复杂肱骨近端骨折

复杂肱骨近端骨折（精选10篇）

复杂肱骨近端骨折 第1篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共32 例,男14 例,女18 例;年龄45~70 岁,平均56 岁。其中车祸外伤19 例,滑倒跌伤13 例,全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型[1,2],一部分或无明显移位的二部分骨折8 例,三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节前脱位并有3 例合并臂丛神经损伤),四部分骨折10 例(其中6 例伴肩关节前脱位、且其中1 例合并臂丛神经损伤)。4 例合并臂丛神经损伤症状一致,损伤程度:桡神经、腋神经大于肌皮神经大于尺神经大于正中神经。10 例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败,手术证实其中8 例有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h~8 d入院,手术于伤后5~10 d内完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗

8 例一或二部分骨折病人中,4 例无移位嵌插型外科颈骨折采用U型超肩石膏固定,4周后开始功能锻炼;4 例有轻度移位不稳定型骨折采用上肢皮牵引,病人早期下床活动,患肩在牵引作用下沿重力轴线作圆锥状肩关节活动6周[3]。

1.2.2 手术治疗

a)手术方式选择:18 例骨折(三部骨折14 例、四部骨折4 例)采用切开复位肱骨近端解剖型LC-DCP钢板内固定[4],6 例四部骨折脱位且伴严重肱骨头粉碎骨折,采用人工肱骨头假体置换术[5]。4 例三部分、四部分骨折脱位合并臂丛神经损伤病例一期行臂丛神经探查术。b)手术方法:所有手术病例均采用臂丛麻醉,仰卧位、患肩垫高,麻醉满意后试行闭合手法复位,有1 例骨折伴肩脱位病人复位成功。采用Thompson入路,于三角肌与胸大肌间隙进入,游离头静脉并牵向内侧,逐层显露骨折断端,并辨认大小结节。无肩脱位的骨折尽量采用以骨折为中心的小切口,如同时合并有大小结节撕脱骨折时应尽量将大小结节连同其上附着的肩袖一并复位,以张力带钢丝或松质骨螺钉固定,切勿为达解剖复位将肩袖与大小结节游离[6,7]。有肱骨头脱位时应先复位肩关节,助手顺移位反向牵引上肢,术者于切口直接抠住脱位肱骨头上推,一般都容易复位,如不易复位时再用巾钳持住肱骨头断端上提,均能复位。切勿为简化复位而将脱位肱骨头上附着的关节囊及软组织游离,应尽可能保护肱骨头血供。有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动,并沿腋动脉探查臂丛神经,需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记,术后缝合。解剖型LC-DCP钢板常规安放于结节间沟后1 cm,大结节顶端下0.5 cm,注意钢板勿压迫肱二头肌腱,并同时修复肱二头肌长头腱,特别是撕裂和破损的肩袖。人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体,术前根据X线和CT片测量肱骨头大小,选择合适假体。术中注意保持假体后倾30°左右,我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的。必须修复大小结节和肩袖,如结节粉碎无法修复时须将其上附着的肩袖用钢丝或可吸收线固定于假体孔上。

1.2.3 术后功能锻炼

手术病人术后均三角巾悬吊,第2天开始患肢等长肌肉收缩锻炼和患肘、腕、手的主动功能锻炼。内固定病人术后2周开始肩关节功能被动锻炼。置换病例手术后1周开始被动钟摆锻炼,2周后主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等,6~8周X线片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练。有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。

2 结 果

手术时间75~120 min,平均90 min。出血量350~500 mL,平均400 mL。32 例均获得随访,随访时间6~36个月,平均16个月。所有患者治疗后无感染、神经副损伤、脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等。随访时间6个月以上的所有病例均未发现肱骨头缺血坏死或吸收。4 例臂丛神经损伤病人进行了主动回访,其余病人均无主动回访要求。臂丛损伤主要为肱骨头压迫、牵拉、黏连,无神经断裂病例。其正中、尺、肌皮神经在6~8个月基本恢复,桡神经、腋神经恢复较慢。疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准(4 例有神经损伤病例不计入评价),结果见表1、2。典型病例图片见图1~4。

3 讨 论

肱骨近端骨折多发于老年,特别是老年女性,骨折情况复杂且不易复位,多伴有严重的肩袖损伤,常发生肱盂关节前脱位,偶有肱骨头坏死吸收,臂丛神经压迫、牵拉伤并非少见,临床处理相当棘手。我们收治的32 例病人通过保守、内固定和关节置换治疗均取得了良好的效果,无一例肱骨头坏死或吸收,无一例肩关节脱位,总体优良率达到75%。我们在处理肱骨近端骨折时有如下体会。

3.1 根据X线、CT合理选择治疗方式

肱骨近端骨折是否手术,选择何种手术临床上有一定分歧。在本组病例中我们主要依据目前常用的Neer四部骨折分类决定治疗方案,在分型中我们特别注意两个问题,即大小结节骨折和肱骨头关节面完整情况。我们根据X线、CT对于一或二部分无明显移位骨折病例均采用保守治疗,对三或四部分骨折病例采用手术治疗。保守治疗的8 例病人中优良率为50%,优良和中差各占4 例。对于三部分14 例、四部分4 例(共计18 例)我们采用了内固定手术治疗,这18 例骨折多有大或小结节骨折、肱骨头多与软组织分离且移位和旋转明显,甚至伴关节脱位,在治疗中只要肱骨头及关节面基本完好,我们均尽力采用内固定治疗。对于有脱位者只要大小结节和肩袖修复牢固,无须用内固定固定关节。从结果看18 例患者无一例肱骨头坏死和脱位,优良率达到86%,在评分中疼痛、日常活动及肌力得分较高,这与充分保留肱骨头血供及牢固修复结节与肩袖有密切关系。对6 例四部分骨折脱位且均伴有严重肱骨头粉碎性骨折,关节面破坏大于40%,年龄在55 岁以上,采用人工肱骨头假体置换术。对于置换我们掌握了严格的年龄和分型指征,只要肱骨头关节面有恢复可能,关节置换就只能作为内固定失败后的补救手术。从结果看除一例神经损伤外5 例肩关节置换病人Constant Functional Score评分最高,优良率达80%,表明在严格掌握指征时肩关节置换是治疗肱骨近端骨折的有效手段。

3.2 修复大小结节和肩袖至关重要

在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色,大小结节和肩袖完整修复是使肱骨近端骨折成为一个无痛的、活动范围接近正常肩关节的关键,同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础[8]。在保守治疗的8 例病人中我们发现4 例超肩固定的病人伴有大结节或小结节的撕脱,存在未能修复的肩袖损伤,关节固定时间较长,术后疼痛和功能恢复均不满意。另外4 例主要为单一外科颈骨折,无结节撕脱,采用上肢皮牵引并早期肩关节活动,疼痛和关节活动均恢复满意。对4 例肩脱位且伴有臂丛神经损伤的三或四部分骨折病例,尽管三角肌处于松弛状态,但大小结节和肩袖的牢固修复保证了术后无一例发生脱位或半脱位。在肩关节置换中,大小结节特别是大结节的复位不仅是修复肩袖的重要基础,同时我们发现以大小结节及结节间沟可以辅助确定该患者肱骨头的正常后倾角。

3.3 尽可能减少软组织剥离,保护局部血供是预防肱骨头坏死的重要环节

在手术中我们需要显露充分,解剖复位,但又必须减少软组织剥离,保护肱骨头血供防止其缺血坏死。肱骨头血供主要来自旋肱前和旋肱后动脉分支,在肱骨近端骨折时旋肱前动脉分支通常已遭破坏,而保护剩下的旋肱后动脉后内侧分支就成为防止肱骨头坏死的关键[9]。因此在肱骨近端骨折特别是骨折伴难复位性脱位的内固定手术中,保护血供的重要性要大于解剖复位,不能为达到解剖复位而过多剥离软组织,但应尽量牢固固定,并早期开展肩关节活动。按此原则,18 例骨折(三部分骨折14 例,四部分骨折4 例)内固定手术后无一例肱骨头缺血坏死。

3.4 早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段

无论是手术还是非手术治疗,无论是内固定手术还是肩关节置换手术,牢固的固定和早期功能锻炼将直接影响治疗效果。尽早的肩关节功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复重要的治疗措施。18 例内固定手术治疗,由于手术采用了坚强的内固定,特别是完整修复了大小结节和肩袖,避免过多的软组织剥离,使受伤的肩关节成为一个基本稳定牢固的关节,因此术后第2天开始肌肉收缩锻炼,2周开始肩关节被动锻炼。而关节置换的6 例术后1周开始被动锻炼,2周主动锻炼。结果表明手术24 例患者无论是Constant Functional Score评分还是优良率评价都是令人满意的。4 例U型超肩石膏固定保守治疗,固定4周后才开始功能锻炼,尽管后期骨折愈合良好,但肩关节功能评分和优良率都是最低的。

总之,肱骨近端骨折尽管表现形式多样,骨折情况复杂,肩袖及软组织损伤严重,可能有关节脱位甚至臂丛神经损伤,病人多有骨质疏松,尚缺乏理想的治疗手段。但只要根据骨折具体情况和分型,严格掌握具体治疗手段,充分保留肱骨头血供,进行坚强的骨折内固定,确实有效的修复肩袖和大小结节,尽早合理开始关节功能锻炼,可以为病人提供一个较为满意的治疗效果。

摘要：目的探讨肱骨近端复杂骨折的合理治疗策略,明确治疗方法和具体治疗手段。方法回顾总结32例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer四部分骨折分类:一或二部分骨折8例采用保守治疗,18例〔三部分骨折14例(其中4例伴肩关节脱位并有3例合并臂丛神经损伤)、四部分骨折4例〕采用切开复位解剖型LC-DCP钢板内固定,6例(四部分骨折伴脱位)采用人工肱骨头假体置换术。结果32例均获随访,时间6～36个月,平均16个月。Constant FunctionalScore总体平均评分80.7分,总体优良率75%。无一例肱骨头坏死和关节脱位发生。结论对于肱骨近端复杂骨折只要根据骨折具体情况严格分型并选用合理治疗手段,术中充分保留肱骨头血供,有效修复肩袖和大小结节,坚强骨折内固定,尽早合理的关节功能锻炼,可以达到满意的治疗效果。

关键词：肱骨近端骨折,肩脱位,骨折内固定,肱骨头置换

参考文献

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复杂肱骨近端骨折 第2篇

【关键词】肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；常规手术治疗

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0275-02

肱骨近端骨折多发于肱骨外科颈的与肱骨关节面之间，与股骨颈骨折不同的是肱骨近端骨折多为直接或间接的暴力因素所致，所以肱骨近端骨折发病多为成年人，随着年龄的增长肱骨近端骨折的发病率也会逐渐上升。在现阶段，大多数肱骨近端骨折都要经过手术治疗，但手术治疗必须建立在对患者骨质情况、肱骨近端供血情况及患者骨头软组织情况有充分了解的基础上。为此，某院进行肱骨近端锁定钢板技术对成年人肱骨近端骨折的临床治疗效果研究，现将研究过程报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取某院2011年2月～2012年3月收治的肱骨近端骨折患者70例，在经本院伦理委员会批准，患者本人知情同意情况下分为对照组及研究组两组，对照组患者35例，男患者20例，女患者15例，年龄在18～60岁，平均年龄（35.27±2.11）岁，研究组患者35例，男患者22例，女患者11例，年龄在20～65岁，平均年龄（39.35±3.28）岁。根据Neer分类法，I型患者10例，II型患者12例，III型患者13例，IV型患者14例，V型患者11例。两组患者的年龄、病程、病情等一般资料对比差异不明显，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，首先对患者进行臂丛神经麻醉，分开三角肌前部肌肉，清理骨折留下的血肿及碎骨块，对骨质疏松症患者进行人工骨质支撑，肱骨近端钢板锁定在肱骨大骨结0.4～0.6cm处，之后进行转孔、固定，冲洗后缝合伤口。对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗。

1.3观察指标

观察比较两组患者的手术时间、输血量及手术治疗并发症所占比率，并发症包括断钉断板，患者感染，骨头坏死、肩膀撞击。

1.4统计学方法

本次研究中用数据经过SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（ X±s）表示，以t检验，计数资料采用均数（%）表示，P<0.05表示差异明显，具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间与输血量比较

研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，平均手术时间为（61.45±3.78）min，平均输血量为（190.00±11.69）ml，对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗，平均手术时间为（94.12.45±1.26）min，平均输血量为（600.00±51.78）ml，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者手术并发症比较

研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，断钉断板1例，所占比例为2.85%，患者感染1例，所占比例为2.85%，骨头坏死17例，所占比例为48.5%，肩膀撞击1例，所占比例为2.85%。对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗，断钉断板10例，所占比例为28.5%，患者感染3例，所占比例为8.57%，骨头坏死18例，所占比例为51.4%，肩膀撞击4例，所占比例为11.4%，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肱骨近端骨折为成年人多发的骨折病，随着年龄的增长及骨密度的变化，一旦受外力影响，肱骨近端骨折可能会诱发其他骨折疾病。肱骨近端骨折的治疗是为最大限度地实现断骨部位复位，保障骨头正常血液的供应，防止骨头坏死，这样才能保证肱骨近端骨折的有效治疗，防止其他骨折疾病并发。

现阶段对肱骨近端骨折的临床治疗应根据患者的骨折部位、骨折角度及外力因素来选定合适的手术治疗方案，同时还要考虑性别、年龄、骨质及其他并发症的影响，一般性肱骨近端骨折可以采用一般的保守治疗进行断骨复位，对于严重及粉碎性肱骨近端骨折则必须立即采取断骨清除及复位治疗，以免产生其他骨骼的错位，由此可见对肱骨近端骨折临床治疗方法的研究具有积极的意义。

在此次研究中，研究组患者的平均手术时间为（61.45±3.78）min，平均输血量为（190.00±11.69）ml，对照组患者的平均手术时间为（94.12.45±1.26）min，平均输血量为（600.00±51.78）ml，组间对比具有明显的差异性，具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者断钉断板率2.85%，患者感染率2.85%，骨头坏死率48.5%，肩膀撞击率2.85%，对照组患者的断钉断板率28.5%，患者感染率8.57%，骨头坏死率51.4%，肩膀撞击率11.4%，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，肱骨近端锁定钢板治疗方法对成人肱骨近端骨折具有良好的临床治疗效果，适合大范围的推广使用。

参考文献

[1]朱国军.肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，01（2）：18-20.

[2]冯坚固，吴震东，刘丹，等.肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折的疗效分析[J].浙江创伤外科，2013，10（20）：22-26.

复杂肱骨近端骨折 第3篇

关键词：肱骨骨折,近端,人工肱骨头置换

肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%, 是常见上肢骨折之一[1]。绝大多数严重移位性肱骨近端骨折发生于骨质疏松的老年人, 尤以妇女多见。本文研究中选取本院2008年3月~2012年4月收治的20例肱骨骨折患者进行人工肱骨头置换术, 临床疗效显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究中20例患者系本院2008年3月~2012年4月收治, 均为肱骨骨折患者。其中男7例, 女13例, 年龄62~82岁, 平均年龄72.5岁。骨折部位:左侧骨折11例, 右侧骨折9例。骨折原因:9例跌落伤, 10例交通事故伤害, 1例砸伤。Neer分型:13例4部分骨折, 5例伴有脱位;7例3部分骨折, 3例伴有脱位。20例均为新鲜骨折, 伤后到就诊时间1~3 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

本组20例患者采用全身麻醉或臂丛麻醉, 沙滩椅位, 采用德国Link人工半肩关节假体, 取胸大肌三角肌肌间隙入路, 注意保护肱二头肌长腱, 清除骨折区血肿块, 仔细辨认和确定肱骨大小结节及肱骨头及相连肩袖保护, 去除肱骨头, 并测量其长短, 作为假体大小的参考, 分离大小结节骨折块, 至肩关节, 以30~35°的后倾角将假肢对接髓腔, 通过骨水泥进行固定操作。采用5-0普通缝合线进行缝合操作[2], 检查假体的松紧度及稳定性。视伤口出血情况放置负压引流。

1.2.2 手术后处理

术后将患肢用支具或者高分子夹板屈肘90°位固定在胸前外侧, 肩关节维持外展中立位。术前术后常规静脉使用抗生素48 h, 如有引流2 d拔出, 必要时抗凝治疗。术后的康复分为3个阶段[3]:第1阶段为被动的辅助练习;第2阶段为早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习;第3阶段为在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习。本组在术后第3周行钟摆式锻炼, 第6周行主动性锻炼, 效果也较满意。

1.3 评分根据

患者随访时均采用美国肩肘外科 (ASES) 肩关节评分系统进行评估。骨折愈合情况通过影像学进行评估。

2 结果

20例术后均获得随访, 随访时间6~48个月, 平均30.1个月, 患肩ASES功能评价评分平均85.6分, VAS疼痛评价评分平均2.7分, 前曲上举130.1° (90~150°) 外旋35.0° (30~40°) , 内旋T10水平。随访过程中, 20例患者关节功能恢复正常, 可进行日常活动, 无假体松动及脱位情况发生。

3 讨论

3.1 术前计划

术前常要进行健侧患侧肱骨全长X线检查, 对患者所处情况进行判断, 确定患者损伤长度及手术操作角度, 通过CT及三维重建判断重建患者大小结节所需操作。情况复杂者, 最好手术时同时准备内固定和人工关节置换的器械, 视手术中情况确定手术方法。

3.2 假体操作技巧

术中操作时, 肱骨头的高度和后倾角的恢复是十分重要的, 手动扩髓直至髓腔挫碰到内侧肱骨皮质, 确保假体的位置合适的要点之一是后倾角控制在30~40°, 可借助以下方法, 术中用手触摸患侧肘内外测上髁, 两者连线应与假体水平轴成30~40°;确保假体的高度位置合适, 这对恢复肩袖的张力和肩关节的正常生物力学至关重要。

3.3 肩袖止点重建

术中操作前必须对患者的解剖位置进行复位, 关节重建中大、小结节的恢复是保证术后功能的重点。本组在术中测试肩关节活动功能良好后, 将肱骨大小结节连同肌瓣缝合于假体结节孔处, 再完整缝合假体周围软组织, 术后效果也较满意。

综上所述, 对于复杂肱骨近端骨折通过人工肱骨头置换治疗, 临床是可行的, 疗效明显, 但治疗前应综合评估患者情况, 注意治疗适应证与禁忌证, 根据患者情况, 选择合适的重建方案, 术中精细操作, 术后早期进行康复锻炼, 以保证患者的功能恢复。

参考文献

[1]汤剑斌, 樊天佑.肱骨近端粉碎骨折锁定钢板与人工肱骨头置换术的对比研究.实用骨科杂志, 2012, 18 (1) :8-10.

[2]刘军, 鲁厚根, 廖全明, 等.肱骨近端锁定钢板固定与人工肱骨头置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折的比较.广东医学, 2012, 33 (6) :842-844.

复杂肱骨近端骨折 第4篇

【关键词】肱骨近端骨折；锁定钢板；内固定

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0492-02

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%-5%。肱骨近端骨折若治疗不当常会导致肩关节功能障碍、骨不连、畸形愈合骨折、肱骨头坏死等并发症的发生。肱骨近端锁定钢板由于角度稳定，螺钉固定能够提供独立的支撑，已成为切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的首选方法。我科自2012年1月至2013年1O月应用肱骨近端锁定钢板（1ockingcompression plate，LCP）内固定治疗肱骨近端骨折共33例，疗效满意。总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组33例患者中，男19例，女14例；平均年龄43.5岁（24-71岁）；左侧18例，右侧15例；致伤原因：车祸18例，摔伤13例，砸伤1例；电击伤1例；按Neer分型，二部分骨折10例，三部分骨折17例，四部分骨折6例。

受伤至手术时间6h-7d。所有患者术前均拍摄肩关节正位、腋位X线片以及CT平扫或三维重建以明确骨折移位情况。

1.2 手术方法 患者取沙滩椅位，均采用全身麻醉。采取三角肌胸大肌间隙人路，注意保护三角肌前部纤维和头静脉，显露肱骨近端前方和外侧方，清理骨折端血肿及嵌入的软组织，外展位牵引下手法推压骨折块使其复位，应用克氏针临时固定，对于三、四部分骨折，采用不可吸收缝线（Ethibond 7号）牵拉结节部位间接复位肱骨头骨块，经C形臂X线机透视确定骨折复位满意后，于肱骨大结节顶点下5-8mm、结节间沟后2-4mm处置入合适长度的肱骨近端锁定钢板。应用导向器向肱骨头拧人锁定螺钉4-8枚，注意切勿钻透肱骨头关节面。对于严重骨质疏松或骨缺损者可考虑自体髂骨或同种异体骨植骨。直视下被动活动肩关节，检查骨折的稳定性及关节的活动度，然后在肩关节不同内外旋位置透视下观察骨折复位的结果、钢板位置、螺钉的长度等。然后修复损伤的关节囊和肩袖，必要时将大结节缝合至钢板近端的缝合孔。冲洗止血后，放置负压引流管，切口逐层闭合。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素治疗3d预防感染，前臂悬吊带固定。术后2-3日开始进行肩部肌肉的等长收缩、钟摆样运动、被动前屈以及外旋功能锻炼，同时进行手和肘部的主动运动，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进。术后4-6周经X线片证实骨痂出现，表明骨折部分愈合可以承受较大的外力作用，此时开始加大前屈、外旋、内旋、内收等方面的主动功能锻炼。术后每月摄片复查，直至骨折愈合。

1.4 疗效标准 根据Neer肩關节功能评分标准：满分100分，其中疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖位置10分。90分以上为优，80—89分为良，

70～79分为可，低于7O分为差。

2 结果

33例均获随访，随访时间6—18个月，平均11.5个月。骨折固定后无再次移位、内固定物松动断裂及螺钉进入关节间隙、肱骨头缺血性坏死等并发症。33例骨折全部达到骨性愈合，愈合时间为8-20周，平均14.6周。最后一次随访时采用Neer评分评定肩关节功能：本组33病例中，优16例，良12例，可4例，差1例，优良率84.8% 。

3 讨论

肱骨近端骨折是临床常见的骨折，一部分及大多数二部分肱骨近端骨折采用保守治疗均可以效果满意，但对于有移位的或成角大于45的骨折°，手法复位不满意的二部分骨折应采取手术治疗。肱骨近端骨折手术选择多种多样：T形钢板和“三叶草”钢板由于近端体积大，安置时需广泛剥离软组织，影响骨折端血运，且易因放置位置过高导致肩峰撞击，对于严重骨折疏松或复杂骨折者近端螺钉固定往往不稳定可靠，易出现骨松动，肱骨近端LCP因具有弹性和较低的刚度，与传统钢板相比，在骨-植入物界面产生的应力峰值低，因而不易发生骨块的再移位和内固物松动，适合肱骨近端二、三、四部分骨折；肱骨近端LCP，近端螺钉的多向性固定增加了抗拔出力，钢板的薄型、解剖型设计减少了手术的创伤。肱骨近端LCP是治疗肱骨近端骨折的理想内植物，具有内固定支架功能的新型的内固定装置，有支持和成角稳定作用，适合于骨质疏松和复杂粉碎性骨折；肱骨近端LCP是一种具有内固定支架功能的内固定装置，具有支持和成角稳定作用；术中无需预弯塑形即能与肱骨近端良好的匹配，减少了对肱二头肌腱的干扰，避免了肩峰撞击的危险；其不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，保持了骨膜的血运，降低了骨膜损伤；锁定钢板可进行单边固定，方便间接复位技术的使用，减少了对软组织的剥离；螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构，可对骨折进行有效的支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，使得术后早期功能锻炼成为可能；板近端带缝合孔有助于肩袖破裂修补时缝合固定。总之，肱骨近端LCP能够提供稳固固定，可减少创伤，并发症少，解决了传统内固定物对复杂骨折不能有效固定、退钉、断钉等问题，适合多种类型该种骨折，值得临床应用。

参考文献

[1] 明富，吴英华.肱骨近端骨折的处理.创伤外科杂志，2007，9（3）：277。

[2] 银辉.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析。实用骨科杂志，2008，14（3）：182.

[3]张春才，许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展.国外医学：骨科学分册，2004，25（41）：216-218.

[4] 朱以明.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析.中华外科杂志，2007，1o（45）2o，1375.

[5] 张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术.上海科学技术出版社，2007：4.

复杂肱骨近端骨折 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例均为新鲜肱骨近端闭合骨折,男18例,女14例;年龄38～73岁,平均52岁。行肩正位及骨折CT三维重建,根据Neer分型,3部分骨折19例;4部分骨折13例。左肱骨17例,右肱骨15例;损伤因素:高处坠落4例,平地跌倒20例,车祸8例。手术时间:受伤距手术时间8 h～5 d;合并糖尿病8例,高血压病12例。

1.2 手术方法

全部患者应用臂丛麻醉,必要时加用静脉全麻。患者采取仰卧位,患侧垫起肩关节,上肢轻度外展。手术入路均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。钝性分离三角肌与胸大肌间间隙,注意显露头静脉并牵开保护,切开三角肌下滑囊并骨膜下剥离,暴露骨折端。清除骨折端血肿及肉芽组织,明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置(轻度内外旋上臂观察)。0号强生可吸收缝线缝合大结节后方软组织,牵引患肢并向外展,复位大结节骨折应用小克氏针临时固定,利用临时固定之克氏针把持肱骨头骨折端,内旋将肱骨头与肱骨干骨折对合,察看解剖标志如结节间沟,确认复位情况,同时纠正内翻畸形。确认复位良好后克氏针临时固定,并C型臂X光机透视肱骨近端正侧位,查看骨折复位情况满意后,于结节间沟后缘约10 mm放置锁定接骨板,接骨板近端距肱骨大结节近端止点5 mm。首先利用普通加压孔,应用普通螺钉拧入,将钢板紧贴于骨折近端,然后在肱骨近端固定4～5枚锁定螺钉,螺钉不能穿出关节面。肱骨干固定3枚螺钉。如出现骨缺损,骨折端固定后需植入骨。

1.3 术后治疗

制定个体化方案:根据术中麻醉下内固定牢固轻度、关节活动度及患者骨质疏松情况制定,术后疼痛可在止痛药辅助下功能锻炼。非锻炼时间上肢吊带悬吊固定1个月,防止行走摆臂引起金属疲劳断裂。术后第3 d健侧肢体辅助下被动的肩外展、前屈及后伸活动,注意活动次数不宜过多;术后7 d肩关节主动活动超过90°的外展、前屈;术后14 d肩关节正常范围内活动。肩关节抗阻力主动活动应该在X线片证实骨折愈合后进行(术后6～8周)。

2 结果

本组32例:8～16个月随访,平均12个月。其中术后3个月骨折复位角度丢失3例,上肢吊带悬吊患肢术后11个月愈合,其余29例术后8月骨折愈合。螺钉切割1例,螺钉进入肩关节,肩活动疼痛。未见感染病例发生。

评分标准采取Neer评分[3]:解剖位置占10分,活动度(ROM占25分,功能占30分,疼痛与否占35分。优秀90～100分,良好80～89分,可70～79分,差<70分。本组病例,优秀19例;良好9例;可4例;优良率87.5%。

3 讨论

3.1 普通接骨板的不足

复杂肱骨近端骨折,常见于高能量损伤、骨质疏松患者,分类上是Neer 3、4部分骨折。三叶形、T形钢板是传统的非锁定设计,依靠接骨板对骨面加压,螺钉的摩擦力起固定作用,需紧贴骨面故术中进行需要广泛的软组织剥离,对骨折部位血供破坏加重,术后肱骨头坏死率及骨折不愈合率较高[3,4];同时紧贴骨面的钢板,影响肱二头肌长头腱活动轨迹,影响术后肩关节活动。肱骨近端由于肩袖肌群的附着,形成外展分离合力,需要坚强固定才能维持骨折稳定。但在复杂肱骨近端骨折中,骨折粉碎,非锁定接骨板往往不能达到对骨块的坚强把持力,尤其应用在骨质疏松患者的内固定。如果螺钉松动、骨折块移位,内固定失效在所难免。在这种情况下患者被迫外固定制动;随之而来就是肩关节功能差,远期创伤性关节炎。

3.2 锁定接骨板的优点

锁定加压接骨板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的设计理念基础上,加上微创内固定系统和AO点接触接骨板特点的设计研制的。该系统有2个主要优势:其一是角稳定,锁定螺钉通过钉帽螺纹于接骨板锁定,锁定后任意螺钉均与接骨板形成一整体,无需通过把持骨块之摩擦力使之与接骨板固定,形成角稳定,不会因把持力不足而松动。在老年松质骨螺钉的固定效果明显。其二是对骨面无压迫,减少压迫引起多种问题,如早期血运破坏、晚期接骨板下骨质疏松。接骨板提供了肌腱缝合孔,方便进行软组织缝合修复。Bjorkenheim等[5]及Fankhauser等[6]通过研究得出:肱骨近端严重3、4部分骨折老年患者是最好的选择是LCP。

3.3 锁定接骨板未能解决的问题

使用锁定接骨板在减少血运破坏同时,由于骨膜或软组织剥离不充分,导致骨性标准显露差,复位时不容易判断。为了恢复肩关节外展功能,肱骨大结节需解剖复位;另外接骨板位置及是否贴骨,如复位不到位肱骨头干角减小,在接骨板置过于接近头顶部,外展时引起肩峰撞击综合征,并且螺钉有效长度变短,固定力减低。锁定接骨板的原理相当于内置的外固定支架,Ahmad等[7]通过生物力学实验证实,LCP也不是无限远离骨面的,与骨的距离应不多于2 mm,才能保证固定有效,并不是无限制远离的。在保证骨折血供减少破坏同时,应注意接骨板与骨之间的距离。

内固定切割对于老年骨质疏松的患者是备受关注的问题。在肱骨近端松质骨中,在骨折的愈合过程中固定钉在肱骨头中的位置相对发生位移,产生剪切松质骨。Lill等[8]通过生物力学实验证明,锁定接骨板较传统接骨板稳定性较强,但在松质骨中,坚强的内固定切割在所难免,最终导致螺钉进入关节。为了避免切割进入关节,术中螺钉不宜过长,距离肱骨头关节面远些;另一方面术后不能过早功能锻炼,过早功能锻炼导致未愈合肱骨头塌陷,导致螺钉穿出,进入关节。本组患者经过骨折端缺损处同种异体骨植骨,有效消除骨缺损,加速了骨折端的愈合,减少并发症的发生,有利于患者较早的开展功能锻炼,肩关节功能恢复更加满意。

综上所述,LCP作为一种近期在国内广泛应用的新型固定器械,在临床应用中可减少了对软组织的剥离血运破坏,并且大大加强了在松质骨中的固定强度。虽然仍存在一定不足,但只要应用恰当,对于老年骨质疏松患者肱骨近端骨折具有良好的应用前景。

摘要：目的 探讨应用肱骨近端锁定钢板加同种异体骨移植治疗Neer3部分、4部分肱骨近端骨折的临床疗效。方法 2008年4月-2011年6月,应用锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折32例,男18例,女14例;年龄38～73岁,平均52岁。根据Neer分型,3部分骨折19例;4部分骨折13例。骨折复位后进行同种异体骨植入,通过骨折的大结节骨块下方进行骨折端植骨,锁定钢板螺钉固定。结果 本组32例均获得8～16个月的随访,平均12个月,骨折8个月内全部愈合。按Neer肩关节功能评分标准评定:优19例,良9例,可4例,全组优良率87.5%。结论 锁定钢板的螺钉锁扣于接骨板上,能够提高对肱骨近端粉碎骨折及伴有骨质疏松患者的固定效果,同种异体骨移植能有效消除Neer3部分、4部分肱骨近端骨折的骨缺损,有利于骨折断的愈合和牢靠固定,临床疗效满意,是一种有效的治疗方法。

关键词：近端肱骨骨折,骨折内固定术,锁定加压接骨板,骨移植

参考文献

[1]Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixa-tion of three and four part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,11:1919-1925.

[2]张磊,杨海涛,曹前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2004,12:728-731.

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[4]黄强,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2005,25:159-164.

[5]Bjorkenheim JM,Pajarinen J,Savolainen V,et al.Internal fixation of proxi-mal humeral fractures with a locking compression plate:a retrospective evaluation of72patients followed for a minimum of1year[J].Acta Or-thop Scand,2004,75:741-745.

[6]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for un-stable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005,430:176-181.

[7]Ahmad M,Nanda R,Bajwa AS,et al.Biomechanical testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability[J].Injury,2007,3:358-364.

[8]Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be A comparative mechanical study with new implants inhuman specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123:74-81.

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复杂肱骨近端骨折 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

27例患者中男11例,女16例;摔伤18例,车祸伤9例;年龄32～75岁(平均53.6岁)。根据Neer分型:三部分骨折20例,其中6例伴前脱位;四部分骨折7例,其中3例伴肱骨头前脱位,1例伴后脱位。术前常规行肩关节正位及腋位X线摄片,其中19例行三维CT重建检查,进一步明确骨折块的移位方向及分型。

1.2 手术方法

患者仰卧位,患肩下适当垫高。采用经三角肌、胸大肌间沟入路,钝性分开三角肌及胸大肌,将头静脉牵向内侧,显露骨折端,以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志,应用撬拨的方法将骨折复位,复位时尽量减少对骨折块附着软组织的破坏,同时应重视对关节面的复位。点式复位钳将大、小结节维持于合适的位置,克氏针临时固定。X线透视骨折复位满意后,肱骨近端锁定钢板上端固定于肱骨大结节的下方5 mm,结节间沟后方5～10 mm。应用锁定螺钉固定肱骨头、结节部和肱骨干。对于移位大小结节,复位后可用钢丝将骨折块固定于锁定钢板四周的缝合孔上。钢板固定好后,应透视确定螺钉未穿出关节面。对于骨折断端有缺损处行自体骨或同种异体骨移植。撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补。冲洗伤口,止血后,放置负压引流管,逐层逢合关闭伤口。

1.3 术后处理

患肢以颈腕吊带制动,术后第2天开始肩关节功能锻炼,主要是被动的肩关节外展、后伸及前屈活动,1周后开始进行超过90°的外展、前屈主动活动;2周后鼓励患者进行肩关节正常范围内的活动。在术后6～8周,经X线片证实骨折愈合后开始抗阻力主动活动锻炼。

2 结果

根据Neer标准,术后X线片示骨折解剖复位23例,功能复位4例。所有患者骨折均愈合,骨折临床愈合时间12～16周,平均13.5周。本组27例均获随访,随访时间12～30个月,平均16个月。随访期间,无创口感染,无螺钉脱出、折断,无钢板断裂及内固定失效发生,未出现肩峰撞击症、畸形愈合及肱骨头缺血坏死病例。肩关节功能按Neer功能评分标准进行评定,肩关节功能评分,优18例,良6例,可3例,优良率为88.9%。

3 讨论

复杂性肱骨近端骨折主要指Neer分类的三部分和四部分骨折,常见于青壮年患者高能量损伤及老年患者骨质疏松性骨折,有时伴有肩关节脱位及肱骨头骨折,骨及软组织损伤常较严重。传统钢板内固定,术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率较高[1];同时由于肱骨大、小结节受到肩袖肌群的牵拉,具有分离移位的趋势,尤其对于骨质疏松患者,早期活动很容易导致螺钉松动、骨折块移位,所以术后制动时间较长,常出现肩袖黏连、关节功能受限及疼痛[2]。肱骨近端锁定钢板(LPHP)与传统的接骨板相比具有其特有的优点[3]:根据肱骨近端解剖形态而设计的,术中无需预弯;肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计,提高了内固定物抗拔出力,特别适合于骨质疏松患者;钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力,可防止螺钉退出和内固定松动,对肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显加强,尤其是对于骨质疏松的骨折或粉碎性骨折;作为一种内固定支架,改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式,使接骨板与骨面间压力降至最低,最大程度地保护了骨膜和骨的血运从而使骨折愈合有更好的生物学环境。Lill H等[4]进行了体外几种内固定物治疗肱骨近端骨折的力学研究,LPHP在骨质疏松标本中的固定效果更好于其他固定方法,说明LPHP在肱骨近端骨折的治疗,尤其是粉碎性骨折及骨质疏松性骨折的治疗方面有明显的优势。Lunger shausen等[5]临床研究证实,传统手术方法和肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折特别是三、四部分骨折,满意率差异明显,后者治疗肱骨近端骨折可以获得良好的功能恢复。本组资料显示无钢板螺钉松动的情况发生,患者可以早期进行功能锻炼,肩关节功能恢复良好,优良率达到88.9%;无骨不愈合和肱骨头坏死的病例,说明骨折部位的血供保护良好。

肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折复杂性骨折,取得了满意的疗效。笔者在临床实践中总结了一些体会:尽可能少剥离软组织以避免肱骨头坏死;钢板安放位置要正确,避免肩峰撞击综合征的发生;近端锁定螺钉3～5枚,合理运用加压或锁定功能,以发挥最好的固定作用,为骨折愈合提供有利条件;充分运用近端边缘缝合孔,修复损伤的肩袖组织和固定大小结节,有益于获取最佳肩关节功能恢复。通过对骨折端和大小结节的良好复位和可靠固定以及损伤肩袖的修复,能使患者术后进行早期合理的肩关节功能锻炼,因而获得满意的治疗效果。

参考文献

[1]黄强,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2005,25:159-164.

[2]Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg(Am),2002,11:1919-1925.

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[4]Lill H.Hepp P.Komer J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be a comparative mechanical study with new implants in human specimens.Arch Orthop Trauma Surg,2003,123:74-81.

复杂肱骨近端骨折 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

整合性分析2011年3月至2012年12月我院收治40例肱骨近端复杂骨折伴肩关节脱位患者的临床资料，将所有患者随机划分为20例观察组和20例对照组。观察组患者应用LPHP实施治疗，其中男14例，女6例，实际年龄为21～43岁，平均年龄为（4.3±2.4）岁；17例为车祸伤，3例为高处坠落伤；13例为右侧，7例为左侧。对照组患者应用传统骨科手术实施治疗，其中男11例，女9例，实际年龄为23～45岁，平均年龄为（5.1±2.7）岁；15例为车祸伤，5例为高处坠落伤；14例为右侧，6例为左侧。两组患者的年龄、性别、病因、患侧等临床资料的比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者传统骨科手术治疗，观察组实施LPHP治疗，具体操作步骤如下：通过臂丛神经进行全身麻醉，取平卧位，适当垫高肩部，于肩关节入路，顺着三角肌存在空隙置入，寻至头静脉后加以保护，若无法显露完全，就要在锁骨处将三角肌局部止点切断，同时牵至外侧，待肱二头肌长头腱明显后，尽可能不要把关节囊切开，以保障连接骨折块的各个软组织。首先恢复肱骨头位置，再复位骨折，采用克氏针紧固，在复位过程中尽可能采取牵引复位措施，利用C臂X线机对骨折实际复位状况进行透视，若发现复位良好，则使用LPHP紧固，将钢板置入肱骨，其前缘在结节间沟后方，近端在结节顶点下5mm；若发现肩袖有扯破情况，就要结合LPHP近端缝合孔做加固，以有效修复肩袖。最后严密观察骨折的实际固定与紧固情况，并做关节囊的修复，置入引流管，缝合伤口，完成手术。

1.3 疗效评价标准

按照Neer评分标准对两组患者的临床疗效进行综合评价，具体项目包括10分解剖复位、25分功能受限、30分功能、35分疼痛四项，超过90分为治愈，80～89分为显效，70～79分为有效，低于70分为无效。

1.4 统计学方法

肱骨近端复杂骨折伴肩关节脱位患者的所有资料均采用SPSS11.0统计学软件包进行处理分析，计数资料采用χ2表示，两组之间的比较采用t检验。P<0.05时，比较存在显著性差异具有统计学意义。

2 结果

观察组经治疗后的总有效率为95%，对照组经治疗后的总有效率为85%，说明观察组的临床治疗效果明显优于对照组，比较差异显著有统计学意义（P<0.05），如表1所示。

3 讨论

肱骨近端骨折伴肩关节脱位的创伤机制较为复杂, 在临床上并不多见, 一旦治疗失当, 就极有可能形成机体功能障碍, 严重影响了患者的日常生活和身心健康[2]。LPHP即肱骨近端锁定钢板, 其是一种新型的手术治疗方法, 也是目前临床治疗肱骨近端骨折伴肩关节脱位的最佳治疗方法。LPHP与传统手术相比, 其能够有效锁定螺钉紧固, 具有较强的锚合力, 而且无需采取塑形措施就可以确保骨折块牢牢紧固, 达到加快功能恢复的目的。应用LPHP时, 一定要注意以下问题:手术过程中尽可能不要做关节囊的切开, 应通过克氏针采取牵引复位措施, 注意不得实施解剖复位, 以确保肱骨头的正常血运, 避免肱骨头损毁。在肱二头肌腱沟的5mm处置入接骨板, 钢板不可过高, 以免出现肩峰下撞击情况;也不可过低, 以免对螺钉分布造成直接性影响, 最终致使牢固稳定性下降。若手术实施过程中, 患者骨质出现严重压缩现象, 那么应根据患者的实际状况采取植骨措施, 避免发生骨折无法愈合情况。锁定在肱骨头内的螺钉, 其长度要与关节面相适应, 尽可能把螺钉尖端放置在关节面下的5mm处, 不可过长, 以免穿破关节面;不可过短, 以免螺钉把持力不足, 缺乏应有的牢固性与稳定性, 致使紧固失败[3]。若患者肩袖损伤, 应及时与缝合孔相结合实施有效加固, 以达到稳定肩关节的目的。由本文研究结果可知, 应用LPHP实施治疗的观察组患者总有效率为95%，应用传统骨科手术实施治疗的对照组患者总有效率为85%，说明观察组的临床治疗效果优于对照组，比较存在显著性差异具有统计学意义（P<0.05）。

总而言之，应用LPHP对肱骨近端骨折伴肩关节脱位患者实施治疗，可获得令人满意的临床疗效，进一步提高了疾病的治愈率，这对于肱骨近端骨折伴肩关节脱位的临床诊治来说具有至关重要的作用和意义。

摘要：目的 研究肱骨近端复杂骨折伴肩关节脱位应用LPHP实施治疗的临床疗效。方法 整合性分析2011年3月至2012年12月我院收治40例肱骨近端复杂骨折伴肩关节脱位患者的临床资料, 并将所有患者随机划分为应用LPHP实施治疗的观察组和应用传统骨科手术实施治疗的对照组, 比较两组患者的临床资料效果。结果 观察组的总有效率为95%, 对照组的总有效率为85%, 观察组的临床治疗效果明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 应用LPHP对肱骨近端复杂骨折伴肩关节脱位患者实施治疗, 具有显著性疗效, 进一步提高了疾病的治愈率, 值得在临床上推广使用。

关键词：LPHP,肱骨骨折,肩关节脱位

参考文献

[1]王海章, 吴文元, 魏金栋, 等.LPHP治疗老年骨质疏松患者肱骨近端骨折疗效观察[J].河北医药, 2010, 32 (4) :418-419.

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复杂肱骨近端骨折 第8篇

关键词：肱骨近端骨折,锁定钢板,老年人

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1~2 cm至肱骨头关节面之间的骨折, 包括肱骨头、大小结节、肱骨干骺端等结构的骨折。肱骨近端骨折是临床上常见的骨折, 发生率占全身骨折的4.5%。肱骨近端骨折的治疗目的是骨折解剖复位的同时, 尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运, 防止骨折不愈合及肱骨头坏死。我科自2008年8月至2012年8月, 采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折42例, 取得了良好的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 男15例, 女27例, 年龄52~78岁, 平均64.7岁。按Neer分类法, 2部分骨折11例, 3部分骨折23例, 4部分骨折8例。受伤原因:跌伤27例, 交通伤8例, 坠落伤5例, 其他原因2例, 其中合并脱位4例。所有患者都通过体格检查、X线片及CT明确诊断。

1.2 手术方法

采用臂丛或全麻, 仰卧位, 肩后垫高。在胸大肌-三角肌间隙进入。必要时可切断部分三角肌止点, 术中尽量保护内前方关节囊, 减少骨膜及周围软组织的剥离, 显露骨折端, 明确大小结节及肱二头肌腱长头腱的位置。恢复肱骨近端的解剖位置, 特别注意重建肱骨内侧柱的支撑, 用缝线牵拉肩袖肌止点来间接复位大、小结节, 可氏针临时固定, “C”臂下透视确认复位满意后采用锁定钢板固定, 钢板应位于结节间沟后方约5 mm, 其顶端距大结节顶点下5~8 mm。近端至少4枚锁定螺钉固定, 远端至少3枚螺钉固定。根据骨缺损情况进行夯实植骨。用不可吸收线缝合损伤的肩袖。再次透视确保钢板位置满意, 固定牢靠, 螺钉未穿出关节面。冲洗伤口, 放置引流, 逐层缝合。

1.3 术后护理及康复

术后三角巾悬吊患肢, 第1天拔除引流管, 开始主动肌肉收缩, 被动肩关节活动。术后1周在健肢辅助下行肩部摆钟运动, 被动肩肘活动。术后2周行主动肩关节摆钟锻炼, 主动肩肘锻炼, 而对于肩关节脱位关节囊损伤者, 则术后4周开始功能锻炼。一般术后2个月开始抗阻力及拉伸练习。

1.4 功能评分

根据Neer功能评分标准[1]评定疗效, 总分100分, 其中疼痛35分, 功能35分, 解剖位置10分。优>90分, 良80~89分, 差<70分。

2 结果

本组患者均得到随访。随访时间为8~32个月, 平均15个月。全组无切口感染、延迟愈合、不愈合、内固定松动及肩关节僵硬等并发症。肩关节功能按Neer功能评分标准, 优14例, 良23例, 可3例, 差2例, 优良率达83.8%。有2例肱骨头轻度内翻, 1例肱骨头缺血坏死, 3例出现肩峰撞击综合征。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折分型

肱骨近端骨折的分型目前临床上多采用Neer四部分骨折分类法[2]即肱骨近侧端分为2个解剖区, 根据骨折所涉及的解剖区进行分类, Ⅰ型即部分骨折, 骨折移位<10 mm, 或与正常对线相比, 成角角度超过45°者;Ⅱ型即两部分骨折, 肱骨头与结节是完整的, 但与骨干分离;Ⅲ型即三部分骨折, 常为大结节骨折, 从已与骨干明显分离移位的肱骨头上劈下;Ⅳ型即四部分骨折, 大、小结节由肱骨头上劈下, 肱骨头与骨干明显错位;Ⅲ、Ⅳ型属不稳定性骨折。

3.2 肱骨近端锁定钢板的特点

锁定钢板在治疗复杂骨折中的优势:1钢板解剖型设计, 无需预弯与塑形, 成角稳定, 固定牢靠;2钢板体积小, 远端为楔形设计, 减少对软组织的剥离和刺激;3缝合孔设计, 有利于关节囊和肩袖损伤的修复;4锁定钢板与骨面不产生压力, 降低骨膜损伤而保留骨折段的血供, 以利骨折愈合, 符合生物力学原理;5通过带锁螺钉与钢板间的锁定, 可防止螺钉退出和内固定松动。

3.3 手术适应证的选择

肱骨近端锁定钢板经临床证明具有明显优势。根据肱骨近端局部的解剖特点, AO设计出肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折, 尤其是复杂骨折, 符合AO新内固定原则 (1解剖复位;2相对稳定;3保护血运;4早期锻炼) , 适用于一些2部分骨折和3、4部分骨折, 对伴有骨质疏松者更具优势, 只有4部分骨折合并脱位才考虑人工肱骨头置换[3]。人工肱骨头置换术可很好的缓解疼痛, 但是, 能否达到极佳的活动范围却很难预料, 同时人工肱骨头置换术的中远期并发症多, 如假体松动、下沉, 假体周围骨折, 异位骨化, 肩峰撞击综合征等[4]。

3.4 手术经验总结

1保护血运:术中尽可能不切开前外侧关节囊, 避免损伤旋肱血管, 影响骨折愈合。肱骨大、小结节块上附着的肩袖, 不要剥离。手术过程在关节囊外进行。2复位:骨折要达到解剖或接近解剖复位很重要。显露骨折端, 明确大小结节及肱二头肌腱长头腱的位置。恢复大小结节解剖关系的同时, 特别注意重建肱骨内侧柱, 发挥其对肱骨头的支撑作用, 防止肱骨头内翻。曾浪清等[5]发现获得肱骨近端内侧骨皮质支撑的患者术后肱骨头内翻角度明显小于未获近端内侧骨皮质支撑的患者。内侧骨皮质支撑能使肱骨头得到有效地支撑, 增强肱骨头固定的稳定性, 有效地避免术后肱骨头内翻及内固定失败。3钢板的放置:肱骨大、小结节复位后, 用可氏针临时固定, “C”臂下透视确认复位满意后放置锁定钢板, 钢板应位于结节间沟后方约5 mm, 其顶端距大结节顶点下5~8 mm。使螺钉可准确地置入与肱骨头内下方软骨下骨 (距关节面约5~8 mm) , 近端至少4枚锁定螺钉固定, 其中有2枚打入内侧柱, 使肱骨头得到有效支撑, 远端至少3枚螺钉固定。防止螺钉穿出关节面。4植骨:对粉碎性骨折或骨质疏松严重者, 存在骨缺损, 应夯实植骨, 既增加骨折的稳定, 又可促使骨折愈合。亦有学者采用髓腔内植入异体腓骨条来重建内侧柱。方法是钢板内固定的同时采用6~8 cm同种异体腓骨植入肱骨近端髓腔, 使肱骨头得到支撑[6], 以防术后肱骨头内翻及内固定失败。5肩袖的修补:有肩袖损伤者, 同时做肩袖的修补, 把肩袖修补与骨折固定放在同等重要的位置, 这样肩关节才能获得良好功能。6功能锻炼:积极的功能锻炼能够减少关节粘连、僵硬等并发症。早期功能锻炼能促进血肿和渗出物的吸收, 防止粘连及强直, 可早起恢复肩关节功能。

参考文献

[1]高文武, 卢旭华, 陈爱民, 等.多轴锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (5) :404-405.

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[4]蔡丰, 刘晓东, 刘亮, 等.半肩关节置换术治疗复杂性肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20 (6) :832-835.

[5]曾浪清, 陈云丰, 张长青, 等.成人肱骨近端骨折锁定钢板固定术中重建肱骨颈干角的临床意义[J].中华骨科杂志, 2013, 33 (2) :163-164.

复杂肱骨近端骨折 第9篇

【关键词】 锁定加压钢板；肱骨近端骨折；老年

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.146 文章编号：1004-7484（2014）-03-1319-01

肱骨近端骨折是临床较常见的骨折，近年来随着对其损伤机制和骨折病理解剖的深入了解、CT检查的应用以及外科手术技术与内固定材料的改进，切开复位内固定手术治疗老年肱骨近端骨折越来越受到众多学者的重视和认可。[1]普兰店市中心医院诊治的46例采用锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折，取得了满意的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月——2013年11月间，选取普兰店市中心医院诊治的患有肱骨近端骨折患者46例，其中男20例，女26例；年龄48-80（65±10）岁。根据Neer肱骨近端骨折分型：二部分骨折19例，三部分骨折24例，四部分骨折3例。其中有1例伴肩关节脱位，3例伴骨缺损。导致骨折原因：摔伤28例，车祸伤10例，击打受伤8例。骨折类型均为闭合性骨折。所有患者治疗前均拍X线片和CT三维重建检查确诊。

1.2 手术方法 所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，患肩下垫枕头，术区常规消毒，铺无菌巾。取肩关节前外侧入路：切口上方从胸大肌及三角肌之间，下方从肱二头肌及三角肌间沟分别进入。保护头静脉，将头静脉连同内侧小部分三角肌纤维向外侧牵开，充分暴露切口，显露肱骨近端骨折处，避免剥离肩袖和骨膜，清除血凝块和碎骨快后，复位骨折后用克氏针临时固定。在肱骨近端将钢板放置于大结节顶点下0.5㎝，结节间沟后0.5-1.0㎝，从腋神经、旋肱血管束深面穿过，在钢板近端安装带螺纹的钻头导向器，在其引导下向肱骨头拧入3-5枚锁定，其方向设计为交叉固定，在钢板远端肱骨干部分顺次拧紧3-5枚皮质骨螺钉。对伴有肩袖破裂或撕脱者可用丝线缝合固定于钢板的缝合口上，伴有大小结节骨折者用钢丝捆扎在钢板上固定，伴肩关节脱位者先行手法复位，伴明显骨质疏松和骨缺损者取自体髂骨植骨。活动肩关节检查固定是否可靠。逐层关闭切口。[2]

1.3 术后处理 术后患肢予吊带保护，预防感染，活血接骨对症治疗。术后早期指导患者进行肩关节康复锻炼。

1.4 疗效评价 根据Neer肩关节评定标准：总分为100分，疼痛：35分，功能：30分，活动度：25分，解剖复位：10分。总评分在90分以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为一般，70分以下为较差。优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。

2 结 果

本组46例患者均获得随访，随访时间约12个月，骨折均愈合良好，平均愈合时间3-6个月。优秀28例，良好12例，一般4例，较差2例，优良率达87%。术后未出现明显的骨折再移位、肱骨头坏死等严重并发症，其中4例患者有肩关节僵硬疼痛、活动轻度受限。

3 讨 论

肱骨近端骨折的类型决定骨折的治疗方式和预测肱骨头坏死的风险。Neer分型和AO/ASIF分型是最常用的分类系统。Neer分型法是根据骨折移位部分的数量（依据肱骨近端的4个解剖部位：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端；移位标准：断端分离>1㎝或成角>45°），而不是根据骨折线的数量，分为一、二、三、四部分骨折；侧重考虑肩袖的撕裂、关节囊的嵌入及肱骨头的血供。AO/ASIF分型以骨折的严重程度和肱骨头缺血坏死的可能为基础，此分型较复杂。临床上常用Neer分型，由于临床医师的专业知识及经验不同，其分型具有局限性。[3]

老年肱骨近端骨折由于存在不同程度的骨质疏松导致内固定稳定性差，骨折愈合慢，各种手术方式均有不同程度的弊端，因此至今仍认为是难治性骨折之一。[4]肱骨近端解剖型加压锁定钢板的出现在很大程度上改进了复杂损伤的治疗方法，其特点如下：解剖形设计，无需预弯，钢板薄、体积小、强度大，对软组织剥离少，对骨面压力小，减轻骨膜的损伤，最大限度保留肱骨头血供；钢板螺孔的内螺纹和螺钉尾的外螺纹形成一个稳定的整体，对于老年骨质疏松性骨折，具有更好的锚合力和抗拉力，防止螺钉松动退出；锁定钢板近端边缘有缝合孔，便于术中用克氏针进行临时固定以及对关节囊和肩袖损伤的修复，增强肩关节的稳定性；钢板远端采用结合孔设计，远端螺钉可灵活采用锁定螺钉或拉力螺钉固定。[4-6]本组46例随访患者骨折均愈合良好，其中考虑肱骨近端移位明显的三和四部分骨折对肱骨头血供影响较大，发生肱骨头缺血性坏死率高，对符合此类型骨折的患者曾建议行人工肱骨头置换术，但患者要求用钢板治疗。术后未出现明显的骨折再移位、肱骨头坏死等严重并发症，其中4例患者有肩关节僵硬疼痛、活动轻度受限。46例患者中优秀28例，良好12例，一般4例，较差2例，优良率达87%。

综上所述，锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折，具有骨折固定可靠，愈合程度高，并发症发生率低，肩关节功能恢复好等特点，配合早期肩关节康复锻炼，临床疗效满意，值得推广应用。

参考文献

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[2] 王岩，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.人民军医出版社，2009：2645.

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[5] 郑华.锁定鋼板加同种异体骨移植治疗老年肱骨近端骨折[J].创伤外科杂志，2012，14（2）：130.

复杂肱骨近端骨折 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集2013年1月—2014年6月该院住院接受手术治疗的肱骨近端复杂性骨折患者84例, 患者均采用Zimmer公司生产的可调节式骨水泥型假体进行肩关节半关节置换术治疗, 排除合并肩关节神经肌肉病史、合并神经损伤、近期感染史以及活动性感染者。患者随机分为A组与B组, 各42例。A组中, 男23例, 女19例, 年龄22~84岁, 平均 (53.12±3.36) 岁。致伤原因:18例交通事故伤, 15例高处坠落伤, 5例跌倒伤, 4例重物压砸伤;Neer骨折分型:6例三部分骨折, 4例三部分骨折伴肩关节脱位, 27例四部分骨折, 5例四部分隔着伴肩关节脱位。合并伤:2例腹部损伤合并脾下包膜血肿, 1例硬膜外腔血肿, 2例胸腰椎以及髋部骨折;合并症:13例糖尿病, 5例高血压。B组中, 男24例, 女18例, 年龄24~85岁, 平均 (53.41±3.74) 岁。致伤原因:19例交通事故伤, 16例高处坠落伤, 4例跌倒伤, 3例重物压砸伤;Neer骨折分型:7例三部分骨折, 5例三部分骨折伴肩关节脱位, 24例四部分骨折, 6例四部分隔着伴肩关节脱位。合并伤:1例腹部损伤合并脾下包膜血肿, 2例硬膜外腔血肿, 1例胸腰椎以及髋部骨折;合并症:15例糖尿病, 2例高血压。两组的基线治疗比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与体位

患者均在全麻状态下手术, 常规取仰卧位, 并垫高患侧肩部30~50°左右, 维持患肢外展, 并能够自由旋转。

1.2.2 手术方法

A组:该组行肩关节半关节置换术治疗, 经胸大肌与三角肌之间的间隙入路, 注意保护好头静脉。向外侧牵引三角肌, 并向内侧牵引头静脉以及胸大肌, 以便使三角肌下间隙充分显露, 术中避免伤及肩袖、内侧神经血管鞘以及腋神经等。将前下方关节囊逐层切开, 以显露骨折断端。将关节内游离骨折块、滑膜组织以及凝血块彻底清除, 并对骨折断端肩袖修正, 最大限度地保留肩袖附着点的完整性。选择适宜大小的髓腔扩大器, 维持后倾角30°左右进行逐级扩髓处理, 常规进行髓腔冲洗, 并以自体小骨块或者专用塞子进行髓腔填塞, 维持30°左右后倾角进行试模安装, 适当调整假体的高度, 确认满意以后, 将试模取出, 常规调制并向髓腔中注入骨水泥, 然后向其中插入假体, 以重建肱骨长度, 同时注意保持20~40°左右的后倾角, 充分固定后进行股骨头复位处理。常规检查关节的活动度, 确认满意以后, 将关节囊缝合, 常规留置负压引流管, 逐层关闭手术切口。

B组:该组行肱骨近端锁定钢板内固定治疗, 常规在C臂X线机监视下进行骨折解剖复位, 以骨折部位为中心, 将锁定钢板安装在骨干的外侧, 采用复位钳进行固定, 常规拧入锁定螺钉进行固定。适当活动患肢的上臂, 观察到固定物固定牢靠且无松动, 且经C型臂X线机观察内固定物的位置满意, 骨折实现解剖复位, 逐层关闭手术切口。

1.2.3 术后处理

术后根据患者的固定可靠情况以及骨折类型, 予以患肢悬吊位并固定于屈肘90°位, 或予以30°外展位固定。术后48 h左右将引流管拔除, 并视患者的耐受程度指导协助其进行肘关节活动及功能锻炼。

1.3 观察指标

观察统计两组的手术时间及术后出血量;术后6个月参照Neer评分系统评价患者的功能恢复情况, 量表包括日常生活活动能力 (30分) 、疼痛 (35分) 、肩关节活动度 (25分) 以及骨折解剖复位 (10分) , 总分100分。得分90~100分为功能优, 80~89分表示良好, 70~79分表示功能可, <70分表示功能差;测定患者的肩关节主动活动范围, 包括外展上举、外旋、前屈上举、内旋内收及后伸;随访拍摄X线片, 了解患者的骨折愈合情况, 并统计手术并发症发生情况。

1.4 统计方法

数据以SPSS18.0统计学软件进行分析, 以 (±s) 表示计量资料, 经t检验;以率 (%) 表示计数资料, 经χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术情况比较

两组的手术时间与术中出血量差异无统计学意义 (P>0.05) , 但A组的术后Neer评分显著高于B组 (P<0.05) , 见表1、2。

2.2 两组Neer评分分级比较

A组的Neer评分优良率达90.48%, 较B组的78.57%显著提高 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组术后关节活动范围比较

A组术后肩关节主动运动范围显著大于B组 (P<0.05) , 见表3。

2.4 两组并发症比较

两组术后均无神经损伤、感染、异位骨化、骨折脱位以及关节不稳等并发症发生。A组术后3个月复查X线片显示患者的大小结节部位骨折线模糊, 均出现骨痂生长, 假体位置良好, 未发生假体松动或者短柄现象, B组5例内固定物松动, 2例股骨头缺血坏死, 并发症发生率为16.67%, 组间比较差异有统计学意义 (χ2=16.069, P=0.000<0.05) 。

3 讨论

肩关节是人体活动范围最大的关节之一, 且其关节盂仅占肱骨头的25%~30%左右, 关节囊、肌肉、韧带以及骨性组织完整性直接决定了其稳定性。一旦发生肱骨近端复杂性骨折, 患者常伴有上述结构损伤, 导致肩关节的稳定性支撑丧失, 且往往难以有效恢复, 临床治疗难度较大[4]。故对于肱骨近端复杂性骨折的治疗不仅要解除患者的疼痛, 同时要恢复关节的稳定性, 并保留和重建关节的活动功能。

LPHP是临床治疗肱骨近端骨折的常用内固定方式, 对于Neer三、四部分骨折、具有明显骨折移位、脱位以及肱骨头劈裂者均较为适用。肱骨近端复杂性骨折尤其是四部分骨折、合并关节脱位以及肱骨头粉碎性骨折, 患者多已经存在不可逆性肱骨头血供损害, 术后更容易出现骨折不愈合或者肱骨坏死等并发症, 如果一期勉强实施内固定手术容易失败, 且实施二期人工肱骨头置换术, 可导致手术效果降低, 并将影响术后关节功能的康复[5]。陈鹏等[6]研究发现, 早期实施人工肱骨头置换手术相比于钢板内固定手术能够获得更好的疗效。

半关节置换能够避免假体旋转或向上松动等问题, 并能够减少关节盂及假体肱骨头磨损, 创伤较小, 近年来逐渐应用于肱骨近端复杂性骨折的治疗。但肩关节半关节置换术需要切除部分肱骨头, 故在病例选择方面仍然具有一定的要求。临床研究证实, 半肩关节置换对于不宜采用切开复位内固定治疗的三部分以及四部分骨折移位、股骨头劈裂以及骨折脱位均较适用, 且因其创伤较小, 对于≥70岁高龄患者仍然适用[7]。临床研究发现, 肱骨近端四部分骨折患者多已经伴有明显的血供损害, 术后极易发生肱骨头坏死以及骨折不愈合, 导致术后关节功能恢复受到严重限制。而实施半关节置换术能够有效缓解疼痛, 并为肩关节功能的恢复创造有利条件[8]。本组患者多为伴有严重移位的三或四部分骨折, 难以通过复位内固定获得理想效果, 均具有半关节置换手术指征。该研究中, 两组术后患者的肩关节活动范围获得了显著改善, 两组的手术时间与术中出血量无明显差异, 而A组的Neer系统优良率达90.48%, 较B组行股骨近端锁定钢板内固定治疗的78.57%显著提高。治疗后, 两组的肩关节主动活动范围均获得显著改善, 但A组显著优于B组。术后A组未发生假体松动或者短柄现象, 疗效较为满意, B组并发症发生率为16.67%, 组间比较差异显著。结合该研究结果及相关研究资料[3,4,5]认为, 对于肱骨近端复杂性骨折患者, 一期实施肩关节半关节置换相比于先行切开复位内固定二期行关节置换而言能够获得更好的疗效, 能够尽快解除患者的疼痛, 并促进肩关节功能的恢复, 有效改善缓则的生活质量。

综上, 肩关节半关节置换治疗肱骨近端复杂性骨折配合术后科学系统的功能锻炼, 能够提高治疗效果, 促进肩关节功能的康复, 值得推广应用。

参考文献

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