B超引导下麻醉

B超引导下麻醉（精选10篇）

B超引导下麻醉 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院骨科美国麻醉学医师协会(ASA)病情分级Ⅰ~Ⅱ级上肢手术患者120例,其中男性患者73例,女性患者47例,随机选取分成AB两组各60例,两组间年龄、身高、体质量差异均无统计学意义。其中A组采用臂丛神经阻滞盲探式操作,B组采用B超引导下的臂丛神经阻滞;两组麻醉药品均采用1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂。

1.2 仪器

Sono Site M-Turbo便携式B超机。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min常规肌内注射鲁米那100mg,阿托品0.5mg,患者进入室后常规开放静脉通路,无创多功能监护仪监测患者基本生命体征,行面罩吸氧。患者取平卧位,胸背部垫薄枕,患肢外展呈敬礼姿势,常规消毒穿刺点皮肤。A组患者取腋动脉搏动最上点做皮丘,采用静脉套管针(22G)与腋动脉呈l0°~20°夹角进行穿刺,缓慢进针到出现刺破鞘膜的突破感,有的患者可有异常感觉不适。将套管针针的套管向前推进约2~3mm,取出套管针针芯,可见套管针针套与腋动脉搏动相一致的摆动,针套与输液延长管连接,然后注入利多卡因、布比卡因合剂25m L。

B组用便携B超机超声探头首先扫描喉部的侧面显示甲状腺、颈动脉和颈内静脉,超声探头轻轻滑动。继续向外扫到胸锁乳突肌的外侧缘,即可看见臂神经丛的横断面呈圆形或椭圆形的低回声区,并位于前中斜角肌之间用22G套管穿刺针,针尖距离探头外约0.5~1cm处垂直进针,在B超监视下将针尖刺入斜角肌间隙,根据B超监视下穿刺针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置,确定针尖处于最佳未知后开始注入利多卡因、布比卡因合剂。B超监视下观察麻醉药物的分布和扩散情况,直到神经组织完全被麻醉药物浸润为止[1]。见图a、图b。

1.4 监测指标

(1)痛觉阻滞起效时间:每5min用针刺法测定患侧皮肤痛觉阻滞起效时间,分别记录5、10、15、20min;(2)麻醉效果:优秀-患者清醒合作,术者满意,患者在手术过程中未感觉疼痛;良好-术中肌肉松弛欠佳,但不影响手术,患者在手术过程中未感觉疼痛;尚可-手术过程中患者偶感疼痛,肌肉不松弛,术者要求加深麻醉;失败-加用局部麻醉或改用全身麻醉;(3)分别记录A、B两组麻醉药物的用量;(4)麻醉并发症及不良反应:记录收缩压低于基础值30%或90mm Hg的例数,麻醉过程中有无出现心动过缓、寒战、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应,并且于出院前随访患者有无神经系统症状等不良反应等。

1.5 统计分析

采用SPSS15.0软件对观察记录数据中的计数资料以χ2检验处理,计量资料用均数±标准差表示,组内比较以配对t检验,组间比较以单因素方差分析,P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

A、B两组患者性别、年龄、体质量、身高、ASA分级、手术时间及术中液体出入量差异无显著意义。AB组患者痛觉阻滞起效时间:麻醉效果B组较A组差异均有显著性意义。分别见表1、表2。

并发症:两组麻醉期间并发症及不良反应比较:A组2例发生寒颤,考虑为轻度局麻药毒性反应,经给予哌替啶50mg氟哌利多2.5mg静注后改善。两组患者均未出现S收缩压低于基础值30%或90mm Hg的情况,麻醉过程中均未出现心动过缓、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应,于出院前随访患者均无神经系统症状等不良反应等。

3 讨论

在上肢使用臂丛神经阻滞的手术多为血管、神经吻合、断指(肢)再植等手术时间较长,麻醉要求较高,并需要防止血管痉挛的一类,麻醉处理有一定的困难。如果选用全身麻醉,因麻醉时间冗长,麻醉管理困难,术后并发症多,苏醒期易出现躁动,易引起吻合血管痉挛,故一般以不用为宜[1]。而传统的盲探式臂丛神经阻滞定位相对困难,局麻药物未能注射到理想位置,导致未能浸润到神经组织[2]。常出现阻滞不完全,麻醉效果欠佳。中转其他麻醉常常给患者带来痛苦和不必要的经济负担。而且传统的盲探式穿刺成功率不高,穿刺过程中还容易误入血管及损伤神经,如误入血管可引起局麻药物中毒反应,如穿入神经可造成神经内给药及损伤神经。

注:A组与B组比较,*P<0.05

注:A组与B组比较,*P<0.05

超声引导下臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新的麻醉技术使得定位更加准确,麻醉效果更加理想,正逐渐被临床所重视,该技术受患者肥胖及解剖变异的影响较小。据Malhofel等[3]报道使用超声引导完成的区域神经阻滞患者4000余例,成功率近100%。

本文所研究的A组采用的是传统的盲探式臂丛神经阻滞是,根据臂丛神经在腋窝与腋动、静脉伴行,并被腋筋膜所包围的解剖结构,以腋动脉搏动作为臂丛阻滞的定位标志。该方法操作者主观性较强,对操作者的临床实践经验要求比较高,且患者之间存在解剖结构关系上的差异;臂神经丛在腋鞘内的各分支被结缔组织所包绕形成分隔,这种结构阻碍了麻醉药物的分布和扩散。

本文研究中B组采用的是超声引导下臂神经丛阻滞,在便携B超的引导下,尽可能在靠近腋窝近端处进行穿刺置管。麻醉过程全程在实时监控之下,套管沿着腋动脉走向推进0.5cm,穿透了分隔正中神经、桡神经和尺神经周围由结缔组织所形成的局部隔膜,使得麻醉药物的分布和扩散变得通畅[4]。Retzl等[5]用频率为5~10MHz的超声研究了臂神经丛在腋窝处的解剖结构特点。发现臂神经丛在经过胸小肌外侧后很快许多分支,在腋中部及远侧分别有有9%~13%和30%~81%的臂神经丛已经从下腋动脉所分离。该组所用方法在一定程度上避免了传统人路腋路臂丛神经阻滞在临床运用中出现的阻滞不完善,患者对止血带耐受能力差,麻醉过程中需加用静脉辅助麻醉药物或加用、改用其他麻醉方法才能达到满意的麻醉效果等情况的发生。

综上所述,B超技术引导下臂丛神经阻滞麻醉与传统臂丛神经阻滞麻醉比较,具有较多优点:(1)能避免术中再次穿刺,有良好的安全性[6];(2)术中麻醉效果落实、到位;(3)能进行良好的术后镇痛;(4)减少血管危象的发生,提高手术质量;(5)便于临床教学,指导新人操作[7]。但是B超引导下的臂丛神经阻滞穿刺的广泛应用还需要有高质量的超声仪器设备的支持,操作者也要经过严格的B超波形识别训练。但对拟行上肢手术患者采用B超引导锁骨上臂丛神经阻滞,具有神经定位准确、阻滞效果确切、起效迅速、局麻药用量少及并发症少等优点,值得在临床工作中推广应用。

摘要：目的 探讨B超引导下臂丛神经阻滞麻醉用于上肢手术的麻醉效果及安全性。方法 选取我院骨科120例拟行上肢手术患者,随机分为2组,A组采用臂丛神经阻滞盲探式操作,B组采用B超引导下的臂丛神经阻滞,两组均采用1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂。结果 A组与B组相比,麻醉效果及安全性存在明显差异:A组麻醉效果优良率为83.3%。B组麻醉效果优良率为93.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉过程中患者发生寒战、惊厥发生率及血管神经损伤、止血带反应等不良反应率B组明显少于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 B超引导下臂丛神经阻滞运用于较长时间的上肢手术是更为合适,提高了穿刺、置管成功率,增加了麻醉效果的优良率,减少了并发症的发生率。

关键词：B超引导,臂丛神经阻滞,上肢手术

参考文献

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[2]余微萍,徐旭仲,吴道珠,等.超声引导一针四点法对手术患者行腋路臂从神经阻滞的效果观察[J].中华医学杂志,2007,87(11):740-745.

[3]Malhofel P,Glehel M,kaplai S.Uitlasound guidance in legionai anaesthesia[J]Br J Anaesth,,2005,94(1):7-17.

[4]曹文,郭瑞军,张影迪,等.超声引导下臂丛神经阻滞[J].中华超声影像杂志,2006,15(12):1946-1947.

[5]Retzl G.Kapra s.Greher M,et a1.Ultrasonographic findings of the aillary part of the braehial plexus[J].Anesth Analg,2001,92(5):1271-1275.

[6]林芩,王朔峰.神经刺激器定位在肥胖患着臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报,2007,40(2):89.

B超引导下麻醉 第2篇

关键词阴道B型超声可视人工流产

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.061

无痛可视人工流产是指专业麻醉师使用瑞芬太尼，丙伯酚联合静脉麻醉后在B超引导可视妇产科手术仪引导下，直视宫内孕囊位置，准确迅速负压吸出孕囊，避免了医生盲刮、盲吸等不良操作，大大降低了手术操作对子宫内膜的损伤，且时间短、痛苦小、吸宫彻底，提高了手术的安全性_[1，2]。2010年1月～2011年1月收治施行无痛人工流产患者460例，遵照知情同意原则分为观察组250例和对照组210例，现将结果报告如下。

资料与方法

2010年1月～2011年1月收治就诊停经38～60天，B超诊断宫内早孕并拟行人工流产妇女460例，年龄19～42岁，平均262岁。术前查血常规、白带常规，心电图，凝血功能，排除流产禁忌证，将患者分为阴道B超引导下可视人工流产观察组250例和用传统方法施行人工流产的对照组210例。两组的年龄、孕周、孕产次均无统计学差异（P>005），见表1。

方法：①麻醉方式：两组均采用丙伯酚静脉麻醉，一次性推注2mg/kg，总量100～150mg。②手术方法：观察组术前排除手术禁忌证，排空膀胱，将B型超声探头固定套在特制的阴道窥阴器后叶或前叶，再放入阴道穹隆。在B超引导下，引导手术器械沿子宫屈度进入宫腔，将吸管开口对准孕卵着床处常规负压吸引。对照组则按常规方法进行负压吸宫，确认吸净后用小刮匙轻刮宫腔1周_[3]。两组患者均检查吸出组织确定为孕卵及胎盘绒毛后，手术结束。③手术时间和出血量计算及并发症：手术时间计算是从扩张宫颈成功后插入吸管开始至终止手术结束为止，术中出血量根据吸引器中收集的出血量计算。④术后随诊要求手术者手术后半月内，第1次月经复潮后来本院复诊，检查是否流产完全。临床治疗情况比较，见表2。

讨论

人工流产是妇产科常见的计划生育手术，在我国，人工流产作为避孕失败的补救措施，也早已被广泛接受，如何减少或消除人工流产的手术并发症一直是妇产科医生追求的目标_[4]。传统的人流手术是在盲视状态下进行的，人流综合征发生率增高，手术操作时间更长、病人接受痛苦更多。由于不能直视宫腔，常常引起不全流产、子宫内膜损伤、月经量少或停经等症状，严重的引起子宫穿孔、不孕等并发症，给患者造成极大的痛苦和伤害_[5]。提高人工流产手术的安全性及降低手术的并发症显得越来越重要。B超监视妇产科手术仪采用特制阴道探头，形成真正全程可视操作。弥补了传统人工流产凭感觉和经验盲目操作的缺陷，使手术者能凭借超声的动态监视，直观地确定子宫位置，宫腔深度，孕囊着床部位，在术中能引导吸刮器并动态观察宫腔内情况变化，及时监测吸刮物干净与否和术后子宫情况。可有效缩短手术时间最大限度地减少子宫内膜过度损伤，子宫穿孔，吸宫不全等并发症的发生，使手术变得更加安全，值得推广应用。

参考文献

1何文静，程小尧，陈廉.无痛可视人工流产术1520例临床分析[J].西部医学，2010，22（1）：110—112.

2文辉彬，汪钚清，游玲，等.B超监视下的可视人工流产术的临床分析[J].中国医学文摘，计划生育和妇产科学，2006，1（29）：71—72.

3曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：2838.

4李颖，程怡民，黄娜，等.中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展[J].中国妇幼保健，2005，20（2）：243—245.

B超引导下麻醉 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2013年7月共收治124例人工流产患者, 其中年龄分布区间为18~45岁, 平均年龄为 (28.3±2.4) 岁。经过该院的细心诊断, 124例患者均属于宫内妊娠, 无宫外孕的患者。据调查发现, 患者的孕次分布为1~5次;产次0~2次;孕龄为40~65 d;其中未婚的女性为21例, 已婚的女性为103例。124例患者被入选的条件为1无前列腺素药物禁忌证, 例如:青光眼、心血管疾病、结肠炎、哮喘癫痫的患者。2无人工流产术禁忌证, 例如:疾病的急性期、生殖道炎症、心脏疾病、全身状态不良和先天性心功能不全。3该手术研究于患者知情的情况下进行。该院为研究结果的严谨性, 所以随机将全部患者分为实验组和对照组, 每组患者62例, 实验组给予米索前列醇配合局部麻醉治疗;对照组患者给予利多卡因治疗。两组患者于年龄、孕周、分娩方式和产次等均无明显的差异, 两组具有对比性。

1.2 治疗方式

124例患者于手术前实施B超、HCG测定进一步确诊宫内妊娠, 然后检查各项生命体征, 包括血压、体温、脉搏, 以及血小板、血常规、凝血4项、白带常规和心电图。

1对照组:使用2%浓度的10 m L利多卡因混入0.9%的5毫升生理盐水当中, 浸透棉签后注入宫颈内口, 于3 min后将其拔出, 然后给予62例对照组患者给予B超引导下行人工流产术。

2实验组:62例患者全部实施米索前列醇配合局部麻醉。手术前通知患者需排空膀肤, 在患者的阴道后弯窿处给予0.4 mg的米索前列醇, 促进患者的阴道软化和开扩宫颈的效果, 然后轻柔地塞一小块纱布避免米索前列醇药物溢出。于患者给药两小时后进行人工流产手术。首先帮助患者行阴道和外阴消毒, 取出刚才塞入的一小块纱布, 让子宫位置复核。然后再一次帮助患者的宫颈和阴道进行消毒, 采取宫颈钳轻轻地夹住宫颈前唇, 把2%浓度的10 m L利多卡因混入0.9%的5 m L生理盐水当中, 在宫颈的8点和4点处注射3 m L。最后拔出针头, 采取注射器接通水头注入宫腔留置两分钟。

手术的具体操作:采取探针检查患者的宫深和宫腔方向, 按照患者宫腔的大小择选吸管型号。使用宫颈扩张器将宫颈管扩宽, 使用的扩宫器的规格应该按小至大的规律, 方便寻找最适用的扩宫器。吸宫时负压需保持于400~500 mm Hg, 根据顺时针方向吸宫腔1~2圈, 使用力度较为轻柔。倘若发现宫壁极为粗糙时, 可把橡皮管折叠后拔出吸管, 采取小号刮匙慢慢刮净宫角和宫底, 进一步检测患者宫腔的吸净程度。取出宫颈钳后采用碘伏棉球清洁阴道和宫颈的血液, 把吸出物过滤后检测患者的组织容量和血液, 最后观察是否出现无绒毛。手术完成后需根据患者的具体情况给予抗生素预防。

1.3 统计方法

全部数据均使用SPSS 14.0统计软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 使用t检验, 计数资料进行χ2检验。倘若P<0.05则差异有统计学意义[4]。

2 结果

2.1 临床疗效对比

经过该院医务人员的精心治疗后, 124例患者均有不同程度的恢复, 实验组患者显效为54例, 有效为7例, 无效为1例, 总有效率为98.39%, 而对照组的总有效率为88.71%, P<0.05, 证明实验组相较于对照组具有良好的临床效果。此外, 实验组手术时间时间为 (1.12±0.21) h, 比对照组 (2.24±0.52) h短, t=9.98, P<0.01;实验组患者的出血量 (16.58±7.86) m L少于对照组的 (27.12±8.46) m L, t=4.56, P<0.01。见表1。

2.2 疼痛和宫颈扩张对比

经过两组的疼痛情况对比以及宫颈扩张情况对比发现, 实验组的临床疗效均比对照组的效果更佳。见表2。

3 讨论

米索前列醇药物有着扩张宫口和软化宫颈的效果, 进而避免了设备扩张宫口所导致的疼痛[5]。利多卡因具备较好的镇痛效果, 促使患者局部麻醉却无痛感, 平滑肌于较少时间内形成松弛状态, 促使宫颈扩张防止扩张宫颈诱发的迷走神经处于亢进状态, 从根本上减少人工流产综合征的出现[6,7]。该院所研究的治疗方法为, 使用手动微管把利多卡因注射进入患者的宫颈管和宫腔, 然后实施表面黏膜麻醉, 该方式可不容易误入血管内, 该手术方法具有良好的临床效果, 总有效率高达98.39%, 优于对照组的88.71%, 出血量 (16.58±7.86) m L与对照组 (27.12±8.46) m L相比也较少, 手术时间 (1.12±0.21) h也短于对照组 (2.24±0.52) h, 且安全性能高, 价格优廉, 手术恢复时间短。人工流产术的并发症具有出血、人工流产综合反应、子宫穿孔、人流不全、感染和漏吸[8]。而实行B超引导可清晰看见患者的孕囊部位, 防止医务人员于盲目状态下进行手术治疗, 于较大程度上减少了手术并发症, 以及对子宫内膜的损害[9], 防止因子宫部位的过量屈曲以及手术失误导致漏吸、子宫穿孔、人流不全等并发症的出现, 所以人工流产术适用于临床广泛运用。此外, 夏建丽等[10]在《米索前列醇联合利多卡因局部应用于人工流产术中的临床研究》一文中指出:米索前列醇阴道给药联合利多卡因局麻的无痛人流方法临床证实效果可靠, 值得临床推广。该研究结果与该结论相符, 具有现实意义。

参考文献

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[3]抄晓萍, 刘晓鸿.宫颈局部麻醉在社区基层医院人工流产术中的运用[J].首都医科大学学报, 2013, 34 (2) :305-307.

[4]陈晓.B超引导下米索前列醇配合局部麻醉用于人工流产术的临床观察[J].中国基层医药, 2010, 18 (10) :1403-1404.

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[9]朱月仙.无痛人工流产方法临床分析[J].吉林医学, 2009, 30 (23) :3000-3001.

B超引导下麻醉 第4篇

文章编号:1003-1383(2009)04-0508-02

中图分类号:R 692.4047

文献标识码:B

oi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.077

随着腔镜技术的发展,绝大多数上尿路结石患者已无需开放手术治疗。输尿管镜、肾镜等腔镜技术,为肾内结石的处理,提供了一条有效安全的治疗途径。经皮肾镜钬激光碎石术是一种新的治疗肾结石的微创手术,具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点[1]。我院于2006年12月至2008年6月共开展B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术20例,取得了良好疗效。现将护理配合的体会报告如下。

临床资料

本组病例男性14例,女性6例;年龄18～70岁,平均45 岁。腹部X线平片测量结石大小:纵径2.2～7.2 cm,横径1.8～6.1 cm。根据病情或患者年龄大小选择硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉生效后,患者先取截石位。用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂,插管成功后患者取俯卧位[2]。术者在B超机定位后行肾穿刺至结石所在肾盏,在斑马导丝引导下用肾穿刺扩张器从小到大依次扩张穿刺通道并放置穿刺鞘。输尿管镜通过穿刺鞘进入肾结石处,通过钬激光击碎结石,碎石随水流从穿刺鞘冲出或用钳取出结石。手术完毕留置双“J”管和肾造瘘管[3]。本组20例手术均能顺利完成,术中无不良反应发生,术后恢复良好。

手术配合与护理

1.术前准备

(1)术前护理 术前一日巡回护士访视病人,了解病人病情,精神状态,皮肤状况,静脉穿刺条件及一般情况。与病人沟通,并针对其顾虑进行疏导,鼓励并监督病人去除饰物、手表、义齿等。介绍医生技术水平、麻醉方法及手术的先进性、安全性。保护病人隐私,避免伤害自尊,解除患者对手术的顾虑和恐惧,使病人有良好的心态进行手术。

(2)器械、仪器及物品准备 B超机、电视摄像系统、钬激光机、钬激光光纤、灌注水泵、肾穿刺针、肾穿刺扩张器、穿刺鞘、斑马导丝、输尿管镜、输尿管取石钳、肾造瘘管、双“J”管、脑用护皮贴膜及普通手术用物。

2.手术配合

(1)术前配合 术晨病人进人手术室时要热情接待,与麻醉医生认真核对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位,减轻其内心紧张与恐惧。核对随身携带的药品和CT、MRTA片子;建立静脉通路,根据病情或患者年龄大小配合麻醉医师做好硬膜外麻醉或全身麻醉。

(2)术中配合 麻醉生效后,患者取截石位。协助手术医师用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂。插管成功后患者取俯卧位,患侧腰部稍垫高,摆放体位时注意防止硬膜外导管或气管导管脱出,不影响病人的呼吸循环功能。配合手术医师常规消毒铺巾,贴上脑用护皮膜保护切口,利用脑用护皮膜带有的一盛水袋,收集术中灌注液,避免液体浸湿手术铺巾,污染切口,盛水袋长带尾端垂于污物桶内,以利收集结石。逆行插管处接8号头皮针,剪去针头,接20 ml注射器,以便于术者术中进行冲洗。连接摄像头线、光源线、调节好摄像头的白平衡。连接灌注管,根据术者需要调节好灌注泵的流量、压力。连接B超机探头,将B超机摆放到具体位置。连接好钬激光光纤,检测好钬激光光纤备用。定位穿刺成功后,移开定位装置,打开摄像系统及钬激光,根据结石大小和术者需求设置激光参数。将激光机固定在安全位置,专人保护激光光纤,术中随时注意更换灌洗液,并观察引出灌洗液及尿液的颜色,如有异常及时通知麻醉医师和术者。严密观察各项生命体征,询问清醒患者有无呼吸困难、腹胀等情况。碎石完毕协助术者妥善固定好肾造瘘管。滤出污物桶内的结石,并将结石交给家属保管[3]。

(3)器械保养 用清水认真洗去器械上所有血迹,污垢,再用酶洗液浸泡清洗后,用低温超声机超声10～15分钟,再用清水清洗,管腔内用高压水枪清洗,完毕风干。器械的关节处用润滑油保护,摄像系统钬激光实行专人专管,定位放置,并注意通风、防潮、防尘、少搬动,确保其功能良好,延长其使用寿命。

护理体会

B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术是我院泌尿外科开展的新的微创治疗肾结石的手术方法,它是一项技术精度较高的手术方法,需用到多种高科技精密仪器,手术护士应掌握各项仪器的功能及使用技巧。术中操作应轻柔,以免损坏器械,注意保护钬激光光纤,不能打折弯曲。手术护士应熟悉手术流程,及时准确供给术者所需物品,根据手术进展调节好各项仪器,保证手术顺利进行。手术室护士要不断学习发展中的B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术,不断提高和总结手术配合和监护工作中的经验,使这些经验更加系统、更加规范、更加科学。

参考文献

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[2]万 蕾.5例微创经皮肾镜下钬激光碎石患者的护理[J].中华现代护理学杂志2007,4(4):405-407.

[3]姜 红.经皮肾镜钬激光碎石的护理配合[J].实用医技杂志2007,28:395-397.

B超引导下麻醉 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计140例, 均为2011年1月至2011年7月我院收治的稽留流产患者, 年龄19～39岁, 平均 (25.7±2.5) 岁。停经时间9～13周。所有患者B超检查提示胚胎在宫内已停止发育、无胎心或孕囊变形, 子宫较停经月份小。术前行血常规、凝血功能及肝肾功能检查无异常, 无米非司酮及米索前列醇药物的禁忌者。随机分为观察组70例 (B超引导下清宫术) 和对照组70例 (常规清宫术) , 两组在年龄、病情等方面相比差异有显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组选择经腹B超, 手术者在B超引导下见孕囊、残留组织及手术器械在子宫腔位置, 全程在B超引导下完成手术, 均术程顺利。对照组采用常规清宫术, 这种方法仅适用于一般宫内残留组织清除, 对于残留于子宫偏角部或组织粘连较严重的患者则手术难度较大, 潜在的手术风险更高。在接受手术前期, 两组患者空腹口服米非司酮25mg, 每12小时1次, 持续使用3d, 在第4天空腹舌下含服米索前列醇片0.6 mg。所有病例口服米非司酮、米索前列醇15～70h后调查, 配合药流后结果显示:77例患者阴道出血且量小, 同时有轻微的腹痛;43例服药后阴道流血且量大, 有残余组织排出, 经B超检查见宫腔内仍有残留组织滞留;20例服药后无阴道流血、无组织物排出。此次接受治疗的患者手术前均接受了静脉麻醉, 然后采取无痛清宫术, 因术前口服米非司酮、米索前列醇片, 在手术过程中观察到所有病例宫口已软化、扩张。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用χ—±s表示, 计数资料采用χ2检验。差异有显著性为P<0.05。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组的手术时间、术中出血量及术后二次清宫的发生率相比差异有显著性 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组术后并发症的发生情况对比

观察组术后出现恶心、出冷汗的症状1例;对照组术后出现不同程度的恶心呕吐、心悸胸闷反应者23例, 观察组术后宫颈管粘连1例, 对照组3例。两组术后并发症的发生率相比差异有显著性 (P<0.05) 。

3 讨论

米非司酮是一种类固醇抗孕激素制剂, 主要功能是改善妊娠子宫对前列醇的敏感性, 而米索前列醇具有子宫兴奋和宫颈软化、扩张作用。对这两种药物采取联合用药的方式可显著改善临床治疗效果, 最近几年在临床上稽留流产手术中的运用更广, 为妇科医师的手术操作提供了很大的方便。患者在手术之前口服米非司酮和米索前列醇序贯合并使用, 然后再实施清宫手术的风险相对更低[2]。

此次研究选择了140例稽留流产病例, 70例选择药物联合B超下清宫的方法, 这种方式操作时间短、患者失血量小, 一次成功率达98.57% (69/70) 。对照组选择服药后采取普通清宫术, 这种处理方法存在诸多弊端, 如:患者失血量大、手术时间长、并发症状多等, 给医师的治疗带来了很大的困难。临床显示, 对照组的人流综合反应发生率大, 这是因为宫颈和子宫遭受机械性刺激造成迷走神经反射所致[3]。因而, 在治疗中针对长时间滞留于宫内的残留胚胎组织因与子宫壁紧密粘连的处理, 医师需积极采用在B超的监测与定位进行手术, 有效避免对子宫内膜造成的损伤, 防止并发症的出现。

综上两组的治疗效果, 药物联合B超引导下对稽留流产清宫手术有较高的临床价值, 需积极推广。

摘要：目的 探讨B超引导下稽留流产清宫术的方法及临床效果。方法 将2011年1月至2011年7月我院收治的稽留流产患者140例随机分为观察组70例 (B超引导下清宫术) 和对照组70例 (常规清宫术) , 对两组的手术情况进行对比。结果 两组的手术时间、术中出血量及术后二次清宫的发生率相比差异有显著性 (P<0.05) , 两组术后并发症的发生率相比差异有显著性 (P<0.05) 。结论 在B超引导下稽留流产清宫术安全、有效, 且并发症少, 值得临床推广。

关键词：B超引导,稽留流产,清宫术

参考文献

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[2]汪爱平.米非司酮配伍米索前列醇含服加阴道给药治疗过期流产58例[J].实用医学杂志, 2009, 25 (10) :1689-1690.

B超引导下麻醉 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组132例,男95例,女37例,年龄16~82岁,中位年龄49岁,全部病例术前KUB、IVP和B超确诊,单发肾结石53例,单发输尿管上段结石18例,多发性结石61例,其中肾结石伴同侧输尿管结石34例。结石最大径(由KUB测量)1.3~6.1cm。轻度肾积水者53例,中、重度肾积水者79例,伴有肾功能不全者23例,曾作开放性手术取石的复发结石13例,曾行ESWL残留结石19例,孤立肾并结石1例。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉下,患者取截石位,患侧逆行插入F5输尿管导管,改侧卧位或斜卧位,双侧者取俯卧位,助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水,形成人工肾积液,在B超监测下用18G穿刺针穿刺进入目标肾盏,有尿液溢出或用注射器抽吸证实穿刺成功后引入斑马导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器顺导丝方向扩张穿刺通道,从8F开始,以每次增加2F递增扩张至18F,留置16F或18F Peel-away鞘建立经皮肾取石通道,插入德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜,找到结石,用钬激光或气压弹道将结石尽量粉碎,利用液压灌注泵的脉冲水流和逆行输尿管导管的高压水流冲洗出碎石,较大的碎石由鳄嘴钳取出,对鹿角形或多发性结石,如单个通道完全取尽结石困难,可建立第二条通道取石,结石清除后顺行置入F5~7双J管作内引流,留置16F或18F肾造瘘管。术后常规复查KUB,确定有无结石残留及是否需辅助治疗。如不需再次手术,则术后5~7d拔除肾造瘘管,4~6周拔除双J管。

2 结果

本组132例病人超声引导定位均获得成功,穿刺成功率100%,132例均一期成功建立皮肤肾脏通道,单通道取石118例,双通道取石14例,一期碎石取石117例,二期碎石取石15例,其中5例肾积脓、3例肾积水极少建立肾通道后术野较红,3例总肾功能较差,先予一期肾造瘘,二期碎石取石,4例因结石较大,一期无法全部碎除结石,残留结石二期碎石取石,手术时间60~180min,3例术中输血400ml,均为手术中后期出血较多者,术后复查KUB,总结石取净率87.9%(116/132),对仍有部分残留结石者,术后配合ESWL术,经复查,结石大部分排出。5例留置肾造瘘管后引流液较红,经夹闭造瘘管,持续膀胱冲洗处理后症状缓解,2例因冲洗液腹膜后外渗致腹胀,予腹膜后穿刺及利尿处理后症状消失,3例术后48h内发热,经抗感染治疗后好转。132例均无血气胸、腹腔脏器损伤、肾切除等严重并发症。

3 讨论

上尿路结石是泌尿系统最常见的疾病,随着腔内泌尿外科的发展,上尿路结石需要开放手术者已越来越少,只有少数较为复杂而非开放手术治疗失败的,仍需开放手术治疗。经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分,它与碎石术组合解决了开放手术取石的较大创伤、残留结石率高、手术并发症多以及难以重复手术等问题。但传统的经皮肾穿刺取石术由于扩张通道达30F,有一定的创伤性,而且术中大出血和肾皮质撕裂的发生率也较高,以输尿管镜代替肾镜的MPCNL,显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂的危险性[2]。20世纪90年代初,吴开俊、李逊在我国率先建立微通道PCNL[3]。2001年Lamet和Bichler将我国学者1992年提出的F14~16小通道经皮肾镜取石术命名为微创经皮肾镜取石术(MPCNL)[4]。1998年后李逊等又提出了具有中国特点的MPCNL,其经皮肾通道14~20F,常规为16~18F。MPCNL适合各种肾结石和输尿管上段嵌顿性大结石及小儿肾、孤立肾、移植肾合并结石患者[5]。MPCNL具有损伤小、恢复快、操作简单、安全有效等优点。文献报道一次手术取石取净率为85%~91%,总并发症发生率为5%~7%[6]。

目前常用的穿刺定位方式有X线及B超定位。X线定位具有定位准确、直观、能监视术中残余结石的优点,但X线图像为二维平面图像,对肾集合系统和结石位置缺乏立体信息,穿刺成功率比B超定位低,同时增加了发生穿刺并发症的风险,而且X线定位尚对患者及术者有放射损害。B超定位可提供三维立体信息,具有无创、实时、操作方便、显示清晰等优点,不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与周围肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺径路等资料,而且有穿刺支架固定,穿刺过程不易发生穿刺路线偏移的优势[7]。本组132例均采用B超定位穿刺,均一次性引导成功建立经皮肾通道,无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾脏贯穿伤等严重并发症的发生。

通过回顾本组132例上尿路结石患者,我们应用B超引导下MPCNL治疗上尿路结石,疗效比较满意,结合我们多年经验,我们对B超引导下MPCNL操作的体会如下:(1)穿刺前将B超探头置于腰背部纵切,扫查患肾,以了解肾脏的位置、大小、皮质厚度、结石大小、分布及肾脏周围情况,与IVP或CT片反复比较,全面了解肾脏、肾结石与肾周的信息关系[8]。(2)经皮肾径路的选择,以取尽结石为目的,如果要处理的结石位于下盏,最好直接进入下极后盏,肾盂结石可经中盏或上盏进入,提供直接入路,上盏和中盏结石,必要时需经肋间肾造瘘,治疗鹿角型结石的最佳径路是上盏,此入路能直接进入肾盂、上输尿管、上极盏和下盏,且能用硬性器械直达结石[9],必要时建立第二通道。(3)穿刺时选择肾脏后外侧,判断肝脾、肠管和胸膜是否遮盖穿刺通道,观察穿刺针的方向、深度和位置,穿刺时制造人工肾积水,提高穿刺成功率。(4)进行扩张时应沿穿刺方向扩张,防止导丝脱出肾外,遵循“宁浅勿深”原则,避免穿透对侧肾皮质,更换筋膜扩张器时动作要连贯,以减少肾皮质出血,置入Peel-away薄鞘后,若积水少,留置安全导丝下进行碎石,防止Peel-away鞘脱出肾外、造瘘通道迷失。(5)碎石过程中,大结石尽可能从边缘粉碎,这样结石易碎且碎石小,能直接用水冲出通道,减少钳夹取石的次数,缩短手术时间。(6)对于输尿管上段结石,若位置较低,特别位于第四腰椎以下,由于穿刺通道与输尿管存在夹角,进镜困难,易撕裂肾皮质,最好先经尿道输尿管镜下碎石或上推结石后再行MPCNL。(7)对于肾重度积水,集合系统皱褶多,结石活动度大,碎石寻找困难,可采用侧卧位,使肾盂位于最低位,便于寻找并取出碎石,对于肾结石可将Peelaway鞘顶住结石并击碎取出,对于输尿管上段结石,可将Peel-away鞘推至肾盂输尿管连接部,使结石碎块无法进入肾盂。(8)若为脓肾或积液感染,应先留置肾造瘘管并加强抗炎,择期再行手术治疗。对于部分铸型结石、复杂性结石,残留结石采用分期或多通道取石,可减少出血风险,提高结石取净率,仍有残留结石可予ESWL治疗。(9)手术目的是保护肾功能而非取净结石,术中不能一味追求取净结石而造成大出血,出现大出血情况应及时终止手术或改开放手术,以免危及生命。(10)术后留置肾造瘘管尽量置入肾盂内,才不会因呼吸引起的肾脏位置移动而脱出肾集合系统[10]。

虽然微通道经皮肾镜手术并发症和手术相关死亡率均较低,但手术并发症将影响治疗过程、疗效和增加患者的经济负担,甚至有报道因手术并发症处理不当而死亡者[11]。因此,防治并发症是非常必要的,积极预防手术并发症有利于进一步提高MPCNL的疗效。MPCNL主要的并发症有出血、冲洗液外渗、感染、上尿路穿孔、结肠损伤、血气胸等,我们对防治并发症的体会如下:(1)出血:出血是微创经皮肾镜取石术最常见和最严重的并发症[12]。预防出血应充分做好术前准备,纠正出血倾向及难以控制的高血压,控制感染;穿刺时选择肾脏后外侧,经所谓“无血管区”径路穿刺入肾,用筋膜扩张器扩张时要循序渐进,动作连贯,减少肾实质出血,选择与扩张管相同大小的Peel-away鞘作工作鞘,对于部分目标肾盏的角度偏小或盏颈狭窄,不应强行入镜,可另外建立1条经皮肾通道入镜碎石,以免撕裂盏颈出血,如术中摆动输尿管镜致通道出血,可向通道内置入与Peel-away鞘相同大小的筋膜扩张器10~20min,借助其对通道的压迫、封闭作用达到止血的目的;术后留置与工作鞘相同大小的肾造瘘管以减少术后出血,术后出血可夹闭肾造瘘管使肾内压力增高达到压迫止血;如遇严重的出血,可采用高选择性肾动脉栓塞中止出血。(2)冲洗液外渗:原因多为冲洗液经穿刺扩张通道外渗至肾周、腹膜后,因此工作通道应尽量使用与筋膜扩张器相一致大小的Peel-away鞘,尽可能降低冲洗液的灌注压力,保持灌注液进出通畅,缩短手术时间。外渗较多时可予穿刺针头穿刺引流,适量使用利尿药物,必要时切开引流。(3)感染:术前常规预防性使用抗生素,感染严重者先穿刺造瘘,待炎症控制后行二期取石术,术中尽可能维持肾盂内低压状态,以免引起返流,防止出现菌血症、败血症,必要时可在灌洗液中加入少量抗生素;术后有感染征时行细菌培养,选择敏感抗生素,并保持造瘘管、引流管通畅。(4)上尿路穿孔:多由于术中操作不当引起,经皮肾穿刺时应制造人工肾积水,扩张肾通道时遵循“宁浅勿深”原则,防止穿透对侧肾皮质,碎石时避免碎石器探头或钬激光光纤刺穿尿路。(5)结肠损伤:多发生于穿刺肾下盏时,特别既往有开放手术史者,术前行B超或CT检查了解结肠有否在穿刺径路上。(6)胸膜损伤:在肋间进行穿刺及建立经皮肾通道,具有较高的损伤肺和胸膜风险。因此为避免胸膜损伤,穿刺径路应尽可能在第12肋下,如必须在肋间穿刺时,应在B超引导下了解肺及胸膜是否在穿刺径路上,术中注意观察患者呼吸状况,若损伤胸膜,应中止手术,必要时行胸腔闭式引流。

4 结论

B超引导下行MPCNL治疗上尿路结石是一种穿刺成功率高、安全、有效的微创治疗方法,具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、可重复进行等优点,值得在基层医院广泛开展,但也有部分并发症,故开展时应掌握一定的B超诊断操作技术,做好术前准备,术中规范操作以预防并发症的发生。

摘要：目的 探讨B超引导下微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗上尿路结石的方法、疗效及并发症。方法 回顾分析我院2008年7月～2009年7月应用B超引导下MPCNL治疗上尿路结石132例患者的临床资料。对其方法、疗效、手术并发症进行分析总结。结果 全部病例均顺利建立经皮肾取石通道,单通道取石118例,双通道取石14例,一期取石117例,二期取石15例,手术时间60～180min,总结石取净率87.9%(116/132)。术中出血3例,冲洗液外渗2例,术后感染3例,无血气胸、腹腔脏器损伤、肾切除等严重并发症。结论 B超引导下MPCNL治疗上尿路结石是一种穿刺成功率高、安全、有效的微创治疗方法,值得在基层医院开展。

B超引导下麻醉 第7篇

关键词：羊膜腔穿刺,羊水,产前诊断

产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断,是预测胎儿出生前是否患有某些遗传性疾病或先天畸形的技术方法,是细胞遗传学技术在临床医疗实践中的具体应用,是近代医学的一项重大成就。随着围生医学、超声影像学、分子细胞遗传学等领域的不断发展,B超引导下经皮脐静脉穿刺术已成为围生医学产前诊断不可缺少的重要方法之一,为胎儿的宫内诊断提供了更加广阔的新领域。我院1998～2009年开展B超引导下羊膜腔穿刺抽取羊水行产前诊断,取得良好效果,现报道如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象

1998年1月～2009年12月我院进行羊膜腔穿刺羊水细胞检查共1 377例,均为我院优生咨询门诊及妇产科住院患者,包括:唐氏筛查高风险792例,孕期风疹病毒、弓形体病毒、巨细胞病毒等感染(TORCH)120例,B超检查提示胎儿畸形180例,高龄孕妇338例,夫妻均为地中海贫血携带者38例,夫妇一方染色体异常或曾生育染色体异常者29例,孕早期感冒服药及生育畸形儿36例。孕妇年龄19～42岁,孕周18～32周。

1.2 仪器及设备

采用日本ALOKA 3500及配套探头频率3.5 MHz,穿刺针日本产22 G 150 mm及180 mm PTC穿刺针。

1.3 方法

查血细胞分析、血型及出凝血时间、肝功能。向孕妇及家属详细交待穿刺的必要性、方法、并发症,并签署知情同意书。常规B超检查了解胎儿、胎盘、羊水、胎盘附着位置等情况并记录。

过程:孕妇排空膀胱,取平卧位或半坐卧位(对羊水过多的孕妇),B超再次检查胎儿、胎盘、羊水情况并记录,寻找羊水池较深的部位,消毒腹部皮肤,铺巾,以无菌橡皮套套裹B超探头及探头线,再次确定穿刺部位,测定穿刺点至腹部皮肤的距离,用PTC针穿过腹壁子宫肌壁达羊膜腔,拔出针芯,先抽取羊水2 ml丢弃,防母体细胞污染;再抽取羊水20～30 ml送检,插回针芯快速退针,以无菌纱布压迫穿刺点5 min,B超下观察子宫胎盘有无渗血,胎心有无变化。嘱孕妇休息30 min,再次复查B超,胎心无异常可离院,常规口服硫酸舒喘灵片2 d,穿刺术后1、3、7 d回院复查。

1.4 实验室检查

羊水细胞经细胞培养采用常规染色体G带检测方法,地中海贫血的检查采用PCR DNA扩增分析仪,TORCH检测采用生物试剂盒。

2 结果

2.1 诊断结果及妊娠结局

染色体异常73例,其中结构异常51例,数目异常23例,分别为21三体12例,18三体6例,性染色体异常3例(47,xx y);一例46xx,18p-。9号染色体倒位14例;平衡易位7例;其余为46xy,q+等染色体变异。2例羊水染色体检查为嵌合体,经行脐静脉穿刺脐血染色体检查未见异常。其中数目异常23例引产,其余均妊娠足月分娩,产后查染色体与产前羊水检查结果相同。α-地中海贫血20例,其中重型α-地中海贫血4例(-sea/-sea),均引产。18例β-地中海贫血,其中双重杂合子3例分别为654/-43,71-73,654/-28,1例41-42纯合子,均引产;41-42型杂合子4例,71-72型杂合子1例,及正常8例继续妊娠,产后行脐带血检查与产前结果相符。B19DNA(+)3例,均因胎儿水肿引产。风疹病毒DNA(+)2例,1例引产,1例足月妊娠分娩,新生儿未见明显异常。

2.2 并发症

穿刺经胎盘44例,胎盘渗血25例,时间为10～40 s,出血自行停止,无不良后果;6例流产(其中一例B超提示胎儿颅骨缺损,术后12 h流产胎儿娩出后检查颅骨缺损,染色体为46 xx,18p-;1例术后第2天胎膜早破流产,查孕妇为甲状腺功能亢进;2例羊水过多;1例术后曾不慎摔倒流产,1例原因不明)。余无胎心减慢、早产、羊水栓塞、胎盘早剥、感染等并发症。

3 讨论

3.1 羊膜腔穿刺意义及用途

自从20世纪60年代实施报道成功的孕中期诊断性羊膜腔穿刺术取羊水细胞培养检测胎儿细胞核型分析以来40余年,羊膜腔穿刺术已成为一个评估胎儿染色体畸形、用于产前诊断的标准工具,检测结果的可靠性和相对安全性已得到世界的公认[1]。在产前诊断的方法中孕早期绒毛取样有胎儿畸形的危险;孕中晚期取绒毛易混有母体血,绒毛标本需进行复杂的分离纯化,用途有限。经腹脐带穿刺的操作技巧性要求较高,难度较大,易出现脐带出血脐带水肿,胎儿心动过缓的危险。羊膜腔穿刺羊水细胞学检查已成为产前诊断的标准技术,它操作简单安全[2],是一种可靠的产前诊断方法。近年来,由于国内孕中期血清学筛查、遗传超声检查的开展,孕中期诊断性羊膜腔穿刺术的手术指征已由原来的高龄孕妇、既往非整倍体生育史、已知夫妇任何一方存在染色体异位,扩展到现在低龄血清学筛查高风险、超声发现胎儿结构可疑异常的孕妇[3]。本文1 377例孕妇均经过遗传优生咨询专科门诊,其主要适应证有:(1)血清学筛查高风险者;(2)高龄孕妇;(3)B超胎儿异常者;(4)夫妇双方地中海贫血;(5)夫妇一方染色体异常或曾生育染色体异常者;(6)其他适应证包括孕期发热、母体病毒感染等。对孕期曾服药或接触不良因子要求检查胎儿有否影响者,经专科医师详细询问有关病史、家族史,综合分析具体情况,只有找到明确的适应证才进行入侵性产前诊断操作。同时让孕妇及家属了解检查的必要性、安全性、局限性及风险性,尊重患者的选择。

因地中海贫血作为广东、广西、海南诸省的高发遗传病种,对其后代重型患者的高发病率和高淘汰率不应忽视。据研究许多遗传病的基因序列变化已基本清楚,可通过羊水细胞基因序列的检测作出诊断[4]。据报道羊水检查对地中海贫血的产前诊断优于脐血。本文经过对高危因素的患者行羊水地中海贫血基因检测,发现异常地中海贫血儿10例,重型地中海贫血予以引产,有利于优生优育。

染色体病是新生儿出生缺陷最常见的一类遗传性疾病。据报道我国新生儿活婴的染色体异常发生率为0.73%[5],由于多数染色体病无法治疗,因此只有产前诊断终止患胎的发育,才能达到优生目的。目前产前诊断方法有多种。1966年Steel和Berg应用离体培养的羊水细胞成功的进行了胎儿核型分析[6],1968年Valenti和Nadler应用此技术报道了首例先天愚型的产前诊断,1976年羊膜腔穿刺术已成为产前诊断的标准技术,它操作简单安全,诊断染色体异常疾病的可靠性约为96%,妊娠丢失率远远低于自然流产[7]。一般认为穿刺时间在16～20周,因妊娠18～20周的羊水量达500 ml,此时羊水多,胎儿小,周围有较宽的羊水层,易于抽取羊水,而不伤及胎儿,另外,此时羊水脱落细胞较多,有活性的羊水细胞也较多,培养存活率高,而随着孕龄的增大,羊水中胎儿脱落细胞量多,但活性细胞比率降低,培养不易成功[8]。也有学者认为孕27周的高危孕妇也可考虑羊膜腔穿刺术行产前诊断[1],笔者曾对一例孕32周的孕妇行羊水细胞培养染色体检查获成功。本研究行羊水检查孕周不限于20周以内,只要培养技术及培养液条件好,超过20周也能培养成功。

据文献报道,羊膜腔穿刺后流产的比例大约是200例中有1例,即流产率为0.5%[9]。我院羊膜腔穿刺术均在B超引导下徒手穿刺,未使用穿刺探头,本研究的结果流产率为0.44%,其流产率未见明显增加。不过,对于确定穿刺后的流产是否由穿刺引起的问题还是有争议,特别是穿刺后多长时间内的流产是由穿刺引起的。由于孕16～28周固有的自然流产因素,总的羊膜腔穿刺后的流产将包括与手术操作有关的流产和自然流产[1]。异常胎儿的流产率较正常胎儿高,本组6例流产中有5例不排除与自然流产因素(孕妇或胎儿异常)有关。本研究羊膜腔穿刺属入侵性操作,客观上对母胎有一定的风险,但经过认真筛选,严格把握适应证可以避免或减少并发症的发生。

总之,羊膜腔穿刺术安全、简单、可靠、准确,是孕中期产前诊断首选的方法。

参考文献

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[8]庄依亮.现代产科学[M].北京:北京科技出版社,2003:520.

B超引导下麻醉 第8篇

1.1 肝纤维化

肝纤维化是一种慢性的肝损害,严重的损害更会导致肝硬化,形成结节和肝功能改变[1]。肝硬化的并发症可包括肝衰竭,门静脉高压症和肝癌[2,3]。最后,肝硬化会导致死亡。在西方,肝硬化是前十位会导致死亡的病[2]。据报道,在20世纪80年代初,智利的肝硬化死亡率约为每10万人口中分别有55名男性和14名女性[4]。苏格兰在2002年的肝硬化死亡率为每10万人口中分别有45.2名男性和19.9名女性,这是肝硬化死亡率最高的西欧国家[5]。因此,人们对肝纤维化诊断系统的需求很高。在这种情况下,研究人员研发出来各种肝纤维化的诊断方法,例如肝活检、超声成像、血清标记和磁共振弹性成像等。

1.2 肝纤维化的评估

肝活检是诊断肝纤维化的黄金标准[1]。这是一种侵入性的方法,主要以针插入肝脏以取出肝脏组织检查。然而,肝活检是受到一定限制的。其中最重要的限制是采样误差[1,6]。这是因为肝纤维化是不会均匀地影响整个肝脏。另外,被取出的肝组织非常少,约1/50000肝脏大小[7]。因此,被取出的肝组织可能不包含纤维化组织。Regev等(2002年)报告说,在某些情况下,有33.1%的测试者,他们肝脏的左叶和右叶至少有一个纤维化阶段的相差,这样的情况会导致诊断错误[6]。另一个限制是同一观察者以及不同观察者间的重复性问题[6,8]。这个问题可能导致高达20%的肝纤维化阶段诊断错误[1]。因此,肝活检可能不是一个有效的诊断方法。

Fibroscan(Echosens,巴黎,法国)是一种利用瞬时弹性成像技术的无创诊断肝纤维化系统[9]。它采用A型超声去追踪在肝组织传播的弹性剪切波。弹性剪切波在肝组织的传播会对超声回波造成扰动。这些扰动可用以形成弹性图像。利用瞬时弹性测量技术,肝脏弹性和肝纤维化阶段有着十分显著的相关性。Ganne-Carrie等(2006年)已证实瞬时弹性成像技术的准确度很好[10]。而对于同一观察者以及不同观察者重复性问题,它有较好的重复性[11],而且与肝活检相比有较好的表现[12]。此外,它的测量时间短,一般不超过10min,且测量成本相对较低。因此,Fibroscan似乎是一个很有潜力的肝纤维化测试系统。然而,Fibroscan有其局限性。主要的限制是未能提供足够的图像引导。由于Fibroscan基于A型超声形成弹性图像,它不能提供足够的图像引导来确定肝或纤维化组织的位置。这样可能会影响重复性和测量精度,更重要的是很难做到对肝脏的同一部位进行长期的定位监测。这在治疗效果评估和病情发展的监测中非常重要。因此,具有实时B超图像引导下的瞬时弹性肝纤维化评估系统将较为可取。

血清标记[1]是测量一个或多个血液或血清样本中的分子,这些分子作为肝纤维化的替代标志物。这些血清标记包括prothormbin指数和PGA指数。Oberti等(1997年)报告说,在一项涉及243名患有慢性酒精性肝病或肝病毒病人的研究中,prothormbin指数表现出最高的诊断准确率约为86%[13]。一些血清标记能表现良好的准确性,但一些则会受到病因的影响,令精度有所下降。

实时弹性成像[14]是一种无创的成像方法,它可以通过比较和分析肝组织移位的程度以显示组织弹性。FriedrichRust等(2007年)发现从实时弹性成像所获得的弹性分数和临床所用的肝纤维化分级系统有极显著的相关性[14]。但是,同一观察者以及不同观察者间的重复性并不如瞬时弹性成像[15]。

磁共振弹性成像(MRE)[16,17]是使用机电振动器以产生弹性剪切波在肝脏组织传播,该弹性剪切波的传播会对肝脏组织造成周期性波动,用MRI追踪这些波动以产生弹性图像。据报导,MRE能够诊断和评估肝纤维化[18,19]。Huwart等(2006年)报告,MRE是一个能准确诊断肝纤维化分级的方法[20]。相比其他技术,MRE包括几个优点,如适用于肥胖病人等。但是,MRE的成本高于其他方法并且测量时间较长,所以MRE的优势被它的高成本和较长的测量时间抵消了。

根据上述探讨,超声瞬时弹性测量是一种可取的无创肝纤维化诊断方法。其有操作简单,精度高,成本低,测量时间短的优势。目前的超声瞬时弹性测量,它未能提供足够的图像引导来确定肝脏的位置。这样一来,操作人员就要训练有素,而且要有足够的经验,这才能正确地找到肝脏的位置。如果在测量的过程中以实时B超图像来提供图像引导,操作员就可以较容易地确定位置,甚至能找到肝硬化组织。图像引导是一个优势,它能够用于长期监测肝纤维化阶段变化,因为医生可以准确地观察该纤维化组织。因此,我们研发实时B超图像引导下的瞬时弹性肝纤维化评估系统,而且是便携式系统,可用于现场检查,如在学校或健康中心,促进肝纤维化的普查。

2 方法

2.1 研发实时B超图像引导下的瞬时弹性成像探头

我们的实时B超图像引导下的瞬时弹性成像系统是在传统的B型超声成像系统SIUI CTS-8800(汕头市超声仪器研究所有限公司)上进行改造,一个B型超声波探头被固定在机械振动器的轴心上(如图1所示)机械振动器能产生约50Hz的低频振动波。被引发的弹性剪切波在肝脏组织传播,而弹性剪切波的传播速度是和组织弹性相关的。如果肝组织较硬,弹性剪切波的传播速度会增加,否则速度会降低。被引发的弹性剪切波应在一定的频率范围内,以避免有太大的衰减。

在测量过程中,实时B超图像会生成,以供操作者观察组织的形态信息和动态变化。每隔几秒,聚焦的超声束在选定的位置生成一个特殊的超声图像,这个特殊的超声图像采用高达6000帧/s的超高采样速率,我们将之定义为瞬态M超。在此特殊的超声图像生成时,振动器也开始振动以产生弹性剪切波。在25帧/s的其中1帧,瞬态M型超声会代替B超来追踪弹性剪切波在肝组织中的传播。弹性剪切波在肝脏组织传播会对超声回波造成扰动(如图2所示)。然后,该特殊的超声图像被加以处理,以提高弹性剪切波在肝脏组织传播的痕迹。我们就可以跟据该痕迹以确定弹性剪切波的速度从而计算出组织的弹性。具体的计算公式如下[21]:

其中E为杨氏模量;ρ为组织的密度,在这里我们取ρ为1000kg/m3;V为剪切波的传播速度。考虑到肝组织几乎不可压缩的特性,在这里我们假设肝组织的泊松比为0.5。

2.2 仿体弹性测量

我们利用仿体对系统进行了一系列的弹性测量,当中的仿体包括标准仿体(A1和A2)及自制的琼脂/明胶仿体(B1-B6),它们都具有不同弹性以测试我们系统对不同弹性的辨别能力。标准仿体得出的结果会跟Fibroscan作比较,而自制的琼脂/明胶仿体得出的结果则会跟力学测量作比较。

2.3 活体肝脏弹性测量

使用我们的系统,初步测量了一个正常年青男性的肝脏弹性。这名男性31岁,没有乙型及丙型肝炎病毒。这名测试者需要平躺着以及将他的右手放在他的头部。我们会先大约确定肝脏的位置,之后将B型超声探头定位于肋骨之间的位置。通过实时B超图像,我们能够准确地确定肝脏的位置,并且确定选定的位置没有血管以影响测试的结果。我们采集了10个弹性数据以作平均及进行分析。

3 结果

对于仿体A1,Fibroscan和我们系统测出的杨氏模量分别为32.4 k Pa和35.4 k Pa。对于仿体A2,Fibroscan和我们系统测出的杨氏模量分别为15.9 k Pa和19.8 k Pa。对于仿体B1~B6,我们将得出的结果作相关性比较,根据我们的系统及力学测量结果,得出的皮尔逊相关系数是0.86(如图3所示),这说明他们之间有着很好的线性关系。在正常人体的初步测量中,Fibroscan和我们系统测出的杨氏模量分别为5.8 k Pa和(7.5±2.1)k Pa。图4显示了一个典型的活体测量结果。我们可以看到肝脏的B型超声图像以及分辨出三根血管。所以我们可以选定一个合适的位置以进行测试(黄色的范围)。除了B型超声图像之外,图4也显示了弹性图像,从弹性图像的斜率可以计算出肝脏的弹性。

4 讨论

根据仿体A1和A2的结果,观察到我们系统的测量结果是非常接近Fibroscan的测量结果。但是,两个结果都是倾向比Fibroscan的大,这是一个有趣的现象,我们要进一步研究。根据仿体B1~B6的结果,皮尔逊相关系数是0.86,证明有很好的线性关系,这说明我们的系统是有潜力的,因为力学测量方法是一个标准的方法去评估材料特性,而绝对值的差异是由于不同的测量方法造成的,特别是粘弹性在不同测试方法下的表现,这需要进一步的研究。

尽管结果令人鼓舞,我们发现弹性剪切波的振动频率会严重影响杨氏模量的测量结果。当振动频率从50Hz增加到400Hz,仿体的杨氏模量会有较大的变化。这结果表明,振动频率的规范化对肝脏弹性测量是非常重要的。初步测试结果已表明我们的实时B超声图像技术引导是非常有用的,能够协助操作员正确地找到肝脏的位置,而且成功利用我们的系统对肝脏弹性进行测量,并且得到令人鼓舞的结果。

5 结论

我们已经成功研发了实时B超图像引导下的瞬时弹性成像系统对肝纤维化的评估。在测量过程中,实时B超图像可以提供足够的引导,使操作者可以准确地找到肝脏的位置以及选取适当的肝脏组织进行测量,以避开血管。进一步的临床活体肝纤维化测试正在进行中。

摘要：肝纤维化是一种慢性的肝脏损害,严重的损害更会导致肝硬化。肝硬化在西方是前十位导致死亡的病。最近,超声瞬时弹性测量被用来评估肝脏硬度,取得较好的结果。然而,在测量过程中,目前的设备不能提供足够的图像引导来确定肝脏的位置。所以,我们的目标是设计和验证一台实时B超图像引导下的瞬时弹性成像系统。我们的研发是基于传统的B型超声扫描系统,而B型超声探头被安装在机械振动器的轴心上。振动会产生弹性剪切波,并在肝脏组织中传播。当测量时,实时B超图像会生成以查看组织的静态和动态信息。另外,6000帧/s的实时A型超声也会用以追踪在选定位置弹性剪切波的传播。弹性剪切波的传播速度是与组织的弹性相关的,所以我们能够计算出杨氏模量。我们以自制的不同弹性的仿体进行了一系列的测试,将得出的结果与现有的瞬时弹性测量系统和传统力学测量作比较,得出的结果相当符合。另外,对于正常人体的初步测试,现有的系统和我们系统测出的杨氏模量分别为5.8kPa和(7.5±2.1)kPa。我们已经成功地研发了实时B超引导下的瞬时弹性测量系统对肝纤维化的评估。进一步的评估正在进行中。

B超引导下麻醉 第9篇

【关键词】 高危复杂肾结石；经皮肾镜；气压弹道碎石术；切开取石术

【中图分类号】R692.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0066-02

治疗复杂性肾结石目前主要治疗方法有体外冲击波碎石、开放取石等，但高危复杂性肾结石对患者肾功能损伤严重[1-2]，以往开放手术治疗所造成的创伤较大，术后易发生感染、血尿等并发症，且术后恢复时间较长。笔者采用B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗高危复杂肾结石患者，取得满意效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2010年7月至2014年7月我院收治的60例高危复杂性肾结石患者作为研究对象，所有患者均经B超、腹部平片、静脉肾盂造影或泌尿系CT、血尿常规、尿培养等检查确诊为高危复杂肾结石，排除有绝对手术禁忌症的患者。所选患者中男35例，女25例，年龄35～75岁，平均年龄（56.5±6.8）岁；左肾结石32例，右肾结石28例；结石类型：鹿角形结石26例，多发性结石32例，2例孤立肾结石；并发症情况：55例并发肾积水，5例并发有肾功能不全。所选患者按治疗方法不同分成观察组和对照组，每组各30例，两组患者性别、年龄及病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采取传统开放取石术治疗，包括肾实质切开取石及肾盂联合肾实质切开取石。持续硬膜外麻醉成功后取健侧卧位，于第11肋处开切口，游离肾下极、肾背侧等，确定肾门精确位置后将其周围脂肪清除，再对肾盏外膜切开后实施钝性分离，充分暴露肾盂至肾大盏，切开取石，同时比对影像学检查结果，尽可能地取石彻底，术毕后缝合并留管引流，术后3d给予泌尿系B超、腹部平片复查。观察组行B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，以持续硬膜外麻醉，个别患者采取插管全麻，先取截石位，在输尿管镜或膀胱镜下行患侧输尿管内逆行插入F6输尿管导管，退镜后留置F16 Foley's 导尿管并与输尿管导管固定。而后再取健侧卧位，在B超定位引导下对患者11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间实施穿刺。经输尿管导管注射生理盐水而形成人工肾积水，再以超声行患者肾区扫描，根据扫描确定合适区域实施肾盏穿刺，在超声引导下从穿刺点向右中盏实施穿刺，抵达肾脏集合系统，而后将针芯拔除流出尿液。然后实施导丝插入并将穿刺针退出，利用肾筋膜扩张器按顺序从F8扩张到F18，然后将扩张管退出后留置Peel-away 工作鞘，将此作为工作通道。然后在通道内插入F8/9.8的Wolf输尿管硬镜，插入到肾集合系统，或者插入到输尿管上段，对患者肾盂肾脏内结石实施严格寻找，再插入碎石杆并启动气压弹道碎石机，将结石有效击碎成2mm以下碎块，并将碎块冲出体外，或利用钳夹将碎块取出，术毕缝合，留管引流。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、术后引流量、胃肠功能恢复时间、可下床活动时间，记录两组结石清除率、并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床观察指标笔记 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、胃肠功能恢复时间、可下床活动时间等指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者结石清除率及术后并发症对比 观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，结石清除率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

高危复杂肾结石与结石体积、性状、分布等因素密切相关[3]，且结石的成分也会造成结石复杂性受到影响。有研究显示[4]，肾功能改变可影响结石状况，其与结石复杂程度有相关性，而尿量感染情况与结石复杂程度也存有一定相关性。故针对于高危复杂肾结石的手术治疗应考虑上述因素。

以往采用的传统开放取石手术对患者的创伤较大。术中出血量及术后引流量大，且术后易发生并发症，本研究结果显示，开放手术的对照组患者术中出血量、术后引流量高于观察组，术后并发症高于观察组。因此针对高危复杂肾结石患者的治疗在目前越来越多采用B超引导经皮肾镜气压弹道取石治疗，该项治疗技术的首要条件是建立最佳肾镜取石通道，通道的设计通常以中盏后组进入，此路径借助镜体摆动可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，适用于复杂性肾结石的治疗，同时也便于输尿管放置双J管。在B超引导下，穿刺针进入到目标肾盏或肾盂后再抽出，若发现针芯有尿液，或者有生理盐水渗出，则说明穿刺得到成功。其次，为减少术中出血，同时为了防止术中迷失工作通道，应该在气压弹道碎石的过程中留置金属导丝，导丝留置是为防止工作鞘脱出，若有脱出现象则可以沿导丝再进入肾脏收集系统，这样避免了重新穿刺及通道的重新建立，减少手术操作时间的同时减轻对患者的伤害。B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术出血率较低，但仍应加强术中防止措施，有研究表示B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术中[5-6]，因盲目多次穿刺、扩张器进管过深，从而造成患者对侧肾实质破损出血。故在手术实施的过程中应注意力度适宜，避免用力过度，在采用扩张器进行扩张通道的过程中避免进管过深，肾瘘口不应超出F18。

综上，B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗高危复杂性肾结石患者疗效较好，值得临床推广应用。

参考文献

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[6]张悦，李安国，李凯，等.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：39-40.

B超引导下麻醉 第10篇

1 临床资料

3 586例中, 年龄最小18岁, 最大53岁, 人工流产时间为妊娠5~8周 (不超过8周) 。B超检查显示宫内妊娠, 未见胎芽或胎心搏动者, 血HCG试验阳性。患者生命体征稳定, 无手术禁忌证。

2 方法

术前常规检测血压、脉搏、呼吸均正常, 身体状况良好。术前3~4 h嘱患者排空膀胱, 米索前列醇600μg置入阴道后穹隆, 平卧30 min (以免药片掉出) , 同时嘱患者憋尿。患者取膀胱截石位, 常规消毒外阴、阴道及宫颈后, 双合诊查清子宫位置后, 术前消毒铺巾, 于宫颈3、9点处进针, 抽吸无回血后各注入1%利多卡因2.5 ml, 1 min后在B超引导下行人工流产术[2]。手术安全, 患者痛苦小, 无一例手术并发症, 术后均恢复佳。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前谈话:

患者对人工流产多数具有恐惧心理, 耐心细致的术前谈话至关重要, 介绍人工流产流程及所需手术时间 (1 min左右) 让患者了解为减轻痛苦而采取的一系列措施。让患者及家属拥有知情权和选举权, 取得患者及家属的配合。了解患者既往史, 掌握用药适应证和禁忌证。

3.1.2 观察生命体征变化:

了解体温、脉搏、呼吸、心率及体重。如有发热、咳嗽等上呼吸道感染表现, 及时治疗, 治愈后方可行人工流产。

3.1.3 饮食指导:术前进食无刺激, 易消化软食, 不可过饱, 避免手术刺激引起呕吐。

3.1.4 阴道上药:术前3~4 h米索前列醇600μg置入阴道后穹隆, 患者出现轻微下腹坠痛及少量阴道出血属正常现象。

3.1.5 嘱患者于术前憋尿, 便于B超引导。

3.1.6 做好抢救准备工作:准备好抢救药品和物品, 如:催产素、氧气、吸引器等, 预防意外发生。

3.2 术中护理

3.2.1 心理护理:

适当做好患者的解释和安稳工作, 消除紧张情绪, 配合手术。通过于患者的沟通、交流转移其注意力, 要关心、体贴患者, 使用贴切的话语、安稳的眼神及适当的肢体语言给患者以心理支持和安全感, 告诉患者手术刺激及憋尿引起的不适一般均能承受, 及时鼓励患者配合好手术, 能有效缩短手术时间, 减轻痛苦。

3.2.2 协助指导患者取截石位, 常规消毒。

3.2.3 严格执行无菌操作, 防止发生感染。

3.2.4 密切观察患者生命体征及面部表情, 注意患者体位变

化及阴道出血情况, 预防患者突然变换体位, 引起术中子宫损伤, 注意观察术中出血, 必要时配合医生宫颈注射缩宫素。

3.3 术后护理

3.3.1 手术结束, 协助患者穿衣, 适当休息后协助其排空膀胱。

3.3.2 认真检查绒毛组织与妊娠时间是否相符。

3.3.3 密切观察腹痛及阴道出血情况, 做好术后饮食、卫生、休息等注意事项的宣教工作, 建议避孕。

3.3.4 必要时给予抗生素及促进子宫收缩药物, 预防感染及出血。

4 讨论

人工流产术是传统的扩张宫口方法对宫颈的牵拉疼痛及对宫壁的刺激, 引起迷走神经反射性兴奋, 从而出现一系列不良反应。由于绝大多数人工流产为非完全自视下操作, 致使少数患者在术中或术后发生人工流产并发症。近年来, 我科采用B超引导下米索前列醇配合局麻行人工流产术, 痛苦小, 时间短, 损伤小, 出血少, 能有效避免流产不全等并发症的发生, 已逐渐被更多的患者接受。但值得提醒的是, 虽然人工流产技术逐渐成熟, 但不能减少手术本身对身体的损伤, 因此希望广大育龄妇女, 积极采取有效的避孕措施, 尽量减少计划外受孕, 做好自身保护, 关注自身健康。

利多卡因注入组织后1~3 min显效, 维持1.5~2.0 h, 安全范围大, 可抑制神经感受器、感觉神经损伤引发的疼痛。但因镇痛有效率不高, 不能完全达到无痛, 限制了其在人工流产术中的应用。

综上所述, 在B超引导下米索前列醇配合局麻行人工流产术的使用, 避免了使牵拉和扩张宫颈的机械刺激及对子宫可能造成的损伤;降低了人工流产综合征及其他不良反应的发生率, 增加了人工流产的安全系数, 解除了受术者的痛苦。值得临床推广应用。

参考文献

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[4]铁迎春, 丹正吉, 赵月霞, 等.米索前列醇在无痛人工流产术中的应用观察[J].中国现代医生, 2007, 45 (16) :119-120.