护理记录存在问题

护理记录存在问题（精选10篇）

护理记录存在问题 第1篇

1 资料与方法

1.1 病历分布

收集本科住院运行病历80份，出院病历80份(包括呼吸内科、神经内科、血液系统内科)，循环内科80份，外科系统80份，其中一级护理100份、二级护理120份、三级护理100份。

1.2 存在的主要问题

1.2.1 医嘱单：

医嘱执行时间不准确，所有医嘱与医生开医嘱时间一致，并不是患者用药和进行护理活动的准确时间。主班代签现象严重;签字不规范，字迹潦草;试验结果标记不及时;医嘱漏执行;临时医嘱执行后未及时签字;盲目执行口头医嘱，补记不及时、不准确。碍于人情，对有疑问医嘱不提出质询。

体温单：血压、体重、大小便有漏记。不能及时、真实反映患者的体温变化或与原始记录不符。因故外出，患者回房后未及时补测。

护理记录单：缺乏连续性。使用何种护理记录单(一般、危重、手术护理记录单)由医生开的护理级别而定，不是护士根据患者病情而定，护士被动工作;有些患者护理记录单在2种或3种之间转换，前后不连贯;上一班与下一班的病情、措施不连贯;有措施无结果。抄病程，因护士担心护理记录与病程记录不符会带来纠纷。病情描述不准确、不完整，不能反映患者真实情况;专业术语使用不当，措词模糊，时间、量不精确，记录不及时;特殊检查不记录。护理记录只局限于本专科情况，以生命体征观察、用药情况为主，忽视对患者的全面评估和重点护理措施的实施、结果记录。

1.2.2 护士对主观与客观的判断有混淆

护理记录存在安全隐患： (1) 危重患者病情变化时无报告医师的记录; (2) 存在涂改、重抄、代签字、漏记等现象; (3) 为避免纠纷，重要护理措施不记录，如褥疮不记录;对患者提出无理要求的结果不记录，发生纠纷时不能保护自己。手术护理记录单未体现对手术患者关键流程的管理措施和记录。

缺乏履行告知义务的记录。如新入院患者的告知;手术前后重要措施和安全措施的告知不全;特殊用药、特殊检查的注意事项告知有疏漏。

2 存在问题的原因

2.1 护理人员法律意识不强

《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项关于“医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责证”[2]的规定，明确了医疗机构的举证责任，目的在于保护患者权益。自《条例》和《病历书写规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等配套文件实施以来，对医疗机构提出了更高要求。《条例》第10条明确了护理记录是病历的重要组成部分，为患者有权复印、复制的客观资料，可作为护患双方的举证证据。《基本规范》对护理记录的书写也提出了明确要求。尽管如此，由于护理人员文化程度、综合素质偏低，认识不足，仍出现这样那样的护理记录缺陷，存在举证不能的隐患。

2.2 护理人员的专业素质和水平是影响护理记录的重要因素

分析其影响因素有： (1) 临床护士普遍缺编，工作量大，风险系数高，压力大; (2) 地位偏低，收入倒挂; (3) 继续教育、外出进修学习机会少，专业培训不到位，导致护士整体素质和综合能力止步不前，缺乏评判性思维，难以适应现代飞速发展的医学要求; (4) 文字表达能力有个体差异。

2.3 其他

没有统一的操作性强的护理记录质量标准，质控缺乏力度，激励机制未落实等等。

3 对策

3.1 加强法律法规学习，提高法律意识，在思想上提高护理记录书写的重要性

2008年5月12日起实施的《护士条例》[3]首次为护士立法，把护理工作上升到法律的高度，明确规定了护士的法律义务和法律责任，故在一定程度上护理记录的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。作为一名护理人员，就应知法懂法，将掌握的法律知识应用到实际中去，认真做好护理记录，保护自己与患者的合法权益。

3.2 认真学习《条例》和《基本规范》

对照标准，分解标准，严格把握护理记录“准确、完整、及时、客观、真实”的十字方针，从主观上对护理记录有一个理性的认识。

3.3 规范护理记录书写标准，加强规范培训

标准是行为的准则。护理部应首先组织护士长、质控员进行学习，培训有关书写内容、要求，制定出适合本院实际情况的书写规范，从基本要求到基本内容都要有原则性的规定，并尽可能细化。例如循环系统患者应如何记录;特殊检查、意外事件的记录方式等等，使护理人员书写有据可依。

3.4 加强护理文书各环节的质量监控

(1) 个人自查，保证每人每班无误。 (2) 科室监控，通过质控员、护士长的监督，保证有记录缺陷的病历不出科。 (3) 配合护理部的三级质控制度。 (4) 定期进行书写质量讨论与分析，不断修定标准，体现护理活动的持续改进。

3.5 提高护士的观察能力

护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况[4]，通过对护理对象观察内容和范围的学习，并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识培训，护士长再结合临床实际，指导护士如何观察、记录，改变不会观察、不会记录的局面。

3.6 沟通

一名合格的专业护士，应经常与医生、其他护士及有关医务人员进行沟通，及时清楚地交流患者治疗、护理情况，并及时澄清一些模糊不清的问题。

3.7 重视护士继续教育，提高护士综合素质

护士素质的高低决定了护理记录书写的质量，护理管理者应鼓励护士进行大专及本科阶段的继续教育，增加外出进修、学习的机会，提高理论水平，开阔视野，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规与专科护理常规，提高护理记录质量。

参考文献

[1]张春舫, 任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写规范[M].北京:海洋出版社.2004, 1

[2]卫生部医政司《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社.2002, 1

[3]左贤.护士条例学习宣传手册[M].北京:中国中医药出版社.2008, 2

护理记录存在的问题及对策 第2篇

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。

存在的问题

1.护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

2.护理记录不能体现护理行为

护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房，就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

3.护理记录不全

部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如一位肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班病人突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

4.护理记录连续性差

护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.护理记录没有体现因人施护和因需施护

相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

对策

1.增强护理人员法律意识，提高护理质量

《条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

2.规范管理，切实做好护理记录

相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

3.合理安排班次

保证管床护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性地记录护理记录。

4.根据专科特点规范护理记录的书写程序

对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.交流护理记录经验

护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。

6.加强对护理记录书写的质控

基层医院护理记录存在的问题与对策 第3篇

关键词：护理记录；问题； 对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0162-01

1 护理记录存在的主要问题

1.1 表格未发挥作用。能用字母代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于"病情变化、护理措施及效果"栏。已在表格内用字母代码体现的内容在"病情变化、护理措施及效果"栏重复书写。

1.2 专科特点体现不够。如一位右股骨颈骨折病人，病人入院后的第一次护理记录仅有生命体征及一般情况，而无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。

1.3 缺乏必要的观察记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察表现。气管插管、静脉置管术毕未观察并记录插管深度。

1.4 护理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施；一位79岁重度贫血患者，未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施。

1.5 措施依据不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg, 21:22患者诉头痛，护士未给患者测血压，直接遵循医嘱给蒙诺1片口服。

1.6 不符合实情或不合乎规范。非抢救病人临时医嘱执行时间与医嘱开出时间为同一时间；记录时间与执行时间不一致。如临时医嘱体现11-8-15:00立即执行西地兰0.4mg静推，而护理记录却为"11-8-13:00予西地兰0.4mg静推"，如发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情得不到有效控制而导致患者死亡。

1.7 将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如"遵循医嘱给硝酸甘油10mg加入液体静点"，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代注意事项。

1.8 医护记录不一致。如一位阑尾炎患者入院方式医生记录为 "轮椅"，而护理记录为"步入"；还有死亡、抢救时间与医生记录不一致。

1.9 重要护理操作未体现关键步骤。如：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查盘旋口中，验证是否插入胃中等关键环节。

1.10 护理记录不全面。躁动患者未体现安全保护措施、观察内容及相关健康宣教。

1.11 不能体现真实性。在检查中发现护理记录一人重抄，多人签名，补改护理记录，出现缺什、补什么，按自己的需要修改护理记录，一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，且有代签名等现象。

1.12 护理记录缺失。护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的记录。手术患者当天及术后应连续3天记录，发现手术当天三班有记录，后两天却无记录。

1.13 护理记录欠连续性。如病人16:40pm高热给予物理降温，小夜班及大夜班无连续监测体温的记录和护理措施，只在体温单上显示体温的变化。

1.14 护理记录未体现转出及转入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加剧伴有高热，经外科会诊，诊断为阑尾炎，需急诊手术，只在病情变化护理措施栏记录了病情变化，未记录转出妇科及转入外科情况。

1.15 漏项。护理记录漏项常见的问题有：如护理级别、诊断等。

1.16 语言不规范，字迹潦草，难于辨认，逻辑性差，涂改一篇超过三处。

2 提高护理记录书写质量的措施

2.1 加强学习与培训:加强专业理论知识的学习与培训，定期组织全体护理人员学习护理文书内容，使其掌握标准。加强专业知识学习和语言文字的书写基本功训练。

2.2 学习医疗法律法规相关知识，规范护理行为及自我保护意识。护理部应开展护士法律知识教育，组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》，使护士认识到依法行医、规范操作的重要性，认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性，增强责任感，提高护理人员的法律、自律和职业规范意 识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写。

2.3 加强护理记录质量的监控，分层管理，层层把关。 为落实环节质量控制，由护理部、病区护士长和护理质控员组成三级质控体系。护理质控员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。护理部将发现的问题反馈到各病区护士长处，由护士长逐一落实并纠正，对存在的共性问题在护士长例会上提出，共同讨论，制定出相应的统一标准，提出可行性改进措施。同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书核查本，有病案护士对每一份准备归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不予归档。

2.4 建立护理记录问题登记本，于绩效工资相关。 科室内建立质量控制登记本，质控员将每次对护理记录质控的情况按不同的项目登记，并报告护士长，护士长利用晨会向全科室护士通报质控情况，并进行总结分析，对存在的问题组织全科护士进行讨论，并予以纠正。护理部每月做一次统计，按规定进行奖惩，和每月绩效工资挂钩。

2.5 加强医护沟通与合作。质量控制要求护理记录对患者的护理过程、措施与医生保持一致，促使医护加强沟通与合作及时为医生提供准确信息，使医生对护士工作的满意度有明显提高。

3 小结

护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中有些护士护理措施已执行，却未及时记录或忘记记录，有的因业务知识不扎实而遗漏主要信息或不知如何具体描述。因此护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精准。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主管能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面提高。能从法律角度思考问题，加强自我保护意识，预防护患纠纷。

参考文献

[1] 《护理文书书写基本规范》主编凌云霞 杨顺秋.P185-189北京:军事医学科学出版社，2010.2.

护理记录存在的问题及对策 第4篇

护理病历是住院患者医疗文件重要组成部分,记录患者接受治疗、护理的全过程,反应其病情演变,并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义。为减少因病历缺陷引发的纠纷,我院对病历进行质控检查,分析护理记录中存在的问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范和提升护理记录质量。

1 存在问题

1.1 缺少具体护理措施

护理记录未体现护理专业特点,多数护士注重记录病情及治疗,对具体护理措施及治疗、护理效果缺乏记录。如:脑出血昏迷患者,护理计划中含“保持呼吸道通畅,做好基础护理”,但未记录具体护理措施。

1.2 内容记录不全

部分护士只按照规范要求频次记录,随时性记录意识不强。如患者突发病情变化、临时性特殊用药、医嘱更改护理级别及关键性用药时缺乏对患者整体病情的描述。

1.3 时间记录不准确

未及时记录或医护间缺乏沟通,致时间记录不准确或与医师记录有差异。如手术患者进、出手术室时间,病房护士、巡回护士、麻醉师记录相差甚远;患者出、入院时间,病情变化、抢救、用药及死亡时间均存在医护记录不一致现象。

1.4 内容缺乏真实性

真实性是医疗文件书写的基本要求,涂改、伪造记录严重违背其真实性,更成为医疗事故、纠纷中双方争论的焦点。检查中发现有护理记录不真实现象,如:涂改记录;患者外出期间仍有病情及生命体征记录;同笔迹完成连续不同班次记录;代签名等。

1.5 内容缺乏客观性

护理记录客观性,即要求护士在观察病情的基础上书写护理记录。记载观察对象的客观情况,不需写主观分析内容,未亲眼观察到的情况亦不能记录。

2 原因分析

2.1 法律意识淡薄

忽视护理记录中潜在的法律问题,对记录可能引起法律后果的严重性缺乏了解,护士普遍缺乏法律意识和自我保护意识。实际工作中,护士常“重干轻写”,缺少记录的主动性和积极性。

2.2 专业知识及综合知识缺乏

传统护理教育使护士中受高等教育、具有良好医学基础知识与综合知识的人员较少,知识面窄,影响护理记录质量。加之部分护士未认真学习卫生部《病历书写基本规范(试行)》及《安徽省护理文件书写规范(试行)》,致使记录书写不符合规范要求。

2.3 护士的责任心缺乏

护士对书写护理记录重要性认识不足,缺乏敬业精神。书写记录时粗心大意,使一些常见问题屡改屡犯。

2.4 护理人员缺编

护理人员忙于繁重的临床护理工作,且新规范出台,增加了一般护理记录单、长期医嘱执行单及手术护理记录单,护士工作量大大增加,致使护士常缺少时间认真书写护理记录。

3 对策

3.1 提高护理人员法律及自我保护意识

组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规,使其真正理解护理记录的举证与维护医患双方合法权益的意义,通过典型案例分析,提高护士对护理记录重要性的认识。

3.2 提高护理记录书写质量

科室及护理部应加强对护理人员专业知识培训,反复学习《安徽省护理文件书写规范(试行)》,掌握其精髓并应用于实际工作中。

3.3 增强责任心,培养敬业精神

护理记录中存在的法律问题及对策 第5篇

[摘 要]护理记录是具有法律意义的原始文件依据，是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。对护理记录中出现的法律问题，加以剖析，找出发生的原因，针对原因，制定相应的医疗对策，既保护了患者的合法权利，也是护士自我保护的需要，提高医疗护理质量。

[关键词] 护理记录;法律问题;对策

随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。护理记录中出现的问题

1.1 法律意识淡薄 法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，从抄护理记录、护理措施和过程不全[1]。

1.2 记录不及时、欠准确、相符性差 病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误。患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。

1.3 记录涂改多、漏记、字迹潦草 某些护理人员为了书面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段，另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。

1.4 特殊性检查没有护理宣教记录及签名 在给患者进行特殊检查治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法等知识告诉患者，并请患者或家属确认签名。

1.5 危重患者没有时间性记录 在抢救患者过程中，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。

1.6 署名不实 护士之间执行医嘱时代签或随意签字。

1.7 记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性 护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化，采取相应的处理措施后，无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。

防范对策

2.1 加强法律知识学习，提高自我保护意识 护理人员学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格的医护人员。讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识，不断增强医务人员的法制观念，使医务人员遵法守法，学会运用法律保护自己。书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.2 提高护理人员自身素质和业务水平，注意专业理论培训 加强学习，严格要求自己，练好过硬的技术业务基本功，提高分析问题、解决问题的能力，熟练掌握护理书写的要求和规范。全面提高自身素质和业务水平，不但充实和更新知识，面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

2.3 以务实态度书写护理记录 改变护理书写模式，让护士的时间花在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实;做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。彻底让护士从记录文件书写中解脱出来，把时间花在患者身上，使护理服务真正以患者的需要为中心。

2.4 加强管理，保证病历书写质量 实施岗位责任制，职责明确到人。护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量。

2.5 加强医护沟通，做好病历保管 医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。

2.6 强化护理人员的证据意识 护理记录具有十分重要的法律效益，全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每一次护理行为都可能

成为一个有利或不利的证据[2]要教育督导护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求，全面、真实、客观、准确的做好护理记录。

2.7 及时补充护理记录 危重患者护理记录应记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察的)资料，患者目前出现的症状及异常检查结果等。经过抢救的患者按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6 h内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

护理记录书写存在的问题与对策 第6篇

关键词：护理记录,问题,书写质量

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载, 它是临床护理工作的重要组成部分之一, 也是医疗文件的一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践, 而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。无论在临床、医疗、护理科研、教学、法律、护理的行政管理上, 均有其特殊价值。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果, 并为医疗提供第一手资料。但是目前我院护理记录的书写上还不够完善, 记录重复内容多, 相同病种记录雷同, 千篇一律, 缺乏个性化病情记录, 记录泛化, 未突出专科特点[1], 重要内容遗漏, 记录不够全面。可见抓好终末及在架病历的重要性。针对存在的问题, 采取了相应的整改措施, 取得了较大的成效, 总结如下。

1 临床资料

从2006年11月到2009年11月的存档病案及在架病案中各抽取了200份, 内科160份, 外科160份, 妇产科40份, 儿科40份。按照《四川省护理文件书写规范 (试行) 》的相关规定进行了质量检查、分析、整改。

2 病案中护理记录存在的问题

(1) 填写不完整和出入量统计错误占38%如姓名、床号、药名、剂量、诊断等容易漏填写, 24h出入量的统计还包括转抄在护理记录单上的长期医嘱。因此, 统计起来难免会出错。

(2) 记录涂改、字迹潦草占56%书写不规范, 有错别字, 有涂改或修改过多, 尤其关键字或者数字等。字迹潦草, 无法辨认。如引流量300mL修改为30mL;病情描述“患者主诉头痛”修改为“患者未诉头痛”。

(3) 抢救记录简单, 无动态记录占48%护士应及时书写危重患者护理记录单, 动态反映患者病情演变的过程;如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

(4) 用词不严谨, 法律意识淡薄占46%, 如对于住院病人外出, 护士在护理记录单上描述就不够严谨, 没有意识到“书写”的风险。

(5) 记录忽视整体评估占46%护理记录只注重本专科的疾病, 而忽视了对患者的整体评估。如长期卧床的病人护理记录缺少对病人皮肤状况、预防压疮发生所采取的护理措施的描述。

(6) 记录不及时, 缺乏连续性占35%如腹痛患者, 记录中未描述主诉腹痛的时间, 给予了什么处理, 效果如何。

3 分析

(1) 由于受市场经济和医护差距悬殊因素的冲击, 护理人员专业思想不稳定, 责任心不强, 工作不严谨, 精力不集中, 导致护理质量下降, 护理记录存在很多问题。

(2) 护理书写规范的学习和有关法律法规的学习不够, 特别是年轻护士, 业务知识不扎实, 实践经验少, 缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。

(3) 对病历质量监控力度不强, 特别是基础环节和中间环节, 加上科内质控员对质控的目的、意义存在认识上的偏差, 有走过场之嫌, 同时由于护士缺编严重, 护士长、质控员只能每天忙于日常的护理工作, 因此疏忽对病历的检查。

(4) 护理人员整体素质参差不齐。由于护理人员队伍不稳定, 加上我院实际情况 (吸收的人员是从社区、私人诊所来的较多, 才参加工作的人员较多) , 缺乏正规的书写训练导致全院书写水平质量不高。

(5) 护理记录内容复杂。如特护记录单填写的项目较多, 入量的统计包括转抄在特护记录单上的长期医嘱, 容易漏填, 错填。

4 对策

4.1 简化护理记录, 加强护理质控环节

明确三级质控体系, 加强督导和规范调控, 明确环节质量检查各级的任务[2];提高护理记录书写质量, 加强病历质量管理。 (1) 每月、每季度对抽查病案中发现的问题, 整改后进行书面总结, 在护士长例会上进行反馈, 提出整改意见, 对检查不合格的进行再次指导。 (2) 成立质控检查小组, 实行三级质控。一级为各病区的质控员, 二级为护士长, 三级为护理部人员, 并定期组织活动, 分批组织护士长及质控员到护理部集中检查病历, 每月1次, 使其及做老师又做学生, 取长补短, 提高整体素质。护理过程是一个不断适应, 千差万别, 病情变化和需要处理的过程, 而这个过程又处处离不开对病人的观察, 只有经常巡视病房及时发现问题及时采取有效措施, 从而保证护理记录有及时性、准确性、针对性、个体性。

4.2 加强专业思想教育

针对这一问题, 一方面在全院组织进行专业思想教育, 开展爱岗敬业优质服务, 争取做优秀护士的活动;另一方面, 多争取领导支持, 关心护士, 爱护护士, 增加人员, 提高待遇, 稳定护理队伍。

4.3 加强学习

(1) 加强《病历书写基本规范 (试行) 》和法律知识的学习, 对2007年、2008年新上岗的护士进行了培训、考核等措施, 抓好这一基础质量, 使新上岗的护士有了一个较好的理论基础, 能较快的适应病房护理书写工作, 提高书写质量。 (2) 加强业务知识学习, 鼓励参加学历考试和继续教育的学习, 加强基础知识和专科知识的学习;针对不同疾病、不同病人充分运用确定首要问题进行重点观察、重点护理、重点记录;组织病历讨论、病历查房、病历书写方面知识讲座等到措施以提高护士业务素质为目的。

4.4 明确文书质控的重点

质控的重点放在护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点。认真落实规范要求, 加强与强化护理记录的内涵[3]。

5 结果

我院经过1两年一系列强化训练, 护理记录明显上升, 首次记录条理清晰、措施明确、重点突出, 体现了专科特色, 记录工整.清洁, 内涵质量也有所提高。

参考文献

[1]丁淑贞, 姜丽华, 孙莉, 等.简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (3) :60～61.

[2]刘云, 王丰瑞, 郝瑾玮, 等.加强医院护理环节质量管理的实践与体会[J].护理管理杂志, 2010, 10 (2) :118～119.

护理记录书写存在的问题及对策 第7篇

1.1 问题

1.1.1 护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分, 但护理记录为阶段性护理记录, 总结性少。而目前护理记录无全国统一标准, 未确定护理频率, 多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施, 这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

1.1.2 护理记录不能体现护理行为

护理记录内容没有突出护理专业特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 造成与医疗内容重复, 而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现, 护理记录不能真正体现护理行为。

1.1.3 护理记录不全

部分护士随时记录的意识不强, 临时性护理记录不全, 护士只是机械地按照有关规定记录, 对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记, 夜班护士出现此现象比较多。

1.1.4 护理记录连续性差

我国大多数医院都存在护士缺编的现象, 护士忙于治疗, 顾不及对患者病情的观察和病历的书写, 所以护理记录少记甚至没记, 致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性, 特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的, 下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果, 有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录, 没有按照具体的情况连续记录。

1.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护

相同专科的护理记录内容大致相同, 只体现出因病施护, 而没有体现出因人施护和因需施护, 造成这种现象的原因: (1) 护士的业务水平低, 找不到护理的重点; (2) 护士过多地依赖陪护, 没有去亲自观察; (3) 只遵循疾病的护理常规, 缺乏创新, 造成一种疾病的护理记录基本上一致, 体现不出病种差异和个体差异。

1.2 对策

1.2.1 法律法规培训

医院定期组织法律法规培训, 护理部用实际病历教育引导, 重点分析护理记录中易出现的法律问题, 通过警示作用, 加强护士的法律意识, 保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.2.2 文书书写培训

采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式, 定期兴办学习班, 讲述如何书写护理病历, 目前存在问题如何整改, 怎样进行病历质控等, 对年轻护士狠抓基本功训练, 鼓励老护士做好传、帮、带, 经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2.3 临床思维训练

观察患者病情变化是护士的基本功, 也是护理记录素材的主要来源, 有人认为, 临床护士工作的3/4是观察[2], 护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程[3], 在实践中强化专科疾病护理常规的掌握, 根据专科疾病护理观察项目及内容, 确定护理要点, 将中级职称以上护士视为业务骨干, 发挥其专业指导作用, 审查危重患者的护理计划和护理措施的落实, 并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.2.4 加强自控、科控、院控三级质控

要求每位护士对自己所管床位患者的病历, 每天进行自控, 科控员及护士长把好病历出科关, 经常检查督促住院病历完成情况, 护理部及质控科每周对病历进行抽查, 质量控制科对C D型及死亡病历进行终末质控, 每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室, 要求及时整改, 并定期在护士长会上总结分析, 结果与资金挂钩, 通过反复检查, 不断改进, 使病历缺陷逐渐减少。

1.2.5 加强医护沟通, 确保记录的一致性

在一份病历中, 患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确, 遇到有分歧时应相互沟通达成一致, 同时加强护患沟通, 以保证病历的真实性, 医护或护护之间发现记录中有不相符内容, 应核实后修改, 严格执行查对制度及执行医嘱制度, 执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名, 皮试结果记录及时, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促, 防止差错的发生。

2 效果

(1) 加强护理病历书写培训, 使护士掌握了护理病历书写要求, 提高了护士的书写技能及护理病历书写质量; (2) 加强法律、法规学习, 增强了护士自我保护意识及护理病历的证据意识; (3) 三级监控系统在护理病历书写质量控制中起到了很好的监控作用, 平时检查、随时抽查、专题检查相结合。并设立护士六项指标, 对全年护理病历书写无差错的护士应给予一定奖励。

3 讨论

强化护士法制观念, 树立自我保护意识, 提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识, 加强医护人员对病情及治疗的及时交流, 及时核对医护记录, 努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则, 在“举证倒置”的医疗环境下, 护理人员应不断加强法律意识, 规范自己的行为, 能在法庭上提供有效、真实的证据, 以保护护患双方的权益。

摘要：目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会, 并在实际的护理工作中发挥效率。方法将2006年、2007年本科室的200份护理记录中的缺陷进行归类比较。结果与2006年护理记录相比, 2007年护理记录中的缺陷率显著降低。结论通过法律法规的培训, 加强临床思维训练, 加强自控、科控、院控三级质控, 加强医护沟通, 可最大限度地减少护理记录缺陷。

关键词：护理记录,方法,体会

参考文献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志, 2002, 11 (6) :19.

[2]邹立志, 谭寿莱.临床护理观察学[M].西安:西安交通大学出版社, 1990:1～12.

[3]邹立志, 谭寿莱, 刘镜屏.临床护理观察学[M].广州:华南理工大学出版社, 1997:67～287.

护理记录中存在的问题与防范措施 第8篇

1护理记录中存在的问题

1.1 护理人员思想认识不到位

最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证倒置原则”的确认, 《医疗事故处理条例》的颁布实施, 界定了医疗卫生环境就是一个法制化环境。广大护理人员对这一新的形势没有足够的认识, 故而不能从法学的角度去看待、认识、理解护理记录。不是主动详细地记录病情动态变化、护理措施及实施措施后的结果, 而是把它当做“包袱”, 被动的、机械的去完成[2]。因此, 护理记录常常存在着不及时、不准确、不严谨的现象, 在发生医疗、护理纠纷时, 难以提供有力的护理证据。

1.2 护理观念滞后

无论是护理管理者, 还是广大护理人员, 习惯于旧的功能制护理工作思维模式。管理者在分工排班时不能做到每个患者每日均有护士为其负责, 从而影响了护士对患者病情观察的连续性;再则管理者没把护理记录当做每日工作重点来检查、指导。做为护士缺乏现代护理观念, 只注重执行医嘱, 做常规治疗, 忽视对患者的全面观察, 以致不会熟练的应用护理程序进行护理工作, 不能完全做到及时将护理活动作以记录。

1.3 工作负荷重

护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观反映, 也就是说所有住院患者根据病情轻重缓急及治疗手段不同, 分别书写一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。这一规定对广大护理工作者是一个挑战, 它不象病历已形成了固定的书写格式, 护理记录首次纳入病历管理范畴, 没有统一的书写模式可效仿, 护理工作是操作性强的临床应用学科, 事情具体繁琐, 加之日常非护理性事务日趋增多, 人员缺编, 工作负荷过重, 负性情绪上升, 导致对护理记录书写学习不够或理解偏差, 对书写原则掌握程度参差不齐, 而致内涵质量不高。如:专科重点不突出, 记录千篇一律、格式化, 不能反映个体特征, 缺乏病情动态观察;记录治疗、主诉多, 而实际护理措施及实施措施后效果记录少, 再则, 缺乏精练的文字组合能力和娴熟的语言表达能力, 不能将自己所做的护理工作运用医学术语, 以护理记录的形式完整的表达出来。

1.4 记录不及时、不完整

常发生于危重病人抢救未及时记录, 事后做回顾性描述, 导致事实与记录有出入。如:危重病人的意识状态、生命体征等。另外, 也由于工作繁忙, 责任心差, 忽略了记录或忘记记录某项目, 使护理记录不完整、存在缺陷。例如:体温记录单只记录了体温、脉搏、呼吸, 而忽略了大小便项目的填写, 以及对引流物、排泄物、呕吐物的量、颜色、性状的观察不全面、无记录。医嘱要求记录24 h出入量, 而护理记录只记录呕吐而无呕吐量, 灌肠后只记排便次数, 而无大便排出量。

1.5 书写字迹不清、涂改、不规范

护理文件书写要求护理记录书写字迹应清晰、可辨、严禁涂改。如:“左”写成“右”, 签名简化或由别人代签名现象, 语句不通畅, 医学术语不规范, 有错别字, 一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

1.6 记录不真实、不客观

护理记录要客观记录就医者的护理过程, 用规范的方式表达准确的意思。如提前记录, 下午2:00护理记录写到3:00应对检查。未实施的护理措施也记录, 如:卧床病人未做口腔护理, 护理记录上记录患者请假外出, 而又显示出该患者的生命体征。

1.7 特殊情况无跟踪记录、不连贯

护理记录记载了对病人治疗护理及抢救的全过程, 是重要的法律依据, 也是澄清事实的有力武器, 而护理记录中往往出现对重点护理内容无记录或内容不连贯, 对主要病情变化无记录。如:病人体温为39.3 ℃, 遵医嘱给予安痛定针2 mL肌肉注射后, 没有病人降温后的结果及一般状况的记录, 病人突然出现心前区疼痛, 呼吸困难, 立即通知医生, 而后没有任何观察处理的结果记录。对发现的病情变化或护理问题有结果, 但无观察或处理过程, 如:10月20日8时病人骶尾部褥疮已愈合, 既无此皮肤破溃的时间记录, 也无此皮肤破溃的面积、深度、色泽、如何护理的描述记录, 而突然出现这一记录。

1.8 护理记录与医疗记录不一致

医疗记录与护理记录应保持一致, 护理人员应严格观察, 防止出现记录不一致, 如在医疗病程记录中病人呈昏睡状态而在护理记录中病人呈昏迷状态, 个别时候由于医生疏忽将时间开错或抢救病人下达口头医嘱, 抢救结束后, 补开医嘱时将时间开错, 护士忽视了医嘱开出的具体时间, 导致时间不对应。

2防范措施

2.1 强化护理人员的法律知识

强化护士法律知识的培训, 组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规, 规范护士行为, 严格执行各项规章制度及各项护理操作规程, 增强法律意识和自我保护能力, 通过对典型纠纷案例的剖析, 清楚自己的法律责任, 提高护士对护理记录书写重要性的认识, 从而达到自觉维护护患双方合法权益的目的。

2.2 加强护士专业能力培训

在护理记录中, 不仅能客观的反映出病人的实际情况, 同时也能反映出护士理论水平和专业能力, 因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训, 使之熟练掌握本专业的技能操作, 不断更新知识, 更新观念, 提高护士综合素质。

2.3 提高护理人员综合素质

培养护士爱心、耐心、细心、责任心、诚心和慎独精神, 认真履行职责, 明确护患的权利和义务, 加强业务学习, 参加护理部组织多种形式的学习及考核。规范护理记录书写, 严格执行各项护理常规。掌握专业知识, 专业技能提高对护理记录书写质量重要性的认识, 不断强化护理记录的及时性、准确性、完整性。

2.4 书写前全面掌握病人情况

为了写好护士记录, 护士在值班时必须全面掌握病人情况, 患者入院后, 护士要真诚地、主动地与患者及家属交谈, 特别要详细了解危重、手术病人的情况, 因此护士必须经常巡视病房, 注意观察病情变化, 落实治疗与护理, 使护理工作能衔接上来。书写时要遵循三个随时, 三个重点, 三个不能有。即有问题随时记, 病情变化随时记, 特殊检查、治疗用药及手术前后随时记;重点记录客观事实, 重点记录护理行为, 重点记录护士确实做过的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有、含糊其辞的记录不能有。

2.5 护理记录书写质量常抓不懈

科内定期将护理记录中存在的问题列举出来, 分析其存在的原因, 有针对性地组织全科护理人员共同探讨, 找出优点或不足, 相互交流, 取长补短, 不断改进, 学习书写规范、内容、格式, 防止类似问题重复发生。特别是对于护生和试用护士书写的记录, 因为她们没有护士执业证书, 不能承担独立记录和法律责任。所以必须分派专人负责及时审阅修改并签字。

2.6 改变工作模式

合理安排人力资源, 实行护士分床管理、8 h在班、24 h负责制。为确保护理记录的连续性, 明确规定:一旦患者病情变化或特殊处置应随时记录, 记录者为管床护士和当班护士。

2.7 加强质量检控

(1) 加强质控力度:每班护士自查护理记录, 下一班查上一班, 避免护理记录漏记、错记及时发现问题及时改正, 将不安全因素消灭在萌芽中, 护士长应把护理记录质量检控作为日常工作重点, 每天检查重危患者、新入院患者、手术患者、出院患者的护理记录质量, 发现问题, 及时修改, 指导正确书写。护士长每周对护理记录大检查1次, 护理部每月抽查护理记录至少2次, 在检查中发现问题, 通知当班护士改正, 严禁涂改或编造护理记录, 注意护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、连续性, 保证护理记录的终末质量。 (2) 设立专职质控护师:对归档病历的护理文书进行检控。护理部全面贯彻ISO管理体系思想, 实施护理文书评分制, 每月将实施的情况及时汇总, 分析存在问题的原因, 在护士长例会上反馈, 提出整改意见, 指导运行, 预防类似的问题再度发生, 不断提高书写质量。 (3) 加强医护间的配合、沟通:医疗护理记录的不符主要是因为医护沟通不及时造成。对于关键性的语句及数字, 护士应先同医生核实后再记录。发现书写记录中存在不一致时, 应及时找医生核实, 避免医护记录相冲突。

2.8 建立奖惩制度

加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。医院规定凡护理部检查中发现记录不及时, 漏记、错记、涂改护理记录者, 视情节轻重扣发奖金。对记录优秀者给予鼓励。每月以简报形式将检查处理结果通报全院。

3讨论

3.1 合理配置人力简化工作流程

基层医院护士严重缺编, 治疗任务繁重, 新上岗护理人员压力大。应合理排班, 新老搭配, 同时加强护理管理者在保证护理记录书写质量上的督导作用。

3.2 加强法制教育

护士要知法守法, 认识到护理记录的法律性、证据性, 从法律角度审视护理记录的重要性, 自觉认真地书写各种护理文件, 对自己的行为负法律责任。

3.3 制定统一标准和规范的护理书写

护理记录在法律与医疗病历有同等效用, 但无统一的书写标准和具体要求, 为解决书写中的问题应在格式和书写上, 应制定统一标准和规范, 使护士有据可循, 以提高护理记录书写质量。

总之, 真实、准确、完整是护理记录书写的准则, 我们要认真遵守。同时要提高专业技术水平, 增强法律意识, 高度重视护理记录的书写, 保障护患双方的权益。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:3.

临床护理记录中存在的问题与对策 第9篇

1 存在问题

1.1 护理人员对护理记录认识不够

由于护士存在严重缺编现象, 而且经常忙于完成执行各种医嘱、常规治疗、专科护理等, 使护理记录成为一种被动完成的任务, 甚至成为护士工作的“包袱”[1]。

1.2 护理记录内容不全面

1.2.1 首程记录内容不全面

首程记录不完善, 内容缺陷, 特别是入院前情况未充分体现。如神经外科病人合并糖尿病, 左足皮肤变黑、破溃, 护理记录首程中未描述。

1.2.2 对病人整体评估不全面

有部分病人患有复合性疾病, 对病情描述缺少整体评估, 如:昏迷病人, 护理记录缺乏对病人皮肤、眼睛、口腔情况的评估及护理措施、效果的描述记录。

1.2.3 手术患者护理记录内容不全面

部分手术患者对术前准备情况、生命体征未详细记录, 手术名称、麻醉方式、去手术室及术后返回病房时间未写清楚;术后患者生命体征、卧位、清醒时间、伤口敷料、引流情况及皮肤情况等未描述全面。

1.2.4 基础护理、专科护理记录内容不完整

患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤粘膜及出入水量的异常改变, 所采取的护理措施及效果未准确记录。在专科护理中, 引流管护理、气管切开术后护理、会阴部护理和婴儿脐带护理等专科的护理措施及效果评价未全面准确记录, 如对引流管护理的描述, 只写了按时挤压引流管、引流管通畅, 对引流液的颜色、性状、量没有描述。

1.2.5 护理记录健康教育内容不全面

2009年7月1日实施的《综合医院分级护理指导原则》中已明确将健康教育作为日常护理工作的一项重要内容。但在护理记录中却没有很好地体现, 特别是反映专科特点的健康教育内容更缺乏。如相关疾病的饮食指导、术后患者的功能训练、特殊用药的注意事项等。

1.2.6 护理工作中的突发事件未详细记录

护理工作中易发生的突发事件有:跌倒、坠床、计划外拔管、输液 (输血) 反应, 用药错误, 患者或家属拒绝某项治疗或检查等情况, 表现为事件发生前的相关告知未记录, 家属拒绝治疗, 不配合护理未嘱家属签字, 出现突发事件后对事件过程描述不详细。

1.3 护理记录内容欠准确性、欠客观性

护理记录与病程记录、医嘱单、体温单、输液执行单有出入, 互不相符, 如护理记录为:医嘱输A型血400mL, 而护理记录只体现输血200mL;病情描述医护记录不符, 如病程记录患者呈嗜睡状态, 而护理记录为浅昏迷状态。另外, 护理记录中普遍存在主观描述性语言:如二便正常、生命体征平稳、睡眠尚可等, 用词含糊, 未对患者的病情进行真实、客观的描写。

1.4 护理记录缺乏连续性

一份完整的护理记录是由多位护士共同完成, 其连续性尤为重要[2]。但在实际过程中, 护士往往忽视了这一点, 如患者血压高、尿量少, 医嘱给予口服降压药、静脉注射利尿剂, 护士在记录中只记录了用药前及用药时的情况, 对用药后的效果却没有描述。

1.5 护理记录中存在法律问题的缺陷

部分护士法律意识尚不能适应现代社会对护理的需求, 未能充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题[2]。如:记录无原始性可言, 不严密, 措词不准确, 有创护理操作告知交待不清楚或无家属认同的签字。护理记录权的非法行使与行使不当, 表现在:未经执业注册的护士书写护理记录;字迹潦草, 无法辨认, 签名不清, 随意涂改, 特别是关键词语或数据的涂改, 掩盖了原始记录资料。

2 改进措施

2.1 加强法制教育, 提高自我保护意识

质控中心组织全市护理管理者、重点科室的护理骨干学习相关法律、法规, 聘请省内知名的律师结合典型的医疗案例, 剖析医疗纠纷与护理记录的法律关系, 让护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 从法律角度去认识护理记录、重视护理记录, 使各级护理人员能够按规范书写记录, 保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。

2.2 制定书写标准, 加强质量控制力度

组织全市护理管理者认真学习《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》, 制定护理病历考核细则, 要求各医疗机构每月抽查护理病历1次, 每季度将检查结果、存在问题、整改措施上报质控中心, 质控中心将组织病案专家对上报的共性问题进行汇总、分析并提出改进意见, 将反馈结果登载在《中国护理在线》网站, 以使大家共同学习和借鉴, 在护理质控督查中, 有计划抽查护理病历存在问题的整改情况, 从而不断提高全市护理病历书写质量。

2.3 加强专业理论知识培训, 不断提高护理记录书写能力

在全年护理继续教育培训中, 有计划的对护士长及护士分期、分批地以不同形式进行护理文书书写规范的培训, 聘请护理病案专家对护理记录中的重点、难点问题开展专题讲座和经验交流, 对不同的专科病历书写内容及方法给予现场讲课指导。要求各医院根据各病房专科的特点, 确定病情观察的重点内容, 制定本科及专科病历的书写流程和指引, 重点对低年资、新毕业护士进行培训, 使她们有的放矢地对病人观察和记录, 把所学的理论知识灵活地运用于实践中。

2.4 加强医护沟通, 避免记录不符

医疗护理记录的不符, 主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。当护士发现护理记录与医生病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录不相符, 消除这一医疗纠纷的隐患。

参考文献

[1]雷鉴琪, 向明芳.我院危重患者护理记录中存在的问题与对策[J].中华现代护理学杂志, 2007, 10 (4) :1876～1877.

护理记录存在问题 第10篇

1 表格护理记录类别名目繁多、内容重复, 无实用意义

新增表格中多项表格内容重复, 如入院评估中已包括压疮危险因素评估, 就不需再另设单独的表格, 重复工作, 且评估后评估表就不再有使用价值。不发生压疮的关键在于对病人皮肤的观察及采取相应的措施, 而不是重复记录评估表。因此护理表格内容反复记录、书写增加临床护士书写护理文书的负担, 减少直接服务病人的时间。

2 表格记录成形式主义记录

优质护理开展后护士直接服务病人的时间增加, 但护理记录的时间并没有真正减少。虽然取消了综述式的一般护理记录单, 但新增了多项表格记录, 且这些表格记录不随医疗病历入病案, 导致护士机械性完成任务。例如责任护士班情交接单, 要求每班对所管病人进行评估, 有变化记录变化情况, 无变化用“→”表示, 夜班护士至少分管20例病人, 没有时间去一一评估病人, 只能机械性画“→”, 完成任务, 导致病人从入院至出院整页记录用“→”记录, 中间的级别护理、饮食等变化均无体现, 出现记录与医嘱不符的现象, 实质为虚假记录。

3 新增表格记录质量控制差

因新增表格记录不入病历, 质量控制小组仅重视体温单、医嘱单、手术清点记录、病重 (病危) 病人护理记录单的质量控制, 忽视其他记录的质量控制, 不能从临床护理的实际效果及临床护理质量的角度分析和评价护理记录质量。不能根据新增护理表格出现的问题调整工作流程及修改、补充和完善工作指引。

4 新增表格记录不入病案, 无法律效应

自国务院颁布的《医疗事故处理条例》的实施和卫生部七个配套文件的出台, 病案承载了医疗事故处理中重要法律依据的责任。而护理文书作为客观资料, 为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案等提供法律依据[2]。护理文书直接与临床质量息息相关, 是具有法律效应的重要文件。护理文书还是考核评价护理工作的重要依据, 是培养护士专科护理能力的重要手段。新增表格虽然记录了许多客观资料, 但不入病案, 就没有法律效应, 所有的记录等于做无用功。

5 小结

综上所述, 各级医疗卫生机构不可随意增加无实用意义、内容重复的护理表格文书, 应打破一般病人、危重病人的概念, 根据实际情况设计适用于所有病人的表格文书, 因为护士对所有住院病人都负有法律责任, 不应只重视危重病人的记录。除规定的4种护理记录之外, 可仅增加一般病人的表格护理记录, 将其余实用项目与危重病人记录单及一般病人记录单融合, 减少表格记录的类别, 提高其实用性。表格式记录更应当体现“实时性”, 护士在哪里工作就在哪里记录, 即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。实时记录才能保证及时和准确, 才能客观反映病人的病情发展变化, 才能确保病人的安全。简化护理文书是目前符合我国国情的具体举措, 但必须以法律责任和病人安全为底线[3]。融合后的一般表格护理记录应加强质量控制, 并随医疗病历一起入病案, 提供医疗护理行为的法律凭证。

关键词：护理记录,表格,护理质量

参考文献

[1]卫生部.关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[S].2010-07-23.

[2]申燕勤.电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析[J].护士进修杂志, 2012, 27 (3) :1168.