某医院电子病历运行情况总结

某医院电子病历运行情况总结（精选6篇）

某医院电子病历运行情况总结 第1篇

医院电子病历的开展与实施情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

7、建立远程医疗、三级网络会诊平台及医联体无边界医疗服务平台，为医改试点助力。

某医院电子病历运行情况总结 第2篇

县医院于 二00七年建立了电子病历运行系统，目前使用PACS、HIS、LIS系统，主要开展了住院医生工作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊电子病历）、护士工作站系统、手术、麻

醉管理系统等软件系统，运行情况良好，能够将系统生成的文字、符

号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和

重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机

构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，同

时参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试

行）》，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作

并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院未使用电子签名

系统，暂规定电子病历书写完成后再机打后由住院医师手签名和上级医师进行审核手签名后方可生效，以确保电子病历的有效性和真实

性。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并

设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医

疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历

书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电

子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执

行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生

日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并

确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印

发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定：

电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前

平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗

质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管

理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历

系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改

人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为

归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。

①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

8、建立电子病历管理组织 于 二00七年十月建立了电子病历管理组织，该组织由组长、副组长及成员组成。

二、电子病历运行情况

我院自2007年开始使用电子病历管理系统，开展了住院医生工作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊院电子病历）、护士工作站系统、手术、麻醉管理系统等软件系统，我院广大临床医务工作者已熟练掌握了电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

A．为患者服务：便捷的为患者服务，减少了患者及家属不必要的辛劳；

B．为医护人员服务：减轻医护人员工作负荷，提高工作效率：提高医疗质量，降低医疗风险；

C．为管理决策服务：医疗管理者利用网络获得病人电子化病历医疗信息，再转化为决策依据；

D．向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗和浪费；

E.为医院自身发展服务：医院的临床医疗信息实现了上述管理的内容，使医院在社会树立良好的形象，促进医院良性经营的发展。

F.医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，更好的提高了全院的医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题

我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复黏贴现象比较普遍，很难以控制。

2、我院电子病历未开设电子签名系统，采用手写签名非常不方便，而且给广大医务人员增加了不小的负担。

3、电子病历时限监控系统不准确，使得病历质控人员无法了解临床医务人员书写病历的时限和逻辑监控内容。

五、下一步的重点工作：

某医院电子病历运行情况总结 第3篇

关键词：专病门诊,相关性分析,时间序列分析

为满足群众个性化、高标准的医疗服务需求, 近年来国内各大医院纷纷进行了以患者需求为导向的门诊诊疗模式创新[1], 尤其随着“生物-心理-社会”医学模式的建立, 急需医院改造门诊就医流程, 建立一种更方便患者, 更针对性治疗的服务模式。 专病门诊就是近年来迅速发展的一种门诊服务模式, 它是指按某种疾病或症状名称命名的门诊, 由对此疾病学有专长的医生坐诊或参与的门诊[2], 如糖尿病专病门诊、手外科门诊等等。 相较于传统门诊模式, 其优势在于针对某一类疾病或症状的诊疗需要, 使患者得到更加系统和个体化的治疗方案, 医师也能对这一类疾病有更加连续、深入的研究, 同时简化就医流程, 方便患者就医。本文通过对江苏省某三甲综合医院专病门诊开设情况的定性和定量分析, 探讨专病门诊管理模式的特点, 为提高专病门诊管理水平、简化患者就诊流程提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于江苏省某三甲综合医院门诊相关医疗指标, 该院临床医技科室齐全, 重点科室技术特色显著, 尤其在专病门诊的发展和管理方面颇具代表性。截至2013 年8 月, 该院共设有专病门诊26 个, 其中, 自2010 年始, 长期设立的专病门诊共14 个, 包括性病门诊、男科门诊、过敏疾病门诊等。考虑到数据的完整性、延续性及代表性, 采用简单随机抽样法, 利用随机数表在长期设立的14 个专病门诊中选取手外科、肾移植、青光眼专病、过敏疾病、深静脉置管5 个专病门诊作为调查对象。 以该院门诊挂号系统为基础, 采集这5 个专病门诊2010~2012 年的年专病门诊量、年普通门诊总量、年门诊次数、专病门诊医生人数等数据。

1.2 统计学方法

运用SPSS 18.0 统计学软件, 首先对数据进行描述性分析, 再进行年专病门诊量与年普通门诊总量、 年门诊次数及专病门诊医生人数的直线相关性分析, 考量专病门诊量与上述变量之间是否具有相关关系, 并通过相关系数的计算了解变量间关系密切程度及方向[3]。 根据2010~2012 年的年专病门诊量进行时间序列分析, 对后期门诊量进行预测。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 描述性统计

该医院2010~2012 年专科的专病门诊量、普通门诊总量、增长率分析见表1。

由表1 可见, 2010~2012 年该院专病门诊量逐年递增, 专病门诊逐期增长量分别为1306 人次 (2011 年) 和1875 人次 (2012 年) , 即每年以1000 余人次的速度增加。 在人次总量增长的基础上, 环比增长率也不断提升, 尤其2012 年的环比增长率达到了43.6%, 较2011 年环比增长率提高了近35%。 说明专病门诊量大幅度提升。 同时, 普通门诊量也呈上涨趋势, 尤其2012 年较2011 年, 环比增长率达到了87.8%, 门诊量几乎翻倍增长。

注:“-”表示无数据

2.2 相关性分析

以年专病门诊量作为因变量, 以其他3 个变量作为自变量分别进行简单相关分析。 结果显示:年专病门诊量与年普通门诊量的相关系数为0.987, 与年门诊次数 (专病门诊) 的相关系数为0.934, 与医生人数的相关系数为0.916, 三组变量的相关系数均大于0.8, 说明年专病门诊量与年普通门诊量、年门诊次数、医生人数高度相关[4]。 由于以上相关系数是由样本数据计算出来的, 因此存在抽样误差, 应进一步对相关系数进行显著性检验, 以推测总体的两个变量间是否存在显著的线性关系。对三个相关系数进行显著性检验 (α=0.05) , 发现P值均小于0.05, 可说明两个变量之间存在显著的线性关系。 根据以上分析, 专病门诊量的增加与普通门诊量、门诊次数和医生人数的增加呈正相关关系。 即随着专病门诊医生人数、门诊次数和普通门诊量的增加, 专病门诊量也增加。 见表2。

2.3 时间序列分析

根据我国目前卫生事业发展的大趋势, 以及该院往年总门诊量统计情况, 可发现医院专病门诊量呈逐年上升趋势。这种现象随着时间的推移而呈现出稳定变化的线性变化规律, 可利用线性趋势方程来描述: Yt=a+bt (式1) 。 其中, Yt为时间序列的趋势值, t为时间标号 (t=1, 2, 3....) , a为趋势线在Y轴上的截距;b是趋势线的斜率。 表示时间t变动1 个单位时, 观察值的平均变动数量。

根据最小二乘法原理, 利用结果表1 数据求得专病门诊量的线性趋势方程为:Yt=11146.67 +1590.5t (式2) 。 对其进行显著性检验, P值为0.02, 小于显著性水平0.05, 说明变量间的线性关系显著, 可用上式来表示二者之间的关系, 且Nagelkerke R2=98.9%, 表示由方程解释变异的百分比为98.9%, 所以该模型的拟合优度较好。 式2 方程说明时间每增加1 年, 该院专病门诊量平均增加1590.5 人次。

根据式2 进行线性趋势预测结果见表3。

注“-”表示数据已在前文给出, 此处无预测值

3 讨论

专病门诊的建立进一步满足了患者个性需求, 提高了就医流程通畅性。南京军区总医院易学明主任认为“对患者而言, 可以得到针对性的持续诊疗服务, 和医生建立长期的‘合作伙伴’关系, 共同战胜疾病;对医生而言, 接触的都是某一种疾病的病例, 可以不断积累随访资料和专病诊疗经验, 使自己的专业有主攻方向, 技术精益求精, 而且由于患者都是实名制, 专病门诊医生还可以依托门诊医生工作站系统积累大量专病的系统性、连续性资料, 为医疗、教学和科研提供新的综合信息平台, 从而促进医院医教研协调发展。” 因此, 大力发展专病门诊是实现医患双方双赢的重要途径。

3.1 择优设置, 大力发展重点专病门诊

据研究, 近年来我国医院加速门诊模式创新的热情很高, 纷纷开设了不同形式的专病门诊[6]。 专病门诊在高速发展的同时, 也出现了“鱼龙混杂, 多寡不一” 的情况。 医院应本着“宁缺毋滥”的原则, 在充分明确学科专长、资源设备等因素的基础上, 对医疗市场进行充分调研, 选择那些既有学科特长又能满足卫生需求的专病设立门诊, 而不能一味求多、求大。医院应力求用最优势的技术、最节约的成本给患者提供一个最为流畅的就医流程。

该院在专病门诊的准入条件中, 要求申请科室提交相关材料, 并由医务处会同相关部门审核后方予批准, 其提交材料包括:①前一工作年度该病种的门诊就诊人数, 确认患者需求;②专病门诊涉及多专科协作的, 科室间应商定工作机制与实施方案;③相关科室应安排足够的专病门诊出诊人员, 原则上由专科工作3 年以上医师担任。

这种严格的审核制度, 从一定程度上避免了“鱼龙混杂”的情况, 申请开设专病门诊的专科需有患者需求、学科能力和充分的人力资源, 这样才基本能保证专病门诊的办医质量。

3.2 进一步提高医院专病门诊管理水平

专病门诊的良好运行有赖于医院资源的完善配置, 有赖于医院协调管理能力的提升。 这就要求医院有必要从总体上理顺各科之间的关系, 并制订符合实际的管理制度。

专病门诊在高速发展的同时, 确也出现了一些问题。 比如某些专病门诊虽然只针对某一疾病, 但却需要多科室合作治疗, 如胸痛中心需与导管室、冠脉中心配合。因此不免存在衔接不当、磨合不够的情况, 科室之间任意一个未衔接的细节都极有可能会给患者带来生命危险, 严重影响医疗质量。此外, 多学科合作还存在的一个突出问题, 就是各科室之间的利益分配问题。 在现有医疗体制下, 科室发展不得不面对利益目标, 医生若检查发现不属于本科疾病, 也会极力将患者挽留在本科室处理, 实在不能处理的再让患者转诊。科室之间这种“抢患者”的恶性循环势必会影响到学科间的通力合作, 影响到专病门诊的良性发展。

对此, 相关科室应实行一体化管理, 形成一条真正意义上的绿色通道, 这需要建立一个完善的运行管理机制。 解放军总医院吴子明博士建议“可采取单科牵头、多科合作的形式, 这样既能够对病人进行准确诊断, 遇到属于其他科疾病引起的症状, 也能够进行科学的分诊, 科室的管理也相对比较容易”。 单科牵头, 作为总指挥, 由上至下的与其他学科安排工作, 更有利于工作任务的推进, 也更有利于科室管理和利益分配。

3.3 加大专病门诊人力资源整合

根据本文结果可见, 专病门诊量的增加与医生人数有着密切的相关性。 随着医生人数的增加, 专病门诊量也随之增加。 因此, 人力资源是专病门诊发展中一个至关重要的影响因素。 就目前来看, 医院专病门诊人力资源方面存在以下问题:一些专病门诊涉及多学科合作的, 在人力资源的调配上不免也会出现问题。 如该院胸痛中心原有4 名医生, 正好能安排24 h轮转值班, 但一旦一名医生无法到岗, 就会人手紧缺, 影响胸痛中心的24 h值班制, 这就需要在胸痛中心和相关科室之间进行协调润滑。 另外, 若专病门诊的医生由多科室派出, 那么医生存在“多头领导”的问题, 一边是专病门诊的利益, 一边是原科室的利益, 一旦原科室的指令与专病门诊不同, 容易出现问题。对此, 江苏省人民医院桂鸣主任认为, 医院可以尝试由相关医师以‘病’为中心组成一个组, 医师不属于某一个 ‘科’, 而属于这个‘组’, 由组长负责协调处理业务方面的问题, 这样既有利于患者的诊断治疗, 也有利于门诊的协调管理。

3.4 大力发展专病门诊, 扩大学科建设影响力

以疾病诊疗链为纽带建设学科群是学科建设的要点之一[6]。 专病门诊以其特有优势, 可作为扩大学科建设影响力的有力途径。 第一, 通过专病门诊可以大量集中的接触某一疾病的特定人群, 有利于收集一手资料, 有利于深入研究该种疾病的发生、发展;第二, 通过专病门诊可以集中专家的精力与优势, 在某一疾病方面“做精、做深”;第三, 通过专病门诊有利于医生系统性地学习和研究, 对于课题建设和学科研究有着重要的便利性, 还能加强同行间学术交流, 便于进一步开展科研协作。 近年来, 医院坚持在做强实体学科的同时, 勇于打破固有的学科界限, 提出以疾病为纽带做大虚拟学科, 从而促进学科整体建设[7]。

参考文献

[1]吴非, 田丹, 张晓青, 等.实现医学整合, 满足门诊患者新需求———“一站式”多学科综合门诊[J].医学与哲学:人文社会医学版, 2010, 31 (4) :11-13.

[2]应争先.医院精细化管理的实践[J].中国医院, 2011, 15 (1) :53-55.

[3]康晓平.实用卫生统计学[M].北京:北京医科大学出版社, 2002:117.

[4]贾俊平, 何晓群, 金勇进.统计学[M].2版.北京:中国人民大学出版社, 2004:295.

[5]易学明.以人才培养和学科建设为牵引建设创新型医院[J].中国医院管理, 2008, 28 (3) :44-45.

[6]易学明.用科学发展观统领医院全面建设[J].解放军医院管理杂志, 2006, 13 (8) :697-700.

兰州某医院乙级病历发生原因分析 第4篇

1.1 资料

2007年患者的出院病历。

1.2 方法

按甘肃省《病历书写规范》中住院病历质量评价标准考核病历, 并按类分项编号。病案首页为1类。病案首页内某项为项目号。如病案首页中手术操作名称栏未填写, 则编1-14。入院记录为2类, 入院记录中如无婚育史, 则编2-18。病程记录为3类, 出院记录为4类, 辅助检查为5类, 基本要求及医嘱单为6类, 知情同意书为7类。

2 结果与分析

2.1 结果

出院回归病历8 200份, 其中考核病历4 164份, 乙级病历395份, 占考核病历总数的9.49% (见表1) 。

2.2 分析

(1) 类目1共计20项, 统计出13项。1-4:缺主治医师签字。主治医师在病程记录签字时认真, 但在病历首页签字时不认真。1-14:手术操作名称栏未填写。医师对手术操作没有按ICD-9-CM3的分类方法书写。手术操作名称不是传统意义上的在手术室中做的手术, 而是对患者直接施行的诊断性及治疗性操作, 包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作。1-12:出院情况栏未填写或填写缺陷。

(2) 类目2共计33项, 统计出29项。2-17:个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷。入院志的个人史中对出生地, 所到地方, 职业史, 劳动条件, 生活习惯, 嗜好, 毒物、疫水接触史, 精神创伤史等描述含糊。2-32:初步诊断书写有缺陷。如将心功能不全、心功能X级放在首位, 当成主要诊断, 冠心病、高血压等疾病排在后面。并发症写在前面, 基本疾病写在后面。如上消化道出血在前, 肝硬化写在后面等;创伤性休克写在前面, 腹部外伤写在后等。2-6:主诉描述有缺陷。例1:血压高8年, 气短半月。入院诊断:心力衰竭;二尖瓣脱垂;心房纤颤;原发性高血压;慢性萎缩性胃炎;2型糖尿病。例2:全身大面积火焰烧伤2小时, 全身广泛性烧伤瘢痕, 四肢关节部位瘢痕挛缩, 功能受限。例3:间发胸痛4年, 加重2小时, PTCA+支架术后4年。入院诊断:急性胆管炎;心房纤颤;不稳定性心绞痛;冠心病;2型糖尿病。例4:持续性脐周痛10小时。现病史中反映呕吐数次, 呕吐后疼痛减轻入院诊断:急性阑尾炎。例5:右中指末节疼痛, 血流不止1小时。入院诊断:手指挤压伤。

(3) 类目3共计52项, 统计出45项。3-5:首次病程记录某一部分书写有缺陷。如体格检查, 无生命体征描述;当有多个诊断时, 无诊断依据或鉴别诊断, 而是笼统记述, 不能区别究竟是对第几诊断进行鉴别;诊疗计划只有大原则, 无具体检查和治疗方法。3-27:病程记录未反映会诊意见及执行情况。病历中有会诊单, 但病程记录中并没有会诊要求及目的, 更谈不上会诊意见及执行情况, 外院会诊结果也仅从记录者口述中获得。3-4:首次病程记录缺某一部分。如诊疗计划仅有完善相关检查、对症治疗, 而无具体用药方向或药物名称、用量、用法。3-49:手术记录内容有明显缺陷。如消毒方式写成常规消毒;麻醉药品剂量及浓度无描述;手术探查所见描述不清, 对肿物大小、质地、颜色、黏连等情况的描述时有忽略;对缝合方式、所用材料种类及型号、化验和细菌培养及病理检查情况无详细描述;术中麻醉效果及手术结束时患者的情况有时无描述。有时对危重患者实施几个科室联合抢救手术, 手术后病程记录仅有收住科室的本科病情描述, 其他科室病情及手术记录缺乏。3-30:缺出院前一天病程记录。在有些患者出院时, 未按规定书写出院前一天病程记录。3-11:缺少对检查结果异常的分析及相应的处理意见。对异常的检查结果, 在病程记录中只是罗列数据, 但没有分析和相应的处理意见, 更改医嘱的原因等。没有胃镜及病理检查报告, 但病程记录中突然有了结论。输血患者病历中无交叉配血报告。经了解, 并非未做交叉配血试验, 而是血库为保持本部门资料的完整性, 将交叉配血试验报告自留, 使病历中缺交叉配血试验报告。医嘱是雾化吸入, 但无具体药物。3-39:日常查房记录未按规定时限完成。对病危患者每天至少记录1次病程记录, 病重患者每2天至少记录1次病程记录, 病情稳定患者每3天至少记录1次病程记录。

(4) 类目4共计5项, 统计出4项。4-4:出院 (死亡) 记录某一部分内容不全。出院记录中经常出现治疗经过记录不详细情况, 如主要检查、用药治疗情况等记录不详细;有的治疗经过中罗列了很多血液检查项目结果, 但不知患者在住院期间是如何治疗的;有的患者是开放性外伤, 没有写明伤口是如何处理的, 而在出院情况中写伤口愈合好 (甲级愈合) 等。出院医嘱对带药名称、数量、剂量、用法没有交待, 各种号码 (住院号、X线片号、CT号、MRI号、病理号) 也没有记录。

(5) 类目5共计7项, 统计出6项。5-6:报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记。粘贴化验单时, 上一张与下一张左边项目栏被粘死, 看不出化验单上的姓名、检查项目的中英文名称。化验单右上角不按规定写上检查项目及异常时未用红色笔书写。5-3:有医嘱但缺辅助检查报告单。下了医嘱, 但一直到患者出院后仍然未见辅助检查报告单。如骨折患者, 无X线片报告单;脑出血、脑梗死患者无CT报告单;手术患者及做胃镜检查患者, 无病理报告单等。

(6) 类目6共计16项, 统计出11项。6-4:在病历中模仿他人或代替他人签字, 甚至有下级医师替上级医师签字及上级医师在检查病历中替下级医师签字的情况。6-12:病历眉栏填写不完整 (姓名、页、住院号等) 。有些医师在写病历时, 病程记录翻页后, 眉栏不填写, 一直处于空白状态。

(7) 类目7共计9项, 统计出7项。7-1:缺有创检查 (治疗) 同意书或患者 (近亲属) 签名, 如输血、有创 (介入性) 检查治疗、呼吸机治疗、化疗、高压氧治疗等无知情同意书。履行告知不完善, 如无患者授权委托书, 而其他人在告知或知情同意书上签字等现象较为普遍, 或者患者家属签字后医务人员不签字。7-9:知情同意书书写内容有缺陷。如知情同意书书写漏项, 内容不全, 签字难认, 无患者授权委托书, 患者的近亲属未写明关系, 无签字时间等或整页空白。7-4:有创检查 (治疗) 、手术同意书缺少谈话医师签字, 无签字时间等。

3 讨论

(1) 对终末病历质量的评审, 反映了病历形成过程中出现的诸多问题。应针对病程记录问题最多的状况, 加强质控工作, 成立质控小组。质控小组负责人应对每份病历的质量进行把关;质控小组成员每周定期下科室, 到各病区对病历进行检查, 根据出现的问题给科室提交缺陷整改单, 3天后再到科室检查, 使问题消灭在萌芽状态。建立良好的质量保证体系对保证病案管理的有序进行是非常必要的。

(2) 强化医务人员的法律意识, 使其认识到病历质量的重要性。组织医务人员学习《医疗事故处理条例》, 使其认识到病案在法律取证中的重要作用。医务科针对病历书写中的薄弱环节, 聘请法律工作者来医院, 就其在工作中遇到的有关医疗纠纷案例给医务人员讲课, 使医务人员提高对病历质量重要性的认识, 树立预防为主的思想。

(3) 加大病案质控小组工作力度。对每份病历实行流水作业式考核, 避免质控医师的主观性。树立全程质控观念, 充分发挥各质控小组的作用, 将过程控制融入病历质控工作中, 以提高病历的终末质量。

关键词：病案管理,乙级病历,病历书写规范

参考文献

[1]日孜万古丽.马苏特.1838份终末质控病案缺陷分析[J].中国病案, 2008, 9 (8) :21～22.

医院电子病历发展问题的探讨 第5篇

一、电子病历的发展历史

1960年, 以美国麻省总医院为代表, 开发门诊EMR并投入使用。1991年, 美国国家科学院医学研究所发表了题为“EMR是医疗保健的基本技术”的研究报告, 总结了40年来实现病历记录计算机化的经验, 全面论述了EMR发展的各个方面, 提出了推动EMR的多项建议。1993年9月, 在法国马塞召开首次健康卡系统国际会议, 研究该系统应用及发展等问题。1994年, 西门子一公司推出了多媒体电子病历记录系统。1995年, 日本厚生省成立了电子病历开发委员会, 当年度投入2.9亿日元用于开发EMR。2004年, 美国总统布什在众议院的年度国情咨文中, 把建立电子健康记录 (EHR) 的目标概括为:“将健康记录计算机化, 我们可以避免严重的医疗事故, 降低医疗费用, 提高医疗水平”, 要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的EHR。美国还准备以EHR (包含个人终生健康状况和医疗保健信息) 为基础, 建立国家健康信息体系, 据研究人员测算, 预计在未来10年内需投入2 760亿美元。2003年, 美国13%的医院使用EMR, 到2004年底增加到19%。2005年春, 英国卫生部签署了1份为期10年、价值55亿英镑的合同, 支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。

我国的EMR起步较晚。1994年, 我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末, 我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。自1999年起, 少数医院开始部分使用实验性的EMR, 用计算机写病史、下医嘱、开化验单和检查单, 查阅病史和病人信息等。2002年10月, 卫生部制定的《全国卫生信息化发展规划纲要 (2003~2010) 》指出:“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上, 要创造条件, 重点加强临床信息系统的建设应用, 如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用”。2005年4月1日, 我国《电子签字法》开始实施, 这对于EMR的使用有很大的促进作用。近几年来, 各医学软件公司与试点医院合作, 积极稳妥地开展EMR的研发和试点工作, 应用面有所扩大, 但是与国外仍有较大差距。

二、电子病历的发展趋势

国际上一般认为, EMR应具备3个内涵, 并需不断发展和完善。

(一) 能够共享病人完整信息。EMR应集成病人的全部信息, 包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统提供的数字、文字、图形、影像、声音等多媒体信息和统计分析结果, 这些子系统包括影像存储与传输系统 (PACS) 、放射信息系统 (RIS) 、检验信息系统 (LIS) 、病理信息系统 (PIS) 、手术信息系统 (ORIS) 、监护信息系统 (ICUIS) 、介入放射信息系统 (IRIS) 、护理信息系统 (NIS) 、输液信息系统 (IIS) 、药品信息系统 (DIS) 、医嘱录入系统 (OE) 等等, 如果集成了病人的保健信息系统, 则就更为完整。上述信息, 获授权者在任何地方、任何时间都能调阅共享。如在门急诊和病房, 所有医护人员都能看到同一格式和内容的病历, 确保所有诊疗方案都是依据整个病情做出, 而不是仅仅依赖于某一医生对某一局部症状的孤立或片面地诊断。不同医院的医生共享病人信息, 可以避免重复检查的浪费。采用无线网络和移动工作站 (PDA或平板电脑) , 使用移动住院医疗系统、移动住院护理系统和移动居家照护系统, 则使诊疗工作更加简便和快捷。EMR通过网络能充分发挥作用, 同时实现远程医疗的目的。由于CIS和EMR都是逐步发展起来的, 所以EMR共享可以从部分信息的共享做起, 再逐步扩大共享范围。EMR共享的基础是标准化。EMR的标准化包括术语标准化、术语结构和表达的标准化、系统接口标准化和系统结构标准化等, 我国EMR在标准化方面的工作刚刚开始, 卫生部组织编写了相关医学术语标准名词及相应代码, 但尚未推广。

(二) 能够提供医疗提示和报警。完善的EMR能应用临床决策支持系统和计算机化医嘱录入系统等, 智能地帮助医生诊断与治疗, 自动提示最具有性价比的诊疗方案和最佳用药剂量, 避免多余的、不适当的诊疗, 确保医疗质量和病历质量。当系统引入最新医学进展时, 用药处方也会自动更新。对于药物过敏、重复用药、药物配伍禁忌、重复检查、医疗不当等能提出报警, 能大大地减少医疗差错和事故。还能提醒医生通知病人按期接受预定的治疗、随访检查和预防接种。电子病历也有助于早期发现疾病爆发或生化袭击, 建立公共卫生事件预警系统。

(三) 能够提供资料库支持。完善的EMR能提供众多的资料库支持, 包括循证医学、临床诊疗指导、临床路径、用药指南、医药计算公式、临床医学概要、业务流程再造、临床专家知识库、医学字典、数据库、电子图书和电子杂志等, 有利于不断提高医疗水平。

三、电子病历系统的发展方向

规范医院电子病历档案管理 第6篇

电子病历与电子病历档案

1. 电子病历

电子病历, 是指医务人员在医疗活动中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 实现存储、管理、传输和重现医疗记录, 是病历的一种记录形式。从存储记录的意义上讲, 电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介, 它不是单纯把手写的病历电子化, 实质上是对医疗行为采用信息化手段, 建立标准化的管理机制, 辅助医院建立医疗质量管理新模式, 促进医院管理精细化和高效化。

我国医院应用电子病历系统较晚，与国外先进的管理应用水平相比还有很大差距。上世纪90年代中期，国内一些医院开始尝试使用实验性的电子病历，用计算机写病史、写医嘱、开化验单和检查单、查阅患者病史信息等。2005年我国开始实施电子签字法，这对电子病历的应用和推广起到了很大的促进作用。

2. 电子病历档案

根据《科学技术档案工作条例》和《医学科学技术档案管理办法》的规定，电子病历属于医学科学技术档案。医学科学技术档案是指在医学科学研究和管理、生产技术和基本建设活动中形成的具有保存价值的文字、材料、图纸、照片、报表、录音、录像、影片、计算机数据等科技文件材料。

电子病历档案是医学科学技术档案的一种重要表现形式, 是指依照档案法律的规定, 档案管理人员有目的的收集、整理和保存的具有参考凭证价值和包括背景信息的、并采取一定的形式封装起来的电子病历。电子病历档案和纸质病历档案是两种不同记录方式的文献。

电子病历档案的优点和缺陷

1.优点

电子病历档案是医学科学的原始记录, 是重要的医学科学技术资源。电子病历档案与纸质病历档案相比, 其优点是:

(1) 高效性。电子病历档案是医疗行为与计算机信息技术相结合的产物, 通过计算机信息处理技术记载和传递医疗信息, 可大大提高病历档案的书写效率。利用电子病历档案系统, 医务人员可及时方便地调阅患者在其他医院的检查记录和就诊信息等资料, 作为诊疗方案的参考, 提高诊疗效率。

(2)共享性。传统纸质病历档案具有很大的封闭性，而建立电子病历档案后，患者的治疗信息可通过医院之间的计算机网络在本医院内甚至多家医院之间传输。医院管理部门也可随时对全院各科室患者的病历档案进行调阅和检查，及时下达整改意见，督促医务人员规范医疗行为，充分发挥检查指导和监督的功能。

(3)经济性。计算机信息系统具有高存储量的优势，建立电子病历档案系统，医院可节省大量的纸墨，降低医疗成本，在一定程度上也间接降低了患者就医费用。电子病历档案系统一次性投资建成后，可长期使用。医务人员可利用该系统快速地存储、检索和浏览病历资料，及时开展卫生统计分析和医学科学研究，提高工作效率和医疗科研质量。

2.缺陷

(1)原始性。传统纸质病历档案的原始性，无论从形式还是内容上医务人员很容易判定和识别，而电子病历档案模板设计一般都采用Word文字编辑系统，医务人员在使用过程中可能会随意伪造、删除、篡改，这种行为在电子病历档案系统一时很难判定和识别，给电子病历档案的鉴定带来较大困难。因此，在发生医疗纠纷时，电子病历档案的原始性常常受到公众的质疑。

(2)真实性。电子病历档案作为病历档案的一种，其真实性一直受到人们的关注。因此，维护电子病历档案的真实性是一个长期的、不间断的过程。电子病历档案在实际操作过程中，稍有失误就可能导致记载信息失真、被删除或篡改。同时，电子病历档案在网络环境中传播和存储，极易受到“黑客”的攻击，造成资料失密、信息被盗或被篡改等严重后果。

(3)法律性。目前，我国法律法规尚未对电子病历档案的合法性作出明确规定。2005年实施的电子签名法，虽然从法律角度确立了电子签名和手工签名盖章的同等法律效力，但是并未对电子病历的应用作出明确的法律规定。一是从立法目的看，电子签名法是为了适应电子商务、保障电子商务交易安全、维护有关各方的合法权益而设。电子病历档案这一特殊的电子形式能否延伸使用，法律尚无明确规定。从电子签名法立法目的和功能看，医疗行为不属于电子商务活动，电子病历档案并不适用电子签名法。二是从形式上看，电子病历档案整体上属于数据电文，即符合电子签名法第2条规定的“以电子、磁、光学或者类似手段生成、发送或者储存的信息”。然而第3条规定：“民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文。”也就是说，使用电子病历档案应征得当事人的同意，以自愿为前提，而患者在医院根本没有选择使用纸质病历或电子病历的权利。同时，尽管《电子病历系统功能规范(试行)》和《电子病历基本规范(试行)》对电子病历的书写和管理系统作出了规定，但都是技术性要求，并未对电子病历的合法性作出明确规定。此外，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等也未涉及电子病历。立法滞后给电子病历档案的应用和法律保护带来了困难。

规范医院电子病历档案管理

随着医疗卫生体制改革的推进，医疗信息化已成为医院的发展趋势。规范医院电子病历档案管理应从以下几方面入手：

1.完善立法

发达国家已有限承认电子病历档案的合法性及其法律效力。我国电子签名法虽然未明确电子病历的法律地位，但是关于电子签名的规定为解决电子病历的合法性提供了法律参照。立法机关应尽快修改《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《执业医师法》等法律法规，增加电子病历的相关内容，从法律上明确电子病历档案的证明力和证据力。同时卫生行政部门也应尽快建立电子病历档案的认证制度和监管制度，以使电子病历档案具有客观性和权威性。

2. 创新技术

造成电子病历档案推行缓慢的一个重要因素就是技术障碍。电子病历档案的原始性和真实性完全可通过技术创新予以解决。

(1)实行电子病历档案的标准化。自从发展医疗卫生信息化以来，信息标准化始终困扰医疗病历档案的应用。电子病历作为新医改的重点，是实现区域医疗资源共享的基础。《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范(试行)》等文件出台，为实行电子病历档案标准化提供了法律依据。电子病历档案的标准化，主要包括网络上信息语言和信息技术的标准化。实行电子病历档案的标准化，可实现临床信息系统在医疗机构之间的资源共享和高水平的互相操作。

(2)保障电子病历档案的真实性和安全性。电子病历技术的核心价值是实现医疗信息共享，而在信息共享的同时，还涉及电子病历档案的真实性和患者隐私权保护问题。电子病历档案容易被改动，其真实性没有保障。电子病历档案毕竟是保存在电脑中，无论是存储还是发送，都可能面临病毒、“黑客”的威胁，很可能导致患者的信息外泄，侵犯患者的隐私权。因此，应通过计算机应用程序设计，改进电子病历档案的加密技术、访问和修改权限技术、信息安全技术，保障其真实性和安全性。

(3)加强电子病历档案的保管。电子病历档案保管关系到其应用水平，是发挥其优点的重要条件。因此，必须完善现有电子病历系统，采取医院现有医疗信息系统集成的方法，建立区域电子病历数据中心，建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统。

3. 强化管理

(1)医院应建立健全电子病历档案收集管理制度，从源头上保障电子病历档案的原始性、真实性，逐步把电子病历档案纳入科技档案管理。同时，医院还应加强电子病历档案质量监控，提高其内涵质量，促进其向智能化发展。

(2)医院应加强对医务人员和档案管理人员进行电子病历档案专业培训，特别是促进他们更新计算机和网络知识。医务人员应提高法制观念，认真贯彻档案法、电子签名法、《电子病历基本规范(试行)》等法律法规，自觉维护电子病历档案的原始性、真实性和严肃性。