复位固定范文

复位固定范文（精选11篇）

复位固定 第1篇

关键词：桡骨远端骨折,切开复位,闭合复位,不稳定性骨折

桡骨远端在医学上是认为桡骨远端关节面2~3cm的部分松质骨发生的骨折现象, 在临床较为普遍。大约占到门诊骨折病例的25%。如果治疗不及时, 极易发腕关节病变, 一般从腕关节僵硬开始, 直至腕关节功能部分失灵。在有条件的地区, 采用良好的骨关节复位手术是很好的解决办法, 这样做即可以使患者少遭受痛苦, 又可以在短时间内使患者的病情得到控制, 注意日常锻炼, 多数患者可以完全康复[1,2,3]。

在我国, 普遍采用治疗桡骨远端骨折的方法有:石膏闭合治疗法, 外固定支架治疗法, 穿针治疗法, 切开复位治疗法, 人工置换关节治疗法等。但是, 由于桡骨远端骨折的情况复杂多样, 复位到适当位置并使其在该位置稳定愈合是较难实现的, 治疗的首选操作还是手术。然而, 手术类型和植入物的选择, 却一直存在争议。我们的目的就是调查切开复位内固定的疗效是否优于传统的闭合复位外固定手术。

1 资料与方法

1.1 患者及分配

选取2009年1月至2012年6月我院收治的65岁以下桡骨远端骨折患者, 经临床与X线检查均符合桡骨远端骨折的诊断标准[4,5]。排除陈旧性骨折、合并尺挠骨其他部位骨折的患者, 排除患有严重的心脑血管疾病、糖尿病等严重影响骨折预后的疾病的患者。采用随机数字表法将患者随机分配入组, 入组后签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 固定复位组首先利用麻醉神经的方法实施创口手术, 麻醉的神经一般是臂丛神经, 这样既可以使麻醉达到预期的效果, 又不至于影响身体其他的机能。切开骨折处, 将骨折骨暴露, 实施复位手术, 一般使用牵引钳进行复位。对于手术情况复杂, 可以采用X线光辅助治疗, 以达到最好的复位效果。在骨折固定螺钉, 至少为三颗。骨折严重者, 比如关节缺损及其他复杂情况的, 要不断的去与患者进行交流, 可以采用人造关节植入, 在手术结束后, 要检查关节是否活动得当, 知道患者认为满意为止。在拆线之前要用石膏封闭, 拆线之后要注意锻炼, 这样才能够使患者的关节功能得到恢复。

1.2.2 闭合复位手术阶段, 对患者的体位也有一定的要求, 患者在接受治疗时, 最好以仰卧为宜, 这样做可以使臂丛神经保持通畅状态, 在麻醉之前一定要将十个手指做屈伸。一般使用利多卡因进行麻醉。在手术之后的50d左右, 用X线光检测闭合情况及复位情况, 如愈合情况达到预期, 即可拆石膏, 拆线。并且告诉患者需要勤加锻炼。

1.3 腕关节的恢复情况

分为四类情况: (1) 优:对于骨折的复位很满意, 弯曲以及正常运动无疼痛感。握力达到正常水平。掌屈正常; (2) 良:对于骨折的复位状况基本满意, 在腕关节运动或弯曲是偶感疼痛。握力基本正常。掌屈程度减少15%以上; (3) 可:对于骨折的复位情况感到一般, 愈合不是很恰当, 在腕关节弯曲时经常疼痛。掌屈减少30%以上; (4) 差:对于骨折的复位情况不满意, 腕关节疼痛, 握力明显减少, 掌屈减少50%以上, 基本无工作能力。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料组间率的比较采用卡方检验, 设P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者基本情况

共纳入桡骨远端骨折患者50例 (36例男性) , 平均年龄为48岁 (20~65岁) 。其中, 交通事故伤29例, 砸伤12例, 高处坠落摔伤9例;左侧30例, 右侧20例, 无神经、血管合并损伤。骨折类型 (AO骨折分型) :A3型 (关节外) 骨折9例, B3型 (简单关节内) 骨折11例, C1型 (复杂关节内) 骨折6例, C2型 (复杂关节内) 骨折9例, C3型 (复杂关节内) 骨折15例。

以随机数字表法将50例患者分为切开复位内固定组与闭合复位外固定组, 每组各25例, 这两组患者的分配是在生物学上无明显差异, 在统计学上也无明显联系, 可以作为合理的抽样样本。见表1。

2.2 结局指标

对于这些患者, 要逐一进行随访, 术后6个月的时候进行第一次随访, 1年后随访第二次。第一次随访, 主要是通过X线光片观察患处是否愈合 (因为骨折的愈合期通常为11周左右) 。除此之外, 还要观察在手术创口是否有神经感染、血液感染以及其他损伤现象, 是否呈现出畸形愈合的征兆。要确保无神经系统合并、粘连等显现的出现。第二次随访, 要注意观察患者的复位情况, 比较两组患者的结论是, 切开复位型的患者愈合程度要比闭合复位型的情况好。数据表明, 切开复位组的愈合情况优良率为90%以上, 而闭合复位组的这一数据约为80%。具体见表2。

2.3 恢复正常工作时间

切开复位内固定组的脑力劳动者多于闭合复位外固定组, 总体来讲, 体力劳动者多于脑力劳动者, 见表3。对于脑力劳动患者, 差异无统计学意义 (P=0.4) , 而对于体力劳动者, 切开复位内固定组的恢复正常工作时间小于闭合复位外固定组 (P=0.04) 。

3 讨论

本研究结果显示, 切开复位组与闭合复位组患者的骨折愈合时间的差异比较, 无医学统计意义。但是这种差异, 在临床上是客观存在的, 由于有这一数据作为支撑, 笔者认为桡骨远端骨折的处理方法, 还是以切开复位法为宜。这样可以缩短临床的治疗时间以及康复时间, 并且可以达到愈合创口优化的效果, 如果配合器械则会恢复的更快。

由于人类自身的生活习惯及劳动习惯, 在桡骨远端发生骨折的情况大大的多于其他部位的情况。如果治疗不及时, 或是治疗方法不得当, 或是根本性的忽略治疗, 则会发生畸形等情况, 甚至永久的残废。所以对于桡骨远端骨折的情况, 我们要给与足够的重视。由于腕关节主要由桡骨传导, 桡骨骨折时容易导致桡骨缩短或桡骨掌倾角、尺偏角变小, 切开复位内固定可以最大限度地恢复腕关节的完整性[6,7]。基于此, 笔者认为, 对于桡骨远端的骨折复位情况, 不仅对于患者解除病痛有一定的意义, 对于腕关节处的恢复以及类腕关节处的治疗也有一定的医学意义。

参考文献

[1]Kotnis R, Waites MD, Fayomi O, et al.The use of a template to improve the management of distal radial fractures[J].Emerg Med J, 2005, 22 (8) :544-547.

[2]王纪亮, 许建中.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (16) :1260-1262.

[3]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2002:407-408.

[4]王亦骢.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2000:508-509.

[5]赵洪, 瞿玉兴, 郑祖根.桡骨弓尺骨弓与前臂旋转功能的实验研究[J].中国骨与节损伤杂志, 2007, 22 (1) :28.

[6]施俊武, 任加津, 陈国华, 等.Sanatmetal前臂髓内钉微创治疗尺桡骨骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (5) :368-370.

复位固定 第2篇

复位电路的工作原理

主板上的所有复位信号都是由芯片组产生,主要由南桥(内部有复位系统控制器)或复位发生器(74H系列芯片)产生,也就是说主板上所有的需要复位的设备和模块都由南桥来复位.南桥要想产生复位信号或者说南桥要想去复位其他的设备和模块,其首先要自身先复位或者说自身先有复位源.使南桥复位的或者说南桥的复位源是ATX电源的灰线(灰线常态为5V电平,工作后为恒定的5V,ATX电源的灰线也是PG信号),或者是系统电源管理芯片发出的PG信号，

利用复位发生器复位

在ATX电源座灰色线,是RST的启动脉冲.工作的状态是在开机的时候,向下跌一点再上升为5V.下跌的这一点就为脉冲.在开机一瞬间才出现,每开一次,它向零电平以下跌大约0.1V,就是因为这下跌的0.1V脉冲,才能启动复位信号的产生.启动脉冲的线的对地阻值在450-700之间,由南桥或复位发生器提供.脉冲进入复位发生器,就产生复位信号.这芯片一般用的是74H系列芯片.复位发生器也有在南桥里面的.脉冲信号进入哪个芯片,哪个就是复位发生器,复位发生器的工作电压是5V.当复位发生器在电源到达后,有脉冲过来,它就开一次导向处理输出,输出的幅度在3.5-5V,这才是真正的复位信号(粗略的复位信号).每开机一次才出现一次.它的波形是由低到高再由高到底(调上去跳下来,跳上去跳不下来是无效的复位信号).复位发生器产生信号后,送给南桥处理后送给ISA槽,PCI槽,北桥和CPU。

在ISA槽的B2脚和PCI槽的A1脚,是复位信号的测试脚.它的阻值在450-700之间,由南桥提供.在这里的复位信号正常,就证明主板上的所有复位是正常的(不包括CPU),通过它就可以判断南桥所产生的复位信号是否正常.只要ISA槽上的复位信号正常,或者CPU上的复位信号正常,就证明主板上的复位信号都正常.在CPU上也有复位信号的测试脚,它的对地阻值在450-700之间,由南桥或者北桥提供.

用南桥及外围电路复位//本文引用自www.45it.com电脑软硬件应用网

首先,电源启动后,由ATX电源发出电源正常信号PWREROK即ATXPWRGD,经反相器HCT14整形后,输出CLROFF信号,进入南桥82371,对其内部寄存器进行清零,同时输入与非门HC132.当电压达到额定值,且稳定以后,电压控制芯片发出VRMPWRGD信号,也输入VHC132,这两信号进入VHC132X逻辑运算,输出信号,经HCT14整形后,由HCT14的PIN10输出给南桥,由于ATX电源的灰线在电源的工作瞬间会有一个延时的过程.此延时的过程是相当于黄线和红线而言,延时的时间是100~500ms.也就是说灰线在ATX电源的工作瞬间会有一个低电平到高电平变化的过程.也就是0~1变化的电平信号.此瞬间变化的0~1电平信号会直接或者间接的作用于南桥内的复位系统控制器,首先让南桥和北桥本身先复位.当南桥复位后,南桥内部的复位系统控制器会发出RSTDRV信号,把灰线5V信号进行分解处理形成ISARST,IDERSTDRV对ISA插槽及IDE接口进行复位,发出PCIRST信号,对PCI插槽进行复位,CPU的复位信号由北桥产生,复位后主板开始工作.如果是电源管理器发出的PG信号,此信号在加电的瞬间也是一个0~1变化的跳变过程.此信号也会重复以上的动作,让南桥复位.南桥再发出其它复位信号(在笔记本电路中较为常用).在某些主板上CPU的PG信号是由电源管理器的PG信号直接供给,还有的是由ATX电源的灰线间接供给,通常主板上的复位电路由RESET开关来控制,此复位开关一端为低电平一端为高电平,低电平通常接地,高电平由红线和灰线间接供给,通常为3.3V,此复位键的某一端也会直接或间接作用于南桥内的复位系统控制器,当微机需要强行复位时,瞬间短接复位开关.在开关的高电平端会产生一个低电平信号,此信号会直接或者间接作用于南桥内的复位系统控制器,使南桥强行复位之后,南桥也会强行去复位其它的设备和模块,这样就达到一个强行复位的过程,也就是常说的冷启动.当按CTRL+ALT+DEL键进行热启动时,由371发出BIOSRST信号,在U18的PIN9处输入信号,.触发复位.

实验分析

1,各关键点复位信号说明

ISA总线的复位信号到南桥之间会有一个非们,跟随器或电子开关,常态时为低电平,复位时为高电平(这里我们所说的高电平主要是指电压在2.5V以上,低电平为2.5V以下).对于没有ISA总线的主板,IDE的复位直接来自于南桥,在两者之间通常也会有一个非门或是反向电子开关,也就是说IDE常态时为高电平,复位时为低电平,PCI总线的复位直接来自于南桥,有些主板会在两者之间加有跟随器,此跟随器起缓冲延时作用.且PCI的常态为3.3V或5V,复位时为0V,AGP总线的复位信号和PCI总线的复位信号是同路产生.也有的主板AGP总线的复位也是由南桥直接供给,常态时为高电平,复位时为低电平,对于北桥的复位信号也是和PCI总线的复位信号同路产生,也就是说PCI总线的复位信号,AGP总线的复位信号和北桥的复位信号通常是串在一根线上的,复位信号都相同,对于CPU的复位信号,不同的主板都是由北桥供给,I/O的复位信号是由南桥直接供给,通常是3.3V或5V.在8XX系列芯片组的主板中,固件中心(B205)和时钟发生器芯片也有复位信号,且复位信号由南桥直接供给,常态为3.3V,复位时为0V.如果我们用数码诊断卡观察RST复位信号,信号正常的指示状态应该为RST指示灯一闪即灭.

2,复位电路检修流程

3,复位电路检修方法

①复位信号为低电平,即数码卡上的RST小灯不亮的维修方法:

先测电源座RST脉冲阻值是否正常,如不正常,RST脉冲脚至南桥的线路及南桥本身坏.如阻值正常,再查复位发生器是否有输出正常的RST信号,如没有,在复位发生器电源正常的情况下,为复位发生器坏,如有正常的RST信号输出,在南桥电源正常和ISA上的RST线路正常的情况下,为南桥坏.

②RST为高电平,即数码卡上的灯常亮:先查复位发生器的输出是否正常,如不正常,为复位发生器坏,如正常,为南桥坏

③RST灯不够亮,及复位电平不够:如果复位发生器输出的电平正常为南桥坏,反之为复位发生器坏.

④RST灯正常,而CPU上无RST信号或为高电平:在CPU上RST线路正常的情况下,这条通向那个桥就位那个桥坏.如果复位发生器在南桥内部,一切照以上方法以南桥为中心维修.

结论

复位固定 第3篇

【关键词】Pilon骨折；解剖复位；坚强内固定

胫骨Pilon骨折多见于低能量的旋转暴力引起的骨折或由车祸及高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起的骨折。自2008年1月～2011年1月，笔者采用切开复位、胫骨下关节面重建、坚强内固定治疗84例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组84例，男54例，女30例，年龄20～63岁，平均46.5±3.52岁。致伤因素：坠落伤50例；车祸伤34例。根据Rüedi提出的分型，将胫骨Pilon骨折分为3个类型。I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；II型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎较轻；III型为累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。I型3例；II型35例；III型46例。84例中开放性骨折16例，闭合性骨折68例，合并腓骨远端骨折60例，距骨关节面损伤48例，严重软组织损伤21例。全部病例摄伤踝正侧位X线片，II型以及III型均做三维CT重建。

1.2 治疗方法 16例开放性骨折中10例急诊清创内固定，一期闭合伤口，6例清创后牵引10天后内固定。68例闭合性骨折中有30例于伤后6小时内手术，38例牵引8～10天待肿胀消退后手术。术中发现III性骨折胫骨下关节面均有不同程度压缩移位，行关节面精确复位内固定，78例植骨，用钢板螺钉、克氏针固定。冲洗关节腔，修复关节囊及韧带。52例术后石膏托固定保护，4周后拆除石膏，逐渐功能锻炼。32例术后早期功能锻炼。

2 结果

随访3年，有1例骨折不愈合，83例于3～6个月骨性愈合，在1～2年间取出内固定。早期12例切口皮肤愈合时间超过2周，其中9例为开放性骨折，3例为闭合性骨折，无一例深部感染。10例创伤性关节炎属可、差。根据Ovadia疗效评价标准[1]，本组优55例，良18例，可7例，差4例，优良率为86.90%。I型治疗效果均为优良，II型中2例治疗效果为可，III型中治疗效果可5例，差4例。

3 讨论

这种损伤在实际生活中是比较常见的，分型也较多，有AO/OTA分类系统、Rüedi分型、Ovadia分型等，这些分型系统可以显示关节面压缩塌陷及骨折粉碎程度，具有评价预后的价值。与严重的骨折类型相比，少许移位及轻度粉碎骨折的治疗能达到更好的功能效果及更少的并发症。而且手术的要点是以胫骨下关节面重建为中心，按照AO钢板技术进行，首先腓骨骨折解剖复位并用钢板和拉力螺钉固定，以便恢复骨折的远端胫骨长度；其次复位胫骨下关节面并暂时用克氏针固定，干骺端骨缺损可采用骨松质移植填充；最后将选用的钢板固定于胫骨的内侧面，作为支撑来支持粉碎的干骺端，以防出现内翻畸形。前端皮质粉碎切后侧骨折块较大时，可在前方使用小的T型板或去除尖端的三叶型钢板固定，钢板在前方可提供更为稳定的前方支撑。在可能的情况下，优先考虑使用薄钢板，以减少软组织并发症。

此类手术也有一定的并发症，我们需要规范操作尽量减少并发症的发生，对于软组织损伤的患者，软组织处理及切口选择相对来说有一定难度，本组12例皮肤愈合延迟中9例为开放性伤口皮肤坏死，3例闭合性骨折均为胫前内侧切口内侧皮缘坏死。后期笔者改进软组织处理，开放性骨折严格清創，术前充分消肿，根据三维CT重建提示的骨折线走向及关节面压缩塌陷部位，选择正确入路减少损伤，暴露骨折部位，减少手术时间，皮肤愈合延迟较前减少。患者术后切口感染、内固定外露是常见的并发症，对于那些III型严重粉碎骨折患者，不能坚强内固定，应加石膏外固定。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤，可考虑行初期关节融合术[2]。同时对于术中发现软骨坏死、关节面不平整导致踝创伤性关节炎。因此术中应注意保护关节面的血供，术后早期功能锻炼，晚期负重。术后为防止骨折延迟愈合以及不愈合。术中应在保证解剖复位的同时尽量少剥离骨膜以及优先考虑自体骨植骨。

综合来说，胫骨下关节面解剖复位和坚强内固定，能保证踝关节早期功能锻炼，最大程度恢复功能，同时为防止术后并发症的发生，术前、术中、术后的各项工作都要规范操作。

参考文献：

[1] Ovadia DN，Beals RK. Fractures of the tibial plaflond. J bone Joint Surg （Am），1986， 68 （4） ：543.

复位固定 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年4月-2014年4月收治的108例肱骨近端骨折患者, 其中男67例, 女41例;年龄21~71岁, 平均年龄 (52.2±7.3) 岁。致伤原因:摔伤11例、打击伤13例、高处坠落伤27例、交通事故伤57例。所有患者均经X线诊断确诊, 且均属于新鲜、单侧闭合骨折。根据Nerr法对108例患者骨折类型分型:Ⅰ型20例、Ⅱ型46例、Ⅲ型25例、Ⅳ型17例。采用随机数字表法分为保守治疗组和手术治疗组各54例, 两组患者年龄、性别、致伤原因以及骨折类型等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

保守治疗组采用手法复位夹板外固定进行治疗:对外展型骨折移位明显的患者, 在局麻下给予其行手法整复, 术者在将骨折端牵开时采用双手将骨折部握住, 两拇指按于骨折近段远端外侧, 剩余的3指将骨折远端的内侧抱住, 直至完全拉开重叠移动后, 再将骨折远端向外牵拉, 同时助手在牵拉下内收肘部, 采用夹板固定超肩关节;对内收型骨折采用与外展型相同的治疗原则, 手法与固定形式则与外展型相反, 复位满意后, 采用夹板进行固定。手术治疗组采用切开复位内固定进行治疗, 给予患者高位臂丛麻醉, 仰卧位, 同时垫高伤肩, 采用肩关节前外侧切口, 然后进行肱骨头复位, 并给予AO肱骨近端锁定钢板、空心钉等进行固定。所有患者均定期给予X线摄片检查, 对骨折移位情况了解, 同时指导患者在维持固定的情况下进行功能锻炼, 如进行患侧三角肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌等长收缩, 进行肘关节、腕关节、手部等关节主动屈伸。

1.3 疗效判定标准

按照患者进行复位前后的X线片情况, 由相同医师对复位情况进行判定:优, 治疗后患者解剖完全复位;良, 治疗后, 患者骨折块成角<5°、移位<1cm;可, 经治疗患者有1处骨折块成角>45°、移位>1cm;差, 经治疗患者有2处骨折块成角>45°、移位>1cm[1]。采用Constant-Murley法[2]对总体疗效进行评分, 总分100分:优, 评分为90~100分;良, 评分80~89分;可, 评分70~79分;差, 评分<70分。比较分析两组患者日常活动情况及骨折愈合时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t进行检验;计数资料用频数 (n) 或率 (%) 表示, 采用卡方进行检验, 以P<0.05表示比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折复位效果比较

手术治疗组骨折复位优良率 (90.74%) 明显高于保守治疗组 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者总疗效比较

两组患者总疗效无明显差异 (P>0.05) 。见表2。

2.3 两组患者日常活动情况及骨折愈合时间比较

保守治疗组日常活动受限情况明显好于手术治疗组, 骨折愈合时间明显低于手术治疗组 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

肱骨近端骨折是临床上一种常见损伤, 多见于中老年患者。由于肩关节属于全身活动度最大的关节, 其在患者日常生活及工作中均具有重要意义, 因此在对肱骨近端骨折的治疗中, 不仅应当追求骨与软组织结构的稳定, 同时更重要的是应当使患者可以进行早期功能锻炼, 使愈合时间加快, 并且使关节功能能够得到尽可能的恢复, 使骨折对患者生活质量造成的负面影响得到尽可能的降低[3]。

以往认为肱骨近端骨折采用保守治疗疗效优于手术治疗。本文结果显示, 手法复位夹板外固定治疗与切开复位内固定治疗各有优缺点, 手法复位夹板外固定治疗患者日常活动受限情况好于切开复位内固定治疗, 且骨折愈合时间短于切开复位内固定治疗, 但切开复位内固定治疗骨折复位情况明显好于手法复位夹板外固定治疗。因此, 在治疗时应当按照患者骨折情况选择手法复位夹板外固定或切开复位内固定治疗, 争取理想的复位和功能恢复。若肱骨近端骨折无移位或轻度移位 (即骨折端成角<45°, 错位<1cm) 则可采用手法复位夹板外固定;若肱骨近端骨折为中、重度移位 (即骨折端成角>45°, 错位>1cm) 则可采用切开复位内固定治疗[4]。

综上所述, 肱骨近端骨折在治疗时应当根据患者骨折类型选择适宜的治疗方式, Nerr法评分Ⅰ型、Ⅱ型适宜选择手法复位夹板外固定治疗, Ⅲ型、Ⅳ型适宜选择切开复位内固定治疗。

参考文献

[1]陈冠华, 唐上德, 秦徳芳.手法复位夹板外固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2014, 35 (9) :1306-1307.

[2]杨林平.肱骨近端骨折保守与手术治疗的效果对比分析[J].中国实用医药, 2011, 6 (35) :95-96.

[3]张高耀, 吴赞.保守与手术治疗肱骨近端骨折的疗效对比[J].中国临床研究, 2013, 5 (6) :108-109.

复位固定 第5篇

关键词 胸腰椎骨折 AF系统内固定

自2002年5月~2006年7月我院开展AF系统复位内固定治疗胸腰椎椎体骨折87例，取得满意疗效，报告如下。

资料与方法

一般资料：本组87例，男67例，女20例，年龄18~56岁，平均34.8岁。致伤原因：车祸伤27例，高处坠落伤47例，重物砸伤13例。骨折节段T₁₁ 5例，T₁₂ 38例，L₁ 27例 L₂ 13例，L₄ 4例。脊髓神经功能按Fran kel分级，A级10例，B级36例，C级17例，D级12例，E级12例。受伤时间6小时~30天。

影像学检查：术前均行伤椎X线拍片、CT扫描及MRl扫描，了解骨折范围、椎管受压情况及椎弓根完整。

手术方法：麻醉采用连续性硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者俯卧位置于自制固定架上，悬空腹部，常规消毒、铺单。以术前定位伤椎体表标志作后路正中切口，切口长度以能暴露伤椎上，下各1个椎体为宜，显露棘突，椎板，关节突及横突。椎弓根定位采用“人字嵴”方法。咬除骨嵴后用骨锥开孔击入导针3~4cm，其中胸椎及上腰椎距中心线呈5°~10°夹角，下腰推距中心线呈10°~15°夹角。并根据骨折压缩程度调整导针头、尾倾斜角度。术中拍片确定定位针无误后，用扩孔锥扩大，选用适宜螺钉系统进入，进钉深度以椎体3/4深度为宜。存在脊髓损伤或椎管狭窄，行椎板切除减压，神经探查。对凸入椎管前侧骨块，采用反向钩牵开硬膜保护后将骨块击压复位。骨折复位满意后安装连接杆，并调整撑开，摄X线片复位。良好后放置横杆，冲洗后将所暴露的关节突，横突用窄骨刀或咬骨钳修整成鱼鳞状粗糙面，将所切除骨块修剪成骨粒植入，不足时加用人工骨粒填充。以明胶海绵压实，放置引流管，根据引流量于术后24~72小时内拔除。

结 果

本组病例术后均无副损伤，术后所有病人复查X线，椎弓根螺钉位置良好，骨折复位满意。其中72例获得随访，随访6~12个月，平均16个月，未发生断钉、断捧及椎弓根钉未松动、滑脱。术后1年内均获得骨性融合。

讨 论

AF系统是良好的后路三维内固定器械，由于器械操作简单，内固定牢靠，已广泛应用于治疗胸腰椎骨折，不稳定的胸腰骨折或合并神经系统损伤的胸腰椎骨折均可采用后路椎弓根复位内固定。手术指征有：①胸腰椎椎体爆裂性骨折；②胸腰段chance骨折；③胸腰段骨折脱位；④胸腰段压缩骨折＞50%,⑤骨折合并神经损伤。其禁忌证：①推弓根完整性破坏、骨折、缺口；②严重骨质疏松；③阵旧性胸腰椎骨折，骨折难以复位；④椎体前中部严重压缩性骨折为后路内固定相对适应证。

手术要点： ①术中导针定位是手术成败的关键。术中定位导针进入时应有一定阻力，阻力过大或空虚时均提示导针方向偏离。遇有骨质退变增生明显时可先将增生骨痂切除，彻底分清上下关节突间隙及横突关系，用“人字嵴 ”方法较容易选定进针点；②术前应仔细阅读X线及CT片，分析病椎上下椎体旋转角度，以便于手术中定位时调整进针点角度，进针退出时有出血提示进针位置良好。③当进针点由于错误反复进入导致针孔扩大空虚而影响椎弓根钉把持时，可适当增加倾斜角度或用骨粒、骨水泥填入增加稳定性；这种填充方法对有骨质疏松的患者同样有效，④置入螺钉前选用探针探查，以确定进钉孔四壁及底部均有骨质，防止偏离椎弓根，确定无误后再拧入螺钉防止医源性损伤。⑤对于凸入椎管前侧骨质，一般经AF钉撑开后由于后纵韧带紧张及骨折复张均能达到良好复位，对于不能复位对硬膜仍有压迫的骨块采用反向钩牵开硬膜击压复位，以恢复椎管面积，但不应追求椎管的完全重建，否则增加手术损伤。

强调关节突及横突间充分植骨，尤其是对于骨折已延及上下关节突时应充分植骨，以利于后期骨融合，维持脊柱后部结构的稳定。采用病椎椎体侧后方或椎弓根植骨或人工骨材料有成功的报道，由于缺乏病椎推体内扩张的器械，加之有可能会加重损伤及出血，本组未进行此方面的操作，需进一步深入探讨、研究。对于时间＞2周以上病人，AF固定由于椎体撑开后出现骨丢失。后路植骨后应延长卧床时间及佩戴支具时间，以减轻椎弓钉置入后出现剪切力造成脱钉以及螺钉疲劳性断裂。另外，对于跨越2个阶段以上椎体骨折选用AF内固定系统应慎重。

参考文献

1 党耕町,主译.脊柱外科学技术.北京：人民卫生出版社，2004，10.

2 陈红卫,张西峰,赵钢生,等.选择性椎管减压加AF系统治疗胸腰推骨折.中国骨科，2003，16（14）：224.

3 龙京国,丁永志,刘玖行,等.364例胸腰椎骨折手术治疗疗效观察,骨与关节损伤杂志，2006.5.384.

复位固定 第6篇

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年4月~2014年1月本院治疗的46例跟骨骨折患者, 其中男34例, 女12例;年龄22~56岁, 平均年龄45.2岁;其中左侧29例, 右侧17例;坠落伤20例, 交通事故伤21例, 其他5例。骨折按照Sanders分型[3]:Ⅲ型31例, Ⅳ型15例;均为闭合性骨折, 受伤至手术时间8~16 d, 平均时间11.5 d。随机分为观察组和对照组, 各23例, 观察组男18例, 女5例;年龄22~56岁, 平均年龄46.3岁;其中左侧15例, 右侧8例;Ⅲ型16例, Ⅳ型7例。对照组男16例, 女7例;年龄22~56岁, 平均年龄44.1岁;其中左侧16例, 右侧7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法观察组给予闭合复位外固定进行治疗, 平仰卧位, 跟骨骨膜下局部麻醉, 小腿下方放置15 cm高的软枕, 术者双手十指交叉, 将患者足跟部间置于两手掌间, 两手掌用力向跟骨挤压。助手同时双手握紧患足伸屈躁关节7次, 然后术者一只手握足踝关节被动跖屈, 另一手将跟骨结节卡在拇指与食指之间用力向下推。经过手法复位, Bolher角和Gissane角改善, 关节面不平整消除, 跟骨横径、高度恢复。然后放置棉垫, 以两块可塑性弧形夹板超踝关节固定, 夹板头部行“8”字包扎。固定期间行足趾及膝关节功能锻炼, 6周后可拆除夹板, 锻炼踝关节。对照组行跟骨外侧“L”型切口切开复位、解剖型钢板内固定治疗[4]。

1.3疗效判定标准[5]根据Maryland足部评分系统, 疗效分为优:90分≤评分≤100分, 无疼痛、行走正常并且恢复正常工作和生活。良:75分≤评分≤89分, 行走基本正常、可有轻微行走疼痛并且恢复工作和生活。可:50分≤评分≤74分, 跟骨畸形复杂、轻微跛行、较明显行走疼痛并且不能进行原来工作。差:评分<50分。优良率= (优+良) /总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

观察组优良率为73.91%, 对照组优良率为78.26%, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, aP>0.05

3小结

跟骨关节内骨折是临床常见骨折之一, 预后主要受骨折类型、复位质量和治疗方法等因素的影响。移位的跟骨关节内骨折应用保守治疗无法对骨折块进行有效解剖复位和固定, 且常遗留有疼痛等后遗症, 对患肢恢复功能产生不利影响[6,7]。骨折治疗的原则是复位、固定、功能锻炼, 恢复功能是治疗的目的, 复位是恢复功能的前提, 要恢复功能必须进行功能锻炼, 而只有牢稳的内固定才能使功能锻炼成为可能。本研究资料中, 观察组给予闭合复位外固定治疗, 对照组给予切开复位钢板内固定治疗, 结果显示, 观察组与对照组优良率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明闭合复位外固定或切开复位钢板内固定在治疗跟骨关节内骨折上效果无明显差异。

综上所述, 不同的治疗方法具有各自的优缺点, 在治疗时需要结合临床个性化特点选择治疗方法, 选择正确的治疗方法在临床治疗中具有重要的意义。

摘要：目的 分析研究闭合复位外固定与切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 46例跟骨骨折患者, 随机分为观察组和对照组, 各23例。观察组行闭合复位外固定, 对照组行跟骨外侧“L”型切口切开复位、解剖型钢板内固定治疗。观察两组效果。结果 根据Maryland足部评分系统进行评估, 观察组优良率为73.91%, 对照组优良率为78.26%, 观察组和对照组疗效比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 闭合复位外固定与切开复位钢板内固定在治疗跟骨关节内骨折中效果无明显差异, 不同的治疗方法具有各自的优缺点, 在治疗时需要结合临床个性化特点选择正确的治疗方法。

关键词：闭合复位外固定,钢板内固定,跟骨骨折,疗效

参考文献

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[4]秦强.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折32例.中外健康文摘, 2013, 10 (9) :112-114.

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复位固定 第7篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月-2014年1月我院收治的桡骨远端骨折患者110例随机分为观察组和对照组各55例。观察组中男33例，女22例;年龄19～56(38.57±6.46)岁;骨折A型24例，B型17例，C型14例。对照组中男34例，女21例;年龄20～55(37.41±6.17)岁;骨折A型25例，B型17例，C型13例。2组性别、年龄、骨折类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合桡骨远端骨折的临床诊断标准;X线检查表明有桡骨远端骨折迹象;患者及家属签署知情同意书。排除标准:其他严重骨折患者;陈旧性桡骨远端骨折患者予以排除[2]。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组:

患者采用切开复位内固定治疗。对患者进行全身麻醉或臂丛麻醉，采用掌侧入路，从近侧掌横纹处切开，通过伸腕肌间隙和桡侧曲腕肌间隙中进入，将旋前方肌和绕弯关节囊切开，露出骨折端，把骨折端的淤血清除干净，进行骨折端复位，复位达到要求后，用T型钢板进行固定，清洗伤口，缝合，同时用石膏托对前臂功能位固定。手术后2周拆线，去掉石膏后进行腕关节锻炼。

1.3.2 对照组:

患者采用传统手法复位外固定治疗。复位前麻醉骨折端血肿部位，疼痛缓解后进行手法复位。持续牵引骨折端，达到复位的要求，然后用石膏托对患肢进行固定。每周定期进行X线检查，1个月后将石膏拆除，进行腕关节锻炼。

1.4观察指标及疗效评价标准

(1)临床疗效。参照桡骨远端骨折治疗功能评价相关标准[3]。治疗后腕关节功能正常，握力与健侧无差别，活动不受限制，无疼痛感为优秀;腕关节功能基本恢复正常，握力接近健侧，剧烈活动受限制，偶尔出现疼痛感为良好;腕关节功能和握力有所减弱，轻度活动受限制，经常出现疼痛感为一般;腕关节功能和握力明显减弱，活动受限制，持续出现疼痛感为较差;(2)通过X线片检查患者骨折愈合情况，统计骨折愈合时间;(3)统计患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

计量资料以表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组的优良率为96.4%高于对照组的83.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 骨折愈合时间

观察组愈合时间为(33.81±3.52)d短于对照组的(41.59±5.36)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症

观察组并发症发生率为3.6%低于对照组的5.5%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

传统手法复位外固定具有操作简便，对组织损伤较小的优点，同时治疗费用较低，患者的经济负担小，但是对于C型骨折等不稳定性骨折预后不佳，容易发生骨折再移位、关节炎等并发症，部分患者还需要再次进行手术治疗，因此只适用于稳定的桡骨远端骨折[4]。切开复位内固定方法能直接复位骨折块，同时能够在术后尽早进行腕关节锻炼，在治疗桡骨远端骨折方面具有可靠疗效。采用掌侧入路操作简单，对腕关节周围组织的损伤小，T型钢板薄且服贴性好，置入时不需要去除太多周围软组织[5]。因此，切开复位内固定复位较好，损伤小，并发症好，是治疗桡骨远端骨折的有效方法。

本研究中采用切开复位内固定治疗桡骨远端骨折，治疗效果明显好于传统手法复位外固定治疗，骨折愈合时间也明显较短，同时，2种方法的并发症发生率较低，且无差异，表明切开复位内固定治疗能够有效改善患者的腕功能，恢复握力，促进骨折部位愈合，效果较好，同时并发症少，安全可靠。

综上所述，采用切开复位内固定治疗桡骨远端骨折疗效显著，愈合时间短，并发症少，具有临床推广价值。

摘要：目的&nbsp;探讨传统手法复位外固定与切开复位内固定用于桡骨远端骨折的临床疗效差异。方法&nbsp;将110例桡骨远端骨折患者随机分为观察组和对照组各55例。观察组采用切开复位内固定治疗,对照组采用手法复位外固定治疗。比较2组临床疗效、骨折愈合时间、并发症发生情况。结果&nbsp;观察组的优良率高于对照组,愈合时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为3.6%低于对照组的5.5%,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论&nbsp;采用切开复位内固定治疗桡骨远端骨折疗效显著,愈合时间短,并发症少,安全可靠,值得临床推广。

关键词：桡骨远端骨折,手法固定外固定,切开复位内固定,治疗效果

参考文献

[1]&nbsp;费起礼.桡骨远端骨折的分型和治疗原则[J].中华骨科杂志,2009,29(2):178-180.

[2]&nbsp;谈先平,叶淦湖,候之启,等.钢板与外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):35-37.

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[4]&nbsp;魏憬憬,谭宗奎.手法复位石膏托外固定治疗桡骨远端骨折[J].中医正骨,2011,23(4):54-55.

复位固定 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院2013年2月—2014年9月期间所收治93例肱骨髁上骨折患者作为研究对象,为新鲜骨折,符合王亦璁《骨与关节损伤》中诊断标准[3],排除合并严重内科疾病、骨肿瘤及骨结核及其它部位骨折者。按照随机数字表法分为两组,A组共47例,男28例,女19例,年龄在4～41岁,平均(21.53±10.12)岁。Gartland骨折分型结果:Ⅱ型25例、Ⅲ型22例。B组共46例,男26例,女20例,年龄在5～39岁,平均(21.61±9.87)岁。Gartland骨折分型结果:Ⅱ型25例、Ⅲ型21例。两组年龄、性别、骨折分型差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

A组行切开复位内固定术:结合患者年龄行臂丛或氯胺酮麻醉,由肢骨内踝向上作3 cm左右切口,游离过程中注意保护尺神经。骨折断端暴露后首先清除清除血肿及嵌插在骨折断端间软组织,直视下接合骨折,确认肢骨下端及携带角恢复且达到解剖对位后用2枚克氏针经内外踝贯穿骨折线到对侧骨皮质行接骨板固定或交叉固定。B组行闭合复位内固定术:结合患者年龄行臂丛或氯胺酮麻醉,于C臂机透视下行闭合复位,纠正骨折断端侧方及前方移位情况,使用2枚克氏针对骨折部位进行固定,固定过程中避免神经血管受到损伤,于肘关节外用石膏或外固定支架予以固定。

1.3 观察指标

比较两组①手术前后携提角;②关节功能优良率,对两组进行半年时间随访,用Flynn肘关节评分标准[4]判定患者关节功能恢复情况:丢失携提角与丢失肘关节伸屈功能约为0～5°,为优;丢失携提角与肘关节伸屈功能约为5～10°,为良;丢失携提角与肘关节伸屈功能约为10～15°,为可;丢失携提角与肘关节伸屈功能超过15°,为差。

1.4 统计方法

统计学软件SPSS 18.0分析和处理研究数据,携提角用()表示,t检验,关节功能优良率用百分率(%)表示,χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后携提角的比较

两组手术前,Ⅱ型、Ⅲ型患者携提角的比较差异无统计学意义(P>0.05);术后,A组Ⅱ型、Ⅲ型患者携提角均显著大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组关节功能优良率的比较

A组术后关节功能优良率为95.74%,显著高于对照组82.60%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

肱骨髁上骨折易合并神经血管损伤,早期处理不当可能引发肘关节强直及Volkmann挛缩等问题,最终导致终生残疾,而骨折畸形愈合也可能导致肘内翻[5]。临床上多采用石膏来固定GartlandⅠ型骨折,Ⅱ型及Ⅲ型则需要在复位后进行固定。

该研究以Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者为例进行分析,比较闭合复位内固定与切开复位内固定效果,结果显示A组术后优良达到95.74%,明显高于B组82.60%,携提角增大幅度也显著大于B组,提示切开复位内固定在改善患者携提角及肘关节伸屈功能方面效果更佳,患者术后恢复情况更佳。分析原因在于闭合复位内固定具有以下优点:首先,闭合复位内固定于透视下进行复位,可最大限度解剖轻度桡偏,避免骨折发生再次移位,骨折断端软组织损伤也得以减轻,术后不会留下明显疤痕,对儿童心理伤害更轻[6]。但不可忽视的是,闭合复位内固定也存在其缺点,即患者尺神经容易受到损伤[7],进而引发感染问题,导致携提角受到影响,患者术后肘关节功能恢复情况难以满意。有临床研究也证实,行闭合复位内固定术患者中,16.2%出现尺神经受损情况,与该组研究所提出观念保持一致。针对该问题,该研究经专家分析后提出可用左手拇指将尺神经推向内后方,之后再穿针,并将针尾留于皮内[8],实际效果有待临床验证。其次,切开复位内固定可完全暴露骨折断端,因此可充分观察血管、肌肉、神经损伤及嵌插情况,直视下纠正各种畸形[9],因此患者术后肘关节伸直功能更佳,且复位后骨折断端更稳定,肘关节恢复情况更有保障。最后,切开复位内固定可有效清除血肿,机体软组织内压力得到明显降低,携提角丢失情况得到有效控制。但也有临床研究提出,切开复位内固定存在固定不牢靠这一缺点[10],易引发骨折畸形愈合,最终增加肘内翻发生率。该研究48例患者中,切开复位内固定共8例患者出现术后再移位。此外,由于切开复位需极度屈曲才可稳定骨折断端,因此还出现3例骨筋膜室综合征。将该研究与该组研究病例进行对比,发现该研究主要以GartlandⅢ型患者为主,而其属于不稳定骨折,再移位发生率较高,这是导致切开复位内固定肘内翻发生率明显高于闭合复位组主要原因,提示对于肱骨髁上骨折患者来说,若想进一步强化临床手术效果,可进一步对患者通过分型予以分组,探索不同类型骨折患者最佳手术方法。

综上,切开复位内固定治疗肱骨髁上骨折患者可有效控制携提角丢失情况,促进患者术后肘关节伸直功能的恢复,为肱骨髁上骨折满意治疗方案,值得推广应用。

参考文献

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[9]张博皓,王涛.两种手术方式治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效对比研究[J].实用临床医药杂志,2013,17(14):117-118.

复位固定 第9篇

1 一般资料

本组共23 例患者, 男19 例, 女4 例;年龄34～65 岁, 平均41 岁。18 例为坠落伤, 4 例交通事故, 1 例踝部扭伤。开放性损伤15 例, 闭合性损伤8 例。急诊手术8 例, 延期手术15 例。软组织损伤分级参照Tscheme-Gotzen分型, Ⅰ度17 例, Ⅱ度5 例, Ⅲ度1 例。

2 治疗方法

2.1 术前准备

除6 h以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术治疗, 其余患者均延期手术治疗。对于延期手术的胫骨远端C3型骨折往往有非常严重的水肿, 至少需要7～10 d的甘露醇消肿治疗, 石膏固定或跟骨结节骨牵引, 最好使用布朗架抬高患肢以利消肿。

2.2 手术要点

术前常规驱血后气囊止血带止血, 以获得良好的手术视野, 先腓骨切开复位, 1/3管型钢板或解剖钢板内固定, 再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在7 cm左右, 以免皮肤坏死。胫骨切口取前内侧切口, 远端弧向内踝, 可暴露良好的手术视野。切开关节囊, 尽可能有限剥离胫骨骨膜, 清除嵌入关节间隙内的软组织, 判断关节面位置, 在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面, 以距骨关节面为复位参考, 必要时可行跟骨牵引。往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显, 因此先予手法复位这两个主要的骨块。需注意后踝旋转移位的复位, 观察远端关节面恢复平整后, 髌骨钳临时固定, 因其骨质十分疏松, 此时应十分小心, 力量应逐渐加大, 再用数枚细克氏针多角度有限固定。另取同侧自体髂骨, 于骨折缺损部位植骨, 采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法, 再于跟骨及距骨打入2枚0.5 mm骨圆针, 胫骨近端互成45°角打入3枚骨圆针, 安装并锁紧外固定支架。

2.3 术后处理

术后抗感染治疗, 常规予20%甘露醇250 mL静滴, 每天2次, 促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2天即开始行足趾的主动屈伸;术后4周, 定时松远侧万向固定夹, 活动踝关节;3个月后如局部无痛, 骨折端稳定, 可开始部分负重;X线片显示有连续性骨痂形成, 骨折线模糊时, 即可拆除外固定支架。

3 结 果

本组病例随访时间2～23个月, 平均随访时间18个月。未出现钉道感染、螺钉松动及切口感染、裂开的病例。依据Marsh踝关节关节面骨折复位评分法, 术后关节面恢复优良者15 例, 中等7 例, 一般1 例。术后创伤性关节炎出现疼痛性跛行5 例, 但均能耐受。踝关节活动范围在20°之内者13 例, 在40°之内9 例, 活动良好1 例。

4 讨 论

累及胫骨远端关节面的骨折称pilon骨折, AO将其细分为A、B、C三型, 各型根据骨折粉碎情况分为三个亚型, 而C3型骨折由于所受暴力往往较大, 造成骨折断端严重粉碎性骨折, 关节面及软组织毁损, 处理颇为棘手。Rnedi等[1]于1969年提出了Pilon骨折内固定原则仍有指导意义, 包括:a) 固定腓骨, 恢复腓骨的长度;b) 显露、复位重建胫骨远端关节面;c) 干骺端缺损者行骨移植;d) 胫骨支撑固定。腓骨下端10 cm以内的骨折移位, 特别是侧方移位将导致踝穴的增宽, 踝关节继发不稳。此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺端的骨移植以自体髂骨为佳, 先用骨块结构性植骨构建关节面下坚强的支柱, 再用颗粒状植骨充填骨折断端间隙, 有利于骨折的愈合。

胫骨远端C3型骨折由于所受的严重暴力及胫骨下端的解剖特点, 往往有严重的干骺端粉碎性骨折、关节面毁损及软组织严重肿胀现象, 处理起来有时相当棘手。实际上在处理胫骨远端C3型骨折时主要包括两大难点:a) 软组织的处理;b) 胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。

4.1 胫骨远端C3型骨折软组织的处理

由于胫骨远端C3型骨折暴力非常严重, 而且胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄, 皮下组织较致密。组织水肿对局部血循环的影响很大, 若因不合时机的手术, 在创伤和手术的双重打击下, 以及创伤后缺血再灌注损伤, 将加重微循环障碍, 导致局部皮肤的缺血坏死、钢板外露等。据报道, 伤口感染的发生率为10%～35%, 表现为伤口裂开、皮肤坏死迁延不愈合、钢板外露可导致严重的深部感染而被迫行关节融合甚至截肢。因此, 除了6 h以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术外, 我们认为延期手术更具有可选择性。合适的清创和强有力的脱水消肿能够减少局部皮肤血运障碍的加重, 减少伤口感染和钢板外露的发生率。由于胫腓骨远端骨折断端有明显移位, 且位于皮下, 因此往往让人感觉肿胀消退不明显。此时当骨折近端出现皮肤皱纹后即提示手术时机, 不宜超过3周, 否则骨折断端出现纤维连接, 术中增加复位的困难。注意张力性水疱应妥善处理, 否则有可能成为潜在严重的感染病灶。

皮肤软组织的损伤情况很大程度上也决定了手术方式的选择, 特别是一些闭合性骨折和受伤8 h内的开放性骨折。当然皮肤软组织的损伤反应可能在急诊骨折行切开复位钢板内固定术后表现的更为突出, 从软组织角度考虑特别是C3型骨折, 考虑创伤反应、直接损伤、缺血再灌注损伤、解剖结构特点及钢板植入所带来了张力等, 外固定架的选择无疑是更具合理性。肖睿等[2]报告, 有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折能较好恢复踝关节功能, 减少并发症, 尤其是对减少软组织并发症和防止关节面再塌陷有明显优点, 治疗效果满意。

4.2 胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复

胫骨远端C3型骨折手术的主要目的是重建并维持胫骨的对位对线, 恢复关节面的平整性, 恢复胫骨远端的力线, 减少创伤性的关节炎的发生。术中利用腓骨的解剖复位和距骨关节面作为参考, 将所有的关节骨块复位。往往有三个关键骨块, 包括后方骨块、内踝和与前联合韧带在一起的胫骨前外侧骨块。先复位后方骨块, 可利用克氏针作为操纵杆帮助复位, 将碎裂塌陷的关节面撬起, 再结合手法牵引或与跟骨部位斯氏针骨牵引, 用尖头复位钳将胫骨内外侧骨块复位, 应特别注意关节面的平整性, 再进一步的用克氏针有限固定。而单纯采用外固定支架进行固定, 虽然能更好的保护软组织和避免骨膜剥离, 但是由于胫骨远端C3型骨折关节面破坏严重, 关节面碎裂翻转, 很难通过手法恢复关节面的平整性。另外, 外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[3], 如果骨折断端间紧密接触, 轴向压力97%由骨折端传递, 否则轴向压力几乎全部由外固定架承担[4]。因此如果只用外固定架固定, 骨折端常留下一个极不稳定的界面, 这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症发生的危险。因此通过数枚克氏针的有限固定, 能使松散的骨块初步形成一个整体, 达到相对稳定的状态, 减少了外固定支架的松动、断钉及骨不连的可能性 (见图1～2) 。

胫骨远端解剖型钢板由于外形符合胫骨远端结构, 固定牢靠, 对碎骨块的把持力更强, 能有效支撑关节面, 对胫骨牢固的支撑固定能够早期进行功能锻炼并获得良好的远近期治疗效果。但由于小腿远端皮肤是全身微循环较差的部位, 置入钢板不仅需要对骨折端及邻近组织的进一步显露, 而且还将占据有限的软组织空间, 有可能使原始创伤造成局部血循环损坏的进一步加剧, 导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露、骨不连等。另外由于胫骨远端C3型骨折骨折块往往非常多, 各个骨块小而疏松, 导致螺钉钻入时骨块很容易破裂, 使螺钉的把持力明显减弱。而外固定器使用比较简便, 创伤小, 对骨折部位软组织干扰小, 尤其对关节面严重毁损或软组织条件不足, 如严重的开放性骨折和软组织损伤严重的病例特别适用。凌义龙等[5]也认为, 钢板的使用主要取决于软组织的损伤情况和骨折粉碎情况。近年来出现了采用微创的方法植入钢板, 虽然在一定程度上减少骨折端不必要的暴露, 更注重周围软组织的处理, 保护骨折端及其周围的血供, 提高了骨愈合能力。避免切开复位在一定程度上进一步损害软组织血运及剥离部分骨膜, 造成软组织缺血坏死、伤口愈合不良或者骨折愈合延缓甚至不愈合, 但是钢板所带来的张力增加等问题无法避免。另外由于经皮内固定等微创术式可减少软组织并发症的发生, 提高手术的安全性, 但操作有一定特殊性及技术要求。对于胫骨远端C3型骨折, 骨折块往往碎裂严重, 移位明显, 关节面翻转, 闭合复位的难度极大, 且难以保证关节面的平整性并恢复胫骨干骺端的生理长度。因此, 对于严重粉碎性的胫骨远端C3型骨折, 特别是关节面破坏严重、移位明显的病例在某种程度上不适应微创技术的应用。

李超[6]采用两种方法治疗严重胫骨下端骨折, 切开复位内固定术组优良率为44.4%, 而有限内固定结合外固定治疗组优良率为75%, 并指出有限内固定与外固定相结合, 能更好地重建严重Pilon骨折两柱一体的平衡与稳定。Leung等[7]采用有限内固定结合外固定治疗C2和C3型Pilon骨折, 优良率为76%, 其术后主要的并发症为外固定架针道感染, 较切开复位内固定术取得了更好的疗效[8]。

胫骨远端C3型骨折使用有限切开克氏针内固定加外固定架固定, 因其牵拉可恢复关节间隙, 恢复了小腿的长度和肌肉张力, 发挥了肌肉的软组织夹板作用, 能有效的避免软组织进一步损害, 较好的重建并维持胫骨的对位对线, 恢复关节面的平整性及胫骨远端的力线, 减少创伤性关节炎的发生。尽管如此, 但也有其明显的不足之处, 如长期固定导致固定强度明显下降、针孔感染、护理不方便、3个月后自行调整外固定支架的远侧固定架开始功能锻炼对踝关节活动度的恢复帮助有限、跨踝关节的固定将不可避免的导致踝关节的僵硬、关节功能障碍等并发症。此外有作者[9,10]认为, 采用该法对软组织损伤少, 可保护血供, 减少伤口并发症的发生, 但同时其稳定性相对较差, 有松动、钉道感染等并发症, 也使其使用受到影响。

因此, 对于胫骨远端C3型骨折, 我们的体会是综合各个方面的因素, 特别是骨折粉碎程度、软组织条件来考虑个体化的手术方案。要尽可能的用简单内固定物, 如切开复位克氏针、有限内固定外固定、支架使骨折块复位固定, 防止过分强调牢固固定而不顾及局部软组织条件, 最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期治疗困难。

参考文献

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复位固定 第10篇

文章编号：1003-1383(2011)03-0329-02 中图分类号：R 683.41 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.037

肱骨干骨折占全身骨折的1%~3%，传统的钢板内固定治疗存在手术创伤大、二次取出困难等缺点。本科于2006年5月至2009年1月，采用有限切口复位自锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折23例，获得了满意疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 本组23例，男17例，女6例；其中交通伤16例，重物砸伤5例，摔伤2例；年龄19~56岁，平均34.7岁。肱骨干中上段骨折9例，中段10例，中下段4例。伤后至就诊时间0.5 h~7 d。其中3例为开放性骨折，2例合并桡神经损伤。

2.治疗方法 开放性骨折一期行清创缝合术，待局部创口情况稳定后行二期手术治疗。所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧肩关节垫高约20°，前臂置于胸腹壁上。于肱二头肌外侧骨折断端处行一长约4 cm有限纵行直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露骨折断端，清除局部血肿机化组织，直视下试行手法复位满意后并以持骨钳维持，在肱骨干中下段骨折，桡神经无需常规游离、牵开。于患侧肩关节沿三角肌前缘行一小弧形切口，长约3 cm，显露肱骨大结节，于其内侧约0.5 cm处以三角锥开孔，以髓腔锉扩大肱骨髓腔至所选髓内钉直径大约1 mm。于肱骨大结节开孔处顺行置入自锁髓内钉直至鹰嘴窝上方1~2 cm，将钉芯向远端逐渐旋入，使自锁锁片呈翼状分叉撑开，与肱骨远端骨髓腔接触、嵌入。以肱骨近端瞄准器于肱骨大结节处置入近端锁钉1枚，旋入髓内钉尾帽。清点器械敷料对数，冲洗并逐层关闭切口，骨折断端处置入引流条1根，外以无菌敷料包扎。

3.术后处理 所有患者均于术后24~48 h拔除引流条，常规应用抗生素预防感染3~5 d。术后2~3 d待疼痛缓解后，重点进行患侧肩、肘关节的屈伸功能锻炼，避免其旋转等动作。术后4~8周，根据X线片骨折愈合的程度，逐步加大患侧肩、肘的功能锻炼。

4.结果 23例患者全部得到随访，随访时间7~16个月，平均12个月。所有患者骨折均正常愈合，骨折愈合时间12~19周，无术中桡神经损伤及术后感染、髓内钉断裂及锁钉松动等并发症发生。按肩关节功能Neer评定法评定疗效，优18例，良5例，无差病例。

讨论

1.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折的优点 肱骨干骨折采用传统的手法复位小夹板、石膏外固定或外固定支具固定，固定效果欠佳，骨折解剖复位困难，且长期制动固定导致患侧肩、肘关节僵直，不利于骨折术后患肢早期进行功能锻炼而在临床中极少应用。既往钢板内固定是治疗肱骨干骨折的主要手术方式之一。传统的切开复位钢板内固定虽可达到骨折的解剖复位与牢靠固定，然而其手术切口大，加重了骨折断端局部软组织损伤，加之术中需广泛的骨膜剥离，骨折断端血供损伤加剧，故导致术后骨折不愈合发生率增加，且术后形成较长的体表瘢痕对于部分女性患者难以接受［1］。与此同时，由于桡神经与肱骨干的特殊解剖关系，故术中必须解剖并游离桡神经予以保护，手术时间明显增加。待骨折愈合后取出钢板，桡神经与周围组织粘连导致其分辨困难，术中损伤几率增加。而带锁髓内钉属于轴心固定，其治疗骨折具有手术创伤小、固定牢靠、可早期进行肢体功能锻炼等优点，近年来在骨科临床中得到广泛应用。然而带锁髓内钉在其远端锁钉置入时，由于定位器械及手术操作的误差，极易导致肘关节周围重要血管神经损伤［2］。自锁髓内钉于肱骨近端置入后，通过旋转髓内钉自锁锁片尾端使其撑开后嵌入远端骨质内，与近端锁钉共同锁定肱骨远近骨折断端，故其固定作用确实、牢靠。待肱骨骨折愈合后，通过肩关节原切口即可将其取出，无需再次解剖游离桡神经，不存在桡神经损伤可能。本组病例术后均未见骨折延迟愈合及不愈合，患肢功能恢复良好，表明自锁髓内钉治疗肱骨干骨折也可获得满意的临床疗效。

2.有限切开复位肱骨骨折髓内钉置钉的优点 目前，肱骨骨折自锁髓内钉固定分为有限切开与闭合复位两种。闭合复位具有手术创伤小及对骨折断端血供影响少等优点而在临床中成为首选。然而在实际临床应用中，尤其对于肱骨干多段、粉碎性骨折，骨折断端局部肌肉、筋膜等软组织嵌顿，加之创伤后软组织肿胀，常导致闭合复位困难，反复的闭合复位加重了局部组织损伤［3］。同时由于术中过多X线透视，增加了患者和术者的辐射损伤。本组病例采用有限切口直视下对肱骨干骨折进行复位，无需C臂X线机等特殊设备，尤其适合基层医院开展。术中无需剥离骨膜及显露桡神经，手术时间明显缩短，手术难度大为降低，且可使骨折断端达到或接近解剖复位，为骨折愈合及肢体早期功能康复创造良好的条件，同时也避免了由于骨折复位不良所致的医疗纠纷发生。本组病例均采用有限切开复位内固定，对骨折断端局部血供影响小，骨折复位满意，无术区切口感染等并发症发生，所有骨折均正常愈合，说明有限切开复位亦可获得满意的临床疗效。

参考文献

［1］周 栋，农鲁明，徐南伟.解剖型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2011，27（1）：41-43.

［2］唐利民，张 利，程喜红，等. 闭合复位或有限切开复位自锁髓内钉治疗肱骨多段骨折［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（5）：700-701.

［3］梁红锁，黄 克，李 林，等.有限切开复位带锁髓内钉内固定治疗股骨干多段骨折［J］.右江医学，2008，36（6）：679-680.

(收稿日期：2011-03-27 修回日期：2011-05-03)

复位固定 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月—2013年9月首都医科大学丰台教学医院收治的桡骨远端闭合性骨折患者295例, 其中男95例, 女200例;年龄19~87岁。纳入标准: (1) 背侧倾斜>10°; (2) 桡骨较健侧缩短>3mm; (3) 尺偏角<15°及不稳定骨折。按不同治疗方式将患者分为保守治疗组 (182例) 和手术治疗组 (113例) 。保守治疗组中男48例, 女134例;年龄 (62.8±5.6) 岁;AO分型:A型96例, B型48例, C型38例。手术治疗组中男47例, 女66例;年龄 (45.9±4.7) 岁;AO分型:A型25例, B型46例, C型42例。

1.2 方法

保守治疗组患者予以闭合手法复位石膏托外固定, 即在局部麻醉下行闭合复位, 根据患者骨折移位情况决定腕关节固定位置, 复位时注意先予以患肢充分对抗牵引, 纠正重叠后予以反折、提按手法复位, 充分牵引有利于恢复桡骨长度, 复位后予以背侧或掌侧石膏托固定, 极少数行石膏托管型固定, 复位后根据肿胀程度及时调整石膏托松紧, 防止压迫皮肤引发坏死及骨筋膜室综合征, 前3~4周隔3~5d门诊随访, 指导患者训练手指屈伸, 同时注意肩肘关节的活动, 因患者多为老年人, 若注意腕关节而忽略肩肘关节会引起肩肘关节功能损害。一般手法复位后3~4周将石膏托更换为功能位, 坚持保护2~3周可酌情拆除石膏托, 进行患肢功能锻炼。手术治疗组患者予以切开复位T型锁定钢板内固定, 即患者取仰卧位, 臂丛神经麻醉, 在电动气压止血带止血下操作, 患肢旋后外展位, 取桡骨远端掌侧Henry入路, 于桡侧腕屈肌腱桡侧进入, 在旋前方肌桡骨附着处切开关节囊, 暴露桡骨远端及关节面, 在直视下行手法复位骨折, 撬拨塌陷、压缩的骨块, 保持关节面平整, 骨缺失严重、塌陷的关节面不能获得有效支撑时应予以自体骼骨或人工骨植骨, 复位满意后予以T型锁定钢板固定, 必要时辅以克氏针固定, 注意修复关节囊, 术中予以C型臂X线检查, 术后在医生指导下进行早期指间、掌指关节的主被动功能锻炼, 1~2周左右行腕关节屈伸主被动功能锻炼及前臂旋转功能锻炼。两组患者术后随访7~16个月。

1.3 观察指标

(1) 采用Gartland和Werley腕关节评分进行腕关节功能评定:优:0~2分, 良:3~8分, 可:9~20分, 差:>20分, 优良率=优率+良率; (2) 采用腕关节评分表 (PRWE) 评定患者日常生活能力:满意:0~20分, 可以:21~35分, 不满意:>35分; (3) 腕关节活动范围包括患者腕关节背伸度、掌屈度、前臂旋前、前臂旋后、桡倾角、尺倾角及握持力的测量。具体如下: (1) 使用角度尺测量腕关节伸屈活动范围:患者取坐位, 肘关节屈曲90°, 前臂置于水平面上, 手掌悬空, 掌心与地面平行, 腕关节不得出现桡屈、尺屈及手指屈, 以免影响腕关节活动。患者主动伸腕或屈腕, 测量桡骨与第3掌骨远端的夹角为腕关节伸屈活动度。 (2) 测量前臂旋前旋后的方法:患者取坐位、上臂紧靠躯干, 防止肩关节的代偿运动, 肘关节屈曲90°, 手握一支笔与地面垂直, 握笔的手旋前旋后, 量角器测量旋转后的笔与垂线间的角度为旋前/旋后角。 (3) 测量腕部桡偏和尺偏角度的方法:前臂旋前, 掌心朝下置于桌面, 固定桡骨、尺骨远端, 防止前臂的旋前、旋后及肘关节的过度屈曲, 以前臂中线与第3掌骨长轴的夹角为桡偏、尺偏角。 (4) 使用握力器, 取3次平均值为手部握力 (kg) 。 (4) 并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

手术治疗组患者年龄 (45.9±4.7) 岁, 低于保守治疗组的 (62.8±5.6) 岁, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 手术治疗组C型骨折42例 (31.7%) , 高于保守治疗组的38例 (20.9%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 腕关节功能

手术治疗组患者腕关节优良率高于保守治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

注:与保守治疗组比较, *P<0.05

2.3 PRWE评分

手术治疗组患者PRWE评分优于保守治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

2.4 腕关节活动范围

两组患者12、24、48周腕关节背伸度、掌屈度、尺倾角、前臂旋前功能比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 手术治疗组患者12、24、48周前臂旋后、桡倾角及握持力大于保守治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表3) 。

2.5 并发症

两组患者X线示骨折骨性愈合, 保守治疗组患者出现急性骨萎缩1例, 恢复较差, 骨折畸形愈合3例, 功能较差, 并发症发生率为2.2% (4/182) ;手术治疗组患者出现术后感染1例, 经换药后感染控制未造成严重并发症, 未发生内固定松动及失效, 并发症发生率为0.8% (1/113) 。手术治疗患者并发症发生率低于保守治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面2.5cm以内的骨折, 是解剖结构上相对较薄弱的地方, 是老年人骨质疏松性骨折的常见部位, 多为跌倒等低能量损伤所致, AO分型C型偏少;青壮年多为车祸伤、高坠伤等高能量的损伤, AO分型C型居多。

桡骨远端骨折的治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗是指手法复位后行石膏托、小夹板等外固定;手术治疗即为切开复位内固定治疗或克氏针、外固定支架等固定。手术治疗的优势是可在直视下进行骨折解剖复位, 恢复关节面的平整与光滑, 恢复下尺桡关节的关系, 术后可早期进行功能锻炼, 以期获得较好的预后。随着内固定材料和技术的发展, 目前手术治疗已成为治疗桡骨远端骨折的主要方法。研究表明, 坚定的内固定治疗可很好地支撑起骨折断端, 患者可早期进行腕关节康复性功能锻炼, 避免了外固定时关节发生僵直等[2]。有研究表明, 保守治疗患者影像学表现不佳, 有时患者主观评价与影像学表现不一致, 甚至畸形愈合都可达到满意的疗效[3,4]。

本研究结果显示, 手术治疗组患者腕关节优良率高于保守治疗组, 由于手术治疗患者可早期进行功能锻炼, 腕关节功能恢复良好;腕关节桡偏角、前臂旋后功能及握持力大于保守治疗组, 可能与手法复位难以做到下尺桡关节复位及纠正桡骨短缩, 加之石膏托外固定达6周, 造成腕关节僵直等有关, 且保守治疗以门诊治疗为主, 患者依从性较差, 后期功能锻炼的配合情况及过早负重等均可影响治疗效果;PRWE评分优于保守治疗组;并发症发生率低于保守治疗组。另外, 手术治疗组患者年龄明显低于保守治疗组, C型骨折例数明显高于保守治疗组, 年龄及骨折类型直接影响治疗方法选择。老年骨质疏松骨折患者由于其桡骨远端骨折位置表浅, 手法复位方便, 且对腕关节功能要求不高, 以保守治疗为首选;而中青年C型骨折患者以手术为主。

综上所述, 桡骨远端骨折的治疗应根据患者年龄、骨折类型及患者对功能的要求等选择恰当的治疗方案。骨折累及关节面或骨折复位不稳定的中青年桡骨远端骨折患者, 因其日常工作和生活中对腕关节功能的要求较高应尽量选择手术治疗;而老年桡骨远端骨折患者, 其对腕关节功能要求不高, 骨折复位后较稳定的患者应首选保守治疗。

参考文献

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