反思事故教训范文

反思事故教训范文（精选11篇）

反思事故教训 第1篇

对“9.21”事故教训的反思

“9.21”事故后，我站按照路局运输处、车务段的要求深入开展了反思活动。现就“9.21”事故反映出的问题进行反思分析，以便结合车站实际进一步查找我站的安全隐患，有针对性地研究确定保安全措施。

一、事故概况

9月21日15时33分，通辽机务段HXN3型0147号机车担当扎哈淖尔至珠斯花间扎216次，由于机后第10位车辆前折角塞门关闭导致列车放飏，致使扎216次以98公里/小时速度反方向侧线进霍林郭勒站Ⅰ道，造成机后11-31位车辆脱轨，线路及电务设备严重损坏。中断上行行车16小时28分，中断下行行车22小时12分，构成铁路交通较大事故。

二、事故分析

一是扎216次尾部风压出现异常；

二是司机怀疑尾部车辆折角塞门未开到位，列尾作业人员14时46分03秒确认未开，48分16秒随即打开；

三是司机在试风过程中怀疑有车辆折角塞门未开到位，但非操纵司机和列尾作业员分别从前部和后部检查机次33辆和尾前10余辆，均未发现；

四是车站值班员报告列车调度员列尾故障，调度员发布调度命令，允许开车。

我认为“9.21”事故的发生，就当时的路局行车调度员和新城子站值班员在繁忙的通霍线上办理行车，没有在思想上和行动中摆正安全与效率的关系。当出现列车密度大，呈现多列等线、慢行、待避情况，使得调度员和值班员在办理行车时心理压力大，表现

出最大限度的保证畅通，多接多发，忽视了的安全。表现了盲目图快，违章指挥，简化接发列车作业标准，也是导致这起事故思想上和心理上的深层次原因。我站在办理行车当中也有安全和效率发生矛盾的时候，在大查摆中尤其在施工、停电、临时故障等，非正常情况下办理接发列车时，车站值班员必须在心理上和行动上牢固地、坚决地树立效率服从安全，安全第一，安全是天，以人为本这样的观念。必须在绝对保证行车安全的前提下提高运输效率。

三、结合车站特点查找和反思

1、工作作风方面：①责任不清。认为自己是党务的干部，主要任务应抓好党务工作和党员作用，对车站的安全有一种责任，但总觉得抓安全抓生产是副业，是份外的事。所以造成了工作作风不实，下场次数多，发现解决问题少。②好人主义。存在过分的同情心理，认为职工收入比较少，在两违方面教育的多，处罚的少，对职工要求不严格，工作说得过去就行了。所以下去发现问题，也是避重就轻，简单处理，满足于完成干部考核任务就行了的思想。

2、工作管理方面：①管理粗放。缺乏问题管理意识，原则性的管理多，抓具体实际工作少，不能举一反三，一对一的，一人一事的思想工作做得不够。②管理方面要求不严，存在迁就思想。没有认真落实工作标准和内控制度，对出现的问题进行严肃处理不够，缺乏必要得监督检查。

整改措施：

1、树立安全第一的思想。要从思想上真正端正态度，改变自己的错误认识，把安全作为我们工作的永恒主题。坚决克服重效

益、效率而轻安全的思想，要懂得安全是最大的效益的道理，切实从思想上把安全第一的思想树牢。

2、切实转变作风，克服好人主义倾向。树立为安全、为职工服务的思想，要经常深入到生产一线，帮助指导工作。同时教育职工杜绝违章违纪，坚持标准化作业，确保安全生产。

3、坚持严肃认真，严抓严管原则，要加大对安全管理的力度，严格执行作业标准，落实工作制度。

5、发挥党员在安全屏障中的先锋模范作用，调动班组长的积极性，充分发挥他们在安全生产中的作用，确保车站的安全和稳定。

反思事故教训 第2篇

“8.26”事故一周年，我段按照集团公司的要求深入开展了反思活动。我作为一名基层管理者，现就“8.26”事故反映出的问题进行反思分析，以便结合我段实际进一步查找我段的安全隐患，有针对性地研究确定保安全措施。

我认为“8.26”事故的发生，就当时的路局行车调度员和新城子站值班员在繁忙的通霍线上办理行车，没有在思想上和行动中摆正安全与效率的关系。当出现列车密度大，呈现多列等线、慢行、待避情况，使得调度员和值班员在办理行车时心理压力大，表现出最大限度的保证畅通，多接多发，忽视了的安全。表现了盲目图快，违章指挥，简化接发列车作业标准，也是导致这起事故思想上和心理上的深层次原因。我站在办理行车当中也有安全和效率发生矛盾的时候，在大查摆中尤其在施工、停电、临时故障等，非正常情况下办理接发列车时，车站值班员必须在心理上和行动上牢固地、坚决地树立效率服从安全，安全第一，安全是天，以人为本这样的观念。必须在绝对保证行车安全的前提下提高运输效率。

三、结合车站特点查找和反思

1、工作作风方面：①责任不清。认为自己是党务的干部，主要任务应抓好党务工作和党员作用，对车站的安全有一种责任，但总觉得抓安全抓生产是副业，是份外的事。所以造成了工作作风不实，下场次数多，发现解决问题少。②好人主义。存在过分的同情心理，认为职工收入比较少，在两违方面教育的多，处罚的少，对职工要求不严格，工作说得过去就行了。所以下去发现问题，也是避重就轻，简单处理，满足于完成干部考核任务就行了的思想。

2、工作管理方面：①管理粗放。缺乏问题管理意识，原则性的管理多，抓具体实际工作少，不能举一反三，一对一的，一人一事的思想工作做得不够。②管理方面要求不严，存在迁就思想。没有认真落实工作标准和内控制度，对出现的问题进行严肃处理不够，缺乏必要得监督检查。

整改措施：

1、树立安全第一的思想。要从思想上真正端正态度，改变自己的错误认识，把安全作为我们工作的永恒主题。坚决克服重效益、效率而轻安全的思想，要懂得安全是最大的效益的道理，切实从思想上把安全第一的思想树牢。

2、切实转变作风，克服好人主义倾向。树立为安全、为职工服务的思想，要经常深入到生产一线，帮助指导工作。同时教育职工杜绝违章违纪，坚持标准化作业，确保安全生产。

3、坚持严肃认真，严抓严管原则，要加大对安全管理的力度，严格执行作业标准，落实工作制度。

一起起重机事故及教训 第3篇

2008年4月29日,某电建公司在汽轮机安装过程中,起重机司机发现2#低压转子起吊时转子突然下滑,在地面人员惊呼同时急速起钩(由零挡直接打到四挡),但起重机无反应,转子坠地,导致安装工程全部停产,直接经济损失300多万元。该起重机为QD100-29.4-A3桥式起重机,起重量100t。

事故发生后我们赶到现场进行了勘察,被吊转子自重80t,落地后已用木块垫住,起吊索具全部松弛,起重机检查情况:

1)起升机构机械传动部分正常,驾驶操控正常,电器部分无异常反应。

2)主起升变频器故障显示超速保护(last Fault Mot over8p 2233H57MIN26)。经证实,该变频器故障发生时间与事故发生时间一致。

3)制动器制动力矩调整值为6200Nm,符合随机文件要求的在额定与额定值的50%之间。推动器补偿行程实际45mm,瓦块退距分别1.5mm和2.0mm,不符合规定值(补偿行程:25mm～27mm,最小补偿行程:6mm。瓦块退距:0.6mm～1.0mm)。

2 事故原因分析

事故发生后对现场取证,在不对起重机制动系统进行任何调试情况下进行了额定载荷试验和1.25倍额定载荷静载试验3次,起重机械电器机械动作准确,运行状态良好,试验抱闸有效,起吊过程中未出现下滑。事故原因分析如下:

1)根据GB6067《起重机械安全规程》第2.6.6条:制动器对制动带摩擦垫片的磨损应有补偿能力。根据现场检查情况,制动器日常调整中存在一定问题,当起吊后发现抱闸未完全打开时抱闸监护人员现场采用扳手紧固抱闸顶部螺帽,从而改变了制动器的制动力矩,导致事故发生。

2)发生滑车后,操作人员处理紧急事故的能力低,遇紧急情况,不能正确处理,因紧急起升造成变频器失速保护,是造成事故的间接原因。

3)起重机未做整机验收,违反《特种设备安全监察条例》是造成事故的另一间接原因。

综上所述,起重机事故是缺乏统一严格的现场管理,吊装方案不完善,吊装过程中违规指挥使吊运的转子离开保护位置而导致的责任事故。

3 经验及教训

1)起重机必须经检验合格并登记注册后才能投入使用。

2)根据《起重机械安全规程》第2.6.3条:吊运炽热金属或易燃、易爆等危险品,以及发生事故后可能造成重大危险或损失的起升机构,其每一套驱动装置都应装设2套制动器。如该起重机采用2套制动器,同样能避免事故的发生。

3)必须严格执行安全操作程序,并做好现场调试、试验记录。

4)吊运危险品或如发生事故后可能造成重大危险必须制定完善吊装方案,严格现场管理,并制定应急方案。

从“DS”轮碰撞事故中吸取教训 第4篇

关键词： 海上碰撞事故 《规则》 两个避免 吸取事故教训

1 概况

“DS”轮于1980年3月21日离开黄埔港驶往不来梅、安特卫特。4月7日22：42，该轮在塞得港外雾航中与希腊籍“OX-LZ”轮碰撞，两轮船体均受损。

1980年4月7日，该轮通过苏伊士运河抵达塞得港。当天22：36，引航员离船，由船长操纵驶往外海。23：10，在航路浮标附近，船长目测陆标船位在北纬31°21′7，东经032°24′2，逐转向走315°。23：25，“DS”轮通过“等待区”，随即通知机舱“定速”，当时天气晴好。不久，船长在雷达上发现船首右侧5°～10°、距离约7.3海里有一回波亮点，认为可能是同向船，即向左5°避让，走310°，并告诉三副“右前方有一条船，现在走310°，注意一下”。23：35，船长测得一雷达船位后，进海图室标船位，换海图，并对跟随进来的见习三副讲解雷达定位的注意事项。不多久，能见度明显变坏，三副从雷达上发现船首右侧约10°，距约2～3海里有一雷达回波，认为可能是先前避让的同向船或锚泊船，令操舵水手“不要偏右”！接着又感到来船会遇距离太近，令走“308°”。随后，船长走出海图室。这时雾更浓，三副报告“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°”，船长又用雷达观察，未见有来船回波，即令“左舵10”。约过l～2分钟（即碰撞前2分钟），听到前方来船雾号，船长即令“把定”“停车”“鸣放雾号”！当航向刚把定时，看到来船灯光自右向左快速迫近，又令“左满舵”“慢速倒车”“全速倒车”！23：42时，倒车刚开出的同时，即与“OX-LZ”轮碰撞。“DS”轮船首插入来船左舷第一舱内，可能由于该船快速旋转，碰后很快就脱开，并以其左舷挤压“DS”轮右舷第二仓附近，随之向“DS”轮右前方驶去。

2 事故原因分析

这是一起严重的雾中碰撞事故，而且“DS”轮所采取的严重违反《1972年国际海上避碰规则》（以下简称规则）第19条第4款的规定，即：一船仅凭雷达测到他船时，应判定是否正在形成紧迫局面和（或）存在着碰撞危险。若是如此，应及早地采取避让行动，如果这种行动包括转向，则应尽可能避免如下各点：（1）除对被追越船外，对正横前的船舶采取向左转向；（2）对正横或正横后的船舶采取朝着它转向。“两个避免”的规定非常重要，也非常正确，它指导雾中航行的船舶避让他船时“转向避让”的原则，并帮助雾中航行的船舶避免发生避让过程中的盲从性。

尽管在所有的雾中碰撞事故中可以找出双方的很多致碰因素，但几乎绝大多数的雾中碰撞事故都是由于违反了《规则》“两个避免”所致的。本起事故同样如此，从两轮的碰撞过程和结果来看，尽管存在瞭望疏忽、没有对探测到的物标进行雷达标绘或与其相当的系统观察、没有使用安全航速、没有及早采取大幅度的避让行动、没有采取雾航措施等等违反规定的情况，但从“DS”轮采取了一系列不协调的左让措施来看，是造成本次事故的主要原因。假如在碰撞前的最后2分钟，甚至不到2分钟，船长对正横前的他船不采取有违规则的“左舵10”、“左满舵”，而是按照《规则》要求对正横前的他船采取“右满舵”的避让行动，那么相信就会发生截然相反的“有惊无险”的结果。

本起事故并不复杂，好像就在不经意中碰撞事故就发生了，其实这样的局面是非常多见的。“DS”轮主要是对发现的船首右侧5°～10°，距离约7.3海里的一回波亮点没有保持连续的观察和引起重视，更为致命的是船长在没有经过仔细分析就认为该船“可能是同向船”，从而采取了向左5°避让的第一次错误行动，也是酿成这次事故的前因，假如没有采取向左5°避让的第一次错误行动，后面的情况也就不存在了，所以这种盲目判断的结果既违反了避碰规则的要求，也是对当值三副的一种误导。按理来讲，该船长能对跟随进海图室的见习三副讲解雷达定位的注意事项，说明该船长的文化水平和业务能力不会太差。在随后能见度明显变坏和变得更坏的情况下，未见值班三副采取任何有效的雾中航行的避让措施，仅仅是下令操舵水手“不要偏右”和向左让了2°这种“不痛不痒”毫无效果的避让措施。当三副报告船长：“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°。”船长又在雷达中未见有来船回波时，即令“左舵10”这种盲目的避让行动，况且这还是不协调的避让行动。如果船长在紧迫危险的情况下第一反应采取的是停车-倒车-全速倒车的措施，或者没有采取有违《规则》的“左舵10” 、“左满舵”，也许在最后1～2分钟的紧急关头，使本起碰撞事故侥幸逃避。

分析这起事故的原因，其实简单中透着复杂，首先船长和值班三副安全意识较差，船长对雷达探测到的物标不加分析就盲目自信地认为“可能是同向船”，三副在遇到能见度不良时不及时采取雾航措施，这是酿成这起事故的前因。未遵守避碰规则，没有及早采取避让行动和最终还采取了多次有违《规则》的不协调避让行动是本起事故的直接原因。23：35，船长测得一雷达船位后进入海图室标船位（此时能见度还没有变坏），至23：42，倒车刚开出的同时，即与“欧欣-郎者”轮发生碰撞，其间仅有7分钟的时间，估计在能见度变坏前，该轮与“欧欣-郎者”轮的距离也仅在3海里左右，此时根本就不用看雷达就能很容易地用目视或借助望远镜观察到来船的态势了，可见“DS”轮的三副其业务能力实在是太差，有这种素质的驾驶员在，发生碰撞事故也就不足为奇了。

3 事故教训

本起事故发生在航行设备还是较为落后的上世纪80年代初期，那时的船上导航设备确实比较落后，船上还未装有ARPA雷达，需要得到对方物标的数据只能依靠人工标绘采集，那时驾驶员们的安全意识、技术水平、业务能力、航海经验等与现在的驾驶员不可同日而语，各方面的素质绝没有现在的航海人员那么高，而且那时驾驶员们的文化水平普遍低下，只有小学或初小文化程度的驾驶员和船长也不再是少数，所以尽管那时的通航密度没有现在高，船舶航行速度比较低，但发生事故的频率却不低。

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在当今的海运环境下，虽然通航密度非常高，通航环境不是很好，船速又快，但驾驶员们的文化程度普遍较高，安全意识、技术水平、业务能力也较强，更为主要的是现在的航行设备有了突飞猛进的改进善，特别是ARPA雷达在船上应用后，成为驾驶员们不可或缺和得心应手的帮手，它不但能在很远的距离上就可发现物标，还能对探测到的“多物标”进行捕捉和较快地得到被捉物标的参数，现在ARPA雷达的功能越来越全，它与电子海图、GPS等设备连接后使用更为方便。另外，AIS在船上应用后，对航海人员的帮助就更大了，驾驶员们不但可以对周围的物标及早发现，还能便捷地掌握周围物标的重要参数，更为主要的是可以在能见度不良和雷达图像不清（受海浪和雨雪干扰）的情况下照样能够采集到物标船的重要信息，这更是为海上安全带来了一次全新的革命，现代航海设备对减少海上事故真是功不可没。按目前船上配备的航行设备，客观上发生事故的概率已很小，但为什么事故还是难以避免，这除了通航环境有待改善外，主要原因可能是年轻驾驶员的经验不足、部分驾驶员的责任心不强、驾驶人员的生活和工作压力太大、应对各种检查太多、船员在船时间太长、船舶的节奏太快，特别是集装箱船很少有抛锚时间及在码头停留时间太短，船员的身体就根本得不到调节等等，反正原因也是很复杂的。

从每年发生的雾中碰撞事故来看，大多数碰撞事故都存在与“DS”轮相同的错误，即违反雾中避让中《规则》所规定的“两个避免”，同样的事故重复发生，而且复制得那么像样，这就不能不引起我们的高度重视，笔者认为作为船舶驾驶人员深刻领会《规则》中的“两个避免”极为重要。另外，我们还要注意一个问题，即为什么外轮上的驾驶员，我们经常会发现无论船舶处在雾航还是晴天，他们对于右舷的“红灯船”绝对能做到早让宽让，而对于左舷的“绿灯船”不到万不得已决不避让，除非两船已得到了沟通。其中原因很简单，就是他们的法规意识比较强，其实他们的这种操船风格就是《规则》所要求的。记得有一次，我轮从盐田港起航去欧洲，航行至香港水域时，处在我轮的左前方，有一艘国内大型航运公司五千多箱的集装箱船正从外海要进入香港水域，距离已较近了还不让，我轮就呼叫对方，但对方的回答是：“我不会让你的，你让吧。”我说：“你是让路船，而且你只要稍微向右让一下就很容易地从我船的船尾通过。”但对方的回答还是：“我不会让你的，你让吧。”气得我连说，这种疯子，无法和他沟通。无奈之下，本来可以很安全地从香港出来的几艘出口船的前方通过，现在只能大幅度向右避让，以从出口船的船尾通过。这种“闯红灯”的行为既是违章又是不道德的职业行径，且在我们驾驶员的队伍中绝不是个别的，他严重败坏了海上安全航行的风气，理应受到谴责。

4 结束语

本起事故虽然发生的时间离现在较远，但给我们的教训同样是深刻的。作为海上驾驶人员所肩负的责任是重大的，我们确实需要加强和提高法规意识，还应加强业务学习和锻炼，积累工作经验，提高安全意识和工作责任心，安全无小事和“安全责任重于泰山”的理念要贯穿于我们的行为之中，将事故拒之于门外应从我做起，相信海上事故一定能得到遏制，海上安全环境一定会得到改善。

反思事故吸取教训 第5篇

自**人身触电死亡事故发生以后，**公司上下广泛开展了事故反思大讨论，反映出隐患事故不良倾向，暴露出在安全管理方面仍然存在着思想不到位、作风不扎实、管理不严细、工作不彻底等问题，表明了当前安全基础依然薄弱的严峻现实。

无数事故表明，安全无小事，“千里之堤，溃于蚁穴”正是这个道理。在安全生产“大反思、大讨论”活动中，如果对“小违章、小违纪、小隐患”不能引起足够的重视，就等于为安全留下了隐患，为事故开了绿灯，造成安全事故是必然。

所以，我们在安全生产“大反思、大讨论”活动中要“小题大做”，应努力从细节入手，从每一件影响安全生产的小事入手，抱着对自己负责、对他人负责、对安全生产负责的态度，认真反思、查摆自己和他人在执行标准、现场作业、安全卡控等方面存在的“小违章、小违纪、小隐患”，做到一件不漏、毫不留情，并深挖存在这些问题的思想根源，从思想上、行动上坚决纠正和彻底整改，从事故中警醒，切实增强安全生产的责任感、危机感、使命感，增强安全意识，增强安全观念，时刻保持“如临深渊、如履薄冰、如坐针毡”的心态不动摇、不放松。坚决杜绝每一件“小违章、小违纪、小隐患”，严格执行各项作业标准和工艺标准，要有一丝不苟、不打折扣，一点儿都不能差，差一点儿都不行理念，密织安全防护网，从而实现安全生产持续稳定的发展。

事故发生后，我们应该怎么反思？出了事故我们应该讨论如何应对？首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。其次是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。最后是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要是人的本质安全，这就要求对员工一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准要求，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，反思哪些还没有标准，先把标准明确了，再讨论按照标准去做。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

质量事故教训反思心得 第6篇

通过对《关于南昌分公司供胜利油田AP-P5质量问题的调查报告》的学习，作为一名质管人员，自己深刻认识到此次质量事故不仅从经济上给公司造成损失，更从信誉上给公司造成损害，而究其原因质管系统实有不可推卸的责任。质检作为产品流入市场前的最后一道关口，本应严格把关，但是在本次事故中由于个别员工责任心不强，麻痹疏忽，检测侥幸心理滋生，导致不合格品流入市场，给公司造成不良影响。虽然事故调查已经告一段落，公司也对相关责任人给予了相应处理，但事故所暴露出的问题及带来的教训需要每一名质管人员谨记，在今后的学习工作中为杜绝类似事件的再发生，保证质量管理工作有序，我们该做到：

（1）加强员工质量观念及法治教育，强化员工责任心。顾客满意是企业宗旨，而好的质管就是保证客户满意的重要条件。本次事件中暴露出的个别人员麻痹大意，对检验工作更是敷衍了事，编造检测数据，导致了不合格品流入市场，为公司带来损失。为避免类似事件，应加大对员工的质量观念及法治教育，强化责任意识，良好的责任心不仅是对公司更是对自己的负责，要求每个质管人员按标准、按规定、按程式准确操作，同时过程中要求每个员工相互监督，出具检测结果时更应实事求是，保证数据的真实可追溯。

（2）加强员工的业务技能和处理异常情况的能力。本次事件中，暴露出员工们的检测技术及异常处理的掌握不到位。为避免类似事情的重复发生，首先在日常的学习工作中，应定期组织对检测理论及实验操作的学习和培训，强化对实验设备仪器的认识与操作，特别是加强对于设备异常的处理技能的培训，保证能够及时有效的解决异常问题。其次，对于精密仪器不应仅让一人会操作，应至少保证两人会使用会处理异常，避免“将鸡蛋放入一个篮子”，避免人为故意带来的影响，便于及时发现并解决问题。最后，应定期对相关仪器进行检定校正，及时发现设备问题，及时校正、维修或更换，条件允许时保证备用设备，保障检测手段的符合性。

（3）完善制度。本次事件暴露出总部对分公司监督不到位，基本仅从月总结中对分公司进行了解。因此总部应加强对于分公司的督导力度，增加业务指导频数，及时与分公司沟通，及时了解各分公司需要解决的问题，及时解决。此外，落实员工的岗位责任制，加强对员工业务工作的监督，完善奖惩制度，并将其纳入绩效考评。

反思事故教训 第7篇

一、对公司企业文化的认识和理解

二、如何贯彻落实会议精神

三、当前存在的问题

四、整改内容及措施 根据 2012 年 1 月 31 日安全办公会议精神，为认真吸取全国近期安全生产事故及公司连续发生的三起安全事故教训，改变近期安全管理滑坡态势，进一步扭转安全管理被动局面，为公司下一步安全生产创造良好条件，我对自已的思想认识和尽期工作情况作了反思总结，主要从以下四个方面进行汇报：

反思事故教训 第8篇

原来锌钠水是一种极易挥发、燃烧性很强的稀释剂, 当点燃的打火机伸向油盆上方时, 火苗与挥发的稀释剂相遇便猛烈燃烧。如果禁止使用明火照明, 那么这起事故就可以避免。

(2) 某驾驶员用油槽车运回柴油后在油库中向油罐放油时, 由于天黑, 看不见油罐内的柴油是否放满溢出, 就点燃打火机照看。随着打火机的点燃, 油罐上方突然爆燃起火, 因驾驶员身上溅有柴油, 结果被烧死。

这起事故的原因是向油罐放油时, 油槽车油管内喷出的柴油冲击罐内的柴油而产生油雾, 弥漫在罐内空间并溢出罐口以外, 一旦遇到明火, 便会立即爆燃。若采用手电筒等暗火照明, 那结果就不会是这样。

(3) 某联合收割机驾驶员夜间作业准备转移田块时, 为查看油箱内燃油是否足够以便添加, 他打开油箱口, 随手划着了一根火柴, 凑近油箱口。突然, 从油箱口窜出一股火苗, 将驾驶员的头脸部烧成重伤, 花去医疗费近9 000元, 所幸扑救及时, 未造成联合收割机着火。

原来联合收割机经过一天的工作后, 油箱内柴油受热蒸发, 油箱内充满了柴油蒸气, 当打开油箱盖时, 柴油蒸气便会溢出, 遇到明火便立即燃烧。

由以上实例可以看出, 不要认为只有汽油遇明火会燃烧, 柴油在蒸发与空气混合形成混合气体后, 遇明火也会燃烧, 所以必须严禁使用明火。

(4) 某农民于盛夏季节下到室内的地下室取物, 因里面黑暗, 便点燃火柴照明。哪知刚一点着火柴, 就听到“砰”的一声闷响, 地下室内冒出一股浓烟并夹杂着火焰, 房屋门窗玻璃被强大的气流震碎, 这位农民下去后便再也没有出来。

原来这幢新房在填屋基脚时, 因地势较低, 便用城市生活垃圾填垫, 上面再覆土。到了夏季, 因气温高, 土下的垃圾便发酵产生了沼气, 跑到地下室内, 形成极易爆燃的混合气体, 一旦遇到明火, 就像煤矿瓦斯爆炸一样爆燃起来。如果不用生活垃圾填地基, 如果下地下室之前先检查气体成分 (也要防止CO2过浓使人窒息) , 如果不使用明火, 那么这起事故就可以避免。

(5) 某农用车驾驶员在盛夏炎热季节的中午将车停在自家门前水泥地坪上, 突然从驾驶室内冒出滚滚浓烟, 发动机着火, 虽经奋力扑救, 但还是造成电气元件、座椅和轮胎的报废, 所幸未造成人员伤亡。

反思事故教训 第9篇

【摘 要】临床核医学已成为现代医学和重要组成部分，在当今的整个医疗活动中起着相当重要的作用。伴随着核医学的快速发展，核医学放射事故也呈逐年上升趋势。本文就发生在我省某医院一起临床核医学科工作场所放射污染事故的原因及教训进行分析总结，以期能够引起相关单位及管理部门的重视。

【关键词】临床核医学；放射污染事故；教训

临床核医学是采用核技术进行诊断、治疗和研究疾病的一门新兴学科，主要利用标记有放射性核素的放射性药物进行医学诊断和治疗。经过五十年的发展，目前全国已有700多家大、中型医院建立了核医学科或同位素室，临床核医学已成为现代医学和重要组成部分，在当今的整个医疗活动中起着相当重要的作用，为我国人民的健康做出了重要的贡献。

伴随着临床核医学的快速发展，特别是进入二十世纪以来，全国核医学放射事故也呈逐年上升趋势。发生事故的原因是多种多样的，有些事故与以往没有防范经验有密切关系，也就是说放射工作人员及管理部门对事故的可能性及隐患认识不足，没有采取多方面的事故防患措施。然而更多的是由于放射工作人员缺乏足够的辐射安全意识、违章操作所致。下面就一起发生在我省某医院核医学科工作场所放射污染事故进行综合分析，总结事故教训，以期能够引起相关单位及管理部门的重视。

1.核医学科工作场所放射污染事故情况及事故原因

2009年10月，根据我省某医院申请，江苏省环境行政主管部门2名工作人员对该院核医院科项目（已运行多年）进行现场检查。在对该院核医学科工作场所布局、污染防护措施等进行现场察看和监测过程中工作人员发现，即使在没有放射性核素操作活动的监督区，监测仪器的读数仍然显示在（0.6～0.8μ）Sv/h，工作人员随即查找异常原因，发现辐射来源于两人身上的裤子和鞋子，工作人员意识到该工作场所可能已受到放射性污染。

经调查，当天上午核医学科一名工作人员进行钼-锝发生器淋洗、分装过程中，操作人员未按操作规程进行操作，在药物转移过程中失手将一瓶淋洗好但尚未分装的试剂瓶打翻在地，造成高活室内工作台面、地面等被严重污染。事故发生后，该工作人员及科室其他人员均未引起重视，也未向医院领导进行汇报，而是用普通拖把对工作台和地面的药物残液进行了拖擦清理，在未进行表面污染水平检测、确认污染是否完全清除的情况下继续当天的工作。随着科室工作人员的活动，污染被一步一步的扩大，核医学科各工作场所均受到了不同程度的污染，同时也造成核医学科工作人员及2名验收监测人员的工作服、鞋、裤脚也受到污染。

2.经验与教训

在开放型放射性操作过程中，由于不遵守操作规程或其他原因，可能会引起各种辐射事故。本起事故是一起以辐射工作场所污染为主的典型的责任事故，事故原因及可吸取的经验和教训是多方面的，现分析如下：

2.1医院管理制度不健全，操作规程不完善

健全的管理制度和完善的操作规程等，并将之付诸严格执行，是减少事故发生、及时发现事故和控制事故蔓延、扩散的重要措施之一；建立并严格落实事故报告制度能够及时采取合理、有效的污染防治措施和去污措施，尽可能把事故的危害与影响限制到最低限度，是事故时控制和减小事故危害的重要措施之一。

该医院管理松懈，制度执行能力较差。核医学科制定有临床核医学相关规章制度和操作规程，但未对核素操作人员职责、核素操作程序、控制措施等做出详细的规定，不具备可操作性；工作人员在操作过程中未严格按照操作程序进行操作；同时，核医学科未制定事故报告制度和事故处理程序等，在发生污染事故后未能科学、有效地进入地进行去污处理，也未能及时报告医院领导和相关行政主管部门。

2.2不重视放射工作人员安全教育和技能培训

放射工作人员实行上岗前和上岗期间的辐射安全思想和辐射安全技术教育和训练，是实现“预防为主、安全第一，尽可能避免或减少事故的发生”的一项重要安全措施；对于重大、关键和危险性大的岗位，工作人员应每三年轮训一次。

该院核医学科放射工作人员缺乏必要的辐射安全思想及辐射安全技术教育，对安全规定的操作对象不熟悉，不能正确使用防护设备；事故发生后，未能引起工作人员及科室负责人的重视，工作人员擅自采用了不正确的去污方法，致使污染范围一步步被扩大，最终导致了本次污染事故。

2.3安全监测手段缺乏或不完善，监测不及时，未能及时发现辐射污染

辐射污染看不见、摸不着、无色无味无声，人体不能直接觉察电离辐射的存在，辐射污染监测能够及时发现辐射污染并进行控制和辐射危害评价，是衡量工作场所和环境安全的一项重要措施。

开放型放射性物质操作中可能会造成工作场所辐射场改变，出现表面污染或气溶胶以及发生意外事件等，工作场所监测的内容较多，周期短等，工作人员操作后离开放射性工作场所前均应对场所进行表面污染，发现污染，及时去污。

该院核医学科配备有1台INSPCTOR型多功能辐射监测仪（具备表面污染监测功能），但工作人员未养成监测意识，日常工作中极少对工作场所进行污染监测。污染事故发生后工作人员在对事故现场初步去污处理后未对其进行全面的污染监测，因此未能及时发现污染没有完全清除，致使污染范围一步步被扩大。

2.4缺乏专业的污染清除技术，去污方法不合理

放射性物质对表面的污染是一个复杂的物理化学过程，去污的难易与放射性物质的物理、化学状态、物体表面的物化状态及接触时间有关。对于机械吸附和物理吸附而引起的污染比较容易清除，对于因化学作用而引起的污染清除，必须借助化学的方法（或专业去污剂）才能清除。因此在去污前应从放射性物质和物体表面的特性综合起来分析，选择合适的去污方法和去污剂，以便能够快速、有效地达到去污目的。

该院核医学科发生污染事故后，应先用干纸或棉花球擦拭药物废液，再用湿抹布或湿拖布擦到容许水平以下，擦拭时过程中还应注意防止染污蔓延，擦拭用的干纸、棉花球等应作为放射性废物处理，拖布须在指定的水池中清洗，清洗废水应排入放射性废水衰变池。

该院核医学科缺乏专业的污染清除技术，在事故发生后工作人员用普通抹布和拖把对工作台和地面的药物废液进行了拖擦清理，擦拭后的抹布和拖把也未在指定位置清洗，随着科室工作人员的活动，污染被不断扩散。

2.5管理部门监管不到位

在执法监督方面，行政主管部门已知该院长期以来存在着管理松懈、制度不健全、工作人员违规操作等安全隐患，但未把该院违反管理要求的事项予以记录并要求定期整改，也未对要求整改措施的落实情况及时进行复查，致使该医院长期以来都是在不安全的状态下运行。

3.总结

由于辐射事故的发生往往表现为突发性，其发生时间、发生地点及发生后果等事前无法预知，因此，核技术利用单位必须严格贯彻“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一”的方针，制定切实可行的辐射安全管理制度，加强本单位辐射安全管理，加强放射工作人员辐射防护知识和技能的教育与训练；严格事故管理，制定有效的辐射事故应急预案，采取合理有效的措施，切实消除不安全因素，尽可能避免辐射事故发生，尽可能将事故的危害与影响限制到最低限度，保障职业人员与公众的健康与安全。

【参考文献】

[1]李星洪主编.辐射防护基础.

[2]中华人民共和国国务院令第449号.放射性同位素与射线装置安全和防护条例，2005-12-1起实施.

反思事故教训 第10篇

根据霍煤电办字【2011】674号《关于加快贯彻落实山西焦煤安全紧急会议精神的紧急通知》及中心安排，装备科组织全体指战人员对 “11.7”李雅庄矿综掘机伤人事故、“11.9”干河煤矿顶板事故及“11.25”河津杜家沟煤业事故三起惨痛事故进行认真分析，总结教训：

一、事故教训

1.安全生产过程中出现的动态的、随机的、无计划的非正常作业管理差。

2.特殊岗位人员管理不到位。

3．职工培训学习不落实。日常培训学习不具体、针对性不强，没有养成按章作业、规范作业的良好习惯，职工自保互保意识差。

4.“安全第一、预防为主”、“不安全不作业”的安全意识没有得到贯彻和落实。对危险源的辨识能力不强，凭感觉凭经验办事的习惯没有彻底杜绝。

5.各级管理人员工作作风不严、不细、不实，安全管理制度不健全，现场安全监管不到位。

二、今后工作改进采取的措施 1.必须坚持安全认知高境界，牢固树立“安全第一、预防为主”的安全意识，时刻敲响安全警钟，明确各岗位职责，持证上岗，加强各岗位的手指口述、岗位描述、岗位确认、危险源辨识学习，充分发挥安全自主保安全的责任意识。

2.开展安全大检查，对装备科各库房及装备进行全面安全检查，确保用电安全，做好有毒有害气体及易燃易爆物品的管理工作，认真落实冬季三防安全措施，对查出的问题要制定针对性措施，立即整改完善。

3.严格纪律和作风整顿，遵守中心作息时间，坚守岗位，定期组织各种政治学习、业务理论知识学习和装备仪器的使用和操作学习。

4．加强装备日常管理，保持装备时刻处于完好状态，保证为救护工作提供良好的技术装备。对先进技术的装备，要尽快的掌握操作和维修技术，确保安全救援。

5.通过“11.25”事故救援中出现的气体化验车上配备的GC-4085矿井自动气象色谱仪及安捷伦3000便携式气象色谱仪出现的问题进行整改：

⑴、需增加可靠的减震系统，以适用于煤矿复杂的路况，保证化验设备的稳定性和检测精度，保证设备的战斗力。

⑵、保证完善的配置。设备配有专用气源和电源、气电控制系统、分析设备、系统微机、打印机、标准备件和标准气体。保证在接到灾情报告时及时启动，等开赴事故现场时即可开展取样分析工作，为救援工作提供第一手的科学数据。

⑶、要求一机多用。设备不仅要求在发生火灾后对球胆采样作出现场分析，如果矿井已经铺设好束管的话，还可以直接与束管相连进行自动取样分析。这样不仅可以增加救灾工作的效率，还可保证救护指站人员的人身安全。此外，该设备还可以作为矿井常规监控设备，为火灾的预防预报提供科学数据。

应急救援中心 装备科

反思事故教训 第11篇

集团公司召开干部大会

会议要求：立即开展以一把手帽子为抵押的干部作风整顿，进一步强化重大灾害预防和现场安全管理，将“安全第一”思想贯彻到生产经营全过程，全员全方位总动员，为跨越发展奠定良好安全基础

7月30日下午，集团公司召开干部大会，剖析近期事故原因，部署当前重点工作，致力扭转安全被动局面。会议要求，深刻反思事故教训，全面提升安全理念，全员全方位总动员，立即开展干部作风整顿，进一步强化重大灾害预防和现场安全管理，坚持走集约化生产的路子，把“安全第一”思想贯彻到生产经营全过程，为跨越发展奠定良好的安全基础。

大会采用视频会议的形式进行。主会场设在七楼报告厅，同时在基层单位设47个分会场。共4085人在主分会场参会，会议规模之大，参会人数之多，为近年来少见。

赵石平、裴西平、白英、武晋生、张建起、廉贤、靳培宏、孟俊国、崔建军、王付云、聂建民、张庆恒、杨乃时、余北建等在家的班子成员在主会场主席台就座。董事长、党委书记赵石平等发表讲话，总经理、党委副书记裴西平主持会议并提出要求。

赵石平：立即开展干部作风整顿，下大力加强重大灾害预防和现场安全管理，并从长远考虑，坚持走集约化生产之路，积极构建集团化安全管理体制

赵石平首先分析了当前的安全形势：今年以来，集团公司安全形势极其严峻，相继发生三起死亡事故，代价沉痛，消耗巨大，教训深刻，影响恶劣。分析事故发生的深层次原因，根子是各级干部安全责任意识严重缺失，工作作风严重漂浮，必须下决心深入开展一次长远与短期相结合，短期以各级干部特别是一把手的帽子为抵押的干部作风整顿活动。

赵石平指出，当前，全国经济继续下滑，而新景和二矿相继发生安全事故分别停产后，给本已严峻的后半年经营形势雪上加霜。如何迅速扭转安全被动局面，实现安全发展，他代表集团公司，提出短期和长远两方面工作要求。

当前安全紧急部署方面——

第一，立即开展一次以人事联系、以事找人为基本方法的、深入彻底的干部作风整顿。集中一段时间，集中人力、财力、物力，按照标本兼治、分步实施的原则，围绕安全生产基础管理，从现在开始，开展为期三个月全面、彻底的干部作风整顿。整顿的成效，以现场管理的实际效果、安全不达标干部是否受到追究处理来衡量。

第二，把严肃安全问责和查处领导干部违纪有机结合起来，开展失职渎职背后违法乱纪行为的集中查处。集团两级纪检监察部门要集中开展一段时间的干部违纪违规查处，将领导干部安全问责与违纪违规问题查处相结合，努力消除诱发事故的深层次消极因素，通过查处整顿把干部的思想和精力集中到安全生产上来。第三，注重变化，扎实推进重大灾害预防。阳泉矿区，主要是瓦斯灾害预防问题。要加快推进试验寺家庄公司千米钻机预抽技术和水砂压裂技术，并积极探索新的瓦斯抽采方式，同时把目前的瓦斯治理措施坚决贯彻好，把抽放不达标不生产作为一条铁的纪律，并坚持做到“三无”、管住“失爆”和瓦斯超限。关于水害预防，地质部门要以此次整顿为契机，进行逐矿摸底验收，督促整改，确保达到要求。关于顶板和火灾防治，要学习借鉴先进经验，从设备选择、技术工艺、人员培训等方面全面制定措施，并加强构造区域防止冒落的措施研究和日常培训。

第四，现场第一，坚决管住、管好关键节点的现场安全管理。煤矿生产是与自然灾害做搏斗的事业，是在不断探索中寻求客观规律的事业，一定要掌握规律，避繁从简；一定要直面现场，狠抓关键点的安全控制。对于采掘开工作面、辅助系统这些关键节点，要立即组织干部职工进行集中培训，分管矿长要对以上关键点与生产同步安排部署和组织落实，安监处长要严格督促检查保证落实，矿长要掌握情况。

第五，高度重视地面安全生产事故预防。对地面安全事故，特别是对化工安全事故的预防不能麻痹大意。从设计环节开始，就把安全因素考虑进去，并高度重视检修环节的管理，注重采用信息化手段和干部走动巡查相结合的手段，动态掌握和监控各主要环节。长期策略方面——

第一，要把“安全第一”的思想贯彻到生产经营全过程。没有安全就不能生产，这是行业特点决定的，也是社会进步要求决定的。阳煤集团涉及的行业几乎都是高危行业，安全第一、安全是前提、安全是基础、生产要建立在安全预防措施完善的基础上，应当作为大集团管理的首要导向，贯穿于生产经营活动全过程。第二，坚持走集约化生产的路子，减少生产环节。减少安全事故的治本之策在于减少生产环节、实现集中化生产，实行“一井一面”。但在这一过程中，要结合实际，不搞“一刀切”。对于阳泉本部现有矿井，在瓦斯问题还没有取得大的突破的情况下，不适合搞“一井一面”，要一方面瞄准世界和全国一流瓦斯防治技术，继续大力试验，另一方面树立“无人则安、人少则安”的理念，积极稳妥利用现代化设备逐步替代“人海战役”。阳泉矿区的新建煤矿，除保护层开采外，要推行“一井一面”。对于晋北区域煤矿，要从阳泉本部模式中跳出来，选择试点，高标准建设一座千万吨级、“一井一面”的现代化煤矿。对于晋南区域煤矿，要按照精干高效、“一井一面”、保证设备效能充分发挥、保证收回投资的原则建设。

第三，积极构建集团化运作模式下的安全管理体制。由矿务局体制模式向现代企业大集团体制模式转变，特点就是做到层级有分工、各干各的事。煤矿要专注于安全生产，不去分心于原材料和市场“两头”；集团在管理上要由直接指挥逐步转变为重评价、重考核、重关键点的控制，注重发挥各个单位的自主作用。第四，将引深属地工队伍的治理整顿作为一项长期任务。在用工管理上必须遵循三条原则：制定完善的属地工准入标准，严格准入关口；加强对现有属地工的培训，每年至少轮训一遍；要把熟练的操作工人有计划地从老区疏散出去，同时加强职工子女的招收、培训和分配管理，加快速度搞好自有队伍建设。会上，赵石平还传达了7月27日省委全委(扩大)会议精神，并就如何认真领会和贯彻会议精神提出要求：增强信心，全力以赴，应对危机，逆势而上，全力抓好后五个月的各项工作；抢抓机遇，加快项目建设，推进兼并重组；开展以治庸、治懒、治散、治软为主要内容的干部整顿活动；把安全作为发展的前提和基础，紧急行动，全面出击，迅速稳定安全生产形势。

赵石平殷切寄语全体干部：我们受党委托和职工信任管理企业，应当抱着对职工群众的深厚感情，以如履薄冰的心态，以扎实的整顿和全面的隐患查找，为稳定企业安全形势贡献力量。

裴西平：深刻反思事故教训，学习借鉴先进经验，构建隐患管控长效机制，以必胜信心、科学方法、超常力度、铁血手腕，实现安全状况持续稳定好转

裴西平在讲话中指出，在全省煤矿安全生产形势总体平稳的大环境下，在集团公司持续推进转型跨越发展进入攻坚阶段的关键时期，作为基础与前提的安全工作却出现了问题。我们必须痛定思痛，深刻反思剖析事故发生的深层次、内在原因，全员全方位总动员，深入建立科学高效的风险预控管理体系，制定确保实现本质安全的治本之策，为企业正常生产经营和转型跨越发展提供坚强保障。就如何迅速扭转安全被动局面，裴西平提出四点意见。

第一，各级干部要深刻反思事故教训，开好民主生活会，推动干部作风大转变。三起事故，究其原因，干部的作风问题难辞其咎，不容回避。各单位要立即召开领导班子专题民主生活会，深入揭摆干部作风中存在的问题，迅速开展干部作风大整顿，完善制度体系建设，严肃查处、惩治一批在本单位安全事故中负有责任的干部，坚决反对扑不下身子、沉不到现场、不谋工作、不谋发展、一心谋私、一味谋官的不正之风，全面强化各级干部的责任感、使命感，全力提升干部队伍的战斗力、执行力。

第二，学习借鉴神华集团安全管理经验，实现安全理念大提升。各单位要认真组织中心组专题学习。深入学习本次干部大会精神，结合实际创造性地贯彻落实好；学习借鉴神华集团“五个一”安全管理模式，树立起一套先进的安全理念。

第三，预防为主，夯实基础，构建安全隐患管控长效机制。加强安全管理的重点，一是抓防范管控，要建立一套以危险源辨识和风险评估为基础，以风险预控为核心，以不安全行为管控为重点的风险预控管理体系，变事后处置为事前防控；二是抓重点环节，围绕瓦斯、顶板、防治水三大重点，切实采取措施。第四，地面单位要引以为戒，未雨绸缪，做好本系统、本单位安全工作。每个地面非煤企业都要确定安全重点监管区域和环节，实行实时监控和每日调度汇报制度，完善地面安全隐患信息反馈系统；针对不同行业的安全隐患重点，实行高危行业安全技术“专家会诊”机制，及时研究和解决影响安全生产的技术和系统问题；做好干部跟班带班工作。

裴西平最后强调，做好安全工作不仅关系到职工生命安全，还关系到干部政治安全；不仅关系到企业经济效益，还关系到企业生存发展。务必以必胜的信心、科学的方法、超常的力度、铁血的手腕，实现安全状况的持续稳定好转，为跨越发展奠定良好基础。

崔建军：明确责任，坚守红线，抓住重点，积极应对，研究变化，严明纪律，转变作风

常务副总经理崔建军指出，三起事故，充分暴露出干部思想认识不到位、工作作风漂浮、素质能力差等差距和不足。各单位、各部门要针对本单位本系统实际情况，认真剖析安全工作中存在的深层次原因和问题，写出反思报告，制定切实有效的整改方案和落实措施，确保安全生产。

针对今后工作，崔建军强调，要狠下决心，超常工作，确保后五个月安全生产。以本次会议为契机，进一步抓现场、抓标准化、抓监督检查、抓干部作风。一是要明确责任。各单位要重新制定和完善逐级安全生产责任制，进一步明确责任主体、监管主体。二是严守红线。严格执行两个“红线”规定，触犯“红线”，按上限处罚。三是抓住重点。各系统认真研究，强化措施，落实管理，坚决遏制重特大事故和零打碎敲事故的发生。四是研究变化，积极应对。强化顶板构造、瓦斯构造管理，专人负责收集整理相关资料，畅通汇报程序，做到快速反应，措施科学，监管到位，提升系统管控能力。五是严明纪律，转变作风。切实加强各级干部的安全思想教育和工作作风考核评价，继续推进干部作风纪律整顿，促进干部作风的根本好转。杨乃时：坚定信心，同心合力，高度认识，理性思考，全面加强安全基础管理

副总经理、安监局局长杨乃时宣读了安全问责决定，并传达了省煤炭厅文件精神。之后，他指出，事故的发生，突出反映出安全工作还存在诸多问题。在后五个月工作中，要深刻吸取事故教训，坚定信心，同心合力，全面加强安全基础管理，努力实现安全无事故。

杨乃时要求，高度认识，理性思考，果断处置，切实增强安全工作的紧迫感，掌握安全工作的预控权；着眼于超前发现和消除安全隐患，将隐患排查信息反馈系统与隐患三色单的运用有机结合，关注动态隐患，明确责权分级，规范监管职能和监管体系，确保系统高效可靠运行；进一步加大安全奖惩力度，加大事故问责力度；更好地发挥安监部门安全监管的主导作用，建立逐级网络化责任倒查体系，做到准确监管；落实挂牌包保责任，各级包保干部要深入基层、深入井下、深入现场，帮助指导包保单位强化安全教育、整改安全隐患、完善技术措施、提高装备水平；全面推进安全质量标准化建设，寻找差距，逐项研究，制定限期达标方案，坚决实现安全工作目标。

会上，纪委书记孟俊国通报了近期三起违规违纪案件，董事会秘书、党委组织部部长高二平宣读了相关干部任免文件，新景公司、二矿领导分别作深刻检查。

集团公司在家的副总师以上领导，各煤炭销售公司、专业公司、阳泉本部煤矿、地面单位的党政正职，各职能部室副处级以上领导在主会场参加会议，各单位队级以上干部在分会场参加会议。

确定安全重点监管区域和环节，工作中存在的主要问题

1、安全监督覆盖面不足，仍存在管理薄弱环节。一年来我们虽然致力于做到在建项目全覆盖面的检查，但由于我们下辖各项目数量多，分布范围广、人员有限等等原因，致使部分工地仍没有监督到，今后我们将加大力度对这些环节进行重点督查。

2、部分工程项目存在业主单位未能及时办理相关前期手续，而进行施工的现象，不能及时合法获得施工许可证、不能及时办理安全监督注册等手续，一旦发生事故，都属于违法施工，使我们的工作陷入被动局面。

3、各别单位、各别项目存在走动管理不到位、隐患排查不到位、各别干部职工存在责任心不强等问题。

4、各别单位及项目存在有制度不落实、或落实不彻底的现象。

综上所述，地产集团安全形势虽然比较稳定，但是同样存在着不容乐观的势头，特别需要我们进一步提高认识，狠抓现场，落实管理，严防死守。