超声脑血管治疗仪

超声脑血管治疗仪（精选7篇）

超声脑血管治疗仪 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月~2014年7月在本院确诊且接受治疗的急性脑血管病患者70例作为研究对象, 对其临床资料进行回顾性分析。所有患者均符合以下要求:①患者均表现出程度不一的肢体瘫痪、语言障碍以及偏身感觉障碍;②入院后对患者采取急救措施后患者生命体征处于稳定状态。按照随机原则将所有患者均分为观察组与对照组, 均为35例。对照组患者中, 男19例, 女16例;年龄41~79岁, 平均年龄 (58.7±4.2) 岁;18例患者为脑出血, 10例患者为脑梗死, 7例患者为梗死后出血。观察组患者中, 男17例, 女18例;年龄40~78岁, 平均年龄 (56.4±3.6) 岁;16例患者为脑出血, 11例患者为脑梗死, 8例患者为梗死后出血。两组患者一般资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规疗法, 所有患者病情及生命体征稳定后在患者床边开展语言康复与肢体指导工作。观察组患者则行超声扫描心脑血管治疗仪治疗, 所有患者生命体征及病情稳定后第3天使用超声扫描心脑血管治疗仪 (型号为SUT-680) , 选择出血性或者缺血性脑血管病的亚急性期处方, 并且在同一时间进行生物电反馈、超声以及激光治疗, 每次治疗时间为30 min, 1次/d, 疗程为10 d, 若患者选择继续住院则开展继续治疗, 同时家属还要在患者床旁开展语言与肢体康复指导活动。

1.3 疗效判定标准

依据《中国卒中量表》对患者神经功能缺损状况进行评分, 分别于治疗前、治疗第10天以及第30天开展, 同时与患者生活能力相结合, 具体评分标准为:①痊愈:患者神经功能缺损评分降低, 且降低幅度极大, 在91%及其以上, 病残为0级;②显效:患者神经功能缺损评分降低, 约在46%~90%, 病残则处于1~3级;③有效:患者神经功能缺损评分有所降低, 约在18%~45%;④无效:神经功能缺损程度未出现降低现象或者降低在18%以下。总有效率= (痊愈+显效+有效) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS22.0对所有数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者神经功能缺损评分对比

治疗前, 观察组 (19.5±6.2) 分, 对照组 (20.1±6.3) 分, 对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后10 d及30 d观察组分别 (10.1±5.3) 分、 (6.01±3.2) 分, 对照组则分别 (16.7±6.4) 分、 (10.9±4.7) 分。两组组间对比、与治疗前对比差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组临床效果对比

观察组痊愈14例, 显效13例, 有效6例, 无效2例, 治疗总有效率为94.3%;对照组痊愈7例, 显效12例, 有效8例, 无效8例, 治疗总有效率为77.1%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

近年来我国急性脑血管病呈上升趋势, 患者存活致残率也较高。故需开展康复治疗, 降低致残率。国外早在1928年就有利用超声波对慢性耳聋进行治疗的病例。我国于70年代引入超声疗法, 先是用于治疗由脑血管所导致的偏瘫, 现已逐渐在脑部疾病中应用, 临床效果较好。其主要治疗机制为[1]:①超声具有高频机械振荡效应, 可加大脑血管扩张, 从而有效改善脑组织血液情况;②超声具备温热效应, 可有效消除小动脉痉挛, 亦可提升毛细血管网的开放能力, 建立侧支循环, 使酶的活性获得提升, 从而更好吸收血瘀;③超声具有理化效应, 对神经元有激活作用, 从而增强脑细胞氧化能力, 对细胞通透性能进行改善, 以便于细胞内外更好地进行物质交换。在本研究中, 观察组经治疗后总有效率为94.3%, 对照组行常规疗法, 总有效率为77.1%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 与陈滢[2]的研究结果相近。而观察组患者神经功能缺损评分从治疗前的 (19.5±6.2) 分逐渐下降至 (6.01±3.2) 分, 对照组则从 (20.1±6.3) 分下降至 (10.9±4.7) 分, 两组治疗前对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗前后及组间对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 与张翠红等[3]学者的研究结果相近。

综上所述, 应用超声扫描心脑血管治疗仪对急性脑血管病进行治疗临床效果显著, 且可有效改善患者神经功能, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨对急性脑血管病患者使用超声扫描心脑血管治疗仪的临床效果。方法 急性脑血管病患者70例作为研究对象, 按照随机原则将所有患者均分为观察组与对照组, 各35例。对照组行常规治疗, 观察组则基于对照组使用超声扫描心脑血管治疗仪, 对比两组临床效果。结果 观察组治疗总有效率为94.3%, 对照组为77.1%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。对比神经功能缺损评分, 两组治疗前对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗前后对比及组间对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 应用超声扫描心脑血管治疗仪对急性脑血管病患者进行治疗临床效果明显, 对患者的神经功能有明显改善, 值得推广应用。

关键词：超声扫描心脑血管治疗仪,急性脑血管病,临床探究

参考文献

[1]门香, 李军, 武新阿, 等.SUT-DJ680超声扫描心脑血管治疗仪治疗眩晕的临床疗效观察.新疆医学, 2010, 40 (6) :78-80.

[2]陈滢.超声扫描心脑血管治疗仪对脑梗死病人肌力恢复的影响分析.健康必读 (中旬刊) , 2012, 11 (10) :157-158.

超声脑血管治疗仪 第2篇

关键词：超声脑血管治疗仪,补阳还五汤,脑梗死

随着人们饮食结构和生活方式的改变,脑血管疾病上升趋势明显,严重威胁到老年人的健康和生活质量,甚至有些患者不能自理生活[1]。2014年10月-2015年9月使用超声脑血管治疗仪联合补阳还五汤加减治疗脑梗死患者,取得了满意的临床效果,且未见明显不良反应,现报告如下。

资料与方法

2014年10月-2015年9月收治经头颅CT或MRI确诊为脑梗死并达到住院治疗标准的住院患者108例,男66例,女42例;平均(67.2±20.3)岁;病程3 h以内56例,48 h以上14例;将108例住院患者随机分为治疗组和对照组,每组54例,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:观察病例均符合《中医内科学》头痛、眩晕、中风、《实用内科学》及《中医病证诊断疗效标准》相关诊断标准和证候分型标准[2,3,4]。

治疗方法:两组均给予常规治疗。治疗组在上述治疗的基础上,给予超声脑血管治疗仪联合补阳还五汤加减口服治疗。中药予黄芪60 g,当归尾10 g,赤芍10 g,地龙10 g,川芎10 g,红花6 g,桃仁10 g,气虚重者加黄芪至120 g,偏寒者加熟附子10 g,痰多者加制半夏、制南星各10 g,脾胃虚弱者,加白术10 g,语言不利者加石菖蒲、远志各10 g,瘀血重者加红花至10 g,水蛭6 g,大便秘结者加大黄6 g,肉苁蓉10 g。诸药文火煎至30 min,两次取汁约500 m L,分3次口服(不能吞咽者给予鼻饲),1 d 1剂。两组患者均连续治疗10 d。

疗效判定标准:参照《中医病证诊断疗效标准》相关标准制定。①治愈:症状及体征消失,生活自理。②好转:症状及体征改善,生活需要协助。③未愈:症状及体征无改善,甚至加重。临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

统计学方法:应用SPSS 17.0软件统计,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,以α=0.05作为显著性检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组总有效率比较:治疗组总有效率89%,对照组65%,两组差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

两组临床症状改善时间比较:经10 d(1个疗程)治疗后,与对照组相比治疗组的临床症状改善时间显著少于对照组,见表2。

不良反应:治疗组出现轻微恶心2例,患者均能耐受,未予特殊处理,治疗过程中未停药及超声脑血管治疗。

讨论

脑梗死病死率约10%,致残率达50%,有40%的存活者可复发,复发次数越多,致残率和病死率就越高[5]。

补阳还五汤是王清任在《医林改错》中的所创治疗气虚血瘀的代表方剂,具有化瘀通络而不留邪、不伤正的特点[6]。现代药理研究表明,补阳还五汤具有抗血小板聚集、降低血浆纤维蛋白浓度、扩张心脑血管,从而改善心脑血管缺血区的血流量,本方还能减少同型半胱氨酸(Hcy)诱导的活性氧生成,抑制血管平滑肌细胞增殖,起到抗氧化应激的作用,而抗氧化应激是脑血管动脉粥样硬化过程中的一个重要环节[7]。超声脑治疗仪的无损伤投射性具有其他技术无法相比的优势[8]。

使用超声脑血管治疗仪联合补阳还五汤加减治疗脑梗死无创伤,患者易于接受,能直接对病灶区域进行安全、有效的治疗,根据超声脑血管治疗仪的治疗机理,可针对病变位置不同变换治疗位置,治疗中既能改善血供、控制病灶,又能保护外周神经元的正常兴奋功能,超声外治和补阳还五汤内服,相得益彰,治疗效果明显提高,且未见明显不良反应。通过临床观察对照,超声脑血管治疗仪联合补阳还五汤治疗脑梗死,能明显改善患者头痛、头昏、头晕目眩、半身不遂、肢体麻木、语言不利、神志恍惚、嗜睡、昏迷及其他伴有症状,总有效率达85.2%,和对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。本治疗组方法简便易行,无任何创伤,疗效确切、可靠,疗程明显缩短,降低了致残率、死亡率和复发率,提高了生活质量,值得临床推广使用。

注:与对照组比较,χ2=55.676,①P=1.15×10-12<0.05。

参考文献

[1]朱开端,雷惠新,郑峥.超声脑血管治疗仪与脑梗死相关性研究进展[J].中西医结合心脑血管杂志,2012,10(1):95-97.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:290-294.

[3]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:2722-2726.

[4]国家中医药管理局.ZY/T001.1~001.9-94中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:22-25.

[5]贾建平,陈生第.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:184.

[6]高汉森.方剂学[M].北京:湖南科学技术出版社,2003:176-177.

[7]周国锐.补阳还五汤对缺血性心脑血管病患者Hcy的影响[J].现代中医药,2015,35(2):6.

超声脑血管治疗仪 第3篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院住院及门诊2型糖尿病并下肢动脉硬化闭塞症患者36例, 其中男25例, 女11例;年龄45～78岁, 中位年龄57.9岁;病程3～18年, 平均3～6年。临床以下肢局部肿胀疼痛麻木为主要特征, 经彩色多普勒血管超声确诊合并周围血管病变。应用口服降糖药治疗者28例, 应用胰岛素治疗者8例。所有患者治疗前后均由专科医师单人操作 (固定检测体位、部位及角度) 。

1.2 治疗方法

应用838C型超声波治疗仪 (深圳) , 设定频率800kHz/s、脉冲超声1.00～2.00W/cm2, 经硅胶头及耦合剂, 在已确定的粥样硬化斑块形成和血栓形成的相应体表部位, 沿动脉走行处治疗, 每次20～30min, 治疗3个月。采用彩色多普勒超声测定双下肢动脉管径血流量及管壁情况并结合临床症状和体征, 作为诊断依据和疗效观察指标。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 不同动脉间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

36例患者治疗后肢动脉、腘动脉及足背动脉管径和血流量均较治疗前明显改善 (P<0.01) , 临床症状及体征也有不同程度的减轻。见表1。治疗中无不良反应, 亦无出血倾向。

注:与治疗前比较, *P<0.01

3 讨 论

肢体动脉硬化闭塞症是一种老年性退行性非炎症性疾病。由于糖尿病和血液流动产生的应力作用因素, 使血管内皮细胞损伤形成血栓, 并易在周围大中动脉分叉处发生粥样硬化斑块, 逐渐产生管腔狭窄和闭塞。体外低频高强度超声波可消融动脉粥样硬化引起的钙化斑块和致密纤维斑块, 而不损伤正常的血管壁。超声波具有消融血栓的作用, 可使血管内血栓溶解粉碎, 使阻塞的血管再通。本结果表明, 36例下肢动脉硬化闭塞症患者经3个月超声波治疗, 动脉血管血栓溶解, 动脉血栓再通, 治疗后下肢动脉收缩期血流速度增高, 管径增宽。总之, 超声波具有明显消融动脉粥样硬化斑块和溶解血栓的作用。

摘要：目的 探讨超声治疗糖尿病周围血管病变的临床疗效。方法 对2型糖尿病并下肢动脉硬化闭塞症患者36例行超声治疗, 并观察其疗效。结果 36例患者治疗后肢动脉、腘动脉及足背动脉管径和血流量均较治疗前明显改善 (P<0.01) , 临床症状及体征也有不同程度的减轻。治疗中无不良反应, 亦无出血倾向。结论 超声波具有明显消融动脉粥样硬化斑块和溶解血栓的作用。

关键词：超声,糖尿病周围血管病变,胰岛素

参考文献

超声脑血管治疗仪 第4篇

1 对象与方法

1.1 临床资料

随机选取中南大学湘雅二医院神经外科于2009年1月~2011年3月收治住院并接受了IOUS辅助下手术治疗的CVD患者111例。其中,男57例,女54例,年龄13~76岁,平均(40.3±7.8)岁。术前症状有头痛97例,癫痫发作26例,肢体瘫痪35例,意识障碍62例,失语16例。病种方面,所有病例均经术前CT和/或MRI检查,并予术前DSA确诊,包含颅内动脉瘤70例,颅内动静脉畸形41例。

1.2 器材与方法

依照术前的病史、体征、影像学资料定位,切开头皮,取下骨瓣后,行超声引导定位,器材选用美国GE VIVID7彩色多普勒超声诊断仪,神经外科专用小探头,频率3~10 MHz,导线及探头外包裹无菌塑料套,探查时持续滴注生理盐水作为耦合剂以改善成像质量。先后在硬膜外、脑组织表面进行探查作业,超声扫描前去除脑棉片和止血材料以减少伪像。(1)B型的灰阶模式:显示脑血管畸形及脑内血肿的栓塞区;(2)C型:彩色血流图(color flow mapping,CFM),其中红色信号区域代表朝向探头的血流方向,蓝色信号区域代表血流方向远离探头,用之以确定脑血管畸形的边界及显示其灌注区;(3)D型:多普勒(Doppler)模式,可叠加B型(Duplex)、C型能量(power)超声(Triplex)检查,除显示血管形态和血流方向以外,还可同时对供血动脉和引流静脉进行血流动力学监测,如血流速度及阻力指数等。于病灶切除或夹闭之后,在残腔灌注生理盐水,再次行超声探查并了解病变切除情况。于脑出血手术时,尚可联合使用介入性超声技术行皮层表面定位后穿刺抽吸,以降低脑组织损伤[4]。

2 结果

2.1 颅内动脉瘤

本组70例病人中,术中超声清晰显示动脉瘤68例,合并血栓者49例,未显示的2例术前的DSA测量直径均为0.5 cm,距离皮层深度分别为5.0 cm及5.4 cm,显示率为68/70,其中,前交通动脉动脉瘤34例,后交通动脉动脉瘤21例,颈内动脉动脉瘤6例,大脑中动脉动脉瘤9例。68例IOUS清晰显示的动脉瘤均与术前DSA诊断结果相符合。

颅内动脉瘤的IOUS表现:动脉瘤直径0.5~4.2cm,均与术前DSA测量结果相符,其二维声像图表现为病变局部管壁与其周围正常血管管壁连续完整,载瘤动脉局限性扩张呈圆形或囊袋状无回声区,伴有血栓形成的动脉瘤瘤腔内可见低-强回声充填部分或全部管腔。本组动脉瘤伴血栓形成者41例,CDFI表现为瘤体内呈红蓝相间的涡流或湍流,彩色血流充盈缺损或消失,彩色血流变细。典型的动脉瘤样频谱为:瘤体内血流速度明显低于载瘤动脉血流速度,收缩峰陡峭或多峰不整,舒张期末流速极低或断流,PI值增高,频谱呈单向或双向,波峰低钝,似撞击样轰鸣音。载瘤动脉血流速度可正常或增高,动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛时,载瘤动脉血流速度明显增高;动脉瘤未破裂时则载瘤动脉血流速度常无异常改变。形态不规则动脉瘤的频谱形态与瘤体大小密切相关,小的动脉瘤频谱形态接近正常,大的动脉瘤频谱常呈毛刺样改变,频带增宽;瘤体内血流频谱可呈单向或双向,在瘤腔内红或蓝色血流处取样血流频谱呈单向,在红蓝相间处取样频谱呈双向。探测时应在可疑动脉瘤的部位反复扫查及仔细观察,CDFI显示异常血流团,并且PW测得其内动脉瘤样频谱有利于明确诊断。彩色多普勒可见动脉瘤瘤体呈圆形或椭圆形突出于载瘤动脉,其内呈红蓝相间的涡流血流。

2.2 脑动静脉畸形

本组41例病人的脑动静脉畸形均由术中超声清晰显示,先根据术前DSA了解脑动静脉畸形详细情况,取下骨瓣后于硬膜外行IOUS探查,根据彩色多普勒超声辨别血管畸形的边界、大小及距离皮层的深度,随后使用超声造影技术探测脑动静脉畸形的血供来源及其与周围大血管的关系,应用频谱多普勒对脑动静脉畸形周围的大血管进行血管阻力指数测定以辨别周边血管的供血动脉及引流静脉,为手术切除脑动静脉畸形的入路提供依据。畸形血管切除后,应用频谱多普勒对术腔周围的大血管再次进行血管阻力指数测定。

脑动静脉畸形的IOUS表现:脑实质内呈现双色特征的畸形血管团,多支混乱、无序排列的血管,血流方向呈现多极化,与周边正常脑组织的灰色背景呈现出明显的对比效应,彩色多普勒可见畸形血管团的供血动脉较正常动脉明显增粗,流苏增加,血彩明亮,多普勒频谱呈高速低阻型改变;引流静脉的管径增粗,流速加快(>20 cm/s),血流呈动脉化,有别于正常血管。畸形血管团切除之后复查IOUS显示彩色镶嵌血管团消失,供血动脉流速降低,血管阻力指数明显升高。

3 讨论

超声技术应用于颅脑最早可追溯到上世纪五十年代,FRENCH等[5]尝试利用超声获得尸体解剖中脑组织肿瘤的声像图。但是,由于受到颅骨造成的信号衰减影响,经颅二维超声应用受到较大限制,致使很长时间内超声技术未能像运用于其他器官一样推广于神经外科领域。基于神经外科手术时开颅后超声检查不受颅骨影响,为术中超声的应用提供了机会。临床医师常根据术前CT、MRI和DSA等影像资料来判断病灶的解剖位置来设计开颅手术,但开颅之后脑漂移造成的病灶移位,使得手术需要一个对病灶的重新探查定位过程。而术中DSA、MRI或术中影像导航系统等,这些设备用于术中实时定位,虽准确可靠,但不可避免有放射性损害、设备价格高、脑移位纠正困难等不利因素。ERDOGAN等[6]认为,术中超声能即时探查病灶部位、大小、离大脑皮层的距离以及病灶周围的关键结构,根据超声反馈信息选择最佳的皮层切口,术中实时修正手术计划,可尽量减少对正常脑组织结构的损伤。病灶完全切除后,再次应用彩色多普勒超声检查,了解病灶切除程度,这不仅会延长手术时间,还可能引起不必要的对正常脑组织的损伤,而术中超声在这方面却有着较大的优势[7]。IOUS可直接将探头贴覆在硬膜外或脑组织表面及病变切除后残腔内探测病变,简便、费用低、无放射性损害、即时成像效果佳。IOUS把患者术前影像资料与术中手术部位的实际位置结合起来,可以准确地显示中枢神经系统三维解剖结构及病灶的空间位置与毗邻关系,对病灶可以进行实时定位,提高了神经外科手术的准确性,有效的解决了脑漂移的问题,IOUS与术前影像学资料结合可以极大提高手术准确性。但术中二维超声有时会受扫查方位和深度的影响,若与三维超声导航相结合则可弥补二维超声的不足[8]。

对颅内动脉瘤患者而言,IOUS的应用提高了病因诊断的准确度。PERREN等[9]人将超声用于急诊情况下对蛛网膜下腔出血的病因诊断,发现其能准确地发现动脉瘤并进行定位,其结果与DSA完全符合。本研究结果表明,术中超声可快速实时定位病变,判断病变边界,清晰显示动脉瘤内有无血栓形成以及瘤体与载瘤动脉的位置关系,准确定位及测量动脉瘤瘤颈、基底部,指导术者选择最佳的手术路径,避免不必要的出血及损伤,缩短手术时间,并在夹闭动脉瘤后于术中超声复查时及时发现夹闭不全的血流动力学改变,从而避免患者再次出血及二次手术的风险。经颅彩色多普勒超声对颅内动脉瘤的显示受动脉瘤大小、位置、透声窗等多种因素影响,经颅超声造影可弥补透声窗的不足,提高对颅内动脉瘤的显示率,尤其对直径≥1.0 cm的颅内动脉瘤可清晰显示。因此,有望成为诊断颅内动脉瘤的新方法。但应用超声造影剂后,可将彩色外溢及正常血管的拐弯处及分叉处误认为动脉瘤,造成假阳性的诊断结果,应注意识别。使用彩色多普勒技术时应适当调整速度量程,有利于瘤体的充分显示,若量程过低则彩色外溢,不易分辨载瘤血管与瘤体;若量程过高则瘤体内血流可被滤掉导致漏检。对于复杂的动脉瘤手术,若能于术中联合运用IOUS及包括术中神经电生理监测在内的各项辅助技术,将有助于获得更好的预后[10]。

脑动静脉畸形的手术切除仍是神经外科领域的高难度工作,术中分离畸形血管团和处理供血及引流血管之前常难以确定病变的全貌,RUBIN等[11]将术中所见的血管畸形描述为冰山一角。应用IOUS技术扫描判定脑动静脉畸形的切除程度与术后的DSA复查结果基本一致。本研究经术中彩色多普勒超声检测,使术者实时的了解脑动静脉畸形的范围和手术进程,根据扫描信息的即时反馈,制定和修改手术计划,避免了不必要的神经损伤。总之,在切除脑动静脉畸形前可快速定位并能在术中实时操作,是彩色多普勒超声的优势所在,且彩色多普勒超声不会受到畸形血管解剖位置的限制。其另一优势,是可以根据供血动脉的独特生理学表现应用血管阻力指数值辨别供血动脉和超声造影技术了解其血供模式,将其与畸形血管周边供应正常脑组织的动脉分辨清楚,避免正常血管的损伤;辨别出异常供血动脉,使术者在术中随时调整手术计划,在手术切除脑动静脉畸形之前先行阻断供血动脉,减少术中出血,减少动静脉畸形残留,提高手术精确性并减少副损伤。

综上所述,多种模式的IOUS技术丰富了脑血管性疾病外科手术治疗的实现途径,IOUS作为一种新兴的检查方法和术中辅助手段,将丰富和完善现有的技术体系,弥补现有检查手段的不足。随之时间的推移,超声造影剂、立体超声、能量超声等新技术相继出现,术中超声自身不断完善和发展,将需要更多的对比研究来评估术中超声新技术的临床价值。总之,术中超声有助于颅内血管性疾病的准确定位,在确定病变边界、反映血流动力学特征、指导精确手术、缩短手术时间、减少手术损伤颅内重要血管和功能区、及时发现残余病灶提高手术全切除率等方面有着不可替代的优势。而且CVD患者通常发病急骤,病情危重,对手术时间窗要求严格,不容许术前术中过于繁琐的检查及搬动,而术中超声操作方法相对简单,不需要过于昂贵的设备,不额外占用术前准备时间,对急诊CVD患者尤为适用,适合普及推广。

摘要：目的 探讨术中超声在颅内血管性疾病外科手术治疗中的应用价值。方法 对70例颅内动脉瘤患者、41例脑动静脉畸形患者分别行术中超声辅助下的外科手术治疗,并对手术前、手术中及术后复查的结果进行比较。结果 ①70例颅内动脉瘤患者术中超声清晰显示68例,合并血栓者49例。②41例脑动静脉畸形在超声引导下均快速找到病灶并准确定位。结论 术中超声能够对颅内血管性疾病进行术中准确定位和实时导航,确定病变边界,测量病变的血流动力学特征,及时发现病灶残留,具有很大的实用价值。

关键词：颅内血管性疾病,术中超声,神经外科

参考文献

[1]章翔.积极开展脑血管疾病的诊治研究[J].第四军医大学学报,2002,23(23):2113-2116.[1]ZHANG X.A positive strategy for the diagnosis and treatment ofcerebrovascular diseases[J].Journal of the Fourth Military MedicalUniversity,2002,23(23):2113-2116.Chinese

[2]陈运洪,王向宇,柯以铨,等.超声在脑功能区皮层下胶质瘤次全切除术中应用[J].中国现代医学杂志,2008,24:3681-3684.[2]CHEN YH,WANG XY,KE YQ,et al.Subtotal resection ofsubcortical gliomas in eloquent brain areas controlled by intraop-erative ultrasound[J].China Journal of Modern Medicine,2008,24:3681-3684.Chinese

[3]TRONNIER VM,BONSANTO MM,ANDREAS STAUBERT,etal.Comparison of intraoperative MR imaging and 3D-navigatedultrasonography in the detection and resection control of lesions[J].Neurosurg Focus,2001,10(2):1-5.

[4]何文,贺焱,王立淑,等.术中介入性超声在神经外科的应用[J].中华医学超声杂志:电子版,2010,7(10):1602-1608.[4]HE W,HE Y,WANG LS.Application of interventional ultra-sound in neurosurgery[J].Chinese Journal of Medical Ultrasound:Electronic Edition,2010,7(10):1602-1608.Chinese

[5]FRENCH LA,WILD JJ,NEAL D.Detection of cerebral tumorsby ultrasonic pulses.Pilot studies on postmortem material[J].Cancer,1950,3:705-708.

[6]ERDOGAN N,TUCER B,MAVILI E,et al.Ultrasound guidancein intracranial tumor resection:correlation with postoperative mag-netic resonance findings[J].Acta Radiol,2005,46(7):743-749.

[7]CHACKO AG,KUMAR NKS,CHACKO G,et al.Intraoperativeultrasound in determining the extent of resection of parenchymalbrain tumours-a comparative study with computed tomographyand histopathology[J].Acta Neurochir,2003,145:743-748.

[8]UNSGAARD G,GRONNINGSAETER A,OMMEDAL S,et al.Brain operations guided by real-time two-dimensional ultrasound:new possibilities as a result of improved image quality[J].Neuro-surgery,2002,51:402-412.

[9]PERREN F,HOM P,KERN R,et al.A rapid noninvasivemethod to visualize ruptured aneurysms in the emergency room:three-dimensional power Doppler imaging[J].J Neurosurg,2004,100(4):619-622.

[10]姜金利,许百男,孙正辉,等.颈内动脉大型和巨大型动脉瘤的手术策略[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(6):244-246.[10]JIANG JL,XU BN,SUN ZH,et al.Surgical strategy for largeand giant internal carotid artery aneurysms[J].Chinese Journalof Minimally Invasive Neurosurgery,2007,12(6):244-246.Chi-nese

超声脑血管治疗仪 第5篇

1 超声微泡

超声微泡是一种内含惰性气体,外壳为脂质、蛋白质或高分子聚合物的药物[1]。常见的氟碳气体微泡粒径通常在1~8μm,但不同材质的微泡粒径不尽相同,目前报道较多的纳米级氟烷乳剂粒径为200~300 nm。也有研究显示微泡的粒径会随着时间的推移发生变化,如Definity微泡在配制后的3 h内,粒径会由3μm缩小至0.98μm。不同的测量方法也会对微泡粒径的测量结果产生影响,如准弹性光散射测量系统对亚微米级的微泡更敏感,而光阻法的测量系统则更适用于粒径大于微米的微泡测量。值得注意的是,当微泡粒径大于10μm时容易产生不良反应,因此微泡的大小是保证其安全性的重要前提。

微泡在接受不同频率的超声照射时会发生稳态空化或惯性空化[2],产生声孔效应。这些效应会导致细胞膜的通透性增加,内皮细胞间隙增宽及微血管的破裂,利于包裹在微泡内部的基因或药物定向释放到靶细胞内,从而显著增加局部浓度,达到治疗的目的[3]。但过强的空化效应会释放大量的能量,从而导致不良的生物效应甚至细胞的死亡。

目前微泡可运载的药物种类非常丰富,这要归功于Klibanov等[4]首次将载药的脂质微泡用于UTMD中。微球对药物的承载能力则明显高于微泡[5],通过在微球内部填充气体或药物,微球同样可具备声学特性并产生空化效应[6]。Sirsi等[7]通过在微泡膜上增加阳离子聚合物(如聚乙烯亚胺)来增加微泡对遗传物质的运载能力,证明了联合超声微泡定向爆破(UTMD)时可运载更多遗传物质或基因药物。基因或药物还可被包裹在纳米颗粒中连在微泡表面,这种纳米粒微泡也被应用在核医学或核磁共振成像中[8]。

2 超声溶栓

血栓形成是心血管疾病所致死亡的最重要的独立危险因素,快速恢复血流供应是改善结局的首要措施。微泡联合超声溶栓可无创的快速溶解血栓并恢复血流供应。虽然单独应用诊断超声照射血栓可产生一定的溶栓效果,但这种效果在联合使用微泡时被明显提高[9],这是由于高能量超声脉冲引发微泡的瞬态空化,增强了超声溶栓的作用。

心肌梗死患者即使接受了血管成形术的患者仍有可能存在一定范围内的冠状动脉微循环无复流,而超声溶栓有一定概率使无复流的冠脉微循环恢复血流供应[10]。为了证实这一现象,有学者用猪的冠脉血栓栓塞模型进行联合微泡的超声溶栓实验,有力地证明了即使在心外膜循环未恢复的前提下,联合微泡的超声溶栓仍能有效地恢复心肌血流供应,减小心梗面积[11]。这一研究被荷兰的Otto Kamp及其同事演化为一项临床随机实验研究,在10名心梗患者行血管成形术前给予超声溶栓,实验结果表明术前超声溶栓并不会增加球囊血管成形术的治疗时间,而且术前超声溶栓是安全的。

3 靶向微泡

通过在微泡的脂质外壳中加入多聚物隔离臂,如聚乙二醇(EPG)与靶向配体相连,就使微泡具有了与目标细胞靶向结合的能力[12]。靶向微泡的表面上可连接成千上万个配体,同时连接多种指向同一目标的配体可明显增加微泡与靶标连接的紧密性[13]。如靶向定位到VEG-FR2受体的微泡(BR-55)所含的脂肽具有一个异源二聚体肽,可同时定位于VEG-FR2受体的两个不同抗原表位。通过非竞争性结合两个不同的位点,该靶向微泡即使在高剪切力的作用下仍能与靶标紧密结合。虽然BR-55目前主要用于肿瘤新生血管成像,但作为VEG-FR2的靶向介质,其在心脏疾病的血管重构和对易损斑块的成像方面也有广阔的应用前景。

靶向微泡还可用于超声溶栓[14]。首先,微泡可作为分子探针用于血栓的诊断和定位;其次,通过将微泡直接黏附在血栓上,可使大量空化核更有效地集中在血栓附近,从而增强超声的空化效能,大幅提升溶栓效果。Xie等[15]应用猪的血栓栓塞模型证实了血小板靶向微泡的早期冠脉再通效果明显优于非靶向微泡。同时,血栓靶向微泡可降低超声溶栓所需的能量水平,减少由高能超声所致的不良生物学效应。Hua等[16]的研究显示,靶向微泡的内部亦可包封t-PA。如果血栓靶向微泡可将溶栓药物直接递送至血栓附近,并通过UTMD使药物发挥作用,那么这将是一种全新的革命性血栓治疗方法。

随着精准医疗的发展,许多心血管疾病可通过内皮细胞上的抗原进行评估。见表1。

Davidson等[17]的研究就在小鼠的心肌缺血模型中应用P-选择素与重组YSPSL抗体的靶向微泡进行缺血损伤记忆成像,并利用靶向微泡对局部缺血后心肌组织中P-选择素的表达进行了探测和定量分析。结果显示P-选择素靶向微泡对组织缺血的评价具有高度的敏感性。

4 基因与药物的传递

传统的基因传递通常以病毒为载体,该传送体系能高效地传送基因药物并使其高水平的表达,但其所含的免疫原性可引起过敏反应,同时逆转录病毒还存在潜在的致癌风险。这些局限性都使微泡成为替代病毒递送基因药物的又一选择。

随着UTMD被越来越多的学者用于心血管系统基因药物的传递,用微泡来传递基因和药物的研究也越发深入。将基因药物结合在微泡上与单独使用微泡相比,前者更加高效[18]。Fujii等[19]使用载基因微泡治疗小鼠的心肌梗死,证实通过载基因微泡联合UTMD可增加心脏干细胞移植的成功率以及心肌修复。Xie等[20]应用靶向配体为细胞黏附因子-1(ICAM-1)和P-选择素的阳离子微泡转运DNA,证明在微泡表面连接质粒DNA并不影响微泡与靶向炎症内皮细胞的黏附,同时,在低机械指数超声中靶向微泡有明显优于非靶向微泡的基因传递能力。还有其他一系列试验都证实了UTMD可提高心脏干细胞及内皮干细胞的移植成功率[21,22]。

5 小结与展望

超声溶栓能够有效地治疗心肌梗死,其中靶向微泡较非靶向微泡拥有更好的超声溶栓效果。这一技术能够最低限度甚至非侵入性地提供局部治疗,改善危及生命的心血管疾病的最终结局。同时,超声联合靶向微泡在基因和药物的传递方面具有巨大的潜能,但这一方法尚需更多的基础研究予以支持,如基因表达、动物模型、基因治疗等。微泡和基因传递技术的融合,不仅疗效显著且产生了极大的效益。希望未来能有更多的靶向微泡、基因载体微泡进入到临床实验当中。

摘要：超声和微泡联合应用降低了超声的空化阈值,提高了超声的成像能力,尤其是各种靶向微泡的出现使得经超声介导的诊断和治疗更加精细、准确、高效。近年来超声溶栓已从实验室研究走向了临床应用,因其无创、便捷和确切的疗效逐渐引起临床的重视。靶向微泡不但能与靶组织紧密结合,增强靶组织的超声成像,更可以携带药物或基因至靶组织,通过超声微泡定向爆破技术定向释放,使目的基因在靶组织中稳定表达,因此,该技术在心血管疾病的治疗中具有极大的潜在价值。

超声脑血管治疗仪 第6篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料收集2011 年6 月- 2014 年8 月唐山市工人医院心内一科连续收治的经冠脉介入治疗的老年无保护左主干病变患者114 例, 其中男73 例, 女41 例, 有吸烟史81 例, 患糖尿病49 例, 随访时间12 个月。将介入治疗联合运用IVUS检查的患者38 例纳入观察组, 将介入治疗中未运用IVUS检查的患者76 例纳入对照组, 并对2 组患者长期跟踪随访。2 组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、高脂血症等临床基线水平差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。见表1。

1. 2 入选标准 ( 1) 左主干直径狭窄程度> 70% ; ( 2) 年龄>65 周岁; ( 3) 前降支及回旋支无良好侧枝循环; ( 4 ) 患者左室射血分数> 50% 。

1. 3 排除标准 ( 1) 患有急性心肌梗死患者; ( 2) 患有严重影响患者预后的疾病, 如恶性肿瘤等; ( 3) 对阿司匹林、造影剂、肝素等过敏者。

1.4方法冠状动脉造影手术于导管室运用飞利浦DF20或西门子心血管Artis zee造影系统完成, 运用冠状动脉造影经桡动脉或股动脉穿刺, 进行多体位投照, 以明确左主干开口、体部、分叉病变部位及严重程度。置入6F/7F指引导管, 并注入普通肝素5000~8000U, 将IVUS导管沿指引导管送至病变远端至少10mm以上, 然后进行定性分析及定量分析, 在心脏舒张末期, 通过冠脉造影定量分析 (QCA) 测定冠脉直径及病变狭窄程度。术后运用IVUS对支架贴壁状况进行系统评估。

1.5统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 冠脉造影QCA分析与血管内超声定量分析观察组测得的最小管腔直径 ( MLD) 、最小管腔面积 ( MLA) 显著高于对照组, 而管腔面积狭窄率 ( AS) 则低于对照组, 但观察组置入的支架大于对照组, 差异均有统计学意义 ( P < 0. 05) 。见表2。

2. 2 临床终点事件术后对入选患者进行12 个月随访调查, 期间有完成造影随访47 例 ( 41. 2% ) , 其中观察组12 例 ( 31. 6% ) , 对照组35 例 ( 46. 1% ) 。2 组患者心源性死亡、非致死性心肌梗死的发生率比较差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) ;观察组再狭窄、再发心绞痛、靶血管血运重建、总MACE事件的发生率均低于对照组, 差异均有统计学意义 ( P < 0. 05) 。见表3。

3 讨论

随着医疗水平的提高, 人均寿命显著增加, 我国老龄化步伐明显加快。老年人相对当于年轻人免疫力减退, 高血压、糖尿病等高危风险增加, 冠状动脉病变相对较重, 术后风险增高, 成为摆在当今心血管医师面前的一道难题。现在临床上常规的冠状动脉造影检查因其受手术医师主观影响, 30% ~ 55% 的患者冠脉造影观察支架已达理想状态, 但IVUS提示尚未达理想标准[4]。IVUS检查是有创的导管检查联合无创的超声检查评估冠脉狭窄程度的可靠手段, 还可对血管壁的张力和顺应性做出相应评价, 能更好地指导临床医师进行冠脉血运重建, 能有效地弥补冠脉造影的不足, 现已成为各界追捧的热点[5]。

2014 年的一项包含了1670 例左主干病变患者的大型荟萃分析研究表明, 经IVUS指导下的左主干病变介入治疗与单纯冠脉造影相比, 总病死率及靶血管血运重建率均明显降低, 能有效改善患者生存质量及预后。我国多项研究表明[6], 经IVUS指导后行冠脉介入治疗的无保护左主干患者的再发心绞痛、管腔内再狭窄、靶血管血运重建的发生率均显著减少。本研究针对老年人这样特殊人群展开研究也得到相似的结果。

冠脉造影判断冠脉病变程度易出现主观偏差, 介入术后再狭窄风险较高, IVUS能有效地评估管腔内斑块面积及支架贴壁状况, 能有效改善患者预后, 减少相关并发症[7,8]。IVUS以自己独特的优势在当今左主干病变介入治疗中占有一席之地。有学者通过深入的临床研究及系统总结, 将IVUS结果提示MLA < 5. 9mm2或最小管腔直径< 2. 8mm制定为左主干病变患者进行血运重建的指标[9], 这一指标得到多项研究证实, 具有较好的临床指导意义。本文也遵循这一标准, 所有入选患者均符合上述指标。

本文通过对老年无保护左主干病变患者进行为期1 年的跟踪随访, 证实了老年人冠脉左主干病变介入治疗联合运用血管内超声能显著减少患者不良事件发生率, 能显著改善患者预后, 对临床医师行冠脉介入治疗具有一定指导意义。

摘要：目的 观察老年无保护左主干病变患者介入术中联合运用血管内超声 (IVUS) 检查的疗效及预后。方法 选取经冠脉介入治疗的老年无保护左主干病变114例患者, 将介入治疗联合运用IVUS检查的患者38例纳入观察组, 将介入治疗中未运用IVUS检查的患者76例纳入对照组, 并对2组患者长期跟踪随访。结果 观察组测得的最小管腔直径 (MLD) 、最小管腔面积 (MLA) 显著高于对照组, 而管腔面积狭窄率 (AS) 则低于对照组, 但观察组置入的支架大于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。术后对入选患者进行12个月随访调查, 期间有完成造影随访47例 (41.2%) , 其中, 观察组12例 (31.6%) , 对照组35例 (46.1%) 。2组患者心源性死亡、非致死性心肌梗死的发生率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;观察组再狭窄、再发心绞痛、靶血管血运重建、总MACE事件的发生率均低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 老年人冠脉左主干病变介入治疗联合运用血管内超声能显著减少患者不良事件发生率, 对临床手术具有一定指导意义。

关键词：血管内超声,老年人,无保护左主干病变,介入治疗

参考文献

[1]刘烝昊, 董平栓, 靳钰, 等.血管内超声在无保护左主干病变介入诊疗中的临床应用[J].中华老年心脑血管病杂志, 2015, 17 (5) :534-536.

[2]刘烝昊 (综述) , 董平栓 (审校) .血管内超声在无保护左主干病变介入诊疗中的临床应用[J].医学综述, 2015, (4) :683-685.

[3]刘传芬, 王伟民, 刘健, 等.血管内超声在冠状动脉临界病变诊断和介入治疗中的应用[J].中国循环杂志, 2011, 26 (1) :15-18.

[4]杨菲菲, 王禹, 陈练, 等.血管内超声对于无保护左主干病变应用药物洗脱支架介入治疗的指导作用[J].中国介入心脏病学杂志, 2010, 18 (5) :252-256.

[5]陈曦, 土井修, 望月守, 等.无保护左主干病变的介入治疗[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (20) :2750-2751, 2754.

[6]张茵, 杨跃进, 陈珏, 等.血管内超声对经皮冠状动脉介入治疗患者预后判断的价值[J].中国循环杂志, 2011, 26 (6) :410.

[7]秦艳娟.血管内超声在冠状动脉左主干病变介入治疗中的临床分析[J].吉林医学, 2014, (19) :4334-4335.

[8]崔颖.经桡动脉途径行无保护左主干病变介入治疗的安全及有效性的随访研究[D].南京:东南大学, 2011.

超声脑血管治疗仪 第7篇

关键词：数字减影血管造影,经皮肝胆道镜,肝胆管结石,经皮经肝胆道置管引流

肝胆管结石发病率高,因肝内胆管树结构复杂,分支多且变异较大,远段管径细小等原因使传统手术的取石方法和途径均受到很大的制约,往往导致结石残留;而传统手术方法创伤大,且常需多次手术,疗效不令人满意。随着经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)手术技术的发展和成熟推广,为肝胆外科开辟了一条崭新的治疗途径,并取得良好疗效,该技术具有简单、安全、有效及微创特点[1,2]。使用经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石,术前需要经皮肝胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)建立取石通道,而该过程的实现极大依赖于影像学引导技术的发展。目前就不同影像学技术如何有效、精确建立取石通道已有相关报道[3,4,5],而关于多种影像学技术相结合引导的优势研究仍相对少。笔者对超声引导与数字减影血管造影(DSA)引导在经皮肝胆道镜治疗肝胆管结石术前建立通道应用进行比较研究,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年4月~2015年10月东莞市第五人民医院肝胆外科收治的38例肝胆管结石的患者,CT、MR或超声提示肝内胆管结石或胆总管结石,所有患者均合并有不同程度的肝内胆管扩张,拟行PTCS取石术。术前建立取石通道,按不同穿刺引导方法患者被分为两组,A组(20例)由超声引导下PTCD建立取石通道,B组(18例)由DSA引导下PTCD建立取石通道。两组患者性别、年龄、体重和病程等一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 穿刺引导应用的设备

A组:阿洛卡-α10及SSD-3500彩色多普勒超声诊断仪(含9133的穿刺探头及引导支架)进行超声引导。B组:血管造影机为西门子Allura Xper平板数字减影X线机(DSA,管电流12 m A,管电压75 k V)。

1.2.2 超声引导方法

患者平卧于超声检查床上右上肢向上向外展。剑突下或右侧季肋部常规消毒、铺巾在彩色多普勒超声实时定位下选择扩张明显的胆管为穿剌点,注意避开肋膈角、肺组织、肋骨和血管。穿刺点给予利多卡因局部浸润麻醉,PTC针置于引导支架侧方的槽内,在实时彩色多普勒超声引导下进针,超声确定针穿刺到位后,拔出针芯,注射器带负压抽出胆汁,将导丝经针进入扩张目标胆管内,缓慢退出穿刺针的同时向前送导丝,切开穿刺点皮肤,扩张器经导丝扩张,退出扩张器,将引流管经导丝进入扩张的目标胆管。

1.2.3 DSA引导方法

在DSA引导下行胆管穿刺术,穿刺部位位于腋中线肋间,穿刺点参考术前增强CT所示扩张胆管最明显的层面确定,穿刺前计算穿刺角度及深度;在DSA透视下观察肋膈角位置,调整穿刺点的高低、方向及进针深度。按上述选定的穿刺点局部麻醉,在DSA透视下进针,有落空感时,拔出针芯,若有胆汁流出,提示穿中胆管,注入造影剂行PTC,证实穿刺肝内胆管成功,清晰显示胆管树影像。分析穿中的胆道通道的合理性,如果通道合理随即引入导丝,如果通道不合理,另外选择目标胆管,重新穿刺建立新通道(图1)。随后引入超滑导丝并置入胆道引流管,抽出胆汁视为穿刺成功;如穿刺未抽出胆汁,退针至皮下并请轻微改变方向再行穿刺,若穿刺5次仍未抽出胆汁即停止操作。

A:显示穿中的胆管不利于置管及取石;B、C:重新分析后选择另一胆管在DSA下重新穿刺成功并置管,造影显示取石通道合理

1.3 观察指标

穿刺成功的标准为导丝经切开的皮肤安全进入合适的胆管,该过程所需时间为总穿刺时间。分别记录超声和DSA两种引导方法胆管穿刺的准确性、穿刺次数、总穿刺时间、PTCD置管成功率、置管术的时间、介入医师及患者受X线辐射暴露剂量、穿刺路径合理性、结石取净率及并发症发生率(胆道出血、胆汁漏等)。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组胆管穿刺准确性(1次穿刺成功率)高于B组,经2次穿刺不成功者A组1例,B组3例,经与家属讨论后暂时放弃穿刺引流治疗。B组的PTCD置管成功率及结石取净率高于A组(P<0.05或P<0.01);其中A组5例在超声引导下穿刺失败后再经X线透视下行PTC引导置管成功;B组DSA引导下PTCD成功者17例,仅1例未成功,原因是患者在X线透视时配合度欠佳,体位频繁变动导致肝表面针道与体表针道发生错位,导管不宜沿弯折的导丝置入。行PTCS取石后外科医师对取石路径的评价:穿刺路径合理性方面B组优于A组(P<0.01)。A组的总穿刺时间、穿刺次数和患者受辐射剂量均少于B组(P<0.01),B组的置管术的时间少于A组(P<0.05)。A组发生胆汁性腹膜炎1例,无发生胆道出血病例,B组穿刺后出现胆道出血2例,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

肝内胆管结石治疗的基本原则是清除病灶,解除梗阻和通畅引流。最大限度地清除病灶是手术重要目标,然而临床上肝内胆管多发结石病例常伴有胆管炎性改变继发纤维瘢痕增生,导致肝内胆管狭窄,手术中结石难于取尽,术后结石易残留,复发快。据目前报道,即使手术方式不断改进,仍有30%的结石残留和70%的复发率[6],而PTCS技术的应用结石复发率降低至10%~30%[7,8,9]。PTCS技术以术前PTCD简单、有效建立治疗通道为特点,主要应用于肝内胆管结石,尤其对多次行胆道手术术后复发或残留的复杂性肝内胆管结石是一种安全、创伤小、有效且易重复的治疗方法;学者研究发现多次手术特别是包括ROUX-Y胆肠内引流术后结石复发患者,较其他内镜技术,PTCS能充分显示其优越性[10]。

穿刺路径的设计及穿刺针的位置判断是PTCD建立取石通道的关键。超声及X线透视对穿刺的引导各有特色和优势。DSA引导下PTCD术已在临床应用多年,但存在较大的缺点:(1)由于无法获取组织结构信息,仅凭借穿刺者的经验实施,由于无法准确判断穿刺针和周围组织器官的关系,常易误伤血管;(2)由于缺乏解剖学信息,无法在术前选择最佳的穿刺路径,只能穿刺过程中调整穿刺路径而导致多次穿刺、穿刺时间较长,导致并发症发生率增高[11]。相对于DSA而言,彩色超声能辨别肝内及肝周结构的信息和位置关系,不仅准确了解肝内胆管扩张情况和狭窄部位,在穿刺术中避开腹腔内脏器,同时能实时动态地监视针尖移动过程,且在CDFI监视下可以避开靶区附近重要的血管,准确地将穿刺针引入胆管。另外,超声配有定位器及导向器,在穿刺时能测定穿刺深度及控制穿刺的方向使穿刺针能迅速准确到达目标胆管内,大大提高了穿刺的准确性和安全性。本组单独在超声引导下行PTCD术1次或2次穿刺成功率高达95%,高于DSA引导(72.2%)(P<0.01);本研究证实超声引导PTCD操作简便且对操作者和患者无辐射损害,是一种安全、准确和高效的技术。另外,笔者认为术前MSCT检查有助于PTCD术的进行,CT图像能明确显示目标胆管位置信息,确定目标胆管与剑突、肋缘的对应关系和距离而确定最佳穿刺部位、穿刺点及穿刺方向、深度;以往有学者采用MSCT引导下行PTCS术也取得良好的效果[12]。本研究将彩色超声应用于PTCD穿刺引导与DSA引导法相比提高了首次穿刺成功率,缩短了穿刺总时间,降低X线辐射暴露剂量甚至避免了辐射暴露;相关指标的差异在两组间有统计学意义(P<0.05)。笔者认为实时彩超引导下行PTCD术最大的优势在于能多角度分析穿刺路径,可设计穿刺最安全的进针点及穿刺路线;穿刺时实时导航,可监控实际进针路线与设计路线的吻合度,提高穿刺安全性和成功率,与以往的研究具有高度一致性[13,14,15]。

PTCD主要的并发症为胆道出血,其发生率为2.5%~15%[16],主要原因是穿刺时肝内血管受损并与胆道形成漏所致。本研究中B组经DSA引导下胆管穿刺,有2例出现胆道出血。A组未见胆道出血病例。分析两组差异的原因是A组在穿刺中彩超实时监控,可精确定位并最大限度地避开邻近血管。而B组缺乏实时精确定位,穿刺准确度低于A组,穿刺次数相应增加,也增加了肝内血管损伤的概率进而出现胆道出血。

本研究显示超声在引导置管方面不如DSA引导方便、安全、快捷。超声仅能单切面显示胆管,不能全面立体显示肝内扩张的胆管,尤其对下位胆管及胆道结石病变显示率不如DSA高,在有些病例的应用中受限制且引导效果不佳。超声引导下,如果置管过程中引流管偏离了探查切面,就无法显示引流管,即使引流管位于扫查的切面内也无法清晰显示管端的位置及整条引流管在胆管内的走行情况。DSA与超声相比不受胃肠气、肺野气体及肋骨等因素的综合影响,能准确判断导丝、导管的走行。注入造影剂后更能一览肝内、外胆管全貌,清晰显示胆汁的排泄走行,判断引流管留置的深度和位置。特别是置管时可让患者屏气,在X线透视时下保证肝表面针道与体表针道无明显错位、导丝无明显弯折,将导管沿的走行平顺的导丝置入;同时导丝和导管在胆道走行的全过程都可以在X线监视下实时动态清晰显示,直观性强,提高置管成功率,减少置管时间和并发症的发生[17,18,19]。

在本研究中A组结石取净率低于B组,行PTCS取石后外科医师认为B组的取石通道更加合理,更加有利于硬质胆道镜取石。DSA引导下PTC注入造影剂后胆管树显影,更能一览肝内、外胆管全貌,判断结石的分布及位置情况。以取石为目的,可以初步整体分析穿刺胆管是否合理及拟定引流管置入的目标位置;若穿中的胆管不利于取石,可以分析胆道走行及结石的位置,重新规划穿刺的目标胆管及取石的路径;同时胆道造影后胆管显影,也有利于置管,实时判断引流管的深度和位置,在DSA实时监视下置引流管至取石的目标位置,建立合理的取石通道,为提高结石取净率打下基础。超声有时即使顺利置入了引流管,取石手术时硬质胆道镜却无法到达结石所在的胆管内,导致取石失败,原因在于超声是断层显像,无法显示胆道全貌,加上胆道走行迂曲及慢性胆管炎后有胆道狭窄存在,无法简单快捷地找到较合理的取石路径。