出院随访管理制度

出院随访管理制度（精选10篇）

出院随访管理制度 第1篇

病人出院随访的管理

出院患者随访是将医疗护理服务延伸至出院后和家庭的一种新型服务模式，能有效解决患者出院后面临的康复问题，使出院患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，充分体现以人为本的服务宗旨。开展出院患者随访已成为拓展医疗服务的一种措施和手段，并被广泛应用。出院随访是指医院对出院的患者以电话、邮件、上门回访及其他可以和患者及亲属联系上的方式进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种方法[1]。出院随访是临床治疗与护理工作的延续，是医疗与护理发展的改革与完善，具有重要的临床意义。虽然目前出院随访已经被我病房采用并实施，但是存在着各种各样的问题，有待改善和提高。

1出院随访出现的问题

通过对病房出院随访的调查及分析，将发现的问题总结如下： 1.1随访失访率较高

较高的失访率一直是我病房随访中存在的问题。造成失访的原因主要为：（1）入院资料登记不全或有误。患者入院时，家庭住址、联系方式等信息在登记时填写错误，导致信息丢失。（2）患者拒绝接受随访。患者认为自己不需要随访，缺乏对随访的认识与理解；或疾病康复不理想，怀疑医院的诊断治疗水平，拒绝接受随访。（3）随访护士沟通不当。随访护士沟通方式不正确，导致患者及家属对其不信任而放弃随访。（4）其他。患者更换住址或联系方式、护理人员责任心不强、粗心大意导致漏访等。

1.2随访方式单一

出院随访的方式较多，包括有信件、上门回访、电话随访及网络等方式。但是目前我病房随访主要采用电话随访，一旦患者电话停机、换号、信号不好等，必然会导致失访。

1.3 缺乏系统性的健康指导方案

我病房在进行出院随访时只是从患者的病情转归、并发症、提醒复诊、征求意见等方面进行出院随访，随访中虽有健康指导，但是健康指导缺乏系统性，不够标准化、全面化。护理人员在随访中，多数是根据自己的工作经验和已有的知识指导患者。指导中会夹杂个人观点，指导不够科学全面。出院随访的改进方法

针对出院随访存在的问题，通过咨询科领导、临床护士及文献检索，将改进方法总结如下：

2.1 提高随访率

入院时告知患者联系方式的重要性，护理人员加强信息的核实确保其准确性。出院时尊重患者的知情权，预先告知患者随访的目的、常规随访时间、方式及相关内容等，争取患者的积极配合与参与。进行专业培训并选择经验丰富，具有高度责任心、良好职业道德、系统的医学知识及较强沟通能力的护理人员进行随访[2]，增强患者的信任度，建立良好的护患关系。随访工作中增强责任感，不轻易放弃随访患者，必要时上门回访。

2.2 建立多样化的随访方式

电话在人们的日常沟通交流中占据着主体地位。电话随访可以避免上门回访的奔波，避免书信随访的漫长历程。但是电话也存在着失访、信息即时性等问题。处在网络发达的信息化时代，病房可以同时增加其他的沟通方式，比如电子邮件、飞信、QQ、微信等网络即时互动平台方式，还可以在网络共享文件中不定期发布肾脏疾病基本知识、饮食知识、各种并发症防治等信息，给予患者正规医学健康知识教育，以提高患者的自我管理水平。通过语音或视频了解患者病情、服药及血压、尿量等变化情况，并对患者进行个体化的指导，督促患者定期复诊[3]。病人及家属可以在网上进行留言，护理工作人员24小时内给予答复。必要时采用上门回访、书信沟通的传统方式。多样化的随访方式，确保了随访率，同时也填补了电话随访时信息不能保存的不足。提高随访效果，完善院外护理。

2.3 制定健康指导方案

针对肾脏患者，收集大量肾脏患者院外的健康问题，并由医生及护士根据问题研制科学全面的健康指导方案。组织随访人员进行培训学习该方案，然后上岗实施随访。因随访人员有备而来，可有效避免面对患者的问题措手不及或指导错误等问题。根据收集的问题，建立患者个人健康随访档案表，每次随访时评价患者存在的健康问题。也有利于了解上次随访问题的解决情况，并针对现有问题根据健康指导方案给予科学的指导。保证随访的连贯性和针对性，为完善健康指导方案及治疗、护理提供了信息和依据。同时健康指导方案是针对患者的心理、生理、社会问题给予的全面指导措施，需要护理人员有扎实的专业护理和医疗知识，并有独立思考、应变的能力和良好的交流沟通技巧。通过实施随访，护理人员能进一步增强对专业知识的掌握，锻炼沟通技巧，提高沟通能力。

综上所述，出院患者随访是随着医学模式的转变而出现的开放式、延伸式的医疗服务形式，是医院将医疗服务延伸到家庭的手段之一[4]，是出院患者及时获得康复保健指导与咨询的最佳径[5 ]。根据患者的具体情况选择不同的随访方式，消除或减轻不利康复的因素，对出院后出现的并发症及不适症状给予正确、有效、及时的指导，使患者随时得到护士的帮助，解决了患者的后顾之忧，缩短护患之间的距离，得到了患者及家属的好评。真正做到整体护理及优质护理。

参考文献

[1] 何冬梅,辛月,李群,等.电话随访对留置双J管患者遵医依从性的影响[J].国际医药卫生导报,2012,18(15):2175-2178.[2] 朱燕,薛颖芝.出院病人电话随访电子化的应用[J].护理实践与研究,2012,9(9):93-94.[3] 龚艳,金春莲,章小庆,等.延续护理小组管理的实践与成效[J].中华护理杂志,2013,1(48)：50-51.[4] 胡菊华.电话追踪访视普外科患者存在问题与对策[J].南方护理学报,2005，12(3):87．

[5] 屈检纯,廖光辉.心血管病患者出院后电话随访健康教育[J].当代护士，2007,23(1):82．

出院随访管理制度 第2篇

1、建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师及相关护士负责填写。

2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、再次入院治疗、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的疼痛治疗效果、疼痛变化和恢复情况，指导病人如何用药、副反应、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随访，一般需长期镇痛治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院1周内应随访一次，此后根据临床需要定期随访。

5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

出院随访管理制度 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用典型抽样法选取2015年8—10月该院内分泌科200例符合纳入标准的研究对象,T2DM诊断符合WHO相关诊断标准。随访无脱落人数。采用随机数字表法分为两组,观察组100例,对照组100例。观察组100例患者的年龄区间在42~69岁,平均年龄为(58.48±4.55)岁,男性53例,女性47例;对照组100例患者的年龄区间在43~68岁,平均年龄为(58.79±4.67)岁,男性54例,女性46例。两组患者的性别及年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可以进一步进行研究。所有患者均知情同意并签字确认,经过伦理部分审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 一般护理

两组患者治疗与护理的目的是使血糖保持平稳,控制并且降低血糖。遵循强化胰岛素治疗方案进行的基础和餐时胰岛素分配常可获得最佳的临床疗效,包括皮下长效和短效胰岛素或胰岛素泵持续皮下注射的多种给药方案。两组患者均给予基本护理模式,一般护理注意个人卫生清洁,避免皮肤破损,预防感染。饮食护理:饮食控制十分重要,原则是保证机体必需的营养、维持血糖正常水平,控制餐后1 h血糖<7.8 mmol/L,餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。心理护理:教育患者及其亲属相关的知识、技能,使患者保持情绪稳定,参与、配合病情监测及治疗。

1.2.2 观察组随访模式

住院期间由主管医生、责任护士和患者组成一个“血糖管理三人行”组,主管医生负责制定患者的血糖目标和调整胰岛素剂量,责任护士首先对患者进行首日教育,通过视频及课件从了解胰岛素、胰岛素规范注射、血糖管理3个方面对患者进行健康教育,并且发放胰岛素工具包,使患者能够规范注射胰岛素,并且能够正确适时监测血糖,每周二进行大课堂教育,帮助患者正确认识糖尿病,使患者正确掌握胰岛素相关知识,出院前对患者从以上3个方面进行评价且强化教育,出院后12周内,护士于出院后12周内分别在第1周、第2周,第4周、第8周、第12周,分别对患者进行电话、短信随访及健康教育知识讲解,记录患者每周监测的空腹、餐后2 h血糖值、胰岛素注射剂量,且进行统计分析,并与12周末通过自编问卷调查查对患者将评价,以了解患者对胰岛素的认知,规范注射率及有效控制血糖。

1.3 控制标准与观察指标

通过问卷调查及血糖记录数据统计,空腹血糖达标的标准是血糖值介于3.9~6.1 mmol/L。观察两组患者出院时及干预12周后的FBG、2 h BG及Hb A1c,并且统计两组患者出院时后的用药知识掌握率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,检验有效的标准定为0.05。

2 结果

2.1 两组血糖控制效果比较

观察组患者在出院时的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(10.78±2.54)mmol/L、(14.54±3.13)mmol/L、(8.74±0.71)%;干预12周后的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(5.82±0.42)mmol/L、(7.37±0.57)mmol/L、(5.46±0.41)%;对照组患者在出院时的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(10.88±2.45)mmol/L、(14.84±2.77)mmol/L、(8.90±0.77)%;干预12周后的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(7.79±0.68)mmol/L、(9.58±0.59)mmol/L、(7.34±0.48)%。出院时两组患者的FBG、2h BG及Hb A1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后,两组的血糖指标均较出院时明显改善,观察组患者改善程度明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

注:*表示与同组出院时比较P<0.05;#表示与对照组干预12周后比较P<0.05

2.2 用药知识掌握率

干预12周后两组的用药知识掌握率均较出院时明显改善,观察组的改善情况明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

注:*表示与同组出院时比较P<0.05;#表示与对照组干预12周后比较P<0.05。

3 讨论

糖尿病(DM)是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征,由于胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍导致以血中葡萄糖水平升高为特征的代谢紊乱疾病群,目前糖尿病分为4类:1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病及妊娠糖尿病。血糖测定最常用的方法是葡萄糖氧化酶法。用血浆、血清测得的血糖比全血高15%。如果作为诊断我们建议应用血浆或血清葡萄糖,正常值3.9~6.0 mmol/L。

在住院期间为患者提供系统的相关知识,出院后定期电话随访及时指导和解决存在的问题。规范胰岛素注射,提高血糖的达标率,有效控制血糖,预防和延缓并发症的发生。通过该研究结果发现,出院时两组患者的FBG、2 h BG及Hb A1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05),两组患者可以进行临床比较。干预12周后,两组的血糖指标均较出院时明显改善,由此可见,通过出院后的生活调理患者的血糖水平均得到了改善。观察组患者改善程度明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),由此我们不难看出,通过随访模式的干预后,观察组患者的临床效果优于对照组患者,临床效果满意。不仅仅表现在血糖方面,在糖尿病知识的掌握程度方面,我们仍然能够清晰的发现,通过随访模式的干预后,患者的知识掌握情况显著好转。学者胡秀萍探讨了健康教育对糖尿病患者生活质量及遵医行为的影响,通过随访式的护理干预之后,糖尿病患者的生活质量显著提高,遵医率有58.49%上升至89.47%,与该研究结果一致,临床效果满意。

综上所述,通过随访模式的护理干预之后,患者的血糖控制情况显著改善,而且对糖尿病知识的掌握情况同时得到了提高,临床效果值得肯定。

摘要：目的 探讨随访模式对出院糖尿病患者血糖自我管理的影响。方法 运用典型抽样法选取2015年8—10月该院内分泌科200例注射基础胰岛素的糖尿病患者作为研究对象,随访无脱落,对照组100例给予的是常规的护理措施,观察组100例在住院期间通过视频及幻灯片讲解等方式对患者进行健康教育,教会患者了解胰岛素相关知识及胰岛素规范注射方法,出院后12周内分别在第1周、第2周,第4周、第8周、第12周,分别对患者进行电话、短信随访及健康教育知识讲解,并且追踪记录患者出院后的注射的基础胰岛素剂量及血糖值,于12周末对两组患者的血糖水平与出院前进行对比分析。结果 出院时两组患者的FBG、2 h BG及Hb A1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后,两组的血糖指标均较出院时明显改善,观察组患者改善程度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。出院时两组的用药知识掌握率分别为20.0%与16.0%,比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后两组的用药知识掌握率均较出院时明显改善,分别为96.0%与80.0%,观察组的改善情况明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过随访模式的护理干预之后,患者的血糖控制情况显著改善,而且对糖尿病知识的掌握情况同时得到了提高,临床效果值得肯定。

关键词：随访,糖尿病,血糖管理,护理模式

参考文献

[1]冉建民,刘薇,劳干诚,等.住院2型糖尿病患者短期血压控制及影响因素探讨[J].临床心血管病杂志,2015,25(10):736-739.

[2]柯翌子,王英,傅玲.甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗老年2型糖尿病疗效观察[J].现代临床医学,2015,36(6):439-440.

[3]廖明,晏道生,李外.2型糖尿病用瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗的疗效观察[J].中国医药指南,2015,10(33):194-195.

[4]徐婷,褚江洪,徐丽伟.瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗2型糖尿病的疗效及安全性分析[J].中国初级卫生保健,2015,26(6):108-109.

[5]淮盼盼,陆萍静,王霞,等.糖尿病多元化健康教育模式的研究进展[J].护理研究,2013,27(11):3720-3722.

[6]胡秀萍.健康教育对糖尿病患者生活质量及遵医行为的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(27):70-71.

[7]滕爱林.糖尿病患者认知与遵医行为相关因素调查[J].现代预防医学,2011,38(8):1487-1488.

[8]洛佩,程千鹏,武晋晓,等.实时动态血糖监测的准确性评估及相关因素分析[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):954-958.

出院产妇电话随访的实施与体会 第4篇

随着现代医学护理模式的转变及人们生活水平的不断提高，越来越多的产妇非常关注自己产后的健康，她们希望得到科学正确的保健指导，顺利度过产褥期。而在日常工作中，也注意到，有相当一部分产妇及新生儿在产褥期间因生活忙乱、信息不准确、卫生知识缺乏而诱发其他疾患，严重者危机生命。为此，2010年2月～2011年5月通过对2000位产妇出院后2～3天、14天、1个月、42天进行有序电话随访，收到良好的效果。电话随访能有效地提高产妇及新生儿生活质量、生存质量，促进护患和谐，提高护士服务意识，真正体现“以患者为中心”服务理念。现介绍如下。

资料与方法

电话沟通对象是无听力障碍、无语言表达障碍的产妇或亲属。其中顺产1540人，剖宫产460人，总计2000人，患者年龄20～41岁，平均24.6岁，文化程度：大专以上41%，高中或中专45%，初中及以下14%。担任电话随访工作的护士资格为：具有临床工作经验且从事本专业5年以上，为产妇住院时的责任护士，均具备护师以上职称，大专以上学历。

电话随访的准备工作：建立随访登记本。患者出院前由责任护士将患者床号、姓名、年龄、住址、电话号码、分娩方式、婴儿出生时间、切口愈合情况、出入院时间认真填写，每天对出院2～3天、14天、1个月、产后42天的产妇家庭进行电话联系。排序原则：住院时病情急、重者优先；多胎、初胎者优先；一般患者按出院日期先后排序。

电话随访工作内容：①产妇身体恢复状况，阴道出血、恶露及切口愈合情况，母乳喂养和营养调配知识；②产妇心理、精神状态，与家庭成员能否和睦相处，有无产后心理障碍；③指导产后康复训练；新生儿日常护理注意事项；④婴儿满月当天送祝福；⑤特殊嘱咐：注意个人卫生，保持会阴清洁，产后42天内禁房事，产后42天母婴全面检查1次，有效避孕，何时带环；⑥设立24小时健康热线，及时解答产妇及家属疑难问题，如有紧急特殊情况及时通知医生共同完成，必要时出诊；⑦征求产妇及家人意见及建议，详细记录随访内容，为下次随访提供依据。

落实电话随访后工作：责任护士每天将随访内容汇总，并将汇总结果写于科室专用黑板上，情况特殊的重点标记，每天晨会后全科人员例行讨论，必要时安排产妇及新生儿就诊事宜。科主任協助护士长定期抽查并严格考核具体措施是否落实到位。

结 果

开展电话随访以来，2000位出院产妇家庭中，全部欣然接受电话随访，患者主动咨询2026人次，复诊住院96人次，定期复检2040余人次，收到感谢信80封，锦旗14面。受到社会的普遍好评和一致肯定。

讨 论

“以患者为中心”服务理念得以顺利实施：历年医院管理年活动均遵循“以患者为中心”原则，电话随访通过与产妇家庭的及时联系，有效缓解了全家面对新生命时的忙乱和新旧观念的冲突，亦节省了产妇及家人多次来院往返的时间、费用和精力消耗，更有力地保障了产妇和新生儿的身体健康，真正体现了“以患者为中心”的服务理念。

提高护士的服务意识：护士通过电话随访，扩大了工作范围，提高了护士的有效沟通意识、管理意识及不断学习的意识，使理论与实践有效结合并及时应用，护士的综合能力得到很大的提高［1］。

促进护患关系进一步的和谐延伸：电话随访拉近了护患之间的联系，加强了彼此之间亲合力，由于提供的服务有了连续性，更个体化，使得产妇及家属从根本上改变了对护理工作者的轻视和误解，更理解、尊重护士的工作。而在长期的接触中，护士也更深地体会到患者及家人的痛苦和无助，对自己的职业价值有了进一步的认识［2］。这种彼此的理解和关爱不仅促进了护患关系的和谐，甚至有部分还延伸出了一段段感人的故事。

取得了良好的社会效益和经济效益：由于有效地开展了电话随访，妇产科患者门诊量、住院人数一直居高不降，其中相当一部分是由于电话随访的产妇家庭之间口说言传而主动上门就诊的。我院在当地属县区级综合医院，方圆2公里内就有4家市级综合医院和3家区级医疗机构，其中1家还是市妇幼保健院。处在夹缝之中的我们取得月月创新高的佳绩，作为“人性化温馨服务”的1项——电话随访，应该是功不可没的。

需要关注的问题：电话随访有一定的局限性。相当一部分患者家住农村，卫生保健意识相对缺乏，沟通中产妇及新生儿的信息由他人口述，缺乏视、叩、触、闻等关键环节，而责任护士和产妇家庭因文化水平、语言表达、个人理解能力、家庭、社会等背景的不同，信息交流难免有偏差误解之处，确实存在安全隐患。基于种种考虑，准备将近年来的电话随访内容和防治措施进行整理、分析，编制成册，无偿赠与每位出院产妇，同时要克服人力、物力、时间等方面的困难，在坚持和完善电话随访的基础上，力争对方圆30公里内的出院产妇进行一次家庭随访，必要时请本院的儿科同仁积极参与，尽最大的努力降低产妇和新生儿患病率，做好妇幼保健工作。

参考文献

1 谢娟,谢息路.妇产科择期手术患者住院前电话沟通的实施与效果［Ｊ］.中华护理杂志,2009,44(7):626-627.

2 李源增.加强护患沟通,改善护患关系［Ｊ］.护理研究,2005,19(7):1383-1384.

患者出院、随访及复诊预约制度 第5篇

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者告知出院记录中主要内容，并提供出院小结，出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

八、随访及复诊预约制度

（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。

（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。

（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业。

医务部

出院随访管理制度 第6篇

为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院实际，制定《住 院病人出院指导及随访管理制度》：

一、出院随访的意义：

住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务层次，增强医患沟通要求，提高病员满意度。

二、出院病员随访的病员范围：全院所有住院病员。

三、出院病员随访的职责：主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任未科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

四、出院病人指导制度：

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院

2．认真做好出院病人的健康教育工作。

3、对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等高速病人。

4．针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握。

5.科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系

五、出院病员随访形式：电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。

六、出院病员随访时间安排：所有患者出院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周内进行一次随访，必要时定期随访。

七、出院病人随访主要内容：

1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。

2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。

3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。

出院随访管理制度 第7篇

一、住院病人出院指导

1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。

7、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

8、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访

1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。患者出院即建立随访档案, 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

2、电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。

3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

4、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率达到

30%以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。

5、出院病人随访主要内容：

①、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。

②、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。

出院随访管理制度 第8篇

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择巴中市巴州区人民医院2013年1月~2016年1月收治的174例DM患者, 男98例, 女76例, 年龄37~79岁, 平均年龄 (65.63±7.91) 岁, 病史2~12年, 平均病程 (4.61±2.09) 年。符合DM的诊断标准, 排除严重的并发症、精神障碍的患者。按护理方式分为电话随访组 (A组) 和对照组 (B组) , 各87例。A组患者由责任护士定期电话随访, B组患者不随访。两组患者的年龄、病史等资料方面基本相似 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1电话随访电话随访的方法主要: (1) 确立电话随访负责小组小组的相关负责成员需充分的理解对患者实施电话访谈的内容和方法, 增加对各小组成员的知识培训。 (2) 设立DM疾病的回访热线DM疾病的回访热线是由电话随访负责小组的成员负责, 以亲和的态度回答DM患者的问题, 并给出合理的解决方案。 (3) 健康宣教内容开展多种形式的健康宣教模式, 使用DM健康知识讲座、DM患者之间的座谈会、案例的详细分析、个案的护理措施分析等对DM患者进行DM健康教育, 告知患者DM的一些基础知识, 介绍坚持治疗的重要性, 告知患者DM的检测方法, 让患者自行操作, 提高患者进行自我管理的积极性, 每次免费发放DM相关知识的资料, 并相互交流对疾病的认识和经历, 系统课程结束后对患者进行随访[3]。1.2.2效果分析对比分析两组的自我管理能力和血糖控制状况。其中自我管理能力的测量采用DM患者自我管理行为量表, 主要包括:⑴血糖监测;饮食管理;⑶运动管理;⑷足部护理。血糖包括空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白等三个指标。

1.3 统计学分析

数据的录入和分析均采用SPSS16.0。自我管理和血糖水平均为定量资料, 两组比较采用t检验, 检验水准=0.05。

2 结果

表1可见:⑴自我管理水平:干预前, 两组在血糖监测、饮食、运动和足部护理等方面的得分相当, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。干预后, 两组在4个方面的得分均有不同程度的提高。而干预后的两组比较显示, A组在血糖监测、饮食、运动和足部护理各方面的评分均高于B组 (P<0.05) 。⑵血糖控制状况:DM患者的空腹血糖水平、餐后2h血糖水平和糖化血红蛋白的含量, 干预前两组间差异无统计学上的意义 (P>0.05) 。干预后, 两组DM患者的血糖状况均有不同程度的改善, A组的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白均明显低于B组 (P<0.05) 。

3 讨论

DM患者的突出特点是自身血糖水平的明显上升, 是一种慢性的临床疾病, 如果患者的血糖水平长时间的得不到有效的控制则会导致多个系统的相关并发症症状, 明显降低患者的日常生活质量, 一旦确诊需要终生治疗[4]。临床上, 对DM患者的治疗多是积极控制血糖水平以稳定患者的病情, 并尽量减少患者的并发症症状, 改善患者的机体健康。但是, 仅对DM患者给予药物的治疗的血糖控制效果不佳, 所以, 促使DM患者增加对自身DM相关知识的了解和掌握, 经自我的管理改善不良生活习惯, 提高患者的临床治疗效果[5,6]。电话随访是开展DM教育的重要内容和方式, 体现了人性化护理服务, 通过电话随访提高DM患者治疗的依从性, 提高自我护理能力, 将血糖控制在理想范围内, 可降低并延缓并发症的发生, 患者自我管理的能力和生活质量均得到提高, 减轻患者及家庭的经济负担等[7,8]。

本研究显示, 干预后, 两组在4个方面的得分均有不同程度的提高。而干预后的两组比较显示, A组在血糖监测、饮食、运动和足部护理各方面的评分均明显高于B组 (P<0.05) 。干预之后, 两组DM患者的血糖状况均有不同程度的改善, 并且A组的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白均明显低于B组 (P<0.05) 。

对出院的DM患者实施电话随访干预, 可使患者了解DM的预防知识, 增强患者及家属对于DM的管理能力, 帮助患者提高自我管理能力, 降低患者的DM水平, 提高患者的依从性和生活质量[9,10]。

参考文献

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[3]蒙连新, 黄惠清, 蒙丹彬, 等.电话随访对糖尿病患者治疗依从性的影响[J].右江民族医学院学报, 2006, 28 (4) :50-51.

[4]赵文芝, 王伟.社区护理互助模式在糖尿病患者护理中的应用[J].河北医药, 2014, 36 (19) :3028-3029.

[5]高立国.糖尿病患者护理中社区护理互助模式的应用[J].医学信息, 2013, 26 (4) :352-353.

[6]王玉萍, 陈佩, 陶静动机访谈在院外注射甘精胰岛素的糖尿病病人随访教育中的应用[J].护理研究, 2014, 28 (4) :1364-1366.

[7]王敏.糖尿病人自我管理误区的研究[J].当代医药论丛, 2014, 12 (1) :256-257.

[8]闫文静, 武学军, 李江.电话随访对出院后糖尿病患者自我管理和血糖控制的影响[J].实用医院临床杂志, 2014, 11 (4) :268-269.

[9]黄玉娟.出院电话随访对老年糖尿病患者自我管理行为及血糖的影响[J].中国医药科学, 2015, 5 (17) :116-118, 142.

出院随访管理制度 第9篇

【关键词】 冠心病；电话随访；依从性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.172 文章编号：1004-7484（2012）-08-2553-02

据WHO统计，每年死于冠心病（CHD）的患者高達1200万人，占全球死亡人数的1/4，是威胁我国人民健康和生命的“第一杀手”[1]，而心肌梗死是冠心病危重症之一，是导致心源性死亡的重要原因。许多患者在住院期间由于得到积极的治疗和有效的护理，病情康复很快。但患者出院离开病房以后，随着时间的推延，对医生护士的嘱咐将逐渐淡忘，依从性降低，成为当前出院患者的较普遍的现象和健康教育的重点。对冠心病患者进行随访是利用电信工具，在护士、患者、家属之间直接建立互动关系，在了解病情的同时，关注疾病的转归，对患者实行有目的、有计划、有组织、有系统的健康教育活动，通过护理干预，将患者的生理、心理、社会需求及预防保健紧密联系在一起，可满足患者个体化的护理需求，得到患者的欢迎。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010-2011年在心血管介入科治疗出院的AMI患者，随机分为观察组（n=60）和对照组（n=50），2组平均年龄（62）岁，患者的一般情况：年龄、性别、文化程度、心绞痛、心肌梗死例数方面，经统计学检验，无显著性差异（p>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者出院后给予一般的出院指导。观察组患者出院后，由专职的护理人员建立医患联系卡，单独保管，定期进行电话随访，及时记录患者疾病的信息，为患者随时提供电话服务。电话随访的内容包括：患者出院后的康复情况；是否遵从了出院时的健康指导；提供防病治病知识及心理生理支持；指导患者合理运动；提供健康的饮食指导，改善不良的生活方式；提高患者急救意识。

1.3 观察指标 分别观察2组患者心血管事件的发生率、病死率、再次住院率。

1.4 统计方法 计数资料的比较采用x2检验，计量资料的比较采用t检验，p<0.05为差异有显著性。

2 结 果（见表1-3）

本研究显示，在观察组中，心血管事件的发生率、病死率、再次住院率均低于对照组，统计学有显著性差异（p<0.05）。提示对出院患者电话随访，为其提供系统科学的健康教育，可提高患者的治疗依从性，自觉改变不良的生活习惯，提高生活质量，降低死亡率。

3 通过对出院患者的电话随访，发现了不少的影响因素

3.1 话号码登记有误 电话号码正确与否，直接影响到随访效率。

3.2 随访人员 随访人员的语言、语气会影响到电话随访、陌生的声音也会影响到随访。

3.3 访内容 随访内容不切合实际也有一定的影响。

3.4 随访时间 随访时间和打电话的时间对随访也有一定的影响。

4 讨 论

通过随访调查可以看出，出院病人进行电话随访，病人很满意，也确实起到加强沟通，促进护患理解和信任的作用，提高了病人对医院、医务人员的信任度和忠诚度，促进了病人康复，但也可以看出有些问题有待进一步改进和完善，以提高随访效果。

4.1 为了提高随访效果要做到准确联系保证随访效率及随访的连续性，电话随访最关键的是要电话联系要准确，希望病人真实地填写电话内容，最好能与病人直接联系；要熟悉病人，保证随访内容的针对性，每次随访责任护士都要有计划、有目的，随访前要熟悉病人的治疗情况，查阅病人相关资料，以便随访时有的放矢。要因人而异，确定随访时机和时间，对于一些特殊病人、有工作的病人、农民、都应该根据其不同的作息时间安排好随访时间，对于病情较重、放弃治疗的病人应尽早随访，间隔要短，以便及时了解病情变化，给予康复指导和心理支持。要强化服务，提高业务素质水平，取得病人信任。最好是患者的主管医生和责任护士，因为主管医生和责任护士熟悉患者病情，在住院期间已与病人建立信任，随访时病人愿意与之沟通。同时要不断总结经验，强化服务意识，改善随访态度、语言、语气，改进随访技巧。

4.2 通过电话随访有助于促进患者对健康指导的依从性。患者的依从性是指患者对医生医嘱、指导的服从或遵守[2]，表现在患者行为与医嘱的一致性，患者的依从是治疗有效性的基础。依从性低是当前出院患者的较普遍现象和保健重点，有人认为不依从是当今医学面临的最严重的问题[3]。当患者出院离开病房以后，随着时间的推延，对医生护士的嘱咐将逐渐淡忘，依从性降低。护电话随访有助于促进患者对健康指导的依从性。护理电话随访能维持其对治疗的依从态度，使之继续较好地遵守医嘱。调查显示，100%的患者不同程度地遵从了出院时的健康指导，说明电话随访能督促患者遵从健康指导的内容，更好地为患者提供服务。有报道约84%的患者表示愿意接受随访和健康教育[4]。这种对出院随访的认识反映出患者与医护人员保持长期合作关系的意愿，使冠心病的治疗更加合理化和规范化，使患者的预后得到更大的改善，真正体现了预防为主的原则，从而使心血管病事件的发生率明显降低。

4.3 通过电话随访，可使患者了解有关疾病的诊治方法和相关研究进展，提高患者急救知识。因此，患者急救意识的提高，早诊早治能降低疾病的死亡率，提高生存率。

4.4 通过电话随访，可对冠心病出院后患者的再住院进行有效的护理干预。内容包括：①戒烟：吸烟可降低高密度脂蛋白，可使低密度脂蛋白增加，损害血管内皮细胞的活性[5]。因此护理人员定期电话随访，积极大力宣传吸烟的危害性，使患者思想上高度重视，主动放弃吸烟和减少被动吸烟，使生命质量提高，可减少心血管病事件的发生率。②控制血糖：糖尿病使动脉粥样硬化的主要危险因素之一。嘱患者及时监测血糖，并在医生的指导下适当调节饮食。③控制血压：高血压可使CHD的机率增加，特别对有家族史的患者。④控制体重：应控制每日的饮食总热量，维持热量平衡，保持适当体重，控制脂肪和胆固醇的摄入。⑤增加水果和蔬菜的摄入：水果蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，其中的纤维素不但能减少胆固醇的摄入，且能防治便秘，从而减少冠心病患者的心血管病事件的发生率。⑥低盐低糖饮食：无论有无高血压，均应低盐饮食，每日的食盐摄入量<6g，不吃或少吃咸菜和腌制品。高糖饮食可引起肥胖和高血糖，两者都是冠心病的危险因素。降低上述危险因素的发生，相当于有效作好冠心病的二级预防，降低了再住院率。

4.5 电话随访可以给患者合理的运动指导和有效心理支持。运动锻炼是许多心脏病患者康复计划的基础，并可降低患者抑郁症状，降低死亡率。运动时间一般为20-30min，运动频率每周3-5次，还应根据患者的个体需要和兴趣功能状态而定。冠心病患者焦虑和抑郁是最有效心理支持常见的心理障碍，并直接影响着疾病的发生、发展和预后。因此对冠心病患者进行心理支持具有重要意义。应与患者建立良好的人际关系，建立行之有效的沟通方式，了解患者的心理问题，使他们了解心理因素与疾病进展之间的关系[6]。教会他们使用想象疗法，音乐疗法和肌肉放松各种疗法。减轻心理负担并积极于家属沟通，使家属了解心理健康对疾病的重要性，充分发挥家庭支持系统的作用为患者创造良好的家庭环境，提高患者自我心理调节能力，提高自身价值，利于患者，降低心血管病时间发生率。

4.6 电话随访有助于患者加深对护士角色的认知。电话随访这种形式，发挥了护士善于沟通的特点，体现了护理人员的知识、才能和人文素养，树立了自身良好的职业形象，使患者对护士的角色在一定程度上发生改变，扩大了护士的内涵，提升了护士的形象。

4.7 對心血管病出院患者进行电话随访健康教育的意义。心血管病具有复杂性、长期性、反复发作性、易发生突发事件等特点。对出院后的心血管病的认识，从而也有效降低突发事件的发生，具有良好的社会效果。

参考文献

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[4] 王银玉，姚必风，刘红梅，等.手术患者出院后随访与健康教育.中华护理杂志，2001，36（5）：340-341.

[5] 赵光红，曹青.女性心性心肌梗死患者的临床特点及护理[J].中国护理杂志，2003，38（10）：778-780.

出院随访管理制度 第10篇

加强出院患者健康教育和随访预约管理，是住院诊疗业务的延续，是提高诊疗质量，实施人性化临床医疗服务的社会性服务工作，体现了新医学模式和现代人文关怀，也是医院留住稳定的资源，确保可持续发展后劲的潜移默化工作。

一、工作成效：

1、此项工作，本院着力从两个方面实现，其一，建立在“服务立院”理念基础上的临床医疗延伸服务，把此项任务分配给临床医师来完成，尤其是高年资住院医师、临床专家，有较大且稳定的顾客群，主要通过在院期间的沟通交流、下达诊疗医嘱和出院医嘱来实现对患者的健康教育，也容易做好此项工作。其二，专门设立服务中心，临床医师把出院患者信息传统给服务中心，作为医院市场开发与营销策略来实现。

2、本院建院八年多来一直不遗余力地做好此项工作，也受到了可喜的成效，为医院可持续发展和成长壮大发挥了功不可没的作用，尤其是医院周边社区庞大的老年患病群体，对本院有较好地信誉与依从性，从多次住院率科看出。3、2013年至2015年4月通过临床医师电话随访预约的患者共 例，通过服务中心电话随访预约的患者共 例，重返住院率估计占总住院病人的30%左右。

二、存在问题、难点和困惑：

1、医师服务理念不强，“医不叩门”的传统理念残余尚存，没有把传统的医护关系上升至利益相关和朋友关系的高度来对待。

2、住院部人力资源配置紧张，医师平时工作忙，对此应付不过来也是不争的事实。

3、沟通技巧和方式差，一旦效果不好或碰了钉子便偃旗息鼓。

4、满足于一般的电话询问，形式已经显得单调和落后，不足以体现现代新型人际关系理论指导下的医患关系。

5、患者回应的认识误区，误以为医院是在骗钱，甚至认为是在诅咒自己患病，尤其是问到的亲人已经亡故，更是一听便光火（俗话说和谁都可以说再见，千万不要和医生与火葬工说再见)。

三、持续改进措施：

1、临床医师一定要更新观念，提倡换位思考，要把患者当亲人和知心朋友，而不仅仅是服务对象，和他们建立亲密无间的信赖和依存关系。

2、患者在院期间，在沟通交流时应该明确表示，我是您的医生，愿意竭诚为您的疾病康复服务，哪怕您离开了我们医院，我将经常问候和随访您，给您以指导和帮助，您同意吗？不怕打扰吗？

3、更新随访预约方式，如发出信函、互联网交流、赠送图文并茂的通俗易懂的健康教育宣传资料卡和医院（医师）名片、定期邀请患者召开健康教育和医院服务座谈会（医患派对）等新颖的患者容易接受的方式。

4、上门随访服务（包括上门免费检查部分生理病理指标，进行个性化的慢性病维持治疗用药方案评估与修订和健康教育服务指导）。

5、医师与专职从事健康教育与愉悦随访的工作人员要不断学习新知识、新理论，如现代临床医学新进展、心理学、行为科学、人际关系学，不断拓宽知识面，获得新的交流技巧，学会评估服务对象的心理类型、经济文化水平和可接受服务的依从度，再有的放矢地进行工作，优化健康教育和预约随访效果。

6、其他尚可探索应用的体现人文关怀的方法。