病历书写规范培训记录

病历书写规范培训记录（精选10篇）

病历书写规范培训记录 第1篇

电子病历书写规范和交接班记录书写

1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限：

（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

1（4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。（5）阶段小结每月1次。

（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。

（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、书写人的资质要求：

（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。

（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。(五)交（接）班记录

1.书写要求

交（接）班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所做的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交（接）班记录，由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同，并应记录时间，以保证对病人诊治的连续性。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 交 班 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——交班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中

还

存

在什

么

问

题

均

需

说

明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

交班注意事项：根据患者目前诊断及病情变化的趋势，提出对病情观察和处理的重点，尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况，有待采取的治疗措施及建议，内容应具体。

住院医师签名 记录日期 时间 接 班 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——接班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。（此处不应写“同交班记录”）

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。（此处不应写“同交班记录”）

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。（此处不应写“同入院诊断”）1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

接班诊疗计划：根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

住院医师签名

病历书写规范培训记录 第2篇

我院于2015年02月03日15：00在六楼会议室对各科主任进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：

医师应自觉、及时、完整、规范地书写病历，做到内容规范准确、汉字使用规范、字迹清晰，提高术前讨论记录、死亡病例讨论记录、手术麻醉记录等的质量，按规定时限完成病历书写，并有相关医护人员签名。同时，规范医疗沟通记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。健全完善病历保管制度、病历借阅制度、病历复印、查阅制度等各项病历管理规章制度。

通过此次病历书写培训活动，各科科主任认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、服务意识。此次培训参加人员十余人，通过会议讨论形式进一步强化责任意识和质量意识，提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。此次培训效果明显，达到了培训目的。

病历书写规范培训记录 第3篇

1 提高病历质量重视度

1.1 重视思想教育

在临床治疗过程中,病历属于记录患者诊疗活动的一种历史档案,需要医务人员认真对待,提高医务人员的重视度,进行规范化培训,以提高病历质量。开展思想教育,提高住院医师的对于病历书写规范化的认识,以有效提高病历质量。

1.2 提高病历质量

现阶段,我国的医患关系极为紧张,因此需提高患者的病历质量,以对患者的诊疗过程进行真实的体现,展示患者诊治过程中,医师的思维,从中可体现医师的认真、负责的态度。电子病历在临床治疗中的应用,在一定程度上,放松了临床医师的思想,因此临床教学老师在培训过程中,需提高医师对于病历质量的重视度,以保证电子病历优势发挥的充分性。

1.3 电子病历规范化书写的重要性

现阶段,我国的医疗纠纷发生率较高,电子病历作为医疗、科研、教学、医院管理以及医疗纠纷处理中的重要资料[3],具备法律性。病历能够真实、全面的反映患者的病情,可用于医学教学,特别是疑难杂症、典型病历。阅读电子病历,能够从中吸取理论知识与实践相结合的经验,提高专业知识水平,拓展临床医师的事业,激发临床医师的兴趣。带教老师给予指导能够提高临床医师处理患者的独立性,增加临床医师的临床诊治经验。

2 提高医师的法制观念

2.1 保证工作态度的严谨性

在临床诊治过程中,电子病历的使用,在提高医院医疗质量与工作效率的同时,有利于医院数据信息的归纳与分析,为电子信息的录入提供方便。同时医院负责人可通过电子病历的分析来了解临床医师的治疗思维、责任心与工作态度,一旦电子病历中存在大范围的复制、粘贴情况或者是电子病历模板套用情况[4],均需引起医院负责人的重视,主要是因为这类病历缺乏准确性与真实性,容易导致临床医师懒惰,因此在电子病历书写规范化培训过程中,需培养医师工作态度的严谨性,提高临床医师的责任心,以避免医患纠纷的发生,缓解紧张的医患关系。

2.2 提高法制观念在日常工作中,需开展相关法律法规的培训,提高临床医师的法律意识,清楚地知道病历作假是需要负法律责任的,而病历不再是医疗的工作记录,而是在医疗纠纷处理过程中作为原始证据[5]使用,其重要性越来越明显。医院内部监督与管理过程中,不再只是重视病历的质量,而是将其作为约束广大患者与社会监督的一种具备法律效力的证据使用,以解决医疗纠纷,因此在电子病历书写过程中为满足法律需求,需严格按照规范化培训的要求进行书写,以提高病历的质量,因此强化临床医师的法制观念极为重要。

3 培养带教意识

3.1 临床带教的现状

现阶段,在临床带教中以临床医师为主要指导老师,不仅负责较为繁重的临床诊治工作,而且还需承担临床带教工作。电子病历实施以来,降低了带教老师的指导医师,尤其是在电子病历书写的过程中,未要求临床医师严格按照电子病历书写规范化要求进行。在临床实践中发现住院医师的工作量,明显增加,再加上复杂医患关系的影响,导致电子病历质量降低显著,过于模板化、形式化,且相似度较高,缺乏个性化。

3.2 实施有效带教措施

带教老师需认真负责的对住院医师每天的病历书写情况进行查阅,并对患者的病史、查体情况进行详细询问,并指导住院医师的查房,纠正不足,加深临床医师的隐性,及时督查临床医师的电子病历,严禁复制、粘贴现象的存在,对于电子病历中存在的标点错误、错别字等进行及时纠正,并对住院医师的修改情况进行反馈,在短时间内有效提高临床带教的效果。提高基础知识重视度,注意培养临床医师的理解力、逻辑思维例、观察力以及分析力等,提高临床医师电子病历的书写能力,从而有效提高电子病历的书写质量。在临床带教过程中,指导老师的一言一行会对住院医师产生影响,因此带教老师需对自己进行严格要求,并严格按照上级规定与要求完成电子病历的填写,且保证电子病历的书写质量,以体现指导老师的带教水平与临床诊治水平[6]。

3.3 岗前培训

规范化培训指的是住院医师需接受3-5年的专科或者是亚专科培训,以提高住院医师的临床能力。而住院医师在进入医院科室后,带教老师需实施岗前培训,尤其是电子病历书写规范化的培训,IE电子信息中心组织带教老师与临床医师开展专项训练,例如:病种特点、电子病历要素、操作规范、操作流程、电子病历书写等,嘱咐临床医师在病史采集后,并向上级医师询问查房意见后,方可进行电子病历的书写,以提高电子病历书写的正确性与准确性,保证个性化,避免过于形式化。在电力病历书写过程中,信息监管中心可通过现场指导或者是电话方式[7]指导临床医师书写电子病历,及时解答临床医师在电子病历书写过程中存在的疑问与难题,以防受到操作错误或者是操作不熟练等因素的影响,导致记录不及时。临床医师在岗前培训后,需进行考核,并在符合要求后,书写电子病历,并要求临床医师总结运行病历与终末病历,由上级医师进行评价,构建完善的电子病历规范化书写培训的长效机制。

4 电子病历规范化书写的培训与考核

在规范化培训中,临床医师需注意电子病历书写的规范化,并重点针对电子病历的书写进行培训与学习,带教老师需重点培养临床医师电子病历书写的能力。临床医师仅能够对电子病历进行书写与保存,并由带教老师阅读与修改,在带教老师签字确认后,电子病历才能生效[8]。

在临床诊治中,电子病历具备便捷性、准确性与科学性,有效缩短临床医师病历书写所需的时间,但是在临床实践中,普遍存在复制、粘贴模板的情况,造成病历不严谨现象的存在。电子病历的应用,导致病历内容相似度极高,缺乏个性化,造成医疗差错的存在,对病历的真实性与质量产生不良影响,影响电子病历规范化书写的培训效果。因此需在临床带教过程中,带教老师重视监管与指导临床医师电子病历的书写,提高临床医师的沟通交流能力,获取患者的理解于支持。临床医师需亲自进行患者病史的采集,并书写电子病历,带教老师则阅读临床医师书写的电子病历,指出电子病历中存在的问题与不足,及时进行纠正,以有效提高电子病历的质量。

在临床教学中,普遍存在电子病历与纸质病历并行的制度,因此临床医师在书写电子病历的同时,还需手写病历,以供监管部门进行阅读,查找不足。在带教老师的指导下,实习医师需采集独立的病史,并书写患者病历,由带教老师进行签字确认,交于上级部门进行审核与评估,以用于对临床医师的电子病历书写规范性评估。

综上所述,随着电子病历的推广使用,医院信息化水平显著提高,且在电子病历书写规范化培训后,住院医师能够严格按照规定要去书写电子病历,临床带教老师需提高自身的带教意识,重视病历书写质量,采取有效措施提高临床医师的工作责任心与认真的态度,严格监控病历质量,从而提高临床带教质量与电子病历书写质量。

摘要：规范化教学中,电子病历书写培训极为重要,主要是因为现阶段我国的医疗纠纷发生率极高,电子病历在医疗纠纷的处理中作为证据使用,且电子病历需避免形式化、模板化。

关键词：规范化教学,电子病历,书写培训

参考文献

[1]李卫阳,李萍,谢淑萍等.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复,2009,8(4):330-331.

[2]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,13(2):22-24.

[3]孙耘玉,吴雪,陈宝安等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志,2015,35(2):256-258.

[4]郁慧婷.手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策[J].护理学杂志,2009,24(4):70-72.

[5]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.

[6]念华明.电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案,2012,13(7):18-19,17.

[7]田甜,倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1214-1215.

规范病历书写成就医学大家 第4篇

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

病历书写规范培训简报 第5篇

—— “新版病历书写规范”培训会

为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，3月16日，医院在会议室举行了“新版病历书写规范”培训会，由郑金义副院长主讲，全院各科室医师参加。

郑金义副院长根据新版《病历书写基本规范》的要求，结合相关法律、法规及条例，从门（急）诊病历、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、疑难危重病历讨论记录、各种知情同意书等多方面，全方位进行了深入浅出地详细讲解，使参会医师深刻领会到了病历书写的内涵，认识到了病历书写的意义及重要性。针对本院常见的病历书写问题，郑院长还进行详细的比较分析，并且对病历书写规范再次进行了重申，此次培训还强调了病历的保管复印及封存方面的管理要求。

病历书写基本规范培训小结 第6篇

病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。现将总结如下：

全院有207名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。

通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。此次培训效果明显，达到了培训目的。

医务科

病历书写规范培训考核试卷 第7篇

《病历书写基本规范》相关内容考核

姓名：

科室：

成绩：

一、在空格内填写正确内容（每题5分）

1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符 号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文 献 资 料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者（）的负责人签字。

5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。

7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）顺序书写。内容包括发病情况、（）特点及其发展变化情况、（）、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的（）、（）和（）名称需加引号（“ ”）以示区别。

9、患者入院不足24小时出院的，可以书写（）内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括（）、（）(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

11、书写日常病程记录时，首先标明（），另起一行记录（）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。

二、判断题（是、否）（每题5分）

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（）

13、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）

14、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。（）

15、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）

16、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（）

17、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）

18、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）

19、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡三天内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（）

21、一般情况下，医师可下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）

病历书写规范培训记录 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组, 2013年2月住院病历150份为观察组, 两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。

1.2 成立质控小组

2013年1月, 笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组;各科室也成立了科室护理记录质控小组, 小组成员应为工作责任心强, 业务精, 观察分析能力强, 具有护师以上职称, 大专以上学历, 3年以上护理工作经验, 临床经验丰富, 专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名, 责任组长1名, 责任护士2~4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现, 有20名 (40%) 护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担, 使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务, 贴近患者, 提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单, 并于2013年2月开始在临床正式使用。

1.3 质控小组的职责

质量控制管理组人员负责科室护理质量监测, 对各班护士工作中存在的问题及时提出, 并进行持续质量改进, 为总护士长、护理部的质量控制提供依据, 将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。

1.4 研究方法

质控小组对观察组病历反复检查, 找出存在问题分析原因, 提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。

1.5 统计学处理

采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经质控后, 观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少, 除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外, 其余项目比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

通过对护理记录中的缺陷进行分析, 总结存在的问题, 进行分析, 并提出应对的策略。

份 (%)

3.1 存在问题及原因分析

3.1.1 法制意识淡薄, 未能全面、正确认识护理记录的重要性

目前, 法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中, 导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用, 因此敷衍对待护理记录工作, 导致护理记录错漏百出, 为医疗侵权责任留下隐患[4]。

3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来

在日常工作中, 部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施, 因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情, 且记录缺乏连续性, 以1例支气管扩张咯血患者为例, 护理人员没有记录下其第一次的咯血量, 导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时, 没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此, 使用表格式记录, 能够以时间顺序进行记录, 能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化, 并据此采取有效的护理措施。目前, 仍有少数护理人员按照传统的记录方式, 以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结, 导致患者的病情变化不能得到客观的反映。

3.1.3 护理记录内容过于繁复

护理记录的原则应是简明扼要、详略有序, 少数护理人员未能遵循护这一原则, 除了按照规定填写护理记录标题栏内容外, 还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容, 并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中, 赘述内容占比较大, 既体现不了护理记录单的优点, 又浪费了时间[5]。

3.1.4记录表述不清, 记录频次不足

护士一般实行倒班制, 护理记录由多人记录, 由于护士的责任心、对病情理解力等不同, 不能准确描述护理记录中的病情, 使用的词语容易产生歧义, 有时用非医学术语进行记录, 且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者, 每班本来需进行记录1次以上, 但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响, 导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。

3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认

有些护士为了护理记录书面整洁, 或因为不能及时记录而补记, 经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象, 在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。

3.2 改进措施

3.2.1 加强护理人员法制观念的教育

护理记录作为原始资料随病历保存, 在发生事故和纠纷时, 将作为医方重要的举证材料, 所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训, 提高护理人员对护理记录的认识并加以重视, 从主观方面对护理记录加以完善。

3.2.2 制定质量标准与记录要求

护理记录涉及的内容很多, 又是由多名护理人员完成, 所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准, 要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录, 这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。

3.2.3 促进质量持续深入改进

针对危重或病情发生变化, 且住院1周以上的患者, 质控小组每月1次对其在架病例进行检查, 随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因, 并提出整改方案。整改完毕后, 为防止同类问题再次发生, 质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况, 并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式, 对存在的问题进行复查, 严格把关[6]。

3.2.4 加强培训, 促使护理记录单书写规范化

质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动, 加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后, 质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结, 并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈, 让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外, 针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长, 跟全体护理人员共同学习。

3.2.5 增强护理人员综合素质

一份护理记录的质量水平, 取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录, 就要求拥有一支具备丰富专业基础知识, 掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组, 需要制定严格的培训和考试制度, 并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务, 最终提高护理人员的整体综合素质水平。

3.2.6 规范护理记录管理工作

为保证护理记录的完整性, 保证护理工作的质量, 管理部门要加强管理, 在日常工作中, 以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查, 并针对查出的问题进行讨论、交流、改进, 以促进护理人员记录水平的提高, 保证护理记录的完整性。此外, 针对危重患者的护理记录及出院病历, 护士长也需严把质量关, 并针对发现的问题及时整改。

摘要：目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用, 提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组, 2013年2月住院病历150份为观察组, 两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。质控小组对观察组病历反复检查, 找出存在问题分析原因, 提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。结果:通过质控小组的质控, 观察组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用, 确保了护理记录质量。

关键词：质控小组,护理记录缺陷,质量控制,记录质量

参考文献

[1]冀琨, 李亚莉.专项护理质量监控小组在护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (4) :448-450.

[2]卫生部.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[S].卫医政发[2010]13号) .北京:中国标准出版社, 2010.

[3]马卫芬, 周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析[J].中国实用医药, 2010, 5 (7) :253-254.

[4]巴桑邓珠, 眭万琼.护理人员法律意识现状及应对措施[J].护理研究, 2005, 19 (1) :17-18.

[5]李沁晏.科内逐级护理质控在四级护理质控体系中的应用[J].护理研究, 2009, 23 (5) :1386-1387.

病历书写规范培训记录 第9篇

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 得分

选择题

1、入院记录可分为（）。

A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况

B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时 B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史 B、手术外伤史

C、家族遗传病史 D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量

D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）

A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药

B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名

D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量

E、中药注射剂应单独开具处方

20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()

A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求

B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用

C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前

住院医师规范化培训期间病历书写 第10篇

一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医

师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。

二、本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。试用期医

学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

三、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患

者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

四、试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为

患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

五、在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基

地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

六、试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医

疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

七、在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。

八、接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处

方权及医嘱权。

九、此规定相关内容由住院医师规范化培训办公室负责解释。

十、2012年12月11日起执行。

医务处

住院医师规范化培训办公室