别卫生院假挂床住院以及按病人门诊经费标准乱开药的情况依然存在。

4、由于进城务工人员较多，留守人员稀少，大部分文化层次较低，这给“新农合”工作的开展造成了很大的困难。

三、几点建议

1、进一步加大“新农合”相关政策的宣传力度，让老百姓明白参保，安心治疗，关爱健康。

2、严格规范工作流程，公开报销项目、比例，简化报帐程序，加强“新农合”资金管理的监督工作。

3、《新农合证》的办理要严格查对并实行机打，防差错，以免给参保人造成不必要的麻烦。

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第7篇

近年来，在市委市政府的正确领导下，我市新型农村合作医疗工作，按照“增加补助，扩大受益，强化管理，巩固提高”的总体要求，积极推行制度创新，全市参合农民保障水平和满意度均创历史新高，参合农民得到了优质服务和更多实惠。

2009年，我市新农合参合人口3424561人，参合率为99.88%，比2008年提高0.01个百分点，达到了历史最好水平。人均筹资106.23元，超过了国家和省规定的筹资标准。全年住院补偿228887人次，比2008年多49555人次，住院病人次均补偿费用1622.71元，比2008年增加159.16元，住院实际补偿比为42.90%，比2008年提高5.31个百分点，全市平均住院率为6.68%，比2008年提高1.5个百分点，门诊补偿2812255人次，比2008年多544643人次，门诊病人次均补偿费用13.02元，比2008年多0.11元，门诊实际补偿比为21.19%，全市总受益率为89.02%，可报费用补偿比（政策性补偿比）为48.56%，目录内药品使用率为88.55%，10000元以上补偿人次为3938，比2008年多968人次，其中，最高补偿额达到了12.96万元。新农合各项监测考核指 1

标比2008年均有所提高。

一、主要做法及采取的措施

一是建立新农合监测评价指标体系及通报排名制度。从2009年开始，我市将新农合参合率、住院实际补偿比、基金结余及累计结余率、住院率、次均门诊费用、次均住院费用、合管办能力建设等指标作为县（区）新农合监测评价指标；将参合病人及补偿资金分布、次均门诊与次均住院费用、目录内药品使用率、住院实际补偿比等指标作为市级定点医院新农合监测评价指标，按季通报排名。凡连续排名后三位的县（区）或单位，须对照监测指标，加以整改。

二是大力推行市级定点医院网络直报。2009年，市一院、二院、保健院和解放军第XX医院已顺利开通和XX县的网络直报工作，市四院准备工作已经就绪，即将开通。此外，XX区、XX区、开发区和XX县都和XX医院签订了网络直报试点协议，其中XX医院对XX区和XX县的网络直报已经开通，对开发区的网络直报正在试点。实施网络直报，进一步提高了县（区）合管办和市级定点医院的工作效率和管理水平，极大地方便了参合农民报销，开创了我市新农合工作的新局面。

三是全面推进新农合进村报销。今年以来，把村级卫生机构信息化建设作为全市农村卫生工作的重点，利用标准化服务站创建和省扶持村级卫生机构建设这一有利契机，全面推进新农合进村报销和村级卫生机构信息化建设。今年全市

已实现新农合网线到村700多个，开通村级报销网点200多个。让参合农民在家门口就能享受新农合报销，对于巩固提高新农合参合率起到了良好的促进作用。

四是切实加强定点医疗机构的监督管理。将新农合参合率、实际补偿比、目录内药品使用率和次均住院费用增长幅度等指标列为政府工作目标和新农合考核指标，每年对新农合定点服务机构进行全面检查。通过检查，有效地规范和约束了定点服务机构的医疗行为，较好地遏制了医疗费用不合理增长的势头。

五是继续开展先进合管办创建活动。继XX县去年建成全省新农合管理先进单位后，今年，我市全面组织开展省级新农合管理先进单位创建活动，召开全市新农合工作推进会，进行专门部署，明确提出目标任务和工作措施。经过省市严格考核，XX区通过市级调研评审，XX区顺利通过省卫生厅专家评审，被省卫生厅表彰为全省新农合管理先进单位。

六是全面完成新农合县级业务系统升级改造任务。为了确保完成这项省政府实事工程，全市加大了新农合县级业务系统升级改造工作力度，多次组织相关人员参加省卫生厅举办的各项培训，严格按照新农合县级业务系统升级改造验收标准和建设规范，实行新农合县级业务系统升级改造半月报制度，开展达标升级活动。

二、存在的主要问题

一是市级专门工作机构基础能力尚不能适应工作推进的实际要求。新农合制度从建立之初，就一直强调各级合管办机构建设和能力建设，要求建立和完善新农合管理网络。但我市至今一直仍未建立市级合管办，不利于加强全市新农合管理工作。从目前情况看，全市县级合管办定编人数只有31人，实有人数只有42人，平均每个管理人员需要管理 8万多人，同时缺少市级管理层次，无法保证将新农合管好。二是市级管理平台尚不完善。随着新农合制度的完善和发展，随着新农合筹资水平的不断提高，对新农合的监管要求也越来越高。建立市级新农合管理平台，推动新农合省、市、县、乡、村各级统一联网管理，已成为当务之急。但这方面工作在经费投入、人员配置等方面尚较为薄弱，管理能力滞后已经成为突出矛盾。三是与新农合配套的服务网络能力水平不强的问题日益突出。农村基层医疗定点机构医疗人才普遍缺乏，难以全面承担对服务对象的工作任务，部分民办定点医疗机构内部管理混乱、政府监管不力的问题比较突出。

三、几点思考

新农合作为一项造福农民的惠民工程，必须以依法推进作为根本的体制保障，必须在法律规范的层面进一步健全完善。

1、立足城乡一体化的发展方向，从法律层面上进一步明确新农合制度的发展方向，使之在规范指导上具备前瞻性和江苏“两个率先”的鲜明特色。当前尤其要在已进入城市

务工经商的农民工的原有的新农合制度与城市职工医保制度的衔接上作出相应的制度安排，使之顺利过渡、合理对接。

2、立足普惠于民的目标要求，进一步明确新农合参与各方的权益和义务。在法律规范中对参合农民的权利义务、政府投入的职责义务、医疗机构的管理监督和权益保障、监管机构的设立及其职责权项等均应与时俱进作出相应调整。凡已被实践证明的切实可行的政府规章制度有关规定，均宜上升为法律规范，全面提升依法推进的工作水平，使广大参合人员均能享受较大区域的平等福利。

3、立足可持续健康发展，科学规范新农合基金的筹措保障和使用制度。其中，一是人均标准要与经济发展保持大致对应的关系，要在法律中作出明确规定。二是政府投入的规模和人均标准，要从实际可能出发，提出明确要求，作出刚性规定，便于政府预算安排和社会监督。三是对封闭运行的新农合基金，在坚持“专户储存、专款专用、封闭运行、规范管理”的管理原则和“以收定支、收支平衡、略有节余”的使用原则基础上，结合各地实际运作的情况，在法律上明确规定在提足风险基金之后的基金结余率的控制标准，使筹措的基金不致发生过多的结余，使之发挥最大的使用效益，让参合农民得到实惠最大化。四是针对农民医疗需求和农村公共医疗机构功能不断增强的实际情况，在保障广大农民公共卫生医疗基本服务的基础上，将基金使用的重点向特困群团、重大疾病和农村公共医疗机构倾斜。

4、立足惠民便民，进一步重视农村基层公共医疗服务机构建设，使之在新农合制度框架内能够满足参合农民常见病、慢性病的医疗需求。一方面在制度安排上要将与之能力相适应的初诊及治疗等权益明确落实到位，另一方面要对各级政府改进加强农村基层医疗机构建设（诸如基础设施、装备水平、技术力量和保障能力）等提出明确要求，在惠民的同时做到便民，让参合农民不行远路就能享受到优质的医疗服务，使新农合制度得到全覆盖，强有力的基层硬件条件的保障和支持，这样，既可以降低参合农民的治疗成本，也可以提高新农合基金的使用效益。

广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考 第8篇

1 取得的成效

1.1 覆盖面不断扩大。

2008年全市参合农民为186.9万人, 参合率达95.9%, 镇村覆盖率100%, 五保户、低保户、受灾户共15.15万人全部由政府出资全部参加了农村合作医疗。

1.2 保障能力日益增强。

全市10个县 (市、区) 全部实行县级统筹, 实现了制度方案、管理模式、资金筹集及操作程序四个方面的统一;2007年我市合作医疗人均筹资为60元, 镇卫生院住院报销比例为60%, 县级报销比例40%, 县外报销比例30%, 封顶线为1.5~2万元;对困难农民实行大病救助, 最高补偿限额5000元/年, 实行特殊疾病门诊补偿, 将慢性肾功能衰竭等九种慢性病门诊费用纳入大病补偿范围。

1.3 农民享受到实实在在的好处。

2007年全市合作医疗基金筹资总额为99661827元, 补偿人数1012407人次, 其中住院补偿65357人, 补偿总额为76088452元, 占筹集基金总额的76.35%。有968名农民得到大病医疗救助, 救助金额1530279元。逐渐改变了农村居民过去“小病挨、大病拖”的状况, 解决了部分农民因病致贫、因病返贫问题。

2 面临的困难和问题

随着新型农村合作医疗不断推进, 工作难度也越来越大, 管理任务越来越繁重, 在我市仍面临以下四个方面的问题。

2.1 筹资补偿方案不完善[1] 。

一是筹资水平、补偿水平不够高。2007年, 我市人均筹资60元, 在全国属于较低水平。2007年住院统筹补助65357人次, 占参合农民总数的3.5 %, 住院费用补偿比例为34.3%, 无论是受益面还是补偿比例都较低, 一定程度上影响了农民的参保积极性。根据调查, 有近八成农民认为报销比例不应低于60%[2]。二是合作医疗资金使用不够科学, 2007年全市资金节余率达25%, 表明有近四分之一的资金还没有用到农民身上 。三是结算报销方式不便捷, 目前部分地方报销流程是参合农民先付费治疗, 再凭单据在3个月内到镇合办报销。农民会觉得手续麻烦, 不够方便。

2.2 基金运行监管不严格。

一是合作医疗财务制度和会计制度执行不够。对《新型农村合作医疗基金财务管理制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》落实不够, 少数县没有及时在社保基金财政专户中设立新农合专帐, 存在严重管理隐患。二是基金管理不规范, 审核报付制度不严格。报销程序未严格按规定环节进行审批, 有的乡镇管理人员没有认真核实材料, 合作医疗资金代报、代领现象仍有发生。三是公示制度不落实, 部分乡镇、卫生院、村委会没按要求公布合作医疗补偿及医疗救助情况, 不能得到群众有效监督。

2.3 经办管理能力不高。

一是合作医疗管理机构设置不合理, 卫生部门管办一体, 没有专门的经办机构。二是合作医疗人员不足、经费缺乏。全市专职合作医疗管理人员仅19人, 其中各县合作医疗办只有1~2名专职人员, 各乡镇只有1名兼职人员。三是人员业务素质不高, 管理手段较落后, 部分乡镇缺乏电脑管理设备, 仍然手工操作。

2.4 卫生服务能力不强。

一是基层卫生机构医疗设施差, 服务能力低。乡镇卫生院、村卫生站作为合作医疗服务提供方, 普遍存在房屋破旧、设备陈旧、人才缺乏的现象, 难以满足群众的需求。二是缺乏对医疗机构的有效监管, 部分乡镇参合人员住院率偏高, 医疗费用有上涨趋势。

3 对策和措施

虽然我市新型农村合作医疗制度取得了很大成绩, 但要实现党中央、国务院提出的目标和要求, 满足广大农民医疗保障的需求, 仍然面临艰巨的挑战, 应进一步做好以下几方面工作。

3.1 巩固全覆盖成果。

我国农村合作医疗在发展阶段起起落落, 一个很重要的原因就是缺乏法制的保障, 容易受到政策变化、领导更换的影响。因此, 要将合作医疗制度以法律形式固定下来, 才能保证制度的长期稳定[3] 。在无相关法规的情况下, 各级政府要确保政策的连续性, 加大工作力度, 巩固成果。要进一步完善制度, 创新措施, 不断研究新情况, 解决新问题, 促进合作医疗持续健康发展, 让所有的农民群众受益, 共享改革发展成果。

3.2 提高筹资水平。

合作医疗资金是群众的“救命钱”, 使用原则是“量入为出”, 不断提高合作医疗资金的筹集水平是新农合制度可持续发展的关键, 必须采取措施建立稳定增长的筹资机制[4] 。2009年广东省个人筹资水平将达到110元, 并将在2年内提高到150元以上。只有通过不断提高合作医疗资金筹集水平, 才能够制订出更优惠的补偿方案, 为农民提供更多、更好的医疗卫生服务保健, 满足群众不断增长的健康需求。

3.3 完善统筹补偿方案。

建立科学的统筹补偿方案, 能够使农民得到真正实惠, 同时也可提高合作医疗资金的使用效率。具体措施:一是优化统筹模式。从目前大病统筹加门诊定额补偿模式, 逐步转向大病统筹加门诊统筹补偿模式, 对门诊费用考虑按比例进行报销, 扩大受益面。二是调整补偿方案。按照量入为出、适度节余的原则, 合理确定住院补偿比例[5] , 乡镇、县级、县外住院费用报销比例达到70%、60%、40%以上, 并逐步将总体补偿比例提高到50%以上。三是降低资金节余率。要将当年绝大部分大合作医疗资金使用出去, 资金结余一般应不超过10%。四是推行即时补偿。通过合理调整补偿方案, 做到保障适度, 收支平衡, 略有节余, 把合作医疗资金最大限度用到农民身上, 有效提高参加合作医疗的积极性。

3.4 加强经办机构管理能力建设。

一是落实机构和人员。二是要将合作医疗工作经费列入各级财政预算。三是加快信息网络建设。力争各县 (市、区) 全部实行信息化管理, 所有参合人员名单录入电脑, 在网上进行审核报销;加快合作医疗信息市、省联网步伐, 实现信息数据适时上传省数据库, 实行网上监控。

3.5 规范资金监管, 防范各类风险。

一是加强资金的管理。严格执行《新型农村合作医疗基金财务管理制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》。二是严格报销支付管理制度。报销程序严格按住院报告、报销呈批、补偿登记和审核监督等四个环节进行审批, 定期进行抽查和督导。三是做好公开公示。县、乡镇、村对合作医疗补偿情况每月公布一次。四是防范资金诈骗[6]。住院报销必须要有住院病历、出院疾病证明书、住院一日清单、有效身份证明, 对大额住院报销要通过电话、网络查询和走访村干部及农户的形式进行查对核实;对于经办事项和资金, 必须要经办人、审核人、负责人的签字, 防止内部管理人员贪污挪用;报销要由患者本人办理, 杜绝假冒虚报领取资金, 合医办对本市外的住院发票进行严格的审核, 防止骗报行为。

3.6 提高农村基层卫生服务能力。

良好的医疗条件是办好合作医疗前提条件, 要继续加大农村卫生投入, 做好基础设施建设, 使镇、村级医疗机构成为村民看病的首选[7]。一是落实广东省乡镇卫生院体制改革工作方案, 每万人口配备10个人员编制, 每人每年1.2万元列入省财政全额拨款。二是加强村卫生站建设。实施“一村一站一万元”的建设方案, 有力保障村卫生站的网底功能, 促进农村合作医疗制度与农村医疗服务体系协调发展。

3.7 加强医疗服务、费用监管。

要让农民得到适宜、质优、价廉的服务, 始终要把加强医疗机构监管、规范医疗服务行为、控制医药费用增长作为一项重要工作[8]。一是建立定点医疗机构准入制度, 签订服务协议, 明确责任和义务, 对定点机构进行公示, 定期进行检查。二是推广适宜技术, 推广基本用药, 控制医疗费用不合理增长。督促定点医疗机构认真执行合作医疗基本药物目录、诊疗目录和收费价格标准, 降低医疗成本, 纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。三是严格病历管理制度, 加强对医疗机构住院率的监控。比如, 我市参合农民住院率平均为4-5%, 乡镇卫生院过高的住院率可视为异常, 可能存在挂床和门诊当作入院的现象, 要进行严格核查。

总之, 通过对韶关市实施新型农村合作医疗工作的研究分析, 发现还存在一些亟待解决的问题, 需要采取有力措施, 进一步完善筹资机制、规范管理体制、强化资金监管、提高服务水平, 促进新型农村合作医疗健康、稳定和持续发展。

摘要：文章通过对韶关市实施新型农村合作医疗工作情况进行分析, 找出在筹资补偿方案、基金运行监管、经办管理能力、卫生服务能力等方面存在的问题, 提出要在巩固全覆盖成果、提高筹资水平、完善统筹补偿方案、加强经办服务能力、加强基金和费用监管等七个方面加以完善。

关键词：实施,合作医疗,思考

参考文献

[1]何进凯.太原新型农村合作医疗试点中的问题与对策[J].中国农村卫生事业管理, 2007; (27) :248.

[2]肖俊辉.新形式下广东省欠发达地区新型农村合作医疗模式探讨[J].卫生软科学, 2007; (21) :89.

[3]成昌慧等.新型农村合作医疗法制化建设若干问题探讨[J].中国卫生经济, 2007; (9) :14.

[4]胡聪等.论我国新型农村合作医疗可持续发展的制约因素及其对策[J].现代农业, 2007.

[5]窦艳芬等.完善我国新型农村合作医疗制度的思考[J].农业经济, 2008; (1) :61.

[6]王禄生等.新型农村合作医疗基金运行风险防范对策[J].中国卫生经济, 2006; (11) :37.

[7]马跃进等.偏远贫困地区新型农村合作医疗实证研究[J].卫生经济研究, 2007; (4) :16.