病案首页填写缺陷分析及控制措施

病案首页填写缺陷分析及控制措施（精选3篇）

病案首页填写缺陷分析及控制措施 第1篇

病案首页填写缺陷分析及控制措施

【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案首页的功能和作用

1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。

1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。

1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。

1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料

住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。

常见缺陷

2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。

2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。

2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。

2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。

2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。

3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。

3.4 严格落实奖罚制度，对每月病案质量控制管理中出现的问题病案通报分析，并向医务科报告检查结果，对存在严重缺陷和缺陷较多的科室和相关责任人进行全院通报，并给予经济处罚，促进病案首页质量的提高。

病案首页填写缺陷分析及控制措施 第2篇

病案首页填写上报存在的问题及整改措施

根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。病案首页填写上报主要存在以下问题：

一、病案首页基础得分：99.79分 1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分

3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分

4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分

二、病案首页上报情况考核（-3.73分）

病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）

2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首页编码考核（-9.05分）

1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）

整改措施：

一、上报出院数据与系统提取出院数据差异 规范出入院及转科流程：

1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。

2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。

经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。

二、病案首页部分项目合理性 1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。2.加强病案首页质控。

3.严格落实病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的问题，各科室开展自查和专会讨论，提高医生的重视程度，就常见的逻辑性错误进行培训。

三、病案首页编码

1.通知所有临床科室的医生：鼓励在疾病诊断、疾病诊断编码甄选中存在疑问的，积极主动联系病案室老师获得帮助。

病案首页填写缺陷分析及控制措施 第3篇

1 资料与方法

1.1 资料来源

为我院2005年8月~2006年8月59 075份出院病案首页中的主要诊断。

1.2 分析方法

根据卫生部规定的国际疾病分类第十版 (ICD-10) 疾病主要诊断填写要求及选择原则[2]。

2 结果分析

59 075份出院病案首页中主要诊断填写存在问题的有7 798份, 缺陷率13.2%, 其中主要诊断填写不完整缺陷数最多, 手术后就诊的情况次之 (附表) 。

2.1 缺陷分析

2.1.1 主要诊断不完整

主要表现在:①病理诊断不清楚, 例如“膀胱肿瘤”作为主要诊断非常笼统, 是良性还是恶性无法区分, 如果病理报告为“移行细胞癌”应写成“膀胱移行细胞癌”;②疾病部位不确切, 例如“不全瘫痪”未写明是上肢、下肢还是四肢;③病因不清楚, 例如“慢性肝炎”是病毒性还是酒精性无法确定;④自创性简写, 例如将“病态窦房结综合征”简写成“病窦”;⑤临床表现表达得笼统, 例如“头部外伤”用外伤概括临床表现太笼统, 因头部外伤可能有多种临床表现如:头皮血肿、头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜下血肿等。

2.1.2 手术后就诊书写不确切

如医生将一例子宫颈癌术后作常规化疗的患者主要诊断写成“子宫颈癌术后”, 正确应写成“子宫颈癌术后化疗”;又如“股骨骨折术后”来取内固定装置, 应写成“股骨骨折术后取除内固定”, 而伤口感染作进一步治疗应写成“股骨骨折术后伤口感染”。

2.1.3 将一个诊断写成两个

根据ICD-10的编码原则, 主要诊断和并发症可以用一个编码概括的尽量用一个码, 不要将一个诊断写成两个。如先天性心脏病、室间隔缺损患者, 正确写法应为“先天性室间隔缺损”;胆囊结石、胆囊炎应写成“胆囊结石伴胆囊炎”。

2.1.4 主要诊断与其他诊断不分主次

为追求治愈率, 临床医生往往把治疗时间短、治疗结果为治愈的作为主要诊断, 影响疾病统计报表的真实性。如一呼吸科患者以“上呼吸道感染” (治愈) 为主要诊断, “肺源性心脏病” (好转) 为次要诊断, 应选择好转的“肺源性心脏病”为主要诊断。

2.1.5 主要诊断为其诊断治疗所表现的症状

如“①血尿;②膀胱移行性乳头状瘤”的诊断, 患者因膀胱移行性乳头状瘤电灼后引起的血尿, 血尿只是临床表现, 应将“膀胱移行性乳头状瘤”作为第一诊断。

2.1.6 已治或未治病选择不正确

如高血压性心脏病 (未治) , 急性胃肠炎 (已治) 应将急性胃肠炎 (已治) 作为主要诊断。

2.2 缺陷原因分析

①临床医生对国际疾病分类中诊断名称及主要诊断选择原则等方面知识掌握不够, 因此造成诊断书写不规范[3]。

②实习生、进修生不了解ICD-10选择原则, 上级医生由于工作繁忙, 只顾签名而没有仔细审改学生填写的内容, 经常造成病案首页主要诊断填写不准确。

③人为的“避重就轻”, 由于医疗质量直接与科室或个人利益挂钩, 因而出现了为追求治愈率而人为错选现象。

④医生法律意识淡薄, 对病案是医疗纠纷的法律依据认识不足, 忽视病案书写的及时性、规范性和系统性。

3 对策

①加强临床医生对ICD-10知识学习, 只有医师懂得ICD-10, 并按规定填写主要诊断, 才能保证统计数据的准确。新分进院的医生、进修医生和研究生等进入临床科室前, 一定要讲解ICD-10有关知识和主要诊断的选择并以实际例子说明, 讲授书写完整诊断的必要性, 举出实例来说明不同病因或解剖部位的疾病其编码也不相同。

②建立主治医生负责制, 主治医生需按照下发的《病历书写基本规范》督促并检查下级医生规范化填写病案首页[4]。

③组织学习相关法律法规和规章制度, 使每一个医生都认识到自己记录的病历内容都有着重大法律责任, 明确自己的职业风险和应承担的法律责任, 客观、准确、及时地记录每项内容。

④做好病案首页的环节质量控制, 我院于2002年1月开始实行病案首页电子化管理, 病案室设立了专人对每份病案首页进行质检, 发现问题第一时间反馈给主管医生, 及时补缺、补漏, 对于问题出现较多的情况, 反馈给科室主任, 并在全科病案讨论上统一标准, 从而保证病案首页的质量及统计报表的准确性。

⑤不断提高病案管理人员的业务素质, 编码员不但要有相当的医学知识, 还要不断更新知识, 参加医学继续教育, 深入临床与临床医师保持密切联系, 对病案首页主要诊断有疑问的, 要进行磋商和交流意见, 最大限度减少病案首页主要诊断填写错误[5]。

⑥建立明确的奖罚制度, 病案质控组每月对病案进行质量抽检, 评选出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病历, 直接与书写者的奖励和职称挂钩。

参考文献

[1]陶春莲, 陈月霞.病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策[J].中国病案, 2004, 5 (2) :37-38.[1]TAO CL, CHEN YX.Problems and counter measures in the se-lection of the head page of the medical record[J].Chinese Medi-cal Record, 2004, 5 (2) :37-38.Chinese

[2]刘爱民.国际疾病分类知识 (ICD-10) 应用指导手册[M].北京:中国协合医科大学出版社, 2001:7.[2]LIU AM.Application-instruction manual of ICD-10[M].Beijing:Xiehe Medical University publishing company of China.2001:7.Chinese

[3]周斐青.12100例病案首页质量分析及对策[J].中国病案, 2008, 9 (1) :23-24.[3]ZHOU FQ.Quality analysis and strategy of12100home medical records[J].Chinese Medical Record, 2008, 9 (1) :23-24.Chinese

[4]杨杰, 杨社.浅议我院病案质量管理[J].中国现代医学杂志, 2005, 6 (11) :1757-1758.[4]YANG J, YANG S.Discussion about quality management of medical record in our hospital[J].China Journal of Modern Medicine, 2005, 6 (11) :1757-1758.Chinese