患者知情同意书制订与审核程序

患者知情同意书制订与审核程序（精选5篇）

患者知情同意书制订与审核程序 第1篇

昌宁县人民医院医疗告知知情同意书制订与审察程序

一、制定医疗告知书的目的：

医疗知情同意书是医生对病人进行详细解释说明的具体表现方式，是证明医患双方告知同意履行的主要措施，也是为了减少医疗纠纷的有效方法。从理论上进行分析，医疗知情同意书主要有以下三个方面的作用。

(一)医疗知情同意书督促医方履行告知说明义务

医疗机构的告知义务是一种法定的合同义务，体现了法定性和意定性的交融。因此实践中，医方在实施重大医疗行为前必须要履行告知说明义务，否则将构成对患方知情同意权的侵害，据此产生的侵权责任应当由医方承担。《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”医方履行法定告知义务，必须签订医疗知情同意书，如果医方没有履行告知义务或告知不充分，甚至利用紧急情势迫使患方签订医疗知情同意书，则该医疗知情同意书将会因为欠缺医方告知义务履行基础，而不能实现医疗风险由患方承担的目的。由于医方欠缺合法前提，将直接导致后续医疗行为的整体违法，而因此产生的医疗风险均由医方承担。此时，医方要承担违反充分告知义务而产生的医疗伦理损害责任，据此，促使医方积极履行充分告知义务。

(二)医疗知情同意书是保障患方实现知情同意权

随着“患方自主决定式医患关系”的逐步确立，对医疗行为和医疗方案的选择，逐渐从医方转移到患方，由患方对医方提供的医疗方案自主进行选择，对各项利益进行权衡和取舍。如果欠缺医疗知情同意书这一前提要件，即使医方的后续医疗行为达到治愈患者疾病的同等效果，造成对患者知情同意权的侵害，应承担由此而产生的医疗伦理损害责任。针对患方的知情同意权，《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”《病历书写基本规范》

第10条第1款规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。”这些规定表明，将签订医疗知情同意书作为医方实施重大医疗行为的法定前置程序，其立法目的在于保护患方的知情同意权。诸多重大医疗行为采用侵害性医学手段对患者进行治疗，医疗行为本身就是对生命权和身体权的选择和取舍，现代医患关系强调患方在医疗活动过程中的主体地位和主体权利，注重对患方医疗行为决定权的保障和实现，将这一权利赋予患方，患方通过知情并自主行使同意权维护自身权益，实现医疗利益。

(三)医疗知情同意书证明医方告知说明义务的履行和患方同意权的行使

医疗知情同意书的证明作用主要体现为法定程序的履行和实体义务的承担两个方面：在程序方面，医疗知情同意书的签订表明医方按照医疗卫生法律法规规定的程序，在实施某项医疗行为前，与患方签订了相应的医疗知情同意书，从程序上证明其医疗行为具有合法性;在实体方面，医疗知情同意书表明医方在实施某一医疗行为，特别是重大医疗行为前已向患方履行了充分告知义务，患方对该医疗行为可预见的损害及可能发生的意外已经知悉，并以签署同意书的方式，书面同意该医疗行为，明确承担相应医疗风险。具体而言，医疗知情同意书的证明作用体现在三个方面：首先，证明医方在施行医疗行为前已向患方履行了充分说明义务;其次，患方了解医务人员将对患者实施的医疗行为，对相关医疗方案进行选择，且以签署同意书的方式表示同意;第三，医疗知情同意书表明该医疗行为难以避免的概率性医疗风险由患方承担。应当注意的是，医疗知情同意书仅对医方在医疗过程中是否违反充分告知义务具有证明作用。医患双方因医疗行为产生纠纷，医疗知情同意书可以作为医方在实施重大医疗行为前是否违反充分告知说明义务的证据，即如果医患双方之间存在合法有效的医疗知情同意书，则表明医方已履行了充分的告知说明义务。相反，则表明医方违反该义务，侵害了患方的知情同意权，应当承担相应的医疗伦理损害责任。

必须再次强调，医疗知情同意书不是合同，不能按照合同法规范

和调整医方滥用医疗知情同意书的问题。医方在同意书中加入“免责条款”，在患者病情危急之时要求其签订医疗知情同意书，医方利用某些医疗行为的紧迫性、利用患方急迫心理，通过所谓“合意”的方式，与患方签订医疗知情同意书，以免除非正常医疗风险引起医疗损害责任，该行为没有法律依据，也违背了医务人员的职业道德。医方施行某项医疗行为引起医疗技术损害责任，不能通过签订医疗知情同意书免除。

二、制定医疗告知书的法律依据：

（1）背景

近年来，医患纠纷已成为社会关注的焦点，医患矛盾突出，不仅严重干扰了医院正常的诊疗秩序，同时也成为影响社会和谐不稳定的因素之一。根据最高人民法院对医疗损害赔偿纠纷一审案件的统计数据显示，医疗纠纷案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根据卫生部医管司的统计，2004年全国首次在医学会鉴定的医疗案件有9089件，2008年首次鉴定数为10929件，可见医患纠纷案件的数量呈逐年增加的趋势。

北京市华卫律师事务所代理的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题，很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的；在医疗事故鉴定中，90%以上的患方都提及告知不足的问题；在法院判决书中，多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。在中国医院协会法制专业委员会的调研中发现，各地区、各级别医院的手术知情同意书、名称、制式、告知内容

皆不统一，也不完善，甚至存在许多不规范、不合法的问题。

（2）制定依据

根据《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和**婴保健法》、《产前诊断技术管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《医疗美容服务管理办法》、《临床输血技术规范》、《人类精子库管理办法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规要求和规定的内容，三、制定医疗告知书的参考资料；

（1）依据卫生部（2010）42号医政便函推荐的北京大学人民医院编著《医疗知情同意书》样本；

（2）依据中国医院协会（2010）25号“关于在中国医院协会会员医院”中推行《医疗知情同意书参考指南》的通知。

4、充分征求临床科室和管理部门及律师的意见：

2010年3月10日起依据卫生部的（2010）42号推荐便函的要求，对全院在用《医疗告知书》进行了数量、种类、内容等清理，并由监察部主任牵头组织修订，修订后的全院《医疗告知书》共分为三个部分：即通用知情同意书 ；公共告知部分；临床专科部分等共计33种常用告知书。

5、报请院领导审查批准后，组织全院各科室试用。

修订部门以书面形式向主管院长报告，并由主管院长在院长办公会议报告集体审议批准；主管职能部门茯准书面批示后，以书面通知

将《医疗告知书》下发全院执行，并提交计算机中心莰入电子病历系统。

6、下发临床科室组织试用与修订。

患者知情同意书制订与审核程序 第2篇

1 保护性医疗与患者知情同意权的伦理联系

1.1 保护性医疗制度的本质

保护性医疗是我国临床实践中长期存在的一种医疗措施,目前我国法律对其并没有明确的定义。通常认为,保护性医疗是指医方为保护患者生命健康权益,在某种特殊情况下,对患者隐瞒病情、治疗手段、治疗风险等信息,以避免对患者形成不良身心刺激,从而妨碍治疗效果的医疗措施。临床工作中,保护性医疗往往是医生向那些患有绝症、预后不良疾病、重危疾病和需要动大手术的患者隐瞒病情、预后及治疗风险等信息,以防止患者出现烦躁不安、悲观厌世等不良状态而影响治疗效果。我国的《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范》等多部法律对保护性医疗都做出了原则性规定。

值得注意的是,保护性医疗并不只针对绝症患者行使。它行使的基本原则是依据患者本人的精神状况、心理素质等因素,而不是依据患者的疾病。在医疗活动中,医务人员应通过对患者的性格特征、人生阅历和家庭经济情况的分析结果再决定隐瞒与否。

1.2 患者知情同意权的内涵

伴随着近代社会人权运动的不断高涨,患者权利运动逐渐盛行,传统医事父权主义的医疗行为的正当性不断受到怀疑和冲击,出现了以“患者的承诺”作为医疗行为正当性的核心基础理论,即患者知情同意权。其内涵包括知情权和同意权,知情权是患者对与其疾病相关事项知晓了解的权利;同意权是患者在充分“知情理解”的基础上,通过分析比较后的自主决策权。

知情同意已成为医疗活动中的基本准则。医疗活动是针对患者身体实施的活动,这种活动本身具有一定的侵袭性和风险性,而人的身体权属于民法中的绝对权,任何人不得侵犯。另外,医疗活动中取得患者的有效授权可以成为阻却侵权的一个理由,在对患者的治疗中,诸如注射药品等行为都可能会对患者的身体造成一定的损害,但若能取得患者的有效同意,便不能被认为是一种违法侵权行为,这成为保障患者知情同意权的重要原因。

1.3 二者的伦理一致性

保护性医疗与患者知情同意权的伦理一致性在于其宗旨都是为了维护患者的根本利益。知情同意体现的是患者权利自主原则,在通常情况下,患者有权根据他自己的考虑就他自己的事情做出合乎理性的决定,从而达到“合适的才是最好的”效果,这本身体现了有利患者的原则。医疗行为的行使需遵循有利患者的原则,这既是医学伦理学的基本原则又是法律的基本要求。保护性医疗也是如此,正所谓“不论告知或不告知都是为了患者”。保护性医疗在实施时必须考虑不履行告知义务是否有利于患者配合治疗,如果不告知反而会增加患者的疑虑和恐惧则应当适时向患者透露一些信息,让患者主动配合治疗,而无需采用保护性医疗行为。

2 保护性医疗制度与患者知情同意权的冲突分析

2.1 保护性医疗和知情同意权的法理冲突

我国的《民法通则》、《执业医师法》等多部法律法规对患者的知情同意权均有详细规定,但对保护性医疗鲜有涉及,现有的也只是一些原则性的规定,这种法律制度设计缺陷直接导致二者发生理论冲突。

首先,没有法律对保护性医疗做出明确的立法解释。代表性条文有两个:《医疗机构管理条例实施细则》第61条:“医疗机构在诊疗活动中,应当对患者实行保护性医疗措施,并取得患者家属和有关人员的配合。”《执业医师法》第26条:“医师应当如实向患者或其家属介绍病情,但应当注意避免对患者产生的不利后果。”

其次,以上规定存在重大缺陷:第一,立法没有明确保护性医疗的行使范围,医方对哪些信息应当向患方告知,哪些不应当告知以及告知的时间、方式、范围没有具体界定,也没有统一的行业标准供医方参考,这样一来,裁量权就转移给了医方,而医方并具备法律专业知识,在立法存在缺陷的情况下让医方承担不利后果有失公允;第二,对于医方如实告知后引发的不良后果没有法律定性和相应的解决机制,不利于对医方权利的保护。

2.2 新旧医患关系模式的冲突

随着医学的进步、患者医学知识和维权意识的不断增强,医疗模式由传统的生物模式向生物心理社会模式转变[1],其结果是患者由生物人回归到社会人。这种转变直接导致医患关系模式由传统的主动被动型(家长式)过渡到指导合作型(共同参与式)。保护性医疗就是“家长式”医患关系模式的具体表现。然而在这种传统医患关系模式中,医患双方存在严重的信息不对称,医生为追求生物学上的生命意义目的,主导着整个医疗过程,患者的主体性没有得到充分尊重。保护性医疗行为的实施,实质上是让患者在不知情的情况下被迫接受医生和家属为其选择的救治方案,这显然与新医患关系模式的价值取向相冲突。

2.3 保护性医疗与患者知情权的冲突

虽然两者的伦理一致性都是为了保护患者权益,但保护性医疗实质上是对患者知情权的相对限制。而且事实上保护性医疗的美好动机不一定就能收到良好的效果[2]。在国内绝症患者知情同意权问题的相关探讨中,一般认为绝对的保密很难做到,何况绝症保密可能还会带来其他弊端,例如误导患者的就医行为、患者疑虑增加并带来医患之间交流的障碍等,实践中也存在绝症告知的后果反而优于保密的后果的报告。另一方面,绝症患者治疗费用高昂,会给家庭成员带来极大的经济和心理压力,家属与患者本人就治疗问题有时会观点不一。此时,如果医方采取保护性医疗,不让患者本人了解他的病情,这不但会限制患者的知情权,更重要的是可能会因患者不知情而进一步侵犯到患者的生命健康权。

2.4 保护性医疗与患者同意权的冲突

二者的矛盾其实就是患者自主决策权和医方特别干预权之间的矛盾[3]。患者同意权是基于自主决策权,患者有权在知晓自己病情的基础上选择适合自己的救治方式。而保护性医疗是基于医方特别干预权,它是指在特殊情况下,医方可以用特殊权利来限制患者的权利,以完成医方对患者应尽的义务。但这样的做法势必会限制患者部分的自主权,比如绝症后期的治疗过程对患者来说非常痛苦,耗费高昂。如果患者知晓这些,他有机会选择最适合自己的生命历程,即尊严死问题。但是在基于医方特别干预权的保护性医疗制度下,患者的自主权直接被剥夺了。

2.5 保护性医疗下知情同意权与隐私权的冲突

知情同意权若由患者本人来行使不会发生与隐私权冲突的问题。但是,在我国,个人本位意识往往被置于家庭本位之下,加之我国法律对医疗知情同意权规定了双重主体即患者及其家属。这就导致了在保护性医疗活动中,医方有时把患者本人作为知情同意权的主体,有时则把患者的家属作为主体。其实,只有患者本人才是人身权的主体,这种身份具有绝对性,不可剥夺。但在保护性医疗活动中,如果患者的病情涉及到不愿意让其他任何人知晓的信息,而医方向患者的家属履行了告知义务,由患者的家属来行使知情同意权,势必会侵犯患者的隐私权。

3 冲突化解之对策

3.1 完善立法以解决法理上的冲突

保护性医疗的实施必须要有法律的明确授权和严格的法律程序。对于不符合法定条件的患者应当充分履行告知义务,以保障患者的知情同意权。然而实践中最大的困难是相关立法的缺失,虽然目前法律规定医方可以实施保护性医疗行为,但并没有具体的法律制度,对于行使的范围也只是规定了“对患者产生不利影响”这一模糊原则,缺乏操作性规范,这在无形中加大了医患纠纷发生的风险。因此,我国目前应加快《医事法》的立法进程,明确保护性医疗的内涵、范围、程序和医患双方的权利义务,以解决《医疗事故处理条例》法律效力低且被司法适用日益边缘化[4]的问题。

3.2 保护性医疗下对患者知情同意权的限制

一般情形下,医务人员必须向患者如实告知病情等信息,但特殊情况下可以对患者的知情同意权加以限制以免除医方的告知义务。但这只能作为例外情况适用以防止保护性医疗的滥用。

首先,针对某些特殊疾病医方可对患者知情同意权予以限制。所谓特殊疾病,是指医学上公认的治疗难度大、对患者心理影响大、预后不良的疾病,如恶性肿瘤、肝硬化等症。而对于糖尿病等普通慢性病,由于治疗周期长、要求患者日常生活中紧密配合,预后较好等因素,不宜适用保护性医疗,对于此类疾病医方应如实告知。

其次,医方对于疾病中的特殊信息可不予告知患者,这里的特殊信息主要是指那些若告知患者,可能对其造成巨大精神压力,妨碍患者治疗效果的不良信息。比如疾病的诊断过程、诊疗预测等。在此情况下,患者的知情权应有一定的限制。

最后,紧急情况下患者意识不清、无判断能力、无法取得患者知情同意且若不立即救治会危及患者生命安全,此种情形下也可对知情同意权加以限制。

3.3 保护性医疗实施过程中的注意事项

首先,保护性医疗制度下不要求“患者知情”但一定要做到“患方知情”。医方在实施保护性医疗行为时必须将患者病情等信息充分的告知患者家属,做到患方知情同意,这也是为了最大限度的保护患者知情同意权。如果医方在患者家属不知情的情况下实施保护性医疗活动,即使收到了良好效果也会因缺乏患方知情同意而使其合法性发生动摇。

其次,医方和患者家属在对患者治疗过程中应注意言行举止,避免因行为举止方面的原因让患者胡乱猜疑,从而影响治疗效果。

最后,医方应根据疾病的不同阶段做出相应调整。对于疾病早期的患者,治疗疾病处于首位,医方应严格适用保护性医疗;当疾病进入晚期阶段,患者往往面临治疗方法调整、经济状况等问题,医方可与患者家属协商是否向患者告知病情;在患者进入临终期时,医方应与家属共同告知患者真实情况,以利于患者的后事安排。另外,随着现代医学技术的发展加之人的性格差异,不同的人面对疾病的态度迥异,对患者是否采用保护性医疗医方应根据患者具体情况具体分析。

3.4 保护性医疗下对医方权益的保障

患者在医疗纠纷中一直被认为处于弱势,因此国家立法和学界向来侧重于对患者权益的维护而忽视了对医方权益的保障,事实上因患方的无理要求引发的医患纠纷已屡见不鲜。尤其在保护性医疗中,其实质是限制了患者的部分权利,再加上立法的缺失,操作中一旦出现不良后果,医方很容易与患者产生医患纠纷,从而被推上被告席。因此,在保护性医疗制度下要注重对医方权益的保障。比如在实施保护性医疗行为时,医生应向患者家属说明情况并征得其书面同意。经耐心说明后仍无法取得患方同意的情况下,医方应放弃保护性医疗以尊重患方自主权并避免医患纠纷的出现。另外,将来的立法应对医方如实告知患者后引发不利后果的行为进行合理定性,同时也要为因医方如实告知而引起不良后果的责任承担问题提供解决思路。

摘要：保护性医疗与患者知情同意权间的矛盾已经浮出水面。虽然两者在理论和实践中存在一系列冲突,但这并不意味着其完全没有相容之处,其相容之处正在于它们的伦理一致性。文章在正确认识两者冲突的基础上,通过采取完善立法、区分各自适用情况等方法寻求制衡点,以期在保护下医疗制度下兼顾医患双方的权益。

关键词：保护性医疗,知情同意,权益

参考文献

[1]王米兰,沃中东.加强医患沟通落实知情同意[J].中国卫生事业管理,2009,254(8):526-527.

[2]孙洪岩.论绝症患者的知情同意权利[J].山东省医学伦理学学会第五届学术年会论文集,2006:37-41.

[3]张巍琴,冯泽永.关于在保护性医疗制度下尊重患者知情同意权的思考[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(7):20-21.

患者知情同意书制订与审核程序 第3篇

我国患者知情同意权的内容包括: (1) 医院信息:医院名称、医院等级、医务人员姓名、技术职称等; (2) 疾病信息:疾病名称、病情严重程度、相关治疗方案、疾病预后的信息;知道医师拟定给自己实施的方案中实施诊疗项目、护理措施、特殊仪器检查的必要性及不采取该方案的风险与后果, 以及其他可能发生的情况;在需要作出决定时, 在充分知情的情况下, 患者有自主选择权。因此, 医务人员切实履行告知和说明的义务是患者知情同意得以实现的重要条件[2]。

在我国, 患者的知情同意权是受法律保护的。在临床工作中, 如何落实并尊重患者的知情同意权, 如何让患者更好地配合医务人员的治疗, 应注意以下几点。

医务人员在工作中要运用已掌握的专业知识和相关的法律、法规对患者进行人性化关怀, 认真分析患者心理, 针对不同类型患者采取不同的医护模式, 将维护患者身心健康与尊重患者知情权紧密结合。

医务人员必须熟悉知情同意告知的前提, 根据患者个人情况全面而有针对性地制定告知方案。首先医务人员必须为患者提供真实而有充分依据的信息, 如:诊断结论、治疗方法、疾病转归等, 并明确向患者告知与疾病治疗有关的医疗风险, 包括治疗、用药、护理过程中可能出现的不良反应及后果, 如难以避免的并发症等, 并要书面详细记载;其次, 在与患者沟通与告知过程中, 语言要通俗易懂, 尽量少用专业术语, 医务人员要客观、综合地评估患者对所提供信息的认知和理解程度;最后要确保患者或家属具有完全自主性和决定的能力, 患者本人或家属完全自愿同意接受诊疗, 不含有任何胁迫和强求的因素, 并待患者或家属签署《知情同意书》后, 方可实施诊疗方案。

医务人员要掌握知情同意告知及医患沟通的艺术和重要性。良好的医患关系建立在良好、有效的医患沟通和告知的基础上, 良好的医患沟通和告知能反映出医务人员的综合素质, 医务人员的语言表达能力、医学专业水平、对事物的理解力和应急反应力及对患者的爱心和同情心等, 都能赢取患者对医务人员最大程度的信任, 增加患者配合治疗战胜疾病的信心, 从而建立良好的医患关系, 二者相辅相承, 缺一不可。医务人员在进行医患沟通和告知时, 要选择合适的沟通方式和场合, 预先做好计划, 主动、真实、全面地履行告知义务;对患有特殊疾病和重症的患者及家属进行沟通告知时宜留有余地, 尽可能给予希望, 但绝不欺骗, 视患者及家属的情况给予相应的心理支持, 要让患者及家属有发泄和舒缓情绪的机会, 给患者及家属留有接受事实的时间和空间。

综上所述, 在临床工作中, 医务人员认真落实沟通告知义务, 尊重患者知情同意权, 可减少医疗工作中的随意性和盲目性。患者在充分享受知情同意权的前提下形成对医疗机构的有效监督体制, 同时医务人员又可以更好地帮助患者, 这也是落实知情同意权的最终目的和现实意义。

参考文献

[1]赵静.医疗服务的知情同意与告知义务[J].中国医院管理, 2008, 28 (4) :32-33.

患者知情同意书制订与审核程序 第4篇

1患者知情同意权的内涵解读

患者知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者, 在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息, 在此基础上对医务人员制定的诊疗计划资源作出选择的权利[2]。知情同意权包括知情权和同意权, 知情权的实现和恰当行使是同意权正确行使的前提和基础。

知情同意概念始于《纽伦堡法典》, 之后许多国家都通过立法对患者知情同意权利加以保护。知情同意权作为患者就医过程中的基本权利之一, 其法理基础源于公民的生命权、健康权及人格尊严权利等人权, 体现了对患者的生命和人格尊严的尊重, 是现代医学在人文关怀上的回归。医疗机构的告知义务是尊重和保障患者的知情同意权的应然内容, 是医学伦理的基本原则——不伤害、尊重自主、行善和公平正义的必然要求。也就是说, 医疗行为必须得到病患同意, 否则构成对身体的不法接触, 应负损害赔偿责任。即使未对身体造成具体损害, 也可以因为对于人格尊严 (human dignity) 造成伤害, 而应负损害赔偿责任。[注:美国在20世纪初就确立了告知同意原则。在Schloendorf v. N.Y. Hospital (211 N.Y.125, 105 N.E.92 (1914) ) 一案中, 法院认为每一个成年人和心智健全的人都有权决定处置自己的身体]。该侵权责任是独立于诊疗过程中因医务人员过失造成的对患者生命、健康、身体权利损害的侵权责任, 即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未充分履行告知义务的侵权责任[3]。

2当前法律对患者知情同意权制度规定异同分析

在《侵权责任法》出台之前, 法律、法规均对患者知情同意权作出了明确的规定。如《执业医师法》第二十六条规定“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情, 但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗, 应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”。《医疗机构管理条例》第三十三条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时, 应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他特殊情况时, 经治医师应当提出医疗处置方案, 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。《医疗事故处理条例》第十一条规定“在医疗活动中, 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者, 及时解答其咨询;但是, 应当避免对患者产生不利后果”。《侵权责任法》出台之后, 第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况, 并取得其书面同意;不宜向患者说明的, 应当向患者的近亲属说明, 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任”。

在患者知情同意权的保护上, 以上法律和法规都是通过规定医务人员履行告知义务而得以实现, 彰显出法律的一致性和严谨性。但《侵权责任法》的规定较其他法律规定而言, 存在以下的不同。其一、告知内容范围上的差别。《执业医师法》的告知义务仅限于“介绍病情、实验性临床医疗”;《医疗机构管理条例》仅限于“手术、特殊检查或者特殊治疗”;《医疗事故处理条例》仅限于“病情、医疗措施、医疗风险”。而《侵权责任法》的范围明确为“病情、医疗措施、手术、特殊检查、特殊治疗的, 医疗风险、替代医疗方案”。显然, 《侵权责任法》在医务人员告知内容的范围上更为详尽、具体。其二, 告知的对象上不同。《执业医师法》规定的告知对象为“患者本人或者其家属”;《医疗机构管理条例》限定为“患者、家属、关系人”;《医疗事故处理条例》限定为“患者”。 而《侵权责任法》将告知的对象明确为“患者、近亲属”。可见, 对于告知的对象上存在着明显不一致。

尽管不同时期的法律对患者知情同意权的保护进行了明确的规定, 但从上述比较分析后不难发现, 《侵权责任法》较之其他法律、法规而言存在着诸多不一致之处。按照“新法优于旧法”、“上位法优于下位法”的法律适用基本原则, 医务人员在日后的执业中应当熟知不同时期法律对知情同意权的规定异同, 严格按照《侵权责任法》的规定进行执业, 以免卷入不必要的医疗纠纷之中。

3基于患者知情同意权的临床运用规则与技巧

知情同意权在我国已有数十年的历史, 从以往的实践来看, 最为典型的形式是被严格执行的外科手术前的签字制度。随着人们维权意识的不断增强及医学模式的转变, 知情同意原则在处理医患关系中不断凸显其重要性。《侵权责任法》较之以往法律、法规规定更为明确地规定了患者知情同意权, 也更为详尽的规定了医务人员告知义务的履行。由于医患关系的复杂性, 医务人员在实践中在履行说明告知义务时会面临各种困惑, 熟知并掌握该法条的临床运用规则, 对于医务人员实现自我保护, 远离医疗风险具有重要的意义。

3.1 说明告知义务范围的界定

首先, 在通常诊疗活动中告知义务的履行, 该义务的履行并不需要取得患者及医务人员的书面同意, 仅是要求医务人员向患者说明病情和医疗措施。但由于医患之间信息不对称往往是医患矛盾的重要诱因, 法律对此予以规定无疑旨在实现医患之间的信息对称化, 最终构建和谐医患关系, 防控医疗风险。因此, 在实践中, 要求医务人员在履行告知义务时, 应当充分的和患者进行沟通和交流, 涉及疾病的性质、严重程度、发展变化趋势;疾病名称、诊断依据;可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊、根据患者的具体情况拟采用的医疗措施、该措施的治疗效果和预计医疗费用、可能出现的并发症以及不采取医疗措施的危险性等都应当向患者进行告知, 以便患者在接受医疗服务的过程中充分的了解其服务的内容。需要强调的是, 尽管法律并没有要求医务人员在履行该义务时应当取得患者的书面同意, 但作为医务人员来说, 同样应当在病历资料中对其完全履行了告知义务进行详细的记载, 为日后可能发生的医疗纠纷提供可供评判的依据。其次, 在特殊情况情况下即手术、特殊检查、特殊治疗的告知义务。当前, 各医院针对不同的科室, 不同的检查和手术, 都有较为规范的《知情同意书》的样本。在实践中, 医务人员的通常做法是直接让患者在同意书上签字, 对于同意书上的具体内容往往基于时间仓促等客观原因没有向患者予以充分的说明和告知。一旦发生医疗纠纷, 患者强调得最多的也就是其对知情同意书中的内容一无所知, 仅是按照要求直接进行签字而已。笔者认为, 无论医务人员在实践中有多少原因, 在进行手术、特殊检查、特殊治疗之前, 都应当充分的向患者予以说明和告知, 让患者充分的理解并接受, 以实现信息的对称。

3.2 知情同意权代理行使情形的掌控

在通常情况下, 作为医疗法律关系当事人一方的患者, 应由其本人亲自行使知情同意权。但因患者本身行为能力限制, 或者基于患者所患疾病的特殊性等特定的情况下, 医务人员不宜向患者履行说明义务, 此时应向患者的近亲属说明, 并取得其书面同意, 这就是实践中最为常见的代理行使知情同意权的问题。

3.2.1 代理人身份的判断与识别:

《侵权责任法》限定了代理人只能是近亲属, 而不再是家属、关系人等。因此, 医务人员在实践中应当熟知代理人身份的范围以及代理人身份真实性判断等方面的知识。首先, 在代理人身份的范围识别性上。按照《民法通则》的规定, 近亲属的范围为:配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。这明显有别于在日常生活中所见到的恋人关系、叔侄关系、舅甥关系等家属或关系人的范围。其次, 在代理人身份真实性的判断上。这对医务人员是一个难题, 面对一个危重患者, 需要紧急手术, 而面临的代理人声称和患者的关系又符合近亲属的标准, 但常用的证件又不可能随时携带, 这个时候对于医务人员来说对其判断是很难的, 也给医务人员的执业带来了新的挑战。笔者认为, 在实践中, 医务人员还是应当对其身份证件进行核实, 如果代理人不能够提供有效的身份证件, 医务人员可以按照《侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况, 不能取得患者或者其近亲属意见的, 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准, 可以立即实施相应的医疗措施”之医方的特殊干涉权规定, 直接对患者采取紧急救治措施。

3.2.2 患者民事行为能力的判断和识别:

首先, 按照《民法通则》之规定, 民事行为能力受限分为未满18周岁的未成年人和完全或不能完全辨认自己行为的精神病人。在医疗实践中, 实质上还包括疾病状态下意识障碍患者以及患特殊疾病的心理脆弱者。通常情况下, 医务人员很难查证能够反映患者年龄相关信息等证件以及能够反映患者是否是间隙性精神病人等相关资料。因此, 对于患者民事行为能力的判断是摆在医务人员面前的又一难题。笔者认为, 尤其是在进行特殊检查、特殊治疗、手术之前, 医务人员应当充分的对患者的年龄和行为能力进行识别, 有任何疑问都应当及时的要求其近亲属到场。如患者拒绝答应其近亲属到场, 患者处于急危状态时, 医务人员可以按照《侵权责任法》第五十六条关于特殊干涉权规定, 直接对患者采取紧急救治措施。患者处于非急危状态时, 医方可以对其拒绝进行下一步医疗方案。

3.3 患者拒绝或放弃知情同意权时医务人员的自我保护

按照法律规定以及法院审判实践来看, 对于患者拒绝或放弃知情同意权时造成的损害后果通常应当由患者自己承担, 医院不承担相应的法律责任。但是在实践中, 众多的医务人员没有法律意识或自我保护的法律意识不够, 本不应承担责任的却承担了相应责任, 更令人想不通的是社会声誉也受到严重影响。笔者认为, 医务人员在实践中应当灵活的运用法律的武器来维护自己合法权利。

3.3.1 “以牙还牙”, 固定证据。

在患者或近亲属拒绝签字同意时, 医务人员千万不能简单的认为自己告知义务已完全履行, 患者没有尽到合作义务其后果应由其自行承担, 从而撒手不管。此时, 医生或者护士同样可采用手机录音、录像的功能固定当时患者拒绝或放弃知情同意权的情形。

3.3.2 求助公安, 固定证据。

在患者或近亲属拒绝签字同意时, 往往会发生医患之间言语上的冲突, 不理智的患者甚至会因此和医方发生肢体上的冲突, 严重影响正常的医疗秩序。卫生部、公安部针对医闹等问题专门进行了多次发文以加强医疗秩序的维护和管理。如因此发生医闹, 医务人员可以第一时间拨打报警电话, 通过警察对纠纷产生的原因等情况进行记载, 固定相应的证据。

3.3.3 完善护理、病程记录, 固定证据。

护理、病程记录等病历资料是医疗纠纷中判断医方行为是否存在过错的重要证据。在患者或近亲属拒绝签字同意时, 医护人员应当及时的将履行告知义务的时间、次数、内容等相关情况在病历资料中予以详细的记载。

参考文献

[1][法]米歇尔.福柯.临床医学的诞生 (M) .刘北成, 译.南京:译林出版社, 2001:96.

[2]奚晓明.中华人民共和国侵权责任法条文理解与适用 (M) .北京:人民法院出版社, 2010:394.

中医诊疗中患者知情同意的研究 第5篇

关键词：知情同意,中医,研究现状

1 患者知情同意概述

1.1 知情同意的概念及渊源

“知情同意”最初来自于英文“Informed Consent”, 其表面文义是基于说明的同意, 或者说基于提供情报的同意, 也称知情、允诺。

关于知情同意在医学领域的概念, 赵西巨[1]认为是医师必须做出必要之充分信息披露以便使具备表意能力的患者在充分理解的基础上得以据此自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施作出是否同意的决定。巴尔[2]认为患者知情同意权所保护的客体是带有人格权色彩的患者自主权和自我决定权, 而不是健康利益。因此, 医师不能试图为患者做任何利弊权衡, 患者应自己决定什么是有意义的。

现代知情同意权的确立是在二战以后。二战结束后, 战胜国在纽伦堡审判中揭露了纳粹分子强迫受试者接受不人道的人体试验的大量事实, 严重危害了受试者的健康和生命安全。审判后, 于1946年制定了《纽伦堡法典》, 明确规定:“人类受试者的自愿同意是绝对必要的:受试者应该处于有自主选择的地位, 不应受任何暴力、欺骗、强迫以及其他隐蔽形式的强制等因素的压制, 对实验的项目有充分的知悉和深入的理解。”从此这一概念逐渐为现代文明国家所普遍接受。

在我国, 知情同意也逐渐受到各方的重视。法律法规中虽未明确提出“知情同意”的概念, 但是这一原则已在立法中得到体现, 且随着法律法规的修订, 其地位越来越突显。临床实践中, 随着患者权利意识的增加, 医患模式在发生着悄然的改变, 越来越多的患者不再满足于完全听信医师。罗培培等[3]曾对患者进行调查研究, 结果显示绝大多数患者渴望了解自己的病情。

1.2 知情同意内容

关于患者知情同意的概念所包含的内容, 现有两种学说[4]:三要素说和五要素说。三要素说认为, 知情同意由三个基本要素构成: (1) 信息披露; (2) 表意能力; (3) 自愿。五要素说认为知情同意应具备五个要素: (1) 信息披露; (2) 表意能力; (3) 充分理解; (4) 自愿; (5) 同意决定。现在学界较多倾向于五要素, 认为其更有条理和完备。

1.2.1 信息披露, 是指在行使知情同意权主体作出决定前, 医师对其所作的信息提供。体现在立法上, 即是与患者知情同意权相对应的医师告知义务。杨立新[5]认为, 将告知义务确定为医疗机构的法定义务, 已是各国的共识。但医师在履行告知义务时, 何时告知、告知哪些信息、告知到什么程度、哪些情况下存在告知例外, 这些均是学界尚在探索与完善的内容。

1.2.2 表意能力, 是指行使该权利的人, 在充分理解医师所告知信息的前提下, 在衡量利弊得失的基础上作出决定。关于同意能力, 学界有三种主张[6]:以民事行为能力为判断标准;以刑法上责任能力为判断标准;以有无意思识别能力为标准。学者黄丁全认为患者的表意能力是指理解同意的内容、意义和效果的能力, 无须限于成年人。对于患者表意能力的研究, 以及代为同意均是当前学界的研究热点问题。

1.2.3 充分理解, 是指行使该权利的人能理解医师提供的信息, 理解与患者处境的相关性。但是若患者未充分理解, 其所作的同意是否有效, 我国司法尚无明确法律规定。

1.2.4 自愿, 系指行使权利是不受他人的控制, 完全处于自己的意思表示, 但并不表示排斥医师对某种医疗行为或医疗方案的建议。

1.2.5 同意决定, 即指行使该权利的人基于医师所告知的信息而做出的医疗选择。此中, 谁有权作出选择是学界研究的重点[7]。

2 我国立法现状

2.1 知情同意立法现状

我国虽然没有明确提出“知情同意”的概念, 但是法律、法规中对患者的这项权利已给予肯定。现行医疗领域关于患者知情同意的法律法规主要散见于一些单行的法律法规中, 如《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》及最新颁布的《侵权责任法》等。

可是承认权利并不代表权利已经得到落实。张静[8]认为这些规定在一定程度上对界定医患权利义务、规范医疗行为提供了法律依据, 但却止于宣示性的规定, 缺乏明确性与可操作性, 尚未形成行之有效的保障机制。陈玲[9]认为目前无论在立法或司法层面, 还是在医疗实践中, 都没有摆脱理性医师原则标准的影响, 家长式的医患模式仍然占主导地位, 这就使得患者的知情同意权没有得到充分保障, 也是医患纠纷频发的重要原因。张奥会[10]认为虽然立法明确规定了患者拥有知情同意权, 但是对患者知情同意原则落实的真实情况及实际效果, 却缺乏有效的评价机制。告知是否只是程序性、形式上的, 是否存在“被”同意现象, 这些都只能等到出了医疗纠纷被患者投诉或诉讼后, 才能收到滞后的信息反馈。

2.2 中医知情同意立法现状

由于我国尚未订立专门的《中医药法》, 所以中医领域中所涉及到的知情同意问题, 也应当适用以上法律规定, 但这些规定并没有特别涉及中医知情同意的特殊性。目前临床实践中尚是以西医为主导, 这些规定也主要是基于规制西医临床中所出现的问题而制定, 但中医不论从理论到实践和西医均有差别。

中医有其自己的特色。特色, 即区别于参照物或参照对象的特点。中医的特色, 主要是相对于西医而言, 是指区别于西医的独特之处。王炜、严火其认为中医学特色在于:天人相应的自然观、形神统一的整体观、辨证论治的治疗观、治未病的预防观、阴阳自和的调理观、司外揣内的功能观、取类比象的思维观和哲学意蕴的语言观。邝日建认为中医特色在于用阴阳五行、脏腑、经络、病因病机、四诊八纲、辨证论治、治则治法等基本理论去指导中医的治疗, 并指出中医学的理论体系特点是整体观和辨证论治。张正和认为重要的特色在于: (1) 来源于天然动植物及矿物; (2) 依据辨证论治, 按四气五味、升降沉浮、归经等理论, 对症用药; (3) 复方用药, 有严格的用药规则; (4) 整体用药, 作用呈现多靶点; (5) 较安全, 不良反应少、慢、轻; (6) 起效慢但作用持久。

佘靖同志从官方角度对中医的本质特征做了高度的总结:“从整体联系的角度、功能的角度、运动变化的角度来把握生命的规律和疾病的演变;在实践中体现为个性化的辨证论治、求衡性的防治原则、人性化的治疗方法、多样化的干预手段、天然化的用药取向等。”

鉴于中西医的巨大差异, 那么主要基于规制西医临床问题的法律法规对中医知情同意问题是否也具有普适性呢?通过文献回顾, 我们发现学界对这一问题的研究尚属空白。

3 中医临床中是否适用知情同意

从知情同意的渊源, 我们可以看出患者的知情同意权主要源于西方医学, 也即生物医学, 那么在履行知情同意原则上, 是否存在中西医的差别对待呢?

3.1 国外对中医知情同意研究现状

中医治疗方法属于传统疗法 (Traditional Medicine) 的一种, 而对于传统医学, 各国又有不同的称谓。按照世界卫生组织的定义, 传统医学是传统中医学、印度医学及阿拉伯医学等传统医学系统以及各种形式的民间疗法的统称。在传统医学尚未纳入国家卫生保健系统的国家, 传统医学经常被称为“补充替代医学 (Complementary and Alternative Medicine, 简称CAM) ”。

在国外, 虽然对补充替代疗法的研究仍在进行, 但某些疗法在一定条件下的疗效已得到充分肯定。越来越多的人选择CAM, 特别是身患慢性病或者生物医学无法治愈疾病 (如哮喘、过敏症、癌症、HIV感染等) 的患者。Cassel EJ认为医疗的目的在于使患者病情有好转, 但什么是“好”应该由患者自己决定, 即肯定医师在治疗中应该尊重患者的知情同意权。

在美国和加拿大, 基于患者的自主权及身体完整权, 医师有使患者知情的法律责任。对于医师告知信息的范围, Furrow B等学者认为应该以一个理性患者为作出一个合理选择所应被告知的风险和选择方案为准 (患者原则) 。在此基础之上, 医师还必须回答患者所提出的问题, 以作为补充信息。但在美国的一些州或其他一些国家, 所采取的告知标准则是:以为合理医师在相同或相似情境下意欲告知的信息 (医师原则) 。但是在美国和加拿大的补充替代医学领域, 对知情同意原则尚无法律规定, 现存的有关知情同意案例法也是集中在生物医学领域。随着补充替代疗法临床地位的确立, 补充替代疗法医师的告知义务也需要在立法上被确立。

以色列学者Opher Caspi和美国学者Joshua Holexa联手在2009年进行实证研究, 通过对28名补充替代疗法从业医师 (分别来自11个不同的替代疗法领域) 进行面对面的深度访谈, 以期了解补充替代医学从业者对患者知情同意权的态度, 并想了解在其在临床中尊重患者知情同意权的具体做法中, 是否有操作标准存在。研究结果显示, 在尊重患者知情同意权的过程中, 替代疗法医师没有统一的操作标准。解决这一问题, 需要对替代疗法从业者进行系统教育, 同时从伦理道德和立法上加以规制。

3.2 国内对中医知情同意研究现状

以“中医”、“知情同意”为检索词, 在CNKI不论以全文、题名、关键词或主题方式进行检索, 均只检索到一篇相关文献—《知情同意在中医药临床诊疗中的应用思考》。以“中医”、“告知”为检索词, 在CNKI以全文形式检索, 检索到两篇相关文章—《试论中医师的告知义务及违反告知义务的责任》和《中医医疗过失责任研究》。可见, 国内对中医知情同意权研究几乎为空白。其中的主要原因可能就在于中医学科本身的特点, 其特殊的理论体系为法学工作者所不知悉, 故而研究起来也存在专业壁垒。

现有的屈指可数的研究主要是从两个角度分别进行。一个角度是对知情同意在中医药临床诊疗中的应用进行实证的调研, 研究者是上海中医药大学附属医院的俞蕾。她从临床实践出发, 认为中医临床中亟待落实患者的知情同意权。她对患者和医师分别进行调研, 以了解双方对知情同意的认知现状。结果显示, 医患双方均认为有必要落实知情同意权;但双方在告知内容上存在差异:医师倾向于告知毒副作用及不良反应, 而患者除此之外还希望被告知疗程及方案、治疗效果、禁忌及配伍;双方在告知方式上也存在差异。

另一个研究角度则是学者杨立新围绕中医师的告知义务及违反该义务所应承担的责任而进行的。他认为不论是中医还是西医患者, 都对治疗行为享有知情同意权。这种权利, 一方面来源于患者自然人民事主体资格, 另一方面是依据法律法规的规定。至于患者接受何种方式的治疗, 在所不论。他总结出中医师的7项告知义务内容, 并就告知中的难点及对策作了重点阐述。关于对中医师违反告知义务的民事责任这一部分的研究, 他是就该责任的竞合、责任性质及构成、赔偿责任, 以及没有造成实质伤害后果的侵权责任等方面进行研究。

纵观中医理论, 虽然有其独特之处, 但是其理论并不和患者自主决定权的伦理原则相悖。有学者认为中医特色在于中医是绿色医学, 体现在两个方面, 即无创伤检查和无毒副作用治疗。但实践表明, 中医并非如其所述, 无毒副作用、无创伤。中药配伍存在禁忌, 存在“十八反、十八畏”, 药物使用剂量不同则可能导致截然相反后果。“鱼腥草注射液”的不良反应事件, “清开灵注射液”和一些重要外用药过敏反应等。针灸推拿疗法也存在临床风险, 譬如在行针或留针时, 若事先不叮嘱患者不要随意更换体位, 则易使体内的针走位, 不仅达不到治疗效果, 反而造成不良后果;且有些初次接受针刺的患者, 可能会出现恶心、头晕, 甚至抽搐昏厥等症状, 即常说的“晕针”, 等等。

所以说中医在临床实践中也有许多可以事先确定的风险和毒副作用, 同样存在值得去披露的风险。所以, 不管是西医还是中医, 在向患者提供诊疗服务时, 都应该向患方告知相关诊疗信息和风险信息, 并确保患方对信息的理解。

4 尚待研究的方向

4.1 对中医知情同意立法的完善研究

根据中西医的差异, 考查现行有关知情同意的立法对中医是否也具有普适性。若现行法不能很好规制中医临床的知情同意问题, 可以考虑修订现有立法, 甚至针对两种不同医学模式进行区别立法。

4.2 中医师告知内容及患者知情同意能力研究

几千年来的临床实践使得中医在临床中的疗效是毋庸置疑的, 但中医作为一门独立的学科, 有着自身的发展规律。它是以经络气血脏腑及其活动规律作为人体的解剖生理学基础, 以阴阳五行的哲学思想为分析方法, 以多因素的人体宏观物理表征为观察手段, 从整体的、因人因时的实际情况出发, 高度概括地辨证论治和以植物复方、针灸等独特手段对脏腑经络气血的治疗等。中医是一门经验医学, 自成体系, 其中不仅包含自然科学的因素, 也包含文化社会因素, 中医的病理基础在于看不见摸不着的“气”, 其直观性和可复制性均不强, 所以在外行看来, 中医玄之又玄, 无法理解其道理所在。

所以中医师履行告知义务时, 需要告知哪些内容以及告知到什么程度, 才能确保患者能够理解尚不明确, 且我国医疗环境较特殊——中西医结合, 那么中医师是否要跨领域去告知患者有关西医信息呢, 这些都有待解决。采用患者知情同意能力的通说标准——“有无意思识别能力”, 当中医师基于中医的整体观、辨证论治等理论提出诊疗措施等信息时, 普通患者能否充分理解, 对中医是否具有知情同意能力, 都值得进一步探讨。

4.3 患方未充分理解而作同意的研究

患者的知情同意是指在充分理解医师所提供的信息的基础上而作出选择, 但是若患者理解失败, 特别是在中医领域, 这样的问题可能就更加凸显, 此时, 是否就意味着知情同意无效, 我国法律尚无明确规定, 有待研究。

4.4 特殊情况下将知情同意落于书面

西医由于存在创伤性治疗, 风险较大, 为防范纠纷, 同时也为落实患者知情同意权, 会在某些情况下使用书面知情同意。但在临床实践中, 我们却较少发现中医领域存在书面知情同意。

由于某些中药药品本身为剧毒, 或者某些敏感部位、某些特殊体质在采用针灸推拿手法时存有潜在风险, 中医师应该事先将详细信息告诉患者, 让患者在充分知情的基础上, 作出选择。基于风险的存在, 情况的特殊, 可以考虑将知情同意内容以书面形式呈现, 这样不仅可以提高患者的知情意识, 促进其对所告知信息的理解;也便于不良后果发生时责任明确, 利于纠纷的解决。但具体有哪些情况视为“特殊情况”, 需要中医临床学者辅助进行进一步的研究。

参考文献

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